Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

13. Antibiotikumok

13. Antibiotikumok

A baktériumok elleni harc arzenálja olyan kiterjedt, hogy nagyobb veszélyben vagyunk tőle, mint maguktól a kórokozóktól.

Lewis Thomas

Az antibiotikumok — Waksman eredeti meghatározása alapján — gombák, ill. baktériumok által termelt anyagok, melyek képesek már kis mennyiségben is a mikroorganizmusok növekedését gátolni vagy azokat megölni. A kemoterápiás szerek (Ehrlich) a természetben nem fordulnak elő, szintetikusan előállított vegyületek, melyeknek szintén van antimikrobás hatásuk. Az utóbbi időben az antibiotikumok és a kemoterápiás szerek közötti különbség egyre jobban elmosódik, hiszen számos természetes antibiotikum félszintetikus változata ismert, így ma már ezek az elnevezések tulajdonképpen szinonimaként használhatók.

Az antibiotikumok terápiás alkalmazhatósága nem csupán antimikrobás aktivitásuktól függ, hanem lényeges szempont, hogy mennyire toxikusak az emberi szervezet számára, milyen a farmakokinetikai/farmakodinámiás tulajdonságuk, a bomlékonyságuk. Napjainkban az antibiotikumok igen széles köre jelenti a leghatékonyabb fegyvert a klinikus számára a klasszikus értelemben vett fertőző megbetegedések, a sebészeti beavatkozásokat követő fertőzések, valamint a kórházi fertőzések leküzdésében. Minden esetben azonban, amikor antibiotikumterápia bevezetésére kerül sor, a klinikusnak figyelembe kell vennie néhány alapelvet [7, 9, 13]:

az antibiotikumokat, azok hatását nem szabad túlértékelni. Az antibiotikumterápia nem tudja pótolni a szervezet saját celluláris és humoralis védekezését, nem tudja ellensúlyozni a sebészi asepsis, antisepsis elhanyagolását, vagy a nem megfelelő, szövetkímélő operációs technikát, a rossz kórházhigiénés állapotokat.

Nem létezik veszélytelen antibiotikum. Az antibiotikum adása során a várt terápiás hatás mellett mindig számolni kell a mellékhatások veszélyével.

Antibiotikumterápiát lehetőleg célzottan, de ha ez nem lehetséges, akkor csak jól átgondolt indikáció alapján szabad elkezdeni. Önmagában a láz nem lehet antibiotikum adásának indikációja.

Antibiotikumot mindig megfelelő dózisban és ideig szabad alkalmazni. Kerülni kell az antibiotikumok fölösleges kombinációját, a szükségtelenül hosszú kezelést, a feleslegesen alkalmazott prophylaxist. Az antibiotikumot minden esetben egyedileg, a beteg ellenálló képességét is figyelembe véve kell megválasztani.

Nem várható siker az antibiotikumterápiától nem megfelelő sebészeti kezelés mellett, idegentest vagy rossz helyi keringési viszonyok esetében.

Az új és különösen az igen széles spektrumú antibiotikumok meggondolatlan alkalmazása nemcsak a beteg normális baktériumflórájának egyensúlyát boríthatja fel, hanem kiválthatja multirezisztens kórházi törzsek szelektálódását is.

Az antibiotikumok racionális alkalmazását segítheti elő egy-egy osztályon az adott beteganyagból származó kórokozók antibiotikum-rezisztencia képének rendszeres ellenőrzése. Egyes antibiotikum-csoportokkal szembeni rezisztenciafokozódás észlelése esetén az antibiotikumpolitika radikális megváltoztatása szükséges.

A helyes indikáció alapján választott olcsó antibiotikum is alkalmas lehet az infekció leküzdésére (gazdaságosság!).

Az antibiotikumok osztályozása

Az antibiotikumokat, kemoterápiás szereket különféle szempontok szerint osztályozhatjuk. Hatásmechanizmusuk szerint ismerünk a sejtfal szintézisét, a proteinszintézist, vagy a DNS-giráz működését gátló, a sejtmembrán funkciójára ható és a sejtek energiaforgalmát befolyásoló antibiotikumokat.

A baktériumok szaporodására gyakorolt hatás szerint bakteriosztatikus és baktericid szereket különböztetünk meg. A bakteriosztatikus antibiotikumok a fertőzés helyén elérhető átlagos koncentrációban csak gátolják a baktériumok szaporodását, de nem ölik el azokat. In vitro mérve a bakteriosztatikus hatást, az antibiotikum azon legkisebb koncentrációját határozzuk meg, mely még gátolja a baktériumpopuláció szaporodását (minimal inhibitory concentration: MIC) [8, 10]. A baktericid hatást azon legkisebb antibiotikum-koncentrációval fejezhetjük ki, amely a baktériumpopuláció 99,9%-át képes elölni (minimal bactericidal concentration: MBC). A két hatás közötti különbség sem in vitro, sem in vivo nem éles. A bakteriosztatikus szerek többségének a MIC-értéknél nagyobb koncentrációban ölő hatása is van. A baktericid szereknél a MIC- és az MBC-értékek gyakorlatilag egybeesnek. Általános alapelv, hogy súlyos, életet veszélyeztető fertőzésekben a baktericid hatású antibiotikumok adására van szükség.

Az antibakteriális hatás spektruma szerint szűk és széles spektrumú antibiotikumokról beszélhetünk. A szűk spektrumú antibiotikumok a baktériumoknak csak bizonyos csoportjára (pl. csak Gram-pozitívokra, vagy csak anaerobokra) hatnak. Széles spektrumúnak azokat az antibiotikumokat nevezzük, amelyek számos, egymástól rendszertanilag távol álló baktériumfajra is hatásosak.

A kémiai szerkezet alapján történő csoportosítás adja a legáttekinthetőbb képet az antibiotikumokról [4, 7, 8, 10, 11]. Az egyes csoportokba tartozó antibiotikumok számos tulajdonságukban hasonlítanak egymásra, mint pl. hatásmechanizmus, toxicitás. Gyakran keresztrezisztencia állhat fenn közöttük.

Az utóbbi években számos antibiotikum szabadalmi ideje járt le. Így igen sok azonos hatóanyagot tartalmazó generikum került a piacra, melyek esetében fontos ismerni a készítmény pontos hatóanyag-mennyiségét, a felszívódást befolyásoló vivőanyag milyenségét a megfelelő dozírozás és így a hatékonyság érdekében. Ezen készítmények gyári neveinek felsorolása meghaladja e könyv kereteit, de különböző adatbázisokban naprakész információhoz lehet jutni [pl. 18, 20].

Az antibiotikumok és kemoterapeutikumok csoportjai

Penicillinek

A penicillinek béta-laktám típusú baktericid antibiotikumok. A szaporodó baktériumsejtekre hatnak a sejtfal peptidoglikán szintézisének gátlása útján. Így kombinációjuk bakteriosztatikus hatású antibiotikumokkal nem ajánlott. Az egyes penicillinek hatásossága szempontjából fontos a baktériumokba történő behatolóképességük, a baktériumok penicillinkötő fehérjéihez való affinitásuk és a baktériumok által termelt béta-laktamázokkal szembeni ellenálló képességük. A Fleming által elsőként felfedezett benzilpenicillin és annak savval szemben ellenálló származéka, a fenoximetilpenicillin a csoport két teljesen bioszintetikus úton előállított klasszikus tagja. Szűk spektrumú antibiotikumok, csak a Gram-pozitív baktériumokra, ill. a neisseriákra hatnak. Az összes többi penicillinszármazékot félszintetikus úton állítják elő. A béta-laktám-gyűrűt hordozó 6-amino-penicillánsav mikrobiológiai úton történő előállítása után a különböző szubsztituenseket szintetikus úton kapcsolják a molekulához. Így hatásspektrumukban lényegesen eltérő származékokat nyernek (13—1. táblázat).

3.90. táblázat - 13-1. táblázat. Penicillinek [18]

Csoport

Eredeti név1

Kereskedelmi név2

Alkalmazás

Megjegyzés

BL*-szenzitív penicillinek

benzilpenicillin

Penicillin G

Promtcillin

i.v.

i.v., i.m.

szűk spektrumú, a Gram-pozitív baktériumokra ható, sav-labil

phenoxymethil-penicillin

Ospen

p.o.

szűk spektrumú, a Gram-pozitív baktériumokra ható, sav-stabil szer

BL-rezisztenspenicillinek

cloxacillin

Ampliclox

p.o., i.v.

szűk spektrumú, de a legtöbb penicillinázt termelő staphylococcusra is hatnak, egyre több azonban az oxacillin és egyben multirezisztens S. aureus és koaguláz-negatív Staphylococcus törzs

dicloxacillin

Diclocil

p.o.

flucloxacillin

Staphylex

p.o. i.v.

meticillin

Methicillin

i.v.

oxacillin

Prostaphylin

p.o., i.v.

Aminopenicillinek

amoxicillin

Clonamox

po

szélesebb spektrum, a Gram-negatív baktériumokra is hatnak, kivéve a pseudomonasokat, BL érzékenyek

ampicillin

Semicillin

p.o., i.v., i.m.

Széles spektrumú penicillinek

carbenicillin

Pyopen

i.v.

széles spektrumuak, pseudomonasok egy részére is hatnak, BL érzékenyek

ticarcillin

Ticarpen

i.v.

apalcillin

Lumota

i.v.

a széles spektrum mellett jól hatnak a pseudomonasokra is, BL-érzékenyek

azlocillin

Securopen

i.v.

mezolocillin

Bypen

i.v.

piperacillin

Pipril

i.v.

Béta-laktamáz-gátlókkal kombinált penicillinek

amoxicillin + clavulánsav

Augmentin

i.v., p.o.

széles spektrumúak, béta-laktamáz termelő törzsek nagy részére is hatnak

ticarcillin + clavulánsav

Timetin

i.v.

ampicillin + sulbactam

Unasyn

i.v., p.o.

piperacillin + tazobactam

Tazocin

i.v.


1  A vastagon szedett antibiotikumok szerepelnek a magyarországi törzskönyvben 2008-ban, a többi készítmény egyedi import során szerezhető be.

2  A feltüntetett kereskedelmi neveken kívül számos más néven is forgalomban lehet a készítmény (18, 20)

* BL=béta-laktamáz

Újabban egyes penicillinszármazékokat fix kombinációban alkalmaznak béta-laktamáz gátló hatású szerekkel. Ezek a magukban csekély antibakteriális hatású vegyületek (sulbactam, clavulansav, tazobactam) irreverzíbilisen képesek gátolni a baktériumok által termelt béta-laktamázoknak egy jelentős részét, így kifejezetten fokozzák a kombinációban alkalmazott penicillinszármazékok hatásspektrumát (13—1. táblázat).

A béta-laktám antibiotikumok legfontosabb mellékhatása az allergiás reakció, amely a bőrpírtól az anaphylaxiás shockig terjedhet. A penicillinek csak nagy dózisban toxikusak, igen ritkán vérzést vagy neutropeniát okozhatnak, vagy szokásos szisztémás dózisban intrathecalisan alkalmazva görcsös állapotot, halált válthatnak ki. Az összes oralis készítmény, de leginkább az ampicillin alkalmazása kiváltója lehet a Clostridium difficile okozta colitisnek.

Cephalosporinok

A penicillinekkel rokon szerkezetű béta-laktám gyűrűvel rendelkező antibiotikumok, melyek hatásmechanizmusa is hasonló a penicillinekéhez. Baktericid hatásuk a baktériumok sejtfalszintézisének gátlása útján alakul ki. A cephalosporinmag szubsztitúciójára két helyen van lehetőség, így az évek során még nagyobb számban kerültek szintetizálásra tulajdonságaikban (hatásspektrum, béta-laktamáz stabilitás, fehérjekötődő képesség, farmakokinetika) különböző cephalosporinszármazékok. Ma már szinte lehetetlen követni az irodalomban a tömegesen megjelenő újabb készítményeket. A 13—2. táblázatban azok a származékok találhatók, melyekről már kellő számú adat áll rendelkezésre, hogy alkalmazhatóságuk megítélhető lehessen.

3.91. táblázat - 13–2. táblázat. Cephalosporinok [18]

Csoport

Eredeti név1

Kereskedelmi név2

Alkalmazás

Megjegyzés

Első generáció

cefalotin

Keflin

i.m., i.v.

a csoport tagjai általában béta-laktamáz-érzékenyek, szűk spektrumúak, a Gram-pozitív baktériumokra hatnak, a cefazolin a Gram-negatív baktériumokra is hat

cefaloridine

Glaxoridin

i.m., i.v.

cefalexin

Pyassan

p.o.

cefazoline

Cefazolin

i.m., i.v.

cefazedone

i.v.

cefatrizine

p.o.

cefapirin

i.v.

cefradine

i.v., p.o.

cefadroxil

p.o.

ceftezole

i.v.

cefadroxil

Duracef

p.o.

