Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

11. Asepsis, antisepsis, nosocomialis infekció

11. Asepsis, antisepsis, nosocomialis infekció

Szappan, víz és józan ész a legjobb dezinficiens.

William Osler (1849—1919)

Asepsis

Asepsis alatt értendő minden olyan ténykedés, eljárás, melynek során a kontaminációt igyekszünk megelőzni. (Az asepsis alapjait Semmelweis Ignác[20] fektette le.) Mindehhez az szükséges, hogy a műszereket, kötszereket, varróanyagokat, gumikesztyűket stb. csíramentesítsük: ezt sterilizálással, valamint a műtő munkarendjében megnyilvánuló bizonyos viselkedési normák betartásával érhetjük el. Az asepticus műtétek során baktériumszennyeződés gyakorlatilag nem fordul elő. Ezeknél az ún. tiszta műtéteknél a posztoperatív sebfertőzés aránya 5% alatt marad. Ellentétjét képezi az előzőnek a septicus műtét, melynek során fertőzött területen operálunk, s így masszív baktériuminvázióval kell számolni (peritonitis, abscessus megnyitása).

Sterilizáláson minden életképes mikroorganizmus vagy spóra elpusztítását értjük. A sebészi eszközök, kötszerek, ill. infúziós oldatok sterilizálását különböző módon érhetjük el.

A gőzsterilizálás autoklávban történik: az eltávolított levegő helyébe túlnyomásos telített vízgőz kerül. Minthogy a sterilizátorból levegőt csak ún. frakcionált vákuum-gőz-vákuum eljárással lehet eliminálni, ezért az Európai Közösségen belül csak az új, európai normának megfelelő készülékeket lehet árusítani. Ezek a gépek írásosan dokumentálják a sterilizálás folyamatát, mely bíróság előtt bizonyítékként is szolgál. Sterilizálás előtt csak akkor kell az eszközöket dezinificiálni, ha az előkészítés során sérülésveszély áll fenn (éles, hegyes tárgyak). A műszereket speciális alumínium konténerekben helyezzük a gépbe. Az alábbi összeállításban néhány példa látható a gyakorlati alkalmazásra:

műszerek138 °C2,5 at 5 perc

textília138 °C2,5 at10 perc

egyéb érzékeny anyagok

(pl. kesztyű, drén)120 °C1,5 at25 perc

Hőlégsterilizálás. A gőzsterilizálásnál előbb leírt új követelmények hiánya miatt ez a módszer kórházi körülmények között ma már nem felel meg a higiéniai elvárásoknak. Az eljárást elsősorban magas hőfokra hevíthető eszközöknél (fém, üveg), rozsdásodó, éles fémtárgyaknál alkalmazzák (ellentétben a gőzzel, nem veszi el a műszerek élét):

180 °C-on 10 perc, vagy

170 °C-on 30 perc.

Gázsterilizálásra etilén-oxidot és formaldehidet használnak. Műanyagok, gumi, szívritmuskeltők, érprotézisek nem sterilizálhatók autoklávban hőérzékenységük miatt, így erre a gáz a legalkalmasabb. Kisebb toxicitása miatt a formaldehid használatosabb. Előnye az etilén-oxiddal szemben: szaga van (ha nem szellőzött ki, akkor rögtön észlelhető), fele idő alatt sterilizál, az eszközöket rögtön használhatjuk, nincs robbanásveszély. Új eljárás a plazmasterilizálás, melynek során ionizált gázt (hidrogén-peroxid-plazma) használunk. A művelet után az eszközöket szellőzni kell hagyni, hogy a gáz teljesen eltávozhasson.

Sugársterilizáláshoz radioaktív anyagokat alkalmaznak, mindenekelőtt az egyszer használatos eszközök, ill. varróanyagok gyártásakor.

Sterilizálás a rendelőben. Kötszerek és kesztyűk kis elektromos autoklávokban, az előbb megadott paraméterek mellett kezelendők. Műszerek, fecskendők, tűk kis hőlégsterilizátorokban is sterilezhetők. Kifőzés egyedül nem elegendő, ugyanis így nem minden kórokozó pusztul el, különösen nem a spórák! Fecskendők és tűk, ill. kisebb műszerek alkoholban vagy fertőtlenítőszerben történő tárolása elvileg nem helyes, ugyanis ezek a szerek nem autosterilek, azaz bizonyos spórákat még tartalmazhatnak (tetanus!).

Antisepsis[21]

Sok sebészeti osztályon még ma is mereven tartják magukat az elavult higiénés nézetekhez, melyek tudományosan semmiképpen sem támaszthatók alá. Ezt a hagyományokhoz ragaszkodó rituális tartást fel kell hogy váltsa a vizsgálatokon alapuló mai felfogás és gyakorlat.

A fertőtlenítés fogalmával jelöljük mindazon ténykedésünket, melyet meglévő bakteriális kontamináció leküzdésére hozunk. A nemzetközi szóhasználat értelmében a bőr, a nyálkahártya, a testüregek esetében antisepsisről, míg a különböző tárgyaknál dezinfekcióról beszélünk.

Fertőtlenítés alatt értjük azon fizikális és kémiai eljárásokat, melyek során a mikroorganizmusok nagy részét vagy csak bizonyos törzseket célzottan elpusztítunk, inaktiválunk, ill. eltávolítunk. Ily módon tehát nem az összes élőlényt, különösen nem a spórákat és az igen rezisztens apathogen csírákat pusztítjuk el. A fertőtlenítést különböző módon érhetjük el:

mechanikus úton (kézmosás, fürdés)

fizikális eljárásokkal (UV fény, hőhatás)

kémiai úton (kvaterner ammóniumbázisok, alkohol, jód).

Felületi fertőtlenítés és eszközök fertőtlenítése. Szükség esetén mechanikus előtisztítást kell végezni, mivel a fertőtlenítőszerek a beszáradt szennyeződésben (pl. excretumban, vérben) lévő baktériumokat nem tudják elpusztítani. Ezután következik a tulajdonképpeni dezinfekció: a szerrel való lemosás, vagy áztatás. Fontos a megadott koncentráció és időtartam betartása.

