Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

9. Aneszteziológiai ismeretek

9. Aneszteziológiai ismeretek

Elképzelhető-e nagyobb bizalom egyik ember részéről a másik iránt, mint mikor valaki beleegyezik abba, hogy a másik bódító méreggel fájdalmatlan és önkívületi állapotba hozza és személyét neki kiszolgáltassa.

Theodor Billroth (1829—1894)

Általános érzéstelenítés

Történeti visszapillantás, alapfogalmak

Nincs talán két annyira egymáshoz közel álló szakma, mint a sebészet és az aneszteziológia, amelyek közös munkahelyen — a műtőben — egymás mellett, egy időben, egymást támogatva dolgoznak. Bár a két szakterület szétválása befejeződött, a sebész számára elengedhetetlen az aneszteziológiai alapismeretek birtoklása. Interdiszciplináris együttműködésük rendkívül fontos. Erre vonatkozóan a sebész és aneszteziológus szakmai kollégium 1994-ben közös állásfoglalást fogadott el [4].

A fájdalom megszüntetésére irányuló törekvés egyidős az emberiséggel. A beavatkozások elvégzéséhez szükséges fájdalommentesség biztosítására azonban az 1840-es évekig nem ismertek megfelelő eljárásokat. Wells[12] 1845-ben az N2O-val még kudarcot vallott ugyan, ám 1846. október 16-án Morton[13] Bostonban sikeresen bemutatta az első éternarkózist, mely páratlan gyorsasággal elterjedt. A kontinensen elsőként (1847. január 11-én) Balassa[14] alkalmazta a pesti Szt. Rókus Kórházban. A századforduló után az aneszteziológia sokat fejlődött. A két háború között Angliában és az USA-ban, a második világháború után Európában (hazánkban az ötvenes években) önálló szakterület lett. Ez időre esik a morfinnal történő praemedicatio, a kombinált anesztézia, az intratrachealis intubatio bevezetése, az első altatógépek megszerkesztése, a CO2-abszorber alkalmazása stb. Az 1880-as években született, majd az utóbbi évtizedekben újjáéledt a locoregionalis érzéstelenítés. Az általános érzéstelenítés fejlődése során kialakult: (1) az intravénás narkózis (barbiturátok megjelenése, 1932), (2) az izomrelaxansok alkalmazása (d-tubocurarin, 1942), (3) a nagy hatású analgeticumok és neurolepticumok megjelenése (1950-től), ami a kombinált általános érzéstelenítés számos változatának kidolgozásához vezetett.

A modern kombinált általános érzéstelenítés értelmezésében az anesztézia = narkózis (vagy ataraxia) + analgesia + izomellazulás. Az ataraxia tudatvesztés nélküli indifferens állapot, melyet a reticulocorticalis kapcsolatok gyógyszeres deprimálása révén érhetünk el. A narkózis olyan állapot, melyben a fájdalomérzékelés nincs ugyan kikapcsolva, de a kínos fájdalomérzés és annak tudatosulása elmarad. Az analgesia a fájdalom által kiváltott ingerület terjedésének gyógyszeres megszakítása, ami mind a fájdalom érzékelését, mind a fájdalomérzet kialakulását megakadályozza. Az anesztézia végeredményben szabályozható, az adagolástól függően progresszív, időleges és maradványtünetek nélküli, visszafordítható mérgezett állapot (intoxikáció). A narkózis és az anesztézia fogalmát a gyakorlatban többnyire összemossák, a két szót szinonimaként használják. Az általános érzéstelenítést előszeretettel hívják narkózisnak. Szemléleti hibát sugall az anesztézia összekeverése az alvással is. A narkózis során ugyanis a beteg nem alszik, hanem — reversibilisen — mérgezett, tehát az anesztézia lényegében az alvás és a halál közötti állapot, és jóval közelebb áll az utóbbihoz.

A neurolepticumok és a narkotikus analgeticumok megjelenése után a kombinált általános érzéstelenítés számos válfaját dolgozták ki. A múltbeli ún. neurolept anesztézia (NLA) változatai között ma már nehéz eligazodni, de az eredeti NLA-I. (haloperidol + phenoperidin), majd az NLA-II. (droperidol + fentanyl) utáni változatokban is felismerhető az alapelv: trankvilláns + narkotikus analgeticum + N2O. Ma már a tudatvesztést i.v. anaestheticumokkal idézik elő, s a major trankvillánsok helyére előretörtek a benzodiazepinok (a diazepam megjelenése: 1961). Az inhalációs narkózisban a halogénezett szénhidrogének megjelenése (halothan: 1951), az intravénás anesztéziában az egyre újabb, kémiailag igen különböző szerek bevezetése jelentett forradalmat. A specifikus opiátreceptorok (1975) és benzodiazepinreceptorok felfedezése elmélyítette ismereteinket e szerek hatásmechanizmusáról, egyben a specifikus antidotumok kifejlesztését is lehetővé tette.

E fejlődési folyamat során — de különösen az utolsó 20-30 évben — az aneszteziológus szerepe is felértékelődött. A légzés kontrollálása, majd a cardiovascularis funkciónak az előbbinél kevésbé precíz, de mind szelektívebb hatású drogokkal történő befolyásolhatósága, az alkalmazott számtalan gyógyszer hatásának és kölcsönhatásainak egyre mélyebb ismerete nemcsak a beteg biztonságának és kényelmének fokozásához járult hozzá, de új lehetőségeket is nyitott a sebészet fejlődése számára. Az egyre bonyolultabb eljárások (extracorporalis keringés, kontrollált hypotensio stb.) alkalmazása szükségessé tette az aneszteziológus mind aktívabb részvételét a műtéti előkészítésben és a posztoperatív kezelésben is. Az ő feladatává vált általában a vitális funkciók rövid és hosszú idejű fenntartása, ill. helyreállítása a perioperatív időszakban.

Az általános érzéstelenítés formái és farmakológiája

A mai gyakorlatban az általános érzéstelenítés három összetevőjének, a tudatvesztésnek (amnesiának), az analgesiának és a mozdulatlanságnak előidézésére és fenntartására számos lehetőség és azok számos kombinációja kínálkozik. Inhalációs narkózisról (pontosabban: anesztéziáról) beszélünk, ha a narkózist volatilis (illékony) ágensekkel (gőzökkel és/vagy gázokkal) biztosítjuk. Intravénás narkózisról van szó, ha az anesztéziát i.v. anaestheticumokkal hozzuk létre és tartjuk fenn. Ezek legtöbbje tisztán narkotikus hatású, ezért analgeticumokkal kombinálandók. A számos kevert forma rendszerbe sorolása voltaképp nem történt meg. Balanszírozott (kiegyensúlyozott) anesztéziáról beszélünk, ha N2O-t, narkotikus analgeticumot és izomrelaxanst használunk, s az anesztézia mindhárom összetevőjének (hipnotikus állapot, analgesia és izomellazulás) előidézését a megfelelő specifikus szer adagolásával külön-külön „kormányozzuk”. Az analgeticus N2O-val előidézett amnesiát kis dózisú inhalációs anaestheticum vagy intravénás szerek (főképpen benzodiazepinszármazékok) mint hypnoticumok adagolásával narkózissá egészítjük ki, amelyet izomrelaxációval kombinálunk.

A műtét alatti ingerek intenzitása folytonosan változik, emiatt az alkalmazott szerek állandó értéken tartott vérszintje sem feltétlenül biztosít egyenletesen megfelelő hatékonyságot a műtét egyes mozzanataihoz. A fokozódó kockázat és a toxicitás lehetősége miatt fölöslegesen mély narkózis fenntartása nem lehet célunk, ezért a narkózis mélységének megfelelő korrekciójára időről időre szükség van. Ez természetesen az aneszteziológus feladata, de fontos szerepe van a sebész és az altatóorvos műtét alatti harmonikus együttműködésének. A fájdalom, műtéti stressz kiváltotta somaticus (izommozgások, irreguláris légzés, köhögés stb.) és neurovegetatív reakciók (pulzusszaporulat, vérnyomás-emelkedés, könnyezés, izzadás, pupillatágulat) az anesztézia során módosulnak (pl. az izomrelaxansok megakadályozzák, elfedik a motoros reakciót). A neurovegetatív reakciókat számos egyéb ok (hypercapnia, hypovolaemia stb.) is kiválthatja. E klinikai jelek időben történő felismerése és helyes értelmezése éberséget, szakmai tudást és tapasztalatot igényel. A megfelelő döntés meghozatalában, a beteg biztonságának fokozásában, végső soron a műtét sikerében nagy jelentősége van tehát a korszerű monitorozásnak.

Az inhalációs narkózis. A narkotikus gőzök és gázok belégzésekor e szerek szervezetbe jutásának három fő szakasza különíthető el: (1) alveolaris szakasz, (2) véráramszakasz, (3) szöveti szakasz.

Az agy nagy lipidtartalma és jó vérellátottsága révén nagyon gyorsan (pl. a zsírszövetnél korábban) képes a vérbe jutó zsíroldékony inhalációs vagy intravénás anaestheticumokat felvenni. Egy anaestheticum hatékonysága — fizikai és farmakológiai tulajdonságai mellett — azzal a vérkoncentrációval áll kapcsolatban, amely az általános anesztézia előidézéséhez szükséges. Ez a koncentráció a narkotikus gőzök és gázok esetében arányos e szerek alveolaris parciális nyomásával. Így meghatározható az a minimális alveolaris koncentráció (MAC), amely egy adott fájdalmas ingerre (pl. a bőrmetszésre) a vizsgált személyek 50%-ában a motoros válasz megakadályozásához szükséges. A MAC-érték lehetővé teszi a különböző szerek és kombinációk hatásának összehasonlítását. Értékét számos tényező befolyásolja (életkor, testhőmérséklet, terhesség, egyéb anaestheticumok, mint pl. N2O, i.v. hypnoticumok, opiátok, localanaestheticumok).

Guedel 1920-ban a dietil-éter-narkózis bevezetése és mélyülése során észlelhető klinikai jelek alapján négy klasszikus, ún. narkózisstádiumot írt le. A modern kombinált általános érzéstelenítésben az indukció gyorsasága miatt az egyes stádiumok összemosódnak, bizonyos tüneteket pedig elfednek az alkalmazott egyéb szerek, ezért e szakaszok jelentősége inkább történeti és didaktikai, mintsem gyakorlati. A narkózis szakaszai: (1) stadium analgesiae, mely az anesztézia megkezdésétől a tudatvesztésig tart, enyhe agykérgi depresszió kialakulását jelenti. (2) Stadium excitationis. A tudatvesztéstől a szemhéjzárási reflex eltűnéséig tart. Itt már a subcorticalis struktúrák dominanciája érvényesül. Nociceptiv ingerekre az öntudatlan betegen potenciálisan veszélyes reakciók (hányás, laryngospasmus, inkoordinált mozgások, hypertensio és tachycardia) váltódhatnak ki. (3) A stadium tolerantiae („sebészi narkózis”): a vázizomzat tónusa erősen csökkent, visceralis fájdalomra sincs már motoros válasz, a légzés deprimált. A pupillák tágulni kezdenek, s fényre renyhén reagálnak. (4) Stadium paralyticum: a nyúltvelő depressziója, a vegetativum összeomlása következik be. Tág, fénymerev pupillák, légzésbénulás, végül szívmegállás jön létre. A narkotikumadagolás azonnali megszüntetése, 100% O2-nel történő lélegeztetés, gyógyszeres keringéstámogatás mellett a beteg reanimációja esetleg sikerrel járhat.

Inhalációs anaestheticumok. A dinitrogénoxid (N2O) színtelen, szagtalan, a légutakat nem irritáló gáz, mely a palackban folyékony formában van jelen. Az 50% feletti koncentrációban analgeticus és amnesiás hatású. Mivel azonban MAC-értéke 104%, s ezt normál légköri nyomáson még hypoxia árán sem lehet elérni, sebészi narkózisra önmagában nem alkalmas. Az egyéb anaestheticumokkal létrehozott narkózisokhoz viszont kiváló adjuváns. A párolgó anaestheticumok MAC-értékét 70% N2O hozzáadása kb. 60%-kal csökkenti, így azok koncentrációja a belégzett gázkeverékben kisebbíthető. Ez nemcsak mellékhatásainak csökkenésével jár, de gazdaságos és környezetkímélő is. Az N2O kis fokban deprimálja a myocardiumot. Ezt gyakran elfedi mérsékelt sympathomimeticus hatása. Légzésdeprimáló hatása minimális. Viszonylag közömbös természetű, a szervezetben gyakorlatilag nem metabolizálódik. Mivel szöveti és véroldékonysága rossz, a szövetekben csekély mennyiségben van jelen. Hatása gyorsan felépül, de hamar meg is szűnik. A szövetekben oldott, ill. a légtartalmú üregekben jelen lévő nitrogén oldékonysága a vérben kb. harmadannyi, mint az N2O-é. Így amikor a narkózis mélyén az N2O adagolását megszüntetjük, megindul az N2O gyors kiürülése az alveolusok felé, ami az alveolaris levegő „felhígulását” és az O2-koncentráció csökkenését eredményezi. Levegő belégzésekor ez ún. diffúziós hypoxiához vezet, ami könnyen elkerülhető, ha az N2O kiürüléséig (legalább 5 percig) 100% O2-t adagolunk, s a bármely okból hypoventiláló betegnek (pl. a légzés asszisztálásával) megfelelő alveolaris ventilatiót biztosítunk. Az N2O — mint antimitoticus ágens — teratogen, és már néhány óra után csontvelődepressziót (megaloblastos anaemiát, leuko- és thrombocytopeniát) képes okozni azzal, hogy a B12-vitamintól függő enzimek — közöttük pl. a metioninszintetáz — működését gátolja. A krónikus expozíció konzekvenciái még nem kellően tisztázottak. Betegbiztonsági és foglalkozásegészségügyi megfontolások miatt az ezredforduló után az N2O alkalmazásának gyakorisága jelentősen csökkent. Vivőgáz gyanánt szükségtelen, az analgeticus hatása pedig eltörpül a legújabb, szintetikus opioidok potenciálja mögött. Ennek megfelelően a hazai általános anesztéziáknak csak felében-harmadában használják az N2O-t.

Párolgó anaestheticumok. A dietil-éter utáni korszakban a halogénezett szénhidrogénszármazékok alaptípusa a halothan (1951). Később jelent meg az enfluran (1968), és 1981 óta az USA-ban elterjedt az isofluran. További származékok kifejlesztése és vizsgálata is folyamatban van. A cél a toxicitás csökkentésén túl a liposolubilitas mérséklése, ami gyorsabb indukciót és ébredést tesz lehetővé.

