Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

18. Termikus sérülések

18. Termikus sérülések

A gondolat gyakran jobban felforrósít, mint a tűz...

(A thought often makes us hotter than a fire.)

Henry Wadsworth Longfellow (1807—1882)

Égési sérülés (combustio)

A szervezetet érő termikus behatás következtében létrejövő trauma, az égés lehet a kültakaró egyszerű, könnyen gyógyuló sérülése, vagy akár az egész szervezetet érintő, életveszéllyel fenyegető kórkép. A hőhatás típusa szerint lehet: forrázás, lángégés, kontakt égés, elektromos áram okozta, ionizáló sugárzás okozta és vegyi égés. Súlyossága az égés mélységétől és kiterjedésétől függ elsősorban, de a kórlefolyást kedvezőtlenül befolyásolhatják a sérült társuló betegségei, vagy rossz általános állapota.

Az égési sérültek kezelésében alapvető szerepe van az első 48 órában végzett korrekt ellátásnak. Az elmulasztott, vagy rosszul, esetleg nem a kellő időben elvégzett beavatkozások súlyos szervkárosodásokhoz vezetnek, amelyek következménye hosszabb ápolási idő, maradandó károsodás (rokkantság), vagy akár a sérült halála. Alapvető jelentőségű a bőrhiány mielőbbi szanálása, a beteg gyógyulása csak ezt követően, a bőr folytonosságának helyreállítása után következhet be. A végleges kimenetel szempontjából meghatározó az égés lokális kezelése, a műtéti beavatkozások stratégiai ütemezése, magas technikai színvonalon történő kivitelezése, az égésbetegség kezelése, az intenzív ellátás magas minősége, az égett sérült komplex rehabilitációja.

Világszerte évente több millió embert ér égési sérülés, pontos statisztikai adatok csak az USA-ban és Kanadában ismeretesek. Magyarországon évente kb. 4-5000 égési sérült kerül kórházi felvételre. Azok száma, akiket valamilyen égési sérülés ér, ennek kb. tízszerese. Közülük évente 350-400 ember szenved a testfelszín 20%-át meghaladó, súlyos égési sérülést. Az összes ellátott sérült kb. 4/5-e felnőtt, 1/5-e gyermek, utóbbiak részaránya növekszik. Nagyok a földrajzi különbségek: a szegényebb, iparilag kevésbé fejlett országrészekben több égési sérülést regisztrálnak. A mortalitást illetően pontos adatok nem állnak rendelkezésre. Igen nagy a felvilágosítás és a prevenció jelentősége!

Az égések tünettana

Az égéseket osztályozhatjuk az égés mélysége szerint, melyet a klinikai tünetek (bőrtünetek) határoznak meg. Égésben a bőrfelszín jellegzetesen károsodik, az égés fokozatait a sérülés mélysége alapján különböztetjük meg. Az Európai Égési Egyesület (EBA: European Burns Association) 2002-ben kiadott osztályozása felszínes, részleges mélységű (felületes és mély), és teljes mélységű égést különít el (18—1. ábra). Ez a korábban elterjedten használt égési fokozatokkal átfedésbe hozható.

18—1. ábra. Az égések mélység szerinti osztályozása az Európai Égési Egyesület (EBA) ajánlása alapján

  • A felszínes égés (régebben I. fokú) csak a hámra terjed, melyet kifejezett fájdalommal, kisfokú oedemával járó hyperaemia jellemez hólyagok nélkül.

  • A részleges mélységű égés a hámra, és ezen kívül az irhára is terjed. A kategórián belül elkülönítünk:

felületes részleges mélységű égést , mely az irha felületes, ún. papillaris rétegéig terjed (felületes dermalis, II/A vagy II/1. fokú égés), ilyenkor nedvező, szalmasárga bennékű, erythemás, rózsaszín alapú kisebb-nagyobb bullák láthatók, ezeket eltávolítva a sebalap fájdalmas, az érintett területen a szőrszálak nem húzhatók ki könnyen.

mély részleges mélységű égés: az irha mélyebb, ún. reticularis rétegét is érinti (mély dermalis, átmeneti mélységű, II/B vagy II/2. fokú égés). A bullák alapja foltosan, vagy egyneműen halvány vagy szederjesvörös, a seb mérsékelten fájdalmas, a szőrszálak könnyen epilálhatók.

  • A teljes mélységű égés (III. fokú) a bőr teljes vastagságára, és/vagy az általa fedett szövetekre terjed. A bőr necroticus, fájdalmatlan, élettelen, gyöngyházfényű, sápadt vagy porcelánfehér, esetleg megpörkölődött feketésszürke száraz, melyen a trombotizált érhálózat gyakorta áttűnik. A termikus károsodás extrém esetben akár a csontra is terjedhet (egyes régi osztályozásokban IV. fokú), a bőr és egyéb szövetek ilyenkor feketék, elszenesedettek.

Az égési sebek osztályozása

A felszínes és a felületes részleges mélységű égések ellátása nem igényel műtétet, gyakorlatilag nyom nélkül gyógyulnak. A mély részleges mélységű és a teljes mélységű égés eredményes gyógykezeléséhez műtét, gyakran többszörös műtétek végzése szükséges. A gyakorlatban tehát a részleges mélységű égés átmenetet képez a biztosan spontán gyógyuló felszínes és a biztosan csak műtéttel gyógyuló teljes mélységű égések között, ezért átmeneti mélységűnek is szokás nevezni. Mivel az égés dinamikus kórkép, nem megfelelő ellátás esetén elmélyül. Ilyenkor akár a sebészi beavatkozást nem igénylő, nyom nélkül gyógyuló égésből, műtéttel kezelendő, hegekkel gyógyuló égés válhat. Ennek megértéséhez fontos, hogy az elhalt és épen maradt szövetek között az első órákban egy necrobioticus ún. stasis zóna helyezkedik el, amely reversibilisen károsodott (18—2. ábra), optimális esetben keringése visszatér, vagy ellenkezőleg, kedvezőtlen körülmények között az elhalás irreversibilissé válik.

18—2. ábra. Az égési seb rétegei

Az égések osztályozásának másik fontos szempontja az égés kiterjedése (alapja az érintett testfelszín százalékának meghatározása). Felnőtteknél jól használható az égés kiterjedésének gyors meghatározásához a Wallace-féle 9-es szabály (18—3. ábra), gyermekeknél a fej és a törzs arányainak változása miatt korcsoportonként változó számítások alapján lehet gyors becslést végezni pl. Lund-Browder táblázata (18—1. táblázat) vagy egyszerűsített változata, a Carvajal-séma (→ 18—3. ábra) szerint. Kis kiterjedésű égések jó közelítésű megítélésénél hasznos tudnunk, hogy a beteg nyitott tenyerét a testfelszíne 1%-ának tekinthetjük. A számítást a gyakorlatban nyomtatott rajzos testsémavázlat segíti, de létezik az égett felszín mérésére olyan modern komputeres eljárás (SAGE: surface area graphic evaluation; ingyenesen használható program), amely a grafikus képernyőn megadott rajz besatírozása után megadja a pontos százalékos kiterjedést, sőt az ajánlott folyadékvolument is (www.SageDiagram.com).

18—3. ábra. Az égés kiterjedésének megítélése testtájak szerint egyes életkorokban (Carvajal és Wallace alapján)

3.113. táblázat - 18–1. táblázat. Lund—Browder-séma a sérülés kiterjedésének pontos meghatározására

Kor (év)

0–1

1–4

5–9

10–15

felnőtt

testfelszín %

fej

19

17

13

10

7

nyak

2

2

2

2

2

törzs elöl

13

13

13

13

13

törzs hátul

13

13

13

13

13

glutealis régió

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

gáttájék

1

1

1

1

1

kar

4

4

4

4

4

alkar

3

3

3

3

3

kéz

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

comb

2,5

6,5

8,5

8,5

9,5

lábszár

5

5

5,5

6

7

láb

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5


Az égésbetegség kórélettana

A termikusan károsodott bőr nem képes ellátni legfontosabb feladatát, a szervezet belső egyensúlyának biztosítását. Elvész a termoreguláció, az érzékelés lehetősége, a külvilág káros ártalmait, pl. a mikrorganizmusokat távol tartó antibakteriális barrier funkciója. A károsodott bőr kapillárisainak áteresztőképessége ugrásszerűen megnő, sőt a sérült szövetekből vasoactiv anyagok szabadulnak fel, amelyek távolhatásként további érpermeabilitás fokozódást idéznek elő. A jelentős fehérjeveszteség, melyet a fokozott albumintermelés sem tud kompenzálni, hypovolaemiás shockra hajlamosít. Fokozott catecholaminszekréció indul meg, vasoconstrictio jön létre, emiatt csökken a perctérfogat. Az égési shock fenntartásában fontos szerepet játszanak a gyulladás hatására keletkező, ill. aktiválódó immunmediatorok, cytokinek is. Az állapotra jellemző az általános immunsuppressio, melyet az immunkompetens sejtek számának és aktivitásának csökkenése és az immunglobulinok megfogyatkozása (consumptio) okoz.

