Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

6. Posztoperatív gondozás

6. Posztoperatív gondozás

Fontos szabály, hogy a beteget a műtét után

ne hagyjuk szem elöl.

Richter August G. R. (1798)

Általános megfontolások

3.26. táblázat - 6–1. táblázat. Közvetlenül a műtét után elvégzendő legfontosabb teendők orvosok és nővérek számára

A műtőben

(1) a műtőasztalon

— abdominalis műtét végén a trachea leszívása; az extubatio alatt a hasat két kézzel ellentartjuk

— kötés, drén, gipsz ellenőrzése

(2) a beteg tolókocsira fektetése után

— drének és katéter ismételt ellenőrzése, ill. ezek feliratozása

— beteg ébredőszobába vagy osztályra helyezése csak garat-spontánlégzés, meglévő reflexek esetén, ill. ha a recurarisatio veszélye kizárt

Szállítás közben

— orrszondán vagy arcmaszkon keresztül oxigénadagolás és a légzés folyamatos ellenőrzése (hosszabb szállításnál a perifériás oxigénszaturáció és az EKG monitorozása)

Ébredőszobában vagy osztályon

— O2-szonda (maszk) néhány órára

— légzés, öntudat és a reflexek folyamatos, de legalább 30 percenkénti ellenőrzése

— RR és pulzus rendszeres kontrollja

— centrális vénás kanül esetleges röntgenellenőrzése

— posztoperatív folyadékegyensúly regisztrálása, beleértve a dréneket

— az operatőr írásbeli és szóbeli információátadása, további intézkedések rögzítése


Fontos megjegyezni, hogy itt nem műszeres és drága berendezéseket igénylő eszközökről van szó, hanem szakmai magatartásformáról, alapszabályok betartásáról, melyek egyetlen feltétele a résztvevő személyek (orvosok, nővérek) megbízhatósága és lelkiismeretessége.

A kisebb rutinműtétek után is, de különösen a nagyobb műtétek végén kívánatos, hogy az operáló sebész a beteget még a műtő elhagyása előtt kontrollálja: rendben van-e a kötés, a drenázs, rendeltetésszerű-e a gipsz? A sebész a szükséges információkat részben írásban, részben szóban adja tovább az illetékes aneszteziológusnak, ill. osztályos orvosnak (aki asszisztensként célszerűen jelen volt a műtétnél). Kívánatos a műtő elhagyása után, de legkésőbb a műtét napján a kórház elhagyása előtt még egyszer felkeresni az operált beteget. Ez alkalommal is a kötést, a szívót, a végtag elhelyezését, a gipszet ellenőrizzük. A lázlapon revideáljuk a már elrendelt terápiát, esetleg módosítjuk, kiegészítjük azt. Ügyelünk a húgyhólyagra: nem telt-e, nem áll-e fenn ischuria paradoxa. Szükség esetén az altatóorvossal együtt ellenőrizzük az egyéb paramétereket is, mint pl. vérnyomás, tudatállapot, fájdalom stb. Mindenképpen informálnunk kell az ügyeletes orvost, mert a személyes kontaktust semmi sem pótolja!

A műtét a sebészi betegek kezelésének döntő része ugyan, ám csak egy fázisa. A lelkiismeretes posztoperatív gondozás hiánya a technikailag legjobban végrehajtott műtét eredményét is tönkreteheti. A beteg sorsa nemegyszer éppen a posztoperatív gondozáson múlik, melynek során mindent meg kell tenni, hogy (1) a beteg gyógyulását elősegítsük, (2) a szövődményeket megelőzzük, (3) a szokványos és ritka szövődményeket korán felismerjük és (4) azokat időben és korszerűen elhárítsuk. Mindez csak csapatmunkával lehet igazán eredményes.

A sebész és aneszteziológus a perioperatív időszakban összehangolt, segítő, kollegiális egymásrautaltságban kell hogy dolgozzon. Célszerű a feladatokat, a vonatkozó rendeleteket (irányelvek, bizonyítékokon alapuló vizsgálati eredmények), ill. a „házanként” kialakult, kölcsönös megegyezésen alapuló eljárásokat írásban rögzíteni, kifüggeszteni. (Lásd az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás, valamint a Sebész Szakmai Kollégium közös állásfoglalását az együttműködésről [2].) Mindkét fél a maga feladatáért felelős, ám a mellérendeltség nem sértheti a „kölcsönös gondoskodás” elvét. A két szakma nem egymásért, nem is egymás alárendeltségében, hanem a beteg érdekében kell hogy összedolgozzék.

Betegészlelés

Legtöbb műtő (műtőblokk) mellett központi ébredőszobában vigyázzák az érzéstelenítés és műtét után levő (ébredő) betegek életműködését. A közvetlen posztoperatív és ébredő szakasz különösen kritikus, és nagy figyelmet érdemel. Ekkor léphetnek fel a korai sebészi, ill. aneszteziológiai szövődmények (vérzés, rerelaxáció, hányás, aspiratio, „visszaalvás”, posthyperventilatiós hypoxia). Ezen időszakban a betegek keringése labilis, könnyen lép fel arrhythmia, váratlan szívhalál, hypoventilatio hypercapniával és hypoxiával (respirációs, majd metabolikus acidosis), amit vérnyomásemelkedés, izzadás és szaporább pulzus kísér.

Az ébredőszoba előnye, hogy az ébredő betegek őrzése előnyösen megszervezhető és koncentrálható. Ébredőszoba hiányában az aneszteziológusnak a sebészeti osztályig (posztoperatív vagy őrzőszobáig, ill. az intenzív betegellátó osztályig) kell a beteget kísérnie és ott őrzésre átadni. Eközben a beteg ki van téve a szállítás közbeni szövődményeknek. Az ébredőszobában ezzel szemben aneszteziológusok (aneszteziológus asszisztensek) felügyelete mellett lehetőség szerint addig tartózkodnak a betegek, amíg fel nem ébrednek, ill. amíg életműködésük legalább egy fél óráig stabillá nem válik. A központi ébredőből a betegek zöme visszakerül az osztályra, míg kisebb részük a műtét természetétől (totális gastrectomia) vagy állapotuktól (tartós hypoventilatio, labilis keringés, elhúzódó ébredés) függően a posztoperatív (őrző-) szobába vagy az intenzív osztályra kerül. Bárhol legyen is a beteg elhelyezve — különösen az első 24 órában, de egyes műtétek és/vagy kockázatos betegek esetén több napig — folyamatos rendszeres tartós betegészlelésben (intenzív megfigyelésben) kell őket részesíteni.

A folyamatos betegészlelés

Érzékszervi megfigyelés. Idetartozik a beteg megtekintése (összbenyomás, arckifejezés, pszichés reakciók, a bőr színe) és vizsgálata (auscultatio, percussio, palpatio), a műtéti seb és tartozékainak ellenőrzése (elvezető és testüregi öblítőcsövek), a bőr szárazsága, hőmérséklete, a vizeletkiválasztás. A pulzus megtapintása és minőségének értékelése (ritmus, teltség) az elektronikus betegőrző eszközökhöz hasonlóan sok információt ad.

Egyszerű mérő módszerek. A vérnyomásnak (RR) a non invasiv kézi vagy műszeres ellenőrzése a beteg állapotától függő gyakorisággal, de legalább óránként. A vizeletelválasztás (akár óránként), a be- és kifolyó mosófolyadék, az ürülő vér, epe, ascites, nasogastricus testnedvek stb., a légzésszám (percventilatio), a mag- és kéreghőmérséklet a beteg állapotától függő gyakoriságban történő mérése és regisztrálása.

Véres (invazív) mérések. Ha a műtét közbeni véres vérnyomásmérés műtét utáni fenntartása szükséges, úgy artériás kanül segítségével az artériás (maximális, minimális és közép-) nyomás mérése válik lehetővé.

Centrális vénakanül segítségével egyszerűen mérhető a centrális vénás nyomás (CVP) (→ 39. fejezet). A CVP a keringés 80-85%-át kitevő ún. alacsony nyomású vérkeringési pálya állapotát mutatja. Előnyös paraméter, mert aránylag egyszerűen mérhető. A hozzá szükséges cavakanülálás mindennapi ténykedés, a szerelék pedig elengedhetetlen követelmény, bár házilag is előállítható. Fontossága miatt felhívjuk a figyelmet a 0 pont értelmezésére. Osztályon (házon) belül a 0 pontot egységesen kell értelmezni (pl. a felfekvéstől 10 cm, vagy a középső és hátsó hónaljvonal határa). Újabb adatok arra utalnak, hogy 45°-os félig ülő helyzetben nyerhető optimális mérési eredmény, míg hanyatt fekve a beteg CVP-je általában alulértékeli a volumenveszteséget.

Ám a CVP előnytelen paraméter is, mert: (1) „lusta”, vagyis lassan mozog, nem eléggé érzékeny, (2) a bal szívfél mérési adatait csak késve és nem arányosan tükrözi, minthogy elsősorban a jobb szívfél előterhelését jelképezi. Éppen ezért, ha a bal szívfél telődési nyomásáról akarunk magunknak képet alkotni (septicus vagy cardiogen shock, elhúzódó shockállapotok), akkor PiCCO-monitorozásra (pulzuskontúrmérés elvén nyugvó invazív nyomásmérés) van szükségünk, ahol a beékelt helyzetű katéter a bal pitvarral tart retrográd nyomáskapcsolatot.

A CVP-mérés értékelésének további nehézsége az, hogy tulajdonképpen háromféle működés indikátora (eredője): (1) a keringő volumené, (2) a szívpumpa teljesítőképességéé és (3) a perifériás ellenállásé (totális perifériás rezisztencia: TPR). Nyilvánvaló, hogy általában (és a shockban is) mindhárom tényező egyidejűleg is változhat. Ha feltételezzük, hogy a három közül kettő változatlan, akkor nyilván a harmadik mérése (és annak követése) pontos. Miután azonban a gyakorlatban nem ez történik, így a mérési eredményt mindig fenntartással kell fogadni, ill. gondosan kell értékelni. Ez azt jelenti, hogy egyrészt minden esetben mindhárom tényezőt figyelembe kell vennünk, másrészt a CVP-t mindig a szisztémás artériás nyomással együtt szabad csak értékelnünk. Hypovolaemiás shockban mind a CVP, mind pedig az RR alacsony. Cardiogen shockban a CVP magas, de az RR alacsony. Túltöltésben főleg a CVP és később az RR is magas. Hypertoniában a CVP normális, az RR magas. A CVP-t csökkenti a perifériás vasodilatatio (ún. pooling), de az extrém vasoconstrictio, sőt az előterhelést csökkentő szerek is. A gépi lélegeztetés viszont emeli a CVP-t.

Hemodinamikai monitorozás. Swan[10]—Ganz[11]-katéterrel a CVP, a perctérfogat (és szívindex) termodilutiós módszerrel mérhető, ezenkívül mérhetők a CVP, a jobb pitvar és kamra nyomásértékei, továbbá a beékelt (vagy más néven occlusiós) pulmonalis artériás nyomás (PAWP, ill. PAOP) révén a bal szív telődési nyomása (előterhelése, pontosabban a vv. pulmonales nyomása) mérhető. Ilyenformán folyamatos hemodinamikai monitorozás biztosítható, mely a keringés állapotának felmérésére, továbbá a folyadék- és gyógyszeradagolás mértékéül szolgál. A katéter bevezetése közben mérhető a jobb pitvar, jobb kamra és az a. pulmonalis systolés és diastolés nyomása, de többlumenű katéterrel egyszerre többféle nyomás is mérhető. Az értékek önmagukban is informatívak, de a CVP-vel való összevetés még hasznosabb. Pl. bal szívfél elégtelenségében mitralis regurgitatióban a PCWP magas, a CVP normális, jobb kamrai infarctusban vagy pulmonalis emboliában fordított a helyzet, míg kamrai sövényhiányban és szívtamponádban mindkét érték magas. A korábbi bal kamrai mérő módszerekhez (transsepticus, transbronchialis vagy retrográd artériális) képest e módszer egyszerűbb, szellemessége miatt népszerű, hasznos, a legpontosabb perctérfogat-meghatározást biztosítja, de drága, időigényes és szövődményei is vannak (→ 39. fejezet), ezért non invasiv módszerekkel keresik az alternatív lehetőségeket.

Az impedancia-cardiographia a mellkason keresztül a szívciklussal szinkrón változó elektromos ellenállás (impedancia) változásának elvét alkalmazza az egy-egy kamrai kontrakcióval az aortába kilökött vérmennyiség meghatározására. Segítségével a szisztémás vascularis rezisztencia értéke számítható, valamint adatokat kaphatunk az oxigénszállítási paraméterekről is. A módszer a pulmonalis ágrendszer és a bal kamrai töltőnyomás értékéről természetesen nem ad információt.

A pulzuskontúr-analízis módszere (PiCCO-monitorozás) is a termodilutio elvét alkalmazza, azonban a hideg sóoldatot nem a jobb kamra kiáramlási pályájába, hanem a v. cava superiorba kell injektálni. A vér hőmérséklete csökkenésének, majd emelkedésének ütemét az a. femoralisba vezetett katéteren keresztül lehet regisztrálni. Az artériás pulzusgörbe nyomásértékeiből és a hőkiegyenlítődés adataiból a keringési perctérfogat, a szív löketmunka-indexe, a szisztémás vascularis rezisztencia értékei automatikusan számíthatók. A Swan—Ganz-katéterhez képest további értékes adatokat is szolgáltat e módszer. A monitor computere automatikusan számítja az intrathoracalis vértérfogat és a pulmonalis extravascularis víztérfogat indexeit, amelyek az optimális intravasalis volumenterápia alkalmazásához nyújtanak segítséget.

Műszeres monitorozás. A monitorok részben a korábban már felsorolt paraméterek folyamatos mérésére (a görbék ábrázolására, a mérőszámok digitalis kijelzésére, a trendek rögzítésére) alkalmas betegészlelő berendezések. Két fajtájuk van: az ágy melletti és a központi monitorok. Az előbbi előnye, hogy a beteg mellett, lévén annak megtekintése, a beteg egyéni vizsgálatával összeköthető. Utóbbival viszont egyszerre több beteg is ellenőrizhető és áttekinthető. Legelőnyösebb (és legköltségesebb) megoldás, ha mindkettő rendelkezésre áll, ami posztoperatív (őrző-) szobáktól (részlegektől) vagy/és intenzív terápiás osztályoktól várható el. A leggyakrabban mért paraméterek: EKG, pulzus, légzésszám, hőmérséklet, (véres és vértelen, artériás és vénás) vérnyomások, a kilégzésvégi CO2-nyomás (capnograph), belégzett levegő O2-aránya (FiO2), pulsoximéter (pulzusszám + O2-telítettség).

Vitális funkciók

Az életfontos működések a következők: (1) légzés, (2) keringés, (3) kiválasztás, (4) belső miliő állandósága (só-víz, sav-bázis), (5) energetikai egyensúly és (6) a tudatállapot.