  • A halothan víztiszta, édeskés szagú folyadék, gőze a légutakat nem ingerli. Analgesiás hatása gyenge, excitatiót alig okoz. A dietil-éternél ötször erősebb hatású, a központi idegrendszert dózisfüggően deprimálja. Az agyi vérátáramlást fokozza, 1 MAC-nál megszűnik a cerebralis keringés autoregulációja, ezért az intracranialis nyomást növeli, ami hyperventilatióval csökkenthető. A myocardiumot szintén dózisfüggően deprimálja, vérnyomáscsökkentő hatását a perctérfogatcsökkenés okozza. Myocardiumischaemiát (egy bizonyos vérnyomásesés határáig) nem okoz. Arrhythmogen, 1,25 MAC halothan jelenlétében már 2 μg/kg körüli adrenalindózis is percenként több mint 3 kamrai extrasystolét vált ki. Az alveolaris ventilatiót csökkenti, a légzés felületessé válik, volumene csökken, frekvenciája nő. N2O hozzáadása lehetővé teszi az alacsonyabb halothankoncentráció alkalmazását, s így csökkenthető a légzésdepresszió mértéke. Bronchustágító, a légutak szekrécióját nem fokozza. A motoros véglemezen a halogénszármazékok a nem depolarizáló izomrelaxansokkal szinergista hatásúak, ám e hatás a halothannál kevésbé kifejezett. A májban metabolizálódó anyagok hepaticus clearence-ét csökkenti. Kb. 20%-a metabolizálódik és a vizelettel kiürül. Bizonyos körülmények között metabolitjai révén a májsejtek membránjának közvetlen károsításával, vagy hapténként autoimmun folyamatot válthatnak ki, s májkárosodást okozhatnak. Ritkán (gyermekeken egészen kivételesen) súlyos centrolobularis májsejtnecrosis fordul elő. Ebben a közvetlenül hepatotoxikus metabolitok mellett immunreakciók, sőt genetikus faktorok is szerepet játszhatnak.

  • Az enfluran és az isofluran (Aerrane®, Forane®, mindkettő isofluran) halogénezett etil-metil-éterek, egymás izomerjei. Mindkettő színtelen, átlátszó, illékony folyadék. Elvileg a halothannál gyorsabb bevezetést tesznek lehetővé, de nagyobb koncentrációra van szükség. A gyorsabb kiürülés klinikailag csak 3 órát meghaladó narkózistartam után válik kifejezetté. Dózisfüggő depressziót okoznak a központi idegrendszeren. Az agyi vérátáramlást a halothan fokozza legjobban, az isofluran legkevésbé, így az intracranialis nyomást is az utóbbi emeli legkevésbé. Az enfluran 2% feletti koncentrációban epileptiform aktivitásfokozódást okoz, az isoflurannak nincs ilyen hatása. Az arrhythmogen hatás jelentősen enyhébb, mint halothan esetén. Az isoflurant mélyebb légvételek és alacsonyabb légzésfrekvencia előidézése jellemzi. Az enfluran a legerősebb bronchodilatator, az isofluran kb. azonos hatású a halothannal. Dózisfüggő izomrelaxációt okoznak, ami jóval kifejezettebb, mint halothannál. Az ébredési remegés is közös jellemzőjük. Nem közömbös költségkihatásuk. Egyórányi időtartamú narkózis enflurannal 4-szer, isoflurannal pedig 20-szor drágább, mint halothannal. Ritmuszavarban szenvedőkön, kontrollált hypotensio kivitelezésekor és intraoperatív vérnyomás-emelkedések leküzdésére indokolt isofluránt használni, ha a betegnek nincs súlyos coronariaelégtelensége.

  • Sevofluran (Sevorane®). A halothanhoz, enfluranhoz és isofluranhoz hasonlóan ez az inhalációs anaestheticum is halogénezett szénhidrogén, a vér/gáz megoszlási koefficiense még alacsonyabb mint az elődmolekuláké (halothan: 2,4; enfluran: 1,8; isofluran: 1,4; sevofluran: 0,65), ennek következtében az inhalációs narkózisindukció és az ébredés is gyorsabb, mint a többi szerrel végzett narkózis esetén. Ez a tulajdonsága, valamint a minimális légúti irritáló hatása és a viszonylagosan tolerálható szaga alkalmassá teszi, hogy vele — főként gyermekeken — narkózisindukciót végezzünk. Az inhalációs indukció különösen előnyös csecsemők, kisgyermekek altatásához, légúti szűkület (pl. epiglottitis, hörgőben lévő idegen test), pericardialis tamponád esetén. A sevofluran MAC-értéke 30%-os oxigént és 70%-os nitrogén-oxidult tartalmazó gázkeverékben 0,62%. Ez az érték magasabb, mint a halothané (0,26), enflurané (0,57) vagy az isoflurané (0,41). A keringési paramétereket (RR, szívfrekvencia) kevésbé befolyásolja és kisebb mértékben arrhythmogen, mint az előző inhalációs anaestheticumok, de a spontán légzést deprimáló hatása gyakorlatilag megegyezik a többi szerrel. Az ideális szer káros metabolitok képződése nélkül gyorsan távozik a betegből. Sajnos a sevofluran metabolizmusa során a vesében fluorionok keletkeznek, amelyek potenciálisan toxikusak, de klinikai következményét — pl. a vese- vagy a májfunkció károsodásában — még nem lehetett igazolni. A sevofluran másik veszélyes bomlásterméke (compound-A) a szén-dioxid-elnyelő szódában képződik, és állatkísérletekben vesetoxikusnak bizonyult. Betegeken károsító hatását nem tudták igazolni valószínűleg azért, mert enzimhiány miatt emberben nem alakul át a metabolit még toxikusabb vegyületté.

  • A desfluran (Suprane®) különleges inhalációs anaestheticum, mert forráspontja 23,5 °C, emiatt speciálisan zárt, elektromos energiával fűtött párologtatóedényben lehet alkalmazni. A vér/gáz megoszlási koefficiense még alacsonyabb, mint a sevoflurané, így a narkózis indukciója és az ébredési szakasz is rövidebb minden más párolgó anaestheticumhoz képest. A sevofluranhoz hasonlóan kevés keringési mellékhatást okoz, azonban különlegessége, hogy a többi párolgó altatószerhez képest nem csökkenti, hanem kissé fokozza a pulmonalis vascularis ellenállást. Arrhythmogenitása a legkisebb, viszont a szívfrekvenciát a sevoflurannal kifejezettebben növeli. A sevoflurannal és a desflurannal fenntartott narkózisok fajlagos költsége meghaladja az isoflurannal végzett narkózisok költségét, viszont kevesebb kiadást jelentenek, mint a teljes intravénás anesztézia alkalmazása. A modern egészségügyi szolgáltatók, ha nemzetközi színvonalú műtői betegellátásra törekszenek, akkor fontossá válik a gyors és biztonságos narkózisindukció és az ugyancsak késedelem és szövődmény nélküli ébredés. Ezeket a minőségjavító jegyeket lehet az új anaestheticumok alkalmazásával biztosítani.

Intravénás anesztézia. Az i.v. anaestheticumok főként narkózisbevezetésre és (többnyire narkotikus analgeticummal együtt adva) rövid beavatkozások anesztéziájára használatosak.

Ultrarövid hatású barbiturátok. Legjobban bevált a thiopental (Thiopental®). Az indukció gyorsasága és a hatástartam rövidsége a rendkívül nagy zsíroldékonysággal függ össze. Tudatvesztést okozva már 30 másodperc alatt beáramlanak az agyba és a jó vérellátású szövetekbe. A narkózis hatástartama kb. 5 perc. Ezt követően megindul redistributiójuk az izom-, bőr- és a zsírszövet felé. A szövetekből ezután újra felszabadulnak (ez magyarázza a viszonylag lassú, fokozatos ébredést és a gyakori residualis somnolentiát), s a májban inaktív metabolitokká bomlanak. Hatásuk az adagtól függően az enyhe nyugtatástól a mély narkózisig terjeszthető. Parasympathomimeticus hatásuk van. Kis adagok fokozzák a felső légutak ingerlékenységét, a stimulusok köhögést, laryngobronchospasmust válthatnak ki. Nincs analgeticus hatásuk, sőt kis adagjuk a fájdalomérzést fokozza. Az agyi O2-fogyasztást a metabolizmus bénítása révén a keringésnél nagyobb arányban (több mint 50%-kal) csökkentik. Ez magyarázza ún. „agyprotektív” hatásukat, ill. az intracranialis nyomás csökkentését. A methohexital aktiválhatja az esetleges epileptogen zónákat, ezért convulsiós kockázat (epilepsiás anamnézis, krónikus alkoholizmus stb.) esetén helyette thiopental választandó. Direkt szívizom-deprimáló hatásuk van, ez kalciummal antagonizálható. A vérnyomás 15-30%-os esése és a mérsékelt tachycardia lassú adagolással elkerülhető. Légzésdeprimáló hatásúak, a percventilatiót csökkentik. Gyakori az indukció utáni apnoe. A thiopental adagja narkózis bevezetésére 2-7 mg/kg i.v. A további adagok egyénileg a beteg állapotától vagy a műtét igényétől függően határozhatók meg.

Mellékhatásai: (1) Ritka az anaphylaxiás (bronchospasmus és/vagy cardiovascularis collapsus), (2) gyakoribb az anaphylactoid reakció (urticaria, generalizált bőrkiütések, tachycardia), (3) helyi szöveti ártalom (paravénás befecskendezés). A véletlen intraartériás injekció súlyos necrosist okozhat. A kockázat csökkenthető híg (2,5%-os) oldat alkalmazásával.

Ellenjavallatok: (1) asthma, kövér vagy allergiás beteg, (2) ha lehetetlen a szabad légutak fenntartása, a beteg lélegeztetése, (3) akut intermittáló porphyria (a barbiturátok halálos porphyriás krízist indukálhatnak).

Ketamin (Calypsol ® ). Minden más intravénás anaestheticumtól eltérő hatású, im. is adható. Catalepticus állapot alakul ki, intenzív — elsősorban somaticus — analgesia és amnesia lép fel, a sedatio mérsékelt marad. Az izomtónus fokozódik, inkoordinált szemmozgások jönnek létre. Az agy O2-fogyasztását kissé fokozza, a cerebralis vérátáramlás kb. 80%-os emelése révén az intracranialis nyomást növeli. Noha negatív inotrop hatású, az egyetlen iv. anaestheticum, amely keringésfokozó hatású. A sympathicus rendszer aktiválása révén a szívfrekvencia, a perctérfogat és a vérnyomás emelkedik. Egyéb anaestheticumok (pl. benzodiazepinok, droperidol stb.) előzetes adása meggátolja a jelenség létrejöttét! A ketamin ezért előnyös hypovolaemiás, kivérzett betegek narkózisában. Erélyes bronchodilatator. A légúti reflexek gátlása folytán az aspiratio kockázata fennáll. Egyetlen iv. adag kb. 1 perc múlva tudatvesztést okoz, hatástartama 10-15 perc. A májban metabolizálódik. Adagja: 1-3 mg/kg i.v. vagy 3-10 mg/kg im. (utóbbi esetben 5-8 perc múlva hat).

Mellékhatásként a betegek 30%-ában ébredéskor rémálmok, hallucinációk és erős nyugtalanság lép fel. Benzodiazepinok adása ezt ritkábbá teszi ugyan, s az amnesiát is elősegíti, pszichiátriai zavarok esetén a ketamin mégis kerülendő. A vérnyomás és a szívizom O2-fogyasztásának emelése miatt coronariabetegeken myocardialis ischaemiát idézhet elő. Intracranialis nyomásfokozódás, magas vérnyomás és görcskészség esetén adása ellenjavallt. Stimulálja a nyálelválasztást, ezért intubatio nélküli alkalmazáskor gyógyszeres szekréciócsökkentésre van szükség, de tekintetbe kell venni, hogy az atropin elősegíti az ébredési pszichés zavarokat. Fokozza és elnyújtja a nem depolarizáló izomrelaxansok hatását.

Etomidat (Etomidat-Lipuro ® ). Ultrarövid hatástartamú intravénás hypnoticum, amely GABA (gamma-amino-vajsav) — mimeticus, ezért gátolja az agyműködést. A májban és a vérben inaktív metabolitokká hidroxilálódik. Ún. „neocorticalis narkózist” okoz. A bevezetéskor a subcorticalis struktúrák kérgi gátlás alóli felszabadulása gyakran (10-60%-ban) rendellenes izommozgásokat idéz elő. Az agy O2-fogyasztása (45%-kal) csökken. Ez magyarázza „agyprotektív” hatását és az intracranialis nyomás csökkenését. Bár anticonvulsiv hatása van, s ez tovább fennáll, mint maga a narkózis, prediszponált betegeken epileptogen területeket aktiválhat. Negatív inotrop hatása az anaestheticumok közül a legenyhébb. A vérnyomás (perifériás ellenállás) alig csökken, a szívindex változatlan, még ischaemiás szívbetegek is jól tűrik. Mérsékelt légzésdeprimáló. Hatástartama nem praemedicált betegen 3-5 perc. A succinylcholin hatását megnyújthatja. Adagja narkózisbevezetésre 0,25-0,45 mg/kg i.v. Az indukciós adag 10-20%-a rövid beavatkozásoknál ismételten reinjektálható. Perifériás vénafájdalmat okozhat, thrombophlebitis 24%-ban lép fel. Gyakori a posztnarkotikus hányás. Súlyos máj- és veseelégtelenségben adása ellenjavallt. Kerülendő focalis epilepsiában, valamint porphyriában. Az etomidat jelentősen csökkenti a mellékvese cortisoltermelését, ezért az anesztézia során nem ajánlott a bolusok ismétlése vagy intenzív osztályon a folyamatos infundálása.

Propofol (Diprivan ® , Recofol ® ). Az alkilfenolok csoportjába tartozó anyag új, lipidemulzióban oldott változata csak 1984-ben került piacra. Azóta előnyös tulajdonságai révén népszerűsége nő. Minthogy a leggyorsabb ébredést nyújtó anaestheticum, az ambuláns anesztézia ideális szere. Infúziós adagolással hatása a kumuláció veszélye nélkül tetszés szerint nyújtható. Hatásai: az agyi O2-fogyasztást és a cerebralis vérátáramlást, az agy és a szem belnyomását egyaránt csökkenti. A vérnyomás (kb. 20%-kal) süllyed. Az esetek kb. 50%-kában (30-50 másodperces) átmeneti apnoét okoz, amit morfinszármazékok elősegítenek. Ezután a beteg mérsékelten hypoventilál (emelkedett PaCO2!). Bronchoconstrictiót nem okoz. Mellékhatás: kis vénákba adva vénafájdalom, de thrombophlebitist nem okoz.

Adagolása: indukcióhoz 1,7-2,5 mg/kg i.v., hatásbeállás 40-60 s, hatástartam 3-6 perc. A narkózis fenntartására többféle sémát dolgoztak ki. Sedatióra (pl. locoregionalis anesztézia során) a fenntartó adag kb. felének megfelelő ütemben alkalmazva felületes alvást vált ki.

