Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

26. A fej és a nyak sebészete

26. A fej és a nyak sebészete

Nem csak a fogorvosnak, hanem minden szakterület orvosának szem előtt kell tartani: „minden fogon egy ember lóg!”

anonim

A fej és a nyak mind anatómiailag, mind funkcionálisan szorosan összetartozó egység. Az egyes kórképek (daganatok, gyulladások) gyakran átlépik a szűkebb értelemben vett régió határait, de egyes fejlődési rendellenességek, mint pl. az ajak- és szájpadhasadék esetén sem csak az adott szerv rendellenességéről, hanem az egész arckoponya összetett fejlődési zavaráról van szó. Ezért mind a diagnózis, mind a terápia szempontjából rendkívül fontos ennek az egységnek a hangsúlyozása.

A fej-nyak sebészete nem önálló diszciplína, ezen a területen több műtéti szakma is tevékenykedik: craniomaxillofacialis sebészet, dentoalveolaris sebészet, fogászat, általános sebészet, fül-orr-gégészet, szemészet, idegsebészet, plasztikai sebészet, traumatológia. Az egyes szakterületek közötti határvonalak folyamatosan változnak, de a „tradicionálisan” egyik vagy másik területhez tartozó főbb kórképek ellátásában is változik a szemlélet, ezért ezen szempontok folyamatos követése és az egységes szemléletű együttműködés nélkül ma már korszerű ellátás nem lehetséges.

Ebben a fejezetben az utóbbi évtizedekben rendkívül dinamikusan fejlődő, integratív szakterület a craniomaxillofacialis sebészet (a szakvizsga megszerzéséhez két diploma szükséges, általános orvosi és fogorvosi) szemszögéből foglaljuk össze a fej és nyak sebészetének néhány fontos tételét.

A koponya fejlődése és fejlődési rendellenességei

A fej embrionális fejlődése

Az embrionális egyedfejlődés a lokálisan különböző erősségű sejtnövekedés és differenciálódás következménye, vagyis a megtermékenyített petéből az embrionális stádiumon át a születésig, majd ezután a további növekedés folyamata mindig alakváltozással is egybekötött. A növekedés és a differenciálódás az ún. szignálmolekulák és regulátor gének által szabályozott folyamat.

A növekedési faktorokhoz tartozik a fibroblast növekedési faktor is (FGF = Fibroblast Growth Factor). Több craniofacialis fejlődési rendellenességért ezen tényező receptorhibája a felelős. A koponya rendellenességeinek felismerése és korszerű kezelése a szerv fejlődésének ismeretén alapul.

A koponya anatómiailag két nagy funkcionális egységből áll, az agykoponyából és az arckoponyából, melyek párhuzamosan fejlődnek és a fejlődés során kölcsönösen befolyásolják egymást. Ezen két egység a koponyaalap révén kapcsolódik egymáshoz, és mindkét terület fejlődését alapvetően a koponyaalap determinálja. A teknőszerű porcos koponyaalap már a 6. embrionális héten kifejlődik, és ez az elsődleges növekedési központ. A koponya többi része a kötőszövetes telepből fejlődik, ezek a másodlagos növekedési központok.

Az elsődleges növekedési központban (porcos koponyaalap) elhelyezkedő chondroblastok működését, aktivitását endogen — elsősorban genetikai — faktorok határozzák meg, külső tényezők csak kismértékben befolyásolják.

Az arckoponya fejlődésében a genetikai faktorokon túl meghatározó jelentőségű a lágyrészek állapota, főként az izomzaté. Az arc harmonikus fejlődését tehát a genetikai kód, a skeletalis és muscularis harmónia, valamint több más külső tényező együttes hatása determinálja. Az arckoponya fejlődéséhez az ennek elülső részéből létrejövő orrtok és orrsövény zavartalan fejlődése szükséges, mivel az arc növekedésének elsődleges növekedési centruma az orrtok és a septum. Ezek a fejlődés során cranial felől caudoventralis irányba mozognak a septumon tapadó paranasalis izmokkal együtt. Ez a tény azért fontos, mert az izmok folyamatos húzása aktiválja a másodlagos növekedési központokat, vagyis az arckoponya suturáit, tehát ezen funkcionális hatás az endogen genetikus determinációval közösen alakítja az arc fejlődését. Ez a mozgás, ill. dinamikus hatás gátolja meg az arc suturáinak idő előtti elcsontosodását. Ha ez valamilyen okból zavart szenved (pl. ajak-, állcsont-, szájpadhasadék) ez az arckoponya suturáinak inaktivációja révén az arckoponya vertikális növekedésére is hatással van, vagyis súlyosbítja a fejlődési zavart.