A súlyos égésben bekövetkező ún. égésbetegség oka a parenchymás szervek funkciózavara. A fellépő mélyreható károsodások egymást potenciáló összegződése circulus vitiosusszerű patofiziológiai katasztrófaállapothoz, sokszervi elégtelenséghez (MOF: multiorgan failure) vezet. Ez mai felfogásunk szerint a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS: systemic inflammatory response) égés által kiváltott formája. Az égési anaemia korán, már az égést követő 3-4. napon fellép, és elsősorban microangiopathiás természetű, amelyet a műtéti vérveszteség tovább súlyosbít. Az anaemiás hypoxia és a romló mesenterialis keringés miatt az emésztőtraktusban bakteriális transzlokáció jön létre. A bélfalban patogén mikroorganizmusok telepszenek meg, endotoxinjaik a véráramba kerülnek, a dysbacteriosis és a hypoalbuminaemia következtében létrejövő diarrhoea a hypovolaemiát és a beteg toxikus állapotát tovább rontja.

Prognosztikai számítások

Az égések felosztásának végső célja az égés súlyosságának és várható prognózisának gyors meghatározása. Az American Burn Association (ABA) ajánlása alapján kis, középsúlyos és nagy égéseket különböztetünk meg ( 18—2. táblázat). A légutak égése akár a kültakaró sérülése nélkül is a legsúlyosabb kategóriába sorolandó. Kisebb kiterjedésű égés is kaphat a nagy égések kategóriájába történő besorolást, amennyiben egyes kitüntetett testtájakat (légutak, arc, kezek, lábak, gáttáj), vagy nagy kockázatú betegeket (csecsemők, idős korúak, anyagcserebetegek) érint, ill. ha más traumával szövődik. Gyakorlati szempontból megkülönböztethetők még az ún. kritikus égések, ide általában a 40-50%-os mély égés fölötti betegeket soroljuk, és a válságos égések, ez a 75-80% fölötti kiterjedésű égettek kategóriája.

3.114. táblázat - 18-2. táblázat. Az égések súlyossága az Amerikai Égési Társaság (ABA) ajánlása alapján

Súlyosság

Égés mélysége

Kiterjedés (testfelszín)

Kiterjedéstől függetlenül

Nagy égések

teljes

részleges

>10%

> 25% (felnőtt)

> 20% (gyermek)

> 50% (felnőtt)

> 25% (gyermek)

kezek, arc, szemek, fülek, lábak, gát tájékának érintettsége

légúti égés

elektromos égés

egyéb traumával szövődött égés

nagy rizikójú betegek égése

Középsúlyos égések

teljes

részleges

felszínes

2-10% között

15-25% között (felnőtt)

10-20% között (gyermek)

> 30% (felnőtt)

> 20% (gyermek)

Kis égések

teljes

részleges

felszínes

<2%

<15% (felnőtt)

<10% (gyermek)

<30% (felnőtt)

<20% (gyermek)


A várható prognózis megítélésére többféle, nagyszámú változót figyelembe vevő, bonyolultan használható, vagy ellenkezőleg, túlzottan leegyszerűsítő számítás szolgál. Valamennyi közül a Baux-féle mortalitási index a leghasználhatóbb a mindennapi gyakorlatban. Baux-index = életkor + égett testfelszín% (75 fölötti értéke kétes kimenetelű, súlyos sérülést jelent, 100 vagy efölötti értékénél pedig fatális kimenetel valószínűsíthető). Az égési szakemberek leginkább a rövidített égés súlyossági indexet (ABSI: Abbreviated Burn Severity Index) (18—3. táblázat) fogadják el.

3.115. táblázat - 18–3. táblázat. Rövidített égési súlyossági index (ABSI) által meghatározott prognózis

ABSI pont

életveszély

túlélési valószínűség %

 2–3

nagyon csekély

99

 4–5

közepes

93

 6–7

közepesen súlyos

80–90

 8–9

számottevő

50–70

10–11

súlyos

20–40

11–13

maximális

10


Kiszámítása: 20 évenként 1 pont (maximum 5), 10%-onként 1 pont (maximum 10), légúti égés esetén 1 pont, mély égés esetén 1 pont, nőknél 1 pont

Az égések gyógykezelése

A komplex terápia célja az égési seb elmélyülésének megakadályozása, a szervezet homeostasisának megőrzése. A reversibilisen károsodott stasis zóna keringésének visszaállítása elérhető a környező szövetek megfelelő perfusiójának biztosítása, és a már biztosan elhalt szövetek gyors eltávolítása révén. Fontos a felszínes és felületes részleges mélységű égési sérülés után a hámfosztott területek reepithelisatiójának elősegítése. Mielőbbi fedés szükséges a felszínesen égett területeken az ezt elősegítő kötszerek, a mélyen égett területeken necrectomia után az életképes szövetekre történő bőr autograft alkalmazásával. További fontos célkitűzés az égésbetegség megelőzése és kezelése.

Sürgősségi ellátás

A pontos anamnézis fontos lehet, felvételekor tisztázni kell az égés mechanizmusát (bizonyos égési típusok, pl. kontakt égés, tartós lángbehatás, elektromos áram, lúgok csaknem kizárólag mély sérülést okoznak), ill. elszenvedésének körülményeit (idegenkezűség, szándékosság, igazságügyi vagy biztosítási szempontok miatt). Az idejekorán — esetleg akár már a telefonhíváskor — és alaposan felvett anamnézis alapján megfelelő utasítást adva, a kórház előtti ellátás a baleset színhelyén laikus segítő által megkezdhető.

Az első ellátó feladata (ha szükséges) a légút és keringés biztosítása, emellett a forró anyaggal, vegyszerrel szennyezett ruházat eltávolítása (mentesítés). Az égett terület hűtését lehetőleg a sérülés után azonnal kezdve folyó csapvízzel vagy vizes borogatással (ideális hőmérséklet: 15 °C) 20-30 percig végezzük. Feladata a hőelvonás mellett a károsodott sejtekből kiszabaduló proteolyticus enzimek aktivitásának csökkentése, a további szövetkárosodás mérséklése. Mivel az ideális hőmérsékletet sem a gyakran túl hideg csapvíz, sem a hamar átmelegedő borogatás nem garantálja, nagy hűtőkapacitású hűtőgél használata javasolt. Ezt közvetlenül, vagy steril gézlapon át a sebre tehetjük, vagy választhatjuk a hűtőzselével átitatott különböző méretű sterilen csomagolt kendőket is (Water-Jel®). A gél párolgása hőt von el, 30-60 percig tartó alkalmazása a betegszállítás időtartamára is biztosítja a kontrollált hűtést. Nagy testfelszínek egyidejű hosszas hűtése esetén megnő a kihűlés veszélye! Nem megfelelő hőmérsékletű hűtőközeg (pl. jégakku) alkalmazása esetén szövődményként lokális fagyást okozhatunk! A hűtés a sebfájdalmat is enyhíti, sokszor azonban emellett szükség van fájdalomcsillapítók adására. 50-100 mg tramadol (Contramal®), vagy 10-20 mg nalbufin (Nubain®) legtöbbször elegendő, esetleg 10-50 mg pethidin (Dolargan®) adható, melyeket a gyors hatás érdekében intravénásan alkalmazunk.

A sebeket első ellátáskor ideiglenes kötéssel látjuk el, kenőcsöket nem alkalmazunk, a már említett hűtőgéles kendővel, vagy steril gézzel, esetleg tiszta, vasalt lepedővel fedjük. Az egész test lehűlésének megakadályozására jó szolgálatot tehet az alumínium izoláló fólia (Rettungsdecke). Az égéshez társuló folyadékveszteség ellensúlyozására a folyadékpótlás mielőbbi megkezdése javasolt (tea, szénsavmentes italok, 10-15% fölötti égéseknél intravénás folyadékbevitel, 40% fölött centrális véna biztosításával).

Az általános fizikális vizsgálat (inspectio, palpatio, pulzus-, vérnyomás-, testhőmérséklet-mérés) intézeti ellátáskor alapvető laboratóriumi vizsgálatok elvégzésével egészül ki. Kötelező a folyadékháztartás megítélésére hematokrit, elektrolitok, továbbá vércukor, urea, kreatinin, gyulladásos paraméterek (fvs, We) vizsgálata. Az égés mélységének megítélése nem mindig egyszerű, ilyenkor segíthetnek a termográfiás, izotópradiográfiás, és lézer-Doppleres vizsgálatok. Az instrumentális háttér hiányában monofil szállal, vagy tűvel végzett érzésvizsgálat adhat további támpontot. Az égett beteget a sürgősségi ellátás keretében tetanusprophylaxisban részesítjük.

Döntenünk kell a végleges ellátás helyéről (gyermekek 1-2% fölötti III. fokú égése, 5-10% fölötti II. fokú és 20% fölötti I. fokú égése, felnőttek középsúlyos-súlyos égése fekvőbeteg gyógyintézetben kezelendő)! Közepes súlyosságú égések ellátása az égések gyógykezelésében járatos gyermeksebészeti, baleseti sebészeti, bőr- ill. intenzív osztályokon is lehetséges, de a dinamizmus (mélyülés lehetősége) és a késői hegesedés következményeinek figyelembevételével célszerűbb az elhelyezés égési osztályon vagy részlegen. A súlyos ill. életveszélyes égések mindig itt kezelendők. Javasolt a mielőbbi égéssebészeti konzultáció minden olyan esetben, ahol a várható későbbi hegesedés maradó esztétikai vagy funkcióbeli zavart okozhat!