Benzodiazepinek. Legismertebb képviselője a diazepam (Seduxen®). Használatos még a midazolam (Dormicum®). A benzodiazepinek anticonvulsiv, izomrelaxans, szedatív, hipnotikus hatásúak és amnesiát okoznak. A központi idegrendszer saját gátlórendszerét képező GABA-erg rendszer stimulálása révén hatnak. Nagyobb adagban képesek narkózist indukálni, de a hatásbeállás lassú. A gyakorlatban előzetesen adott kis adagú narkotikus analgeticum erős potenciáló hatása jól kihasználható. Hasonlóképpen a benzodiazepinszármazék befecskendezését követően adott gyors hatású hypnoticum (thiopental, etomidat stb.) megkönnyíti és elősegíti a narkózis beálltát. A perctérfogat és a vérnyomás mérsékelt csökkenését okozzák. Mérsékelt légzésdepressziót váltanak ki, a gyorsan adott nagyobb i.v. dózisok elhúzódó apnoét is eredményezhetnek.

A diazepam sedatióra 0,1 mg/kg alatti i.v. adagokban eredményes, narkózishoz 0,2-0,4 mg/kg kell. I.m. adása — a rossz felszívódás miatt kerülendő. A midazolamból sedatióra 0,02-0,1 mg/kg, narkózisbevezetésre 0,15-0,35 mg/kg adandó. Tablettában praemedicatióra alkalmas.

A diazepam hatásbeállása iv. adás után 2-5 perc. Hatástartama nehezen számítható ki, egyedül adva 15-30 percig tart fenn narkózist. Midazolam hatásbeállása 2-3 perc, az ébredés kifejezetten dózisfüggő, s kb. 20-45 perc múlva kezdődik.

Tartós adagolásukkor a receptorok érzékenységének csökkenése következtében tolerancia alakulhat ki, hirtelen megszakítása megvonási tüneteket válthat ki (nyugtalanság, álmatlanság, sőt convulsiók és myoclonusos állapot). Ez már 24 óra múlva, de akár 7 nap múlva bekövetkezhet. Mivel a teratogenitas nem teljesen kizárt, a terhesség első trimesterében kerülendők. A diazepam i.v. adása után 48%-ban lép fel thrombophlebitis, a vízoldékony midazolam után gyakorlatilag sohasem.

A benzodiazepinek antagonistája a flumazenil (Anexate®), amit főleg túladagolásban, mérgezésben adnak, de rövid beavatkozásokat és regionális anesztéziát követően a szedálás felfüggesztésére is alkalmazzák.

A narcoticus analgeticumok (morfinszármazékok) a központi idegrendszer opiátreceptoraihoz kapcsolódnak. Általános érzéstelenítés kivitelezéséhez csak az ún. tiszta agonisták (morfin, fentanyl, alfentanil, sufentanil és remifentanil) használatosak. Az analgesián kívül sedatiót is előidéznek, tudatvesztést csak igen nagy adagban hoznak létre. A központi idegrendszeren át 3 fázisban befolyásolják a cardiovascularis rendszert, mégpedig: (1) centrális sympatholysis (bradycardia, vérnyomáscsökkentés), (2) perifériás sympatholysis (perctérfogat-csökkenés), és (3) alfa-adrenerg tónusfokozódás (vérnyomás-emelkedés, tachycardisálódás) révén. Egyéb anaestheticumok (pl. N2O, benzodiazepinek stb.) hozzáadása potenciálja a fenti hatásokat. A morfinszármazékok (a pethidin kivételével) a központi vagusmagvak izgatásával bradycardiát okoznak, mely vagolyticus hatású szerek (pl. atropin, pancuronium) adásával elkerülhető. Minden morfinszármazék dózisfüggően a medullaris légzőközpontok CO2-érzékenységének csökkentése révén légzésdepressziót hoz létre. Előbb a légzés frekvenciája, majd a légzés volumene csökken. A légzésdepresszió a posztoperatív időszakban tartósan fennáll. Gyakori a mellkasi izomrigiditas is. Obstipatiót, vizeletretentiót és (az Oddi-sphincter spasmusa révén) epegörcsöt idéz elő. A nyúltvelői kemoreceptorok izgatása okozza a hányingert, hányást. Ez dopaminantagonistákkal (pl. droperidol, haloperidol, B6-vitamin) csökkenthető. Már kis adagban pupillaszűkületet váltanak ki. Főként a májban metabolizálódnak, s az inaktív metabolitok a vizeletben ürülnek ki.

Kezdő adagjuk az N2O-morfinszármazékizomrelaxans technika alkalmazásakor (ha a beteget 4 órán belül extubáljuk): morfin 0,2-0,3 mg/kg; fentanyl: 2-8 μg/kg; alfentanil: 10-100 μg/kg; rövid tartamú ambuláns anesztéziához 10-20 μg/kg sufentanil: 0,2-0,8 μg/kg.

A remifentanil (Ultiva®) ultrarövid hatású szelektív μ-receptor-agonista, amely a többi morfinszármazéktól a molekula észterkötésével is eltér. Különlegességét az adja, hogy extrahepaticusan metabolizálódik, ugyanis nem specifikus észterázok bontják. Ennek a jelenségnek köszönhetően folyamatos infúziója után a plazmakoncentráció 50%-os csökkenéséhez szükséges idő (contex sensitive half time) független az infúzió időtartamától (tehát a szernek nincs kumulációja). Kezdő adagja 1,5-1,0 μg/kg, kiválóan használható szívsebészeti anesztéziához, de az elterjedését magas ára lassítja.

Izomrelaxansok. A neuromuscularis junctio voltaképpen egy acetylcholin neurotransmitterrel működő synapsis. Blokkolása mindennapos aneszteziológiai gyakorlat. Kétféleképpen idézhető elő.

Depolarizációs blokád. A depolarizáló szerek a specifikus receptorra kötődve az acetylcholin hatását reprodukálják. Legelterjedtebben a succinylcholin. Mivel lebomlása lassúbb, mint az acetylcholiné, hatása tovább tart, ezért az ideg-izom ingerületátvitel blokkolódik.

Succinylcholin. Rövid hatástartamú depolarizációs relaxans. Nemcsak a motoros véglemezen, hanem az egyéb szövetek cholinerg receptorain is képes az acetylcholin hatását kiváltani. Adagolás: intubatióhoz 1 mg/kg i.v., kis adag nem depolarizáló izomrelaxans előzetes adása (ún. praecurarisatio) esetén 1,5 mg/kg i.v. Hatásbeállása 1 perc. A plazma-kolinészterázok (pszeudokolinészteráz) 4-5 perc alatt bontják. Csökkent enzimaktivitás (pl. májcirrhosis) vagy atípusos enzim jelenléte esetén a hatás elhúzódhat. Nemkívánatos hatásai: (1) kezdeti izomfasciculatio és posztoperatív izomfájdalmak (praecurarisatióval és/vagy kis adag benzodiazepin előzetes adásával csökkenthető); (2) ganglionstimuláció (felnőtteken tachycardia és hypertensio, gyermekeken és ismételten adva — atropinnal kivédhető — bradycardia); (3) hyperkalaemia (átlagosan 0,5-1 mmol/l, de motoros izombénulásban szenvedőkön, égetteken, polytraumatizáltakon, izombetegségekben, veseelégtelenségekben, zárt koponyasérülésben, tartós ágyban fekvésben, intraabdominalis infekcióban akár életveszélyes emelkedés is lehet); (4) szemnyomás-fokozódás; (5) intragastricus nyomásnövekedés.

Nem depolarizáló blokád ot olyan molekulák idéznek elő, melyek képesek ugyan az acetylcholinreceptorhoz kötődni és ott kompetitív antagonizmus révén az ingerületátvitelt akadályozni, de ők maguk nem tudják a motoros véglemezt depolarizálni. Kolinészteráz-bénítók a blokádot antagonizálják. Két csoportra oszthatók: (1) szteroidokra (pl. pancuronium, vecuronium, rocuronium) és (2) benzoisoquinolinokra (pl. mivacurium, atracurium, cis-atracurium).

ad (1). A pancuronium klinikai hatástartama 80-100 perc ezért hosszú, 3-4 órás műtéteknél használható. Csekély a vagolyticus és enyhe a sympathomimeticus hatása, emiatt a keringési perctérfogatot növeli, enyhe tachycardiát okoz, a vérnyomást nem csökkenti. Kiválóan alkalmazható olyan esetekben, amikor az artériás vérnyomáscsökkenést mindenképpen el kell kerülnünk. A pipecuronium hatástartama azonos, vagolyticus effektusa gyengébb, mint a pancuroniumé, és nincs ganglionblokkoló hatása. Használatával minimális cardiovascularis választ tapasztalhatunk. A vecuronium hatástartama közepes (25-30 perc). A gyors (2-3 perces) hatásbeállási ideje lehetővé teszi, hogy az electiv endotrachealis intubatióknál a succinylcholint mellőzzük. Gyakorlatilag nincs cardiovascularis mellékhatása, kb. 20-szor gyengébb vagolyticum, mint a pancuronium. A rocuronium közepes hatástartamú szer. Hatásbeállási ideje még rövidebb (60-90 s), mint a vecuroniumé, így megfelelő dózisban (0,9-1,2 mg/kg), akár „rapid sequence”, azaz gyorsítottan végzett intubálásra is alkalmas. Cardiovascularis következményei a vecuroniuméhoz hasonlóak. Infúziós dózisa 8-12 μg/kg/perc.

ad (2). A mivacurium a legrövidebb (15-20 perces) hatástartamú nem depolarizáló izomrelaxásunk. Akárcsak a succinylcholint, a mivacuriumot is nagyrészt a plazmakolinészteráz bontja. Ha az enzim aktivitása bármilyen okból csökken, a mivacurium hatása megnyúlik. A klinikai dózisai hisztamint szabadítanak fel, emiatt erythemát és enyhe, átmeneti vérnyomáscsökkenést tapasztalhatunk. A vegetatív ganglionokra és a parasympathicus innervációra nincs hatása. Az atracurium közepes hatástartamú szer. Különlegessége, hogy a plazmában spontán bomlik (Hofmann-elimináció). A kezdő dózis hisztamint szabadíthat fel, de a kisebb mennyiségű ismétlő adagnál, ill. lassú beadásnál a hisztamintünetek (pl. vérnyomáscsökkenés) nagyon ritkán tapasztalhatóak. Nincs sem vagolyticus, sem ganglionbénító hatása. Degradációs terméke (laudanosin) kísérleti állatokon — nagy dózisban — központi idegrendszeri izgató hatást mutatott. Hasonló mellékhatás emberen csak szubklinikus formában fordul elő. A laudanosin a vesében és az epével választódik ki lassabban, mint maga az atracurium. A cis-atracurium egyike az atracurium tíz sztereoizomérjének. A racem vegyülethez képest az endotrachealis intibatióhoz négyszer kisebb dózis is elegendő, ennek ellenére a klinikai hatástartama kétszerese az atracuriuménak. Keringési mellékhatásai elhanyagolhatók. Az endotrachealis intubatiós dózis 2-3-szorosa sem okoz hisztaminfelszabadulást, sem keringésváltozást. Hasonlóan degradálódik, mint az atracurium.

A halogénezett anaestheticumok minden curare hatását potenciálják, ezért halothan esetén az adagot 40, enfluran és isofluran esetén 50-60%-kal csökkenteni kell. Hatásbeállási idejük 3-5 perc. Kezdő intubatiós adagjuk: pancuronium (Pavulon®): 0,08-0,10 mg/kg; pipecuronium (Arduan®): 0,06-0,08 mg/kg; vecuronium (Norcuron®): 0,1-0,12 mg/kg; atracurium (Tracrium®): 0,4-0,5 mg/kg; rocuronium (Esmeron®): 0,5-0,6 mg/kg; mivacurium (Mivacron®): 0,15-0,20 mg/kg és cisatracurium (Nimbex®): 0,15 mg/kg. Succinylcholinnal történő intubatio után az alsó értékeknél valamivel kevesebbet kell adni.

Noha a curarék spontán is eldiffundálnak a kötőhelyről, a gyakorlatban acetil-kolin-észteráz-bénítók alkalmazásával meg lehet gyorsítani az izomerő visszatérését. Az így felszaporodó fiziológiás transmitter tömeghatása révén leszorítja a véglemezről a curaremolekulákat. A gyakorlatban erre a célra az edrophonium, a neostigmin és a pyridostigmin használatos. Valamennyi szer nikotin- és muscarinszerű hatást egyaránt kivált, ezért atropint (esetleg glycopirrolátot) is kell alkalmazni. Hazánkban elsősorban a neostigmin (Stigmosan®) használatos. Adagja: 0,03-0,06 mg (maximum 5 mg), melyet az atropinnal (0,015-0,030 mg/kg) egy időben szokás adni, mivel utóbbi hatása hamarabb kialakul. A szteroid típusú neuromuscularis blokkolók hatásának farmakológiai felfüggesztésében forradalmian újnak tekinthető a sugammadex nevű vegyület. A molekula szintetikus γ-ciklodextrin-derivátum. Gyűrűs szerkezetével magába zárja és nyolc negatív töltésű (karboxil-thio-éter) toldalékával elektrosztatikusan megköti szteroid típusú izomrelaxánsok pozitív töltésű ammóniumcsoportjait, ezzel hatástalanná teszi őket. (Legnagyobb affinitással a rocuroniumot, kissé kevesebbel a vecuroniumot, a pancuroniumról nem áll rendelkezésre elegendő vizsgálati eredmény.) Rövid, 3-5 perces hatásbeállással gyakorlatilag azonnali reverziót biztosít.

Az izomrelaxansok feloszthatók még ún. hosszú hatású szerekre (doxacurium, pipecuronium), középhosszú hatású szerekre (rocuronium), valamint rövid hatású csoportokra (mivacurium). Az izomrelaxansok sokfélesége és az izomrelaxáció monitorizálása lehetővé teszi az egyénhez, műtéthez igazított optimális szer (és adagolás) racionális megválasztását.

Az általános érzéstelenítés kivitelezése

Előfeltételek. (1) A felső légutak átjárhatóságának, (2) az O2 adagolásának, (3) a pozitív nyomású lélegeztetésnek, az inhalációs anaestheticum adagolásának biztosítása, (4) az intravénás anaestheticumok, infúziók, (5) a felső légutak leszívásának, (6) a perctérfogat-csökkenés és (7) a szívritmuszavar diagnosztizálásának, valamint kezelésének, továbbá (8) a cardiorespiratoricus reanimáció elvégzésének biztosítása.

Az aneszteziológusnak azonnali használatra előkészített állapotban rendelkezésére kell állnia a következő felszerelésnek: oxigénforrásra csatlakoztatott, ellenőrzötten működő altatógép pozitív nyomású manuális lélegeztethetőséggel, az ehhez elengedhetetlen járulékos felszerelés, oropharyngealis tubusok, jól záródó, megfelelő méretű maszkok, 1-1 sorozat mandzsettás és anélküli trachealis tubus összekötővel, AMBU-ballon szeleppel, laryngoscop megfelelő méretű lapoccal, tubusvezető nyárs, Magill-fogó.