Felületi fertőtlenítést alkalmazunk a kórházi bútorok, műtőberendezések, csempe vagy műszerek (termolabil endoscopok) dezinficiálására. Két műtét között csak a járásra használt padlóterület, a műtőasztal és környékének fertőtlenítőszeres lemosása szükséges. Száradás után elkezdődhet az előkészület a következő beavatkozásra. A műtéti program után elegendő az előbb említett területek és a többi helyiségek (folyosó, zsilipelő, bemosakodó padlózata stb.) és a nyilvánvalóan szennyezett egyéb felületek fertőtlenítőszeres lemosása. Túlhaladott az a nézet, miszerint 2 m magasságig a falakat és az egyéb bútorzatot és műszereket is dezinficiálni szükséges. Az egyesült államokbeli Centers for Disease Control (CDC) még tovább megy, és a műtétek között csak mechanikus tisztítást ajánl, fertőtlenítést csak akkor, ha látható szennyeződés is jelen van, ill. a napi műtétek befejezése után [3]. Az ún. septicus műtétek után elegendő a súrolással, lemosással véghezvitt dezinfekció. Hibás az a nézet, mely szerint a fertőzöttnek tekintett beavatkozás után az egész műtő (tehát a falak, a mennyezet, a padló, a berendezés, a levegő) és a személyzet is „septicussá” válik. Az abscessus kiürítése és drenálása után a kórokozók csak annyiban fertőzik a környezetet, amennyiben azok gennyel szennyeződnek. Az ilyen helyzetekben követendő magatartást a 11—1. táblázat taglalja.

3.43. táblázat - 11–1. táblázat. Teendők septicus műtét után

Definíció

Műtét kontaminált területen, ill. fertőzött anyag ürülése műtét közben

A műtőszemélyzet teendői a beavatkozás után:

— köpenyt és kesztyűt még a műtőben a külön e célra felállított tárolóba, ill. ledobóba helyezni

— cipőt csak akkor kell cserélni, ha az, vagy a padló fertőzött anyaggal szennyeződött

— a köpeny alatt hordott műtői ruházatot (nadrág, ing), valamint a maszkot és sapkát a zsilipelőben váltani

— az újraöltözködés után higiénés kézfertőtlenítés.

Dezinfekció

Permet- és a légtér fertőtlenítése helyett dezinfekció lemosással és sikálással megfelelő koncentrációban: lámpa, műtőasztal, instrumentálóasztal, betegközeli (padló)felületek, de nem a falak és a mennyezet


Sebészeti osztályon (de még intenzív osztályon sem!) szükséges a padlózat rutinszerű fertőtlenítése [9]. A kemikáliákról való lemondás nemcsak költségektől ment meg minket, de csökkenti az allergiapotenciált is és kíméli a környezetet. A betegágyak fertőtlenítése külön részlegen rendkívül költség- és személyzetigényes. Minthogy azonban a kórtermi ágy mint baktériumrezervoár nem jön szóba, így a részlegre nincs is szükség. Az ún. „hotelágyat” (ételmaradékkal, gipsszel, porral szennyezett) csak tisztítani, míg a „fertőzött ágyat” (jelentésre kötelezett fertőző betegek ágya, vagy vérrel, gennyel, szekrétummal szennyezett ágy) ezenkívül még dezinficiálni is kell az osztályon [12].

Leggyakoribb szerek: nátrium-hipoklorit (9%), Neomagnol® 1-2%-os oldata. Drágább, de egyszerre tisztít és dezinficiál pl. a Helipur®, a Kohrsolin iD®, a Bradophen H®, az Apesin®.

A kórtermek vagy a műtő légterének formaldehiddel történő fertőtlenítése (pl. haláleset, septicus műtét, hepatitis, vírusinfekció után) szükségtelen és felesleges, ugyanis az itt szóba jövő kórokozók nem a levegőben találhatók. Helyette a lelkiismeretes felületi fertőtlenítés sokkal hatékonyabb. A formaldehidfertőtlenítés indikációja egyedül a nyílt tüdő-tbc, himlő, diphtheria esetén adott.

Injekciózás előtti bőrfertőtlenítés. A szakirodalomban nem bizonyított és nincs adat az eljárás szükségességére, a mindennapi gyakorlatban azonban mégis így járunk el. A bőrfertőtlenítéskor a következőkre kell ügyelni:

csak steril tupfert használjunk

a bőrt fertőtlenítőszerrel előkezeljük, és utána

legalább 30 másodpercig várunk.

A műtéti terület dezinficiálása. A műtét előtti fürdés vagy tusolás csökkenti ugyan a bőrön lévő mikrobák számát, de nem befolyásolja alapvetően a posztoperatív sebfertőzés arányát [20], így ennek „csak” higiénés szempontjai vannak. Ezen mit sem változtat, ha a tisztálkodás antisepticus szerrel történik. Borotválás legkorábban a műtét reggelén történjen, leginkább azonban közvetlenül a műtét előtt, ugyanis az elkerülhetetlen kis bőrsérülések ideális táptalajai a baktériumoknak. A szőrzetet — ha csak fizikai értelemben nem zavar — nem kell eltávolítani a tervezett műtéti területről [18]. Sajnos a mindennapi gyakorlat azt mutatja, hogy a rutinszerű (és sokszor szükségtelen!) borotválás továbbra is széles körben foganatosított eljárás. Minél kisebb az időbeli távolság a borotválás és a beavatkozás között, annál kisebb a sebfertőzés veszélye.

A higiénikusok ajánlása szerint [18] a borotválást legkedvezőbb gépi úton (ún. „clipper” segítségével) elvégezni, mert így gyakorlatilag nincs bőrsérülés (alig 1 mm-nyi szőr marad vissza). Ez az eljárás a bizonyítékokon nyugvó orvoslás szerint az IA kategóriába tartozik. Az egyszer használatos borotvák használata kétszeres sebfertőzési aránnyal jár [22], a szőrtelenítő krémek pedig allergia kialakulásának veszélyét rejtik magukban.