Másodikgeneráció

cefamandol

Cefam

i.m., i.v.

a csoport tagjai béta-laktamáz-stabilak, szélesebb spektrumúak, a Gram-negatív baktériumok egy részére is hatnak, a cefamadol jól hat a spaphylococcusokra, a cefoxitin az anaerob baktériumokra is hatásos

cefuroxim

Zinacef

i.m., i.v., p.o.

cefaclor

Ceclor

p.o.

cefoxitin

Mefoxin

i.v.

cefprozil

Cefzil

p.o.

cefotetan

i.v.

cefonicide

i.v.

cefotiam

i.v.

loracarbef

p.o.

ceforanide

i.v.

Harmadik generáció

cefotaxime

Claforan

i.m., i.v.

a csoport tagjai béta-laktamáz-stabilak, széles spektrumúak, jól hatnak az Enterobacteriaceae tagjaira egy részük (ceftazidime, cefsulodin) jól hat a pseudomonasokra is, a latemoxef kifejezetten jól hat az anaerob baktériumokra, a bacteroidesekre is, a ceftriaxon felezési ideje hosszabb, mint a többié, a liquorba is jól penetrál

ceftazidime

Fortum

i.m., i.v.

cefsulodin

Pseudocef

i.m., i.v.

ceftriaxone

Rocephin

i.m., i.v.

cefmenoxime

i.m., i.v.

latamoxef

Latamoxef

i.m., i.v.

ceftizoxime

Ceftix

i.v.

cefixime

Suprax

p.o.

cefodizime

i.v.

cefetamet

Globocef

p.o.

cefpiramide

i.v.

cefoperazone

Cefobid

i.v.

cefpodoxime

p.o.

ceftibutem

Cedax

p.o.

cefdinir

p.o.

cefditoren

p.o.

Negyedik generáció

cefepim

Maxipime

i.v.

a csoport tagjai jól hatnak in vitro az ESBL-termelő Enterobacteriaceae törzsekre is. In vivo a hatásuk megkérdőjelezett az utóbbi időben. Rendelkeznek Staphylococcus ellenes hatással is

cefpirom

i.v.


1  A vastagon szedett antibiotikumok szerepelnek a magyarországi törzskönyvben 2008-ban, a többi készítmény egyedi import során szerezhető be.

2  A feltüntetett kereskedelmi neveken kívül számos más néven is forgalomban lehet a készítmény [18, 20]

Az első, második, harmadik és negyedik generációs cephalosporinszármazékok a béta-laktamázokkal szembeni stabilitásukban, penetrációs képességükben, farmakokinetikájukban, hatásspektrumukban térnek el egymástól. A harmadik generációs készítmények egy részének kifejezett pseudomonas ellenes hatása van (cefoperazon, ceftazidim, cefsulodin), általában igen jól hatnak a Gram-negatív baktériumokra. A negyedik generációs cephalosporinok, a cefepim és a cefpirom nagyobb hatékonyságukat annak köszönhetik, hogy 4-6-szor gyorsabban penetrálnak a Gram-negatív baktériumok sejtfalán keresztül, mint a harmadik generációs származékok, valamint in vitro stabilabbak ezen baktériumok által termelt béta-laktamázzal szemben (extended spectrum béta-laktamáz-termelő — ESBL-termelő törzsekre is hatnak in vitro). Nincsenek azonban meggyőző adatok arra, hogy az ESBL-termelő törzsek által okozott súlyos infekciókban in vivo hatékonyan alkalmazhatóak. Míg a harmadik generációs készítmények hatása a staphylococcusokkal szemben kevésbé kifejezett, mint az első és második generációs származékoké, addig a cefepim és cefpirom jól hat ezekre a baktériumokra is. A cephalosporinok általában gyenge hatásúak az enterococcusokkal szemben, így ezen baktériumok által okozott fertőzésekben adásuk nem javasolt. A cephalosporin származékok további fejlesztése nem állt meg. Ennek eredményeként ma már a klinikai gyakorlatban is elérhető az 5. generációs cephalosporinnak tartott ceftobiprole (Zeftera®), mely hatékony az MRSA és MRSE törzsek mellett a penicillin rezisztens Streptococcus pneumoniae izolátumokra a Pseudomonas aeruginosa és az Enterococcus törzsekre is. Hazai elérhetősége a közeljövőben várható.

A cephalosporinok egy része csak oralisan (pl. cefaclor, cefalexin, cefprozil), a többségük azonban kizárólag parenteralisan alkalmazható.

Az utóbbi években megjelentek olyan harmadik generációs cephalosporinszármazékok, melyek p.o. adagolhatók (pl. ceftibutem, cefetamet, cefixime), széles spektrumúak, és elsősorban közösségben vagy kórházban szerzett felső és alsó légúti infekciókban alkalmazhatók.

A cephalosporinok lehetnek nephrotoxikusak, különösen aminoglycosidokkal történő kombinált adagolás során, nagy dózisban. Bár az újabb készítmények nagyobbrészt a vizelet útján ürülnek, vannak olyanok, melyek jelentős mértékben az epével választódnak ki (cefoperazon, ceftriaxon, cefmenoxim). Az utóbbiak a vastagbélbe jutva más antibiotikumokhoz hasonlóan (mint pl. az ampicillin, vagy a clindamycin) toxintermelő Clostridium difficile törzsek elszaporodását válthatják ki a bélcsatornában az antibiotikum által előidézett diarrhoea (antibiotic associated diarrhoea vagy colitis) jellegzetes tünetei kíséretében.

A penicillinekre allergiás betegek kb. 10%-a allergiás reakcióval válaszol a cephalosporin terápiára is (keresztallergia). A harmadik és negyedik generációs cephalosporinok egy része még ma is olyan nagy hatású, széles spektrumú antibiotikum, melynek használata igen meggondolt döntést igényel a klinikus részéről. Ismert az a tény is, hogy bizonyos cephalosporin-származékok (pl. a ceftazidim, cefotaxim) egyes Gram-negatív baktériumok esetében (Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia, Providencia, Morganella) képes a terápia során szelektálni azokat a multirezisztens, kromoszomális béta-laktamázt igen nagy mennyiségben termelő mutánsokat, melyek a carbapenemek kivételével minden béta-laktám, ill. béta-laktám + béta-laktamáz gátló kombinációval szemben rezisztensek.

Egyéb béta-laktám antibiotikumok

A monobaktámok baktériumok által termelt monociklusos béta-laktám-vegyületek, melyek a különböző béta-laktamázokkal szemben igen ellenállóak. A csoport első és eddig leginkább alkalmazott tagja az aztreonam (Azactam®). Kizárólag a Gram-negatív aerob baktériumokra hatnak, kifejezett pseudomonas ellenes hatásuk van. Szerepük elsősorban a multirezisztens Gram-negatív baktériumok által okozott kórházi fertőzések kezelésében van. Alkalmazásuk során a Gram-pozitív baktériumok által okozott felülfertőződés nem ritka.

A carbapenemek valamennyi béta-laktám antibiotikum közül a legszélesebb spektrummal rendelkeznek, gyakorlatilag minden klinikailag fontos Gram-pozitív és -negatív aerob és anaerob baktériumra hatásosak. A család első tagja a streptomyces faj által termelt imipenem vagy más néven thienamycin (Tienam®). Mind az imipenem, mind a csoport másik tagja a meropenem (Meronem®) három tulajdonságuk miatt tűnnek ki a többi béta-laktám antibiotikum közül: jóval könnyebben jutnak be a sejtbe, nagy affinitást mutatnak a különböző baktériumok penicillinkötő fehérjéihez (különösen a PBP2-höz), valamint rendkívül ellenállóak a legtöbb baktérium által termelt béta-laktamázzal szemben. Az imipenem és a meropenem nem szívódik fel a gyomor-bél traktusból, ezért csak parenteralisan adható. Az imipenem a vesetubulusokban egyénenként változó mértékben metabolizálódik. Cilastatinnal 1:1 arányban kombinálva gátolható a renalis metabolizmus, így a szer nagy koncentrációban a vizelettel választódik ki és nem fejt ki vesekárosító hatást. A meropenem különös előnye, hogy bejut a liquorba is. Az újabb carbapenem származék közül az ertapenem (Invanz®) hosszú felezési ideje miatt napi egyszeri dózisban adagolható, ugyan olyan jól hat az egyre nagyobb számban izolált ESBL-termelő törzsekre, mint az imipenem és meropenem, de nem hatékony a pseudomonas és acinetobacter törzsekre. A doripenem kiváló pseudomonas ellenes hatása mellett hatékony az MRSA törzsek által okozott infekciókban is. Folyamatban van az oralisan adható carbapenemszármazékok klinikai kipróbálása.

Az összes béta-laktám antibiotikumra érvényes, hogy hatásuk időfüggő, a MIC-értéket 2—4-szeresen meghaladó koncentrációnál magasabb antibiotikumszint nem hoz további hatásnövekedést, viszont a kellő hatás eléréséhez fontos, hogy a dozírozási intervallum legalább 40—60%-a alatt a MIC-értéknél magasabb koncentrációt kell biztosítani. A cephalosporinok esetében az optimális érték 60%, a penicillineknél és a carbapenemeknél ez az érték rövidebb, ami feltehetően a gyorsabb baktériumölő hatással függ össze. A viszonylag gyorsan kiürülő béta-laktámokat tehát naponta többször, súlyos infekcióban 3-4 vagy több dózisra elosztva célszerű adni, figyelembe véve az egyes származékok eliminációs idejét. Szóba jön a folyamatos infúzióban történő adagolás is a jobb klinikai eredmény elérése érdekében. A béta-laktámok csak alacsony koncentrációt képesek elérni a gazdaszervezet sejtjeiben, így intracelluláris patogénekre nem hatnak. Hatástalanok a sejtfallal nem rendelkező mycoplasmákra, ureaplasmákra is.

Aminoglycosidok

A proteinszintézisre ható baktericid tulajdonságú antibiotikumok. Antibakteriális hatásukat befolyásolja a közeg vegyhatása, lúgos közegben hatásuk sokszorosa az alacsony pH-nál mutatottnál. Baktériumölő tulajdonságuk függ a koncentrációtól: minél magasabb a koncetráció, annál teljesebb a baktériumok pusztulása. Széles spektrumúak, hatnak a staphylococcusokra, a legtöbb Gram-negatív bélbaktériumra és a pseudomonasok egy részére is. Teljesen hatástalanok az anaerob baktériumokra. Streptococcusok és haemophilusok okozta fertőzések esetében kevésbé hatásosak. A gyomor-bél traktusból nem szívódnak fel, így csak intravénásan vagy intramuscularisan adhatók.

Az évek során bevezetésre került aminoglycosidok (13—3. táblázat) bár különböző mértékben, de mind ototoxikusak és nephrotoxikusak. Mivel szinte kizárólag a vesén keresztül választódnak ki, elégtelen vesefunkciójú betegek esetében csak a szérumszint folyamatos mérése és a vesefunkció állandó ellenőrzése mellett adagolhatók. Külön problémát jelent, hogy az aminoglycosidok szöveti penetrációja elégtelen, így csak optimálisan magas szérumszint mellett hatékonyak. Az aminoglycosidok szérumkoncentrációjának alakulását — a beadott dózison túl — minden olyan változás szintén nagymértékben befolyásolja, amely a szervezet vízterét megváltoztatja (exsiccosis, dekompenzáció, ascites stb.). A toxicitás veszélye csökkenthető penicillinekkel vagy cephalosporinokkal történő kombinált adásuk útján (pl. cefamandol + tobramycin), mely a két antibiotikumcsoport között meglévő gyakori szinergén hatás alapján a dózisok csökkentését teszi lehetővé. A sebészeti gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott aminoglycosidok a gentamicin (Gentamicin®, Garamycin®) és a tobramycin (Tobramycin®, Brulamycin®). A kevésbé toxikus netilmicin (Netromycin®, Certomycin®) csökkent vesefunkció esetén is alkalmazható. Az amikacin (Amikin®, Likacin®, Biklin®) előnye, hogy többnyire hatásos a gentamicinre és tobramycinre rezisztens Gram-negatív baktériumokra is.