A koponya fejlődése tehát soktényezős, egymással rendkívül bonyolult összefüggésben lévő folyamat, és az egyes egységek fejlődésének zavara hatással van a többi egység fejlődésére is. Az összefüggések megértése azért is fontos, mert a terápiában ezek figyelmen kívül hagyása súlyos másodlagos következményekkel jár (pl. rosszul megválasztott vagy végrehajtott műtéti technika eredményeként — szájpadhasadék esetén az arcközép hypoplasiája és retropositiója extrém mértékig fokozódhat).

Az agykoponya fejlődése

Az agykoponya fejlődése szempontjából lényeges, hogy az agykoponya növekedése ún. suturalis, az agyalap növekedése chondralis növekedés. Az aktív koponyavarrat szövettanilag három rétegből áll: sejtes osteoblast, fibrosus és köztes zóna (az ellátó erek számára).

A varratok záródása jelenti a suturalis növekedés befejeződését. Ennek felosztása:

lambdavarrat (hátsó koponya növekedése)

coronalis varrat (koponya hossznövekedése)

sagittalis varrat (koponya szélességi növekedése)

maxillaris varrat (arcközép előre és lefelé növekedése).

A porcos növekedés a synchondrosisok interstitialis növekedését jelenti, melynek befejeződése a porc elcsontosodása. Ezt a növekedést a hypophysis STH hormonja vezérli. Az STH túlprodukciója a növekedési fázisban a koponya esetén megnyúlt koponyaalapot, orrot és állat jelent. Ha kevés az STH, a koponyaalap és az arcközép megrövidült marad.

A koponya fejlődését befolyásoló tényezők összefüggései

Az arc fejlődése

A neuroectoderma erős növekedése által a fejkezdemény elülső sejttömege összenyomódik és redőződik. Ezen a módon jön létre a maxillanyúlvány magas és mély reliefje, valamint a visceralis ívek. Minden visceralis ívben képződik egy porcléc, mely emellett ideg- és érelemet is tartalmaz. A mesenchyma a lágyrészek (pl. izomzat) és a csont képzéséhez szintén rendelkezésre áll.

A 4. héten öt arcnyúlvány keletkezik, melyek főként az első kopoltyúívből és ennek mesenchymájából, ill. ideglécéből jönnek létre. Ezek egy-egy pár felső és alsó állcsontnyúlványból, továbbá egy páratlan homloknyúlványból állnak.

A homloknyúlvány mellett egy ectodermalis sejttömörülés található, a későbbi szaglómező. A medialis és lateralis orrnyúlvány képződése során az 5. héten ez a terület a mélybe süllyed, és képzi a szaglóredőt.

A felső állcsontnyúlvány a gyors növekedés következtében egybeolvad a medialis orrnyúlvánnyal. A lateralis orrnyúlvány és a felső állcsontnyúlvány a könny-orr barázda által elválasztott, melyből később a könnycsatorna nasalis járata képződik. A medialis orrnyúlvány és a felső állcsontnyúlvány egybeolvadása révén jön létre a praemaxilla az 5. hét végén.

A szájpad elülső részét a praemaxillával primer szájpadnak nevezzük. A szekunder szájpad a felső állcsontnyúlványok egybeolvadásával jön létre a 9—12. héten, miután a nyelv caudal felé süllyedt. A foramen incisivum a határ, ahol az elsődleges és a másodlagos szájpad találkozik.

Az arc leggyakoribb fejlődési zavara a hasadék. Idetartoznak a primer és a szekunder szájpad egyesülési zavarai.

Maxilla. A szem alatti környék és a porcos orrtok szélén a 16 mm-es embrióban létrejön egy mesenchymalis sejttömörülés, csontosodással. Ez kompakt formát vesz fel, ami később elágazódva medialis és cranialis irányba, a szem és az orrtok (proc. frontalis) között, ventralisan és dorsalisan, továbbá lateral felé a későbbi arcus zygomaticus irányába növekszik, később egyesül mindkét maxillával. A sutura palatina mediana a születéskor még nyitott, és csak fiatalkorban csontosodik át. Az arcüregek is később, a 2—3. évben alakulnak ki az orrhám középső orrkagyló alatti betüremkedéséből.

