Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

10. Sebekről

10. Sebekről

Tartsd őket tisztán és rendben, és olyan keveset abajgasd, amennyire csak lehetséges; óvd a sebet a levegőtől; a var alatt kedvezően gyógyul a seb; és ... úgy tápláld a beteget,

mint asszony a gyengélkedőt.

Felix Wurtz (1510—1574)

A seb fogalma

A seb külső hatásra létrejövő körülírt sérülés, mely minden szervet vagy szövetet érhet, s lehet könnyű, súlyos, vagy halálos. Eredetük szerint megkülönböztetünk mechanikai, termikus, kémiai és sugárzás okozta sebeket. A sebzés következménye savó és alakos vérelemek vesztése, valamint a kültakaró védő szerepének elvesztése, miáltal a szervezetbe kórokozók és idegen testek kerülhetnek. További veszélyt jelenthet a testüregek megnyílása és a belső szervek sérülése.

Mechanikus sebek

A szúrt seb (vulnus punctum) hegyes tárgy okozta kicsi, néha jelentéktelennek tűnő sérülés. Veszélye, hogy súlyosabb sérülések — ér, ideg, testüreg megnyílása — nem kerülnek felismerésre.

A metszett seb (vulnus scissum) éles tárgy által keletkezik, a sebalapig terjedő éles sebszélek jellemzik, szűkülő sebzuggal. A sebalapig minden szövet élesen, roncsolás nélkül kerül átmetszésre. Minden műtéti seb ebbe a csoportba sorolható. Szabályos egyeztetéssel a legjobb gyógyhajlamú sebforma.

A vágott seb (vulnus caesum) hasonló a metszett sebhez, de tompa erőhatás is szerepet játszik keletkezésében. Az átvágott szövetek között nagyobb a roncsolás, a sebszélek egyenetlenek.

A zúzott seb (vulnus contusum) tompa erőbehatásra keletkezik. Szélei egyenetlenek, szennyezettek, a sebalap szabálytalan. A roncsolódás miatt a sebszélek vérellátása károsodik. A bőr alatti képletek nem mindig sérülnek. A vérzés ritkább, mint a szúrt és metszett sebeknél.

A harapott seb (vulnus morsum) állatok vagy ember által okozott seb, jellemző harapási nyommal. A szúrt és szakított seb jellemzői itt is megfigyelhetők. Veszélye a baktériumokat tartalmazó nyál okozta fertőzés, a toxinok (kígyóméreg) következtében létrejövő életveszélyes mérgezés, valamint a betegségek kórokozóinak (malária, veszettség) átvitele.

A lőtt sebet (vulnus sclopetarium) lövedék, vagy egyéb projectil okozza. Formái függenek a lövedék jellegétől, a lőtávolságtól és a lövés irányától. A lőcsatorna lefutását pontosan rekonstruálni kell, a kísérősérülések, testüreg(ek), belső szerv(ek) és az esetleges elakadt lövedék ellátása, ill. eltávolítása céljából.

Vegyi sérülések (→ 18. fejezet)

Savak és lúgok okozzák, s a kialakult reakció, necrosis kiterjedésében és hatásában az 1—4. fokú égésre hasonlít.

A savak kis koncentrációban bőr- és nyálkahártya-izgalmat, nagyobb koncentrációban koagulációs necrosist okoznak. A gyógyulás folyamán a necrosis lelökődik. Kezelése az égés kezelésével megegyező.

A lúgok — a savakkal ellentétben — colliquatiós necrosist okoznak. A kötőszövet fellazul és a necrosis a mélybe terjed. Kezelésük során a Ringer-laktát vagy fiziológiás NaCl-oldattal történő öblítés után az égési sérülések kezelésével foglalkozó részben leírtak szerint járunk el.

Termikus sebek (→ 18. fejezet)

ld. 18. fejezet

Sugárzás okozta sebek

Elsősorban röntgensugarak által előidézett károsodás jön szóba. A dózis függvényében erythema vagy dermatitis látható. Késői következmény a fibrosis és a sugárfekély.

Sebgyógyulás

Lényege a seb fokozatos fedése, valamint a sérült szövetek mielőbbi pótlása. A kötőszövet és a csont pótlása azonos szövettípussal történik. Minden más szövetet kötőszövettel helyettesít a szervezet. A zavartalan sebgyógyulás feltételei:

tiszta sebviszonyok

kielégítő oxigénellátottság

kielégítő macrophagfunkció.

A sebgyógyulás célja a primer vérzéscsillapodás, a kiszáradás és infekció elleni védekezés.