3.92. táblázat - 13–3. táblázat. Aminoglycosidok [18]

Csoport

Eredeti név1

Kereskedelmi név2

Megjegyzés

Streptomycin-neomycin csoport

streptomycin

Streptomycin

elsősorban ma antituberculotikum

neomycin

Mycerin

lokálisan és p.o. alkalmazzák

paromomycin

Humatin

csak lokális alkalmazás

Kanamycin csoport

kanamycin

Kanamycin

toxicus, csak lokálisan alkalmazzák

gentamicin

Gentamicin

gyakori a rezisztencia, staphylococcusokra gyengén hat, számos kiszerelése lokális alkalmazásra fejlesztett a sebészeti gyakorlat számára

Garamycin szivacs

Septopal lánc

tobramycin

Brulamycin

hatásspektruma csaknem megegyezik a gentamicinével

sisomicin

Extramycin

hatásspektruma megegyezik a gentamicinével

dibekacin

Orbicin

hatásspektruma megegyezik a gentamicinével

netilmicin

Netromycin

a gentamicinre rezisztens törzsek egy részére is hat

amikacin

Likacin, Amikin

egyéb aminoglycosidokra rezisztens törzsekre is hat


1  A vastagon szedett antibiotikumok szerepelnek a magyarországi törzskönyvben 2008-ban, a többi készítmény egyedi import során szerezhető be.

2  A feltüntetett kereskedelmi neveken kívül számos más néven is forgalomban lehet a készítmény [18, 20]

Az aminoglycosidok napi egyszeri emelt dózisban történő adagolása ma már elfogadott módszer ezen antibiotikumok klinikai alkalmazása során. A toxikus hatások veszélyének csökkentése mellett jól kihasználható a szerek posztantibiotikus effektusa is [9].

Tetracyclinek

Ebbe a csoportba tartozó antibiotikumok a proteinszintézis gátlása útján fejtik ki bakteriosztatikus hatásukat. A proteusok és a pseudomonasok kivételével a Gram-negatív baktériumok széles körére, a Gram-pozitív baktériumokra, valamint a mycoplasmákra, chlamydiákra és a rickettsiákra hatásosak. Az egyes származékok között csaknem teljes keresztrezisztencia áll fenn. Az utóbbi évtizedekben elterjedt és sokszor indokolatlan alkalmazásuk eredményeként nagymértékben megnövekedett a rezisztens törzsek aránya. Szemben a béta-laktám antibiotikumokkal és az aminoglycosidokkal, lipoid oldékonyak és így kitűnő a szövet- és sejtpenetrációjuk. Oralisan is adagolhatók. A régebbi származékokkal, mint a tetracyclin (Hostacyclin®), a chlortetracyclin (Aureomycin®), az oxytetracyclin (Tetran®, Terramycin®) szemben az újabb származékok, mint a doxycyclin (Doxycyclin®, Vibramycin®), és a minocyclin (Minocin®, Klinomycin®) felezési ideje hosszabb, így a napi adagok száma csökkenthető.

A minocyclin egy újonnan fejlesztett származéka, a gycylciclinek első tagja a tigecycline (Tygacyl®). Egy igen széles spektrumú antibiotikumról van szó, mely hatásos a legtöbb Gram-negatív és Gram-pozitív aerob és anaerob baktériumra, beleértve a meticillin rezisztens Staphylococcus aureus törzseket és meticillin rezisztens koaguláz negatív staphylococcusokat. Hatékonysága limitált a Pseudomonas aeruginosa és a proteusok okozta infekciókban. Speciális szerkezete következtében nem jelentkezik keresztrezisztencia a különböző tetracyclin-rezisztencia mechnizmussal rendelkező törzsek esetében.

Macrolidek

A csoport legrégebben használt tagja az oleandomycin és a spiramycin mellett az erythromycin (Erythromycin®, Eryc®). Kis koncentrációban bakteriosztatikus, nagy koncentrációban baktericid hatású, a proteinszintézist gátló antibiotikumok. Az erythromycin jól alkalmazható a staphylococcusok és a Streptococcus pneumoniae mellett a chlamydiák, mycoplasmák és legionellák okozta fertőzésekben.

Az újabb macrolid antibiotikumok az azithromycin (Sumamed®, Zithromax®), a roxithromycin (Rulid®) a clarithromycin (Klacid®) és spiramycin (Rovamycine®) hatásspektruma közel megegyeznek az erythromycin hatásspektrumával azonban jobb farmakokinetikai tulajdonságaik, hosszabb felezési idejük, valamint a sejten belüli kumulációjuk előnyösen hasznosítható a terápiában. Különösen az azithromycin alkalmazása kedvező a rövid adagolás (3 nap) és a hosszú hatás miatt (kifejezett posztantibiotikus hatás).

Ketolidok

A ketolidok a 14 szénatomszámú makrolidek továbbfejlesztéseként szintetizált új antibiotikumcsoport. Jelenleg egy származék, a telithromycin (Ketek®) került forgalomba. Hatásmechanizmusuk hasonló a makrolidokéhoz. Kötődve a baktérium riboszómájának 50S alegységéhez, gátolják a fehérjeszintézist. A telithromycin 10-20-szor erősebben kötődik a riboszomához, ami fokozott, a makrolid rezisztens törzsekre is vonatkozó antibakteriális hatást eredményez. Hat a Gram-pozitív coccusok mellett néhány otthon szerzett légúti infekciót okozó Gram-negatív pálcára (Haemophilus, Moraxella), ill. atípusos, intracelluláris kórokozókra is.

Lincosamidok

A csoport két tagja a lincomycin (Lincocin®) és a clindamycin (Dalacin C®, Sobelin®). Mindkét antibiotikum bakteriosztatikus hatású, a proteinszintézist gátolja. Jó szövet- és sejtpenetrációval rendelkeznek. Hatásspektrumuk közel hasonló az erythromycinéhez. A clindamycinről kimutatott, hogy a polimorfonukleáris sejtekben kumulálódik és a phagocytált baktériumok sejten belüli elölésében is szerepet játszhat. Külön kiemelhető a clindamycin anaerob baktériumokkal (Bacteroides fragilis, fusobacteriumok, stb.) szembeni jó hatása, bár ma már a nagy európai rezisztencia felmérések alapján itt is bizonyított a rezisztens törzsek szaporodása. A lincomycin és a clindamycin között teljes a keresztrezisztencia. A rezisztencia gyakran plazmid eredetű, és sokszor kapcsoltan jelentkezik az erythromycinnel szembeni rezisztenciával, elsősorban a Staphylococcus aureus törzsek és a koaguláz negatív staphylococcusok között. Mellékhatásként különösen a clindamycinterápia során, (hasonlóan más antibiotikumok esetében észleltekkel) hasmenés léphet fel toxintermelő Clostridium difficile törzsek kolonizációja révén. A folyamat többnyire spontán gyógyul az antibiotikum kihagyására. Az esetek egy részében azonban az életet is veszélyeztető pseudomembranás enterocolitisbe mehet át. Ilyenkor metronidazol, vagy kivételes esetben vancomycin szájon át történő adása javasolt. Kifejezetten jó hatásúak sebészi infekciók, így staphylococcusok okozta csontfertőzések vagy vegyes aerob, anaerob fertőzések esetében, az említett mellékhatásokkal azonban számolni kell.

Egyéb antibiotikumok

A chloramphenicol (Chlorocid®) a legtöbb Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumra hatásos, beleértve az anaerob baktériumokat és a chlamydiákat is. Bakteriosztatikus antibiotikum, a proteinszintézist gátolja. Kitűnő penetrációja révén a liquorban, a peritonealis, valamint a synovialis folyadékban elérheti a szérumkoncentráció 50%-át. Alkalmazását nagymértékben korlátozza az esetleges mellékhatásként fellépő vérképző szervi károsodás veszélye.

A vancomycin (Vancocin®) a sejtfalszintézist gátló, baktericid hatású antibiotikum, amely a Gram-pozitív baktériumokra hat. A bélcsatornából nem szívódik fel, így a Clostridium difficile okozta hasmenéses megbetegedések hatásos gyógyszere. Ebben a kórképben való alkalmazását visszaszorította a vancomycin rezisztens enterococcusok további szelekciójának veszélye. Intravénás alkalmazása során ototoxicitása és nephrotoxicitása miatt a szérumszint követése indokolt. A staphylococcusokkal és egyéb Gram-pozitív multirezisztens problématörzsekkel szembeni kitűnő hatása miatt az utóbbi években elterjedt meticillinrezisztens (és egyben gyakran multirezisztens) Staphylococcus aureus (MRSA) és Staphylococcus epidermidis (MRSE) okozta kórházi fertőzések, ill. protézisfertőzések terápiájában a vancomycin adása javasolt.

A teicoplanin (Targocid®) bár a vancomycinhez hasonló szerkezetű glikopeptid antibiotikum, hatásspektrumában eltér attól. A teicoplanin jobb hatással bír a streptococcusokra és a Gram-pozitív anaerob baktériumokra. A Staphylococcus aureus törzsekre hasonlóan hatnak, míg a koaguláz negatív staphylococcusokra a vancomycin hatásosabb. A teicoplaninnal szemben — hasonlóan a vancomycinhez — egyre gyakoribb az enterococcusok körében észlelt rezisztencia (VRE), sőt megjelentek olyan Staphylococcus aureus törzsek is, melyek rezisztensek a glikopeptid antibiotikumokkal szemben (VRSA; GRSA; GISA).

A daptomycin (Cubicin®) egy ciklikus lipopeptid szerkezetű új antibiotikum csoport első tagja, hasonló hatásmechanizmusú antibiotikum, mint a vancomycin és teicoplanin azzal a különbséggel, hogy kifejezett baktericid hatása van az enterococcusokkal szemben is, így a multirezisztens enterococcusok okozta fertőzések hatékony gyógyszere. Hat mind az osztódó mind a stacioner fázisban lévő baktériumokra. Terápiás jelentőségét fokozza, hogy hat a linezolid vagy quinopristin/dalfopristinre rezisztens staphylococcusokra és enterococcusocra, a VRE, VRSA és GISA törzsekre is.

Telavancin, dalbavancin és iclaprim további kipróbálás alatt álló Gram-pozitív ellenes hatással bíró antibiotikumok, melyek fejlesztésére elsősorban az MRSA törzsek okozta infekciók hatékony terápiájában lehet majd számítani.

A rifampicin (Tubocin®, Rifoldin®, Rimactane®) a bakteriális RNS-polimeráz működését gátló, széles spektrumú antibiotikum. Elsődlegesen mint antituberculoticumot ajánlják, de szóba jöhet mint második vagy harmadik vonalbeli antibiotikum súlyos sepsisben is. Általában kombinációban alkalmazzák a gyors rezisztenciakialakulás elkerülése érdekében. Kifejezetten hatásos a multirezisztens staphylococcus (MRSA, MRSE) törzsekkel szemben. Nagy része a májon keresztül választódik ki, mellékhatásként májkárosodás léphet fel.

A rifaximin (Normix®) a rifamycin egy olyan derivátuma, mely gyakorlatilag nem szívódik fel a bélcsatornából és közel 97%-a a bélcsatornán keresztül ürül ki. Hatásmechanizmusa megegyezik a rifampicinével. Széles antibakteriális spektrummal rendelkezik. Fő indikációs területei az utazók hasmenéses megbetegedése, diverticulitis nem komplikált esetei, vastagbélsebészet esetén antibiotikumprophylaxisként is alkalmazzák. Az utóbbi időben új alkalmazási terület a Clostridium difficile okozta colitis enyhébb esetei.

A fusidinsav (Fucidin®) szteroid szerkezetű felületaktív anyag. A szokásos antibiotikumokkal nem áll rokonságban, bakteriosztatikus hatású. Jelentősége a multirezisztens staphylococcusok (MRSA, MRSE) okozta fertőzések terápiájában van. Viszonylag jól diffundál a gyulladásos és nem gyulladásos csontvelőbe, a synovialis folyadékba, a gennybe.

A mupirocin a Pseudomonas fluorescens fermentációs végterméke, kémiailag pseudomonsav. Gátolja a baktériumok fehérjeszintézisét az izoleucil-t RNS-szintetáz enzim működésének gátlásával. Klinikai jelentőségét főleg az adja, hogy jól hat a Gram-pozitív baktériumokra, még a meticillin rezisztens staphylococcusokra is, így jól alkalmazható az orrban kolonizáló meticillin érzékeny és meticillin rezisztens Staphylococcus aureus törzsek lokális eradicatiójára különösen a műtéti szakmában dolgozóknál [14].

A streptograminok közül a dalfopristin és quinupristin keveréke a két komponens szinergén hatása révén fokozott baktericid hatást fejt ki számos olyan Gram-pozitív baktériummal szemben, mely terápiás gondot jelent a multirezisztenciája révén. Így az MRSA- és MRSE-törzsek, a penicillin rezisztens Streptococcus pneumoniae és a vancomycinrezisztens Enterococcus faecium esetében jó hatékonyságunak bizonyult [9].

A polymyxinek, a polymyxin B (Polymyxin B®) és a colistin (Colistin®, Colimycine®) fehérje természetű antibiotikumok, melyek a baktérium sejtmembránját károsítják. Elsősorban a Gram-negatív baktériumokra hatnak. Meglehetős toxicitásuk miatt alkalmazásuk csak lokálisan vagy szájon át javasolt. Miután a bélcsatornából nem szívódnak fel, jól alkalmazhatók a vastagbél szelektív dekontaminációjára. Újabban felmerül alkalmazásuk lehetősége panrezisztens (minden szóba jövő antibiotikummal szemben rezisztens) pseudomonas törzsek okozta kórházi infekciók esetében.