A műtőben a bőrt kétszer vagy háromszor fertőtlenítőszerrel lemossuk, éspedig asepticus beavatkozásoknál mindig a tervezett műtéti területtől a periféria felé, míg septicus műtéteknél fordítva járunk el. A szer hatásának időtartama legalább 3 perc legyen (bizonyítási kategória: IB). Leggyakrabban használt szerek e célra: a Dodesept® tinctura, 1-3%-os jódtinctura (70%-os alkoholos oldatban), Jodaseptic® vagy Betaisodona®-oldat.

A műtéti terület izolálása többnyire steril egyszer használatos vagy textillepedőkkel történik. Az öntapadós műtéti fóliákkal (ezen keresztül történik az incisio) szerzett tapasztalatok azt mutatják, hogy ezzel az eljárással nem csökkenthetők egyértelműen a sebfertőzések száma [3]. Elhagyásával nemcsak pénzt takarítunk meg, de a megsemmisítésével járó környezetszennyeződés is elkerülhető.

A műtéteknél használt izoláló lepedők és köpenyek használatának nem a sterilitás az egyedüli kritériuma. Fontos az is, hogy a készítésükhöz felhasznált anyagok folyadékok számára minél kevésbé legyenek átjárhatók. Az átázott lepedők, műtős ruházatok ugyanis fokozzák a posztoperatív sebfertőzés veszélyét és ártalmas lehet a műtétben résztvevők számára is (fertőzött, gennyes váladék). Ezért az előreláthatólag hosszantartó és folyadékok kilépésével járó műtéteknél mindenképpen szükséges, hogy vízhatlan anyagból készült textíliát alkalmazzunk.

A műtéteknél alkalmazott többször használatos anyagok a következők: (1) pamutszövet, (2) műszálas (poliészter) szövet beleszőtt szénfonalakkal, (3) háromrétegű laminát textília. Egyszer használatos anyagokból készült műtői textília: (1) cellulózzal bevont polietilén, (2) többrétegű polipropilén anyagok [21].

Higiénés kézfertőtlenítés. A fertőzés átvitelének leggyakoribb eszköze a kéz. Megkülönböztetünk ún. transiens flórát, mely a felületen helyezkedik el és egyszerű mechanikus tisztítással nagyrészt eltávolítható, és ún. residens flórát, mely a bőr mélyebb rétegeiben található, s fiziológiásnak tekinthető. A higiénés kézfertőtlenítést dezinfekciós oldatokkal végezzük kézmosás és kézbedörzsölés formájában. Erre a célra legjobban a következő alkoholos szerek felelnek meg: etanol (77%), izopropanol (60%), n-propanol (42%). Az EU előírása szerint a kézfertőtlenítő szerek mindegyikének kell tartalmaznia az előbbi komponensek valamelyikét. Az Európai Norma Társaság (CEN) elsősorban a 60%-os izopropanolt ajánlja. A kézfertőtlenítéssel elérhetjük akár az összes transiens baktérium elpusztítását; ajánlatos elvégezni a betegekkel való kontaktus előtt és után egyaránt (vizsgálat, kötéscsere, vérvétel stb.).

Nem egyértelműen eldöntött kérdés, hogy a higiénés kézfertőtlenítésre a kézmosás vagy a kézfertőtlenítés az alkalmasabb. Az angolszász országokkal szemben — ahol többnyire a kézmosást használják — a német és a skandináv nyelvterületen biztonsági okokból a dezinficiálást részesítik előnyben. A meggondolás hátterében az áll, hogy így a baktériumok száma legalább tízszeresen csökkenthető, kézmosási lehetőség nincs mindenütt, míg a falra szerelt adagoló bárhol megoldható, sokkal gyorsabb ez az eljárás, és végül a gyakori kézmosás eltávolítja a bőrről a védelemben fontos lipidréteget.

A kórházi munkánál, a beteggel való foglalkozás közben ne hordjunk gyűrűt, karkötőt, de lehetőleg karórát se, mert tapasztalat szerint így nem tudjuk a kezet helyesen fertőtleníteni, ugyanígy ne dolgozzunk lakkozott körömmel. A dezinficiálás akkor hatásos, ha kellő mennyiségű oldatot használunk és azt az egész kézen egyenletesen elosztjuk, és ha azt 30 másodpercig alaposan bedörzsöljük. Az újabban bevezetett Softa-Man acute® alkalmazásával ez az idő mindössze 15 másodperc. Higiénés kézfertőtlenítésre leggyakrabban a 11—2. táblázatban leírt körülmények között kerül sor.

3.44. táblázat - 11–2. táblázat. Mikor szükséges higiénés kézfertőtlenítés?

●invazív beavatkozásoknál még akkor is, ha steril kesztyűt hordunk (véna- vagy hólyagkatéter bevezetése, ízületi punctio)

●immunhiányos betegek kezelésekor

●kontaktus fertőzött betegekkel

●kötésváltás előtt és után

●vérrel, szekrétummal vagy excrementummal történt érintkezés után


A kézen lévő fertőzött laesiókból (gennyes folyamatokból) eredő baktériumok sem mosással, sem dezinficiálással el nem távolíthatók. Így a kéz gyulladása olyan veszélyes fertőző forrásnak számít, hogy csak annak gyógyulása után lehet bizonyos ténykedést végezni: műtői munka, gyógyszerek készítése, ételekkel való foglalatoskodás.

A sebészi kézfertőtlenítéssel elérhetjük, hogy a műtét folyamán a bemosakodó kezéről adott esetben (kesztyűsérülés) csak elenyésző számú baktérium kerüljön a betegbe. Minthogy a kéz csíramentessé nem tehető, a cél a baktériumflóra messzemenő redukálása; erre szolgál a sebészeti kézfertőtlenítés. Ennek során (a higiénés kézfertőtlenítéssel ellentétben) nemcsak a bőrfelület transiens flóráját elimináljuk, de a mélyebben ülő residens csírák nagy részét is átmenetileg gátoljuk aktivitásukban.