Az elsődleges sebgyógyulás (sanatio per primam intentionem) során a seb résmentesen, minimális kötőszövettel gyógyul (10—1. ábra).

10—1. ábra. A primer és szekunder sebgyógyulás sematikus ábrázolása (lásd a szöveget): (a) primer gyógyulás; (b) szekunder gyógyulás

A másodlagos sebgyógyulás (sanatio per secundam intentionem) során a seb abakteriális vagy gennyes gyulladás következtében kötőszövettel telik fel, mely heggé alakul.

A sebgyógyulás stádiumai

Az első szakasz (a gyulladás vagy bevezető szak) a sérülést követő 2-3 nap alatt zajlik. A gyulladás minden jelét észleljük (bőrpír, duzzanat, melegség, érzékenység). A macrophagok, granulocyták eltüntetik a sejttörmelékeket, baktériumokat. A defektust véralvadék tölti ki, a sebet egy gélszerű réteg, a szervezet „saját kötése” befedi, megvédve a kiszáradástól és fertőződéstől. Megkezdődik a fibrinképzés, mely a seb mechanikai és biológiai vázát képezi. Ebben a szakaszban a thrombocytaaggregáció az elsődleges. Kialakul a seb „szükségkeringése”, amely a sebtisztulást és a sebgyógyuláshoz nélkülözhetetlen, a megemelkedett tápanyagigény-ellátást teszi lehetővé. A seb capillarisatiója már a sérülést követő 1-2. órában megindul.

A második szakasz (proliferatiós szak) a sebzést követő 4-7. napon zajlik. E szakaszban a fibroblast- és a granulatiós szövet jelenléte a meghatározó. A kollagén- és elastinrostok közötti fibroblastsejtek már a seb rugalmas vázát alkotják. Ez védelmet nyújt a fertőzés ellen, és kellő alapot jelent az epithelisatio számára. A sebfelszín lencsényi, kölesnyi „szemölcsökkel” fedett, melyek váza egy-egy arteriola körül kialakult véredényhálózat. A „szemölcsök” közötti területet kollagén és elastinrost-hálózat tölti ki. Az egészséges sarjszövet élénkpiros, nem vérzik. A műtéti seb keskeny, kevés sejtrétegből álló sarjszövettel gyógyul.

A harmadik szakasz (reparatiós vagy hegesedési szak) kb. a 8. napon kezdődik, melyet különösen intenzív szálképződés jellemez. Attól függően, hogy több vagy kevesebb kollagénrost alkotja, a heg kiemelkedőbb vagy besüllyedtebb lehet. Az idő múlásával attól függően, hogy milyen ütemben csökken az erezettsége, a kezdetben vörhenyes heg világosabb lesz. A rostok összehúzódása a heg kisebbedését és terhelhetőségének fokozódását eredményezi. Ez az összehúzódás ízületek közelében az ízület funkciójának beszűküléséhez vezethet. Az epithelisatióval befejeződik a folyamat. A sebek szilárdságára vonatkozó adatokat a 10—2. ábra szemlélteti.

10—2. ábra. Intakt szövetek és a sebek szilárdsága: (1) intakt bőr szilárdsága; (2) bőrseb; (3) intakt bél szilárdsága; (4) bélanastomosis

A heg nem azonos értékű a korábbi kültakaróval. Sohasem tartalmazza a bőr szokásos függelékeit (verejtékmirigy, faggyúmirigy, szőrtüsző, pigmentsejtek). Minél kiterjedtebb volt a defektus és a sebgyógyulás zavara, annál kifejezettebb heggel gyógyul. A heg sebei csökkent gyógyhajlamot mutatnak.

A sebgyógyulást befolyásoló tényezők

Gyógyszerek. A glükokortikoidok a fibroblastok növekedését, a fehérje bioszintézisét gátolva lassítják a seb regenerációját és gyengítik a szervezet immunválaszát. Egyes antibiotikumok (pl. tetracyclinek) gátolják a kollagén bioszintézisét. Rosszul megválasztott vagy nem kellő ideig és dózisban adott antibiotikumok rezisztens baktériumok megjelenését teszik lehetővé. Cytostaticumok az anyagcserefolyamatokat lassítva zavarják a sebgyógyulást, míg a gyulladáscsökkentők a steril gyulladás, a vérbőség csökkentésével rontják a seb vérellátását.