A linezolid teljesen új típusú molekula (oxazolidin), mely antibakteriális hatását a fehérjeszintézis gátlása útján fejti ki, azonban nem mutat keresztrezisztenciát más ugyancsak fehérjeszintézis gátláson keresztül ható antibiotikummal. A kifejezett Gram-pozitív ellenes hatás mellett (hat az MRSA, MRSE törzsekre is, a vancomycin rezisztens enterococcusokra és penicillinrezisztens Streptococcus pneumoniae törzsekre) jól hat a legtöbb anaerob kórokozóra, de nem hat az enterobacteriaceae és a pseudomonas törzsekre. Helyét a sebészeti fertőzések terápiájában a következő évek gyakorlata jelöli majd ki.

Antibakteriális hatású kemoterápiás szerek

A sulfonamidok és trimethoprim a baktériumok életfontos folsavszintézisét gátolják a szintézis különböző pontján, és ezzel a baktériumok nukleinsav-szintézise szenved kárt. Bakteriosztatikus hatásúak. A sulfonamidok és a trimethoprim stabil kombinációikban (Sumetrolim®, Potesept®, Bactrim®) szinergista módon hatnak, farmakokinetikájuk, sejt- és szövetpenetrációjuk kedvező. Külön-külön bakteriosztatikus hatásúak, a stabil kombináció viszont baktericid hatást fejt ki. Műtéteket követő iatrogén húgyúti infekciók terápiájában van elsősorban szerepük, ha a kórokozó in vitro érzékenynek bizonyul.

A nitroimidazolok közé tartozó metronidazol (Klion®, Supplin®), a tinidazol (Simplotan®) és az ornidazol (Tiberal®) klasszikus alkalmazási területe a Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica és más protozoonos megbetegedések terápiája. Az aerob baktériumokra gyakorlatilag hatástalanok. Néhány Gram-pozitív anaerob baktérium kivételével azonban jól hatnak az anaerob baktériumokra, így a leggyakoribb anaerob kórokozók, a bacteroides, prevotella, prophyromonas, peptostreptococcus törzsek, a fusobacteriumok, valamint a clostridiumok által okozott kórképekben jól alkalmazhatók. Hatásukat a baktériumok nukleinsav-szintézisének gátlása útján fejtik ki. Szájon át adva is jól felszívódnak, valamint jól diffundálnak a szövetekbe és a tályogokba. Mellékhatásként, ha a beteg a kezelés alatt alkoholt fogyaszt, idegrendszeri tünetek léphetnek fel. Néha urticaria, viszketés, vizelési zavar kísérheti a kezelést. Mindezek ellenére nélkülözhetetlen szer egyedül, vagy kombinációban olyan fertőzésekben, ahol elsősorban Gram-negatív anaerob baktériumok jelenlétével is számolni kell.

A quinolonok olyan baktericid hatású szerek, melyek a baktériumok DNS-giráz enzimjének gátlása révén akadályozzák a kromoszomális DNS replikációját. Az utóbbi években jelentős fejlődés ment végbe ezen kemoterápiás szerek fejlesztésében, klinikai kipróbálásában. A klasszikus quinolonokat, mint a nalidixinsav (Nevigramon®) vagy az oxolinsav (Gramurin®), elsősorban húgyúti infekciók terápiájában javasolták. (13—4. táblázat). Az újabb fluoroquinolon származékok, mint a norfloxacin (Nobicin®, Barazan®) elsősorban enteralis és húgyúti infekciókban alkalmazott szer, ill. a pefloxacin (Peflacin®), ciprofloxacin (Ciprobay®), és az ofloxacin (Tarivid®) szisztémás fertőzések kezelésére is alkalmasak. In vitro igen kis koncentrációban képesek elpusztítani a Gram-pozitív és Gram-negatív aerob baktériumok jelentős részét. Ezek az ún. második generációs quinolonok nem hatnak az anaerob baktériumokra. Aktivitásuk azonban kiterjed a mycoplasmák, chlamydiák, campylobacterek okozta fertőzésekre is. A multirezisztens pseudomonasok, acinetobacterek okozta (sokszor iatrogén eredetű) fertőzések esetében is jó hatásfokkal alkalmazhatók.

3.93. táblázat - 13-4. táblázat. Quinolonok/fluoroquinolonok [18]

Csoport

Eredeti név1

Kereskedelmi név2

Megjegyzés

Első generáció

nalidixsav

Nevigramon

szűk Gram-negatív spektrum

oxolinsav

Gramurin

kedvezőtlen farmakokinetika

Második generáció

norfloxacin

Nolicin

szélesebb Gram-negatív spektrum

Barazan

kedvezőtlen farmakokinetika

pefloxacin

Peflacine

széles Gram-negatív spektrum

ofloxacin

Tarivid

kevező farmakokinetika

ciprofloxacin

Ciprobay

ciprofloxacinnak kedvező pseudomonas ellenes hatása van

Harmadik generáció

levofloxacin

Tavanic

széles Gram-negatív spektrum

sparfloxacin

jobb Gram-pozitív spektrum

grepafloxacin

Negyedik generáció

moxifloxacin

Avelox

kifejezett Gram-pozitív ellenes hatás, gyenge pseudomonas ellenes hatás, jó anaerob hatás

clinafloxacin

(trovafloxacin)


1  A vastagon szedett antibiotikumok szerepelnek a magyarországi törzskönyvben 2008-ban, a többi készítmény egyedi import során szerezhető be.

2  A feltüntetett kereskedelmi neveken kívül számos más néven is forgalomban lehet a készítmény [18, 20]

Újabb származékok (harmadik és negyedik generációs quinolonok) fejlesztésére és klinikai bevezetésére került sor az elmúlt években. Ezek egy része kifejezettebb hatással rendelkezik a Gram-pozitív baktériumokkal — elsősorban a Streptococcus pneumoniae-vel szemben (sparfloxacin, grepafloxacin, levofloxacin [Tavanic®]). Potenciális előnyük a napi egyszeri adagolás és a kevesebb gyógyszerinterakció összehasonlítva a régebbi származékokkal. Másik csoportja a legújabb quinolonoknak (clinafloxacin, moxifloxacin [Avelox®]) rendkívül széles spektrummal rendelkeznek, és mind az aerob, mind az anaerob Gram-negatív és Gram-pozitív baktériumokkal szemben hatékonyak, beleértve az intracelluláris kórokozókat is [9].

Bár a fluoroquinolonok bevezetésekor azt reméltük, hogy a velük szembeni rezisztencia nem terjed olyan mértékben, mint egyes béta-laktám antibiotikumokkal szembeni rezisztencia, az elterjedt alkalmazás azonban azt bizonyította, hogy a kromoszomális gének mutációját követően a rezisztens törzsek szelekciójával itt is kell számolni. Az esetleges mellékhatások (allergiás reakciók, központi idegrendszeri zavarok, emésztési problémák) ellenére, mint igen széles spektrumú antibiotikumok, a súlyos sebészi infekciók leküzdésének hatásos fegyverei.

Antimycoticus szerek

A sebészi infekciók egy részénél számolni kell a szisztémás mycosisok kialakulásával, vagy az alkalmazott széles spektrumú antibiotikumterápia következményeként, vagy a valamely okból immundeficiens beteg eredendő érzékenysége miatt. A szisztémás mycosisok jelentős részét sarjadzógombák (Candida albicans, egyéb candida speciesek, Cryptococcus neoformans), ritkább esetben fonalas gombák (aspergillus fajok) okozzák. Terápiaként a legtöbb humán pathogen gombára hatékony amphotericin B (Fungizone®), ennek liposzomális formában készült változatai (Abelcet®, AmBisome®), a fluorocitozin (Ancotil®), valamint a ketoconazol (Nisoral®) használhatók a különböző gombás megbetegedésekben. Toxikus mellékhatással azonban mindig számolni kell. A ketoconazol fluorocitozinnal vagy amphotericin B-vel kombinálva additív hatást fejt ki Candida albicans- és cryptococcus-infekciók esetében. Kombinált adással a dózis csökkenthető és így a toxikus mellékhatások veszélye is kisebb. Igen jó hatás érhető el szisztémás fertőzésnél miconazollal (Daktar®). Kivétel ezalól az aspergillus okozta szisztémás infekció. Az újabb imidazol vegyületek közül a fluconazol (Diflucan®) széles hatásspektrumú, a candidákon kívül (kivétel a C. krusei, C. glabrata) jól hat a cryptococcus, a coccidiomyces, histoplasma, blastomyces okozta infekciókra. Itraconazol (Orungal®) a ketoconazolhoz hasonló hatásspektrumú, de aspergillosisban hatékonyabb [14]. Az utóbbi években újabb gombaellenes szerek kerültek a klinikai gyakorlatba. A voriconazole (Vfend®), mely egy új triazolvegyület, valamint a caspofungin (Cansidas®), egy fungicid hatású szemiszintetikus ciklikus lipopeptid, mint széles spektrumú antimycoticumok állnak a klinikusok rendelkezésére. Az utóbbi az echinocandinok csoportjába tartozó antifungalis szer. További származékok az anidulafulgin és a micafungin. A candida (mind az azolérzékeny, mind az azolrezisztens) specieseken túl hatnak az aspergillusokra is.

Antivirális szerek

Az antivirális kemoterápia jelentősége főként a transzplantációs sebészet során fellépő, immunsuppressiót követően kialakult vírusfertőzések multitraszfundált páciensek vírusinfekciói, és egyéb okok miatt immunsupprimáltak műtét utáni infekcióinak leküzdésében van. A legmegbízhatóbb antivirális szer az acyclovir (Zovirax®), herpesvirusok, varicella és cytomegalovírus okozta fertőzésekben. A gancyclovir (Cytoven®) elsősorban cytomegalovírus-infekció során javasolt. A ribavirin (Virazol®) influenza A, B parainfluenza, RSV, adeno-, herpesfertőzésekben hatásos. Az amantadin (Viregyt K®, Symmetrel®) az influenzavírus okozta fertőzés prophylaxisában és terápiájában alkalmazható. Az idoxuridin (Virunquent®, Zostrum®, Hevizos®) és az adeninarabinozid használata a herpesvírusok, a varicella és a cytomegalovírus okozta fertőzésekben biztató.

Az interferon (három csoportja létezik) az ember saját immunrendszerének része és a leukocyták, valamint a fibroblastok termelik [10]. Kifejezett antivirális hatásuk van. Ez nem direkt hatás, hanem az általuk indukált mechanizmusok révén akadályozzák a vírusok szaporodását, azonkívül növelik a macrophagok aktivitását is. Bizonyítottan pozitív terápiás hatásuk van egyes rákféleségek (non-Hodgkin-lymphoma, myeloma multiplex), valamint egyes vírusfertőzések (herpes simplex, hepatitis B, hepatitis C) kezelése során.

A baktériumok antibiotikum-rezisztenciája

Az antibiotikumok, kemoterápiás szerek hatásukat azáltal fejtik ki, hogy károsítják a baktériumok életfontosságú struktúráit vagy funkcióit, így a sejtfalszintézist, a sejtmembránt, a DNS-, az RNS- vagy proteinszintézist. A hatás kifejtéséhez egyrészt el kell érniük a hatásuk célpontját, másrészt ennek a célpontnak érzékenynek kell lennie az adott antibiotikumra. Ha a két feltétel nem áll fenn, a baktérium rezisztens az adott antibiotikumra.

Az antibiotikum bakteriális enzimek által történő bontása ismert oka a rezisztencia kialakulásának. A baktériumok széles köre által termelt béta-laktamázok inaktiválják a béta-laktamáz érzékeny penicillineket, cephalosporinokat. Ma már több mint 300 különböző hatásspektrumú és szerkezetű béta-laktamáz enzim ismert és az enzimet kódoló gén mutációja útján további egyre szélesebb spektrumú enzimek termelésére képes baktériumok jelennek meg. Az ESBL-termelő Gram-negatív baktériumok komoly terápiás gondot jelentenek a klinikumban, mert a carbapeneken kívül más béta-laktám antibiotikum nem használható a terápiában. Gyakran az ESBL-termelést kódoló gén mellett más, kapcsolt rezisztencia is megjelenik (aminoglycosid és/vagy quinolon rezisztencia), ami tovább nehezíti a terápiás választást. Az ESBL-termelő Gram-negatív törzsek kórházi infekciókban játszott szerepe a közeljövőben nagyobb jelentőséggel fog bírni, mint az MRSA probléma. Mivel a székletflórában az ESBL-termelő Gram-negatív törzsek kolonizálóként vagy mint a normál flóra tagjai megtelepednek, minden olyan sebészi beavatkozást követő infekcióban, melynél a széklet szóródása feltételezhető, számolni kell ESBL-termelő törzs kóroki szerepével. Az ESBL-termelő törzsek kórházi környezetben történő szóródását számos esetben bizonyították. Laboratóriumi módszerek rendelkezésre állnak a kolonizáció szűrésére, de hatékony eljárást nem lehet alkalmazni a törzsek eliminálására a normál flórából. A nosocomiális infekciót okozó törzsek között (pseudomonasok, acinetobacterek) egyre gyakrabban találkozunk olyan izolátumokkal, melyek egy speciális béta-laktamáz az ún. metallo-béta-laktamáz termelésére képesek. Ez az enzim a monobactamok kivételével az összes béta-laktám antibiotikummal szemben (beleértve a carbapenemeket is) rezisztenciát jelent. Hasonló módon ismert az aminoglycosidokat, chloramphenicolt inaktiváló enzimet/enzimeket termelő baktériumok rezisztenciája a kérdéses antibiotikummal szemben [8].