Légzés

Bár a cardiorespiratiós rendszer nem elválasztható és általában a szívműködést veszik az első vitális funkciónak, ezúttal a légzést tárgyaljuk előbb, mivel a posztoperatív légúti szövődmények száma nagyobb, mint a cardialis szövődményeké.

Respirometria. Legfontosabb a légzési frekvencia megszámlálása, mely a légzés egyik legérzékenyebb mutatója. A percenként 25-öt meghaladó légzésszám erőltetett légzési késztetésre utal, ami már viszonylag sok O2-t emészt fel. Ilyenformán, amikor a beteg több oxigénért erőlködik, a belégzett többlet-O2 jó részét a légzési munka fedezésére egyúttal el is pazarolja. A légsi volumen (VT)Wright-respirométerrel a betegágy mellett könnyen meghatározható. A VT és f szorzata a percventilatio (VT x f = VE). Ebből kivonva a percenkénti holttérlégzést (VD x f = VD), megkapjuk az alveolaris percventilatiót (VE — VD = VA). Ennek legalább 5 liternek kell lennie.

A tachypnoés beteg többnyire nem érez szubjektív dyspnoét, de a tachypnoe jelzi a hypoxiát vagy/és a hypercapniát, s adott esetben első jele lehet az ARDS-nek. A vitális kapacitás (VC) ugyanazon testhelyzetben és gyomorteltség mellett mért csökkenése a tüdővolumenek csökkenésére és atelectasiára utal.

Vérgázellenőrzés. A PaCO2 az alveolaris ventilatio paramétere, vagyis hyperventilatióval hypocapnia, hypoventilatióban hypercapnia várható. A PaO2 ezzel szemben a tüdő O2-felvevő képességének (a ventilatio és perfusio arányának, a shuntolt vérnek és/vagy romló diffúziónak) paramétere. Az artériás hypoxia mindig vénással jár együtt, míg a vénás hypoxia — megnövekedett arteriovenosus O2-különbség esetén — az artériástól függetlenül is felléphet. A szöveti oxygenisatióra (és a perctérfogatra) jellemzőbb a kevert vénás vér oxigénnyomása (PvO2).

A PaO2-ből származtatható a 100 ml-ben lévő O2-tartalom (CaO2), aminek tízszeresének a perctérfogat-indexszel (CI) való szorzata a DO2, vagyis a szisztémás O2-szállító kapacitás. A DO2-nek nagy műtétek után 600 ml/perc/m2+, az O2-felhasználásnak (VO2) pedig 170 ml/perc/m2+ fölé kellene emelkednie (hyperdynamia). Altatott felnőttnél a DO2 kritikus alsó határa 330 ml/perc/m2+.

O 2 -kezelés. A légzési deficittel műtétre kerülő és/vagy 50 év feletti betegeknek műtét után több okból átmeneti hypoxiája lehet, emiatt általában szükség van O2-kezelésre. A hypoxiát kísérő hyperventilatio respirációs alkalosist okoz, ami az O2-disszociációs görbe balra tolása révén paradox módon tovább rontja a szöveti oxygenisatiót. A belégzett levegő O2-tartalmának kisfokú növelése viszont már képes az artériás hypoxiát enyhíteni. A belégzett vagy belélegeztetett oxigénkoncentráció a feltétlenül szükséges ideig elérheti a 100%-ot is. (Spontán légzés vagy gépi lélegeztetés közben a CPAP alkalmazása általában lehetővé teszi a belégzési oxigénkoncentráció csökkentését.) Igaza van a német aranyszabálynak, amely azt mondja, hogy „so wenig wie möglich, so viel wie nötig”. Ez azt jelenti, hogy az O2-kezelés csak akkor és addig indokolt, ha és amíg a tőle várható előnyök meghaladják az adásával járó esetleges hátrányokat. Figyelembe kell azonban venni, hogy a krónikus hypercapniás beteg (obstruktív tüdőbetegség, cor pulmonale stb.) légzését már nem a CO2, hanem az oxigénhiány vezérli, ezáltal az O2 hatására paradox módon romolhat a légzés. Ilyen esetekben a fokozatos hozzászoktatásnak (intermittáló kezelés), ill. a lehető legalacsonyabb (szabályozható) adagolásnak kell érvényesülnie (kontrollált O2-terápia).

Az oxigénkezeléstől csak akkor várható eredmény, ha azt rendezett keringés (perctérfogat, vérvolumen), normothermia, normális pH és közel normális hemoglobin- (hematokrit-) értékek mellett alkalmazzuk. Ismeretes, hogy 1 g Hb 1,34 ml O2-t képes megkötni, ami azt jelenti, hogy a szövetek oxigénellátásának egyik fontos tényezője a Hb-szint. Ebből következik, hogy a romló tüdőműködést jelző csökkent artériáris oxigénnyomást (PaO2) a szervezet normális Hb és normális vagy annál nagyobb perctérfogat esetén jobban tűri, mint az anaemiás vagy/és alacsony perctérfogatú beteg.

Az O2-kezelés legelterjedtebb módja az (1) orrszondán keresztül percenként 2—5 liter O2 áramoltatása. Ritkább és a beteget néha zavarja az (2) oxigénmaszk. (3) Endotrachealis tubuson át is vihető be oxigén. Az O2-kezelés fontos előfeltétele a belégzett oxigén megfelelő párásítása. Használható buborékoló párásítószerelék és e célra gyártott (ultrahangos) párásítókészülék. Utóbbi hatásfoka melegítéssel fokozható. A párásítót nem szabad a tüdő szintje fölé helyezni, mert a lecsapódó kondenzvíz a légutakba folyhat. Fontos az O2-nel kapcsolatos balesetvédelmi rendszabályok megtartása.

Légzéstorna (→ 22. fejezet). Műtét után a légzés hatékonysága — főleg krónikus bronchitisben, cysticus fibrosisban, bronchiectasiában és obstructiós atelectasiában — célzott légzéstornával növelhető. Hatásossága sok esetben légzésfunkciós, vérgáz- és röntgenvizsgálatokkal is bizonyítható. A posztoperatív hypoxia és az atelectasiaképződés rendszeres mély légvételekkel elkerülhető. A légzéstorna módszerei: a mellkasi magas- és oldallégzés, a hasi légzés, az ún. kontaktlégzés és autogén tréning, a mozgásgyakorlatok és a mellkasfal fizioterápiás kezelése. A légzéstornát pszichés kezeléssel kell kiegészíteni, amelynek során a betegben tudatosul a légzés és a felköhögés fontossága. Lényeges, hogy a beteg gyakran változtassa helyét. Hacsak lehet, ne feküdjék huzamosan háton. A hasi distensiót fokozza a levegővel és/vagy folyadékkal telt gyomor, aminek dekompressziója nasogastricus szondával biztosítható (→ 7. fejezet).

Rendszeres léggömb- (kesztyű-) fúvás vagy kétpalackos rendszerben a folyadék „átfújása” az egyikből a másikba a distendaló (atelectasiaellenes) kezelés egyik fő lehetősége. Eredményes lehet a folyamatosan pozitív légúti nyomás (CPAP) alkalmazása is.

Köhögtetés, légúti váladék eltávolítása. A zavartalan légzés biztosítása érdekében fontos, hogy a beteg köhögje fel légúti váladékát. Ehhez lehetőleg ültessük fel, majd mellkasát meg kell ütögetni, vagy mellkasi vibrátorral lehet a váladékot mobilizálni. Biztatni célszerű, hogy esetleg fájdalmai ellenére (szükség esetén fájdalomcsillapító védelmében) rendszeresen köhögjön. A hasi műtéten átesett beteget felszólítjuk, hogy köhögés alatt két kezét szorítsa a seb területére, mert így fájdalma kisebb.

Amennyiben a beteg nem tud felköhögni, egyszer használatos műanyag leszívókatéterrel az orron keresztül vakon vagy laryngoscopos feltárás segítségével a szájon át, a szem ellenőrzése mellett kell a váladékot leszívni. Az utóbbi eljárás esetleg intubálással egészíthető ki. A leszívás rendszerint köhögési ingert vált ki, ami a váladékot legalább a tracheába segíti. (Szükség lehet a tapadó váladék gyógyszeres „hígítására”.) E leszívásos módszer hátránya, hogy a légutak rendszerint maradék nélkül nem takaríthatók ki, a garat ingerlése miatt a beteg hányhat és a szívóval az orr-garatban hospitalizált mikroorganizmusokat vihetünk a légutakba.

Az eddig ismertetett eljárások mellett csak ritkán lesz szükséges a bronchoscopos váladékleszívás, ami történhet helyi érzéstelenítésben és altatásban (→16. fejezet). Általa célzott bronchusöblítés, váladékhígítás, bakteriológiai mintavétel, pörkeltávolítás, antibiotikus vagy egyéb helyi kezelés is végezhető.

A tapadó nyák oldására vagy pörkök eltávolítására bevált eljárás a hörgőöblítés. Kivitelezéséhez célszerű intenzív terápiában járatos szakember segítségét igénybe venni.

Endotrachealis intubatio. Ha a külső légzés nem képes a belső légzés igényével lépést tartani (kevés O2-felvétel vagy/és CO2-retentio), légzési elégtelenség lép fel. Globális légzési elégtelenségben a beteg tracheáját intubálni kell, ezzel az anatómiai holtteret csökkentjük, így az egyszeri belégzési térfogat növelése nélkül nő az alveolaris percventilatio, amely mérsékli a hypercapniát, és lehetővé teszi, hogy a beteg párásított, oxigéndús levegőt lélegezzen be, és a hypoxiája is javuljon. Az intubatio emellett szabadon tartja a légutakat és megkönnyíti a váladék leszívását. Hátránya viszont, hogy szárítja a nyálkahártyákat és nehezíti a köhögést. Ez azt jelenti, hogy az életmentő és életmegőrző intubatiót csak addig szabad fenntartani, amíg arra szükség van.

Tracheostomia. Míg az intubatio átmeneti légzészavar végleges vagy tartós légzészavar (kezdeti) átmeneti megoldása, a tracheostomia tartós légzészavar tartós megoldása. A kettő nem egymást helyettesítő, hanem kiegészítő eljárás. A tartós — rendszerint orotrachealis — intubatiót általában 2—5 nap múltán tracheostomiával váltjuk fel. Az intubatio (vagy/és tracheostomia) O2-belélegeztetéssel és gyakori asepticus légúti leszívásokkal a légzési elégtelenség elhárítására egymagában is elégséges lehet. Ha nem, úgy gépi lélegeztetést kell alkalmazni.

Az utóbbi időben ismét divatba jött a cricothyreoidotomia (conicotomia, minitracheostomia), amely gyorsan kivihető, egyszerű, s köhögési nehézségekben továbbá hypersecretio esetén jó szolgálatokat tesz (lásd még a Cardiopulmonalis resuscitatiónál).

A gépi lélegeztetés javallatait szokás betegségekhez (kórismékhez) kötni. Ez azért nem szerencsés megközelítés, mert a mesterséges lélegeztetést ugyan számtalan pulmonalis és extrapulmonalis betegség indokolhatja, de sohasem maga a betegség, hanem a légsi elégtelenség foka dönt abban, hogy a beteg lélegeztetésre szorul-e vagy sem. A mesterséges tartós gépi lélegeztetés javallatait a 6—2. táblázat foglalja össze.

3.27. táblázat - 6–2. táblázat. A mesterséges lélegeztetés javallatai

Paraméterek

Normál- érték

    Légzési támogatás   ajánlatos    szükséges

A ventilatio funkcionális paraméterei

PaCO2 (Hgmm)

VD/VT

35–45

0,3–0,4

45–55

0,5–0,6

>55

       >0,6

Oxygenisatio

PaO2 (Hgmm) (FIO2=0,21)

80–90

50–60

<50

PaO2 (Hgmm) (FIO2=1,0)

500–630

200–300

<200

A-adO2!vissza!0,21 (Hgmm)

 5–20

55–60

>60

A-adO2!vissza!1,0 (Hgmm)

20–40

300–450

>450

Qs/Qt (%)

3–8

20–40

>40

A ventilatio mechanikus (statikus) paraméterei

légzésszám

VT (ml/kg)

VC (ml/kg)

12–18

6–8

50–60

30–35

3,5–4,0

10–15

>35

<3,5

<10


Jelmagyarázat:

PaCO2 = az artériás vér szén-dioxid-nyomása

PaO2 = az artériás vér oxigénnyomása

VD/VT = a holttérvolumen és légzési volumen hányadosa (elpazarolt légzés)

FIO2 = a belégzett levegő oxigénaránya (0,21 szobalevegő és 1,0 100%-os O2-belégzés)

A-adO2 = alveolo-arterialis O2-különbség (0,21 és 1,0 FIO2 mellett)

Qs/Qt = a teljes perctérfogathoz viszonyított shuntolt vér %-a

VT = légzési volumen (tidal volume)

VC = vitális kapacitás

A gépi lélegeztetés bevezetése előtt mindig mérlegelni kell, hogy van-e remény arra, hogy a beteget majd leszoktassuk a gépi lélegeztetésről. A terminális állapotban bevezetett gépi lélegeztetés etikailag is kifogásolható. Nagyon fontos a klinikai kép. A dyspnoe, a légzési segédizmok használata, az inspiratiós bordaközi behúzódás, a cyanosis, az izzadás, az orrszárnyi légzés, a pihegés, a zavartság stb. értékes, de rendszerint előrehaladt kórjelek.

Fontos támpontot ad a vérgázvizsgálat, de ezt is kellő kritikával lehet csak értékelni. Gondolni kell pl. arra, hogy erőltetett légzés árán a beteg átmenetileg képes lehet közel normális vérgázokat produkálni. Azzal is számolni kell, hogy a műtét végén még jó vérgázértékeket mutató beteg spontán légzése esetleg kifárad és gépi támogatásra szorul.

A mesterséges légzéssel átvállaljuk a beteg légzési szabályozását és teljesítményét, amivel komoly felelősséget vállalunk. A posztoperatív beteg gépi lélegeztetése lehet: (1) prolongált posztoperatív lélegeztetés, (2) átmeneti (legfeljebb 36 órás) preventív vagy terápiás, valamint (3) tartós (36 órán túli) mesterséges gépi lélegeztetés. Mindhármat aneszteziológusok folytatják, a sebésznek csupán az elveket kell ismernie. A lélegeztetést ma már általában a „harmadik generációs” (bonyolult, nagy teljesítményű, elektronikus vezérlésű és működésű, gyakran computerizált) respirátorok (ventilátorok) végzik. Ezek ismertetése meghaladná könyvünk kereteit. Alapvető követelmény azonban, hogy a lélegeztetést végző orvos ismerje azt a készüléket, amivel dolgozik.