Általános állapot, egyéb kórállapotok. A beteg tápláltsága: elsősorban a fehérjeszint (hypalbuminaemia!) meghatározó a sebgyógyulás normális lefolyásában. A vitaminok (B, C, K) és a nyomelemek (Zn, Mg, Cu), melyek krónikus betegségben szenvedők szervezetében megkevesbednek, ill. elfogynak, a seb regenerációs szakában nélkülözhetetlen tényezők. Az anaemia, a helyi és az általános keringési zavar jelentőségét a korábban említett ismeretek birtokában nem szükséges ismét részletezni.

A diabetes mellitus fokozza a „tiszta seb” infekciójának veszélyét, mivel a kis- és középkaliberű erek occlusiója révén rontja a lokális keringést. A kórosan megnövekedett közti anyagcseretermékek, a hyperglykaemia fokozza a helyi gyulladást. A banális sebek rossz gyógyhajlama miatt kedvez a „krónikus seb” (pl. ulcus cruris) kialakulásának.

Az icterusos beteg gyógyhajlama rosszabb. A hasi sebek dehiscentiára, disruptióra hajlamosabbak. Nem az icterus, hanem az azt kísérő májműködési zavar az a tényező, mely a gyógyulási zavart okozza és melyhez a tápanyagok felszívódásának zavara társul.

Bakteriális fertőzés. A phagocytosis megteremti a mikroorganizmusok és sejttörmelékek eltávolításának lehetőségét. Ha ez elmarad, és az egyéb feltételek is kedveznek a baktériumok szaporodásához közvetlen invázióval, toxinjaik révén lokális sebgyógyulási zavart, esetleg szisztémás megbetegedést is okozhatnak. A necrobioticus folyamatok a regeneratív folyamatot késleltetik. Nagyobb energia- és táplálékfelvételre késztetik a szöveteket és így csökkentik a védekezőképességet. Toxinjaik révén lokálisan és szisztémásan is gyengítik az immunfolyamatokat.

A sebgyógyulás zavarai (→ 7. fejezet)

Seroma. A sebben kialakult vagy hátrahagyott üreg savóval, vérrel, nyirokkal telítődhet fel. A seroma kialakulásában jelentősége lehet az elektrokoagulációnak is. A seb elődomborodik, fluktuál, enyhe bőrpír övezi, érzékeny, subfebrilitassal járhat.

Kezelése egyszerű: steril kautélák között leszívjuk, majd enyhe kompressziós kötéssel fedjük. Nagyobb seroma vagy az ismétlődő megjelenés szívódrén behelyezését teheti szükségessé.

Ezt azonban mielőbb távolítsuk el, mert a felülfertőzés lehetőségét teremti meg.

Haematoma. A pontatlan vérzéscsillapítás, a szükségesnél rövidebb ideig alkalmazott drenázs, antikoaguláció, a sebben vérömleny kialakulásához vezethet. Tünetei hasonlóak a seromáéhoz. Potenciális táptalajnak tekintendő. Csak korai szakában szívható le, mert a gyorsan kialakult coagulum már csak sebészi feltárással távolítható el. A haematoma kiürítése után az üreg kitisztítása, öblítése, szükség esetén szívódrenázs feletti zárása következhet. Amennyiben a csövön már csak serosus váladék ürül, azt eltávolíthatjuk.

Sebszétválás: 7. fejezet.

Hypertrophiás heg. Leginkább a vastag choriummal fedett testrészeken ejtett sérülések után alakul ki. A nem hyalinisalódó kollagénszálak és gazdag fibroblasttömeg jellemzi. A hegvonal megvastagodása a sérülés vonalát nem haladja meg. A sebzést követő 3-6. hónaptól kezdve fokozatosan visszafejlődik, és kezelés nélkül mintegy 1-2 év alatt a bőr szintjére süllyed vissza.

Keloid (→ 36. fejezet). Ismeretlen eredetű, inkább az afrikai és ázsiai populációban leírt tumor jellegű késői sebgyógyulási zavar. Érdekes megfigyelés, hogy a harmadik excisio után általában nem recidivál. Immunsupprimalt betegeknél és újszülötteknél nem fordul elő. A keloidos betegek IgM-szintje jelentősen emelkedett. Terápiájában a kompressziós kötés mellett injekciós pisztollyal cortison, triamcinolon és localanaestheticum együttes hegbe juttatása, valamint posztoperatív besugárzás a mérvadó. Ezzel az irodalmi adatok szerint 60-70%-ban érhető el gyógyulás.

Sebfertőzés: 12. fejezet.

Sebkezelés

A sebellátás célja az optimális gyógyulás jó funkcionális és esztétikai eredménnyel. Az elsősegélynyújtás csak a seb környékének megtisztítására és a seb steril fedésére korlátozódjon.