Az idők folyamán a sokféle eljárásból végül is két módszer terjedt el a modern sebészetben [11]. Hagyományosnak számít a csak kézmosással elért fertőtlenítés. Bár ezt a módszert még mindig több helyütt alkalmazzák, ez az eljárás elavult, feleslegesen hosszadalmas és tönkreteszi a bőr epidermisét, mely körülmény inkább káros a kültakaró védőfunkciójának megbontásával.

A modern eljárás a bedörzsöléssel elért sebészi dezinfekció (11—1. ábra) két szakaszból áll [12] (11—3. táblázat).

11—1. ábra. A sebészi kézfertőtlenítés szakaszai: (a) a kezeket és az alkart szükség esetén egy percig mossuk, majd gondosan leöblítjük; (b) az alkar és a kéz szárazra törlése egyszer használatos vagy steril ruhával; (c) az adagoló könyökkel való kiszolgálásával a száraz tenyérbe néhány ml szert öntünk; (d) a dezinificiáló oldattal először a könyökig, majd az alkar közepéig bedörzsöljük a szert, végül pedig (e) csak a kezet fertőtlenítjük. Az utolsó adag oldatot a teljes száradásig bedörzsöljük. (f) A folyamat végén a kart és kezet nem szabad megtörülni!

3.45. táblázat - 11–3. táblázat. A sebészi kézfertőtlenítés gyakorlata

Az egyes lépések

Az eljárás módja

Megjegyzések

1. szakasz

— kéz és alkar tisztítása

meleg víz, folyékony szappan; tartam: 1-2 perc

dezinficiens szappan nem szüksé-ges

— kéz szárazra törlése

egyszer használatos törlő (papír vagy textília)

nem kell sterilnek

lennie

2. szakasz:

dezinfekció

alkoholos készítmény bedörzsölése* (3 perc)

a kezet egész idő alatt nedvesen kell tartani


* A 3/3-as szabályt kell betartani: a készítményre megadott időtartam 1/3-a esik a következő szakaszok mindegyikére

 — kéz és alkar

 — kéz és az alkar distalis fele

 — kéz és ujjak

Az első fázisban a kezet és az alkart a könyökig szappannal és meleg folyó vízzel mossuk (1-2 perc*), majd a kezet szárazra töröljük. Minthogy semmilyen epidemiológiai vizsgálattal nem támasztható alá a mosakodási szakasz előnye, ezért ezt a fázist olyan rövidre kell szabni, amennyire csak lehet, sőt egyes irányelvek ezt elhagyhatónak is minősítik [14, 18]. A kefe használata nem befolyásolja a tisztasági fokot [11], sőt káros, mert a mélyből felszínre hozza a residens baktériumok egy részét. A körömtisztító eszközök nem tartoznak a műtőbe [8, 18]! (A sebész a mindennapi értelemben „tiszta” kézzel kell hogy megjelenjen az osztályon.)

A második, a tulajdonképpeni fertőtlenítési fázisban a dezinficiens szert az alkar közepéig bedörzsöljük, majd a kéz kizárólagos bedörzsölése zárja le a folyamatot. Ebben a fázisban a 3/3-as szabály érvényesül (→ 11—3. táblázat).

A rendelkezésre álló készítmények a következő fő csoportokra oszthatók: alkohol, fenol, hexachlorophen, jód, chlorhexidin (11—4. táblázat). Az alkoholtartalmú szerek előnye, hogy gyorsan hatnak, viszont — a chlorhexidinnel szemben — remanenciájuk csekély. Széles körben elterjedtek a polyvinylpyrrolidon (PVP) jódkészítmények, melyek ugyancsak gyorsan, de egyben hosszan is hatnak. A chlorhexidin alkoholos kombinációja két előnyt jelent: gyors hatás, jó remanencia. Néhány példa a jelenleg használatos szerekből: Promanum®, Betadin®, Kodan®, Dodesept®. Igen jó szer az alkoholos alapanyagú Sterillium®, és a Softa-Man®, valamint ennek legújabb virucid változata, a Softa-Man acute®.

3.46. táblázat - 11–4. táblázat. Különböző hatóanyagok és eljárások alkalmassága a kéz fertőtlenítésére (a Bode cég szíves engedelmével)

Szappanok

PVP-jód (folyékony szappan)

Hexa-chlorophen (oldat)

Fenolok általában

Chlorhexidin

Alkoholos bedörzsölő készítmények

Dezinfekciós hatás

*

**

*

**

**

***

A hatás felléptének kezdete

*

**

*

**

***

***

A hatás időtartama

*

**

**(+)

**(+)

**

***

Hatásspektrum

*

**

*

***

**

***

A bőr toleranciája (mellékhatás)

*

*

**

**

*(+)

**

Az alkalmazás módja (egyszerűsége)

**

**

*

**

***

***


Jelek értelmezése: *** nagyon jó, egyszerű eljárás; ** jó, közepes; * kevésbé jó

Mennyi ideig tartson a sebészi kézfertőtlenítés? Az USA-ban és Németországban az első műtét előtt 3-4 perc, Angliában 2 perc, Svédországban 1-2 perc [5, 12]. Az EN 12 791 szerint a Softa-Man acute® készítménnyel elegendő a kezet mindössze 90 másodpercig bedörzsölni. Két műtét között a kesztyűt le kell húzni, mivel megtartása előnnyel nem jár, inkább hátrányos. A további műtétek között kézmosás nem szükséges, a kéz egyperces bedörzsöléssel történő sebészi dezinficiálása is elegendő, ha a megelőző kézfertőtlenítéstől eltelt idő a 60 percet nem haladta meg [9]. Egyébként ismét 3-4 perces sebészi fertőtlenítés szükséges.

Nosocomialis infekciók

A fenti fogalom alatt értjük mindazon, a kórházban szerzett fertőzést, mely endogen (autoinfekció) vagy exogen úton jött létre. Szinonimaként értendő az irodalomban egy kevésbé szerencsés kifejezés, az ún. hospitalizmus, mely azonban minden, a kórházban létrejött károsodást jelöl. A nosocomialis fertőzés nem tévesztendő össze az iatrogén infekcióval; a kórházi fertőzések kb. fele a legjobb akarattal és módszerekkel sem kerülhető el. A kórházban létrejött fertőzések gyakorisága 5-25%-ra tehető [10, 17].