Minden aneszteziológiai munkahelyen szükséges monitorrendszer a következő: (1) a beteg felügyeletére EKG-monitor, automatikus vérnyomásmérő, pulzoximéter, capnograph. (2) Az altatógép felügyeletére: O2-reduktormanométer, a légzőkörbe iktatott akusztikus riasztással ellátott oxigénérzékelő. A gépi lélegeztetést csak olyan respirátor biztosíthatja, amely fel van szerelve szétkapcsolódás vagy nagy gázveszteséget, felső nyomáshatárt és gépleállást jelző biztonsági riasztókkal.

Altatógépek, narkózisrendszerek. A modern altatógépek egyre bonyolultabbak, sokoldalúbbak, melyek a biztonságos altatás elengedhetetlen feltételei.

Légzőrendszernek vagy „légzőköröknek” hívjuk az altatógépnek azt a részét, amely frissgázkeveréket és az inhalációs anaestheticumot a beteg légútjaihoz szállítja. Igazi „kör”-nek természetesen csak a visszalégző rendszerek tekinthetőek, ahol külön be- ill. kilélegző cső is működik. A többi „légzőkört” vissza nem légző rendszernek hívjuk. A XX. században használatos „nyílt”, „félig-nyílt”, „félig-zárt” elnevezések és csoportosítások kerülendőek, mert sok félreértésre adhatnak okot.

A vissza nem légző rendszereket Mapleson, angol aneszteziológus, 1954-ben 5 típusba osztva rendszerezte, amely később egy hatodikkal bővült. Alapvető működési elvüket és hatékonyságukat, főbb alkotórészeik (rezervoár ballon, súlyszelep, frissgázbeáramlás) egymáshoz való elhelyezkedése határozza meg. Hatékonyságuk alatt azt értjük, hogy mekkora frissgázáramlást kell biztosítanunk ahhoz, hogy a kilélegzett széndioxid ne kerüljön visszalégzésre a következő légvétel során. Minél alacsonyabb a szükséges gázáramlás a széndioxid-visszalégzés elkerülésére, annál kevesebb orvosi gázt (oxigén, nitrogén-oxidul, sűrített levegő) és drága altatószert kell használunk, tehát a rendszer annál hatékonyabb.

Visszalégző rendszerek. Elméletben valóban „kör” alakú csőrendszer. A gázáramlás körkörösségét a be- és a kilégző száron elhelyezett 1-1 egyenirányító szelep biztosítja. E kettő találkozásához csatlakoztatható a beteg (a tubus). E ponttal „szemben” érkezik a friss gáz, amely előzőleg a rotaméteres gázkeverőn, majd az esetleg használt anaestheticumra specifikus, kalibrált párologtatón áramlik át. Innen a beteg felé halad, ill. egy része feltölti az ide torkolló s a beteg manuális lélegeztetésére alkalmas rezervoárballont. Ezután vagy passzív módon, vagy aktívan (kézzel vagy a respirátoregység által hajtva) jut el a beteg csatlakozási pontjáig. A belégzést követően a kilégzett gáz és a friss gáz „fölösleges” maradéka a kilégzőszárba áramlik. Egy része (félig zárt rendszerben) a nyomáshatároló szelepen át kilép a körből, a többi áthalad a CO2-elnyelő szódatartályon, majd eléri a friss gázok beáramlásának helyét, s azokkal keveredve ismét belép a légzőkörbe, ill. belégzőszárba (9—1. ábra).

9—1. ábra. A körlégzőrendszer vázlatos rajza. Jelmagyarázat: (1) „Y”-toldalék; (2) túlnyomásos szelep; (3) egyenirányító be- és kilégzési szelep; (4) friss gázáramlás az altatógépből, ill. rotaméterekből; (5) ventilátor; (6) átkapcsoló kézi és gépi lélegeztetésre; (7) ürítő(túlnyomásos) szelep; (8) légzőzsák; (9) elnyelőszóda; (10) bordás tömlő (kettő)

Az altatás biztonsága, monitorrendszerek. Az érzéstelenítéssel összefüggő halálozás statisztikai kockázata 1 : 4000—1 : 40 000-re tehető (2004). Jó állapotú beteg tervezett műtétjekor ez jóval kisebb, nagy kockázatú betegen azonban a potenciálisan halálos szövődmények aránya akár 1 : 10 is lehet. A technikai fejlődés a beteg és az altatógép mind több paraméterének folyamatos gépi felügyeletét teszi lehetővé. Ezek alkalmazása elősegíti az anesztézia minőségének javítását, fokozza a beteg biztonságát, végső soron tehát költségkímélő. Téves szemlélet és ellenkező eredményű tehát ezen technikai háttér kiépítésének „megtakarítása”.

A beteg biztonságának előfeltételei: (1) aneszteziológus orvos folyamatos jelenléte, (2) a vérnyomás és szívfrekvencia legalább 5 percenkénti mérése, (3) az EKG folyamatos monitorozása, (4) a keringés folyamatos monitorozása (pulzus, szívhangok, véres vérnyomás, plethysmographiás vagy doppleres pulzusmonitor), (5) a légzés követése (rezervoárballon tapintása vagy vizuális figyelése, kilégzésvégi CO2-szint, kilégzési spirometria, a légzőkör tömítettsége, a beteg által az altatógépből belégzett gázkeverék O2-koncentrációja, (6) a testhőmérséklet mérése.

Az altatógépek kipróbálásának és rendszeres technikai ellenőrzésének rögzített szabályai vannak. Erre vonatkozóan a Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság és az Aneszteziológiai és Intezív Terápiás Szakmai Kollégium irányelveket fogadott el. Fontos a fecskendők (infúziók) tartalmának írásos feltüntetése, a beteg allergiás kórelőzményének ellenőrzése, a működő szívókészülék jelenléte, a vénás utak és a légzőkör csatlakozásainak rendszeres vizuális ellenőrzése, a látogatók és érdeklődők távol tartása az altatógéptől és riasztórendszertől, valamint a minden készülék leolvashatóságát biztosító elrendezés.

Aneszteziológiai baleset (szövődmény) bekövetkezésekor szükséges: (1) a kompetens felelős vezető orvos értesítése, (2) az eset rögzítése az érzéstelenítési jegyzőkönyvbe, (3) a balesetben szereplő altatógép és aneszteziológiai felszerelés vizsgálatlan állapotban történő elzárása. (4) Különleges (későbbi) intézkedések a technikai hibából eredő balesetek után (pl. a tervező értesítése stb.).

A beteg előkészítése. Az aneszteziológus beteggel való személyes megismerkedése, utóbbi alapos tájékoztatása, bizalmának megszerzése alapvető. A részletes aneszteziológiai anamnézis (allergia!), laboratóriumi leletek, valamint a klinikai vizsgálat elengedhetetlen. Célszerű kiegészítő vizsgálatok és előkészítési javaslatok céljából a beteg korábbi megvizsgálása (aneszteziológiai ambulancia). A várható különleges problémákról tájékoztatni kell a beteget (hozzátartozókat és az operáló csoportot); beleegyezését aláírásával igazolja.

A műtőben a narkózisjegyzőkönyv segítségével azonosítani kell a beteget, ellenőrizni, hogy az előírt gyógyszereket időben megkapta-e, nem sértette-e meg a táplálékfelvételi tilalmat, eltávolította-e a fogpótlást, a kontaktlencsét, hypovolaemiás-e stb. Biztos vénás utat kell létesíteni. A beteg kényelmes elhelyezését (a nyomásnak kitett helyek védelmét) biztosítani kell.

Narkózis. A bevezetés többnyire i.v. adott anaestheticummal történik. Bizonyos esetekben (pl. gyermekeken) a maszkon át, respirációs úton történő indukció hasznos lehet. A szabad légutak biztosítása alapvető fontosságú. Maszkon át történő lélegeztetéskor ezt a fej extensiójával, az állkapocs subluxatiójával, Guedel-féle oro- és Wendl-féle nasopharyngealis tubus alkalmazásával lehet elérni. Maszk használata szakértelmet és éberséget igényel. Pozitív nyomású lélegeztetés csak 20 H2O cm nyomáshatárig tanácsos, különben felfújhatjuk a gyomrot, ami az aspiratiós kockázatot fokozza.

Endotrachealis intubatióra van szükség, ha: (1) a beavatkozás mélyen fekvő (testüregi) szerven történik, (2) aspiratiós kockázatban, (3) ha a maszk használata technikai nehézségekbe ütközik, (4) ha műtét alatt vagy után gépi lélegeztetésre van szükség, (5) a beavatkozás szokatlan testhelyzetben (nem hanyatt fekvésben) történik, végül (6) a fejen és a nyakon végzett műtét esetén.

Az intubatio kivitelezését megkönnyíti az izomrelaxansok használata. Mély narkózisban vagy helyi érzéstelenítésben relaxansok nélkül is elvégezhető. Az intubatiót többnyire direkt laryngoscopia segítségével orotrachealisan vagy nasotrachealisan végezzük. Ritkán — megtartott spontán légzés mellett — „vakon” is kivitelezhető. Kisméretű fiberoscop jó szolgálatot tehet. Direkt laryngoscopia segítségével történő intubatióhoz hajlított vagy egyenes lapocú laryngoscopot használunk (9—2. ábra). Fontos a megfelelő méret kiválasztása. A beteg tarkója alá 5-10 cm vastag párnát teszünk, a fejet extendáljuk („szimatolóhelyzet”). A nyelv jobb széle mentén bevezetett lapoc segítségével feltárjuk a gégebemenetet, s a megfelelő méretű tubust a szem ellenőrzése mellett a jobb szájzugból indulva a tracheába vezetjük. A mandzsettát (maximum 20 H2O cm-ig) felfújjuk, s magasan a két hónaljárokban, valamint az epigastriumban hallgatózva a tubus helyzetét ellenőrizzük. Rögzítés után az ellenőrzést meg kell ismételni.

9—2. ábra. Az intubatio kivitele. Az (a) képen a görbe Macintosh-féle lapoc vége a nyelvgyök és az epigottis közötti mélyedésig, a vallecula epiglotticáig ér. A (b) rajzon a Miller-féle egyenes lapoc vége az epiglottis alá kerül. Jelmagyarázat: (1) epiglottis; (2) trachea; (3) oesophagus

Előre látható nehéz intubatiónál: (1) a gyomornedv mennyiségének és aciditásának csökkenésére 1 órával a narkózisbevezetés előtt 5 mg/kg cimetidin vagy 2-3 mg ranitidin per os (esetleg 10 mg metoclopramid i.m. vagy i.v.) adandó. Közvetlenül az indukció előtt 30 ml 0,3 molos Na-citrát per os adása szintén hatásosan csökkenti a gyomortartalom aciditását. (2) A légúti szekréció csökkentésére és vagolyticumként 0,5-1 mg atropin vagy 0,1-0,2 mg glycopirrolát adandó i.v. az indukció előtt. (3) Teljes választékú intubatiós felszerelés és fiberoscop előkészítése, s felkészülés transtrachealis oxigenisatio végzésére. (4) Telt gyomrú beteg, ill. aspiratioveszély esetén (ismert nyelőcsőreflux, terhesség, tápcsatorna-elzáródás, hányinger-hányás, extrém nyugtalanság) a fenti óvintézkedések után vagy ún. gyors (rohamos) bevezetést (rapid sequence induction) vagy helyi érzéstelenítésben, éber állapotban történő intubatiót kell végezni.

A telt vagy nem teljesen üres gyomrú betegek gyors narkózisbevezetéséhez arcmaszkon keresztül 3-5 percig 100%-os koncentrációjú oxigént lélegeztetünk be, majd 2-4 mg/kg thiopentált vagy 0,1-0,3 mg/kg etomidatot adunk. Már az elalvás első pillanataiban a telt gyomrú beteg öklendezni kezdhet. Az aspiratio megelőzése érdekében a Sellik-műfogás alkalmazható: az asszisztens a beteg gyűrűporcára két oldalról ráhelyezi a domináns kezének összeszorított hüvelyk- és mutatóujját, és így a gyűrűporc a nagyobb felületű hátsó ívével a nyelőcsövet a nyaki gerinchez szorítja. Ezzel a nyelőcső lumene zárttá válik és a gyomortartalom nem juthat a garatba, ill. onnan a tracheába (9—3. ábra). Mivel a gyűrűporc enyhe nyomását már az indukciós anaestheticum beadása közben, a beteg féléber állapotában el kell kezdeni, erről a kissé kellemetlen tevékenységről a beteget előzetesen tájékoztatni szükséges. A gyors elalvást követően 1,5 mg/kg succinylcholint adunk, és a gyűrűporc további folyamatos nyomása közben elvégezzük az endotrachealis intubatiót. Az enyhe nyomást mindaddig fenn kell tartani, amíg az endotrachealis tubus mandzsettáját fel nem fújtuk és a tubus megfelelő helyzetéről amellkasi és epigastrialis pontokon továbbá a jugulumban történő hallgatózással meg nem győződtünk.

9—3. ábra. A Sellik - műfogás alkalmazása.

A laryngealis maszk olyan légútbiztosító eszköz, amelynek levegővel felfújható, csepp alakúra formált, műanyag tömlős maszkrésze a hypopharynxban a gégebemenetre illeszkedik. A maszkhoz endotrachealis tubusra emlékeztető cső csatlakozik (9—4. ábra). Ideális helyzetben az eszköz csúcsa a garat-nyelőcső átmenetre támaszkodik, széli légtömlős része a két fossa piriformisba fekszik, felső, szélesebb ívű tömlője a nyelvgyököt érinti, a maszk hátsó felszíne pedig a hypopharynx hátsó falán nyugszik. Bevezetése rendkívül egyszerű, mert izomrelaxációt nem kell létrehozni, mindössze az intravénás vagy az inhalációs narkózisindukcióval a pillareflex eltűnését kell megvárnunk. Ekkor már a felnőttek és a gyermekek is köhögés, öklendezés nélkül tűrik a maszk és a hozzá rögzített cső bevezetését, a maszk tömlőjének felfújását. Hatféle méretben készül, a csecsemőtől akár az extrémen nagy testű felnőtt betegek szinte bármilyen műtétjéhez alkalmazható.

9—4. ábra. A laryngealis maszk helyzete a beteg gégefőjére illeszkedve

Kiválóan megfelel sikertelen endotrachealis intubálás esetén a tracheatubus helyett vagy éppen arra is, hogy speciálisan kialakított típusával a tracheába juttassuk az oda szánt tubust. Nagy segítséget nyújthat arcfejlődési rendellenességnél, részleges szájzárnál is. Aspiratioveszély esetén a használatát mellőzzük, mert a gyomortartalom légutakba történő bejutását a maszk nem tudja megakadályozni. Alkalmazásával szemben relatív kontraindikációt jelentenek a garat deformitásai, a károsodott tüdőcompliance és a nagy légúti ellenállás.

A narkózis fenntartása történhet inhalációs vagy balanszírozott anesztézia (esetleg neuroleptanesztézia) révén.