A végleges sebellátás ma is érvényes elvei Friedrich[19] nevéhez fűződnek. Debridement alatt a fertőzött és necroticus szövetek, idegen testek eltávolítását értjük. A sebellátás során a seb topográfiája, fertőzöttségi foka és fajtája, valamint a sebzés óta eltelt idő befolyásolja tevékenységünket. A seb a sérülést követő 6 órán belül — ha azt a műtéti sebekhez hasonló körülményeket teremtve tudjuk zárni — nagy valószínűséggel elsődlegesen fog gyógyulni.

A sebellátás gyakorlatát részletesen lásd az irodalomnál [3].

Alkalmi sebek elsődleges ellátása

Sebtoilette: a sebet 3%-os H2O2-oldattal kiöblítjük és a seb környékét megtisztítjuk, majd (pl. Dodesept® vagy jódoldattal) fertőtlenítjük.

Érzéstelenítés. A seb kiterjedésétől függően helyi érzéstelenítésben vagy narkózisban folytatjuk a sebellátást.

Sebkimetszés. A nagyobb idegen test(ek)et eltávolítjuk. A sebszélektől mintegy 2-3 mm távolságban, az épben a sebszéleket kimetsszük. E szabály alól az arc és kéz sebei kivételek: itt a kimetszést a lehető legkisebbre kell korlátozni. A lebenyes sebeket törekedjünk egyszerű sebekké tenni. Lezárt üreg hátrahagyását kerülni kell.

Sebzárás. 6 órán belül keletkezett, nem fertőzött sebeket primeren zárhatunk. A kéz és arc sebeit mindig varratokkal egyesítjük, egyéb területeken kapcsok is alkalmazhatók. Ha lehetséges, atraumatikus, szövetbarát, monophil varróanyagot használjunk. Az öltések a sebszéleket egyeztessék, de ne okozzanak feszülést. Alkalmazhatunk egyszerű csomós, Donati- vagy Allgöwer-öltést (→ 5. fejezet). A csomózás során ne feledjük, hogy a szövetek ott gyógyulnak jól, ahol nincs varrat!

A műtéti sebeket mindig primeren zárjuk. Ez alól csak akkor teszünk kivételt, ha választottan a seb másodlagos gyógyulását tervezzük. Ez azt jelenti, hogy a sebet nyitva kezeljük, egyesítését halasztjuk. Erre leggyakrabban a prolongált hasi öblítések során kerül sor (pancreatitis necrotisans, peritonitis, reoperációk). Ezekben az esetekben speciális pillanatzár alkalmazásával vagy többrétegű fólia védelme mellett látjuk el a sebet, így teremtve lehetőséget a — néha napi többszöri — hasi revízióra és öblítésre (→ 30. fejezet: Akut hasi megbetegedések). Az alapbetegség gyógyulása után a sebet másodlagosan egyesítjük és zárjuk.

Kivétel a „6 órás szabály” alól az arc és kéz sebei, valamint a jó vérellátású területek nem fertőzött, jelentős szövetroncsolódással nem járó, egyszerű sebei.

Elsődleges halasztott varrat: amennyiben a sérüléstől számított 6 órán már túl vagyunk, a sebet a kimetszés után nyitva hagyjuk. Az így kezelt sebet — ha a sebgyógyulás zavartalan — az 5-7. napon az elsődleges varrattal megegyező módon vékony drén felett zárjuk.

Korai másodlagos varrat. A fertőzött, erősen szennyezett vagy háborús sérülés kapcsán szerzett sebeknél a nyitva kezelt, már sarjadó sebet a sérülést követő 2. héten a sebszélek felfrissítése után drén felett egyesíthetjük.

Késői másodlagos varrat: a sérülést követően 4-6 héttel a másodlagosan gyógyuló sebben a hegesedés a sebszéleket rögzíti; a heget kimetszve a sebet zárjuk.

Tetanusprophylaxis. Az anaerob Clostridium tetani által okozott igen súlyos tetanusbetegség (→ 12. fejezet) megelőzése céljából védőoltás adására van szükség. Az ellátó orvos minden sebkezelés során egyedileg rendelkezzen a prophylaxis módjáról. Kétes helyzetben a nagyobb biztonságot nyújtó eljárást kell választani. A korán végzett sebellátás a tetanusprophylaxis legfontosabb része.