Mandibula. A 16-18 mm-es embrióban a Meckel-porctól lateralisan az arcbőr és a növekvő porc között létrejön az első csontkezdemény, mely a további csontnövekedés révén caudal felől a n. alveolaris inferiort befogja és így jön létre a foraman mentale. A csont folyamatosan növekszik, de a mentum—symphysis területén a születésig szilárd elcsontosodás nem jön létre.

A továbbiakban a Meckel-porcot caudal felől a csont körülnövi és ezáltal a n. alveolaris inferior és a kísérőerek mentén létrejön egy perem. Kezdetben ez a csontperem nagyon széles, így a fogléc besüllyedése létrejöhet, még mielőtt a kb. 65 mm-es embrióban a csontosodást, ill. a korai alveolus keletkezését megfigyelhetnénk.

A Meckel-porcnak csak a dorsalis vége marad meg a malleus és az incus formájában, a többi rész felszívódik, helyét csont foglalja el. Ez a folyamat a kb. 60 mm-es embrióban kezdődik a frontfogak területe alatt.

Temporomandibularis ízület. A mandibula dorsalis és cranialis irányba növekszik, hogy aztán a proc. coronoideus által az os temporale alsó élével ízületesen egyesüljön.

A proc. coronoideus csontos területe nem tartalmaz mindig porcos részt. A mandibula ízületi nyúlványában a 65 mm-es embrióban találunk porcos centrumot. Ettől az időtől kezdve figyelhetjük meg a mandibula mozgását.

Az alsó ízületi rés a felső előtt jön létre. A rés helyén lévő erősen tömött sejtek beolvadnak, rés keletkezik. A felső ízületi rés valamivel később jön létre, szélesen kiterjedve a Meckel-porc felett az ízületi fossának megfelelően. Az ízületi rések között összetömörült mesenchymából jön létre a rostos-porcos discus, melynek bikonkáv formáját korán felismerhetjük.

Születéskor a fossa glenoidalis még sekély, a korai — gyakorlatilag csak sagittalis irányú — mandibulamozgásoknak megfelelően. A fogak előtörésével párhuzamosan a fossa tovább mélyül a gyermekkorban.

Az első visceralis ívből fejlődik a mandibula, továbbá a kalapács (malleus) és az üllő (incus). A második ív növekedése visszamarad, ez adja majd a nyelvcsont kisebbik részét, a proc. styloideust és a kengyelt (stapes). A további visceralis ívekből fejlődik a nyelvcsont egyéb része és a gége.

Craniofacialis fejlődési rendellenességek

Az idetartozó fejlődési zavarok az embrionális fejlődés során bekövetkezett sejtnövekedési és differenciálódási hibák következményei. A fejlődési rendellenességek gyakorisága az élve születések 1-3%0-e.

Megkülönböztetünk blastopathiákat (1—18. nap), embriopathiákat (18. nap—3. hónap) foetopathiákat (3. hónap—születés), valamint a sejtnövekedés fékeződéséből, túlnövekedésből létrejövő rendellenességeket. A fékeződés következményeként, attól függően, hogy mikor következik be a zavar, a következők különíthetők el: agenesia (a szerv hiányzik), aplasia (a szerv nem fejlődött működőképessé), hypoplasia (alulfejlett, csökevényes szerv).

A fékeződés csoportjába a hasadékok, a túlnövekedés csoportjába a normálisnál nagyobb testrészek tartoznak. Okok lehetnek: endogen (anyagcsere), exogen (ionizáló sugárzás, fertőzés, alkohol, gyógyszer stb.)

A craniofacialis rendellenességek mind az agy-, mind az arckoponyát érintik. Tárgyalásához két fontos fogalom tartozik: a dysplasia (a szövetek nem kellő mértékű differenciálódása) és a dysostosis (a csontnövekedés zavara). A craniofaciális fejlődési rendellenességek beosztásához tartoznak mind a primer és a szekunder koponyaelváltozások, valamint számtalan szindróma.