Konzervatív sebkezelés

A termikusan károsodott hámréteg csak a hámsejtek migrációja révén képes regenerálódni. Az epithelisatio forrásául az épen maradt hámelemek szolgálnak, amelyeket a termikus károsodás mélységétől függően (→ 18—1. ábra) felszínes égés esetén az épen maradt szuprabazális hámsejtsorokban, felületes részleges mélységű égésben a hámpapillák mélyén, mély részleges mélységű égésben a szőrtüszők, verejték- és faggyúmirigyek kivezető csövének hámbélésében találunk. Teljes mélységű égés esetén nem maradnak az érintett területben életképes hámelemek, csak a seb széli részéről történhet hámosodás, amely emiatt kozmetikailag és funkcionálisan is elégtelen (klasszikus per secundam sebgyógyulás).

A konzervatív kezelésnek támogatnia kell a hámosodást, a felhasznált vegyi anyagoknak, a mechanikus tisztításnak, az alkalmazott kötszerformának, a kötésváltás módjának, idejének a nagy gyakorlatot igénylő megválasztása fontos, mert alapvetően befolyásolja a sebgyógyulást.

Sebtoalettet a végleges ellátás helyén végzünk, fertőtlenítőszeres, vizes lemosással. Az arc és a gáttáj részleges mélységű égései kötszerek nélkül, ún. nyitott kezeléssel is begyógyíthatók. Neutrális, emolliens, ún. hámosító kenőcsökkel, esetleg hűsítő, gyulladáscsökkentő krémekkel érjük el a többnyire a sebalapon levő hámsejtszigetek akadálytalan összefutását (Susp. Zinci Oleosa FoNo, Ung. Alum. Acet. Tart. FoNo, Curiosa® gél, gyenge—közepes erősségű kortikoszteroidot tartalmazó krémek, kenőcsök). Hólyagos égés esetén az adstringens oldatokkal történő lemosást a nagy/feszülő hólyagok falának megnyitásával, a szennyezett, roncsolt bullafal eltávolításával egészítjük ki. Az ép bullafal „biológiai fedésként” visszafektethető, az apróbb hólyagcsák nem akadályozzák a sebgyógyulást.

A seb csíraszámának csökkentése érdekében fontos az antimikróbás lokális szerek alkalmazása. Helyileg antibiotikumot csak kivételes esetben adunk, mivel a lokálisan alkalmazott antibiotikumok magas százalékban okoznak kontakt sensitisatiót, és megnő a baktériumok antibiotikum iránti rezisztenciája is. Lokális antisepticumok adása javasolt, bár ezek kivétel nélkül valamilyen mértékben cytotoxikus hatásúak, így teoretikusan gátolják a sebgyógyulást. Klinikai tapasztalatok szerint azonban egyes fertőtlenítőszerek, pl. a PVP-jód (Braunol®, Betadine®), jód-cadexomer (Iodosorb®, Iodoflex®), ezüst-szulfadiazin (Dermazine®, Flamazine®), klórhexidin körültekintő alkalmazása inkább mégis elősegíti a sebek begyógyulását. Érdekes új lehetőség a jód szövetekbe vitelére és egyidejű nedves sebgyógyulás elérésére a PVP-jód foszfolipidet tartalmazó hidroszoma komplex formában történő alkalmazása (Repithel®). A baktériumölő tulajdonság az antibakteriális halogén, vagy fémion aktivitásának függvénye. A legrégebben használt és legerőteljesebben cytotoxikus anyagot, ezüstöt tartalmazó kötszerek újabban egyre szélesebb választékban állnak rendelkezésre. Kapható ezüsttel impregnált kenőcstüll (Atrauman Ag®), abszorbens kötszer (Actisorb Plus®), alginát kötszer (Silvercel®), és hydrofiber (Aquacel Ag®), sőt sertésbőr xenograft (E-Z-Derm®) is. Az egyik ma kapható legerélyesebb antimikrobás kötszer a nanokristályos ezüstöt tartalmazó Acticoat®, mely nagymértékben megnövelt felszínének köszönheti eme kiváló tulajdonságát.

A sebgyógyulással foglalkozó kutatások megállapítása szerint a kiszáradó sebek regenerációja a kialakuló pörk alatt nem olyan gyors és nem olyan jó minőségű, mint a seb nedvesen tartását lehetővé tevő kötszerek használata során. Sokféle kiváló kötszer közül választhatunk. A filmkötszerek relative olcsó kötszerek, nagy előnyük a féligáteresztő hatás mellett az átlátszóság, amely lehetővé teszi a gyógyulási folyamat nyomon követését. Belső inert felszínük a hámsejtek migrációját segíti. Ideálisan felületes, spontán hámosodó sebek esetén alkalmazzuk, amelyek alig nedvezőek (OpSite®, Omiderm®, Tegaderm®). Ha váladékképződés miatt gézt, vagy cellulóz lapú abszorbens kötszert alkalmazunk, azok sebbe tapadását non-adherens (nem tapadó) kontakt réteg közbeiktatásával akadályozhatjuk meg. Ha a szőtt textíliát, vagy poliamidhálót viasszal vagy paraffinnal impregnálják kenőcstüllt (impregnált lap) kapunk (Adaptic®, Branolind®, Cuticerin®, Grassolind®, Jelonet®, Klinitulle®, N-A Dressing®). Még fejlettebb megoldás, ha az impregnáló anyag vékony szilikonréteg (Safe-Tac®), amely egyáltalán nem tapad bele a sebbe (Mepitel®), így fájdalmatlan kötéseltávolítást biztosít. A sebalapot nedvesen tartják, a felesleges váladékot a kötés felsőbb, nedvszívó rétegeibe továbbítják. Égéskezelésben korlátozottan használható, ezért kevésbé elterjedt kötszerek a hydrogélek, melyek gyorsan nedves sebkörnyezetet teremtenek, legismertebb képviselői: Elastogel®, Granugel®, Normlgel®, IntraSite® gel, NuGel®. A szivacs alapú kötszerek, vagy habkötszerek az erősen váladékozó sebek nedvességét is képesek jól felszívni (Allevyn Adhesive®, Lyofoam®). A hydrokolloid (Granuflex®, Hydrocoll®, Kliniderm Hydro®) és a hydroaktív kötszerekre (Allevyn Non-Adhesive®, TenderWet 24®) jellemző, hogy képesek a seb optimális nedvességtartalmát effektíven beállítani, emiatt szokás interaktív kötszereknek is nevezni őket. Hátrányuk, hogy a sebbel érintkezve a sebváladékkal gyakran elszíneződött, sűrű, kellemetlen szagú kolloid fázist képeznek, amely meglepetésszerűen buggyan ki a kötszer alól, és ez a beteg együttműködésére kedvezőtlen hatással bírhat. A nedves kötszerek égésekre kifejlesztett új kategóriája, a hydrofiber kötszerek (Aquacel® és Aquacel Ag®) sajátossága, hogy a kötszernek csak a seb felé eső felszíne gélesedik. A kötszerben a felszívott folyadék lateralis terjedése minimális, így a nedves körülmények között gyógyuló seb széle nem ázik fel, a maceráció elmarad. Használata gazdaságos, kedvező esetben az első felhelyezett kötés a gyógyulásig a seben maradhat.

Az égett sebek hámosodását nagymértékben elősegítik a tradicionálisan használt biológiai kötések, melyek lehetnek emberi, cadaver eredetűek (allograft), vagy származhatnak idegen fajtól (xenograft). A leggyakrabban sertésirha preparátumot használunk (Porciderm®), de pl. Dél-Amerikában a békabőrből készült membrán terjedt el. A sterilizálást követő tartósítás történhet fagyasztással, glycerolkezeléssel, vagy liofilizálással. A fenti lehetőségeken kívül a különféle szintetikus bőrhelyettesítő anyagok (lásd a Műtéti kezelés c. alfejezetben) ilyen célú felhasználása is ismeretes.

Az utóbbi években terjedt el a krónikus sebek kezelésében, és egyre inkább teret kap az égések kezelésében is a szubatmoszférikus nyomásterápiát (vákuum rásegítéses, vagy vákuum pecsétes sebzárás = VAC®: Vacuum Assisted Closure) alkalmazó technológia (→ 10. fejezet). A poliuretán szivacs által közvetített vákuum hatására az égési seb stasis zónájában a vérkeringés jelentősen megjavul. A módszer a nehezen kezelhető területek, pl. ízületek fölötti bőrfelszínek, vagy a kezek és a lábak égéseinél is jól bevált.

A kötözések alkalmával fontos a sebek mechanikus tisztítása és lemosása, emiatt célszerű, ha az égési kötöző és a betegfürdető egy egységet képez. A kötésváltásnak steril technikával és lehetőleg fájdalommentesen kell történnie, emiatt akár általános anesztéziára is szükség lehet. A konzervatív sebkezelési stratégia mellett a hámosodásnak ideálisan két héten belül be kell következnie. Ha ez nem történik meg mindenütt (a felületes és mély részleges mélységű égések általában váltakozva helyezkednek el), az érintett területeken műtéti sebzárást kell végezni, legkésőbb az égés utáni 3. hétig.