Befejezésekor gyors és minél teljesebb ébredés kívánatos. Helyes narkózisvezetés után nincs szükség antidotumokra. Cardiovascularis zavarok vagy posztoperatív lélegeztetés szükségessége esetén a progresszív ébredés a legelőnyösebb. A biztonság érdekében gondos leszívást és oxygenisatiót követően csak a szóbeli utasítást végrehajtó és spontán légzésre képes beteget extubáljuk. Bizonyos esetekben (a maszkos lélegeztetés vagy az intubatio technikai nehézségei után, telt gyomornál, hemodinamikai instabilitás, vérzés, kihűlés, trachealis vagy maxillofacialis műtét után, gégeoedema veszélyében) az extubatiót el kell halasztani addig, amíg a beteg teljesen tiszta tudatúvá és stabil állapotúvá válik. Esetenként kívánatosabb a beteg mély narkózisban történő extubatiója és „maszkos fölébresztése”, ami lehetővé teszi a köhögés, feszítés elkerülését (nyílt szemműtét, középfülműtét, hasfali disruptio és sérv műtétje, a prostata transurethralis műtétje). A posztoperatív szakban fontos a beteg szoros felügyelete (→ 6. fejezet). A perioperatív időszakban minden információ írásban kerüljön továbbadásra. (A narkózisjegyzőkönyv és a kiküldőlap fontos hivatalos okirat!)

Legújabb fejlődés. Az aneszteziológiai módszerek az utóbbi évtizedekben fokozatosan finomultak s differenciálódtak. A gyermek-, szív- és idegsebészeti anesztézia önálló szubdiszciplínává fejlődött. Tökéletesedtek az altatógépek és a beteget (valamint gépet) jelző (biztonsági) monitorok. Megoldást találtak a „nehéz légutak” in- és extubatiós stratégiájára, kialakult az ambuláns anesztézia gyakorlata.

Az utóbbi években a narkózis mélységének monitorozását számos elektrofiziológiai módszer segíti: bispectral index monitor (BIS), „cerebral state index monitor” (CSM), narcotrend index monitor és az entropiamonitor. Közös vonásuk, hogy a narkózis során az EEG-amplitúdó és -frekvencia változásait regisztrálják és a domináns amplitúdó ill. a frekvenciaspektrum alapján egy, a klinikai gyakorlatban egyszerűen értékelhető numerikus értéket képeznek, mely a sedatio mértékét jellemzi. Ez a tartomány 0-100 között változik. Az entropiaalapú narkózismélység-monitorozás együtt használ hagyományos EEG-t és követi a sebészi fájdalmi stimulusra adott izomválaszt is („response entropy”). Ez utóbbinak az a háttere, hogy egy EMG elektródát a m. frontalis fölé rögzítünk és ez az izomrelaxáció csökkenésével párhuzamosan a fájdalmas stimulusra jelentkező akaratlan izommozgást is detektálja. Ily módon az entropiamérés nem szorítkozik csak a narkózis mélységének megítélésére, hanem információt szolgáltat az analgézia mértékéről is. Az AEP-monitor (auditory evoked potential: auditoros kiváltott potenciál) átmenetet képez az EEG-alapú és a kiváltott válasz alapú módszerek között. Az AEP is EEG-változást regisztrál, de ebben az esetben nem a spontán agyi elektromos aktivitást értékeli a készülék, mint az EEG-alapú anesztézia mélységi monitorok esetén, hanem hangingerre létrejövő elektrofiziológiai választ mér. A detektálás úgy történik, hogy a beteg fejére a műtét előtt fülhallgató kerül, amelyen keresztül a készülék kattogó hangot ad. A hang előbb a hallóidegben majd az agytörzsben végül pedig a hallókisugárzáson keresztül a hallókéregben hoz létre elektrofiziológiai változást.

Az intravénás anaestheticumok farmakokinetikájának és farmakodinamikájának jobb megismerése révén fokozatosan terjed a microcomputerek által vezérelt automatizált (vagy félig automatizált) intravénás infúziós technika. Ezek közé tartozik a computerrel vezérelt infúzió (target controlled infusion — TCI). A narkózis mélységét farmakokinetikai és farmakodinamikai empirikus idő-hatás-összefüggések jellemezik. Ezek algoritmusa alapján computerprogram határozhatja meg azt az aktuális intravénás gyógyszerinfúziós sebességet, amely az aneszteziológus által választott plazmaszint gyors eléréséhez, majd fenntartásához szükséges a narkózis során. A gyógyszeradagolás automatizáltsága a jövőben majd zárttá tehető úgy, hogy a computer bizonyos fiziológiai paraméterek változásáról visszajelzést kap (vérnyomás, pulzus, EEG mediánfrekvenciája, hangingerrel kiváltott agytörzsi potenciálok) és a gyógyszer plazmaszintjét ezek tükrében változtatja. Népszerű az ún. minimal flow anesthesia, amely a munkahely levegőjének anaestheticumterhelését csökkenti, környezetbarát (ózonkímélő), a belégzett keverék kevésbé hideg és száraz, végül olcsóbb. Ma már lehetőség nyílik a beteghez és a műtéthez szabott optimális módszer kiválasztására. Bárhogy legyen is, MacIntosh-nak ma is igaza van, aki azt hangsúlyozta, hogy elsősorban nem az számít, hogy milyen módszerrel altatják a beteget, hanem az, hogy ki és hogyan végzi az érzéstelenítést.

Regionális érzéstelenítés

A perifériás idegek lefutásának bármelyik pontjában a fájdalomingerek fizikai-kémiai blokádját regionális analgesiának, valamennyi érzés kikapcsolását pedig regionális anesztéziának nevezzük. Ezáltal a test egy régiója (de nem mindig az érzéstelenítés helye) válik érzéketlenné. Az elnevezés szinonimái: perifériás, helyi (lokális) érzéstelenítés, analgeticus vagy idegvezetési blokád. Általános gyakorlat az, hogy az infiltratiós helyi és a műtéti területhez közel fekvő vezetéses érzéstelenítést (pl. Oberst-féle) maga a sebész végzi, míg a műtéti területtől távol levő regionális érzéstelenítés az aneszteziológus feladata.

Helyi érzéstelenítőszerek

Átmeneti, körülírt, reverzíbilis érzéketlenséget okoznak. Két nagy csoportjuk van: (1) az aminoészterek és (2) aminoaminok. Előzőket a kolineszteráz, utóbbiakat a máj bontja. Hatásukat főleg depolarizációt gátló tulajdonságukkal fejtik ki. Nem egyformán érzékenyek az egyes idegrosttípusok (a motoros rostok később, ill. nagyobb adagra bénulnak). Vegetatív, cardiovascularis és légzőrendszeri hatásuk is van (lásd később a szövődményeknél). Leggyakrabban használt érzéstelenítőszerek a következők.

Procain. Aránylag rövid tartamú (kb. 1 óra), főleg infiltratiós érzéstelenítésre alkalmazott észter típusú, nem toxikus, széles körben elterjedt érzéstelenítőszer, mely általában 0,5-2%-os oldatban használatos.

Tetracain. 0,25-2%-os oldata nyálkahártya-érzéstelenítésre alkalmazható. Spinalis érzéstelenítéshez 2 ml-es 1%-os kiszerelésben használják.

Lidocain. Amid típusú szer, hatástartama 1-2 óra. Egyik legnépszerűbb helyi érzéstelenítő, aminek antiarrhythmiás hatása is van. Ismételt alkalmazásakor könnyen alakult ki tachyphylaxia. Hatástartama 1-2 óra, 1-2%-os oldatban alkalmazzák.

Bupivacain (Marcain ® , Bucain ® ). Szintén amid típusú, a lidocainnál 3-4-szer erősebb, 2-4 óráig ható helyi érzéstelenítő. Főleg idegblokádhoz és gerincvelő közeli érzéstelenítéshez alkalmazzák. 0,25-0,5%-os kiszerelésben forgalmazzák, adagja 1-2 mg/kg.

Levobupivacain (Chirocaine ® ). Az eredeti bupivacainoldat a balra és a jobbra forgató sztereoizomer-molekulák (l és d molekulák) ún. racém keveréke. A balra forgató, l-izomer molekulák elkülönítésével levobupivacainoldat hozható létre, amelynek hatásmechanizmusa és potenciája megegyezik a racém keverékkel, azonban a toxikus cardiovascularis és központi idegrendszeri mellékhatások a racém oldathoz képest enyhébbek.

Ropivacain (Naropin ® ). A bupivacainhoz hasonló (propil változatú) szer, de lipidoldékonysága a bupivacainnak csak harmada. Különösen a szülészeti aneszteziológiában s a brachialis blokkokban 0,5%-os oldatban népszerű, hatékonyságát az epinephrin nem fokozza. A bupivacainnál jobban hat a sensoros rostokra s kevésbé cardiotoxikus.

Az alkalmazás gyakorlati szempontjai

Minden helyi érzéstelenítés előtt a betegnek és az érzéstelenítés várható időtartamának megfelelő optimális érzéstelenítőszert kell kiválasztanunk. Az injekció beadása után az érzéstelenítőoldat egyrészt az idegszövethez kötődik, másrészt mint minden más anyag a véráramba felszívódik, majd a testnedvekben redistributióra kerül. A hatás első fázisában aránylag gyorsan behatol az idegszövetbe (hatásbeállás). A második szakasz a lassú koncentrációcsökkenés fázisa (hatástartam), ami a lipoproteinaffinitás függvénye.

A toxicitás felszívódás- és dózisfüggvényes. Nagyobb koncentrációban (összmennyiségben) és/vagy intravénás (intrabronchialis) adagolásban kifejezettebb. Főként a cardiovascularis rendszerre és a központi idegrendszerre fejtik ki depresszív hatásukat. Ezt (valamint relatív toxicitásukat) a beteg általános állapota is befolyásolja. Szívbetegeken pl. a lidocain felezési ideje megnyúlhat. Abnormis kolinészteráz az észter típusú, a romló májműködés az amid típusú, míg a rossz veseműködés mindkét típusú érzéstelenítő hatását megnyújtja.

Az érzéstelenítőszereket gyakran kombinálják érszűkítőkkel, ami a következő előnnyel jár. (1) Az így infiltrált szövetek perfusiója a vasoconstrictio miatt csökken, s a gyógyszerek lassabban kerülnek az intravasalis térbe, hosszabb ideig tartózkodnak a beadási helyen. Ezáltal hosszabbá válik a kontaktus az idegszövettel, ami megnyújtja a hatást, és egyben kisebb lesz a szer toxicitása is. (2) Csökkennek a nemkívánatos mellékhatások.

Általában adrenalint és noradrenalint 1 : 100 000, ill. 1 : 200 000 hígításban szokás az érzéstelenítőszerhez hozzákeverni. Az előbbi hígítás 1 ml anyagban 5 mg-ot jelent. Mivel adrenalin esetén a 250 μg-os adagot nem célszerű túllépni, az 1 : 100 000 adrenalint tartalmazó 0,5%-os procainoldatból 50, míg az 1 : 200 000 hígítás esetén 100 ml adható maximálisan. Noradrenalinos keverékből a maximális adag 200 ml lehet. Minden egyéb érzéstelenítőszernél, azok hosszabb hatása miatt, az adrenalin nem csökkenti, hanem emeli (vagy változatlanul hagyja) a maximális adagot. Főleg lokálisan ható vasopressorokat is használnak, amelyeknek hatása a szívre és az uterusra gyakorlatilag minimális. Újabban a nem vasoconstrictor α2-adrenerg-agonista clonidin népszerűsége nő, mely 150 μg dózisban (adrenalin nélkül, de azzal együtt is) hatékonyan képes a helyi érzéstelenítőket potenciálni. Általa elkerülhetők az adrenalin mellékhatásai. Tilos vasoconstrictortartalmú szert adni végartériák mellé (ujjak, penis), törések tört vonalához, hypertoniában, hyperthyreosisban, diabetesben, glaucomában, tachycardiában (tachyarrhytmiában).

Javallat és ellenjavallat

Elvben alkalmazandó minden olyan esetben, amelyben az általános érzéstelenítés veszélyei meghaladják annak előnyeit. Ha a helyi érzéstelenítés teljes fájdalommentességet biztosít, nincs szükség relaxációra és csekély az aspiratio veszélye, úgy a „kisebb rossz” alapján elvileg a regionális módszert kell választani, annál is inkább, mert a regionális érzéstelenítés stresszt okozó hatása kisebb. Ez érvényes a rizikós esetekre is, bár a szív teljesítményének nagyobb fokú csökkenésekor a helyi érzéstelenítőszerek — főleg idős betegeken — legalább annyira deprimálják a myocardiumot, mint a bőséges O2-belégzéssel kiegészített inhalációs narcoticumok. A regionális anesztézia az utóbbi években a gyermekaneszteziológiában is tért hódít. Az elaltatott betegen végzett regionális blokk ugyanis jó fájdalommentességet biztosít, ami felületes, ún. kiegészítő narkózist tesz lehetővé.

Klasszikus javallatok: (1) akut légúti betegségekben, (2) ambuláns betegen, ahol a posztanesztéziás felügyelet hiányos, (3) ha műtét után a fájdalommentesség fenntartása kívánatos, (4) a beteg ez irányú kérésekor.

Ellenjavallatok. (1) Minden antikoaguláns kezelésben részesülő beteg, akinek a prothrombinértéke 80% alatt van, továbbá minden vérzékenységgel járó véralvadási zavar. (2) A műtéti, ill. érzéstelenítési terület helyi fertőzöttsége. (3) Súlyos shock (vérnyomáscsökkenés, továbbá a shock rendeződése után a gyors felszívódás veszélye). (4) Neurotikusok, gyengeelméjűek, alkoholisták, zavart tudatúak, aggastyánok, 14 év alatti gyerekek a kollaborációs készség hiánya esetén általában nem alkalmasak helyi érzéstelenítésre. (5) Vasoconstrictor anyag használata ellenjavallt toxikus strumában, tachycardiában, hypertoniában, a végartériák (ujjak és penis) vezetéses érzéstelenítésében, valamint akkor, ha a localanaestheticumot inhalációs narcoticummal vagy egyéb inkompatibilis gyógyszerekkel (halothan, ergotaminkészítmények, egyes trankvillánsok) kombinálják. Vércukorszint-emelkedés, neuritisek és kísérő érbetegségek miatt diabetesben is óvatosság szükséges.

Felvilágosítás. A helyi érzéstelenítés előnyéről a beteget meg lehet győzni, de a narkózis és a regionális érzéstelenítés egyenlő esélyei esetén arra nem szabad rábeszélni. Beleegyezését és aláírását helyi érzéstelenítés előtt is meg kell kérni, sőt az érzéstelenítésről fel kell világosítani.