Primer koponyaelváltozások

Craniosynostosison a koponya egy vagy több varratának idő előtti elcsontosodását értjük, melynek a következménye a koponya deformitása. Mai ismereteink szerint egyre több craniofacialis fejlődési rendellenesség — így a synostosisok — kialakulásáért is a fibroblast növekedési faktor receptor (FGFR) genetikai defektusa a felelős. Az adott varrat elcsontosodása jellegzetes koponyaforma kialakulásához vezet, mivel az érintett varrat hosszirányú növekedése felgyorsul, miközben a szélessége megmarad. Jellegzetes a koponya kerületének csökkenése, változatlan agytérfogat mellett. Az elváltozás primeren csak a koponyát érinti az agy növekedési zavara nélkül.

Normális körülmények között a 4. életévig az agy térfogata megháromszorozódik, kb. 350 cm3-ről kb. 1000 cm3-re. Ezután a felnőttkorig már csak kb. egyharmadával nő. Ebben a betegségben az agy növekedése miatt hamar létrejön a koponya dysmorphiája, ami az intracranialis nyomás növekedése miatt neurológiai tünetek kialakulásához is vezethet.

A craniosynostosis szekunder anomáliákat is okozhat: pl. mentális retardatio, látászavar, exophthalmus, orbitadeformitás, szemhéjzárási problémák stb. A klinikai megjelenési forma az érintett sutura idő előtti elcsontosodásától függ. Ezek alapján az alábbi koponyaformák különböztethetők meg:

scaphocephalus (hosszú koponya);

a sagittalis varrat

brachycephalus (rövid koponya);

kétoldali coronalis varrat

plagiocephalus (ferde koponya);

egyoldali coronalis varrat

oxycephalus (csúcsos koponya);

a coronalis, sagittalis és lambda

trigonocephalus (háromszögkoponya);

a frontális varrat

kombinált formák.

idő előtti elcsontosodása

A craniosynostosisok sebészi kezelését két csoportra osztjuk:

calvarián végzett osteotomiák: (1) csík alakú osteotomia (az elzáródott sutura eltávolítása). (2) ha a koponya már nagy mértékben deformálódott, szükséges lehet az intra- és extracranialis lágyrészek leválasztása után a teljes koponyaboltozat átrendezése a kívánt formájúra (remodelling).

frontalis előretolás (frontal advancement).

Szekunder koponyaelváltozások

Microcephalia: a koponya növekedése — a korai varratelcsontosodások miatt — nem tart lépést az agy növekedésével, kisebb marad, ami az agy működési zavaraihoz vezet, mely másodlagos módon jön létre. Következmény a szellemi fejlődés zavara.

Hydrocephalia: a megnagyobbodott agykoponya az abnormális liquormennyiség (nyomásnövekedés) következményeként jön létre. Oka lehet a liquorfelszívódás akadálya, a termelődés fokozódása, az elfolyás akadályozottsága. Az agynyomás-fokozódás az agy teljes funkcióképtelenségéig fokozódhat.

Megkülönböztetünk (1) hydrocephalus externust (az arachnoidealis tér növekedése) és (2) hydrocephalus internust (a kamrarendszer kitágulása). A kettő kombinációja révén jön létre a (3) hydrocephalus communicans.

Craniofacialis szindrómák

Ha a craniofacialis fejlődési rendellenességek más szervek fejlődési rendellenességeivel együtt fordulnak elő, craniofacialis szindrómákról beszélünk. Ezidáig kb. 100 tünetegyüttest ismerünk. A továbbiakban a craniofacialis terület érintettségével járó gyakoribb szindrómákat ismertetjük.

Acrocephalosyndactyliák. Autosomalis, dominánsan öröklődő betegség. Oka a FGFR-mutáció. Ebbe a csoportba tartozó betegségek:

  • Apert-szindróma:

széles vagy toronykoponya exophthalmusszal

középarc hypoplasiája

szimmetrikus syndactyliák a kézen és a lábon

alulfejlett maxilla, fogtorlódás, nyitott harapás, magas szájpadboltozat, esetleg lágyszájpadhasadék.

A 8. magzati héten a magzatvízből végzett genetikai vizsgálattal, ill. a harmadik hónapban ultrahanggal diagnosztizálható. Valószínűsége: 1: 65000/szülés.

  • Pfeiffer-szindróma. A szem és intraoralis kép megegyezik a m. Crouzonéval, melyhez a kézen és a lábon megnagyobbodott hüvelykujj társul.

  • Saethre—Chotzen-szindróma. Megjelenése a Crouzon-betegségre emlékeztet, de sokkal enyhébb tünetekkel. Tipikus a mély homlok—haj határ és a felső szemhéj ptosisa.