A baktériumok rezisztenssé válhatnak az antibiotikumok iránt azáltal is, hogy legtöbbször mutáció útján megváltozik a sejt azon célmolekulája, ahol az antibiotikum kifejti hatását. A penicillinkötő fehérjék megváltozása révén jönnek létre a meticillin rezisztens staphylococcusok (MRSA, MRSE), melyek egyben rezisztensek az összes béta-laktám antibiotikummal szemben is. A kórházi környezetben terjedő MRSA törzsek egy jelentős része rezisztens más antibiotikumokkal szemben is. Így gyakran a glycopeptidek (esetleg az újabb fejlesztésű MRSA ellenes antibiotikumok valamelyike) az egyetlen terápiás választási lehetőség. Egyre gyakoribb a MRSA okozta bőr és lágyrészinfekció, de a súlyos pneumonia is olyan betegek esetében, ahol előzetes kórházi ápolás kizárható. Ezek mögött a közösségben szerzett MRSA infekciók mögött más típusú SCCmec gén kazettát hordozó törzsek vannak. Az MRSA hordozás (orr és bőr hordozás) szűrését a sebészeti osztályon dolgozókon kívül ajánlott — a kórházi felvétel napján — a veszélyeztetett betegek esetében is elvégezni. Ez jelentősen csökkentheti e törzsek szóródását a kórházi kezelés, műtét alatt. A laboratóriumok számos hagyományos és molekuláris genetikai módszerrel rendelkeznek az MRSA-szűrés elvégzésére. A meticillin rezisztenciáért felelős mecA gén kimutatása ma már rutin mikrobiológiai diagnosztikai módszer. A fluoroquinolonokkal szembeni rezisztencia a baktérium DNS-giráz enzimjének megváltozása útján jön létre. Ez szintén fontos oka lehet a nem megfelelően alkalmazott quinolon terápia szelekciós nyomásának következtében a rezisztens klónok terjedésének.

A baktériumsejtfal permeabilitásának változása révén válhatnak rezisztenssé a Gram-negatív baktériumok a fluoquinolonokkal, vagy az aminoglycosidokkal szemben. A tetracyclinekkel szembeni rezisztencia az antibiotikum sejtből aktív effluxpumpa segítségével történő eltávolításával jön létre. Ezt a fajta rezisztenciamechanizmust igazolták számos különböző típusú antibiotikummal szembeni együttes rezisztencia meglétekor pseudomonas és egyéb Gram-negatív törzsek esetében.

A baktériumok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciája lehet veleszületett vagy szerzett. A szerzett rezisztencia kialakulhat spontán mutáció következtében, vagy az alkalmazott antibiotikum indukciója útján. Létrejöhetnek a rezisztens klónok az eredendően meglévő rezisztens egyedek antibiotikum adására történő szelektálódása révén is. Különösen fontos ezért a hatásos antibiotikum alkalmazásának időtartama és a dózis nagysága. Túl rövid ideig, nem megfelelő dózisban alkalmazott antibiotikum a rezisztens baktériumok szelekcióját segítheti elő. A túl hosszú ideig, fölöslegesen alkalmazott antibiotikum nemcsak drága, de károsan befolyásolja a szervezet normál flóráját (a normál flóra egyensúlyának felborítása révén, ill. rezisztens klónok szelekciója útján). Általában a beteg állapotának javulásával az eredetileg indított parenteralis terápia per os kezeléssel folytatható (szekvenciális terápia, „step down” terápia). Amennyiben a parenteralisan adott antibiotikumnak nincs oralisan adható formája, más csoportba tartozó, de hasonló antibakteriális spektrummal rendelkező antibiotikum is választható. Fontos, hogy a per os adott antibiotikum dózisa megfelelően nagy legyen [9, 14].

A mutáció útján kialakuló, majd a rezisztens egyedek szelekciója során terjedő rezisztencia mellett az antibiotikumrezisztencia terjedésének legveszélyesebb formája a rezisztenciáért felelős gének (kromoszomális, vagy plazmid eredetű) speciesen belüli vagy speciesek közötti genetikai úton történő terjedése. Az antibiotikumrezisztencia terjedésének genetikai útja jelentősen felgyorsítja a rezisztens, sokszor multirezisztens baktériumtörzsek elszaporodását. Ma már sajnos nagy számban találhatók rezisztens izolátumok a legtöbb antibiotikummal szemben.

Az antibiogram az egyes baktériumtörzsön in vitro végzett antibiotikumrezisztencia meghatározásának az eredménye. A sebészetben különösen fontos a célzott antibiotikumterápia szempontjából az antibiogram ismerete. Az alkalmazni kívánt antibiotikumnak az izolált kórokozóra vonatkozó minimális gátló koncentrációja (MIC) és az elérhető szérum-, ill. szöveti antibiotikumszint összevetése alapján lehet dönteni az antibiotikumterápia várható hatékonyságáról.

Az alkalmazott antibiotikum szérumszintjének meghatározása a terápia során elsősorban az olyan toxikus antibiotikumok, mint pl. az aminoglycosidok, a chloramphenicol vagy a vancomycin adagolása során fontos. Nem kielégítő vesefunkció esetén a szérumszint monitorozása segít a túladagolás vagy aluladagolás elkerülésében. Az antibiotikumszint meghatározásának biológiai módszere lassú, de bármely bakteriológiai laboratóriumban kivitelezhető. A kémiai vagy immunológiai módszerekkel (bár költségigényes eljárások), az aktuális szérumszint megadható az antibiotikum újabb adagjának bevitele előtt. A vérmintát közvetlenül az antibiotikum adása előtt és 30—60 perccel az után kell levenni, így meghatározható az átlag- és a csúcskoncentráció [8]. A fenti antibiotikumokkal történő hatékony terápia előfeltétele ma már a szérumszint folyamatos monitorozása.

Fontos lehet az antibiotikumok adagolása során bizonyos esetekben a szérum baktericid koncentrációjának meghatározása, például a szívsebészetben, a posztoperatív endocarditisek hatékony terápiájának megítélése szempontjából. Ebben az esetben azt határozzuk meg, hogy az alkalmazott antibiotikum átlag- és csúcskoncentrációja a szérumban képes-e az adott beteg véréből izolált pathogen baktériumpopuláció 99%-át elpusztítani.

Az antibiotikumok alkalmazása a sebészetben

Az antibiotikumok kiválasztása

A sebészeti fertőzésekkor az alkalmazni kívánt antibiotikum helyes megválasztása a sikeres terápia egyik feltétele. Lehetőség szerint a bakteriológiai diagnózis és az izolált baktérium(ok) antibiogramjának ismeretében azt az antibiotikumot kell választani, mely a leghatékonyabbnak tűnik az adott esetben, és amelynek a legkevesebb a mellékhatása. Az antibiotikum megválasztásánál fontos figyelembe venni annak hatásmódját, farmakokinetikáját, szöveti- és sejtpenetrációját, a fertőzés lokalizációját, a beteg máj- és vesefunkcióját, a beteg életkorát, immunállapotát. Ha a kórokozó és annak antibiotikumérzékenysége ismert (1), célzott antibiotikumterápiát végzünk. A biológiai mellékhatások veszélye miatt ilyenkor a legszűkebb hatásspektrumú, de az adott baktériumra leghatásosabb antibiotikumot kell alkalmazni [1, 14].

A mindennapi sebészeti gyakorlatban számtalanszor fordul elő, hogy nincs lehetőség megvárni a bakteriológiai leletet, a rezisztenciavizsgálat eredményét. Ilyen esetben az ún. (2) empirikus (kalkulált) antibiotikumterápiát alkalmazzuk, a kórfolyamatban feltételezetten előforduló leggyakoribb kórokozók ellen hatásos széles spektrumú antibiotikumot vagy antibiotikumkombinációt választva. A választásban segítséget nyújthat egyes baktériumcsoportok gyakoribb előfordulásának ismerete a különböző régiók fertőzéseiben (13—1. ábra). Az empirikus kezelés során a választott antibiotikum a fertőzés helyétől, jellegétől függően lehet széles, vagy igen széles spektrumú vagy esetleg kombinált terápia (pl. peritonitist okozó aerob-anaerob, úgynevezettvegyes fertőzés), ill. szűk spektrumú (pl. kanülfertőzések során gyakran előforduló staphylococcusok ellen alkalmazott oxacillin vagy MRSA/MRSE esetén vancomycin). Az empirikus antibiotikumterápia az izolált pathogen baktérium antibiotikumérzékenység vizsgálatának eredménye után célzottá tehető.

13—1. ábra. Posztoperatív fertőzésekben gyakran előforduló baktériumok megoszlása régiónként

A sebészeti betegségek során szükségessé váló mikrobiológiai mintavételre vonatkozó alapismereteket bakteriális vagy gombainfekció gyanúja, ill. tünetei esetén a 13—5. táblázat ismerteti. Javasolt minden ettől eltérő esetben a vizsgálatokat végző mikrobiológiai laboratóriumtól tanácsot kérni a mintavétellel kapcsolatban. A mintavétel lehetőleg (1) az antimikróbás terápia megkezdése előtt vagy kezelés közben az újabb dózis beadása előtt történjen, (2) fontos hogy a vizsgálati anyag ne szennyeződjön a környezetből, az egészségügyi személyzet, vagy a beteg saját normál flórájából származó baktériumokkal (3) a vizsgálati anyagot steril mintavevő tartályba tegyük, (4) a mintát mihamarabb küldjük a laboratóriumba, de ha tároljuk, akkor tartsuk be az előírt tárolási hőmérsékletet, (5) a tamponnal vett mintát mindig transzportközegben küldjük, (6) anaerob kórokozók kimutatására anaerob transzport közeget vagy oxigén-mentes körülményeket biztosító különleges edényt használjunk, (7) a kísérő irat tartalmazzon minden lényeges adatot.

3.94. táblázat - 13–5. táblázat. Sebészeti gyakorlattal összefüggő mikrobiológiai mintavételek

Sebészeti mintavétel

A minta típusa   

A vizsgálat iránya      

A mintavétel módja, tárolása, szállítása  

A mintavétel indikációja

Megjegyzés

Abscessusok

(májtályog, hasűri tályog, Douglas-tályog, tüdőtályog, periappendi- cularis tályog, egyéb tályogok)

Aerob-, anaerob-baktérium-és gomba-tenyésztés

 A tályogbennéket steril tűvel steril fecskendőbe kell leszívni, igen óvatos légtelenítés után a mintavételi tűt ki kell cserélni. A mintát azonnal anaerob transzportüvegcsébe kell injektálni vagy a tűt steril gumidugóba szúrni a levegővel való érintkezés megakadályozása érdekében.

 Ha az abscessus műtétileg feltárt, ill. a minta mennyisége kevés (0,2 ml vagy kevesebb), a folyadékot flexibilis műanyag katéterbe is lehet aspirálni, vagy közvetlenül tű használata nélkül a steril fecskendőbe levenni.

 A mintát azonnal a laboratóriumba kell juttatni. Ha erre nincs mód, a minta néhány órán keresztül szobahőmérsékleten eltartható.

 Igazolt vagy feltételezett tályog kiürítése, drenálása mellett a kórokozó(k) azonosítása és antibiogramjuk meghatározása az antibiotikumkezelés megkezdése előtt vett mintából

 A bőr fertőtlenítését 70%-os alkohollal, majd jódtartalmú dezinficiálószerrel 1 percig végezzük.

 Intraabdominlis infekciókban a multiplex tályogokból külön kell mintát venni.

 Nagy mennyiségű genny esetében a tenyésztés gyakran sikertelen a granulocytákból kijutó gyulladásos és antibakteriális faktorok miatt. Ezért lázas, septicus betegnél minden esetben indokolt a haemocultura vétele.