(1) CMV (kontrollált lélegeztetés) alkalmazása közben a beteg spontán légzési tevékenysége hiányzik, és a lélegeztetés összes paraméterét a respirátoron beállított értékek határozzák meg. Két fő módszerrel végezhetünk CMV-t: nyomáskontrollált ventilatióval (PCV) és volumenkontrollált lélegeztetéssel (VCV). (2) SIMV (szinkronizált intermittálóan garantált lélegeztetés) esetén a respirátor a beteg légzési tevékenységéhez igazodik, és az egyes spontán kezdeményezett belégzési térfogatokat a beállított teljes volumenre egészíti ki. (3) PCV (nyomáskontrollált lélegeztetés) alkalmazásakor a respirátor felső értékében határolt légúti nyomással, lassuló áramlási sebességgel végez belélegeztetést. Ennek eredményeként a tüdőbeli gázeloszlás egyenletesebb lesz, ami különösen előnyös lehet ARDS-es tüdő (felnőttkori légzési disztressz szindróma) kezelésénél. A PCV és a SIMV kombinációja a (4) PSV (nyomástámogatott lélegeztetés), amely a spontán légzés megerősödését biztosítja, optimális gázeloszlást teremt a beteg tüdejében úgy, hogy a légzési munkával sokkal kevésbé terheli a beteget, mint az SIMV. Ennek megfelelően a respirátorterápiáról történő leszoktatás sikerét a beteg légzőizom-kimerülése nem akadályozza. Minden lélegeztetési üzemmód esetén alkalmazható a (5) PEEP (pozitív végnyomású lélegeztetés), amellyel az oxigénfelvételt javíthatjuk, mert az alveolusok nyitott állapotban maradnak a kilégzés közben is.

Extubatio. Elvégezhető akkor, ha már nem állnak fenn az intubatio javallatai. Vagyis ha a vitális kapacitás kg-ként meghaladja a 15 ml-t, a belégzési erő több mint 25 H2O cm, a PaO2 meghaladja a 9,4 kPa-t (70 Hgmm), ha a PaCO2 (eltekintve a krónikus hypercarbiát) nem éri el a 6,67 kPa-t (50 Hgmm). Törekedni kell elvileg arra, hogy minél korábban extubáljuk a beteget, mert az intubatio hátrányai nemkívánatosak és a tubus az éber állapotban lévő beteget zavarhatja (beszédképtelenség, idegentest-érzés stb.).

Keringés

A láztalan, normoxiás, normotoniás és normovolaemiás beteg legjobb biztosítékot jelent a keringési zavarok megelőzésére. Az operált beteg gyógyulásához szükséges hyperdynamiás „keringési minta” teljesítéséhez minden lehetőséggel támogatást kell adnunk. A vérnyomás, pulzus és EKG folyamatos ellenőrzésével jól követhető a keringés, a szív meghallgatása (a szívhangok minősége, zörejek, változások) nem nélkülözhető. A vérnyomás legyen egyenletes, ne ingadozzon. A perctérfogat legyen magas, amit a PaO2 magas szintje, azaz az arteriovenosus oxigénkülönbség (avdO2) csökkent volta is mutathat, bár azt a megnövekedett O2-igény elfedheti. A DO2 és VO2 jelentőségére a vérgázoknál tértünk ki. Ezen értékek perctérfogatfüggőek. Különös gonddal kell felügyelni a preoperatívan kimutatott, szívbetegséggel operált betegeket. Ötven év felett és/vagy korábbi myocardialis infarctus után — főleg más okkal nem magyarázható keringésmegingásnál vagy anginában — tudatosan kell kutatni perioperatív infarctus lehetősége után, amelynek valószínűsége a korai posztoperatív periódusban a legnagyobb. Megelőzésében négy tényező vonatkozásában ígéretes kutatások folynak: (1) folyamatos hemodinamikai ellenőrzés, (2) új antiischaemiás szerek (nitrátok, béta-blokkolók, Ca-csatorna blokkolók), (3) antithromboticus szerek. (4) Adenosin-rokon vegyületekkel, alfa-agonistákkal stb. végzett stresszmoduláció, ill. ezek kombinációja. A magas láz, a tachycardia és a fokozott O2-szükséglet révén igénybe veszi a szívet, a magas rekeszállás és hypoxia szintén rontja a szív teljesítményét, tehát ezek lehetőség szerint kerülendők.

Az egyes eltéréseket gondosan kell értékelni, s lehetőleg oki kezelésben részesíteni. Ne feledjük, hogy a „normális” posztoperatív pulzus 100-110/perc körül mozog. Hypotonia és pulzusszaporulat esetén elsősorban hypovolaemiára (folyadékhiányra, -veszteségre vagy vérzésre) kell gondolnunk, tehát nem a „szívet” kell gyógyítani. Csak az esetleges extracardialis ok kizárása esetén kell gyógyszeres kezeléshez (béta-receptor-blokkolók, pozitív inotrop szerek, elő- és utóterhelést csökkentő vagy antiarrhythmiás gyógyszerek) folyamodni.

Kiválasztás

Műtét után elengedhetetlen a beteg veseműködésének ellenőrzése. Ezt elvileg két oldalról tudjuk megközelíteni. Az egyik a szó szoros értelmében vett kiválasztás. Idetartozik a vizelet mennyisége, fajsúlya, az élettani vagy kóros vizeletlelet (fehérje, genny, bilirubin, cukor, aceton, üledék stb.), a vizelettel kiválasztott Na+, K+, karbamid, adott esetben az epe összetétele, ill. a vizelet és epe mikrobiológiai vizsgálata. Nagy fajsúlyú vizelet általában dehydratióra (hypovolaemiára), míg a híg (kis fajsúlyú) vizelet hyperhydratióra (hypervolaemiára) jellemző. Az 1020 feletti fajsúlyú vizelet praerenalis elégtelenséget sugall, másfelől a hypovolaemiás beteg alacsony fajsúlyú vizelete a tubularis diszfunkció jele. Hypotoniás dehydratióban és hypertoniás hyperhydratióban azonban a volumenviszonyokra nézve megtévesztő módon lehet híg (ám kevés), ill. tömény (de nagy mennyiségű) a vizelet. Az értékelést nehezíti, hogy az előrehaladott só-víz háztartási zavarokban (főként dehydratióban) a romló vesekeringés miatt károsodik a vese, ezért „szabálytalan” vizeletet termel. Az eleve érintett vese (ennek a műtét előtt kívánatos már kiderülnie) különös figyelmet követel. Az üledékben levő vörösvértestek glomerulonephritisre vagy kőre (katéterezésre) vezethetők vissza. Az üledék fehérvérsejtjei gyulladásos folyamat jelzői. A cilinderek renalis betegség (glomerulonephritis, akut intestitialis nephritis) kísérői. A sav-bázis zavarokban általában a zavarnak megfelelő pH-jú vizelet ürül. Acidosisban savanyú, alkalosisban lúgos. Kivétel az ún. paradox aciduria (→ 3. fejezet).

A veseműködés másik megközelítése a vérben retineálódott, ám elvileg kiválasztásra „kötelezett” (harnpflichtig) anyagok (karbamid, kreatinin és ionok) kimutatása a vérből, ill. bizonyos vesefunkciós próbák (mint a kreatinin-, ill. szabadvíz-clearence stb.) elvégzése. A vérben felszaporodott anyagok a glomorularis filtrációs aránnyal általában párhuzamosan mozognak. (Felére csökkent arány esetén a vérszint megkétszereződése várható.) Ha viszont a kreatininemelkedés a napi 180 μmol/l-t meghaladja, súlyos katabolizmusra vagy izombetegségre (pl. rhabdomyolysis) kell gondolni. A karbamid-nitrogén (CN) emelkedhet fokozott fehérjebevitelben, katabolizmusban, gastrointestinalis vérzésben is. Emellett a CN a vesében reabsorbealódik, így renalis hypoperfusióban a glomerulus filtrációs arányhoz képest a CN jobban fog emelkedni. A kreatinin tehát a CN-nél jobb mutatója a veseműködésnek, de legelőnyösebb mindkettő együttes értékelése.

Az esetek zömében elégséges megbizonyosodni arról, hogy van-e a betegnek vizelete, annak 24 óra alatt mi a mennyisége, minőségi összetételében észlelhető-e kóros eltérés. Hosszú (három órán túli) vagy/és szövődményes műtétben (hypotonia, vérzés stb.), továbbá tartós hypotensióban, shockban, oedemában és septicus állapotokban óránkénti vizeletmérésre van szükség. Ha a betegnek nincs vizelete, gondolni kell vizeletkiürítési zavarra is (→ 7. fejezet).

A jó veseműködés előfeltétele és egyben következménye a normovolaemia, a normohydria, a normoionia és a normotonia. A vizelet optimális napi mennyisége 1000 ml. Ha ennél több, akkor alapos a gyanúja annak, hogy a beteg hyperhydratiós állapotú és a fölösleges víztől szabadulni igyekszik. Ha ez egybevág a klinikai tünetekkel (vagy a túltöltés nyilvánvaló tünetei jelentkeznek), akkor a többletkiválasztást nem szabad pótolni, hanem a bevitel mértékét kell csökkenteni.

A már károsodott vese működésének nyomon követése különös figyelmet érdemel. Ám ép vese működése is csökkenhet műtét után. A veseműködési zavarok fajtái: (1) a praerenalis, (2) renalis és (3) postrenalis elégtelenség. A műtét utáni monitorozás szempontjából a legjelentősebb praerenalis kiválasztási zavar a régebben „extrarenalis”-nak nevezett akut glomerulotubularis egyensúlybomlás. Hátterében az esetek zömében az extracellularis folyadéktér — külső veszteségből vagy distributiós zavarból eredő — megfogyatkozása áll (vér és/vagy elektrolitveszteség). Gondolni kell rá minden nagyobb beavatkozás után, továbbá hányás, gyomor-, bélnedv vesztése, sipolyozással történő epe- vagy béltartalomvesztés, diureticumok adása, mellékvese-elégtelenség, ozmotikus diuresis (mannit, cukor stb.), valamint excessiv izzadás-párolgás esetén. Ascites leeresztését követően a lecsapolt hasvíz gyors pótlása „belső” veszteséget okoz, ám a 3. folyadéktér bármely részében felszaporodó testnedvek is okozhatják. A beteg klinikailag a hypovolaemia jeleit mutatja (abszolút vagy relatív hypotonia, felültetéskor 10 Hgmm-t meghaladó orthostaticus vérnyomáscsökkenés, „üres” nyaki vénák, szapora pulzus, száraz nyelv, szomjúság, kevés vizelet stb.).

A hypovolaemia és/vagy a kísérő vasoconstrictio folytán a vese vérellátása romlik, emiatt előbb csökken a vizelet mennyisége, majd aldosteronfelszaporodás miatt fokozódik a Na+-felszívódás, s ha a beteg elég „vizet” kap, úgy megindul a volumen helyreállítása. (A hyponatraemiás, de víztúlsúlyban lévő betegnél azonban ugyanez történik, ezért fontos utóbbi esetben a vízmegvonás!) Az ADH-hormon kiválasztása is vizet tart vissza, a vizelet ozmolaritása pedig nő.

A shockot, ischaemiát, toxikus ártalmakat (röntgenkontrasztanyag, antibiotikumok stb.) kísérő akut tubularis necrosis a leggyakoribb posztoperatív renalis elégtelenség. Egyrészt a glomerulus filtrációs arány csökken, másrészt a tubularis membrán is károsodik. Idős kor, extracellularis volumencsökkenés, myocardialis infarctus prediszponáló tényezőnek tekintendő. Többnyire hirtelen lép fel, és potenciálisan reverzíbilis. Oliguriát (<30 ml/óra) követően a vizelet mennyisége normalizálódhat, vagy polyuria is felléphet. A nem oliguriás forma halálozása (32%) kisebb, mint az oliguriásé (50%). Így tehát egyedül a vizeletmennyiség nem megbízható jel akkor, ha a beteg posztoperatív történései (hypotonia, extracellularis veszteség) esetleges vesekárosodás kiváltására okot adnak. A praerenalis és renalis elváltozás közti elkülönítést a 6—3. táblázatban foglaltuk össze.

3.28. táblázat - 6–3. táblázat. A praerenalis és renalis veseelégtelenség elkülönítése

Praerenalis (akut glomeru- lotubularis egyensúly- zavar

Renalis (akut tubularis nec- rosis vagy akut interstiti- alis nephritis)

Vizeletfajsúly

>1015

–  1010

Vizelet-Na+ (és -Cl)

<20 mmol/1

>20 mmol/1

Vizeletozmolaritás

>500 mmol/kg

<400 mmol/kg

Vizeletozmolaritás/plazmaozmolaritás

>1,5

<1,1

Vizelet-CN

>8

<3

Vizelet-CN/vér-CN

>8

<5

Vizeletkreatinin/ plazmakreatinin

>30

<20

Vizelet-Na+: vizeletkreatinin/plazmakreatinin × 100

<1%

>2%

Vér-CN/plazmakreatinin

>20


A vizelet- és vérleletekből tehát megállapítható, hogy a fennálló kiválasztási zavar praerenalis vagy renalis természetű-e. Ebből logikusan következik a zavar kezelésének menete. Súlyosabb (tartósabb vagy nem egyértelmű) eltérésnél célszerű belgyógyász (nefrológus) vagy/és intenzív terápiás szakember segítségét igénybe venni.

A kiválasztott vizelet kiürülése is fontos. Hólyagközeli műtétek (sérv, alsó középmetszésből történő hasi műtétek, anorectalis beavatkozások stb.) után reflexes vizelésképtelenség léphet fel. A túltöltött hólyagnál folyamatos túlfolyásos vizeletcsöpögés, az ún. ischuria paradoxa keletkezhet. A műtét és fájdalom okozta reflexes vizeletretentio oka nem annyira a kontrakció hiányában, hanem a hólyagnyak funkcionális kiáramlási obstrukciójában keresendő, ezért megelőzésében kerülni kell a hólyag műtét közbeni túlfeszülését. Fontos továbbá a kielégítő fájdalomcsillapítás (esetleg helyi érzéstelenítők) s megkísérelhető az alfa-blokkolók adása is.

Belső miliő (homeostasis)

A só- és vízháztartás posztoperatív egyensúlyának egyik feltétele, hogy a beteg normotoniás, normovolaemiás, normohydriás és ne anaemiás állapotban kerüljön a műtétre. Minthogy a műtét napján a beteg „több kézen” (aneszteziológus, ébredőszoba, sebész) megy át, a műtét napjának infúziós kezelése különösen fontos. Extenzív intraabdominalis műtétek jelentős víz- (és/vagy vér-) veszteséggel járhatnak, amiket lehetőség szerint meg kell előzni (sebészi technika, nedves törlők) vagy pótolni kell.