Az alapimmunizálás adsorbeált tetanus anatoxinnal három részletben történik, és aktív immunitást nyújt. Az alapimmunizálásnál a három oltás között elvileg 6 hét szünetnek kell eltelnie, de ha pl. a 3. oltás az előírt időben kimaradna, és ezt csak évek múltán fedezik fel, még akkor is pótolható érvényes módon az elkésve beadott utolsó injekció. Vagyis ilyenkor az oltássorozatot nem kell előlről elkezdeni! Ezt legalább 10 évenként emlékeztető oltással kell felfrissíteni. Emellett kb. 4 hétig védelmet jelentő homológ (humán) tetanus immunglobulin, vagy a 10 napig hatásos állati eredetű szérum adása jelenti (Bezredka szerint!) a passzív immunizálást (10—1. táblázat).

3.42. táblázat - 10–1. táblázat. A tetanus védőoltás gyakorlati kivitele

A seb nem szennyezett, kevesebb, mint 24 óra telt el keletkezése óta

A seb szennyezett, elhanyagolt, több mint 24 óra telt el keletkezése óta

A beteg 10 éven belül aktív immunizálásban részesült és 1941. 01. 01. után született

1 ml tetanus antitoxin

1 ml tetanus anatoxin + 250 –500 IE. homológ (humán) tetanus immunglobulin, vagy + 1500 IE. antitoxin (állati eredetű, Bezredka szerint) + 2 hét múlva 1 ml tetanus antitoxin

Aktív immunizálásban nem részesült beteg, vagy aki több mint 10 éve nem kapott emlékeztető oltást (1941. 01. 01. előtt született)

1 ml tetanus antitoxin

250–500 IE. homológ tetanus immunglobulin, vagy 1500 IE. antitoxin

+ 1, 3 és 12 hónap múlva 1–1 ml tetanus antitoxin


Különleges sebek ellátása

Bizonyos testtájak sérüléseinek ellátása különleges megítélést és eljárást igényel azok veszélyessége, gyakorisága és a mindennapok kezelésében mutatkozó bizonytalanság miatt. Ezek közé tartoznak az ajak és a szemhéj sebei (10—3. ábra).

10—3. ábra. Ajak- és szemhéjsebek ellátása

Az említett régióban keletkezett sebek helytelen terápiája vagy a szekunder sebgyógyulás torzító heget hagy vissza, és az esztétikai és funkcionális defektus miatt jelentősen befolyásolhatja a sérült pszihés állapotát is. Ezért általános szabályként szem előtt kell tartanunk, hogy a primer sebellátás során rétegesen és finom atraumatikus öltésekkel varrjunk, külön-külön egyeztetve a megfelelő anatómiai képleteket. A korábban széles körben elterjedt cianoakrilát ragasztó itt kerülendő. Az ajakpír és bőr, valamint az ajakpír és buccalis nyálkahártya éles vonalát egyeztető öltésekkel látjuk el, hasonlóképpen a szemhéj sérüléseit is. Roncsoló laesio esetében semmi esetre se dolgozzunk helyi érzéstelenítésben. Nagyobb defektussal járó sérülésnél az ellátást bízzuk plasztikai sebészre, vagy maxillofacialis sebészeti ellátásban jártas szakorvosra, ill. szemészre. Nagyobb hiányok — a helyes ellátás ellenére — roncsoló heggel gyógyulhatnak. Ilyen sebek esetében a beteg részletes felvilágosítása e tényre is kell hogy terjedjen. A másodlagos ellátás ajak-nyálkahártya lebenyplasztikával, vagy akár kiterjedt plasztikai beavatkozással járhat csak eredménnyel.

Az ellátott sebek szövődményeinek kezelése

Gyulladásos infiltratiónál zárt párakötést alkalmazhatunk, a sebet és környékét nyugalomba helyezzük. A tünetek és panaszok fokozódása esetén a további konzervatív kezelés helyett a sebet fel kell tárni. Általános vagy vezetéses érzéstelenítésben a sebet megnyitjuk, a váladékot lebocsátjuk, a necroticus sebrészeket, törmelékeket, idegen testeket eltávolítjuk. A sebet bőségesen kiöblítjük 3%-os H2O2-oldattal, mely a seb kisebb recessusaiba is eljut. Szükség esetén antisepticus oldatot (Betadin®, Braunol®) is használhatunk, a sebet nyitva tartjuk. Az öblítést napjában többször megismételjük. A seb másodlagosan, granulatiós szövettel fog gyógyulni, ill. korai vagy késői másodlagos varrattal zárhatjuk a sebet. A sebváladékból ajánlatos bakteriológiai vizsgálatot végezni. A lokális antibiotikus öblítés értelmetlen és káros.