Intraoperatív szövetminták

Aerob-, anaerob-baktérium-és gomba-tenyészet

 A fertőzött helyet reprezentáló (necroticus, gangraenás szövet, abscessusfal stb.) kis mennyiségű mintát (5 mm3) műtét közben anaerob transzportközeg mélyébe helyezünk vagy nagyobb mennyiségű mintát (1 cm3) közvetlenül steril Petri-csészébe vagy steril köpetgyűjtő tartályba kell helyezni, ha a laboratóriumba kerülés és a feldolgozás 1-2 órán belül megtörténik. A szállításig a mintát szobahőmérsékleten kell tárolni.

 Az infekció gyanújának igazolására.

 A mély szöveti elváltozások, testüregi tályogok esetében a műtét közben vett minták a legalkalmasabbak anaerob tenyésztésre, hiszen ebben az esetben a legkisebb a veszélye a normál flórával történő kontaminálódásnak. Mivel a genny steril is lehet, ajánlatos a tályogfalból is mintát venni a sikeres tenyésztés érdekében. A tűbiopsiás anyagok (ha nem kell tárolni) védőkupakkal lezárt tűben is küldhetők.

Superficiális fekélyek

(decubitus, „diabeteses láb szindróma”), nyílt sebek, égési sebek

Aerob-, anaerob-baktérium-és gomba-tenyésztés

 A száraz, pörkös, valószínűleg kontaminálódott felszíni kaparékot és az elhalt szövetrészeket eltávolítjuk, majd aspiratióval, kimetszéssel, esetleg vattatamponnal mintát veszünk az elváltozás széli részeiből. Ha az első próbálkozásra nem sikerül megfelelő mennyiségű mintát nyerni, néhány ml fiziológiás sóoldatot fecskendezünk be, majd visszaszívjuk. Nagy kiterjedésű és égési sebekből több helyről kimetszéssel kell mintát venni.

 Mintavétel előtt a bőrfelszín fertőtlenítése rendkívül fontos. A felszíni, fertőzött réteg eltávolítására több módszer is létezik: (1) manuálisan, mechanikusan történő, steril gézlappal való ledörzsölés; (2) több napig tartó váltott nedves/száraz gézlappal történő borogatás, majd fertőtlenítőszeres mosás (5 l povidon-iodin és steril fiziológiás sóoldat 1   :  1 arányú keverékével), majd 5 l steril fiz. sóoldattal történő öblítés következik.

Eredetileg steril testüregekből származó folyadék

Aerob és gom-batenyésztés, anaerob fertőzés gyanúja esetén (szekunder peritonitis) anaerob tenyésztés is

Asepticusan végzett tűaspiratióval mintát veszünk lehetőleg minél nagyobb mennyiségben. Beküldés steril mintavevő edényben. Vattatampon, amit a folyadékgyülembe mártottak, nem alkalmas mikrobiológiai feldolgozásra. A folyadékot aerob/anaerob haemoculturás palackokba fecskendezve is be lehet küldeni, jelezve rajta a minta mibenlétét. Mielőbb a laboratóriumba kell juttatni.

 Folyadékgyülemmel járó pleuritis, peritonitis, pericarditis, arthritis, cirrhosis

 A punctio helyét alaposan fertőtlenítsük 70%-os etanollal, majd jódtartalmú dezinficienssel és 1 percig várjunk. Steril csavaros kupakkal zárható csőbe vagy légmentesítés után kupakkal légmentesen lezárt steril fecskendőben (tű nélkül) szállítsuk az anyagot (legalább 1-5 ml) a laboratóriumba.

Mély vagy drenált sebek

Aerob-, anaerob-baktérium-és gomba-tenyésztés

A feltárt, a seb mélyéből származó kaparék alkalmas tenyésztésre, vagy ha a seb drenált, a flexibilis műanyag katéteren keresztül steril fecskendőbe szívott genny, váladék is alkalmas a tenyésztésre.

 A vattatamponra vett minta nem alkalmas a felülfertőződés miatt.

 A sebkörnyéki bőr fertőtlenítése 70%-os etanollal, majd jódtartalmú dezinficienssel 1 percig, majd újabb etanolos szárítás.

 Nyitott rendszerű drénekből nyert váladék tenyésztési eredménye (kontamináció veszélye) nem megbízható. Csak zárt rendszerű drénekből aspirált minta alkalmas anaerob tenyésztésre.


3.95. táblázat -

Baktériumok, gombák kimutatása vérből

A minta típusa   

A vizsgálat iránya      

A mintavétel módja, tárolása, szállítása  

A mintavétel indikációja

Megjegyzés

Haemocultura

Aerob-, anaerob-baktérium-és gomba-tenyésztés

 A beteg klinikai paraméterei alapján kiválasztjuk a laboratórium által ajánlott haemoculturarendszerhez tartozó legmegfelelöbb palackot. A palack tetejét a védőkupak eltávolítása után dezinficiáljuk. A vér zárt rendszerben vehető. Vérvétel előtt jelöljük be a palackon a maximálisan vehető mennyiséget. A vérvételkor a vákuum nem mindig biztosítja a megfelelő mennyiség vételét, ezért figyelni kell a vízszintesen tartott palackban a folyadék magasságát. A levett vért mindig 2 palackba kell elosztani.

A mintavétel helye:

— perifériás véna, lehetőleg nem az egyéb okból végzett vérvételek helye;

— kanülökön keresztül csak kanülsepsis gyanúja esetén, de párhuzamosan perifériás vénából is kell ilyen esetben vért venni.

Kivitelezése: alapos dezinficiálás után 1 percig várunk, majd steril szárnyas tűvel a haemoculturás palackra ráhúzható adapteren keresztül vért veszünk.

Mennyisége: egy palackba 3–10 ml vér szükséges. A levett vért enyhén, körkörös mozgatással homogenizálni kell.

 A táptalajokat mielőbb juttassuk a laboratóriumba. Szállításig tárolás szobahőn. Hűteni tilos.

 Sepsis kórokozójának kimutatása:

(1) lázas állapotban

(2) hidegrázás alatt

(3) hirtelen állapotromlásban

(4) endocarditis lenta gyanújakor

(5) ismeretlen eredetű láz esetén

 ad 1. A láz emelkedő szakaszában, az esetlegesen már alkalmazott antibiotikum beadásától a legtávolabbi időpontban kell venni a mintákat (5-10 perces időkülönbséggel legalább két mintavétel). A levett vért egy aerob és egy anaerob palackba osztjuk el. Antibiotikumot kapó betegnél antibiotikumot kötő gyantát tartalmazó palackot javasolt alkalmazni.

 ad 2. Hidegrázás alatt.

 ad 3. Bármilyen egyéb betegségben bekövetkezett hirtelen állapotromlás, akár láz nélkül is (sepsis kezdete).

 ad 4. A láztól függetlenül fél-egy órás időkülönbséggel három pár palackba kell venni vért.

 ad 5. Ismeretlen eredetű láz esetén több különböző időpontban kell vért venni naponta több alkalommal.

 Minden esetben aerob és anaerob palackba is indokolt mintát venni, mert a tenyésztés sikeressége a vizsgált vérminta mennyiségével emelkedik, valamint a párhuzamos vizsgálat a kontamináció fennállását is könnyebben eldöntheti. A tápigényesebb, a tenyésztési körülményekre érzékenyebb baktériumok szaporodását az anaerob táptalaj jobban biztosítja.


Antibiotikus prophylaxis

A sebészi fertőzés megelőzésének célja nem a kórokozók eradicatiója, hanem számuk elfogadható szintre történő csökkentése és így az infekció valószínűségének redukálása. Nem beszélhetünk prophylaxisról, ha intraoperative kiderül, hogy kontaminált vagy fertőzőtt területen operálunk. Antibiotikumok preventív adása sebészeti beavatkozások esetén csak akkor indokolt, ha nagy a valószínűsége annak, hogy a beteg természetes védekezőmechanizmusai nem képesek leküzdeni a sebészi beavatkozás során esetlegesen fellépő átmeneti vagy tartós baktériuminváziót. Bár ez meglehetősen egyszerű kritériumnak látszik, mégis nem könnyű kiválasztani azokat a betegeket, akik antibiotikumprophylaxisra szorulnak. A műtét során antibiotikumtámogatást igénylő betegek két csoportba sorolhatók. Mindkét csoportba tartozó betegeknél valamely ok miatt a szervezet védekezése és a bakteriális invázió nagysága közötti egyensúly felborul, és a fertőzés (később esetleg sepsis) kialakulásának veszélye lép fel. Ezek alapján antibiotikum-prophylaxisra szorulnak [12]:

azok a betegek, akiknél valamely prediszponáló tényező segíti elő a fertőzés kialakulását (diabetes, májcirrhosis, a vérképző szervek megbetegedése, immunsuppressio állapota, adipositas vagy alultápláltság, koraszülöttek, ill. idős emberek, stb.)

azok a betegek, akik a műtét lényegéből eredően fokozott fertőzési veszélynek vannak kitéve (heroikus, elhúzódó műtét), ill. a fertőzés kialakulása esetén a következmények igen súlyosak lehetnek.

A legtöbb nemzetközi javaslat és a hazai irányelvek is megegyeznek abban, hogy csak indokolt esetben kell alkalmazni antibiotikumprophylaxist a sebészeti beavatokozásokkal kapcsolatban. Az antibiotikum-prophylaxis indikációja a sebfertőzés várható arányának függvényében a következő [12]:

tiszta műtétek esetén prophylaxis általában nem szükséges, kivéve az implantátumbeültetéseket

tiszta/kontaminált műtétek esetében a beavatkozástól függően lehet antibiotikumprophylaxist végezni fokozott rizikójú betegeknél

kontaminált műtét esetén a megelőzés kötelező

erősen szennyezett műtét kapcsán terápia és nem prophylaxis kötelező.

A következő általános szempontok minden sebészi antibiotikumprophylaxisra vonatkoznak [2, 9, 10, 13]:

a választás olyan szerre essék, amelyik a műtét helyén típusosan előforduló baktériumokra hat

az első dózist úgy kell időzíteni, hogy az antibiotikum koncentrációja a műtét idején elegendő legyen: 30—120 perccel a műtét megkezdése előtt; a jelenleg elfogadott és általános nézet szerint legalább egy órával a műtét előtt [4, 13]

egy második dózis nem feltétlenül szükséges, kivéve ha a műtét hosszan tart vagy az antibiotikum felezési ideje igen rövid

a prophylaxis csak kivételesen tarthat 2-3 napig

bármilyen katéter vagy drén alkalmazása nem indokolja az antibiotikum-prophylaxist ugyanúgy, mint a pneumoniától való félelem sem

nem beszélhetünk prophylaxisról nyílt törések esetén vagy a septicus sebészetben, ezekben az esetekben ugyanis már terápiáról van szó

az a fertőzés, amely a prophylaxis után lép fel, nyugodtan kezelhető ugyanazzal az antibiotikummal, melyet korábban megelőzésre használtunk, ha a kórokozó érzékeny

ne használjunk olyan antibiotikumot prophylaxis céljára, melyet az adott sebészeti osztályon alkalmazni kívánunk terápiásan [9, 10].

A prophylaxis során alkalmazott készítmények megválasztása, az adagolás módja és időtartama ma már csaknem lezárt kérdés. A sebészi antibiotikumprophylaxis leggyakrabban alkalmazott változatai a következők:

hosszan tartó megelőzés 2-3 napig tart (csak kivételesen)

rövid prophylaxis, amit a műtét után maximum 48 óráig folytatunk (ritkán)

ultrarövid prophylaxis, ami a műtét után még egy, legfeljebb két antibiotikumdózis adását jelenti 24 órán belül

„one shot” prophylaxis, mely egyszeri nagy dózisú antibiotikum alkalmazását jelenti a műtét megkezdése előtt az anesztézia bevezetésével egyidőben. Az egyszeri antibiotikumdózistól eltérő egyéb adagolási mód előnyét (lásd előbb) semmiféle tudományos közlemény nem támasztja alá [4, 10, 15].

Prophylaxis céljára csak már jól kipróbált antibiotikum javasolható, tehát nem a legújabb „élvonalbeli” készítmények. A sebészetben javasolt és a nemzetközi gyakorlatban kipróbált, prophylacticusan alkalmazható antibiotikumokat és indikációs területüket a 13—6. és 13—7. táblázat mutatja [19, 21].