A műtét utáni folyadékbevitel elve: (1) biztosítani kell a napi víz- és sószükségletet (figyelemmel a „posztoperatív betegségre” és az ún. „sebészi antidiuresisre” is). (2) Pótolni a fennálló deficitet és az időközbeni veszteségeket. (3) A bevitel és ürítés egyensúlyára kell törekedni, s mindezt pontosan dokumentálni szükséges (só-, vízmérleg).

A sókat (1) egy- vagy félmoláris törzsoldatokból állítjuk össze (1 mólos oldat ml-enként 1 mmolt tartalmaz), (2) isotoniás oldatokkal dolgozunk, (3) isotoniás oldatokat törzsoldatokkal dúsítunk (vegyes rendszer). A beviendő volumen megtervezésekor figyelembe kell venni a táp- és építőanyag- (aminosav-) szükségletet, ezen oldatok térfogatát és a tápoldatokkal kényszerűen bevitt ionokat is. Elvileg meg kell fontolnunk, hogy (1) az isotoniás sóoldatokkal elsősorban ionokat (elektrolitokat) akarunk bevinni, (2) ezzel szemben a dextrózzal (glükózzal) — minthogy azok teljesen CO2-dá és H2O-dá égnek el — voltaképpen vizet viszünk be.

A napi víz-, sószükséglet biztosítása. A műtéti (érzéstelenítési) stressz miatt a hypoglykaemia fellépte (kivéve a csecsemőket és az inzulint kapott cukorbetegeket) meglehetősen valószínűtlen. A betegeket a glükózinfúzió hatására inkább a hyperglykaemia fenyegeti, ami viszont egyrészt ozmotikus diuresist (dehydratiót), másrészt központi idegrendszeri ischaemiát és következményes neurológiai dysfunctiót okozhat. Ez a hatás főleg a cardiopulmonalis-cerebralis újraélesztésben szembetűnő (→ 14. fejezet). Mindezek miatt ma a glükózinfúzióval óvatosabbak vagyunk és intraoperatíve 500 ml 5%-os glükózoldatnál többet csak akkor adunk, ha a beteget valóban a hypoglykaemia veszélye fenyegeti.

A víz- és sószükséglet. Minthogy a csecsemőkortól az időskorig az extracellularis folyadék aránya egyre kisebb, a víz- és sószükséglet is változó. A cserélhető vízszükséglet 10 kg/testsúlyig óránként és kg-onként 4 (naponként 100), 11—20 kg/testsúly között óránként és kg-onként 2 (naponta 50), míg 21 kg felett 1 (30) ml. Ez azt jelenti, hogy egy 70 kg-os felnőtt vízszükséglete 2100 ml. Láz, izzadás vagy más veszteségnél ennél több, ezért azt általában napi 2,5 l-nek vesszük. Rövid időtartamú (néhány napos) infúziós kezelésben ugyanezen egyénnek csupán 75 mmol Na+, és 40-50 mmol K+-ra van naponta szüksége, a hozzá tartozó — mennyiségileg kevésbé jelentős — Cl és laktátanionnal együtt. Az így számított napi sószükségletet a vízszükséglettel összekeverve kb. 30 mmol/l Na+- és 20 mmol/l K+-koncentráció jön ki.

A deficit és folyadékveszteség pótlása

A veszteség felbecsülése. Minden betegnél mérni és számítani kell a veszteségeket. Sajnos az extracellularis volumen és így a meglévő deficit felmérése is nehézkes. Az ionveszteség részben táblázatból, részben az ionogramból felbecsülhető. Oliguria, azotaemia és a fekvő helyzetben is észlelt hypotensio extracellularis volumenveszteségre utal. Az enyhe extracellularis volumenveszteség nem okoz metabolikus alkalosist, bár hajlamosít rá, míg a súlyos veszteség a hypoperfusio révén már tejsavas acidosist idéz elő. A fekvő normotensiós beteg hypotensiója (a fekvő hypertoniás beteg normotensiója) több mint 30%-os (4 literes) volumenhiányra utal. Az ún. „tilt-teszt” szerint a fekvésből való felegyenesedéskor a 20 Hgmm-t meghaladó vérnyomásesés és a percenként 20-nál nagyobb pulzusszaporulat jelentős intravascularis deficitet mutat. Ám fiatalok olykor vérvolumenük 20%-ának elvesztésekor is csak szerény tüneteket produkálnak, míg az idősek 20—30%-ban akkor is orthostaticus változásokat mutatnak, ha a volumenük normális. A vérvolumen-csökkenést a CVP pontosabban jelzi (lásd korábban), ám annak mérése a „tilt-teszt”-nél körülményesebb.

A folyadékterek közti megoszlás. A testsúly 60%-a teszi ki a testvizet (intracellularis tér 40, extracellularis tér 20%), mely a terek közt folytonos mozgásban van, amit számításba kell vennünk. Így pl. ahhoz, hogy 2 literes intravasalis vérvesztést helyreállítsunk, 28 liter 5%-os glükózt (dextrózt) vagy 9,3 l Ringer-laktátot, de csak 2 l 5%-os albumint és csupán 1 l 25%-os albumint kellene bevinnünk. Az újabban divatos hiperozmoláris oldatok vizet szívnak az intracellularis térből, s expandálják a plazmavolument. Ha pl. egy 70 kg-os betegnek 6 ml/kg 7,5%-os konyhasóoldatot adnak, ennek minden beadott ml-je további 1 ml plazmavolumen-növekedést okoz, vagyis a fenti példa szerint a 420 ml hypertoniás só kb. 840 ml tényleges plazmavolumen-növekedést jelent. Az equilibráció előtti átmeneti volumennövekedés azonban elérheti az 1680 ml-t. E volumen expandáló hatású kolloidokkal kombinálva megnyújtható.

Műtét (és trauma) után 55%-kal nő az interstitialis víztér. Ezen folyadék kb. a 3. posztoperatív napon mobilizálódik. Ha ezzel a vese nem tud lépést tartani, tüdőoedema veszélye fenyeget.

A harmadik folyadéktér szerepe. A műtét és/vagy trauma során figyelembe kell vennünk a 3. folyadéktérbe sequestralt folyadékot is. Az extracellularis tér kárára felső hasi műtétekben (pl. gyomor- vagy epesebészetben) ez meghaladja az 1,2 l-t, de kiterjedtebb beavatkozásban ennél több is lehet. A műtét közbeni folyadék- és vérpótlásra kis beavatkozásokban a legegyszerűbb becslési formula az óránkénti és ttkg-onként számított 4 ml veszteség; közepes műtéteknél 6 ml, nagy műtéteknél (traumánál) 8 ml. Ám arra is gondolni kell, hogy e 3. folyadéktérbe sequestralódott folyadék kb. a 3. posztoperatív napon mobilizálódik. Utóbbi a normál keringésben és veseműködésben nem okoz zavart (legfeljebb a negatívnak látszó folyadékegyenlegben tűnik fel), de ezen működések károsodása esetén hypervolaemia, sőt akár pulmonalis oedema is fenyegethet.

Kolloid vagy krisztalloid? Minthogy az isotoniás sóoldatok és a kolloidok másként töltik be az intravasalis teret (lásd a 14. fejezetben a shockot), e kérdés gyakorlati jelentősége sem hanyagolható el. A krisztalloidoknak és kolloidoknak egyenként kétségtelen előnyei és hátrányai vannak (szükséges volumen, hatásmechanizmus, ozmotikus diuresis, koagulációs hatás, oedemaképződés, költség stb.), s az ezzel kapcsolatos több évtizedes vita ma még csak tisztult, de nem zárult le. Sajnos a végső hatás tekintetében a két alapvető folyadéktípusban az előnyök és hátrányok egymás tükörképei (kiegészítői), így egyes megközelítésben lehet ugyan rangsorolni, de az összképben nincs „jobbik”. Ez azt jelenti, hogy a javallat csak egyénileg ítélhető meg. Pl. előrehaladt ARDS-ben a kolloidok kilépnek a kapillárisból és fokozzák az oedemát. Vagy ha a haemodilutio elérése céljából Ringer-laktátot vagy 5%-os albumint adunk, utóbbi esetben számolnunk kell az ionizált Ca2+ és a glomerulus filtrációs arány csökkentésével, a viszkozitás növekedésével, a perifériás ellenállás fokozódásával, de azzal is, hogy az 5%os albumin jóval drágább.

Különleges helyzetek

Balkamra-gyengeség (elégtelenség). A dehydratióval járó fokozott viszkozitás elkerülése miatt e betegek számára egyfelől szükséges az adekvát folyadékpótlás, másfelől azonban e betegek nem bírják a folyadéktöbbletet (oedema vagy asthma cardiale veszélye). A krisztalloid hamar eloszlik a folyadékterek között, ám a vele járó Na+-terhelés nem kívánatos. A kolloidokból kevesebb mennyiség elégséges lenne ugyan, ezek viszont tartósan és nehezen irányítható módon növelik a plazmavolument (diureticumok szükségessé válhatnak).

Akut oliguria. Az intraoperatív oliguria a rossz vesevérátáramlás jele, s így — ha csak más jelek nem utalnak hypervolaemiára — a betegnek 5-10 perc alatt 200 ml folyadékot (Ringer-laktát, isotoniás NaCl) kell adni. A folyadékbevitel addig folytatandó, míg (1) a vizeletkiválasztás eléri a 0,5 ml/kg/órát, (2) hypervolaemia jelei nem észlelhetők, (3) a további folyadékbevitel már kockázatosnak tűnik. A hemodinamikai mérés bevezetése, a Dopamin® vagy/és diureticum adása ilyen esetekben hasznos lehet. Bizonyos, hogy a posztoperatív veseelégtelenség megelőzésének kulcsa a műtét közbeni adekvát folyadékpótlás.

Intracranialis nyomásfokozódás. A már fokozott agynyomású (vagy csökkent agyi compliance-ű) beteg folyadékkezelése kényes. Hemodinamikai stabilitás esetén a folyadékbevitel megszorítható, de egyidejű hypovolaemia és hypotensio esetén (pl. trauma) ez végzetes lehet. Tudvalevő, hogy a koponyasérültek 90 Hgmm-nél kisebb hypotensiója (főleg gyermekeknél) veszélyes, és a vele rendszerint együtt járó hypoxiával együtt mortalitást növelő tényező. Ugyanakkor az akut folyadékbevitel emelheti az intracranialis nyomást, csökkentheti a hematokritot és a vér O2-tartalmát. Ismeretes az is, hogy az intakt vér-agy gáton a kolloid és/vagy Na+ nem lép át. Ez azt jelenti, hogy a vérnél nagyobb koncentrációjú (hypertoniás) NaCl-oldat vizet szív az agyból (csökkenti az intracranialis nyomást), míg a hypotoniás Na-oldat vizet ad át az agynak (növeli a koponyaűri nyomást). Más szóval a hypotensióval (hypovolaemiával) és fokozott agynyomással járó esetekben tömény (pl. 7%-os) NaCl adandó (mely egyszerre növeli a vascularis volument és csökkenti az agynyomást), míg csökkent agynyomásnál a hypotoniás NaCl lenne az ideális volumenpótló szer. Sajnos e hatások csak átmenetiek. A kolloidok nedvszívó hatása a hypertoniás sóoldatoknál erőteljesebb ugyan, de ezek az agyi keringést és az O2-transzportot kevésbé állítják helyre, mint a krisztalloidok. Bár az ideális megoldás nincs még a kezünkben, úgy tűnik, hogy jelenleg a két lehetőség (a hypertoniás só + kolloid) együttes alkalmazása ígéri a legjobb eredményt (→ 25. fejezet).

A folyadékegyenleg monitorozása és dokumentálása

Hagyományos felmérés. Legfontosabb mutató a már említett vizelet mennyisége és fajsúlya. A tachycardia (és/vagy hypotonia, ill. alacsony CVP) a hypovolaemia jele. A metabolikus acidosis a már jelentős hypoperfusio következményes mutatója. A sav-bázis háztartás monitorozásának legjobb módja a vérgáz ellenőrzése és a klinikai kép követése. Törekedni kell az egyensúlybomlás megelőzésére, majd oki, ill. tüneti kezelésére (→ 3. fejezet).

Célirányos kezelés. Miután egyetlen jel sem elég érzékeny és specifikus a hypovolaemia (és hypotensio) okozta hypoperfusióra, ugyanakkor a legtöbb posztoperatív vese- és májelégtelenség, sőt a sepsis is a hypoperfusio következménye is lehet, ezenkívül egyre több jel szól amellett, hogy a beteg csak egy bizonyos hyperdynamiás (szupranormális) „keringési minta” produkálása árán éli túl a műtétet, törekednünk kell ezen elérendő értékek agresszív támogatására. Ennek nyomon követése folyamatos invazív (vagy non invasiv) hemodinamikai felügyeletet tesz szükségessé.

Dokumentáció. Magától értetődik, hogy mindennemű bevitt és ürített folyadék mennyisége (indokolt esetben összetétele) mérendő és írásban rögzítendő. Az így összeállított mérleg, a beteg vizeletürítése, klinikai állapota (és hemodinamikai paraméterei) a bevinni tervezett folyadék mennyiségének és minőségének pontos meghatározói, s egyben az egyensúlybomlás megelőzésének elengedhetetlen biztosítékai.

Energetikai egyensúly

A műtét utáni katabolizmus és fokozott energiaigény miatt a legtöbb műtét után az energetikai egyensúly követése is igen fontosnak tűnik. Az éhező betegen elhúzódóbb a sebgyógyulás, fokozódik a fertőzési és oedemahajlam, könnyebben lép fel decubitus stb. (→ 4. fejezet). A katabolizmus során szinte kivédhetetlen negatív nitrogénegyensúly alakul ki. A máj glikogénraktárai kiürülnek, emelkedik a cukor- és zsírsavszint, de zavart szenved a szénhidrátok hasznosítása is. A betegnek a fehérjemegtakarítás szempontjából is szüksége van (köztük az esszenciális) aminosavakra, szénhidrátokra (glükózdependens szövetek szükséglete és a zsírsavak oxidációjának elősegítése céljából), továbbá zsírokra is (esszenciális zsírsavak).

Ha a beteg szájon át nem tud táplálkozni, a beteget mesterségesen kell táplálni. A 24 órát meghaladó koplalásban ezt már — legalább részben — be kell vezetni, de a 48 órát meghaladó éhezés már mesterséges táplálást indokol.