Műtéti kezelés

A bőr teljes mélységű és mély részleges mélységű égési sérülései, kiterjedésüktől függetlenül műtéti indikációt jelentenek. Súlyos égettek komplex sebészi ellátása csak megfelelő tapasztalattal és speciális felszereléssel (izoláció, fluidizációs ágyak) bíró égési részlegen ill. osztályon javasolt, ahol adottak az intenzív ellátás és a sorozatműtétek feltételei.

  • A körkörös, végtagra, vagy a nyakra terjedő, és a nagykiterjedésű, mély törzségések esetén sürgősséggel necrotomiát végzünk, vagyis fesztelenítő bemetszéseket ejtünk az oedemás végtagokon, vagy rugalmasságukat vesztett mellkas- és hasfalon. A sebészi beavatkozás célja a keringés, légzés javítása. A bemetszésekkel az oedema csökkentése miatt mély részleges égés esetén is kedvező hatást érünk el: számottevően javul a környező égett szövetek mikrocirkulációja. Fejen ideálisan a kozmetikai egységek határain vezetett metszéseket ejtünk, a törzsön egymást keresztező vonalvezetést alkalmazunk, a végtagokon az alapvetően hosszanti irányú bemetszéseinket a torzító hegesedések elkerülése céljából sorozatosan megtörjük. A kézháton sugaras irányú, az ujjakon az interdigitalis felszíneket érintő metszés javasolt (18—4. ábra). Magasfeszültségű elektromos égésnél, ahol az áram elektrotermikus hatása az izmokat is érinti, a kompartment szindróma megelőzésére az izomfascia hosszanti felhasítását, fasciotomiát kell végezni.

18—4. ábra. Mély égéseknél végzendő necrotomiás bemetszések javasolt iránya

  • A további sebészi ellátás célja az elhalt, toxikus, bakteriális fertőzés táptalajául szolgáló szövetek mielőbbi eltávolítása (necrectomia), amely bizonyítottan megnöveli a beteg életben maradási esélyét. A necrectomia két formája terjedt el. Egyik a (1) tangenciális kimetszés, amelynek során lapszerinti vékony síkokban távolítjuk el az elhalt területeket mindaddig, amíg életképes, pontszerűen vérző felszínt („vérharmat”) nem kapunk. A műtétet elektromos dermatommal (Zimmer®, Padgett-Hood®), vagy kézi eszközzel (Humby-kés) egyaránt végezhetjük. Vastag bőr esetén (például a háton) akár további fedés nélkül is elérhető hámosodás. Gyakoribb azonban, hogy félvastag bőr autotranszplantációjára kerül sor, amivel esztétikailag és funkcionálisan is jó eredményt érhetünk el. A másik lehetőség az (2) elhalt bőr fasciáig történő kimetszése. Az izom bőnyéje könnyen, kevés vérzéssel preparálható, amelyre egy ülésben, vagy szintetikus teflon/poliuretán hab bőrhelyettesítővel (Epigard®), xeno- esetleg allografttal végzett ideiglenes fedést követően második ülésben transzplantálhatunk. A technika életképes szövetek feláldozásával jár, és a subcutis eltávolítása miatt jelentős kontúregyenetlenséggel gyógyul.

  • A kimetszett sebzés nem maradhat fedés nélkül, ezért a sebeket a bőr barrierfunkciójának helyreállítása érdekében mielőbb fednünk kell. Kisebb, hosszanti, kedvező lefutási irányt mutató égési sebek a kimetszés után (1) primeren zárhatók. Kozmetikailag fontos, kisebb égett területekre (2) lokális lebenyplasztikát, vagy (3) teljes vastag bőrátültetést alkalmazhatunk.

Az ideiglenes xeno- vagy allotranszplantáció célja a sebalap kondicionálása, a necrectomia alkalmával nem pontosan megítélhető életképtelen szövetek demarkálódása. Ez gyakran el is maradhat és a kimetszéssel egy ülésben elvégezük a seb végleges fedését.

Az égések végleges fedésének bevált módszere az autológ bőrtranszplantáció, melyet dermatómmal vett részvastagságú bőrrel végzünk (→ 36. fejezet). A jobb megtapadás és a terület növelése érdekében bőrhálósítást végzünk, a mesh dermatom használatával 1:1,5-1:2 stb., egészen 1:6 arányú bőrnyújtást érhetünk el. A megtapadó szokásos vastagságú (0,35—0,5 mm) meshgraft nyomokban irhaelemeket tartalmaz, amely a hegnek bizonyos fokú rugalmasságot ad. A hálóplasztika közei másodlagosan hámosodnak, minél kisebb nyújtást alkalmaztunk, annál gyorsabban és jobb kozmetikai eredménnyel. A hálót öltésekkel vagy kapcsokkal fixáljuk, újabban szokás az ízületek fölött, nehezen rögzíthető háló vákuummal (VAC®-készülék) történő fixálása. A hálónál nagyobb, akár 1:9 arányú expanziót a Meek technika tesz lehetővé, amely apró, 1,5 × 1,5 mm-es szigetekre osztja fel a donor bőrt, és azt egyenletesen teríti. A különböző eljárásokat természetesen az adott beteg igényeihez igazítva, kombináltan alkalmazhatjuk. Az adó területen visszamaradó hámelemekből többnyire 8-15 nap alatt spontán hámosodás jön létre. Nagykiterjedésű égésnél a donor terület limitált, ilyenkor szövettenyésztő laboratóriumban vagy bőrbankban előállított egy- vagy többrétegű preparátummal végezhetjük el a fedést.

Biotechnológiai bőrhelyettesítés. A 80-85% testfelszín fölötti égések sikeres gyógykezelése nem képzelhető el a legkorszerűbb biotechnológián alapuló preparátumok segítsége nélkül. A 70-es évek vége óta megoldott a humán keratinocyták (HK) laboratóriumi tenyésztése. Az 80-as évek második felében egyre többen számoltak be tenyészetett autológ hámsejtek (CEA: cultured epithelial autograft) sikeres alkalmazásáról nagykiterjedésű égett betegeiknél. A 90-es évek második felétől a CEA (Epicel®, Vivoderm®, EpiDex®) és heterolog HK-t tartalmazó, biológiai kötésként használatos változata (Acticel®, Transderm®) kereskedelmi forgalomban kaphatók. Az autológ keratinocyták hosszú tenyésztési ideje, az alkalmazott háromdimenziós, lapszerű CEA-tenyészetek, (ún. „sheet”) alacsony, a defektus nagyságával fordítottan arányos megtapadási aránya, a graftok fragilitása, az így elért fedés kozmetikai és funkcionális elégtelensége miatt a módszer nem problémamentes. Újabban a hámsejtek rövidebb laboratóriumi tenyésztést igénylő szuszpenziós formában is elérhetők (CellSpray®).

Nagyfokban javítja a keletkezett heg minőségét, ha nem csak a hámréteget, hanem az irhát is pótolni tudjuk. Az elpusztult irha pótlására sokféle eljárást dolgoztak ki, amelyek közül mára több nagyszámú betegen bizonyította használhatóságát. Az egyik legrégebben használt ilyen anyag a sejtmentesített (acellularis), így immunogén komponenseket nem tartalmazó, liofilizálással tartósított humán allogén (cadaver eredetű) irha preparátum (Alloderm®). Felhasználása során ultravékony (0,15-0,2 mm) sajátbőr nagynyitású meshgrafttal egy ülésben fedjük („sandwich graft”). A bőrtranszplantátum extracelluláris mátrix váza térbeli rácsozatot alkot, a befogadó terület kötőszöveti sejtjei, a fibroblastok, és az endothelsejtek ezt nagy számban népesítik be, a bőr elveszett rugalmas rétegét egyedülállóan pótolni képes. A transzplantátum hámosodása 10-20 nap alatt megtörténik, az adóterület morbiditása csökken a szokásosnál vékonyabb bőr vétele miatt, és az ismételt bőrvételre gyorsan újra alkalmassá válik. Kritikus, nehezen kezelhető testtájakon is beváltan alkalmazható a heges mozgáskorlátozottság, contracturák megelőzése céljából. Az Integra® szintetikus, két rétegű membrán (tulajdonképpen védőfilmmel ellátott irha váz), ahol a mesterséges bőr porózus glikozaminoglikánt (GAG) és borjú kollagént tartalmaz, a szintetikus „epidermis” polisziloxán polimer (monofil fonallal erősített szilikon). A nagy kiterjedésű bőrhiányok biztonságosan fedhetők ezzel a módszerrel, a megtapadás 95% fölötti, a beépülés 3 hét alatt jön létre. Ekkor az ideiglenes védőréteg fóliaként lefejthető és egy második ülésben ultravékony sajátbőr meshgrafttal fedhető.

Fedésre tenyésztett humán keratocyták is használhatók. Ehhez célszerűen a hámsejttenyésztést az első műtét alkalmával vett bőrbiopsiából meg kell kezdeni, és megfelelő időzítéssel a tenyésztő laboratóriumból, vagy bőrbankból az átültetendő mintát begyűjteni. Az ismertetett és a számos egyéb, részleteiben eltérő, koncepciójában hasonló biotechnológiai bőrpótló eljárás (Transcyte®, Dermagraft®, Apligraf®) közös tulajdonsága, hogy igen drága anyagok, amely tény jelenleg nagyban behatárolja felhasználásukat. Nem nehéz megjósolni azonban, hogy a (reméljük nem túl távoli) jövőben a komplex többrétegű bőrhelyettesítés újabb eszközeinek egyre nagyobb térnyerése várható.