Morbus Crouzon. FGFR gén mutációja következtében létrejövő craniosynostosis. Jellegzetes a békára emlékeztető arcforma. Törvényszerűen meghatározható koponyavarrat-deformitás nincs. Gyakori kísérőtünetek: exophthalmus, arcközép hypoplasiája és felső állcsont hypoplasia fogazati helyzeti rendellenességekkel. A n. opticus kompressziója miatt vakság is előfordulhat. Az intracranialis nyomásfokozódás miatt általában korai sebészi beavatkozás szükséges. Gyakoriság: 1: 25000/szülés.

Fanceschetti Zwahlen Klein -szindró ma ( Treacher Collins -szindróma ) . A dysostosis mandibulofacialis autosomalis, dominánsan öröklődő génmutáció. Az esetek 60%-a új mutáció. Tipikus a halhoz hasonló arc, előfordulhat az egyszerű antimongoloid szemzugformától a teljes tünetegyüttes kifejlődéséig minden variáció. Kísérő deformitások: alsó szemhéj colobomája, hiányzó szempillák az alsó szemhéj medialis 2/3-ában, járomcsont hypoplasiája, mandibula hypoplasiája (mandibuladefektus, micrognathia, nyitott harapás), füldeformitások, előre helyezett szakállvonal, halláscsökkenés, külső, középső és belső fül deformitásai, obstructív alvási apnoe.

Nager -szindróma (dysostosis acrofacialis). Autosomalis, recessiven öröklődő, a dysostosis mandibulofacialishoz hasonló megjelenésű szindróma. A mandibulofacialis tünetcsoport mellett a felső és alsó végtagon fejlődési zavarok: hüvelykujj, radius, kéztőcsont aplasiája, (egy vagy több) hypoplasia, radioulnaris synostosis, könyökdeformitás.

Craniofacialis microsomia (dysostosis otomandibularis). „Első és második kopoltyúív-szindrómának” is nevezik, mely egy vagy mindkét oldalon különböző súlyosságú formában jelenhet meg. Súlyos esetben minden képlet, ami az 1. vagy 2. kopoltyúívből fejlődik, hypoplasiás. Más esetekben a fül- és állcsontrégió zavarai állnak az előtérben. A genetikai ok nem bizonyított. A hypoplasia mindenekelőtt a temporo- és pterygomandibularis komplexumot érinti. Az orbitadeformitás és a halántékjáromcsont elváltozása hasonló a dysostosis mandibulofacialishoz. Jellemző a mandibula felhágó ágának fejlődési zavara és a n. facialis paresise. Érinti a halántékcsontot, a középfület, a proc. mastoideust, a külső fület és a koponyaalapot. Az érintett oldalon gyakoriak a lágyrész-hypoplasiák. Egy-vagy kétoldali előfordulása microstomiával vagy ferde archasadékkal társulhat. Gyakorisága: 1: 50000/szülés.

Goldenhar -szindróma (oculoauriculovertebralis dysplasia). Csak a 2. kopoltyúívet érintő elváltozás. Genetikai ok nem bizonyított. Tünetek: szemfejlődési zavarok (felső szemhéj colobomája, mikrophthalmus), epibulbaris dermoid, fülfejlődési rendellenességek (mikrotia v. anotia), gerincanomáliák (kyphoscoliosis), hemihypoplasia faciei, megkisebbedett járomcsont, mikro-/retrognathia, veleszületett szívhibák (Fallot-tetralógia). Gyakoriság: 1: 45000/szülés.

A Pierre—Robin-szekvenciagenetikusan létrejövő kórkép, mely a következő tünetekből tevődik össze: micro- és retrognathia mandibulae, glossoptosis (respiratoricus obstructiós tünetekkel), szájpadhasadék, laryngomalatia, nyaki gerinc deformitása.

Romberg -szindróma (hemiatrophia faciei progressiva). Ritkán előforduló féloldali arcatrophia ismert genetikai ok nélkül vagy esetleg a sympathicus idegrendszer vírusos károsodása következtében. A Romberg-szindróma típusosan a 20. életév táján kezdődik és az arc lágy- és keményszövetei is érintettek. Progrediáló subcutan zsírszövet-atrophiával indul, mely átterjed a bőrre és az izmokra is. Előfordul még a fogak előtörésének zavara és foggyökér-atrophia is. Általában 2—10. évig terjedő időre a folyamat megállhat, de folyamatosan progrediálhat is.