Előkészítés regionális érzéstelenítéshez

Ehhez is praemedicatiót kell rendelni, ami lényegében nem tér el az altatás előttitől. Legegyszerűbb este és műtét előtt per os 7,5-15 mg midazolamot (Dormicum®) adni. Fájdalmakkal küzdő akut betegeknek 1 mg/kg Dolargan®, esetleg 1-3 ml fentanyl adható. Atropint (0,01 mg/kg-os adagban) csak akkor kell adni, ha vagusizgalomra vagy narkóziskiegészítésre számítani lehet, a beteg bradycardiás, vagy a műtét reflexdús területen folyik. Erősebb praemedicatio, ill. légzésdepressziót okozó mély nyugtatás a helyi érzéstelenítés előnyétől foszt meg, ezért csak szükségből szabad alkalmazni. Ilyen esetben műtét közben és után a beteget fokozottan figyelni kell, az ambuláns beteg pedig elvileg „közlekedésképtelenné” válik.

Az érzéstelenítési módszer megválasztása előtt az érzéstelenítőnek három kérdéssel kell tisztában lennie: (1) uralja-e a szükséges technikát? (2) Ismeri-e a maximális adagokat és a lehetséges szövődményeket? (3) Fel van-e készülve ezek elhárítására? (Intubatiós készenlét, 100%-os O2-belélegeztetés lehetősége, narkózisindukció gyógyszerei, vasopressort tartalmazó infúzió, plazmapótszer, életmentő gyógyszerek, defibrillátor stb.).

A helyi érzéstelenítés módjai

Kivitelezése általában. A műtőasztalra fektetett (ültetett) beteg karjára vérnyomásmérő mandzsettát kell szerelni, majd vénakanült bevezetni. Az érzéstelenítés helyén a bőr sebészi dezinfekciója után annak környezetét steril kendőkkel izoláljuk. Az érzéstelenítést steril kesztyűben, maszkban, lehetőleg előre elkészített vagy egyszer használatos „set”-ek felhasználásával kell elvégezni. Kétféle készenléti csomag elégséges: az egyik az infiltratiós, ill. a szűkebb értelemben vett vezetéses érzéstelenítéshez, a másik típus az extraduralis vagy spinalis anesztéziához. A beszúrás előtt a beteget figyelmeztetni kell, majd intracutan tűvel ún. bőrkvadlit készítünk (1 cm átmérőjű, intradermalisan beszűrt, narancshéjszerű terület). Az érzéstelenítőoldatot a szövetek közé és nem intravasalisan(!) kell fecskendezni, ezért minden esetben aspiratióval kell meggyőződni arról, hogy a tű nincs-e érlumenben. Az aspiratiót 180 fokos forgatás után célszerű megismételni. A tű fokát bal kézzel ajánlatos a megfelelő helyzetben fixálni, hogy ezzel elmozdulását megakadályozzuk.

Felszíni érzéstelenítés. Ha a helyi érzéstelenítőszert bőr-, nyálkahártya- vagy más anatómiai membránfelszíneken (pleura, peritoneum vagy synovia) alkalmazzuk, akkor felszíni anesztéziát végzünk. Számos nyálkahártyafelszín érzésteleníthető, pl. a conjunctiva, orrnyálkahártya, garat, gége, tracheobronchialis felszín, rectum, húgyhólyag, urethra. A localanaestheticum oldatát (pl. Lidocain®-t) instillatióval, megnedvesített törlővel, permettel (spray-vel) vagy krém, ill. kenőcs alapú gyógyszerformával juttathatjuk az érzéstelenítendő felszínre. Az utóbbira példa az EMLA®-krém, amely prilocain és lidocain 2,5-2,5%-os olaj-víz alapú emulziója. Occlusiós kötés alatt a krém érzéstelenítő hatóanyagai a bőrbe egy-másfél óra alatt infiltrálnak, és fájdalommentessé teszik a vénakanülálást vagy az epiduralis tű szúrását. Gyermekek számára kifejezetten előnyös ez a bőrfelszíni érzéstelenítés, mert a narkózis bevezetéséhez szükséges vénaszúrás fájdalmatlanná válik.

A felszíni érzéstelenítéshez az iontoforézis is használható. A módszerrel kis molekulatömegű, jó zsíroldékonyságú analegeticum (pl. fentanyl) juttatható a bőrbe és a bőr alatti szövetekbe.

Infiltratiós érzéstelenítés. Schleich[15] és Reclus[16] 0,1%-os kokaint, Visnyevszkij[17] 0,25%-os novocaint alkalmazott, s a szövetek minden rétegét beszűrte. Ma a legtöbb anyagot 0,5-1%-os koncentrációban alkalmazzuk, ami nem jelenti azt, hogy kisebb területre (fül-orr-gégészet, fogászat) ne használnánk 2-3%-os oldatokat is.

Előbb kicsi, éles tűvel bőrkvadlit készítünk, majd vastagabb és hosszabb tűvel végezzük a beszűrést, mégpedig vagy a felületes rétegek felől a mélybe haladva, vagy fordítva. Mindkét módszer elterjedt. A műtéti terület beszűrése nem feltétlenül kívánatos, ezért elégséges annak körülfecskendezése (területblokád, ill. cirkulációs anesztézia), amely az érzéstelenített síkokkal határolt testben teljes fájdalommentességet és a vasoconstrictio folytán relatív vértelenséget is biztosít. Ilyenformán a felületen trapéz alakú, a térben pedig piramis (csonka gúla vagy teknő) alakú test felszíneit érzéstelenítjük. Lényeges, hogy mindig a szükséges legkisebb mennyiséget adjuk, a nyálkahártyákra pedig vigyázzunk (vasoconstrictorok necrosist okozhatnak). Gyulladt területet ne infiltráljunk, mert az a lobgát áttörése által szétszórhatja a fertőzést. Kis gyulladás köré az ép szövetbe adhatunk helyi érzéstelenítőket. Kis gennyes tályogok esetén az incisio helyén a bőrt intraderemalisan beszűrhetjük. Minden esetben türelemmel várjuk meg az érzéstelenség beálltát. Ne feledjük, hogy a fájdalmas területet műtét közben célzottan is lehet infiltrálni.

Tumescens localanaesthesia. Az eljárás Klein nevéhez fűződik [13], aki ezt az érzéstelenítési formát eredetileg a zsírleszíváshoz alkalmazta. Ennek során nagy kiterjedésű bőr- és subcutan területet infiltrálunk egy különleges összeállítású oldattal: lidocain vagy prilocain, adrenalin, nátrium-bikarbonát isotoniás NaCl-oldatban. A eljárás nevét a tumescere (dagadni, duzzadni) latin szóból kapta.

Az érzéstelenítőszert speciális fecskendővel visszük be viszonylag felületesen a subcutan rétegbe lassan (!) mindaddig, míg kialakul a feszes-duzzadt jellegzetes bőrturgor. Ezalatt a beteget monitorozzuk (EKG, pulzus, RR). A folyamat kb. 10-15 percig tart, a maximális dózis 10 mg/ttkg lidocain (prilocain). A leggyakoribb alkalmazási terület: liposuctio, lebenyplasztika, bőrtranszplantáció, vénasebészet.

Oberst-féle érzéstelenítés. Minden ujjhoz négy ideg fut, kettő a tenyéri és kettő a kézháti oldalon. Az Oberst-féle anesztéziához vékony tűt vezetünk az alapperc tövének kézháti felszínéről a bőr és a csont közé (9—5. ábra). Mindkét (radialis és ulnaris) oldalon 2-3 ml, 1-2%-os, adrenalinmentes lidocainoldatot injektálunk a tenyéri és kézháti idegpárok közelébe. Az érzéstelenség kb. 5-10 perc múlva áll be.

9—5. ábra. Oberst - féle érzéstelenítés az ujjakon Jelmagyarázat: (1) n. ulnaris; (2) n. radialis; (3) n. digitalis dors.; (4) n. digitalis palmaris propr.

Felső végtagi regionális idegblokkok

  • A nyakon és a vállövön a plexus brachialis blokkolásának többféle technikája ismert. Általában 1-1,5%-os lidocaint vagy 0,375-0,5%-os bupivacaint (Bucain®, Marcain®) alkalmazhatunk. Ezen az anatómiai területen a lidocain hatásbeállási ideje 20-30 perc és 1,5-2 órás hatás várható tőle, a bupivacain esetén 1 órás várakozást követően akár 4-5 óráig terjedő anesztézia alakulhat ki.

(1) A legproximalisabb blokkolást az interscalenicus behatolás jelenti, amellyel a kar proximalis részének érzéstelenségét biztosíthatjuk; kevésbé alkalmas a kézen végzett műtétekhez, ugyanis a C8-T1-es gyökök általában nem kerülnek gátlás alá.

Viszonylag gyakori szövődmény a sympathicus blokk miatt a Horner-szindróma, de gátolhatjuk a n. recurrenst is, amely miatt rekedtség jelenik meg. Ritkán kialakulhatnak veszélyes szövődmények is: phrenicusblokk, intraduralis injekció, intraartériás (a. vertebralis) beadás is.

(2) A brachialis plexus blokkolásának következő anatómia szintjét a supraclavicularis megközelítés adja. Ezzel a módszerrel az anesztézia az interscalenicus módszerhez képest hamarabb, kb. 10-15 perc alatt kialakul. Sikeres injekció esetén a felső végtag egész területe érzéstelenné válik.

A leggyakoribb komplikációk: pneumothorax, n. phrenicus- vagy n. recurrensblokk, &kap;Horner-szindróma, a. vagy v. subclavia punctiója.

(3) A subclaviás-perivascularis technika indikációi és a mellékhatásai megegyeznek a supraclavicularis blokknál leírtakkal, de ezzel a módszerrel kisebb a pneumothorax veszélye.

(4) Az axillaris blokk világszerte a legelterjedtebb, és legkevesebb szövődményű módszer a brachialis plexuson végezhető érzéstelenítések között (9—6. ábra). Sikeres blokk esetén a felkar alsó harmadától distalisan alakul ki az anesztézia. Szövődmények idegsérülésből vagy az a. axillaris punctiójából következhetnek.

9—6. ábra. Az axillaris plexusérzéstelenítés. (a) Anatómiai vonatkozások: 1 = n. medianus; 2 = n. ulnaris; 3 = n. radialis; 4 = a. brachialis; 5 = v. brachialis; (b) Az anesztézia technikája (részletes leírását lásd a szövegben)

  • A brachialis plexusból eredő n. medianus, n. radialis és n. ulnaris külön-külön a könyöktájon és a csukló magasságában is blokkolható.

(1) A medianus ideg egyik infiltratiós pontja a könyökhajlatban, közvetlenül az a. brachialistól medialisan található. A n. cutaneus lateralis az alkar radialis oldalának beidegzését végzi (9—7. ábra), ezért a radialis oldali alkari anesztézia érdekében ajánlott a beszúrási pont alatti subcutan szöveteket is infiltrálni. Carpalis alagútszindrómában és a medianus neuritise esetén tartózkodnunk kell a n. medianus blokkolásától.

9—7. ábra. A felső végtag érző beidegzése

(2) A könyökárokban a n. radialis a biceps ina és a brachioradialis izom között, az epicondylus medialis humeri magasságában kereshető fel. A n. radialis infiltrálásával a 9—7. ábrán látható beidegzési területeken végezhetők műtétek. Ha az axillaris anesztézia eredménye nem kielégítő, a könyöktáji infiltratióval kiegészíthetjük azt. Bármilyen, a n. radialist érintő laesio ellenjavallja a rajta végezhető vezetéses érzéstelenítést.

(3) A n. ulnaris a hasonló nevű könyökárokban a humerus medialis condylusa mögött fut. Az ideg blokádját általában akkor ajánlott elvégezni, ha a vállövi érzéstelenítés kiegészítést igényel. Ulnaris neuritisben ellenjavallt az infiltratio, de akkor is, ha az ulnaris könyökárokban enyhe nyomással jelentős paraesthesia váltható ki.

  • A csukló magasságában(1) a n. radialist a processus styloideus radii közelében dorsalis és oldalsó irányból infiltrálhatjuk. A sikeres blokk a kézhát radialis oldalán és az I—II—III-as ujjak alapperceinek dorsalis felszínén okoz érzéstelenséget (9—7. ábra).

(2) A n. medianus a m. palmaris longus ina alatt vagy tőle radialisan található. A bőrre merőlegesen, az íntól radialisan beszúrunk, és addig a mélységig vezetjük a tűt, míg paraesthesiát váltunk ki. Carpalis alagút szindrómában kontraindikált a n. medianus blokkolása.

(3) A n. ulnaris blokkolásához a tűt a m. flexor carpi ulnaris inától radialisan, a processus styloideus ulnae magasságában kell a mélybe vezetni. Sikeres injektálás esetén a kéz tenyéri és dorsalis felszínén a IV—V. ujjnak megfelelően alakul ki érzéstelenség (9—7. ábra).

Alsó végtagi regionális idegblokkok

  • Az ágyéki fonat (plexus lumbalis) blokkolásának három módszere használatos.

(1) Az első eljárás a paravertebralis technika, amelynél a hason vagy oldalán fekvő beteg L1-L4-es processus spinosusainak cranialis szélétől 3-5 cm-re oldalirányban található ponttól szúrunk a bőrre merőlegesen.

(2) A psoas kompartment blokkolása is alkalmas a lumbalis — és részben a sacralis — plexus ellátási területének érzéstelenítésére.

(3) A blokkolás harmadik módszere, a fascia iliaca kompartment blokádja, amellyel a femoralis, a cutaneus lateralis, a genitofemoralis és az obturator idegek vezetése gátolható.

  • A csípőtájon a n. ischiadicus blokkolásának indikációi közé a térd alatt végzett műtétek sorolhatók. Hátránya, hogy nem mindig lehet a beteget a szükséges testhelyzetbe hozni. Ugyancsak kedvezőtlen az is, hogy a n. ischiadicus vezetéses érzéstelenítésével nem blokkoljuk a n. saphenust, amely a n. femoralisból ered és egész distalisan a belbokát is ellátja érzőrostokkal (9—8. ábra). Emiatt a n. saphenust a térd medialis oldalán a n. saphenus közelében is infiltrálnunk kell. A femoralis régió érzéstelenségét is létrehozhatjuk a n. saphenus, femoralis és obturator hármas kombinációs blokkjával, de ezzel az eljárással nagy a gyógyszer-túladagolás veszélye. A n. ischiadicus infiltratiójának kétféle technikája (anterior és a posterior megközelítés) terjedt el.

9—8. ábra. Az alsó végtag érzőbeidegzése

Ha a n. femoralis blokkolását kombináljuk a n. cutaneus lateralis infiltrálásával, akkor a comb elülső felszínén és a quadriceps femoris izomzatban hozhatunk létre kitűnő érzéstelenséget. Alkalmas a patella- és a visszérműtétek anesztéziájához is.

  • A térd környékén is végezhetünk idegblokádot a lábszár és láb műtéti fájdalmának kikapcsolása céljából.

(1) A n. ischiadicus a térdízület közelében is blokkolható, mielőtt az két fő ágra, a n. tibialisra és a n. peroneus communisra oszlik.