A műtétek időzítése. A megfelelő műtéti stratégia megválasztása igen fontos kérdés, elsősorban a sorozatműtéteket igénylő, kiterjedt égési sérültek esetén. Döntő az időzítés, a műtét időpontjának optimális megválasztása (18—4. táblázat). Korán elvégzett sebkimetszés esetén a később törvényszerűen bekövetkező sebfertőzést megelőzve operálhatunk, az egy ülésben végzett fedés számára ideális feltételeket teremtve. További előny, hogy ez a beteg állapotának stabilizálódása idejével is egybe esik.

3.116. táblázat - 18-4. táblázat. Műtétek időzítése égésben

Műtéti kategória

Műtét

Példa

Ideje

típusa

Azonnali műtét

6 órán belül

necrotomia

körkörös teljes mélységű és mély részvastagságú (elsősorban láng- és kontakt) égések

necrotomia

elektromos égések

necrotomia + sz.e. fasciotomia, ligamentotomia

magasfeszültségű elektromos égések

Primer műtét

24 órán belül

necrectomia

elektromos égés

necrectomia + sebzárás (primer sutura vagy bőrtranszplantáció)

kisfelszínű sérülés, jó állapotú beteg

Korai műtét

48-72 óra múlva

necrectomia + sebzárás (primer sutura vagy bőrtranszplantáció)

kisfelszínű sérülés, stabilizált beteg

teljes necrectomia + hálósított részvastagságú bőr autotranszplantáció

közepes felszínű égés (kb. 15-20%-ig), jó állapotú, nem idős beteg

(akár 2-4 naponta)

necrectomia és xenograft vagy allograft fedés

nagykiterjedésű égés (egyszerre általában 15-20%-ig)

Halasztott műtét

72 órán túl

(akár 2-4 naponta)

necrectomia és xenograft vagy allograft fedés

nagykiterjedésű égés (egyszerre általában 15-20%-ig)

(akár 2-4 naponta)

xenograft vagy allograft eltávolítás, autotranszplantáció

nagykiterjedésű égés (egyszerre általában 15-20%-ig)

kiegészítő autotranszplantáció

bármekkora kiterjedésű égés–technikai okból


Általános alapelv a necrosisok mielőbbi eltávolítása. A lokális sebfertőzés látható jelei, sőt sepsis fellépte sem ellenjavallják a műtétet, ellenkezőleg: a legsürgetőbb feladat a fertőző forrás eltávolítása, melyet életveszély elhárításként kell felfogni! A 3. hét után végzett necrectomia megkésett műtétnek számít, a beteget érő toxikus károsodás jelentős.

Általános kezelés

Folyadékpótlás. Az első napi folyadékpótlás számítására többféle képletet dolgoztak ki, az alapvető különbség a kolloid- és fehérjepótlás mértékében és kezdetében van. A fenyegető shock megelőzésére a keringő vérplazma kolloidonkotikus nyomásának gyors emelésére kézenfekvő volna a vérpályába nagymennyiségű makromolekula mielőbbi beadása. Azonban a korán, a kapillárisok permeabilitásfokozódásának szakában adott, és a szövetközti folyadékterekbe kilépő, a permeabilitásviszonyok helyreállása után az interstitiumban maradó makromolekulák folyadékot kötnek meg, és későbbi szövődményeket okozhatnak (agyoedema, tüdőoedema). Emiatt azokat a folyadékszámítási sémákat, amelyek a kolloid pótlásának az első napon való megkezdését írják elő, ma már gyakorlatilag nem használják. A Parkland(Baxter)-formula alkalmazásával az első 24 óra folyadékszükséglete: 4 ml krisztalloid × testtömeg kg × égett testfelszín %. Az elektrolitmennyiség felét az égés utáni első 8 órában kell beadni, légúti égésben szenvedő betegnél további 2000 ml volument számítunk. A kolloidot csak a második naptól, a mért szérumértékek alapján pótoljuk. A folyadékbevitel legfontosabb monitorparamétere a centrális vénás nyomás (CVP; kívánt értéke 2,5-10 vízcm közötti), a megfelelő veseperfusiós nyomás indikátora az óradiuresis (ideálisan 0,5-1 ml/testtömeg kg/óra).

Infekciókontroll. Égési osztályokon minden erőfeszítés ellenére gyakoriak a kórházi törzsek, a Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, különféle klebsiella törzsek, melyek iatrogén fertőzések forrásai lehetnek. A legtöbb égett beteget ma is septicus szövődmények miatt veszítjük el, ezért a seb csíraszámának csökkentése, az erélyes lokális antimikrobás védelem az égéskezelés folyamán végig indokolt. A nagy nyílt sebfelszíneket fenyegető bakteriális kolonizáció, majd infekció, és következményes sepsis megelőzésére csíraszegény környezet, magasszintű higiéne szükséges, amelyet asepticus sebkezelés, hathatós debridement, gyakori toalett egészít ki. Korszerű égési osztályokon a keresztkontamináció kockázatát a betegek izolálásával is csökkentjük. A preventív antibiotikus kezelést ma már nem tartjuk elfogadhatónak, az emésztőrendszer antibiotikumokkal végzett ún. „szelektív dekontaminációjáról” megoszlanak a vélemények. A kialakult fertőzések gyakori bakteriológiai és rezisztenciavizsgálatok alapján indikált, célzott széles spektrumú antibiotikumokkal történő gyógykezelése gyakran szükségessé válik.

Táplálás. Az égett szövetek reparációja nagy terhet ró a beteg anyagcseréjére. A szervezetben a metabolikus folyamatok nagyon rossz hatásfokkal mennek végbe, elfogynak a szervezet energiaraktárai, és megkezdődik a fehérjék lebontása is. A metabolizmus zavarainak ellensúlyozására, intenzív energiabevitel, erőltetett kalóriapótlás szükséges. A környezeti hőmérséklet magasabb hőfokra emelése is segíti helyrebillenteni az energiaegyensúlyt. Fontos a minimális enteralis táplálás fenntartása, parenteralis táplálás mellett is, a bélfal baktérium transzlokációjának csökkentésére, a felszívódási viszonyok megőrzésére.

A toxikus májártalom következményeinek mérséklésére májvédelem javasolt (52% szénhidrátot, 28% zsírt, 20% fehérjét tartalmazó, fruktózban és elágazó szénatomláncú aminosavakban gazdag diéta). A vitaminok, nyomelemek pótlására rostokban, argininben, glutaminban, omega-3 zsírsavakban gazdag diéta javasolt, megfelelően megválasztott táplálék kiegészítők, antioxidánsok adásával.

Ulcus duodeni prophylaxisa . A súlyosan égett betegeknél gyakran bekövetkező duodenalis stresszulcus, a Curling-fekély elleni prevenciót is szolgálja a folyamatos enteralis táplálás fenntartása, a bélfalat bevonó anyagok rendszeres adása (5 × 1 g sucralfat: Venter®) és a H2-blokkolókkal vagy protonpumpa gátlókkal végzett megelőző kezelés. A további stresszfaktorokat eliminálhatjuk hatékony fájdalomcsillapítással, deconnexio alkalmazásával a fájdalmas kezelések, kötésváltások alkalmával.

Támogató (supportív) terápia. Az égésben korán megfigyelhető égési anaemia korrekciója vérkészítmények adásával, folsavval, B12-vitaminnal kiegészített vaspótlással megkísérelhető. Az erythropoeticus őssejtfaktorok (erythropoetin) klinikai hatékonyságát nehéz megbecsülni, adásukkal kapcsolatosan megoszlanak a vélemények. Kisfokú haemodilutio megengedhető, sőt reológiai szempontból kívánatos. Az égés miatti immobilizáció és a kiterjedt gyulladásos folyamatok, a septicus állapot thrombosisra hajlamosítanak. A thrombophilia fenti rizikófaktorai miatt thrombosisprophylaxis válik szükségessé, alacsony molekulatömegű heparinfrakció s.c. adásával. A septicotoxicus állapotú beteg cardialis állapotának stabilizálása elsőrendű feladat szükség szerint szívtámogató gyógyszerekkel, béta-receptor antagonisták, ACE-gátlók adásával. A beteg keringésének támogatása és vérnyomásának a veseperfusio számára kedvező szinten tartása, a domináló tünetek szerint választott catecholaminokkal (dopamin, dobutamin, noradrenalin) diureticumokkal lehetséges. A betegek nagy része a vérgázméréssel igazolható hypoxia miatt oxigénkezelésre is szorul (2 l/min, orrszondán át). A fentiekben vázolt komplex cardialis és keringéstámogatás a szöveti perfusio javulását hozza magával, csökkenti a szöveti hypoxiát és a következményes acidosist, amely jótékony hatással van a sebgyógyulásra is. A humoralis és sejtes immunitás csaknem valamennyi paraméterének romlásával igazolható immunsuppressio korrekciójára elsősorban immunglobulin tartalmú készítményekkel törekedhetünk (globulinokban gazdag plazmafehérje frakció: Biseko®). Sepsisben a szeléniumpótlás és az utóbbi években elérhetővé vált aktivált protein-C komplex (Xigris®) kezelés a túlélést jelentősen javítani képes (→12. fejezet).