Klippel—Feil -szindróma. A vállöv csontjainak fejlődési zavara: megrövidült merev nyak a nyaki csigolyák összeolvadásával, melyet egyszerű fájdalmatlan mozgászavarként is észlelhetünk. A nyaki hajas terület lesüllyedése, szemfejlődési zavarok, lágyszájpad elégtelensége és szájpadhasadék is előfordulhat. Gyakoriság: 1: 42000/szülés.

Hyper/hypotelorismus. A hypertelorismus congenitalis craniofacialis fejlődési zavar, melynél mind a csontos orbita, mind az orbita tartalma lateral felé helyezett.

A hypertelorismus-hypospadiasis szindróma lényegében az előző genitális fejlődési zavarral kombinálódva. Oka, hogy az X kromoszóma mutációja következtében zavar következik be annak a proteinnek a működésében, ami a középvonal fejlődését szabályozza. Így létrejöhet: brachycephalus, cerebralis cysterna magna megnagyobbodása, corpus callosum hypoplasiája, telecanthus, ajak-szájpad hasadék, fülkagyló-dysplasia, szellemi retardáció. Nőkön tünetszegényebben jelenik meg.

A hypertelorismus ellentéte a hypotelorismus: még ritkább craniofacialis fejlődési zavar, ami trigonocephalussal, 13-as trisomiával vagy microcephalussal társulhat.

Az orbitalis hypotelorismus nem szindróma, hanem egy, a craniofacialis fejlődési zavarokat kísérő klinikai tünet. Okai lehetnek különböző hasadékok és korai craniofacialis suturasynostosisok is.

Ajak-, állcsont-, szájpadhasadék

A magyar szak- és köznyelvben általában csak ajak-szájpadhasadékról beszélünk, de ez nem helyes, mert az alveolushasadék jelentősége is nagy. A maxilla két oldalának transversalis stabilitása a fogmeder folytonosságának függvénye, ezért ennek a területnek a terápiájában is különös jelentőséggel bír.

Előfordulás. Az ajak-, állcsont- és szájpadhasadék a dongaláb után a második leggyakoribb fejlődési rendellenesség. Az embrionális fázisban az arc létrejötte és fejlődése az arcnyúlványok zavartalan fejlődése és összeolvadása révén történik. Ezen morphogenesis zavara okozza az archypoplasiák és/vagy a -hasadékok létrejöttét.

Etiológia. Megkülönböztetünk primer és szekunder hasadékokat. Az ajak- és szájpadhasadékok a primer szájpad fejlődési zavarai, melyek az embrionális 4—5. héten alakulnak ki. Az izolált szájpadhasadék az embrionális 8. héten — másodlagosan — fúziós zavarként jön létre. A komplett, izolált szájpadhasadék a foramen incisivumtól az uvuláig terjed. Az elsődleges és másodlagos szájpad együttes fejlődési zavarának következménye a komplett ajak-állcsont-szájpad hasadék. Négy hasadékszakaszt különböztetünk meg: (1) ajak-, (2) proc. alveolaris, (3) keményszájpadi, (4) lágyszájpadi hasadék.

Klinikai kép. A hasadékok nagysága és keletkezésének pontos időpontja alapján különböző kiterjedésű formák jönnek létre (26—1. ábra).

26—1. ábra. Az arc fejlődése

  • Ajakhasadék

A legegyszerűbb forma az ajakcoloboma, mely izolált ajak-, izomzathasadék: kis behúzódás formájában látszik az ajakpír — bőr területén.

Részleges ajakhasadék: az ajakpírhasadék a bőrre is ráterjed (az orr is érintett lehet).

Teljes ajakhasadék: az ajak hasadt az orrbemenetig.

Kétoldali ajakhasadék (lehet részleges is). A felső ajak 3 részre osztott, a középső rész a prolabium (az orrszárnyak lateralisáltak).

  • Az ajak processus alveolaris hasadéka:

egyoldali részleges ajak- és állcsonthasadék

egyoldali teljes ajak-állcsont hasadék

kétoldali teljes ajak-állcsont hasadék.