3.96. táblázat - 13–6. táblázat. A perioperativ antibiotikum-prophylaxis indikációs területei

Prophylaxis adása feltétlenül indokolt

— colorectalis sebészet

— oesophagus resectiója

— gyomorcarcinoma

— epeműtét rizikófaktorok esetén

— oropharyngealis terület carcinomái

— érműtétek a has vagy az alsó végtagok területén

Prophylaxis szükségessége elfogadott

— nyitott szívműtétek

— ízületi protézisek

— appendectomia

Prophylaxis szükségessége nem bizonyított

— coronariaműtétek

— mellkasi műtétek

— idegsebészeti beavatkozások

— urológiai műtétek

— baleset-sebészeti beavatkozások


3.97. táblázat - 13–7. táblázat. A sebészi antibiotikum-prophylaxis egyes területei és a javasolt antibiotikum [10., 13]

Indikáció

Antibiotikum műtét előtt

Feltételezett kórokozó

Asepticus műtétek alacsony infekciórizikóval, de az esetleges fertőzés súlyos következményeivel

— idegsebészeti beavatkozások

cefazolin 1 g

S. aureus, S. epidermidis

— szívműtét median sternotomiával

cefazolin 1-2 g, majd 1-2 g 8 óránként 48 óráig

S. aureus, S. epidermidis

— perifériás érműtétek

cefazolin 1-2 g, majd 2 × 1 g postoperative

S. aureus, S. epidermidis, Gram-negatív enteralis baktériumok

— ortopéd sebészet (protézis vagy nyitott műtét)

cefazolin 1 g

S. aureus, S. epidermidis

— tüdőműtét vagy nyelőcsőműtét

cefazolin 1-2 g

S. aureus, Gram-nagatív enteralis baktériumok, anaerobok, streptococcusok

Feltételesen asepticus vagy kontaminált műtéti beavatkozások

— gastroduodenalis műtétek

cefazolin 1-2 g

Gram-negatív enteralis baktériumok, Gram-pozitív coccusok

— nyitott epeműtétek

cefazolin 1-2 g

Gram-negatív enteralis baktériumok

— colorectalis és abdominalis aorta-műtétek

cefoxitin 1 g; p.o. neomycin, metronidazol a műtétet megelőző nap

Gram-negatív enteralis baktériumok, anaerobok

— amputáció gázgangraena miatt

penicillin G

clostridiumok

— appendectomia

cefoxitin 1 g

Gram-negatív enteralis baktériumok, anaerobok

— hasi trauma

cefoxitin 2 g

Gram-negatív enteralis baktériumok, anaerobok

— fej- és nyaksebészet

cefazolin 2 g

S. aureus, streptococcusok

— nőgyógyászati műtétek

cefoxitin 1 g

anaerobok, Enterobacteriacae

— hysterectomia, sectio cesarea

cefazolin 1 g a köldökzsinór lekötése után

S. agalactiae


Az utóbbi időben számos, bizonyítékokon alapuló irányelv kidolgozására került sor a sebészi antibiotikum-prophylaxis kérdésében [pl. 20, 21], mely alapul szolgálhat egy-egy sebészeti osztály saját antibiotikum-prophylaxis protokolljának kidolgozására és annak értékelésére, hogy az alkalmazott antibiotikumprophylaxis milyen mértékben csökkenti a sebfertőzések számát és mennyire költséghatékony.

A helyi antibiotikumkezelés kérdése

A különböző antibiotikumok lokális alkalmazása a sebészetben kenőcs, sebhintőpor vagy antibiotikum tartalmú oldattal történő átöblítés formájában elavult módszer, terápiára alkalmatlan [2, 10]. Sebek lokális antibiotikumkezelése egyrészt a túlérzékenység kialakulásának veszélye miatt, másrészt a baktériumok fokozott rezisztenssé válása, ill. rezisztens baktériumokkal történő esetleges felülfertőződés miatt sok esetben egyenesen kontraindikált. Antibiotikumok ilyen formában történő alkalmazása semmilyen körülmények között nem helyettesítheti a sebészi asepsist, a szükséges higiénés eljárások betartását, a sebészi ellátást, a gyulladásos, mély sebek esetén a szájon át vagy parenteralisan adott antibiotikumot [2, 13, 16].

  • A rosszul felszívódó antibiotikumok, mint a polymixinek, kanamycin, paromomycin, valamint a bacitracin és a neomycin egyedül vagy kombinációban (Nebacetin®) jönnek szóba. Helyi antibiotikum alkalmazásának egyik speciális módja per os adva a gyomor-bél traktus szelektív dekontaminációja a vastagbélsebészetben alkalmazott komplex prophylacticus előkészítés részeként (lásd ott).

  • A gentamicin speciális helyi alkalmazási formája a csont- és baleseti sebészetben az osteomyelitis és a lágyrészfertőzések terápiájában a Septopal® lánc [16], a Garamycin® szivacs. Az antibiotikumhordozó gömbökből, ill. szivacsból a gentamicin folyamatosan szabadul fel igen magas szöveti antibiotikumszintet biztosítva a fertőzés helyén, alacsony szérumszint mellett. Előnye, hogy alkalmazásával sok esetben elkerülhető a szisztémás antibiotikum adása.

  • Az antibiotikumok lokális alkalmazásával szemben egyre nagyobb súlyt helyeznek manapság a sebészetben az antisepticumok helyi használatára, mint pl. a hydrogenperoxid (3%), a trypaflavin (0,02%), polyvinilpyrrolidon = PVP (10%-os kenőcs vagy 0,075—7,5%-os oldat formájában az alkalmazástól függően: Betaisodona®, Betadin®).

  • Diffúz peritonitisek esetében alkalmazható helyileg a műtétet követően átöblítéssel a széles spektrumú kemoterapeutikum, a taurolidin (Taurolin®) oldat formájában, melynek kifejezett antibakteriális, antimycoticus, valamint antitoxikus hatása is van [6]. Alkalmazása során azonban elsődleges a műtéti terület öblítéssel történő mechanikus tisztítása (→peritonitis).

  • Ne alkalmazzunk lokális antibiotikus terápiát sem intrathecalisan, sem intraarticularisan, sem intraabdominalisan (utóbbinál kivétel: taurolidin) [17].

Az antibiotikumok kombinált alkalmazása

Az antibiotikumok kombinációja igen elterjedt a sebészi gyakorlatban, indikációja azonban csak megalapozott mikrobiológiai és klinikai megfontolások alapján állítható fel. Így indokolt a kombinált antibiotikum-terápia [3, 7]:

súlyos, életet veszélyeztető sebészeti infekciók során a bakteriológiai diagnózis felállítása előtt, amikor nincs idő megvárni az antibiogram eredményét a minél szélesebb hatásspektrum biztosítása érdekében

feltételezhetően vagy igazoltan aerob-anaerob baktériumok okozta vegyes fertőzések esetében (pl. peritonitis), mindkét baktériumcsoportra ható antibiotikum kombinált adása

különböző diffúziós tulajdonságú antibiotikumok kombinált alkalmazása olyan kórképekben, amelyekben a baktérium több különböző „gócban” történő elpusztítása a cél

a baktériumok egyes antibiotikumokkal szembeni rezisztenciakialakulásának késleltetése végett

az antibakteriális aktivitás növelése céljából a két antibiotikum együttes adása során kialakuló szinergista hatás révén.

Ne alkalmazzunk azonban kombinációt csupán azon megfontolás alapján, mely szerint ha egy antibiotikum jó, kettő bizonyára még jobb. A kórokozó antibiotikum-érzékenységének ismeretében helyesen megválasztott monoterápia rendszerint sikeres. Különösen az utóbbi időben, az igen széles spektrumú készítmények (carbapenemek, negyedik generációs cephalosporinok, béta-laktám + béta-laktamáz-gátló kombinációk és a negyedik generációs quinolonok) elterjedése következtében a sebészi infekciók terápiájában előtérbe került a monoterápia. Sok esetben a monoterápiában adott szer valóban lefedi az adott infekcióban szerepet játszó kórokozókat, mégis az a tapasztalat, hogy súlyos, életet veszélyeztető fertőzések esetében előnyös lehet azonos hatásspektrumú, de más támadáspontú készítmények együttes adása (13—8. táblázat, 13—2. ábra).

3.98. táblázat - 13–8. táblázat. Ajánlott antibiotikum-kombinációk a bakteriológiai diagnózis felállítása előtt, súlyos fertőzés esetén, amikor az antibiogram kivárása veszélyeztetné a beteget

Indikáció

Kombináció

Megjegyzés

Hasüregi vagy kismedencei infekció, ill. innen kiinduló sepsis

a) azlo/mezlocillin + aminoglycosid + (metronidazol)

b) cefoxitin + aminoglycosid + (metronidazol)

c)   cefoperazon/ceftazidim + aminoglycosid + (metronidazol)

d) cefotaxim + metronidazol

az a), b), c) és d) kombinációk előnye, hogy mind az aerob, mind az anaerob baktériumokra hatnak. Amennyiben elsősorban anaerob fertőzés gyanúja merül fel, tanácsos a kombinációt metronidazollal kiegészíteni vagy a d) kombinációt alkalmazni. Ha az epeutak érintettsége feltételezhető, az a) és c) kombináció ajánlható. Feltételezett Pseudomonas aeruginosa fertőzés esetén az a) és c) kombináció javasolt

Kórházban szerzett tüdőgyulladás

a) cefamandol/cefuroxim + aminoglycosid

b) 3. generációs cephalosporin +

(aminoglycosid)

az a) kombináció jobban hat a Staphylococcus aureusra, míg a b) hatásosabb a Gram-negatív baktériumokra, különös tekintettel a Pseudomonas aeruginosa törzsekre

Osteomyelitis

a) penicillin G + oxa/flucloxacillin

b) vancomycin + rifampicin

ebben a kórképben leggyakrabban a Staphylococcus aureus a kórokozó, kombináció alkalmazására ritkán van szükség. A vancomycin rendszerint önmagában is hatásos. Szóba jöhet még magában vagy kombinációban a clindamycin vagy a ciprofloxacin

Beültetett protézisekkel kapcsolatos infekciók

vancomycin + rifampicin

az ilyen fertőzéseket leggyakrabban staphylococcusok okozzák, melyek között egyre gyakoribb a meticillin/oxacillin rezisztens törzsek előfordulása

Bőr és bőr alatti kötőszövetek phlegmonéja, ill. innen kiinduló sepsis

a) meticillin/oxacillin + aminoglyco-sid

b) clindamycin + aminoglycosid

c)   vancomycin + rifampicin + (clindamycin)

d) cefoperazon/ceftazidim + aminoglycosid

a b) kombináció penicillinérzékenység és aerob-anaerob fertőzés gyanúja esetén ajánlott. A kórházban kialakult infekció esetén a c), míg Pseudomonas aeruginosa fertőzés gyanúja esetén a d) kombináció javasolt

Sepsis immundeficiens állapot mellett

a) ceftazidim + amikacin + (vancomycin)

b) cefoperazon + amikacin

c)   azlo/mezlocillin + amikacin

mindhárom kombináció alkalmazható, ha Pseudomonas aeruginosa fertőzés gyanúja áll fenn. Az a) kombináció akkor javasolt, ha multirezisztens Staphylococcus aureus vagy koaguláz negatív staphylococcus jelenléte is valószínű. Gombafertőzés gyanúja esetén a kombinációkat amphotericin B-vel egészítjük ki

Endocarditis

a) penicillin G + aminoglycosid

b) meticillin/oxacillin + aminoglyco-sid

c)   cefamandol/cefuroxim + aminoglycosid

d) vancomycin + rifampicin + (aminoglycosid)

az a) kombináció az ezen kórképben leggyakrabban szerepet játszó streptococcusokkal szemben hatásos. A b), c) és d) kombináció elsősorban feltételezett Staphylococcus aureus endocarditisban javasolt. A c) kombinációban a cefuroxim alkalmazásának előnye lehet, hogy átjut a vérliquor gáton

S. pyogenes okozta necrotizáló fascitis

penicillin G + clindamycin

a kombinációban a penicillin egymagában is bactericid hatású lenne a S. pygenes ellen, a clindamycin hozzáadásával a fehérjeszintézis gátlása és ezzel a toxintermelődés gátlása valósul meg


13—2. ábra. Különböző hatásmechanizmusú antibiot ikumok kombinációs lehetőségei

Az antibiotikum-kombinációk empirikus megválasztásához nyújt segítséget az in vitro végzett számos kombinációs vizsgálat. Ezek alapján két antibiotikum együttes hatása in vitro és in vivo lehet indifferens, additív, szinergista és antagonista [8]. A különböző hatásmechanizmusú antibiotikumok kombinálhatóságának sematikus ábrája (13—2. ábra) a tájékozódást kívánja segíteni. A 13—8. táblázat a sebészeti mindennapokban leggyakrabban javasolt antibiotikum-kombinációkat és a jellemző alkalmazási területeket tünteti fel.

Az antibiotikumok mellékhatásai

Az antibiotikumkezelés során fellépő mellékhatások lehetnek toxikus, allergiás és biológiai jellegűek.