A nosocomialis infekció kihatásai tetemesek: átlagban 10 nappal meghosszabbítja a kórházi tartózkodást, és ezzel, valamint a szükséges kezeléssel jelentékenyen megnöveli a költségeket, nem is szólva a halálozásokról. Német adatok szerint a kórházakban évente egymillió beteget érint a nosocomialis fertőzés és ebből 20-40 ezren halnak meg. Különösen magas a fertőzés aránya az intenzív osztályokon, ahol ez elérheti 44%-ot [24], melyeknek felét a betegek ott kapják meg. Utóbbiak között első helyen áll a húgyúti, majd ezt követi a légúti infekció.

Nosocomialis fertőzést okozhatnak baktériumok, vírusok és gombák. Egyre szaporodnak az antibiotikumra rezisztens törzsek és növekszik a gombás infekciók aránya. Jelenleg úgy tűnik, hogy a bakteriális fertőzések között a Gram-negatív mikrobák állnak előtérben [25]. Fokozottan veszélyeztetettek az alkoholizmusban szenvedők.

A Centers for Disease Control (CDC) az Egyesült Államokban, de időközben a német Robert-Koch Intézet (RKI) is [18] ajánlásokat adott ki a bizonyítékokon alapuló orvoslásra épülő, kategóriákba osztott eljárások értékét illetően. Eszerint az IA és IB csoportba tartozó megelőző ténykedések betartása kifejezetten kívánatos. Ide tartozik a kézfertőtlenítés, a kesztyű és a védőköpeny használata [8].

A beteg mint fertőző forrás

Sok esetben maga a beteg jelenti a legnagyobb veszélyt a nosocomialis fertőzés szempontjából.

(1) Egyik leggyakoribb kórházi fertőzés a sebészetben a húgyúti infekció. Hólyagkatéter 10 napig való alkalmazásakor pl. a fertőzés valószínűsége 30-50%. Lehetőség szerint zárt rendszer használandó. Ha várhatóan két napon túli katéterhordásra van kilátás, eleve suprapubicus drenázsra kell törekedni (→ 5. fejezet), mellyel a húgyúti infekció aránya drasztikusan csökkenthető. A zárt rendszerű elvezetésnél ajánlatos olyan eszközt használni, mely antireflux szeleppel van ellátva (bizonyítási kategória: IA). A vizeletfelfogó zacskóba fertőtlenítőoldatot tölteni káros, mint ahogy mellőzendő a korábban szokásban volt „hólyagtréning” is az elvezető cső ismételt leszorításával. Tilos a katétert rutinszerűen bizonyos időközökben cserélni, az csak szükség szerint megengedett (bizonyítási kategória: IB)! A csatlakozási helyeket ne szakítsuk meg nyomós indok nélkül.

(2) A légúti fertőzések a nosocomialis fertőzések között a második helyet foglalják el. Az endogen eredetű infekció fokozottan jelentkezik comában lévőknél, prolongált lélegeztetésnél, ismételt intubatio és hosszas hanyatt fekvés után, valamint tartós antibiotikus kezelést követően [16]. Elkerülésük, ill. csökkentésük céljából a lélegeztető- és inhalálókészülékeket, a légzéstréninghez szükséges eszközöket dezinficiálni vagy sterilizálni kell. További lehetőség a prevencióra az aspiratio megelőzése azáltal, hogy a beteget 30-45°-os félig ülő helyzetbe hozzuk (bizonyítási kategória: IB) amellett, hogy légzési gyakorlatokat végeztetünk vele. Utóbbit elősegíti a kielégítő fájdalomcsillapítás [8].

(3) A harmadik legfontosabb nosocomialis infekciót a posztoperatív sebfersek jelentik (→ 12. fejezet). Ezeket újabban az irodalomban superficialis sebészi infekciónak (SSI: superficial surgical-site infection) jelölik, mivel az elsődleges sebészi metszés nyomán lépnek fel [24]. Leggyakrabban Staphylococcus aureus okozza (30-40%). A klinikai gyakorlatban különös jelentőségre tesznek szert a meticillinre rezisztens törzsek (→ 13. fejezet).

Electiv műtétek előtt egy esetleges bakteriális fertőzés (légzőtraktus, urogenitalis rendszer) mindenképpen gyógyítandó. A vastagbelet a bevált lehetőségek valamelyike alapján kell előkészíteni a tervezett beavatkozás előtt. A preoperatív kórházi tartózkodást olyan rövidre kell szűkíteni, amennyire az lehetséges. A beteg a műtét előtti estén fürödjön (lásd ott), a borotválás pedig a műtét napján történjen. A műtéti terület dezinficiálásáról az imént volt szó. A sebfertőzés megnövekedésének veszélyével jár még a magas életkor, alultápláltság, diabetes, alkoholkonzum, malignus megbetegedés, immunsuppressiv kezelés.

Megelőző intézkedésként elegendő az infúziós készletet 2-3 naponként cserélni [8], mert a naponkénti váltás nem vezet a kanülfertőzés csökkenéséhez. Ugyanígy nem szükséges prophylacticus meggondolásból a Redon-drenázst naponként cserélni [4]. Az infúziós szereléken végzendő bármiféle manipulálás előtt higiénés kézfertőtlenítést kell végezni, a csatlakozási helyeket pedig fertőtleníteni kell (bizonyítási kategória: IA). Mielőtt bármilyen gyógyszert injektálnánk, az arra alkalmas helyet dezinficiálni ajánlatos.

A személyzet mint fertőző forrás

A kontamináció másik leggyakoribb módja a kontakt-, aerogen, ill. cseppfertőzés útján létrejött infekció. Döntő jelentőségű tehát az osztályon a higiénés szabályok szigorú betartása, betartatása és rendszeres ellenőrzése. Ide sorolandó a higiénés kézfertőtlenítés, adott esetben gumikesztyű hordása. Ez a helyzet akkor, ha váladékkal, excretummal, vagy vérrel kerülünk kapcsolatba. A kesztyű használata nem helyettesíti a higiénés kézfertőtlenítést! A kesztyű eltávolítása után is elengedhetetlen a kéz dezinficiálása.