A posztoperatív táplálás [6] legélettanibb útja az (1) oralis mód. Éppen ezért, amint a műtét (érzéstelenítés) engedi, a beteg szájon keresztül táplálkozzon. Kezdetben keserű, majd édes teát és sós levest ihat (ehet) a beteg, majd a műtét nemétől függően fokozatosan kell a táplálkozást „felépíteni”. Gyomor- és bélműtéteknél 24—48 órás ivási tilalom van, de szerzőnként és műtétenként megoszlanak a vélemények a tekintetben, hogy ezen időszakot (2) nasogastricus (tehermentesítő, később tápláló) szondával áthidalják-e vagy sem. A nyelési tilalom leghosszabb ideig (2—8 napig) az oesophagusanastomosisok után tart. Ha a beteg szájon át nem fogyaszthat, akkor speciális (3) nasojejunalis táplálószondán át vihető be az energia. Ezzel rendszerint áthidaljuk a műtéti területet, s amint a bélmozgás megindul, a beteg táplálhatóvá válik. De vannak, akik műtét közben (4) a hasfalon át vezetik be a jejunumba a táplálószondát tűkatéter jejunostomia formájában. A nasogastricus vagy nasojejunalis szondát is a legcélszerűbb műtét közben bevezetni. A jejunum azért is előnyösebb a gyomornál, mert míg a gyomor tartályműködéssel összekötött, szakaszosan működő szerv és műtét után leghosszabb ideig marad „béna”, addig a jejunum folyamatosan működő szerv, peristalticájának élettani ingere éppen a bél teltsége. Gyárilag előállított tápszerekkel lehet a beteget a szondán keresztül táplálni.

Hogyha ily módon a beteg nem táplálható, a (5) parenteralis bevitelt kell választanunk [6]. Ennek határt szab a beteg metabolizációs képessége. Őt ugyanis éppen akkor kell táplálnunk, amikor a posztoperatív anyagcserezavar a táplálék hasznosítását nehezíti. Adhatók tömény 25—50%-os cukor- (glükóz-), 5—20%-os zsír- és 10—20%-os aminosavoldatok. A napi cukorbevitel azonban ne haladja meg a 300 g-ot. Ezen oldatok — főként a tömény cukrok — cavakanült igényelnek. E táplálási rendszert kombinálni kell a só- és vízháztartás korrekciójával. A bevitt energiának rendszerint a volumen szab határt. Az egy zsákba összekevert egységes (all in one, azaz minden egyben) oldat alkalmazható [8]. Speciális vagy/és hosszan tartó mesterséges táplálás szükségessége esetén célszerű intenzív terápiás szakkonziliárius (vagy kezelés) igénybevétele.

A modern táplálékkiegészítőkkel az immunrendszer aktivitása javítható, mérsékelhető a septicus tünetek súlyossága. Az argininről bebizonyosodott, hogy javítja a baktériumok elleni nem specifikus immunválasz hatékonyságát, stimulálja a T-lymphocyták proliferatióját és aktivitását, valamint előnyösen befolyásolja a nitrogénegyensúlyt és a proteinszintézist. A halolajból származó ω-3 többszörösen telítetlen zsírsavak is fokozzák a T-lymphocyták proliferatióját, továbbá — az eicosanoidok szintézisének módosításával — hatékonyan csökkentik a túlzott intenzitású gyulladásos válaszreakciót. A glutamint a többi aminosavhoz képest kiemelkedően nagy mennyiségben veszik fel a vázizomsejtek, továbbá a gyorsan proliferáló sejttípusok, pl. a bélnyálkahártya enterocytái és az immunsejtek. Ennek megfelelően a glutamin fokozza a macrophagok és a neutrophil leukocyták phagocytosisát, javítja a lymphocytaműködés paramétereit. Sikerült igazolni, hogy az ún. enteralis immunonutritio (argininnel, glutaminnal, valamint ω-3 többszörösen telítetlen zsírsavakkal kiegészített szondatápszer) mérsékli a septicus tünetek intenzitását, csökkenti a betegek kórházi ápolási idejét a hagyományos enteralis és teljes parenteralis tápláláshoz képest. Azonban a táplálásterápia modern kiegészítői nem csökkentik a sepsissel járó mortalitasi arányokat.

Tudatállapot (központi idegrendszer)

A tudatállapot és a központi idegrendszer — főleg a koponyasérüléseket, ill. idegsebészeti beavatkozásokat követően — szintén folyamatos követést igényel. Tartós eszméletlenségben (elhúzódó ébredésben) gondolni kell: (1) preoperatív hypoxiára vagy/és egyéb aneszteziológiai szövődményre, (2) anyagcserezavarra (hyper- vagy hypoglykaemia, uraemia).

A tudatállapot követésére legelterjedtebb a glasgow-i comaskála (→ 25—1. táblázat). A 7 pont és annál kisebb pontszám súlyos központi idegrendszeri zavart igazol, míg a 9 és az a feletti pontszám ennek valószínűségét csökkenti. A skála a coma mélységének követésére alkalmas, relatíve objektív módszer.

Az agyműködés monitorizálása történhet: (1) a cerebralis hemodinamika, (2) a metabolizmus és (3) a funkció követése révén.

A cerebralis hemodinamika jellemzője az artériás középnyomás és a (subarachnoidealisan vagy ventriculostomián keresztül folyamatosan) mért intracranialis nyomás különbségéből számolható cerebralis perfusiós nyomás (CPP). Ha az autoreguláció intakt, ez 70 Hgmm feletti lesz. A cerebralis áramlás (CBF) a költséges CT-vizsgálattal határozható meg; nagy segítséget jelent, ha mérése lehetővé válik. Újabban transcranialis Doppler-ultrahang felhasználásával mérhető a circulus Willisii-ben a véráramlás.

A cerebralis metabolizmusra a cerebralis metabolikus arány (CMRO2) jellemző, ami a CBF és az agyi (a. carotis, v. jugularis interna) arteriovenosus O2-különbség (avdO2) szorzatából számítható ki.

A funkció követésére az elektrofiziológiai monitorozás, mégpedig az EEG és a sensorosan ébresztett potenciálok (SEP) értékelése látszik alkalmasnak. Utóbbi a perifériás (vagy agyi) idegek elektromos ingerlésére adott válasz milyensége. Ezenkívül az agyműködés computerizált felmérési lehetőségei is adva vannak. Utóbbiak költséges műszereket igényelnek, és többnyire csak idegsebészeti szakintezív osztályokon alkalmazott eljárások.

Egyik legkiszámíthatatlanabb szövődmény az agyi vascularis történés (stroke). Megelőzésében a vérnyomás rendezése fontos. A barbiturátok Ca-csatorna-blokkolók, adenosinszabályozók „antistroke”-szereknek számítanak, segítségükkel az agyi vascularis történések gyakorisága csökkenthető.

Fogalommagyarázat

hajlás, dőlés (angol)

Irodalom

1. Amorso P, Greenwood RN: Posture and central venous pressure measurment in circulatory volume depletion. Lancet 1989; 258.

2. A sebész és az aneszteziológus-intenzív terápiás orvosok interdiszciplináris együttműködéséről. Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás, valamint a Sebész Szakmai Kollégiumok közös állásfoglalása. Aneszt Int Ter 1995; 25: 28.

3. Bodoky A et al: Die Katheterjejunostomie in der elektiven Abdominalchirurgie. Chirurg 1985; 56: 644.

4. Barbone JG: Etiology of Acute urinary Retention Following Benign Anorectal Surgery. Am Surg 1994; 60: 210.

5. Gaál Cs, Széll K: Sebészeti zsebkönyv. Springer Hungarica 1993; 110—116

6. Iványi Zs: A gépi lélegeztetés. In: Bogár L (szerk): Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina, Budapest 2009; pp417—432.

7. Lam AM: Monitoring the Central Nervous System: Internat Anesth Res Soc 1990, Review Course Lectures. Anest Analg (Suppl) 1990; 98

8. Mangano DT: Perioperative Myocardial Infarction, Stroke, and NCS Dysfunction. IARS Review Course Lectures. Anest Analg (Suppl) 1994; 58

9. Mayer G et al: Die Minitracheotomie — ein effektives Verfahren zur Phophylaxe und Therapie der postoperativen Sekretretention. Akt Chir 1994; 28: 217.

10. Széll K: Heveny légzési elégtelenség. In: Jakab T (szerk): Műtéti érzéstelenítés, Intenzív betegellátás, Újraélesztés. Medicina, Budapest 1987; 332

Posztoperatív fájdalom, orvos-beteg kapcsolat, fájdalomcsillapítás

Általános megfontolások

Minden műtét kellemetlen és káros velejárója a műtét utáni fájdalom. A beteg nemcsak a műtéttől (annak kimenetelétől), hanem a vele kapcsolatos fájdalomtól is fél. A fájdalom Janus-arca régóta ismert a sebészek előtt, mely esetenként a betegség egyik legjobb jelzőrendszere, máskor azonban „értelmetlen”. Utóbbihoz tartozik pl. a migrén, de a posztoperatív fájdalom is.

A műtét utáni fájdalom adott esetben hátrányosan befolyásolhatja a kórlefolyást. Általa a beteg egyes működései (főként a légzés) károsodhatnak. Így pl. a thoracotomián átesett beteg a fájdalom elkerülése és az „ösztönös kímélés” okából önkéntelenül is főleg a nem operált mellkasrésszel lélegzik (légzési aszimmetria), vagy a mellkasi és felhasi beavatkozások után csökkennek, ám szaporodnak a rekeszi kitérések („kímélő” felületes légzés), mely nemcsak köhögési nehézséget okoz, de a beteg képtelen mélyet sóhajtani, vitális kapacitása akár 50%-ot, funkcionális residualis kapacitása 30%-ot csökken, ami önmagában hordja az atelectasiák, a váladékretentio és a posztoperatív pneumoniák lehetőségét is.

Noha a fájdalom a műtét velejárója, mégsem kívánatos, mert: (1) a beteg számára kellemetlen, (2) a fájdalom mint endogén többletstressz hozzáadódik a műtéti stresszhez és növeli a posztoperatív betegség jellemző elváltozásait (→ 3. fejezet), (3) a központi idegrendszeren át kóros reflexek lépnek életbe (izom- és érspasmusok, endokrin, keringési, légzési és gastrointestinalis hatások), (4) elősegítheti a posztoperatív szövődmények kialakulását, fokozza a thrombosiskészséget, tehát végső soron kihat a műtéti eredményre. A légúti szövődményeken kívül a műtét utáni fájdalom akadályozhatja a korai mobilizációt, ezáltal csökken a gyomor-bél motilitása, fokozódik a thrombosisveszély, és mindez a beteg hangulatára, valamint komfortérzésére is hátrányosan hat.

A posztoperatív fájdalom inkább a műtét természetével (helyével), mintsem a beavatkozás nagyságával arányos. Ismeretesek alig fájdalmas, ám elég nagy műtéti beavatkozások (pl. koponyaűri műtétek), máskor a látszólag „kis műtét” is fájdalmas lefolyású lehet (pl. benőtt köröm műtétje, bütyökműtét). A mellkasi és felhasi, továbbá a csontokon és ízületeken végzett beavatkozások általában fájdalmasak. A betegek 60%-ában erős, 25%-ában mérsékelt és 15%-ában enyhe fájdalom követi a beavatkozást. Szövetkímélő műtét, bizonyos behatolások (pl. subcostalis, szemben a felső középmetszéssel) és az operált terület nyugalomba helyezése csökkentik a fájdalmat. Mozgás, mély sóhajtás és köhögés viszont fokozzák azt. A (főleg végtagi) műtéteket kísérő reflexes izomspasmus szintén növeli a fájdalmat, a szorongás pedig csökkenti a fájdalom ingerküszöbét. A fájdalom megélése egyénenként is változik. A fájdalom legerősebb műtét után, az anesztézia elmúltával, majd az idővel arányosan fokozatosan alábbhagy.

A fájdalom csillapítása ősi orvosi törekvés (Hippokratész szerint „isteni tevékenység”), mely a mai lehetőségek birtokában az orvos számára elemi szakmai és humánus kötelességet jelent.

A fájdalomcsillapítás elvi és gyakorlati szempontjai

(1) A fájdalmat mindig csillapítani kell, ha a fájdalomcsillapítás a betegnek kisebb rosszat jelent, mint a fájdalom.

(2) A várható fájdalomról és a fájdalomcsillapítás lehetőségeiről a beteget fel kell világosítani, együttműködésre kell megnyerni.

(3) A választandó praemedicatio és anesztézia vegye figyelembe a fájdalomcsillapítás szempontjait.

(4) Bármennyire „természetes” is a posztoperatív fájdalom, minden fájdalommal küszködő beteget meg kell vizsgálni. Ha a fájdalomnak rendkívüli oka van (pl. szorítókötés, csontot vagy lágyrészeket nyomó gipszkötés, a seben felejtett homokzsák, meggyűrt lepedő, ischaemiás sarok), akkor ezen fájdalomkeltő okot késedelem nélkül meg kell szüntetni. A sebfájdalom megszokottól eltérő lefolyása kórjelző lehet. Így pl. a műtét után több nappal is érzékeny vagy fájdalmas seb (has, végtag stb.) a gyulladás és/vagy gennyedés (varratelégtelenség, thrombosis) gyanúját keltheti.

(5) Mindig a lehető legkíméletesebb (legkevesebb mellékhatással és veszéllyel járó), de a leghatásosabb fájdalomcsillapító módszert kell választani.

A fájdalomcsillapítási módszerek kombinálása előnyös szinergizmust eredményezhet. Például az epiduralis katéteren keresztül adagolt helyi érzéstelenítő szerhez tanácsos opioid analgeticumot is keverni: morfin, fentanyl, alfentanil (Rapifen®, Alfenta®), sufentanil (Sufenta®), remifentanil (Ultiva®). Ugyancsak előnyös szinergizmust érhetünk el, ha az intravénás analgeticumokat kombináljuk: opioiddal nem szteroid gyulladáscsökkentőt is alkalmazunk.

(6) Röviddel a műtétet követően az intakt légzésű betegen a fájdalomcsillapítókkal általában bátrabban bánhatunk. A további napokon adásuk egyre inkább megfontolást követel, mert ilyenkor a fájdalomcsillapítók nem kívánt mellékhatásával (bélműködést bénító, vagy a kórjelző tüneteket elfedő hatás) inkább számolhatunk.

(7) Az átmeneti (akut jellegű) posztoperatív fájdalomtól eltér a tumoros betegek elhúzódó, tartós (krónikus) fájdalma, mely speciális igényű fájdalomcsillapítást kíván. A betegek 90%-a orális fájdalomcsillapítókkal gyógyítható, ha elégséges (relatív magas) a kezdő adag. Egyénhez igazítottak a fenntartó adagok, amelyeket szabályos időközökben — nem csak erős fájdalom esetén kell alkalmazni (megelőző-csillapító kezelés).

A helyes fájdalomcsillapítási gyakorlat érvényesítéséhez bizalomra épülő jó orvos-beteg kapcsolat kell, aminek a következő ismérvei vannak: (1) gyakori látogatás, a fájdalomcsillapítás kilátásba helyezése, (2) empátia, (3) segítőkészség, (4) megnyugtatás-biztatás, (5) bírálatmentes magatartás (beszéd, gesztusok), (6) bátorítás a panaszkodásra, (7) rákérdezés, (8) figyelmes odafigyelés, meghallgatás.