Krónikus sebek

A műtétek utáni sebek infekciója, ill. a krónikus fekélyek és sebek kezelésében az utóbbi években jó eredményeket találtak az ún. „nedves sebkezelés” során. A nem áteresztő pörkkel fedett sebbel ellentétben a nedves környezet segíti a celluláris regenerációt és proliferatiót, valamint az epithelisatiót. E hydrocolloid sebkezelés előnyei:

csökkenti a gyulladásos reakciót

csökken a kötéscsere során fellépő fájdalom

gyorsul az epithelisatio és granulatio

gyorsul a sebtisztulás folyamata (absorptio, toxin és sejttörmelék-eltávolítás)

mivel a sebfelszín hőmérséklete nő, növekszik a phagocytosis és a mytoticus aktivitás, ezzel serken a celluláris aktivitás is

a pH csökkenése nem kedvez a pseudomonas- és candidafertőzés tovaterjedésének.

A krónikus sebek gyógyhajlamának serkentésére kedvező a thrombocytákból nyert, lokálisan alkalmazható autogén növekedési faktorok alkalmazása (TGF-B, PDGF). Ezen új módszer azonban költségessége miatt a kiemelkedően jó eredmények ellenére is csak a közeli jövő kezelési módszere lehet.

Lábszárfekély (ulcus crusis) (→ 34. fejezet)

Alsó végtagi vénás thrombosis késői szövődményeként jelentkezik többnyire, de lehet artériás vérellátási zavar eredménye is. A krónikusan gátolt vénás keringés valamennyi tünete jellemzi:

lábszároedema

pangásos ekcema viszketéssel

a haemosiderin lerakódása miatti barnás elszíneződés

a belboka felett tenyérnyi fájdalmas terület.

Típusosan a vénás thrombosist mintegy 6-8 évvel követi: az érintett lábon a belboka felett krónikus, nehezen gyógyuló, felhányt szélű, érzékeny udvarral körülvett fekély alakul ki. Felülfertőződése esetén purulens lepedék fedi. A végtag fájdalmas, duzzadt. A fájdalom a végtag felpolcolására enyhül.

Kezelés. A fekély kezelése mellett döntő jelentőségű a vénás keringés javítása. Erre a kompressziós kötés, a végtag rendszeres mozgatása (izompumpa) és esetleg a vénás elfolyási akadály műtéti kezelése a legalkalmasabb. Az elsődleges cél a fertőzött fekély feltisztítása, majd a sarjadási (hámosodási) folyamat elősegítése. A váladékozó fekély feltisztítására alkalmas a makromolekuláris hydrophil tulajdonságú Debrisan®, Fibrollan®. A hámosodás elősegítésére szaliciláttartalmú kenőcsök és a granulatiót biológiai inger hatásával serkentő Evolite-lámpa és felületi lézerkezelés lehet alkalmas. A fekély okozta defektus plasztikai műtéttel korrigálható.

Az artériás rendszer krónikus betegsége (pl. arteriosclerosis obliterans) általában az alsó végtagon, annak perifériás területén, lateralisan okozhat nehezen gyógyuló sebet. Ellentétben a vénás keringési zavar következményeivel, itt a szövetek táplálkozási zavara áll az elváltozás középpontjában. A tartós keringéshiány száraz vagy nedves gangraena kialakulásához vezethet. A fekély jellemzője a necrosis és az epithelisatiós hajlam hiánya. A necroticus seb itt is fertőződik.

Kezelés. Elengedhetetlen az alapbetegség terápiája. A lokális kezelésnél a fertőzött seb feltisztítása hasonlóan történik az előbb leírtakkal. A helyi terápiában — csakúgy, mint a krónikus sebek kezelésében — az ezüsttartalmú (Silverex®, Actisorb Silver®) kötszerek alkalmazása terjedt el [9]. Ettől a sebalap gyorsabb feltisztulása várható, a kötéscserék gyakoriságát a váladékmennyiségnek megfelelően 24-72 óránként választjuk meg. A szisztémás antibiotikus kezelés terén a fosfomycin alkalmazásától várhatjuk a legjobb eredményeket. Itt a necrosis a kórkép vezető tünete, a necrectomia a kezelés döntő része. Az időben végzett és kellő kiterjedésű necrectomiával megelőzhető a másodlagos fertőzés. Ha lehetőség van rekonstruktív érműtétre, ettől várható a gangraenás seb gyógyulása. Ha ez nem jön szóba, gyakran kényszerülünk különböző szinten végzett amputációra. Az esetleges amputációs határ pontos megítéséséhez nélkülözhetetlen, hogy színtelen bőrdezinfekciós oldatot alkalmazzunk.