Ha a műtőszemélyzet valamely tagja fertőző bőrbetegségben vagy légúti fertőzésben szenved, nem látogathatja a műtőtraktust. Itt egyébként még fontosabb a fegyelmezett magatartás, a higiéne betartása. A műtőrészlegbe csak átzsilipelés után szabad belépni, maszk hordása (orrot és szakállt, hajat is elfedve!) kötelező. Nincs tudományos bizonyítéka annak, hogy a maszk lényegesen befolyásolná a posztoperatív sebfertőzés arányát [23], viselése mégis megalapozott, nem utolsósorban saját védelmünkre.

A sebészi kézfertőtlenítésről már volt szó. Lényeges a mozgás és a beszéd minimumra történő redukálása. A műtőben csak azok tartózkodhatnak, akik jelenléte elengedhetetlen. Ha a műtőegységen belül használtuk a WC-t, nincs szükség újabb átöltözködésre és bezsilipelésre.

Hepatitis B és C, valamint HIV-infekció nemcsak a kezelőszemélyzetre lehet veszélyes, hanem az orvos is fertőzheti a beteget. Mind a hazai, mind a külföldi joggyakorlatban ismertek esetek, amikor az orvost elmarasztalták, mert vagy elhallgatta fertőzöttségét, vagy hanyag módon nem ellenőrizte szérumstátusát [1]. Ismert infekció esetén a sebész nem operálhat (→ 12. fejezet: Vírusfertőzések).

A műtő mint fertőzésforrás

A műtőkomplexum az osztálytól, valamint az intenzív egységtől építészetileg elkülönítendő, oda csak megfelelő átöltözés után lehet bejutni (fehérnemű kivételével teljes ruha- és cipőcsere). Az átzsilipelés nemcsak a személyzetre, de a betegekre is vonatkozik, akik csak a műtőben használatos kocsikra lesznek áthelyezve. Nem indokolt és nem szükséges asepticus és septicus zsilipet létesíteni [9, 18]. Fertőzött sebeket be kell kötni, és így zsilipelhetők és szállíthatók a betegek. Az operálórészlegben ma már követelmény a klímaberendezés, mely a beépített baktériumszűrő segítségével nemcsak a levegő csíraszámát csökkenti, de a levegő kicserélését is biztosítja. A műtő ajtói zárva tartandók. A műtő padlóját két beavatkozás között röviden, az operálóhelyiséget naponta a program után alaposan tisztítani kell (→ Felületi fertőtlenítés). Általában a műtői tartózkodásra és viselkedésre a józan ész és a sebészi fegyelem legyen jellemző (11—5. táblázat)! A műtői részleg dezinfekciós programját a 11—6. táblázat tartalmazza.

3.47. táblázat - 11–5. táblázat. Elengedhetetlen higiénés rendszabályok a műtő területén

●A műtőbe csak az ott rendszeresített öltözékben és cipőben szabad belépni. Ebben a ruházatban tilos a műtő területét elhagyni.

●A műtőn kívül nem szükséges maszkban közlekedni; ez utóbbi el kell hogy takarja a hajat, szájat és orrot is! A maszkot cserélni kell, ha átnedvesedett. Szakállt viselő orvos különlegesen képzett maszkot („űrhajósmaszk”) köteles hordani.

●A műtőben dolgozók nem hordhatnak órát, gyűrűt, karkötőt. Körömlakk minden formában tilos!

●A műtéti területre a fertőtlenítőszert (alkoholos PVP-jód oldat) nem elég felvinni, azt be is kell dörzsölni, majd 3 percig hatni hagyni. A felesleges, lecsorgott szert el kell távolítani (égés- és necrosisveszély!).

●Sebészi kézfertőtlenítés a kifüggesztett eljárás szerint.

●A kesztyűt cserélni kell, ha az kilyukadt, vagy a műtét septicus része után.

●Minden műtét végén, a terem elhagyásakor a kesztyűt el kell dobni. A következő beavatkozás előtt 60 percen belül 1 perces, egyébként újbóli kézfertőtlenítés szükséges.

●A műtő ajtajai legyenek zárva, a személyzet mozgását minimumra kell csökkenteni.

●Az egész műtőre a nyugalom légköre legyen a jellemző, a beszélgetés a legszükségesebbre korlátozódjon.


3.48. táblázat - 11–6. táblázat. A műtőben esedékes fertőtlenítés terve

Mit

Mikor

Mivel

Hogyan

Kézfertőtlenítés

műtét előtt

Ritosept®, Betaisodona®, Softa-Man®

11–3. táblázat

Műtéti terület

közvetlenül műtét előtt

Betaisodona®, Dodesept®, Jodaseptic®

lemosás váltott tupferekkel; a szer legalább 3 percig hasson

Nyálkahártya

pl. katéterezés előtt

Betaisodona®

hígítás nélkül

Műszerek

közvetlenül a használat után

1) mosogatógépben

2) edényben, fertőtlenítőoldatban

1) utána sterilizálás

2) utána öblítés, sterilizálás

Bútorok, monitorok stb.