  • Az izolált szájpadhasadék formálisan a kemény- és/vagy lágyszájpad kétoldali hasadéka, mely az embrionális középvonal fejlődési zavara (ajakhasadékkal kombinálva egyoldali is lehet). Funkcionális szempontból a legfontosabb, hogy a keményszájpad hátsó élén, rendellenes helyen tapadnak a lágyszájpad izmai (m. levator és tensor veli palatini).

  • Lágyszájpadhasadék:

legegyszerűbb forma az uvula bifida

részleges lágyszájpadhasadék

submucosus hasadék.

  • Teljes kemény- és lágyszájpadhasadék: az incisivusig teljes terjedelmében hasadt a szájpad.

  • Egyoldali teljes ajak-állcsont-szájpad hasadék.

  • Kétoldali teljes ajak-állcsont-szájpad hasadék.

Ajak-, állcsont-, szájpadhasadék komplex kezelése

Műtét előtti kezelés

A terápia a születés után egyhetes korban kezdődik és az első műtétig tart. Szükséges minden egyoldali széles ajak-, állcsont-, szájpadhasadék, minden kétoldali teljes hasadék, minden széles kemény- és lágyszájpadhasadék esetén. Eszközök: külső ajakpánt és belső módosított McNeil-féle lemez.

Műtéti időpontok és egyéb kezelések

Az ajakzárást 3—6 hónapos korban végezzük. Kétoldali hasadék esetén a második oldal zárása 3 hónappal később történik. Amennyiben szükséges a lemezterápia, minden három hónapban új lemezt kell készíteni, azaz a szájpadhasadék zárásáig 4-5 új lemez készítése szükséges. A szájpad zárása (a kemény- és lágyszájpad együtt, egy ülésben) egyéves korban történik. Hároméves korban szükséges az első logopédiai vizsgálat, ill. amennyiben szükséges, kezelésbevétel. Kétoldali hasadék esetén — amennyiben a műtét után a phyltrum rövidebb — ötéves korban elvégezhető ennek megnyújtása.

Ha a beszédeltérés szükségessé teszi, iskolábamenetel előtt beszédjavító műtét végezendő, 8—12 éves kor között történnek a proc. alveolaris rendellenességeinek korrekciói. Műtét előtt transversalis tágítással megkezdődik az állcsontortopédiai kezelés. Alveolusplasztika a szemfogak előtörésének, ill. gyökérfejlődésének függvényében szükséges.

12 éves korban az orthodontussal közösen eldöntendő, hogy az állcsontdeformitás konzervatív úton korrigálható-e, vagy műtéti beavatkozás is szükséges (ún. kombinált ellátás). Kombinált esetben orthodontiai előkészítést kezdünk, majd a csontok növekedésének befejeződése után, kb. 16 éves korban elvégezhetők a szükséges osteotomiák.

Az osteotomiák után orthodontiai utókezelések (ún. finombeállítások) történnek. 17 éves kor után elvégezhetők az esetleg szükséges ajak- és orrkorrekciók. Ha a csontdeformitás nem skeletalis és nem olyan mértékű, hogy műtétre lenne szükség, akkor folytatódik a fogszabályozó kezelés a stabil normocclusio eléréséig.

Műtéti elvek és műtéttípusok

Ajakplasztikák. Az ajakzárás során funkcionálisan az izomzatot anatómiailag egyesíteni, az elülső orralapot zárni, megfelelően mély vestibulumot képezni és az ajkat feszülésmentesen egyesíteni kell. Esztétikailag a cél: lehetőleg nem feltűnő heget elérni, a Cupido-ívet megfelelő formájúra képezni, az ajak szimmetrikus legyen, szélesség, hossz, magasság egyezzen, az orrjárat és orrszárny legyen telt. Fontos a m. orbicularis oris paranasalis rostjai és a septum nasi közötti kapcsolat helyreállítása (Joos). Az arc zavartalan fejlődéséhez szükségesek az izmok által közvetített dinamikus hatások. Az ajakzárási módszereknek alapvetően három csoportja van: (1) egyenes vonalú zárási módszerek, (2) Z-plasztika, e kettő között átmenet az ún. (3) hullámvonal-plasztika.

  • Az egyenes vonalú ajakegyesítést (Veau) ma már igen ritkán használjuk, mert a heg zsugorodása miatt megrövidül, az ajak felhúzódik, a Cupido-ív eltorzul. Az orrjárat- és az orrszárnyszimmetria nem valósítható meg.