A beteg érdekében mindenkor fontos (1) a megfelelő (alkalmas) fájdalomcsillapítási módszer (és gyógyszer) kiválasztása, (2) az egyénhez szabott optimális adag meghatározása. A szükségesnél kevesebbet adni éppen olyan káros, mint a túladagolás. A fájdalomcsillapítás rendszabályait a 6—4. táblázat foglalja össze. A fájdalomérzet mérése azok közé az orvosi feladatok közé tartozik, amelyeket alig lehet objektívvé tenni. A beteg akaratlan vegetatív reakcióit (pulzusszám- és vérnyomásváltozást, izzadást stb.) oly sok tényező befolyásolja, hogy másra nem hagyatkozhatunk, mint amit a beteg a saját fájdalomérzetéről szavakkal vagy gesztusokkal kifejez. A fájdalom mértékét jól kategorizálják a beteg által jelzett „nincs fájdalom”, „enyhe”, „közepes”, „súlyos” és „tűrhetetlen” jelzők. A legelterjedtebb módszer, amely a tudományos feldolgozásban is alkalmazható, az ún. vizuális analóg skála (VAS), olyan vonalzószerű szalag, amelyen a beteg a nulla értéktől (fájdalommentesség) a 10-esig (az elképzelhető legnagyobb fájdalom) bejelölheti a saját aktuális panaszának súlyosságát. Gyermekek a fájdalomerősségét egyszerű, vonalrajzzal készült arcokon jelölhetik be a mosolygóstól a nagyon szomorúig. Ha a beteg véleménynyilvánításra képtelen, akkor a pszichomotoros nyugtalanságából, arckifejezéséből, testtartásából lehet a megélt fájdalom mértékére következtetni. Minél súlyosabb stresszt okoz a fájdalomérzet, annál gyakrabban kell azt ellenőrizni és természetesen annál aktívabbnak kell lenni a fájdalomterápiának is.

3.29. táblázat - 6–4. táblázat. A fájdalom megelőzésének éscsillapításának rendszabályai (A Német Sebész Társaság által közzétett elveket összefoglaló táblázat alapján)

Rendszabály/módszer

A végrehajtás módja

Műtét előtt megbeszé-lés és vizsgálat

A beteg tájékoztatása a várható fájdalmakról és a fájdalomcsillapítási lehetőségekről. A beteg kívánságának meghallgatása. A fájdalomcsillapító stratégia eldöntése.

Műtéti technika

Fájdalomszegény behatolás, atraumatikus technika, rövid műtéti időtartam. Műtét alatti és utáni kímélő fektetés. A műtéti trauma minimalizálása (pl. endoscopos behatolás).

A diszkomfort csökkentése

Szondák, csövek kerülése, az ápolás optimalizálása.

Fizikai rendszabályok

Nyugalomba helyezés, hideg vagy meleg alkalmazása.

Gyógyszeres fájdalom-csillapítás

Helyi érzéstelenítők, központi hatású narcoanalgeticumok és perifériás szerek szisztémás alkalmazása a helyzettől függően.

Műt ét előtti és utáni „monitorozás

A fájdalomérzés rutinszerű felmérése, az ún. fájdalomgörbék integrációja a fájdalomcsillapító stratégia döntéshozatalában.

„Akut fájdalom szolgálat

Napi „fájdalom”-vizit. Speciális analgesiaformák, pl. betegkontrollált analgesia (PCA) beállítása. A fájdalommal kapcsolatos beteggondozás, megbeszélés. A fájdalomcsillapítás módszereinek és elveinek feldolgozása és ellenőrzése. Az orvosok és az ápolószemélyzet továbbképzése.


A fájdalmat sokkal nehezebb mérsékelni vagy megszüntetni, ha az már kínzóvá vált. A posztoperatív időszak különleges lehetőséget teremt arra, hogy az elkerülhetetlen fájdalom kialakulását megelőzzük, súlyosságát megbecsüljük. Ezáltal még a fájdalom megjelenése előtt i.v., i.m., regionális vagy oralis gyógyszeradagolással analgeticumot vagy analgeticumok kombinációját alkalmazzuk. A fájdalmat megelőző fájdalomcsillapítás (pre-emptive analgesia), amely megakadályozza a fájdalomérzetet fokozó tudati rögzülést, káros reflexek (pl. fájdalmas vázizomgörcsök) megjelenését és a beteg figyelmének a fájdalomingerre való összpontosítását. A preventív célzattal adott első analgeticumbolust olyan időközzel kell követnie a második és további adagoknak (infúziónak), hogy ne következzen be „áttörő” fájdalom, s ezzel ne menjen veszendőbe a „pre-emptive” analgesia előnye.

A fájdalomcsillapítás lehetőségei

(1) Gyógyszeres (a közvetlen posztoperatív időszakban mindig parenteralis) fájdalomcsillapítás.

(2) Inhalációs (intravénás) narcoticumokkal biztosított folyamatos fájdalomcsillapítás.

(3) Helyi érzéstelenítőkkel végzett blokádok (pl. intercostalis blokád).

(4) Tartós regionális (periduralis, caudalis vagy plexus) érzéstelenítés.

(5) Verbális „fájdalomcsillapítás”. Célja a beteggel való pszichés foglalkozás révén a fájdalomtól való félelem csökkentése, a gyógyulási folyamat megmagyarázása révén a fájdalom jobb elviselhetőségének elérése, a tűrőképesség pszichés javítása, a fájdalom rosszabbodása esetén a gyógyszeres fájdalomcsillapítás kilátásba helyezése.

A posztoperatív órákban és az első 2-3 nap alatt a betegek a fájdalmi ingerekre hypersensitivvé válnak. Ugyanis a műtét alatt és után a sérülések okozta folytonos ingerületek hatására a hátsószarvi neuronokban az akciós potenciálok szummálódnak, és akciós potenciálnövekedés jön létre („wind-up-jelenség”). Mindez az érintett területen az ingerküszöb csökkenését idézi elő, fokozódik az ingerületekre adott válasz, és már alacsony intenzitású ingerek is fájdalmat okoznak. A hypersensitivitás megváltoztatja a centrális és perifériás receptorok működését, emiatt a műtéti sérülés és közvetlen környezete fokozottan érzékenyebb lesz. Ez a felfokozott működés a sérülés gyógyulása után is hosszú ideig fájdalmat generál, ill. a behatás helyétől távol, annak közvetlen szomszédságában is megjelenhet.

A posztoperatív fájdalmak enyhítése érdekében lehetőleg mindig kombinált terápiát alkalmazunk. A fájdalomcsillapítónak a panasz megjelenése előtti alkalmazását preemptív analgesiának nevezzük. A klinikai és élettani tapasztalatok egyértelműen igazolják, hogy a fájdalmat megelőzni egyszerűbb, mint kezelni. Ennek a szemléletnek az egynapos sebészeti ellátást követően az otthoni fájdalomkezelésben van fontos szerepe. Az erős posztoperatív fájdalmak (6-nál nagyobb VAS-érték) megjelenése előtt kezdjünk adagolni hatásos opioidot. Ez utóbbiak alkalmazásának korlátjai ugyancsak a megjelenő mellékhatások, amiket időben kezelni kell. Az opioidok elhagyása mindig fokozatosan történjék. A beteg fájdalomérzetét naponta többször kérdezzük meg. Mindig tegyünk javaslatot az intézményből elbocsátott beteg otthoni fájdalmainak enyhítésére is.

Gyógyszeres fájdalomcsillapítás. A központi hatású narcoanalgeticumok a legelterjedtebb fájdalomcsillapítók. Léteznek tiszta agonisták (pl. morfin, levomethadon), erős hatással bíró agonistaantagonisták (pl. pentazocin, Nubain®) és tiszta antagonisták (pl. naloxon). E készítmények hátránya, hogy hányingert, hányást, kábultságot, zavartságot, továbbá vizeletürítési nehézséget és bélmotilitás-csökkenést okozhatnak. Többségük kifejezetten deprimálja (ugyanakkor a fájdalom oldása révén fel is szabadítja) a légzést, emellett cardiodepressiv (hypotoniás) hatásuk is van. Antidotummal hatásuk felfüggeszthető. Bár a fájdalmat jól szüntetik, a kísérőjelenségeket (pl. izomfeszülést) általában nem befolyásolják.

A morfin hidrokloridsója (1, 2 és 3%-os inj.) hígítva frakcionáltan i.v., sc. vagy periduralisan is adható. Átlagos adagja 10 (ritkán 20) mg i.m. vagy i.v., periduralisan 2-4 mg. Hatása kb. 6 óra, de 3-4 óra múltán ismételhető. A Dolargan® (pethidin) is népszerű, de csak 2-3 óráig hatásos fájdalomcsillapító, mely MAO-inhibitorokkal együtt nem adható. I.m., i.v. (1 mg/ttkg) és periduralis (20—50 mg) adása terjedt el. Közkedveltek a fentanyl, nalbufine (Nubain® inj.) és tramadol (Tramalgic® inj.), amelyeket a perifériás hatású analgeticumokkal kombinálva megfelelő posztoperatív fájdalomcsillapítást érhetünk el. A narcoanalgeticumok advers hatásuk miatt légzési elégtelenség határán levő betegeknek csak óvatosan adhatók, gyerekeknél a rövidebb hatású, kevesebb mellékhatással bíró, de enyhébb fájdalomcsillapító hatású tramadol (Tramal®) örvend népszerűségnek.

Perifériás hatású analgetikumok. Idetartozik az acetil-szalicilsav (Aspirin®, Kalmopyrin®), a paracetamol (Mexalen®, Panadol®), metamizol (Algopirin®), naproxen (Naprosyn®), aminophenazon (Demalgon®, Demalgonil®), ibuprofen (Ibuprofen®), diclofenac (Diclofenac®, Voltaren®), piroxicam (Hotemin®) és phenacetin (Dolor®). Legtöbbjüknek antiphlogisticus, antipyreticus és spasmolyticus hatása is van, egyedül a ketorolacnak van kizárólagosan fájdalomcsillapító hatása, mely farmakoaequivalens adagban (90 mg) a morfinnal (10 mg) azonos hatású, de a légzést nem deprimálja. Változó gyakoriságban mindegyiknek van mellékhatása, mely igen széles skálát ölel fel. Megkívánható tehát, hogy az orvos az általa alkalmazott szerek mellékhatásait ismerje. A perifériás fájdalomcsillapítók közkedvelt és közhasználatú gyógyszerek, melyek a posztoperatív fájdalomcsillapításra sok esetben egymagukban is elégségesek. Szokásos adagban i.m. és i.v. is adhatók. Enyhe nyugtató hatásuk is van.

A gyakorlatban mód nyílik a központi hatású narcoanalgeticumok és a perifériás hatású fájdalomcsillapítók kombinálására, amely által előbbiek káros mellékhatásai nem vagy csak kevésbé érvényesülnek.

Az opioidok szisztémás (i.v. vagy i.m.) adagolása közben meglehetősen nehéz azt garantálni, hogy a beteg vérében folyamatosan a minimálisan hatásos analgeticus koncentrációt meghaladó mennyiségű gyógyszer legyen. Ugyanez a probléma vonatkozik az epiduralis fájdalomcsillapításra is: a gerincvelői gyökök körüli helyi érzéstelenítő minimális hatásos analgeticus koncentrációja — a betegek egyéni érzékenységkülönbségéből adódóan — gyakorta nem teljesül. Ennek a tervezhetetlen adagolási tényezőnek a pótlását szolgálja az a fecskendős gyógyszerpumpa, amely folyamatosan adagolja az analgeticumot (intravénásan vagy epiduralisan), de ezt az alap-gyógyszerszintet a beteg egy gomb megnyomásával igényei szerint növelheti. Az adagoló pumpán tehát 3 fő paraméter állítható be: a folyamatos „háttéradagolás” sebessége, a beteg által indított egy-egy bolus gyógyszermennyisége és a bolus után mért időtartam (pl. 10 vagy 15 perc), amely alatt hiába nyomja meg a beteg a gombot, a pumpa nem teljesíti a beteg igényét (kizárási idő), így elkerülhető a beteg által indukált túladagolás. Ezt a fájdalomcsillapítási módszert az angolszász rövidítéssel, PCA-val jelöljük (patient controlled analgesia: beteg által ellenőrzött [betegvezérelt] fájdalomcsillapítás). Megbízható felmérések alapján állítható, hogy a betegek nagy többsége a PCA-t jelölte meg a leghatékonyabb fájdalomcsillapítási eljárásként. PCA-val bármilyen, a posztoperatív fájdalomcsillapításra alkalmas opioid (intravénásan vagy epiduralisan), ill. localanaestheticum a megfelelő anatómiai területekre (epiduralis, intrathecalis, caudalis vagy axillaris blokád céljából) adagolható. Műtét utáni első napon a központi hatású narcoanalgeticumok perifériás hatású szerekkel kombinálhatók, második napon rendszerint már perifériás hatású szerek (vagy azok kombinációja) is elégséges, amit szükség esetén oralisan adott központi narcoanalgeticumokkal lehet kiegészíteni. A műtét utáni 3-4. naptól általában perifériás hatású fájdalomcsillapítók is elégségesek.

Elvonatkoztatva a műtét idejétől mérsékelt fájdalomban perifériás fájdalomcsillapítók választandók. Leginkább az acetil-szalicilsav vagy metamizol vált be (4 óránként 2 tbl. Aspirin® vagy Algopyrin®). Az esetleges gyomor-bél izgalom (vérzés) egyidejű étkezéssel vagy savkötőkkel védhető ki. Gyerekeknek és tizenévesnek ne adjunk szalicilátot (Reye-szindróma).

Középerős fájdalmakban szóba jöhet a perifériás fájdalomcsillapítók kombinációja egymással, azok nagyobb adagja vagy a gyenge narcoanalgeticum és perifériás analgeticumok kombinációja, pl. 4 x 60 mg codein + 1000 mg paracetamol.

Erős fájdalmak csillapítására, erős narcoanalgeticumok és perifériás fájdalomcsillapítók együttes adására lehet szükség. Az analgeticum neurolepticummal is kombinálható (haloperidol, promethazin, chlorpromazin stb.)

Az opioidok analgeticus hatását potenciálhatjuk alfa-2-receptor-agonista szerekkel (clonidin, dexmedetomidin), amelyek az intenzív osztályon ápolt betegek posztoperatív ellátásában különösen előnyösek. Sedatohypnoticus és analgeticus hatásúak, csökkentik az anaestheticumszükségletet és sympathoadrenalis stabilitást is adnak, mert alkalmazásuk eredményeként csökken a keringő catecholaminok (adrenalin, noradrenalin) plazmakoncentrációja.