naponta egyszer

Neomagnol®, Kohrsolin iD®, Apesin®

ruhával, tisztítószerrel lemosni

Műtőasztal

szennyeződéskor, de legalább naponta

mint előbb

mint előbb

Műtőlámpa

mint előbb

mint előbb

mint előbb

Padló

minden műtét után felmosás és a nap végén, ill. szükség szerint fertőtlenítés

mint előbb

vödörből, felmosóronggyal


Az évtizedekkel korábban építészetileg is szigorúan szétválasztott septicus és asepticus műtők létjogosultságukat az USA-ban, Angliában, Svédországban már régen elvesztették. 1990 óta a szigorú német előírások is megváltoztak ([2], 11—7. táblázat). Mindezek értelmében a septicus és asepticus műtétek elvégezhetők egy egységen belül, ha a beavatkozások sorrendjét ésszerűen osztjuk be. Más szóval elegendő az ún. funkciolis szétválasztás is: először az ún. tiszta műtéteket végezzük el, s csak ezután operáljuk a septicus eseteket [9]. A sorrend felállításában az egyes szakmák nem játszanak szerepet, egyedül a a műtétek tisztasága a döntő! Mind az asepticus, mind a septicus betegek szállíthatók és elhelyezhetők ugyanazon a folyosón, ill. ébredőszobában. A különféle fertőzési fokozatú műtétekhez történő sebészi kézfertőtlenítés ugyanazon mosdóhelyiségben végezhető. A dezinfekciós intézkedések tekintetében mikrobiológiai szempontok alapján nincs semmi különbség. Ismert egyébként az a tény, hogy higiénés ellenőrzések során a septicus műtők csíraszáma alatta marad a tiszta műtőkének, éppen a fokozott gondosság miatt.

3.49. táblázat - 11–7. táblázat. Német ajánlási elvek a septicus-asepticus műtői egység vonatkozásában [2]

●Nem szükséges szigorú építészeti elkülönítés

●Közös személyzeti zsilipelő

●Közös zsilipelő a septicus és asepticus betegeknek

●Közösek a csatlakozó kiszolgáló létesítmények

●Közös a személyzeti tartózkodóhelyiség

●Közös a személyzet

●Ugyanazt a műtői egységet különböző diszciplínák közösen is használhatják

●Közös az ébredőszoba


A műtét mint fertőző forrás

Bizonyos beavatkozásokat már fennálló infekció miatt végzünk. Ezeknél az ún. (1) septicus műtéteknél mindig kell azzal számolni, hogy nemcsak a műtéti területen, hanem annak környezetében is fertőzés alakulhat ki. Más operációknál olyan területen dolgozunk, ahol bár fiziológiásan baktériumok találhatók (gyomor-bél csatorna), ám ha ezek kikerülnek a megszokott helyről, fertőzik az egyéb szövetet: (2) feltételesen asepticus műtétek.

Nemcsak az utóbbi csoportban, de a septicus műtéteknél is igen nagy szerepe van az ilyenkor különös gonddal alkalmazott technikának, mellyel sok szövődmény megelőzhető. A közvetlen operációs területet, amennyire csak lehetséges, steril gézcsíkokkal és egyéb textíliával izoláljuk környezetétől. A fertőzött anyagot szívással vagy állandó törléssel rögtön eltávolítjuk. Minden ezen a területen alkalmazott műszert külön edénybe teszünk, és amint a beavatkozás „piszkos” része befejeződött, azonnal kiadjuk a személyzetnek. Ilyenkor ajánlatos, ha az operatőr kesztyűt vált. Szükség esetén a fertőzött textíliát is cseréljük. Csak ezen intézkedések után szabad ismét a nem fertőzött területen tovább operálni.

Gyakran háttérbe szorul egy igen lényeges tényező, nevezetesen az atraumatikus műtéti technika. Éppen a nosocomialis infekciót szem előtt tartva nem ok nélküli az a megállapítás, miszerint nem az a döntő, hogy hol operálunk, hanem az, hogy ki és hogyan operál! Ennek lényeges eleme a feltárás, a szövetek és szervek kímélése, a gondos vérzéscsillapítás, a holttér elkerülése, a devitalizált szövetek eltávolítása és az idegen testek (fonalak, kapcsok) alkalmazásának minimalizálása. Minden sebészi beavatkozás önmagában traumatizációt jelent. Ne növeljük még tovább ezt a körülményt a szövetek durva kezelésével. A traumatizált szerv ugyanis hajlamosabb a fertőzésre. Ha sebdrenázs szükséges, zárt rendszer használandó, melyet külön nyíláson vezetünk ki. Habár általánosan elfogadott tény, hogy a műtéti idővel arányosan nő a fertőzés, az idővel történő takarékoskodás nem mehet természetesen a gondos technika rovására.

Fertőzödhet a peritonealis üreg, ha perforáció lép fel a gastrointestinalis csatornán, vagy ha az emésztőtraktus megnyitásakor béltartalom ürül a szabad hashártyai felszínre. Míg a gyomor és duodenum perforációjakor megközelítőleg steril tartalom ürül (kivéve a hypo- vagy achlorhydriát), és a vékonybéltartalom kijutása potenciális veszélyt jelenthet a hasüregre, addig a vastagbél perforációjakor kilépő Gram-negatív, ill. anaerob kórokozók bakteriális peritonitisszel fenyegetnek. A colon sérülése vagy perforációja esetén szükség lehet stoma felhelyezésére is. Minden, a vastagbél lumenéből a hashártyára jutott tartalmat eliminálni kell. A legtöbb sebész ilyenkor fiziológiás konyhasóoldattal öblíti tisztára a hasüreget. Ez a mechanikus folyamat döntő, ugyanis így érjük el legbiztosabban a kontaminált részecskék, az endo- és exotoxinok eltávolítását. Különösen veszélyes helyzet alakulhat ki, ha olyan kórokozók kerülnek a károsított, necroticus vagy ischaemiás szövetekbe, melyek anyagcseréjéhez alig vagy egyáltalán nem szükséges oxigén. Az ischaemiás szövetekbe alig eljutó antibiotikumok az elszaporodott anaerob baktériumokkal szemben teljesen hatástalanok maradnak, és a mikroorganizmusok termelte toxinok végül specifikus kórképet okoznak, ill. sepsishez vezethetnek. Az infekció elkerülésére és drenálására egyedüli út az idegen test és az elhalt szövetek eltávolítása, valamint a seb nyitva hagyása.