(2) A n. tibialis a térdhajlatban, a poplitealis érképletektől lateralisan és felületesebben fut (a tibialis idegtől medialisan a v. majd legmedialisabban az a. poplitea található). A lábszár anteromedialis felületét és talpat látja el érzőrostokkal.

(3) A n. peroneus communist — amely a lábhátat és az I—II-es ujjak közötti területet idegzi be — a szárkapocscsont feje mögött infiltrálhatjuk.

(4) A n. saphenus a n. femoralis egyenes folytatásaként tekinthető, és a lábszár elülső, középső részét, valamint a belboka környékét látja el érzőrostokkal.

  • A n. tibialis a belboka mögött két ágra oszlik (n. plantaris medialis, n. plantaris lateralis) és a talp elülső felének beidegzését végzi. A talp hátsó részének, a saroknak és külboka területén az érzőműködés a n. suralisból ered (9—8. ábra). A két ideg blokádjának segítségével a teljes talpi felszínen végezhetők sebészi beavatkozások. A n. fibularis superficialis a lábhát beidegzője. A n. saphenus a femoralis ideg végága, amely a belbokatájat és a bokaízületet látja el érzőrostokkal.

Periduralis anesztézia. A peridualis (epi-, extraduralis) anesztéziában az érzéstelenítő-oldatot az epiduralis térbe fecskendezik, s általában a végén enyhén hajlított, félhegyes Touchy-tűt használnak (9—9. ábra). A relatíve nehezen átbökhető sárga szalagon átjutva a nyomás alatt bevezetett fecskendő dugattyúja mintegy megszalad. Ez a nyomáscsökkenés jelzi a periduralis teret. Az érzéstelenítés végrehajtható a beteg oldalfekvésében vagy ülő helyzetében. Leggyakoribb beszúrási pont az L23 vagy L34 csigolyák közti rés. (Az intercristalis egyenes, rendszerint az L4 tövisnyúlványát keresztezi.) Mellkasi műtétek érzéstelenítéséhez a Th78 szegmentum alkalmas. Általában a megkívánt érzéstelenítésnek megfelelő szegmentumokat érzéstelenítjük el, de az érzéstelenség kiterjedése testhelyzettel is befolyásolható, ugyanis az oldat a gravitációnak megfelelően süllyed. A periduralis tér elérhető interspinosusan medialis punctióból, de elterjedt az ún. ferde vagy oldalsó szúrás is. Utóbbi előnye, hogy a tű a réseket nem merőlegesen éri el, ezáltal ezek a tű számára relatíve nagyobbakká válnak, és az intraduralis injekció veszélye kisebb lesz. Alkalmazható egyszeri periduralis érzéstelenítés és műanyag katéter bennhagyása segítségével ún. folyamatos periduralis anesztézia is.

9—9. ábra. Gerincvelő környéki érzéstelenítés (PDA: periduralis anesztézia; SPA: spinalis anesztézia)

A subarachnoidealis adás megelőzésére a kiválasztott érzéstelenítőoldatból a teljes adag beadása előtt 3 ml oldat adandó, majd 3 percet várjunk. Ha süketség, viszketés, a szúrás helye alatt a fartájékon melegérzés jelentkezne, ezt a subarachnoidealis beadás jeleként kell értékelni. Ha e tünetek nem lépnek fel, úgy a teljes adag beadható. Az adag oldatonként és egyénileg is változik (terheseknek és kövéreknek kevesebb kell). A lidocainra megadott szegmentumfüggő Bromage-séma bizonytalan, csupán téjékoztató jellegű.

Javallatok. (1) Műtéti anesztézia, amelyet leginkább gát, medence, alhas és alsó végtagi műtétekben alkalmazunk. A periduralis érzéstelenítés valamennyi műtéti típus 20%-ában alkalmazható. Tulajdonképpen a spinalis érzéstelenítés minden előnyével rendelkezik, annak hátrányai nélkül. A vérnyomásesés lassabban következik be és a műtét előtt adott 0,5-1 liter sóinfúzióval mértéke csökkenthető. Hátránya, hogy 1-2%-ban nem sikerül, időigényes, éber, kollaboráló beteget igényel, és a spinalis módszerhez képest több érzéstelenítőszer szükséges. Előnyös a kövéreknél, továbbá a muscularis típusú betegeknél, akiknek túl nagy izomrelaxans-igényük lenne, ill. azoknál, akik általános érzéstelenítőkkel szemben ellenállóak (alkoholisták, kábítószer-élvezők). (2) Terápiás anesztézia alkalmazható ischialgia, tűrhetetlen fájdalmak, pancreatitis, hólyag- vagy bélatonia és az alsó végtagok perifériás átáramlási zavaraiban. Mellkasi sérülésnél a thoracalis periduralis anesztézia jó hatású. (3) Szülészeti indikáció. E módszerrel „fájdalmatlan” szülés érhető el, elkerülhető az aspiratio, és a magzatra sem gyakorol káros hatást.

Ellenjavallatok. A helyi érzéstelenítés általános ellenjavallatain kívül a gerincvelő neurológiai betegségeiben, súlyos anaemiában, aortainsufficientiában, véralvadási elégtelenségben (antikoaguláns hatás alatt), sepsisben és hypovolaemiában kerülendő.

Caudális blokád. Az os sacrum distalis vége úgy ízesül az os coccygisszel, hogy a dorsalis felszínen egy nyílás, a hiatus sacralis képződik, melyet a sacrococcygealis ligamentum fed be. Az oldalfekvő, felhúzott lábú betegnek ezt a szalagját 21 G-s tűvel könnyű átszúrni, és így a hiatus sacralison keresztül 10 ml helyi érzéstelenítő-szert injektálhatunk a canalis sacralisban elhelyezkedő gyökökhöz. (A durazsák a 2. vagy ritkán a 3. keresztcsonti csigolya magasságában végződik, a gerincvelő felnőttben a 1. vagy a 2. ágyéki csigolya testének középmagasságában megy át a filum terminaléba.) A caudalis idegek blokkolásával a végbélnyílás és a gáttáj intra- és — kanülbevezetéssel — posztoperatív érzéstelenítése, ill. fájdalomcsillapítása érhető el. Különösen gyermekek számára hasznos ez az érzéstelenítő eljárás.

Spinalis anesztézia. A spinalis (intraduralis, intrathecalis vagy rachianaesthesia) során az érzéstelenítőszert subduralisan, tehát a liquortérbe fecskendezik. (Régebben az eljárást lumbalis érzéstelenítésnek nevezték. Ez az elnevezés ma már nem korszerű, mert csak a szúrás helyére utal.)

A spinalis blokk fajtái: (1) nyeregblokk. Általa az S4-S5 szegmentumot érintő, a lovaglónadrág betétjéhez hasonló érzéstelenítés érhető el, perianalis bevatkozásokra alkalmazható. (2) Mély spinalis blokk. Az L1-ig biztosít érzéstelenséget, az alsó végtagok vagy a külső genitalék műtétjeit teszi lehetővé. (3) Középmagas spinalis blokk. Az érzéstelenítés a Th9-ig terjed, alhasi, sebészi, nőgyógyászati, szülészeti és urológiai műtétekre alkalmazható. (4) Magas spinalis blokk. A Th5-ig érzéstelenít, felső hasi műtétekben használható.

A klinikai gyakorlatban hasznos tudni, hogy a köldök beidegzését a Th10, a processus xyphoideus pedig a Th6 szelvényből kapja. A mamillaris vonal a Th4-nek felel meg. A gerincvelő az L2, míg a subarachnoidalis tér az S2 magasságában végződik.

Aszerint, hogy a beadott anyag fajsúlya kisebb, azonos vagy nagyobb a liquorénál, hypo-, iso- ill. hyperbaricus oldatokat különítünk el. Ezt minden spinalis anesztézia előtt ellenőrizni kell. Az isobaricus oldat csak elméletileg az, a 37 °C-on mért effektív fajsúlykülönbség mérvadó. Az oldat 5-10% glükóz hozzákeverése révén hyperbaricussá tehető, de a fajsúly ne haladja meg az 1021-et, mert az már inhomogén eloszlással járhat.

A spinalis érzéstelenítést az esetek többségében egyszeri technikával alkalmazzuk, de adott esetben a folyamatos spinalis érzéstelenítés, valamint az ún. unilateralis anesztézia (hemianalgesia) is alkalmazható.

Javallatok. A spinalis érzéstelenítés révén kielégítő izomellazulás érhető el, ezért alhasi és végtagműtéteknél egyenértékű az endotrachealis narkózissal. Főleg sürgős műtétekben, adipositasban súlyos vese-, máj- és anyagcserezavarokban, valamint az ún. respirációs rizikós esetekben (emphysema, asthma) előnyös. Geriátriai és cardiovascularis rizikóbetegeken is jó hatású. A posztoperatív fájdalomcsillapítás és a respiráció javítása érdekében, továbbá bélmozgatásra és jó vesekeringés elérésére válogatott esetekben a posztoperatív folyamatos spinalis érzéstelenítés is alkalmas.

Ellenjavallatok: shock, dehydratio, anaemia, ischaemiás szívbetegség. A központi idegrendszer betegségeiben, aortainsufficientiában, véralvadási elégtelenségben (antikoaguláns hatás alatt), sepsisben tartós fej- és hátfájdalmakban szenvedők, deformált gerincűek és gerincműtéten átesettek relatív ellenjavallatot képeznek.

Az oralis antikoaguláns kezelést a gerincközeli érzéstelenítés előtt szüneteltetni kell, hogy az INR 1,5-nél kisebb legyen. Ha a kezelési szünet kifejezetten kockázatos, akkor az antikoagulálást kell választani a gerincközeli blokád mellőzésével. Ha a beteg vérlemezkegátló(ka)t is szed, figyelembe kell venni, hogy azok utóhatása 7-10 napig tart. Azonban a thrombocyta-aggregációgátlók önmagukban nem növelik a gerincközeli érzéstelenítésnél a spinális haematoma kialakulásának kockázatát. Thrombolysisnél a neuraxiális érzéstelenítés kontraindikált.

Prophylacticus heparinterápiában nem kontraindikáltak a gerincközeli technikák. Azonban a heparin adására a blokk elvégzése után leghamarabb 1 óra elteltével kerülhet sor. Az epiduralis katétert ugyancsak 1 órával azelőtt kell eltávolítani, mielőtt újabb teljes heparindózist adunk, vagy az utolsó heparin dózis után legkorábban csak 2-4 órával távolítsuk el a katétert. Fontos, hogy a posztoperatív időszakban az esetleges motoros blokádot korán észleljük. Ezért a helyi érzéstelenítőszer koncentrációját úgy kell megválasztani, hogy az esetleges spinalis haematoma okozta motoros sérülés korán észlelhető legyen.

Az alacsony molekulatömegű heparinnal (LMWH) végzett prophylaxis nem növeli jelentősen a spinalis és az epiduralis érzéstelenítés okozta gerinccsatorna-vérzés kockázatát. A spinalis vagy epiduralis anesztéziát a LMWH beadása után 10-12 órával ajánlott elvégezni, a következő LMWH-adagot pedig a punctio után legkorábban 4 óra elteltével kapja meg a beteg. Más megfogalmazásban: a blokád 4 órával előzze meg az első LMWH-injekciót. A bent hagyott katétereket a következő LMWH-adag beadása előtt távolítsuk el, és a katéter kihúzása után az első dózis legkorábban 2-4 órával következzen. Ha a gerincközeli blokk során vért nyerünk, ez nem teszi szükségessé a műtét halasztását. Ebben az esetben azonban az LMWH-prophylaxis a műtét után 12 órával kezdhető. A különböző LMWH-készítmények között nincs szignifikáns különbség a spinalis haematoma kockázatát illetően.

Kombinált spinalis és epiduralis anesztézia. Ha a személyzet hiánya miatt nincs lehetőség az epiduralis kanül korai bevezetésére, akkor az operáció megkezdését késlelteti a hatásbeállás ideje. A spinalis anesztézia néhány percen belül sebészi érzéstelenséget eredményez, de a hatástartama átlagosan nem haladja meg a 4 órát. A két eljárás előnyei (a spinalis technika gyorsasága és az epiduralis kanül hosszú, akár többnapos posztoperatív használati lehetősége) kombinálhatók egymással. Léteznek olyan Touchy-tűk, amelyekben két járatot alakítottak ki. A hagyományos vastag csatorna a tű görbített végével cranialis irányba vezeti a műanyag epiduralis katétert. E művelet elvégzése után a vastag csatorna alatt (tehát a tű caudalis oldalán) kialakított vékony járaton keresztül egy spinalis punctiós tű vezethető be, amely a Touchy-tűt a nagy görbületénél egyenesen hagyja el és merőlegesen szúrja át a durát. A subarachnoidealis érzéstelenítés elvégzése után a spinalis tűt eltávolítjuk, majd a műanyag katéterről visszahúzzuk a Touchy-tűt is. E dupla anesztézia eredményeként a műtét néhány perc múlva, a spinalis érzéstelenség kialakulását követően elkezdődhet, majd később az epiduralis kanül segítségével folytatódhat az érzéstelenítés.

Intravénás regionális anesztézia (IVRA). A pneumatikus párnával leszorított végtag distalis részét előzetes kanülálás és vértelenítés után érzéstelenítőoldattal töltjük fel, amely a leszorítástól distalis területen 10-15 perc múltán érzéstelenséget okoz. A felengedéskor az érzéstelenítés 2-5 perc múlva megszűnik. Ezen idő alatt folyamatosan kell a beteget megfigyelni (toxikus reakció veszélye). Főként a felső, ritkábban az alsó végtagok csont- és lágyrészműtétein alkalmazható. Gyógyszer-túlérzékenységben, továbbá perifériás ér- és idegbetegségekben alkalmazása ellenjavallt.

Akupunktúraérzéstelenítés. Műtéti érzéstelenítésre az 50-es évek óta végzik. Az akupunktúra a kínai orvoslás több évezredes empirikus tapasztalataira épül. Feltételezhető, hogy a tűszúrások hatására morfinszerű anyagok szabadulnak fel. Hátránya, hogy időigényes, és nem minden betegen (műtétben) jár sikerrel. Az akupunktúraérzéstelenítést rendszerint folyamatos elektromos ingerléssel kötik össze (elektroakupunktúra).

A sympathicus idegrendszer blokádja. A sympathicus idegeken is gátlás alakul ki az epiduralis, spinalis vagy a brachialis plexusanesztézia során, azonban bizonyos tűrhetetlen, tartós fájdalmak miatt a sympathicus idegrendszer egyes elemeit (pl. ggl. stellatum, lumbalis sympathicus ganglionok) célzottan is blokkolnunk kell. Az indikációk között az egyik legfontosabb az I-es típusú komplex regionális fájdalomszindróma, amely általában csonttöréssel járó végtagsérülések után néhány héttel kezdődik, de kiterjedtsége nem egyezik meg a végtagi idegek ellátási területével. A szindrómára a sympathicus idegek túlműködése jellemző. A végtagbőr hideg, nyirkos, a beteg folyamatos fájdalmat (hyperalgesia, algodynia) érez, s a folyamat előrehaladásával a végtag sorvadttá és merevvé válhat. Egyik megjelenési formája a sudeck[18]-szindróma, amely még osteoporosissal is szövődhet (→A töréskezelés szövődményei).