Helyi érzéstelenítés. A műtét vége előtt hosszú hatású helyi érzéstelenítő szerrel alkalmazott infiltrációs érzéstelenítés a sebben hatásos és egyszerű, de az izomfeszülést nem oldja. Jól bevált sérvműtéteknél. Felső hasi beavatkozásoknál kevésbé szerencsés. Egyesek rutinszerűen alkalmaznak az általános érzéstelenítésben végzett sérvműtétek végén infiltrációt, illetve ilioinguinalis és iliohypogastricus blokádot. Az 1984 óta alkalmazott intrapleuralis kanülálással bejuttatott lokális érzéstelenítő hatása gyors, a hatás időtartama hosszú, de kétoldalú fájdalomban nem alkalmas, időnként phrenicus blokáddal járhat, végül a nagy mennyiségű localanaestheticum toxicitása és a ptx. veszélye is fenyeget. Jó hatású még az 1-2-szeri intercostalis blokád is.

Az operált ízület műtét utáni fájdalmát jól csillapíthatjuk úgy is, ha a bőrzárást követően a helyi érzéstelenítőszert az ízületbe (pl. a térdbe) adjuk a benne lévő drénen keresztül. A gyakorlatban a gyógyszerbeadás egyetlen alkalomra, a műtét befejezésére korlátozódik, ismételt adás — az ízületi fertőzés lehetősége miatt — nem ajánlott. Az intraarticularis helyi érzéstelenítő kiegészítő (sőt helyettesíthető) morfinnal is, mert a központi idegrendszeren kívül még az ízületi belhártyán is vannak morfinreceptorok.

Tartós regionális (periduralis, spinalis, sacralis és plexus) érzéstelenítés. Alkalmazása várhatóan elhúzódó fájdalom esetén indokolt. A műtéti érzéstelenítés meghosszabbításaként is alkalmazhatjuk (prolongált regionális érzéstelenítés), de a narkózis végén is elhelyezhető a tartós kanül (posztoperatív fájdalomcsillapítás). Nemcsak a műtét utáni fájdalomcsillapításra, hanem az egyéb okból fellépő tartós fájdalmak (pancreatitis, mellkasi sérülések stb.) szegmentális csillapítására is előnyös. A helyi érzéstelenítők (Lidocain®, Bucain®) mellett morfint, Dolargant®, Fentanylt® és ketamint is lehet adni periduralisan. A fájdalom csillapodása később következik be, mint parenteralisan, de a hatás elhúzódóbb (16 órai!), s kisebb adagok is elégségesek. Ezen szerek egyénhez szabott dozírozását célszerű aneszteziológus szakorvossal megbeszélni. A daganatos betegek tartós epiduralis ópiát kezelésével kapcsolatban az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás, a Neurológiai, valamint az Onkológiai Szakmai Kollégiumok közös módszertani levelet dolgoztak ki [11].

A műtéti terület tartós elektroanesztéziás stimulálása, továbbá az intravénás localanaestheticumok vagy/és alkohol adása nem rutineljárások.

A fájdalomcsillapítás a beteg számára sokat érő művészet. Túlzott (szakszerűtlen, túlbuzgó) kivitelezése azonban veszélyekkel is járhat. Ilyen a beteg pszichés éberségének elnyomása, fájdalomjelző, figyelmeztető működésének elhallgattatása miatt a szövődmények késői felfedezése, a láz elkendőzése, a mobilizálhatóság akadályozása, a mozgástevékenység csökkentése, a mellékhatások érvényesülése révén a beteg komfortjának rontása. A fájdalomcsillapítás éppen ezért gondos betegkövetést, folyamatos kollaborációt és körültekintő egyéni mérlegelést követel.

Az ismertetett eljárásokon kívül az akut és krónikus fájdalmak csillapítását megvalósító ún. „pain clinic”-et (fájdalomklinikát, ill. fájdalom-szakrendelést) minden kórházban célszerű megszervezni. Ezek lehetnek módszer- vagy betegségorientált, sőt vegyes működésűek. A fájdalomkezelést általában aneszteziológusok végzik. Feladatukat csapatmunkában látják el, amihez más szakmák (sebészet, ideggyógyászat, érbetegellátás, belgyógyászat, reumatológia stb.) segítségét is igénybe veszik.

Fogalommagyarázat

pre-emptive (pri: 'emptiv) = megelőző

Irodalom

1. A műtét utáni fájdalom csillapítása (Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium ajánlása). Aneszt Int Ter 2003; 33: 47.

2. Baier JE, Ricken D: Medikamentöse Schmerztherapie bei Tumorpatienten. klinikarzt 1993; 22: 80.

3. Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ: Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med 1999; 27: 2799.

4. Casati A, Vinciguerra F, Cappelleri G et al: Levobupivacaine 0.2% or 0.125% for continuous sciatic nerve block: a prospective, randomized, double-blind comparison with 0.2% ropivacaine. Anesth Analg 2004; 99: 919.

5. Fürst Zs: Az intravénás anesztetikumok farmakológiája. In: Barankay A, Darvas K, Fürst Zs, Tassonyi E (szerk): Intravénás anesztézia. Aesculart, Budapest 1998, p 37

6. Horváth JA: A fájdalom élettana, típusai és csillapítása. In: Bogár L (szerk): Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina, Budapest 2009, p 555

7. Heys SD et al: Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999; 229: 467.

8. Ilfeld BM, Thannikary LJ, Morey TE et al: Popliteal sciatic perineural local anesthetic infusion: a comparison of three dosing regimens for postoperative analgesia. Anesthesiol 2004; 101: 970.

9. Ozyuvaci E, Altan A, Yucel M et al: Evaluation of adding preoperative or postoperative rectal paracetamol to caudal bupivacaine for postoperative analgesia in children. Paediatr Anaesth 2004; 14: 661.

10. Shapiro A, Zohar E, Kantor M et al: Establishing a nurse-based, anesthesiologist-supervised inpatient acute pain service: Experience of 4,617 patients. J Clin Anesth 2004; 16: 415.

11. Sveticic G, Gentilini A, Eichenberger U, et al: Combinations of Bupivacaine, Fentanyl, and Clonidine for Lumbar Epidural Postoperative Analgesia: A Novel Optimization Procedure. Anesthesiol 2004; 101: 1381.

Gyógyszerelés

A műtét utáni szakban elvileg kétféle okból rendelt gyógyszert kell a betegnek szednie: (1) a krónikus (megelőző) betegségei (pl. hypertonia, diabetes, szívbetegség) miatt már otthon (ill. a műtét előtti szakban) alkalmazott gyógyszerek folytatásaként „régi” gyógyszereit és (2) a sebészi beavatkozás miatt rendelt orvosságokat. Utóbbiakhoz tartoznak a (preventive vagy terápiásan) adott antibiotikumok, fájdalomcsillapítók, antikoagulánsok, altatók, pozitív inotrop szerek, bélmozgatók, vízhajtók, roboránsok stb. Figyelmeztetni kell azonban arra, hogy „az orvos kezel, a terszet gyógyít”. A ma orvosa sajnos hajlamos a polypragmasiára, az egyes tünetek mindenáron való gyógyszeres befolyásolására, ami a gyógykezelést sokszor a „betegség (tünet)-orvosság” képletére egyszerűsíti le. A pszichés kezelést, a tornát, a mozgást, a helyes légzési technikát, a megfelelő étkezést, a természet erőinek segítését stb. gyakran háttérbe szorítják. Korunk — egyre hatékonyabb — gyógyszereinek sajnos számos nemkívánatos, bár esetenként vállalható mellékhatásai vannak. Így pl. több mint 40-féle gyógyszer okoz akut interstitialis nephritist, de a vérképző rendszerre ható, gyomorvérzést okozó, súlyos, szerteágazó, ám enyhébb (múló vagy maradandó) mellékhatások is tudottak. A kisebb rossz elvét szem előtt tartva az orvosnak nemcsak a mellékhatásokkal kell számolnia, hanem számításba kell vennie a gyógyszerek (és azok metabolitjainak) kölcsönhatásait is (interakciók), ami olykor nagyon hátrányos, szinte áttekinthetetlenül sokféle lehet. A gyógyszerek gátolhatják egymás hatását, máskor egyes hatások összegződhetnek, megváltozhatnak és végső hatásukban egyfelől akár hátráltathatják is a gyógyulást (immunsuppressio), másfelől számos laboratóriumi vizsgálat eredményét meg is hamisíthatják, enzimindukciót okozhatnak stb.

Mindezek miatt alapvető törekvésünk az legyen, hogy az egész embert (testét és pszichéjét) komplex módon segítve, gondozva és támogatva kezeljünk, s ebben a gyógyszerek csak az őket megillető helyet foglalják el. Fontos a beteg fájdalomcsillapítása, pszichés vezetése, biztatása, együttműködésre késztetése, nyugalmának, emberi méltóságának és éjszakai pihenésének biztosítása. A korai felkeltés, a friss levegő és a helyes táplálkozás ideális alkalmazása esetén a betegnek akár nem is kell gyógyszer, de törekednünk kell arra, hogy a beteg még kompatibilis gyógyszerből se kapjon lehetőleg kettő-négy gyógyszernél többet. Helytelen a javallat hiányában, csupán a sebész „megnyugtatásáért” rendelt gyógyszerelés. A sok rendelés „gyanús”, ami többnyire az orvos önbizalmának hiányáról, defenzív beállítottságáról, hamis biztonságra törekvéséről és/vagy tudatlanságáról árulkodik. A jó műtéti technikát sajnos nem lehet gyógyszerekkel helyettesíteni.

Speciális (laboratóriumi) vizsgálatok

Műtét után a betegség (műtét) természete, a beteg korábbi betegségei és kora, továbbá a fenyegető (vagy fellépett) szövődményektől függően fontos lehet a posztoperatív kórlefolyás laboratóriumi, eszközös vagy képalkotó eljárásokkal történő követése is. Ez sohasem lehet rutin, hanem mindig csak célzott és jól átgondolt vizsgálat.

Leggyakoribb a hemoglobin, a mennyiségi és minőségi vérkép, a hematokrit, az ionogram vizsgálata, az általános vizeletvizsgálat, a vércukorszint, a karbamid-nitrogén, a májfunkciós próbák (beleértve az enzimeket és bilirubinszintet), a vér és vizelet amilase-tartalma és a vérgázlelet.

Ritkábban ellenőrizzük a szérumammóniát, kreatinint, kreatinin- és szabadvíz-clearencet, a tejsavszintet, a vörösvértest-rezisztenciát, a vizelettel (epével) kiválasztott ionokat, az üledék citológiáját, a vér, vizelet, testnedvek, szívadékok összetételét és mikrobiológiai vizsgálatát, a beteg koagulációs és immunológiai státusát stb.

Sokat segít a sebésznek a ma már nélkülözhetetlen és sokoldalúan felhasználható ultrahangos vizsgálat (hasi ultrahang, echocardiograph, Doppler-módszerek [→ 15. fejezet]), de egyéb képalkotó eljárások (mellkasröntgen, natív hasi felvétel, nyelési vizsgálat, az anastomosisok kontrasztanyaggal történő ellenőrzése, fistulographiák és nem utolsósorban a CT és az MR) is hasznos segítői a posztoperatív gondozásnak. Bizonyos körülmények között felhasználjuk az endoscopos technika adta lehetőségeket is (→ 16. fejezet). Mindezek igénybevétele a beteg érdekében történő jó szakmaközi együttműködést (megbeszélést vagy konzíliumot) tételez fel.

A beteg gondozásának egyéb szempontjai

A beteg fektetése, mobilizálása

A sebésznek pontosan és egyértelműen kell rendelkeznie a beteg fektetését illetően (pl. vízszintesen, oldal- vagy félig ülő helyzetben, traumatológiai műtétek után extensio, Braun-szánkó elrendelése). Ha nincs ellenjavallata, az operáltat időnként egyik oldaláról a másikra kell fordítani (tüdőkben atelectasia elkerülése, öregeknél decubitus megelőzése). A vénás pangás prophylaxisaként (→ 8. és 34. fejezet) fel kell szólítanunk a beteget az alsó végtagok aktív mozgatására, izometrikus gyakorlatok kivitelére. Ugyanezt a célt szolgálja a kompressziós harisnya vagy bandázs viselése is. Amilyen korán csak lehet, az operáltakat műtét után fel kell kelteni (gyorsütemű rehabilitáció). Először az ágy szélére vagy székbe ültetjük őket, majd nővéri kísérettel a kórteremben tesznek kisebb sétát, végül WC-re mehetnek egyedül.

Drenázs

A drén célja, hogy a folyadékgyülemeket (haematoma, seroma, genny, epe) levezesse vagy azok kialakulását megelőzze, vagy a pleuraűrbe helyezve segítségével többek között levegőt távolítsunk el. Nem szabad elfeledkezni arról a lehetőségről, hogy a csövek mentén ascendáló fertőzés jöhet létre. Ezért, amint funkcióját betöltötte, azonnal eltávolítandó! Fertőzött területen lévő drénnél a felülfertőződés veszélye kisebb, mint a preventív céllal behelyezettnél, mivel a gyulladt terület többnyire a szabad hasüregtől (vagy a környezettől) már demarkálódott. A drént általában külön nyíláson vezetjük ki (kisebb a sebfertőzés veszélye), és azt bőröltéssel rögzítjük az elmozdulás ellen (→ 5. és 7. fejezet).

Amint a beteg az ébredőszobába vagy az intenzív osztályra kerül, a dréneket ellenőrizni kell, ill. amennyiben szükséges, azokat a központi szívóhoz csatoljuk. Ez akkor jön szóba, ha nagyobb mennyiségű folyadékgyülem távozásával számolunk, vagy öblítő-szívó drenázst alkalmazunk. Egyébként steril kötést helyezünk fel, melyet átnedvesedéskor azonnal, egyébként legalább kétnaponta váltunk. Az első 24 órában a palackot (felfogóedényt) — elsősorban az esetleges vérzés miatt — gyakran kontrollálni kell. Az ürült folyadék mennyiségét és milyenségét a lázlapon rögzítsük. A drént a körülményektől függően egyszerre vagy fokozatosan távolítjuk el. A varratinsufficientia kontrolljára behelyezett csövet egyébként legalább 6 napig ajánlatos bennhagyni.

Irodalom

1. Gaál Cs: Alapvető sebésztechnika. Medicina Könyvkiadó Rt., 2007; p197

2. Dominguez F, Post S: Abdominelle Drainagen. Chirurg 2003; 74: 91.

Sebellenőrzés

A műtéti seb mélyebb rétegeinek gyógyulási folyamata 2-3 nap után már annyira előrehaladott, hogy az gyakorlatilag kellő védelmet nyújt a felülfertőződés ellen. A műtőben felhelyezett kötést a 2. posztoperatív napon cseréljük első ízben. Erre korábban is sor kerülhet, ha a kötés átnedvesedett (megnövekedett kontaminációs veszély!), vagy ha sebfertőzésre gyanakszunk (fokozott sebfájdalom). Megtekintés után (pír? duzzanat?) a környezetet áttapintjuk (fájdalom?), a drén kilépési helyét ellenőrizzük. Minthogy a sebgyógyulás a kialakult fibrinréteg által már az első napokban megakadályozza a kívülről jövő fertőzést, nem érvényes a tankönyvekben még mindig olvasható szabály betartása: kötéscsere maszkban, higiéniai kézfertőtlenítés után steril kesztyű felhúzása [3]. A használt csipesz és olló természetesen steril kell hogy legyen. Ha viszont a seb nyitott, akkor steril gumikesztyűt is igénybe veszünk. Kiszáradt, vérrel átitatott, nehezen eltávolítható kötéseknél ajánlatos először steril konyhasós oldattal megnedvesíteni a területet (fájdalommentes eltávolítás, nem „szakad fel” a seb). Az összehasonlítás szükségessége miatt a leletet rögzíteni kell a dokumentációban.