A gyógytorna az égett sérült kezelésének fontos kiegészítője, melyet kötelező az égés után haladéktalanul megkezdeni. A fekvés hypostaticus pneumoniára, atelectasiára hajlamosítja az égett sérültet, ennek kivédésére, a tüdő erőltetett átlélegeztetésére naponta több alkalommal légzőtorna javasolt. A végtagok passzív és aktív mozgásterápiája segít a hegesedés és az ízületi contracturák megelőzésében, az izomerő és a vérkeringés megtartásában egyaránt. A régebben széles körben ajánlott hidroterápiát nehézkessége, munkaigényes volta miatt ma egyre kevesebben alkalmazzák. Nem csökkent viszont a korai mobilizálás jelentősége, amelyet még a bőrátültetést követően is mielőbb megkezdünk.

Rehabilitáció, hegkezelés

Az égési seb teljes hámosodásával, a beteg gyógyulásával, a kórházból otthonra bocsátásával nem ér véget az égés kezelése. Az utánkövetés, a gondozás a rehabilitáció kihagyhatatlan része. Az égés utáni komplex rehabilitáció alapvető része az ápolás alatt megkezdett gyógytorna konzekvens folytatása is. Az égés után az érintett terület hónapokig fényérzékeny, a fényhatásnak kitett bőrterületeken fényvédelem, magas fényvédő faktor tartalmú (15—60 SPF) krém, naptej használata ajánlott.

A kialakult hegek gyakran okoznak esztétikai és funkciózavart. Gyermekkorban, vagy arra hajlamos egyéneken, különösen elhúzódó gyógyulást követően nem ritka a hypertrophiás hegek kialakulása. A hegesedés mértékét számszerűsíthetjük az ún. Vancouver hegesedési skála (burn scar index) segítségével (18—5. táblázat). A korszerű hegkezelés alapja a hámosodás befejeződését követően haladéktalanul megkezdett kompressziós kezelés, elasztikus csőkötszerekkel, vagy mérték után készített kompressziós ruhákkal. Ezt kiegészíthetjük szilikon gél lapokkal történő kezeléssel, mikrokristályos szteroid infiltrációval, vagy heparint és növényi kivonatokat tartalmazó kenőcsökkel, gélekkel (→ 36. fejezet). Tapasztalatok szerint a hegek minőségének konzervatív kezeléssel történő befolyásolására a hámosodást követő 1-1,5 évig van esély. Mozgáskorlátozottságot okozó, húzó hegek műtéttel kezelendők, a hegkimetszést követően változatos plasztikai sebészeti megoldásokkal történhet rekonstrukció. A húzó hegeket általában kimetszéssel és Z-plasztika vagy sorozat Z-plasztika, esetleg szabad bőrátültetés segítségével tudjuk kezelni. Sokszor a feszülő, ízületi contracturát okozó heg területében már a rámetszést követően olyan mértékű defektus alakul ki, amely részvastag bőrtranszplantációt igényel. A sebszélek egyeztetését, lebenymetszést nagyban megkönnyítheti szövetexpander alkalmazása. Amennyiben a heg alatti, mélyebb szövetek is érintettek, változatos lebenyplasztikai megoldások, lokális lebenyek, vagy mikrosebészeti eljárással képzett szabad lebenyek jönnek szóba (→ 36. fejezet). Minimálisan invazív megoldásnak számít, és jó eredménnyel kivitelezhető a biotechnológiai eszközökkel végzett irhapótlás.

3.117. táblázat - 18-5. táblázat. Vancouver hegesedési skála

Pigmentáció

0

=

normál

1

=

hypopigmentált

2

=

kevert

3

=

hyperpigmentált

Magasság

0

=

lapos

1

=

< 2 mm

2

=

2–5 mm

3

=

> 3 mm

Hajlékonyság

0

=

normál

1

=

hajlékony

2

=

benyomható

3

=

tömött, inflexibilis

4

=

kötegszerű

5

=

contractura

Erezettség

0

=

normál

1

=

rózsaszín

2

=

vörös

3

=

lilásvörös


Speciális égési formák

Légúti égés

Etiopatogenezis. A légutak égése az égési sérülés prognózisát alapjában képes megváltoztatni, halálhoz vezető károsodást okozva akár a kültakaró égése nélkül is. Az inhalációs ártalom érintheti csak a felső légutakat, vagy a felső és alsó légutakat egyaránt. A három fő kóroki tényező a hőártalom, a fulladás és a pulmonalis irritáció. A károsodásért a lángbelehelés, koromrészecskék és a forró levegő légutakba kerülése, valamint toxikus gázok egyaránt felelősek lehetnek. Ez utóbbiak nemcsak vegyi üzemek vagy ipari létesítmények, hanem háztartások tűzeseteinél is nagy mennyiségben termelődnek; legveszélyesebbek az aldehidek, cianátok, a szénmonoxid és a hidrogénklorid gáz. A gázcsere akut károsodása a baleset helyszínén halálhoz vezethet, vagy később az alveolaris membrán károsodása és a kialakuló tüdőoedema együttes hatása okozza a diffúzió végzetes csökkenését. A légúti égésekhez társuló ARDS sajátossága az egyéb okból kialakuló ARDS-szel szemben, hogy elsősorban a kis légutakat érinti.

Tünetek, diagnózis. A légúti égési sérülés diagnosztizálása és kezelése lehetővé teszi a szövetek megfelelő oxygenisatióját, amely megakadályozza a MOF kialakulását. Jellemző tünet a nyálkahártya hyperaemiája, súlyos esetben nyálkahártya-necrosis a felső- ill. alsó légutakban. Legfontosabb gyanút keltő tünetek: koromszemcsék jelenléte az orr- ill. szájnyálkahártyán, rekedtség, tachypnoe (35/min felett), dyspnoe, stridor, zavartság (GCS ≤ 12). A diagnózis felállításához akut bronchoscopos vizsgálat elengedhetetlen.

Terápia. A beteget állapotától függően kombinált expectorans (N-acetil-cisztein) és hörgőtágító (béta-agonisták, parasympathomimeticumok, foszfodiészteráz-gátlók) kezelésben kell részesíteni, mivel maga az égés által okozott gyulladás és a szövődmények is légúti obstructióra hajlamosítanak.

A klinikai észlelés során a gépi lélegeztetés indításáról a beteg klinikai tünetei, tudatállapota (aluszékonyság, fokozódó agitáció, vagy fokozódó zavartság), súlyos dyspnoe, stridoros légzés, romló vérgázértékek (artériás pO2 < 60 Hgmm, pCO2 > 50 Hgmm), légzési elégtelenség észlelése (légzési frekvencia < 10/min vagy > 35/min) alapján döntünk. Az intubatiót naso- vagy orotrachealisan elhelyezett tubussal végezzük. Középpontban a korai volumenvezérelt gépi lélegeztetés alkalmazása áll, pozitív kilégzési végnyomással, mely alkalmas az alveolusok nyitva tartására, a megfelelő szöveti oxygenisatio biztosítására. Cianid- és CO-mérgezés esetén magas, akár 100% O2-koncentrációjú levegővel lélegeztetünk. A CO-mérgezést a COHgb kimutatása igazolja. A lélegeztető gép monitorainak folyamatos ellenőrzése mellett a paraméterek változtatása, a változtatások rögzítése szükséges. A lélegeztetett beteg monitorozására a folyamatos pulzoximetria mellett ma már elengedhetetlen artériás kanül behelyezése és a vérgáz gyakori ellenőrzése.

A korrekt mikrobiológiai diagnózishoz bronchoalveolaris öblítés és védett kefével történő bronchoscopos mintavétel szükséges a felső légutakból származó kontamináció elkerülésére. Kísérleti stádiumban van, és javarészt biztató eredményeket hozott a súlyos égettek bronchoscoppal végzett surfactant kezelése, mely eljárás rutinszerű elterjedésének bizonyára még sokáig gátja lesz az igen magas költségvonzat.

Mellkasi röntgenvizsgálat indokolt az akut fázisban, intubálást követően és a beteg állapota szerint minimum hetente két alkalommal. A súlyos légúti égetteknél a felvételkor készített mellkasi röntgenfelvétel rendszeresen negatív, mely az ápolás 3. napjára gyakran megváltozik, és pneumoniára utaló kép jelenik meg. A kialakuló pneumonia etiológiai tényezői: oropharyngealis flóra (intubatio miatt), a gastrointestinalis rendszer (aspiratio miatt) és a fertőzött sebből jövő haematogen szórás. A betegek általános állapotát és pulmonalis státusát az égés és az égéstermékek belégzése következtében felszaporodó szabadgyökök tovább rontják, ezért ún. scavengerek (N-acetil-cisztein, nagy dózisú C-vitamin) adása szükséges.