Antibiotikus kezelés

A sebészek nem ritkán rosszul értelmezett biztonságtól indíttatva rendelik el az antibiotikus kezelést, melyet aztán vagy túl sokáig, vagy nem megfelelő dózisban adagolnak. A másik hiba az, hogy ha fertőzés lép fel, akkor minden lehetséges okot és magyarázatot hoznak fel „mentségükre” ahelyett, hogy önkritikusan azon gondolkodnának, vajon mit cselekedtek helytelenül (durva műtéti technika, a higiénés szabályok elhanyagolása stb.).

A megelőzés céljából alkalmazott antibiotikus kezelés alapelvei a következők:

a várható kontaminációnak megfelelő spektrumú készítményt kell választani

csak akkor adandó, ha alkalmazását az infekció rizikója kellőképpen indokolja

megfelelő dózisban és ideig kell adagolni.

A prophylaxisra vonatkozó további részleteket az antibiotikumokról szóló 13. fejezetben tárgyaljuk.

Terápiás antibiotikus kezelés. Különösen a kórházi baktériumtörzsek esetén egyre fokozódó rezisztencia kialakulása egyre nehezebbé teszi a gyógyszeres kezelést. A legutóbbi időben a glicilciklinek közül kifejlesztett tigeciklin (Tygacil®) tűnik rendkívül hatásosnak mind a Gram-negatív és Gram-pozitív, valamint az anaerob nosocomialis kórokozók ellen. Az antibiotikus terápia indikációja:

kiterjedt fertőzés (láz, hidegrázás)

különösen veszélyes infekció (phlegmone, gázoedema, mediastinitis, pneumonia, sepsis).

Fogalommagyarázatok

Már csak gazdaságosság miatt is ajánlatos a meleg folyó vízzel történő takarékosság (víz + hőenergia). 4 perces kézmosás során mintegy 15-20 l meleg vizet használunk fel. Ha ezt extrapoláljuk egy nagyobb kórház műtéti programjához, könnyen kiszámítható a költségkihatás.

νοσοκομειον: kórház

ιατρος: orvos; γενμς: valamiből származó. Az orvosi ténykedésből származó betegség, kár

Irodalom

1. Andreas M: Der Chirurg als Infektionsquelle. Der Chirurg BDC 2003; 6: M45.

2. Bundesgesundheitsamt Berlin: Anforderungen der Hygiene an die funktionell-bauliche Gestaltung von Operationseinheiten. Bundesgesundheitsblatt 1990; 33: 270.

3. Centers for Disease Control and Prevetion. Guideline for prevention of surgical site infection. Inf Contr Hosp Epidemiol 1999; 4: 112.

4. Daschner F, Rüden H: Hygiene in Operationsabteilungen — Empfehlungen des Nationalen Referenzzentrums für Krankenhaushygiene. Chirurg 1997; 68: 941.

5. Daschner F: Hygiene im chirurgischen Alltag: weniger ist mehr! In. Kongreßband 1994, Springer Verlag.

6. Delago-Rodrigez M, Mariscal-Ortiz M, Gómez-Ortega A et al: Alcohol consumption and the risk of nosocomial infection in general surgery. Br J Surg 2003; 90: 1287.

7. Dettenkofer M et al: Einweg- versus Mehrweg-Patientenabdeckung im Operationssaal. Chirurg 1999; 70: 485.

8. Gastmeier P: Prävention nosokomialer Infektionen. Chirurg 2000; 79: 263—272.

9. Hauer T, Troidl H, Rüden H et al: Sinnvolle und nicht sinnvolle Hygienemaßnahmen in der Chirurgie. Chirurg 2002; 73: 375.

10. Jakschik J et al: Nosokomiale Infektionen — ein bedeutender Kostenfaktor. chir praxis 1995/96; 50: 603.

11. Kalmár P, Steinhagen RH: Chirurgische Händedesinfektion mit alkoholischen Einreibepräparaten. Chirurg 1984; 55: 280.

12. Kappstein I et al: Mikrobiologische und ökonomische Untersuchungen über verkürzte Verfahren für die chirurgische Händedesinfektion. Chirurg 1993; 64: 400.

13. Kramer A, Heeg P, Botzenhart K: Krankenhaus- und Praxishygiene. Urban & Fischer Verlag 2001.

14. Labadie J, Kamf G, Lejune BE et al: Recommendations for surgical hand desinfection — requirements, implementation and need for research. A propossal by representatives of the SFHH, DGHM and DGKH for a European discussion. J Hosp Infect 2002; 51: 312—315.

15. Leaper D: Nosocomial infection. Br J Surg 2004; 91: 526—527.

16. Myrianthefs PM, Kalafati M, Samara I et al: Nosocomial pneumonia. Crit Care Nurs Q 2004; 27: 241.

17. Polk HC et al: Guidelines for prevention of surgical wound infection. Arch Surg 1983; 118: 1213.

18. Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet. Empfehlungen der Komission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI. Bundesgesundheitsblatt 2007; 50: 377—393.

19. Rotter et al: A comperison of the effects of preoperative whole-body bathing with detergent containing chlorhexidine gluconate on the frequency of wound infections after clean surgery. J Hosp Infect 1988; 11: 310.

20. Schuster A: Abdeckmaterialien und Operationskleidung. Amb op 2006; 13: 50—55.

21. Tanner J, Woodings D, Moncater K: Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 3: CD004122

22. Tunevall TG: Postoperative wound infections and surgical face masks: a controlled study. World J Surg 1991; 15: 383.

23. Vincent JL et al: The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA 1995; 274: 639.

24. Wallace WC, Cinat ME, Nastanski F et al: New epidemiology for Postoperative Nosocomial Infections. Am Surg 2000; 66: 874.

Átfogó irodalom

I. Daschner F, Dettenkofer M, Frank U, Scherrer M: Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz. 3. Auflage, Springer Verlag 2006.

II. Kramer A, Assadian O: Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung. Thieme Verlag 2008.

III. Kujath P: Chirurgische Infektionen. Uni-Med 2007.



[20] Semmelweis Ignác (1818—1865): klórvizes kézmosás terhes nők vizsgálata előtt a gyermekágyi láz megelőzésére (1847)

[21] Lister, Sir Joseph (1827—1912): skót sebész, az antisepsis megteremtője; karbolsavpermet a műtőben (1867)