Diabeteses lábszárfekély kialakulása a mikrocirkuláció károsodásának hatásaként jelenik meg. Az általános sebkezelési gyakorlattal párhuzamosan elengedhetetlen a vércukorszint rendszeres ellenőrzése és beállítása.

Mindhárom típusú krónikus sebforma kezelésének alapszabálya:

  • a felülfertőzés elkerülése (steril sebkötözési feltételek!)

  • a sebfelszín fertőzött váladékának eltávolítása:

fizikális sebtisztítással (Betadin®, Octenisept®)

sebzuhany, lábfürdők

mély, felhányt szélű sebeknél algináttartalmú anyagok (Suprasorb A®), hydrophil, a sebhez nem tapadó masszát képezve 24-48 óra alatt feltisztíthatják a sebet.

Tartósan szecernáló, mély, felhányt szélű, necroticus szigeteket tartalmazó sebfelületeket fóliával lezárt, antibiotikumokat tartalmazó szivacsokkal tartós vákuum mellett kezelhetünk.

Felületes, felülfertőzött sebek kezelésében a szén abszorbeáló hatását használhatjuk ki (Suprasorb M®) a sebfelszín feltisztítására.

Antibiotikum lokális alkalmazása kivételesen indokolt (→ 13. fejezet).

Jóddal impregnált géz (Jodoform® tampon) a kis nyílású, mélyebb sebek kezelésére alkalmazható.

Fertőzött, nehezen feltisztítható sebek kezelésében sikeresek lehetnek az ezüsttartalmú kötszerek.

A kötözőanyagok és gyógyszerek igen nagy száma ellenére a krónikus sebek változatlanul tartós sebészi kezelést tesznek szükségessé, mely alatt azonban a krónikus betegségnek mint oki tényezőnek terápiája elengedhetetlen.

  • A nagy felületű, de már tiszta alapú sebek az alapbetegség rendezett állapota mellett plasztikailag fedhetők (hálóplasztika, lebenyplasztika → 36. fejezet).

Felfekvés (decubitus)

A tartós nyomásnak kitett testfelületen — a keringési zavar következtében — körülírt fekély keletkezhet. Típusos megjelenési helye a keresztcsonti tájék, a csípőcsont feletti terület, valamint a glutealis régió és a sarok. A diabetes mellitus rontja a gyógyulás esélyeit.

Kezelés. A fekélyalapot fertőződése esetén necrectomia után feltisztítjuk (lásd előbb), majd hámosító kezelést alkalmazunk. Alkalmanként lebenyeltolásos plasztikai műtét végezhető (myocutan m. gluteus maximus lebeny).

Megelőzés: a posztoperatív szakban a veszélyeztetett területek fokozott kontrollja mellett igen fontos a felfekvés kialakulásának elkerülése (→ 22. fejezet). Ennek legfontosabb eszközei:

rendszeres mozgatás, forgatás

alkoholos bedörzsölés, bőrfrissítés

decubituslap (porózus, száraz környezetet teremt) — a bőr rendszeres tisztán tartása

szükség esetén légkamrás, ún. masszírozó ágy vagy vízágy.

A krónikus sebek hosszantartó kezelése során se feledkezzünk meg az egészséges — kiemelten fontos! — sebkörnyéki bőr ápolásáról. A pH5 közeli felületes bőrápolás az egészséges bőr hydratáltságának megtartását és ezáltal a seb felülfertőződésének elkerülését segíti elő [5].

Vákuumpecsétes kezelés

Az elmúlt esztendők eredményeként a necrosectomia után a kiterjedt, nagy felszínű, akár tasakos sebek kezelésében elterjedt az ún. vákuumkezelés (VAC-terápia — vacuum assisted closure). A szubatmoszférikus nyomásterápia (vákuumasszisztált, vagy vákuumpecsétes sebzárás = VAC®: Vacuum Assisted Closure/Vakuumversiegelung) jól alkalmazó új technológia. A felfrissített sebet NaCl-oldattal kimossuk, majd a sebfelületre azt éppen befedő nagy pórusú szivacsot helyezünk. A felfekvés körüli bőrt dezinficiáljuk, majd a sebet és vele együtt a szivacsot víz- és légzáró fóliával fedjük. A fólián középen kicsiny nyílást ejtve szívódrént helyezünk a szivacsra, majd 50-125 Hgmm vákuumot állítunk elő és ezt folyamatosan fenntartjuk (ma már több gyári, kész rendszer ismert a kereskedelemben). A drén egy kis tartályba vezeti az elszívott váladékot (10—4. ábra). Az eljárás előnyei [2, 4]:

10—4. ábra. Vákuumpecsétes sebkezelés: (a) a sebnagyságnak megfelelő szivacs elhelyezése; (b) fedés víz- és légzáró fóliával; (c) szívódrén elhelyezése

a sebgyógyuláshoz zárt, nedves környezetet kínál

csökkenti a seb volumenét

eltávolítja a felesleges sebváladékot, mely gátolná a gyógyulást

eliminálja az interstitialis folyadékot (és ezáltal csökkenti az oedemát)

elősegíti a sebgranulatiót

A vákuumkezelés főbb indikációi:

decubitus

ulcus cruris

egyéb poszttraumás és posztoperatív krónikus sebek

krónikus fekélyek bőrhálóval való fedésének átmeneti rögzítése (a transzplantátum megtapadását serkenti!).

Hasüregi fertőzések vákuumkezelése

A VAC®-kezelés a hasüregi infekciók bizonyos eseteiben és stádiumaiban is polgárjogot nyert. A hasüregi kompartment-szindróma (pl. necrotizáló akut pancreatitis) műtéti kezelésében a rendszeres hasüregi öblítésnek fontos szerepe van, a rendszeres reoperációk azonban a beteg számára óriási megterhelést jelentenek. E betegség a hasüregi nyomás fokozódásához és ezen keresztül is a sokszervi elégtelenséghez (multi organ failure: MOF) vezethet. A hasüregi VAC-kezeléssel a sorozatos — napi! — reoperációk elkerülhetők.

A kezelés lényege, hogy a folyamatosan képződő hasüregi folyadék és exsudatum a fólia helyes pozicionálásával a folyamatos vagy intermittáló vákum fenntartásával a hasüregből levezethető. A rendszer tervszerű — 2-4 naponkénti — cseréje kisebb megterhelést jelent (akár az intenzív osztályon is elvégezhető), mint a műtéti beavatkozás [6, 7].

A hasüregi műtéti szövődmények, gyulladásos folyamatok következménye lehet, hogy a tartósan nyitott hasüreg zárása a hasfali izomzat contracturája miatt a gyógyulási folyamat végén nehézségekbe ütközhet. Ezért a gyulladás lezajlása után — de már előtte is — megkezdhető a hasfal folyamatos VAC-kezeléssel történő közelítése. A folyamatos vákum fenntartása a hasfal szintjén a sebszéleket néhány nap alatt oly mértékben közelíti egymáshoz, hogy a hasfal a disruptio veszélye nélkül zárhatóvá válik [7].

Irodalom

1. Arigon JP, Chapuis O, Sarrazin E et al: Managing the open abdomen with vacuum-assisted closure therapy: retrospective evaluation of 22 patients. J Chir 2008; 145: 252—61.

2. Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR et al: A prospective randomized evaluation of negative-pressure wound dressings for diabetic foot wounds. Ann Vasc Surg 2003; 17: 645—9.

3. Gaál Cs: Ambuláns és egynapos sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt., 3. kiadás, 2008

4. Konsensus der Deutschen und Österreichischen Gesellschaften für Wundheilung und Wundbehandlung zur Vakuumversiegelungs und „V.A.C.-Terapieeinheit”. 2003

5. Kujath, P, Michelsen A: Wunden — von der Physiologie zum Verband. Dtsch Ärztebl 2008; 105: 239—248.

6. Perez D, Wildi S, Demartines N et al: Prospective evaluation of vacuum-assisted closure in abdominal compartment syndrome and severe abdominal sepsis. J Am Coll Surg 2007; 205: 586—92.

7. Peycru T, Tardat E, Lepront Det al: Vacuum-assisted abdominal closure in the critically ill patient: the poor man's VAC. J Chir 2008; 145: 188—9.

8. Schwemmle K, Linder R: Prinzipien der Primären und sekundären Wundversorgung. Chirurg 1995; 66: 182.

9. Silegy T, Scheer P: Management of traumatic facial injuries. J Calif Dent Assoc 2004; 32: 839—43.

10. Verdu SJ, Rueda LJ, Martinez CF et al: Effects of an activated charcoal silver dressing on chronic wounds with no clinical signs of infection. J Wound Care 2004; 13: 419.



[19] Friedrich, Paul Leopold (1864—1916): német sebész (Greifswald)