Az intenzív terápia elemei a kiterjedt égés kezelésének irányelveit követik (a Parkland-séma szerinti shocktalanítás szorzószáma 4 helyett 5,8). Az eszméletlen állapot, a hosszas ápolás decubitusok kialakulására hajlamosít, a megelőzés céljából alacsony légvesztésű matracon, vagy fluidizációs ágyban való elhelyezés javasolt. Fontos a rendszeres gyógytorna, az oldalra fektetés, a vibrációs terápia. A légúti égés rendeződése után az extubálásra az intenzív terápiás szabályok érvényesek, a légzőtorna, expectoransok, a tüdőfibrosis megelőzésére korán megkezdett szteroidkezelés indokolt.

A légúti égéssel szövődött égések a lehető legkomplexebb intenzív kezelést igénylő feladatok közé tartoznak, és mind az orvosi, mind a paramedicinális ápoló személyzet részéről a legteljesebb mértékű összehangolt egészségügyi ellátást igénylik.

Elektromos égés

Etiopatogenezis. Az elektromos áram leglényegesebb paraméterei az áramerősség (25 mA fölött életveszélyes lehet) és a feszültség. A törpe feszültség (60 V alatti) nem jelent reális veszélyt. A kis feszültség (1000 V-ig), amelybe a háztartási áramforrások tartománya esik, a szív igen érzékeny saját ingerületképző és -vezető rendszerét károsítva szívritmuszavart (supraventricularis tachycardia), és akár halált okozhat. A nagyfeszültség (kV-os tartományban) legsúlyosabb következménye a magas hőhatás miatti kiterjedt égés. Váltóáram esetén további lényeges paraméter az áram frekvenciája. Ebből a szempontból pont a leginkább használatos 50-60 Hz a legveszélyesebb.

Az emberi testben az elektromos áram áthaladásakor a be- és kilépési pontok között a mélyben kiterjedt szövetelhalás alakul ki. Az áram az elektrotermikus hatás következtében égési nyomokat hagy a bőrön (be- és kimeneti jegyek). A bőr sérülései azonban csak a „jéghegy csúcsát” képezik. A szövetek különböző mértékben képesek az áramot vezetni, a keletkező hő hatására változatos, az energia mértékétől és az adott szövet ellenállásától függő súlyosságú további rejtett sérülések várhatók. Az idegek, erek sérülései miatt a keringést és idegműködést befolyásoló távolhatások lehetségesek, pl. a sérüléstől distalisan levő perifériás területeken. Az izmok gyors depolarizálódása akár csonttöréssel, szalagszakadással járó tetániához, vagy spasticus bénuláshoz vezethet.

Az anamnézis felvétele fontos, a beteg gyakran amnesiás, ezért a heteroanamnézis adhat segítséget. Elkülönítendő a valódi áramütés az ívfénysérüléstől, esetleg mindkettő együtt is jelen lehet. (Ívfénysérülésnél az áram nem hatol a szervezetbe, a rövid ideig tartó magas hőhatás ijesztő, de felületes részleges mélységű égést, „megpörkölődést” okoz.) Gondoljunk kísérő sérülések tüneteire (pl. convulsio, vagy magasból esés).

A betegvizsgálatnak a látható jelek mellett a rejtett sérülések és tünetek felderítése is célja, ehhez a tudatállapot felmérése, a mozgató- és érzőidegek reflexvizsgálata, szükség esetén röntgen-, ultrahang-, Doppler-, EKG-vizsgálat, esetleg koponya-CT, EEG, szükséges. Rhabdomyolisis miatt súlyos fokú myoglobinuriára számíthatunk. Az általános laboratóriumi vizsgálatokat vércsoport, CK és vizeletvizsgálattal egészítjük ki. A beteg állapota gyakorta sürgős belgyógyász, kardiológus, neurológus, aneszteziológus konzílium összehívását teszi szükségessé.

Terápia. Az elektromos égési sérülések ellátása a súlyos égésekre vonatkozó ajánlások szerint történik, aktív és passzív tetanusimmunizálást végzünk. A beteget intenzív osztályon helyezzük el, ahol a több paraméteres monitorizálás lehetősége adott. Az intravénás folyadékbevitelt a Parkland-séma módosítása szerint (9 ml/kg/égés%) végezzük. Myoglobinuriára felkészülve az óradiuresist 1,5-2 ml/ttkg értékre kell beállítani. A beteget necrotomiára készítjük elő, amely műtői körülmények között, 6 órán belül (azonnali műtét!) történik, szükség esetén fasciotomiával, carpalis ligamentotomiával is kiegészül, és gyakorta szükség van transzfúzióra is. A szükséges necrectomia primer műtétként, 24 órán belül végzendő. Ideiglenes fedésre Epigard®, xenograft, allograft vagy végleges fedésként saját bőr használható. Utóbbi megfontolandó, mert a károsodás mértéke elsőre nem mindig ítélhető meg pontosan, és gyakran szükség van pótlólagos necrectomia (ún. „second look” műtét) elvégzésére. A szükségessé váló amputációk elvégzéséről optimálisan ekkor, esetleg a sérülést követő 48-72 óra múlva döntünk (korai műtét). A gyógykezelés során további műtétek, sorozatműtétek végzése válhat szükségessé, sőt később az elektromos égés késői heges szövődményei, az amputációs csonkok miatt is.

Vegyi égések, maródások (causticatio)

Maró vegyi anyagok hatására az érintett bőrben az égési sérülésekre jellemző szöveti károsodás keletkezik. A maró anyagok a bőrre jutva a vegyhatás erősségével és a behatás időtartamával arányos mértékű károsodást okoznak. A sérülés súlyosságát a bőr egyéb tulajdonságai (lokalizáció, szaruréteg vastagsága, a bőr hidráltsága stb.) is befolyásolja. A legtöbb maródásos sérülés limitált kiterjedésű, amely esetekben a sérült nem fordul orvoshoz. Súlyosabb, nagyobb testfelületet, vagy arcot, szemet érintő sérülések ipari vagy háztartási munkavégzés kapcsán keletkeznek. Laboratóriumi, munkahelyi balesetvédelmi rendelkezések betartása a megelőzés fontos eszköze.

Savmaródások. Savi pH hatására a vegyszerrel érintkezésbe lépő szövetek fehérjéi kicsapódnak, úgynevezett coagulatiós necrosis következik be. A szövetszétesés következtében képződő coagulum elzárja a vegyszer útját, és megvédi a bőr mélyebb rétegeit a roncsolódástól. Leggyakoribb károsító anyagok a sav, kénsav (akkumulátorsav).

Lúgmaródások. Lúgos vegyhatású anyagok colliquatiós necrosist okoznak, az elfolyósodott szöveteken át a vegyi anyag akadálytalanul eljut a bőr mélyebb rétegeiig, és súlyos roncsolódást okoz. Leggyakoribb károsító lúgos anyagok a nátrium-hidroxid (marónátron), kalcium-hidroxid (oltott mész).

Maródások terápiája. Felvételekor tisztázandó a vegyi anyag milyensége, a behatás időtartama, hogy volt-e belsőleges expozíció (ivott-e a vegyszerből, belégzett-e az anyag gőzéből). Az általános vizsgálatok az égéshez hasonlóan fizikális vizsgálatból, alapvető laboratóriumi vizsgálatokból, ismeretlen vegyi anyag esetén a bőr pH-méréséből, a látható klinikai tünetek (kültakaró elszíneződése, hámfosztottság stb.) rögzítéséből állnak.

Elsősegélynyújtás alkalmával mentesítést végzünk a ruházat eltávolításával, a bőr bő, folyó, hideg vízzel történő lemosásával. Por alakú vegyszert száraz módszerrel távolítunk el. A savak közömbösítése Na-bikarbonáttal, magnézium-oxid oldattal, a lúgok közömbösítése híg savval, pl. 3% ac. boricummal, ecettel, citromlével történhet. Korszerű módja ismeretlen vegyszer esetén az univerzális közömbösítés amfoter anyagokkal (Diphoterine®), amelyek mindkét vegyhatást közömbösíteni képesek. Foszforégésnél rézszulfát oldattal végzünk közömbösítést, a bőrre került fenolt polietilén-glikollal mossuk le. A bő folyóvizes és mechanikus sebtisztítást napokon át folytatjuk.

Általános kezelésként folyadékpótlást végzünk, a szövődmények mielőbbi felismerése és kezelése mellett.

A seszi kezelés technikailag az égett betegekéhez hasonló, azaz sebtoalett, debridement, az elhalt szövetek eltávolítása, valamint a szövethiánynak megfelelő plasztikai sebészeti bőrpótló műtétek.

Fagyás (congelatio)

Hőelvonás okozta szövetkárosodás, amely nem ritkán csonkoláshoz vezet. Hideg hatására a kapillárisok, majd a verő- és visszerek simaizomzata reflexesen előbb kitágul, majd összehúzódik, ezután jelentősen csökken a lehűlt terület keringése és metabolizmusa. A tartós szöveti hypoxia előbb reversibilis, cyanosis figyelhető meg. Később irreversibilis szöveti károsodások keletkeznek (kis erek thrombosisa). A sejtekben jégkristályok keletkeződésének a szerepe (0 °C alatt) nem tisztázott. A fagyás leggyakrabban az acralis részeken (orr, fülek, kéz és láb területén) alakul ki, a hideg fokozódása az egész végtag, majd az egész test lehűlését eredményezi (hypothermia) és halálhoz vezethet.