A II-es típusú komplex regionális fájdalomszindróma ugyancsak végtagsérülések utáni hónapokban jelenik meg leggyakrabban a n. medianus, ulnaris vagy az ischiadicus ellátási területénél nagyobb felszínen. Az okok között a sérülés helyén az efferens sympathicus és az afferens somaticus rostok között kialakuló patológiás összeköttetéseket feltételezhetjük. A beteg a legcsekélyebb bőrstimulust is tűrhetetlen fájdalomként éli meg, a végtag hideg, nyirkos, duzzadt, majd a folyamat progressziójával végtagatrophia alakul ki. A sympathicus idegrendszer blokkolásának további indikációi a fantomfájdalom, herpes zoster és a Raynaud-kór.

  • A ganglion stellatum infiltratiójának leggyakoribb indikációja a regionális perfusiós elégtelenség (artériás embolisatio, érsérülés vagy érsebészeti műtét) és a fentiekben részletezett sympathicus eredetű fájdalmak. A beavatkozás után a Horner-triász (ptosis, myosis, enophtalmus) megjelenése a blokád sikerét jelzi. Szövődmény akkor keletkezhet, ha intravasalisan (pl. az a vertebralisba) adjuk az anaestheticumot. Ezen túl el kell kerülnünk a pneumothoraxot, az extraduralis vagy intraduralis beadást, a n. recurrens vagy a brachialis plexus blokádját és a haematoma kialakulását.

  • A lumbalis sympathicus ganglionok blokádjának leggyakoribb célja a perifériás occlusiv artériás betegség és egyéb sympathicus eredetű fájdalmak kezelése. Az ágyéki ganglionok helyi érzéstelenítővel való infiltratiójának szövődményeként hypotensio alakulhat ki, paraesthesiák jelenhetnek meg, ill. a m. psoas bevérzése következtében a lágyéktájra, combba sugárzó fájdalmat panaszolhat a beteg.

Intraartériás érzéstelenítést úgy végezhetünk, hogy a helyiérzéstelenítő-szert (pl. 0,5%-os lidocain 10-20 ml térfogatát) az a. brachialisba injektáljuk, majd azonnal a szorítómandzsetta nyomását a felkaron a systolés vérnyomás fölé emeljük. A módszert — bár kevesebb localanaestheticumot igényel, mint az IVRA — biztonsági megfontolások miatt az utóbbi évtizedekben ritkán használják.

A regionális érzéstelenítés kockázatai és szövődményei

Az általános érzéstelenítés kockázati tényezőin túl az anatómiai rendellenességek, idegrendszeri betegségek és hypertonia (vérnyomászuhanás veszélye) érdemelnek különös figyelmet. A vasoconstrictorok hatásával is mindenkor számolni kell (hypertensio, tachycardia, tremor, tachypnoe, kóros vasoconstrictio stb.).

Általános szövődmények. (1) A magas vérszint rendszerint túladagolás következménye, amely lehet abszolút és relatív. Tünetei: vérnyomászuhanás, keringés-összeomlás, görcsök, zavartság. (2) Allergiás reakció rendkívül ritka. Tünetei: urticariák, broncholaryngospasmus, ritkán anaphylaxiás shock. (3) A toxikus reakciók kezelése: O2-adás, görcsök esetén barbiturátok vagy Seduxen®.

Terápia. Cardiovascularis reakciók esetén O2-belélegeztetés, hypotoniában 1%0-es adrenalin (Tonogen®-ból 0,5 ml 10 ml isotoniás sóoldatban lassan i.v.), bradycardiában 0,5-1 mg atropin. Allergiás reakcióban ugyancsak adrenalin adandó, amit glükokortikoiddal (prednisolon: Di-Adreson F aquosum®, Ultracorten-H®), esetleg valamely antihistaminnal (Suprastin®) kell kiegészíteni. Súlyos szövődmények elhárításához aneszteziológus-intenzív betegellátó szakorvos segítségét vegyük igénybe.

Speciális szövődmények. A vezetéses érzéstelenítés egyes szövődményeire már rámutattunk. A gerincvelő közeli érzéstelenítés szövődményei az alábbiak.

  • A periduralis érzéstelenítés szövődményei.

Hypotensio az alsó testfélen kialakuló vasodilatatio következménye, amelyet a thoracalis sympathicus idegrendszer részleges blokkolódása eredményez. A szív vegetatív beidegzésének parasympathicus túlsúlya jelenik meg, emiatt sinus bradycardia is kifejlődhet elsősorban a spinalis anesztézia során. A vérnyomáscsökkenés megelőzésére 500-1000 ml krisztalloid- vagy 500 ml kolloidoldat előzetes infúziója ajánlott, a bradycardia ellensúlyozására ephedrin adható 5-10 mg-os i.v. bolusokban vagy folyamatos infúzióban.

Totális (subarachnoidealis) blokk. Hatására a tensio mérhetetlenné, a beteg eszméletlenné válik, halálos veszedelmet jelent. Azonnali endotrachealis intubatio és mesterséges lélegeztetés 100%-os oxigénnel, valamint vasopressoros volumenfeltöltés szükséges.

A légzésbénulás ritka. Megkülönböztetünk perifériás és centrális légzésbénulást. Kezelés: O2-belélegeztetés, szükség esetén intubatio és mesterséges lélegeztetés.

Egyéb ritka szövődmények: gyulladás, periduralis haematoma, ideg-, ill. gerincvelőkárosodás (a. spinalis anterior szindróma), kanülmegtöretés, tüdőembolia (az értágulat „elengedheti” a meglévő thrombust).

  • A spinalis érzéstelenítés szövődményei.

A subarachnoidealis blokk leggyakoribb kedvezőtlen következménye a „postspinalis” fejfájás, amely a durapunctiós nyílás nagyon lassú záródása miatt kialakuló folyamatos liquorcsorgással hozható összefüggésbe. A fejfájás az anesztézia után azonnal megkeserítheti a beteg életét, és akár hónapokig is fennmaradhat olyan makacs fájdalommal, amely semmilyen analgeticummal sem mérsékelhető. Általában a fiatal betegpopulációt érinti ez a szövődmény. Megelőzéséhez a lehető legvékonyabb spinalis tű használata ajánlott. Előnyösebbek a nem vágott végű, hanem kúposan kiképzett, oldalnyíláson ürülő, ceruzahegyű (pencil-point) tűk. Csökkenti a liquor cerebrospinalis szivárgásának intenzitását az is, ha a műtétet követő 24 órában a betegek vízszintesen fekszenek és még másodpercekre sem ülnek fel. A liquor volumenének fenntartása érdekében normovolaemiára kell törekednünk. Ha a főfájás nagyon erős és nem múló, ajánlott a durapunctio szegmentumához periduralisan bevezetett Touchy-tűvel a beteg saját steril vénás véréből 20 ml-t injektálni. A durazsák körül megalvadó vér tamponálja a punctiós nyílást, így megszűnik a fejfájás. (Idegkompressziós tüneteket a lumbalis szakaszon, tehát a cauda equina környezetébe adott 20 ml-nyi vérömleny nem okozhat.)

Ideggyógyászati szövődmények. (1) Abducensparesis, (2) punctióhoz csatlakozó traumás sérülések, (3) meningitis, (4) krónikus adhaesiv arachnoiditis, (5) papillaoedema és (6) maradandó idegrendszeri károsodás (utóbbi rendkívül ritka).

Vérnyomásesés. A vérnyomászuhanást — csakúgy, mint a periduralis anesztéziában — előzetes infúzióval vagy/és érszűkítőkkel kell elkerülni. Bekövetkeztét ugyancsak volumenbevitellel és/vagy vasopressorral (noradrenalin, Dopamin®) lehet befolyásolni.

Légzési zavarok. Súlyos légzészavar ritka, de előfordulhat, hogy az érzéstelenítőoldat a nyúltagyat eléri.

Gyomor-bél hatások. Tónus- és motilitásfokozódás, hányáskészség és csuklási hajlam.

Egyéb zavarok: húgyhólyag-kiürülési diszfunkció, cerebralis infarctus stb.

A megelőzés és kezelés feltétele, hogy az érzéstelenítő uralja az érzéstelenítési technikát, és ismerje a szövődmények elhárításának lehetőségeit. Az érzéstelenítés után (műtét közben) a beteggel verbális kontaktust célszerű fenntartani, vitális paramétereit, a folyadékbevitelt és a gyógyszerelést az érzéstelenítési jegyzőkönyvben rögzíteni szükséges.

Az általános és a regionális anesztézia kombinálása

Nagy megterheléssel járó, többórás hasi vagy mellkasi műtétek érzéstelenítéséhez feltétlenül ajánlott az általános és az epiduralis anesztézia kombinálása. A narkózis indukciója előtt, még a beteg éber állapotában vagy közvetlenül az altatatás megkezdése után vezetjük be a lumbalis vagy thoracalis epiduralis katétert, és ezen keresztül már a műtét alatt megkezdhetjük a regionális érzéstelenítést, miközben az általános anesztézia fenntartó szereinek dózisát csökkenthetjük (opioidok, inhalációs narcoticumok). A beteg az ilyen típusú narkózisból fájdalommentesen ébred, és a posztoperatív órák és napok analgesiája is tökéletes lehet. Egyéb végtagi regionális érzéstelenítőeljárásokkal is kiegészíthetjük az általános anesztéziát (axillaris, vagy n. femoralis blokk). Ezek a közvetlen posztoperatív időszak ébredés alatti és azt követő korai, heves fájdalmait nagy hatékonysággal mérséklik (→ 6. fejezet: fájdalomcsillapítás).

Rövidítések: AEP: auditory evoked potential (auditoros kiváltott potenciál); BIS: bispectral index monitor; CSM: cerebral state index monitor; GABA: gamma-amino-butyro-acid (gamma-amino-vajsav); H2O cm: cm vízoszlop; IVRA: intravénás regionális anesztézia; LMWH: alacsony molekulatömegű (low molekular weight) heparin; MAC: minimális anaestheticus koncentráció, mely a vizsgált egyének 50%-ában kikapcsolja a fájdalomérzetet; NLA: neurolept anesztézia (analgesia); TCI: target controlled infusion (komputerrel vezérelt infúzió)

Fogalommagyarázatok

aneszteziológia (αναιδqηδια: érzéstelenség; λογος: tudomány)

narkózis (ναρκοω: kábítsd el): altatószerekkel előidézett reverzíbilis állapot

analgesia (α: fosztóképző; αλγος: fájdalom): a fájdalomérzés hiánya

Irodalom

1. A biztonságos szakmai tevékenység irányelvei. Aneszt Int Ter Suppl 1993; 3

2. Ahnefeld FW, Kilian J: Aneszteziológia. Springer Hungarica, Budapest 1993

3. Andrews JJ: Understanding Your Anaesthesia Machine and Ventilator. Internat Res Soc 1990, Review Course Lectures, Anest Analg (Suppl) 1989; 68: 59.

4. Barankay A: Az intravénás anesztézia technikája. In: Barankay A, Darvas K, Fürst Zs, Tassonyi E (szerk): Intravénás anesztézia. Aesculart, Budapest 1998; 60

5. Brown AR: What's New in the Regional Anesthesia? Internat Anest Res Soc Review Course Lectures Anest Analg (Suppl) 1993; 14

6. Caplan RA: Management of the Difficult Airway: An Inside Look at the ASA guidelines. IARS Review Course Lectures Anest Analg (Suppl) 1994; 25

7. Dunn PF: Clinical anesthesia procedures of Massachusetts General Hospital. Lippincott Co., Philadelphia 2006

8. Eger II EI: Comparative Pharmacology of Inhaled Anaesthetics. Internat Res Soc Review Course Lectures, Anest Analg (Suppl) 1990; 69: 34.

9. Firestone LL et al: Manuel d'anesthésic clinique. 3. Ed Editions pradel, Paris 1988

10. Fülesdi B: A központi idegrendszer működésének monitorozása. In: Bogár L (szerk): Aneszteziológia és intenzív terápia, Medicina, Budapest 2009, pp83—87

11. Gaál Cs: Ambuláns Sebészet. Medicina, Budapest 2008, 3., bővített kiadás

12. Klein JA: The tumescent technique for liposuction surgery. Am J Cosmetic Surg 1987; 4: 263.

13. James MFM: Nitrous oxide: still useful in the year 2000? Curr Opin Anaesth 1999; 12: 461.

14. Kenny GN, Sutcliff E: European perspective. In: White PF (szerk): Textbook of intravenous anesthesia. Williams and Wilkins, Baltimore 1997; p 527.

15. Larsen B, Seitz A, Larsen R: Recovery of cognitive function after remifentanil-propofol anesthesia: a comparison with desflurane and sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 2000; 90: 168.

16. Pothmann W: A laryngealis maszk, mint az intubációt helyettesítő és segítő eszköz. In: Bíró P, Pasch T (szerk): A nehéz intubálás avagy a nehezen intubálható szabad légút. Problémák s azok gyakorlati megoldása. Golden Book Kiadó, Budapest 1998; p 92

17. Rice LJ: Regional Anesthesia in the Pediatrie Patient. IARS, Review Course Loctures Anest Analg (Suppl) 1994; 32

18. Stoelting RK: Inhalational Anesthesia. IARS Review Course Lectures Anest Analg (Suppl) 1994; 13

19. Széll K: Regionalis érzéstelenítés. In: Jakab T (szerk): Műtéti érzéstelenítés, Intenzív betegellátás, Újraélesztés. Medicina, Budapest 1987; 134

20. Yentis SM, Hirsch NP, Smith GB: Anaesthesiology and Intensive Care. Butterworth, Edinburgh 2004



[12] Wells, Horace (1815—1848): hartfordi (Connecticut, USA) fogorvos elsőként végez foghúzást kéjgázbódulatban

[13] Morton, William Thomas Green (1819—1868): bostoni fogorvos, az éternarkózis első sikeres bemutatója

[14] Balassa János (1814—1868): a szabadságharc sebésze, Markusovszky barátja, pesti egyetemi tanár

[15] Schleich, Karl Ludwig (1859—1922): német sebész, berlini egyetemi tanár, az infiltratiós érzéstelenítés felfedezője (1892)

[16] Reclus, Paul (1847—1914): francia sebész, az infiltratiós érzéstelenítés egyik leírója (1889)

[17] Visnyevszkij, Alexander Vasziljevics (1874—1948): szovjet sebész, leningrádi egyetemi tanár, a tovakúszó réteges érzéstelenítés és vagosympathicus blokád kidolgozója

[18] Sudeck, Paul (1866—1938): német sebész