Vitatott, vajon a jól gyógyuló, de még varratokkal ellátott sebbel lehet-e tisztálkodni. Véleményünk szerint lehetőleg várjuk meg a fonalak eltávolítását, és csak utána mossuk a műtéti területet. Minthogy az asepticus operációs seb a baktériumok számára 24 óra múltán zártnak tekinthető, elvileg valóban nincs akadálya a tusolásnak. A gyakorlat azonban azt mutatja, hogy a szúrcsatornában elhelyezkedő fonalak mentén enyhe fokú fertőzés léphet fel. A legjobb közti megoldás, ha vízhatlan sebtapaszokat használunk, melyek azonban költségesek. Általános szokás a műtéti sebeket a varratok (kapcsok) eltávolításáig a környezeti behatásoktól (felülfertőződés, ruha dörzsölése) kötéssel védeni. Nem hiba azonban, ha a 4-5. naptól kezdve a sebet vagy vékony filmréteggel vonjuk be (Plastubol®), vagy akár teljesen szabadon hagyjuk. Itt is — mint mindig a medicinában — fontos az egyéni megítélés.

A kötőszövetes gyógyulás során gyakran látunk kiemelkedő és kemény tapintású sebet, ami tulajdonképpen normálisnak tekinthető. A műtéti terület szilárdsága kb. 3 hónap múlva éri el az eredeti mértéket, bár kisebb megterhelést már 1,5-2 hónap után is kibír a heg (→ 10—2. ábra). A megbízható sebgyógyulás feltétele a jó szöveti perfusio. Így vénás pangás, oedema esetén pl. jobban gyógyul a seb az alsó végtagon, ha azt felpolcoljuk.

Bakteriális fertőzéskor a sebet vagy nyitva hagyjuk, vagy primeren késleltetett sebzárást hajtunk végre. Ilyenkor a sebet lazán gézzel kötözzük. Ha a seb tiszta, adott esetben (az előre behelyezett) fonalakat csomózzuk. Ha azonban még mindig fertőzött, úgy későbbi, szekunder öltésekre kell hagyatkoznunk, és a sebet a továbbiakban naponta kötözzük.

Irodalom

1. Largiadér F, Saeger HD, Trentz O: Checkliste Chirurgie. 9. Auflage, Thieme Verlag, 2008

2. Riederer SR, Inderbitzi R: Gefährdet das Duschen die postoperative Wundheilung? Chirurg 1997; 68: 715.

3. Schein M: Schein's Commen Sense Emergency Abdominal Surgery. Springer Verlag, 2000

Varratszedés

A kapcsokat és bőröltéseket addig hagyjuk benn, amíg azok mechanikus funkciót töltenek be. Alapelvek: (1) minél jobb a műtéti terület vérellátása, annál hamarabb távolíthatók el a fonalak vagy kapcsok. (2) Minél inkább áll feszülés alatt a seb (hát, ízületek környéke), annál később végezzünk varratszedést. (3) A hamarabb eltávolítható fonalak után finomabb heg marad vissza. A varratszedés technikáját lásd a 6—1. ábrán.

6—1. ábra. A varratok korrekt eltávolítása. (a, b) A fonalat anatómiás csipesszel felemeljük, majd ollóval, ill. szikével a bőr szintjén átvágjuk. Az ábrán bemutatott technikával elkerülhető, hogy a bőrön kívül elhelyezkedő fonalrészeket a seben át távolítsuk el. (c) Hosszabb intracutan varrat alkalmazásakor 5 cm-enként kiöltünk, hogy így könnyítsük meg a későbbi fonaleltávolítást

  • Idő előtti eltávolítás

a sebszélek adaptációjának megtartásával.

(1) Ischaemiás jelek esetén a varratok egy részét (pl. minden másodikat) eltávolítjuk, s így a széli necrosist még elkerülhetjük. Helyükre esetleg steri-strip csíkot tehetünk.

(2) Sebszéli infekció kezdeti stádiumban. A hyperaemiás környezetben ülő öltések eltávolítása úgy, hogy a seb mechanikus tartása éppen ne károsodjon.

A sebszéli adaptációról lemondunk, ha

(1) haematomát kell kiüríteni vagy ha

(2) manifeszt sebfertőzést találunk.

Nagyobb sebnél a varrateltávolítás csak az érintett szakaszra vonatkozik.

  • Időbeni eltávolítás

Korai varratszedést végzünk a rendkívül jó vérellátású területeken (fej, nyak), ami gyakorlatilag a 4—6. napot jelenti. Emlékeztetőül: minél korábban távolítjuk el az öltéseket, annál finomabb heg marad vissza.

A szabályos varratszedés ideje a 7—10. nap körül van.

Késői varratszedésre határozzuk magunkat, ha a sebgyógyulást késleltető faktorokról van tudomásunk (→ 10. fejezet), nagyobb laparotomiás metszéseknél, ízületek közelében lévő sebeknél vagy feszülő bőrszélek esetén. A tehermentesítő öltéseket (pl. sebszétválás után → 7. fejezet) ajánlatos akár 3 hétig is hagyni.

A gyomor- és béltraktus

Laparotomiát követő átmeneti bélparalysis fiziológiásnak tekinthető (→ 7. fejezet). A vékonybél-peristaltica egy nap után már visszatérhet, míg ez a gyomor és vastagbél esetén 2-3 napba is telhet. Az utóbbi időben nemcsak a vastagbélműtéteknél, hanem a gastrointestinalis csatorna proximalis részén végzett electiv beavatkozásoknál is rutinszerűen alkalmazzuk a praeoperative elhelyezett thoracalis periduralis katétert [6]. Az eljárásnak több előnye ismert: (1) csökkenti a műtéti stresszreakciót és (2) a fájdalmat, (3) javítja a pulmonalis funkciót és (4) kedvezően befolyásolja a gyomor-bél motilitását (5). Az utóbbi hatás révén lecsökken a posztoperatív atonia időszaka, és a beteg sokkal hamarabb táplálható oralisan.

A bél stimulálására különböző lehetőségek állnak rendelkezésre: (1) beöntés (tilos vastagbélen készült anastomosis esetén!), (2) keserűsó per os a 4. posztoperatív naptól (tilos a felső gastrointestinalis varratoknál), (3) metoclopramid i.v. vagy per os (Paspertin®), (4) Videx® vagy Dulcolax® tabletta. Ha ezek nem segítenek, (5) parasympathomimeticus szereket adunk (pl. Stigmosan®).

Korábban a közvetlen posztoperatív szakban a gyomrot rutinszerűen nasogastricus szondával tehermentesítettük. Ennek feladata, hogy (1) levezesse a gyomortartalmat és így megelőzze a dilatatiót és a hányást, ill. aspiratiót, (2) tehermentesítse az anastomosist és (3) lehetővé tegye szükség esetén a szondatáplálást. Utóbbi esetben a szonda vége feltétlenül érje el a duodenumot vagy a jejunumot.

Mára már nyilvánvalóvá vált, hogy a szondának kifejezett negatív hatásai is vannak: gastrooesophagealis refluxot vált ki, lázas állapotot eredményezhet, elősegíti az atelectasia és a pneumonia keletkezését, valamint megterheli a beteget [4]. Általában szükséges a szonda alkalmazása az akut hasi megbetegedéseknél és a gyomor-bél műtétjeinél szelektíven, valamint a tudatállapot oly mérvű beszűkülésekor, ahol az aspiratio veszélye fennáll. A nasogastricus szondát zacskóhoz csatlakoztatjuk (lehet enyhe, intermittáló szívást is alkalmazni) és átjárhatóságát átfecskendezéssel rendszeresen ellenőrizzük. Kifogástalan működésének legjobb jele, ha köhögtetéskor a csőben a folyadéknívó elmozdul.

A rutin gyomor-bél műtéteknél a szonda mellőzésével a bélfunkció jóval hamarabb tért vissza, az anastomosisok insufficientiájában pedig semmiféle különbség sem mutatkozott. Vagyis: a rutinszerű gyomorszonda-behelyezés nem szükséges [5]. Másként szólva, a szonda használata is indikációhoz kötött.

A szondát addig hagyjuk benn, amíg a peristaltica nem normalizálódik (bélhangok, székletürítés). Röviddel eltávolítása előtt már kortyoltathatjuk a beteget, utána pedig csak fokozatosan terheljük meg a gyomor-bél rendszert. A bélfunkció visszatérésének legérzékenyebb indikátora egyébként a gyomornedv-retentio alakulása. E jel megbízhatóbb, mint a has auscultatiója. A gyakorlatban akkor távolíthatjuk el a szondát, ha a napi reflux kevesebb mint 300 ml. Kétes esetben a szondát műszerrel zárjuk le: hányinger esetén ismét kinyitjuk, míg ellenkező esetben nyugodtan eltávolíthatjuk. Nincs többé szükség a szondára akkor sem, ha szelek távoztak és ha székletet ürített a beteg.

A folyadékfelvétel és táplálkozás bevezetése fokozatosan történik. A peristaltica megindulása után az első napon kb. 300 ml-nyi folyadékot, leginkább teát adunk. Ha a beteg jól tűri, akkor gyorsan emelhetjük a folyadékmennyiséget, beleértve üres húsleves vagy más híg levesek adását. Ezek után az egyéni tűrőképesség szerint építjük fel az étkezést: kétszersült, passzírozott ételek a 2—6. nap között. Ha ezt is jól tolerálja az operált, akkor gyorsan átváltunk a normál kosztra.

A vastagbél electiv műtétjeinél sem szükséges a nasogastricus szonda rutinszerű alkalmazása (lásd előbb), kivéve a tartós hányingert: ekkor postoperative szondát vezetünk be. Átlagos lefolyásnál már a műtét utáni napon folyadékot vehet magához a beteg, a 2. napon levest adhatunk, a 3-on passzírozott kosztot kap, míg a 4. naptól bázisdiétát [1]. Elsőként a vastagbélműtéteknél került bevezetésre az ún. gyors ütemű („fast track”) rehabilitáció, vagy másképpen multimodális terápia (→ 3. fejezet). Ennek során a betegek már a műtét után 2 órával ihatnak, pár órával később joghurtot fogyaszthatnak, és 5 órával postoperative mobilizálhatók.

A gastrostomiás vagy jejunostomiás csövet ugyancsak egy rezervoárhoz csatlakoztatjuk. Mivel a vékonybélből a folyadék és a táplálék felszívódását a laparotomia nem befolyásolja, az enteralis táplálást már a 2. posztoperatív napon elkezdhetjük még akkor is, ha a peristaltica még nem jelentkezett. Gastrostomiás és jejunostomiás csöveket ne távolítsuk el lehetőleg a 3. hét előtt, mivel az összenövések a zsigerek és a fali peritoneum között csak akkorra konszolidálódnak.

A legtöbb, nem a hasüreget érintő beavatkozás után a betegek elvileg folytathatják a normális étkezést, mihelyt ez a lezajlott narkózis részéről lehetséges (átlag 4 órai carentia!). Megjegyzendő mégis, hogy ajánlatos a puffasztó vagy/és „nehéz” ételeket kerülni, s a fokozatosság elvét betartani.

Rövidítések: ARDS: felnőttkori légzési distress szindróma (adult respiratory distress syndrome); CaO2: 100 ml vér O2-tartalma (ml); CBF: cerebralis áramlás (blood flow); CMV: kontrollált lélegeztetés (controlled mechanical ventilation); CT: computertomographia; CPAP: folyamatos pozitív légúti nyomás (continuous positive airway pressure); CPP: cerebralis perfusiós nyomás (pressure); CVP: centrális vénás nyomás; DO2: szisztémás O2-szállító kapacitás (perc x m2); IPPB: intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés (breathing); MR: mágneses rezonancia; PAOP: pulmonalis artériás occlusiós nyomás; PaO2: artériás vér O2-nyomása (Hgmm); PAWP: pulmonalis artériás beékelődési (wedge) nyomás; PCA: beteg által vezérelt fájdalomcsillapítás (patient controlled analgesia); PCV: nyomáskontrollált lélegeztetés (pressure controlled ventilation); PEEP: pozitív végnyomású (end exspiratory pressure) lélegeztetés; PiCCO-monitorozás: pulzuskontúrmérés elvén nyugvó invazív, volumetriás hemodinamikai monitorrendszer; PSV: nyomástámogatott lélegeztetés (pressure support ventilation); SIMV: szinkronizált intermittálóan garantált lélegeztetés (synchronised intermittent mandatory ventilation); TPR: totális perifériás rezisztencia; VAS: vizuális analóg skála; VC: vitális kapacitás; VO2: O2-felhasználás ml/perc; ZEEP: zéró végnyomású (end exspiratory pressure) lélegeztetés

Irodalom

1. Böhm B: Praktische Viszeralchirurgie. Kaden Verlag, 2006

2. Cheatham ML et al: A Meta-Analysis of Selective Versus Routine Nasogastric Decompression After Elective Laparotomy. Ann Surg 1995; 221: 469.

3. Hartsell PA et al: Early Postoperative Feeding After Elective Colorectal Surgery. Arch Surg 1997; 132: 518.

4. Manning BJ, Winter DC, McGreal G et al: Nasogastric intubation causes gastroesophageal reflux in patients undergoing elective laparotomy. Surgery 2001; 130: 788.

5. Nelson R, Tse B, Edwards S: Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations. Br J Surg 2005; 92: 673—680.

6. Zügel N, Bruer C, Breitschaft K et al: Einfluss der thorakalen Epiduralanalgesie auf die frühe postoperative Phase nach Eingriffen am Gastrointestinaltrakt. Chirurg 2002; 73: 262.

Átfogó irodalom

I. Eamonn Q et al: The Gastrointestinal Surgical Patient: Preoperative & Postoperative Care. Williams & Wilkins 1994

II. Gaál Cs, Széll K: Sebészeti zsebkönyv. Springer Hungarica, Budapest 1993

III. Köckerling F, Mang H, Scheuerlein: Perioperative Medizin. JA Barth, Stuttgart 2002

IV. Lawin P: Praxis der Intensivbehandlung. 6. Auflage, Thieme Verlag 1993



[10] Swan HJC: kortárs kardiológus (Los Angeles, USA)

[11] Ganz W: kortárs kutatóorvos (Los Angeles, USA)