A magas hő okozta termikus traumáknál ritkábban fordul elő, de így is relative gyakori a téli sportokat űzők, szabadban dolgozók, katonák, alkoholisták körében. Az anamnézis felvételekor tisztázandó a hideg intenzitása, a hideghatás időtartama, a ruházat védő képessége, nedves milieu (korábbi izzadás), érszűkület, esetleges vérveszteség, drogok hatása.

A fagyás fokozatai, klinikai tünetek.

Elsőfokú (I°) fagyás. Az erek összehúzódása ischaemiához vezet, ennek jelei: hűvösség, sápadt, anaemiás küllemű bőr, paraesthesia. Felmelegítés után erythema, majd normál bőrszín.

Másodfokú (II°) fagyás. Serosus vagy haemorrhagiás bennékű, subepidermalis hólyagok keletkeznek, a keringés helyreállítása után a terület spontán hámosodhat.

Harmadfokú (III°) fagyás. Denudálódott bőrfelszín, vagy kékesfekete mély elhalás látható, a szövetek érzéketlenek. A necroticus, elhalt terület száraz gangraena (mumificatio), vagy bakteriális felülfertőződés esetén nedves gangraena formáját mutatják. A necrosis környezetében reaktív hyperaemia jelentkezik, melyet intenzív lüktető fájdalom kísér.

Terápia. Javasolt meleg italok itatása, az érintett területek lassú felmelegítése 35 °C vízben, vagy 30-40 °C meleget biztosító hősugárzó lámpával. Értágítók: tolazolinum HCl, xantinol adhatók. Axillaris és epiduralis kanülön keresztül adott localanaestheticum segítségével regionális sympathicus blokádot hozunk létre, melyet több órán át fenntartunk a fájdalom csillapítása céljából. Keringésjavító készítményeket (pentoxyfillin, Ca-dobesilat) ill. makromolekulákat adunk infúzióban. Lokálisan száraz, hintőporos kötéseket alkalmazunk a seb felülfertőzésének megakadályozására mély fagyásnál a száraz necrosis kialakulása érdekében. A necrosis demarkálódását követően sebészi megoldás, necrectomia, amputáció, amelyet célszerűen a hosszútávú protetikai szempontok figyelembe vételével tervezünk meg.

Égési Sérültek ellátását végző magyarországi centrumok

Felnőtt égetteket ellátó intézmények

Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelőintézet, Égés és Plasztikai Sebészeti Osztály, Budapest

Telefon: (1) 455-5700

Állami Egészségügyi Központ, Traumatológia, Égési- Plasztikai Sebészeti Osztály, Budapest

Telefon: (1) 465-1800

Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Bőrklinika, Égési- Bőrsebészeti Osztály, Debrecen

Telefon: (52) 255-602

Megyei Önkormányzat Petz Aladár Megyei Oktató Kórháza, Sebészeti Centrum, Égésplasztikai Sebészeti Osztály, Győr

Telefon: (96) 507-954

Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Önkormányzat Megyei Kórháza és Egyetemi Oktató Kórház, Baleseti Sebészet, Égési Osztály, Miskolc

Telefon: (46) 321-211

Pécsi Tudományegyetem, Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum, Sebészeti Klinika, Égéstraumatológiai Osztály, Pécs

Telefon: (72) 536-899

Szegedi Tudományegyetem AOK, Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika, Égés-, Plasztikai Osztály, Szeged

Telefon: (62) 545-266

Gyermek égettek ellátására szakosodott intézmények

Magyar Református Egyház Bethesda Gyermekkórháza, Égett Gyermekeket Gyógyító Országos Központ, Budapest

Telefon: (1) 364-9020

Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Önkormányzat Megyei Kórháza és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermek Egészségügyi Központ, Égési Osztály, Regionális Centrum, Miskolc

Telefon: (46) 515-200

Rövidítések: ABA: Amerikai Égési Egyesület (American Burn Association); ABSI: Rövidített Égéssúlyossági Index (Abbreviated Burn Severity Index); CEA: átültetetett saját hámsejttenyészet (cultured epithelial autograft);EBA: Európai Égési Egyesület (European Burn Association);FoNo: Formulae Normales;GAG: glikóz-aminoglikán;GCS: Glasgow Coma Score;HK: humán keratinocyták;MOF: sokszervi elégtelenség, (multiorgan failure);SAGE: felszínmérés grafikus értékeléssel (Surface Area Graphic Evaluation);SIRS: szisztémás gyulladásos válasz szindróma (systemic inflammatory response syndrome);SPF: napfényvédő faktor (sun protecting factor);VAC: vákuum rásegítéses sebzárás (vacuum assisted closure)

Irodalom

1. Alexander JW, Gottschlich MM: Nutritional immunomodulation in burn patients. Crit Care Med 1990; 18: S149.

2. Allgöwer M, Schoenenberger GA, Sparkes BG: Burning the largest immune organ. Burns 1995; 21: S7.

3. Arturson G: Pathyophysiology of the burn wound and pharmacological treatment. The Rudi Hermans lecture 1995: Burns 1996: 22: 255.

4. Baxter CR, Shires T: Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. Ann NY Acad Sci 1968: 150: 874.

5. Bosworth Ch. Burns trauma. Nursing procedures. Whurr Publishers London 1999

6. Brandt KA: Surgical approaches in the treatment of burns. Chirurg 1995: 66: 243.

7. Cancio LC: Current concepts in the pathophysiology and treatment of inhalation injury. Trauma 2005 7: 19.

8. Carsin H, Ainaud P, Le Bever H et al: Cultured epithelial autografts in extensive burn coverage of severely traumatized patients: a five year single-center experience with 30 patients. Burns 2000: 26: 379.

9. Carvajal HF: Resuscitation of the burned child. In: Carvajal HF, Parks DH (eds) Burns in Children. Pediatric Burn Management, Yearbook Medical Publishers Inc., 1988: 78.

10. Gáspár K, Erdei I, Juhász I et al: Role of acellular dermal matrix allograft in minimal invasive coverage of deep burn wound with bone exposed — case report and histological evaluation. Int Wound J 2006: 3: 51.

11. Green H, Kehinde O, Thomas J: Growth of cultured epidermal cells into multiple epithelia suitable for grafting. Proc Natl Acad Sci USA 1979: 76: 5665.

12. Herndon DN, Ziegler ST: Bacterial translocation after thermal injury. Crit Care Med 1993: 21: 50.

13. Juhász I: Égés, égésbetegség. In: Traumatológia, Szerk: Bíró V. Vitalitás Betegség enciklopédia, Szerk: Kornya L. Springer Tudományos Kiadó Bpest. 2002. Vol 2., 1236.

14. Juhász I, Erdei I: Tapasztalataink nanokristályos ezüst tartalmú antimikrobiális kötszerrel égések és fertőzött egyéb sebzések lokális kezelésében. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006: 49: 369.

15. Magyar Égési Egyesület, Traumatológiai Szakkollégium, Égési-Plasztikai Szakcsoport: Az égési sérültek ellátása. A légúti égés kezelése. Az elektromos égések kezelése. Az Egészségügyi Minisztérium Szakmai Protokolljai 2006. http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/traumatologia

16. Mészáros G: Égési sérülések ellátásáról a háziorvosi gyakorlat számára Családorvosi Fórum 2002 8: 35.

17. Mészáros G: Az égéskezelés hazai problémái a fél évszázados szemléletváltozás tükrében. Orv Hetil 2000: 141: 231.

18. Novák J: Égési és fagyási sérülések ellátása. In: Katona- és katasztrófa orvostan alapjai. Sebészet, HVK Egészségügyi Csoportfőnökség Kiadványa 1997

19. Pallua N, Warbanow K, Noah EM et al: Intrabronchial surfactant application in cases of inhalation injury: first results from patients with severe burns and ARDS. Burns 1998: 24: 197.

20. Pallua N.—S.von Bülow: Behandlungskonzepte bei Verbrennungen Chirurg 2006: 77: 179.

21. Ryan CM, Schoemfeld DA, Malloy M et al: Use of integra artificial skin is associated with decreased length of stay for severely injured adult burn survivors, J Burn Care Rehabil 2002: 23: 311.

22. Surface Area Graphic Evaluation, Computer program az égési testfelszín számítására. http://www.SageDiagram.com

23. Settle JAD (Szerk): Principles and practice of burns management Churchill Livingstone, New York USA 1996

24. Shakespeare PG: Standards and quality in burn treatment. Burns 2001: 27: 791.

25. Silvestri L, van Saene HK, Milanese M et al: Impact of selective decontamination of the digestive tract on fungal carriage and infection: systematic review of randomized controlled trials. Intensive Care Med 2005; 31: 898—910.

26. Tobiasen J, Hiebert JM, Edlich RF: The abbreviated burn severity index. Ann Emerg Med 1982: 11: 260.

27. Ulmer JF: Burn pain management: a guideline-based approach. J. Burn Care Rehab 1998: 19: 151.

28. Vogt PM, Reimer K, Hauser J et al: PVP-iodine in hydrosomes and hydrogel-a novel concept in wound therapy leads to enhanced epithelization and reduced loss of skin graft. Burns 2006: 32: 698.

29. Waymack JP, Herndon DN: Nutritional support of the burned patient. World J Surg 1992: 16: 80.