  • A toxikus hatás lehet heveny (pl. nagy adag colistin adásakor), vagy krónikus (pl. chloramphenicol tartós alkalmazása során fellépő vérképző rendszeri károsodás). A potenciálisan toxikus hatású antibiotikumok, mint pl. az aminoglycosidok, chloramphenicol, vancomycin, amphotericin B túladagolása részben reversibilis, részben irreversibilis szervkárosodást okozhatnak. Ezen antibiotikumok toxikus mellékhatásai azonban szokásos adagolás mellett is jelentkezhetnek, pl. ha a májműködés zavara miatt a szerv méregtelenítése nem tökéletes, vagy a szív-, ill. veseelégtelenség miatt a kiürülési zavar következtében az antibiotikum kumulálódik. A potenciálisan toxikus antibiotikumok adagolása során mindig kontrollálni kell a máj és a vese funkcióját, ill. az antibiotikum-szérumszint monitorozása útján az antibiotikum esetleges kumulálódását. Az antibiotikumok intraperitonealis vagy intrapulmonalis alkalmazását kerülni kell, a terápia ezen módja elavult és egyben veszélyes is (szövetizgató hatás, felszívódás esetén fokozott toxikus hatás).

Veseelégtelenségben a megfelelő antibiotikumadagolás megállapítása céljából a veseinsufficientiát 3 stádiumra osztjuk:

kisfokú elégtelenség: a szérumkreatinin 1,3—3,5 mg% között; a glomerulusfiltráció 60—18 ml/min

közepes fokú elégtelenség: a szérumkreatinin 3,5—6,0 mg% között; a glomerulusfiltráció 18—8 ml/min

súlyos fokú elégtelenség: a szérumkreatinin 6,0 mg% felett, a glomerulusfiltráció 5—8 ml/min alatt.

A veseelégtelenségben alkalmazható antibiotikumokat és azok dózisát a 13—9. táblázat mutatja.

3.99. táblázat - 13–9. táblázat. Antibiotikumok használata veseelégtelenségben (az első dózis mindig azonos a normál dózissal)

Antibiotikum

Kreatininszint a szérumban    

< 1,3 mg%

1,3 –3,5 mg%

3,5–6 mg%

> 6 mg%

Penicillin G

2–10 Mega/4–6 óra

2–10 Mega/12–24 óra

2–10 Mega/12–24 óra

2–10 Mega/24 óra

Ampicillin

1–3 g/4–6 óra

1 g/4–6 óra

1–2 g/6–8 óra

1–2 g/6–24 óra

 Amoxicillin

Ticarcillin

3–5 g/6 óra

2–4 g/6–8 óra

2 g/8–12 óra

1–2 g/12–24 óra

Azlocillin

4–5 g/6–8 óra

3 g/6–8 óra

3 g/8–12 óra

3 g/12–24 óra

Mezlocillin

2–5 g/6–8 óra

2–5 g/12 óra

2–5 g/12 óra

1–3 g/12–24 óra

Piperacillin

2–4 g/6–8 óra

2–4 g/8 óra

2–4 g/12 óra

1–2 g/12–24 óra

Cefazolin

1–2 g/6–8 óra

0,5–1 g/6–8 óra

0,5–1 g/8–12 óra

0,5 g/12–24 óra

Cefamandol

1–2 g/4–8 óra

1–2 g/8 óra

1 g/8 óra

0,5–1 g /12 óra

Cefuroxim

1–1,5 g/6–8 óra

1–1,5 g/6–8 óra

0,75 g/12 óra

0,75 g/24 óra

Cefoxitin

1–2 g/8 óra

1–2 g/12 óra

1 g/8–12 óra

1 g/24 óra

Cefotaxim

1–2 g/6–8 óra

1–2 g/6–8 óra

1 g/8 óra

1 g/24 óra

Moxalactam

1–2 g/8–12 óra

1–2 g/12 óra

1 g/12 óra

0,5–1 g/24 óra

Cefoperazon

1–2 g/8–12 óra

ua.

ua.

ua.

Cefriaxon

0,5–2 g/12–24 óra

ua.

ua.

ua.

Gentamicin

1–2 mg/kg/8 óra

0,5–1 mg/kg/8 óra

0,3–0,5 mg/kg/8 óra

0,5 mg/kg/24 óra

 Tobramycin

 Netilmycin

Amikacin

5–7,5 mg/kg/8–12 óra

5 mg/kg/12–24 óra

2,5 mg/kg/12–124 óra

1–2 mg/kg/24 óra

Doxycyclin

100 mg/12–24 óra

ua.

ua.

ua.

Chloramphenicol

1 g/8 óra

ua.

ua.

ua.

Clindamycin

400–600 mg/6–12 óra

ua.

ua.

ua.


  • Az allergiás mellékhatások elsősorban a penicillinekkel, cephalosporinokkal végzett kezelés során fordulnak elő. Allergiás reakciót gyakrabban észlelünk parenteralis vagy lokális kezelés során, mint oralis adagoláskor. Az allergiás reakciók különfélék lehetnek az urticariától az anaphylaxiás shockig. Szulfonamidokkal szemben is gyakori a túlérzékenység, ami exanthema, dermatitis exfoliativa formájában jelentkezhet. A vancomycin, streptomycin és a nitrofurantoinok szintén okozhatnak allergiás reakciót.

  • A biológiai mellékhatások elsősorban az antibiotikumok huzamosabb adagolása során, a bőr, a nyálkahártyák, a széklet normál flórájának megváltozása révén jöhetnek létre. A normál baktériumflóra helyét gombák, rezisztens vagy sokszor multirezisztens baktériumtörzsek (staphylococcusok, pseudomonasok, proteusok, klebsiellák) foglalják el és okozhatnak súlyos megbetegedést. Gyakori ilyen esetekben a kórházi törzsek inváziója. Különösen súlyos kórkép lehet a széles spektrumú penicillinek, cephalosorinok, clindamycin, tetracyclin, fluoroquinolon kezelést követően fellépő, toxintermelő Clostridium difficile okozta enteritis vagy pseudomembranás enterocolitis.

Kórházi fertőzések (→ 11. fejezet: Nosocomialis infekció)

A kórházi fertőzésekben elsősorban multirezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), koaguláz negatív staphylococcus (MRSE), multirezisztens Pseudomonas aeruginosa és Acinetobacter baumanii, valamint ESBL termelő klebsiella törzsek játszák a főszerepet. Nő a klinikai jelentősége más Gram-negatív pálcáknak, így az ESBL termelő serratia, Escherichia coli vagy egyéb enterobacteriaceae csoportba tartozó törzsnek, a stabilan derepresszált, kromoszomális béta-laktamázt termelő enterobacter, pseudomonas törzseknek, esetleg az antibiotikum szelekciós nyomására kialakuló és elterjedő panrezisztens pseudomonasoknak. Emellett a kórházi fertőzést okozó pathogenek között jelentős szerepe lehet az azol rezisztens candida specieseknek, valamint az aspergillus fajoknak. Ma még Magyarországon kevés helyen fordult elő, de már jelentettek vancomycin rezisztens enterococcus véráramfertőzés járványos előfordulását kórházi, elsősorban intenzív osztályos környezetben. A vancomycin rezisztens Staphylococcus aureus okozta infekció még irodalmi ritkaság (USA-ban az elmúlt években mindössze néhány esetet írtak le), előbb utóbb azonban hazai előfordulásával is számolni kell. Kórházakban, klinikákon ezeknek az úgynevezett problémás törzseknek az elterjedését az antibiotikumok egyoldalú, kritikátlan alkalmazása nagymértékben elősegíti. Az intenzív terápiás osztályokon a másodlagos bakteriális fertőzések igen gyakran elkerülhetetlenek (pl. a légzőrendszer fertőződése tartós gépi lélegeztetéskor). Gyakori a betegek endogen, saját bőréről, nyálkahártyáiról származó baktériumtörzsekkel történő fertőződése. A gyakori keresztfertőzések főleg az immunsuppressált betegek számára veszélyesek.

Új problémát jelent az elmúlt években megjelent hipervirulens (027-es ribotípusú) Clostridium difficile törzsek okozta hasmenések terjedése kórházi környezetben. A fokozott toxintermelés súlyosabb kórkép-

hez gyakoribb relapsushoz vezet. Főleg antibiotikumterápiában részesülő betegek között terjed, de a spóráknak a széklettel történő szóródása nem megfelelő higiénés viszonyok mellett antibiotikumterápiában aktuálisan nem részesülő betegek és az ápoló személyzet kolonizációjához is vezethet. Így a törzsek kikerülnek a kórházi környezetből és egy későbbi antibiotikum-terápia során alakulhat ki a súlyos hasmenés. A kórházi problématörzsek által okozott iatrogén fertőzések elkerülése szempontjából elsődleges fontosságú a kórházhigiéne (beleértve a hatékony környezet- és kézfertőtlenítést) betartása és állandó ellenőrzése, a kórház, vagy annak egy osztályán folyó helyes antibiotikumpolitika kialakítása. A már kialakult iatrogén fertőzések leküzdésében legtöbbször az igen széles spektrumú antibiotikumokhoz kell nyúlni (pl. harmadik generációs cephalosporinok, újabb quinolonok, carbapenemek), mint egyedül hatásos fegyverekhez a multirezisztens törzsekkel szemben.

Az antibiotikumterápia költségei

A sebészeti fertőzések antibiotikumterápiájának költségkihatása óriási lehet. Sok sebészeti osztály gyógyszerköltségeinek 20—50%-át teszik ki az antibiotikumok. Ezért különösen fontos a fertőzések megelőzése, a megfelelő sebészi technika alkalmazása, az antibiotikumprophylaxis szabályainak követése, az asepsis és az antisepsis betartása, a kéz- és környezetfertőtlenítésre alkalmas modern szerek alkalmazása. Ezek anyagi vonzata sokszor messze alatta marad az esetlegesen kialakuló fertőzés terápiás költségeinek. Ugyancsak csökkentheti egy-egy sebészeti osztály antibiotikumköltségét a szekvenciális terápia elveinek követése, vagyis a parenteralis antibiotikum alkalmazásának kellő időben oralis készítményekkel történő felváltása. Ha azonban a fertőzés már kialakult, a jó hatékonyságú antibiotikummal végzett célzott, kellő ideig, megfelelő dózissal folytatott terápia a legolcsóbb. Ehhez azonban az kell, hogy kellő időben, megfelelő helyről vett mintából mikrobiológiai vizsgálat történjen és az izolált kórokozó(k) antibiotikumérzékenysége alapján induljon (vagy folytatódjon) a terápia.

Rövidítések: ESBL: extended spectrum béta-laktamáz-termelő baktériumtörzsek; MIC: minimal inhibitory concentration; MBC: minimal bactericidal concentration; MRSA: methicillinrezisztens Staphylococcus aureus; MRSE: methicillinrezisztens Staphylococcus epidermidis

Irodalom

1. Bohnen JMA: Antibiotic therapy for abdominal infection. World J Surgery 1998; 22: 152.

2. Gaál Cs: Ambuláns és egynapos sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt. 2008, 3. bővített kiadás

3. Garrod PL et al: Antibiotic and chemotherapy. Churchill Livingstone, 5th ed, 1981

4. Gibert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA (eds): The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Antimicrobial Therapy Inc, USA 2008, 38th ed

5. Gráber H: Az antibiotikumkezelés gyakorlata. Medicina 1990

6. Krawzak HW, Stremmel W: Taurolin in der lokalen Therapie der Peritonitis. Acta Chir 1987; 22: 19.

7. Lang E: Antibiotika Tabellen. Bayer 1987

8. Lorian V (ed): Antibiotics in Laboratory Medicine. William and Wilkins 2005, 5th ed

9. Ludwig E.: Antibiotikum terápia-2003. Medintel Könyvkiadó, Budapest 2003

10. Mandell GL Bennett JE, Dolin R: Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier 2005, 6th ed.

11. Simon C, Stille W: Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis. Schattauer Verlag 2000

12. Szalka A: Gondolatok az antibiotikum-profilaxis hazai gyakorlatáról LAM 2007; 17: 305—308.

13. Polk HC, Christmas B: Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. Am Surg 2000; 66: 105.

14. Betts RF, Chapman SW, Penn RL: A Practical Approach to Infectious Diseases. Little Brown and Company 2002, 5th ed

15. Rudolph H: Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Deutsche Gesellschaft für Chirurgie — Mitteilungen 3/99, 2000

16. Rushton N: Application of Local Antibiotic Therapy. Eur J Surg 1997; Suppl 578: 27.

17. Zimmerli W: Antibiotikatherapie in der Chirurgie. Chirurg 1998; 69: 1392.

Internetkapcsolat

1. ATC Index 2008. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (www.whocc.no/atcddd/)

2. Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve. A műtéti sebfertőzések megelőzése (www.eum.hu/)

3. Pharmindex (www.pharmindex.hu/)

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Antibiotic prophylaxis in surgery 2008 (www:sign.ac.uk/guidelines/fulltext/104/index.html)