  • A Millard-plasztika: a Cupido-ívet létre lehet hozni, de hátránya, hogy a heg nem a hasadékvonalba, hanem a középvonalba kerül, a hasadékos oldalon az ajak gyakran túl magas lesz, megrövidül (26—2/a ábra).

  • Tennison az alsó ajakharmadon egy kettős Z-plasztikát végez egy háromszöglebennyel együtt. Így a lateralis lebeny nem a középvonalba, hanem a hasadékvonalba kerül. Ezáltal természetes Cupido-ívet képez, és a medialis oldalon a Cupido-dombot hangsúlyozza.

  • Ezt a módszert fejlesztette tovább Randall és Trauner (26—2/b ábra). A módosítás lényege, hogy egy lateralisan képzett háromszöglebennyel beállítható az orrjárat-orrszárnyszimmetria, és kiegyenlíti a hasadékoldalon a septumrövidülést is. A Tennison—Randall—Trauner-kombináció egy, a Köle által javasolt mérési módszerrel kiegészítve teszi lehetővé az egymáshoz tartozó ajakelemek legpontosabb illesztését.

  • Terjedőben van Pfeifer módszere, aki hullámvonal alakú metszésvezetést alkalmaz (26—2/c ábra).

26—2. ábra. Az ajak- és szájpadhasadék kezelése: (a) Millard-féle ajakplasztika; (b) Tennison—Randall—Trauner szerinti ajakplasztika; (c) Pfeiffer-féle ajakplasztika

Szájpad zárása. A ma használatos módszerek célja egy kellően hosszú, jól mozgó lágyszájpad kialakítása, az esetleges dehiscentia valószínűségének, a hegképződés mértékének minimalizálása, valamint az egy időben történő teljes szájpadzárás. Erre a leginkább Veau módszere ajánlott, kiegészítve a Kriens által kidolgozott izompreparálással és levatorgyűrű-helyreállítással, mivel ez a módszer magasabb szájpadboltozat elérését, a posztoperatív szakban a lemezviselés elkerülését és hosszabb szájpad képzését teszi lehetővé. Gyakran alkalmazunk hídlebenyplasztikát (26—3. ábra) és a hátrahelyezéses (push back) technikát.

26—3. ábra. Teljesen izolált kemény- és lágyszájpadhasadék zárása hídlebennyel: (a) a hasadék szélén vezetett metszés; (b) a mucoperiostealis lebeny felemelése; (c) a nasalis réteg egyesítése; (d) a nasalis réteg zárva, a lágyszájpad izomrétegének egyesítése Kriens szerint; (e) a szájpad bezárva; (f) a lebenyek helyzete frontális síkban

A két fázisban történő szájpadzárás mellett szól az, hogy a minél előbbi lágyszájpadzárás lehetővé teszi a normális beszédtanulást és -fejlődést, másrészt a nem operált keményszájpad az elmaradt hegesedés következtében fejlődésében nem gátolt. Mindezek ellenére fontos szempont, hogy az iskolábamenetel előttig nyitva hagyott keményszájpad az ilyenkor különösen szükséges logopédiai kezelés ellenére a beszédtanulásra hátrányosan hat.

Másodlagos műtétek. A leggondosabban végzett hasadékzárás ellenére is adódnak következmények, melyek műtéti korrekciót igényelnek. Ezek közé tartoznak a beszédzavarok és a különböző arc-állcsont torzulások.

  • Velopharynxplasztika. Amennyiben a szájpadzárás után logopédiai kezeléssel nem befolyásolható rhynophonia aperta marad vissza, velopharynxplasztikát kell végezni, még az iskolakezdés előtt. Leginkább a Sanvenero-Roselli-féle módszer használatos, amikor a cranialisan nyelezett, median pharynxlebenyt a lágyszájpad nasalis nyálkahártyarétegével egyesítjük.

  • Osteoplasztikát lehet primeren az ajak- vagy a szájpadhasadék zárásakor és szekunder módon 9—12 éves korban végezni. Primeren végzett műtét esetén gyakori a beültetett csont felszívódása, emiatt ma szinte kizárólag a másodlagos osteoplasztika ajánlott.

  • Dysgnathiak műtéti korrekciója (→Dysgnathia sebészete). A fellépő különböző állcsonthelyzeti anomáliák az ún. dysgnathiák — különösen ha semmilyen állcsont-ortopédiai kezelés nem történt — a pubertás után válnak kifejezetté. A deformitás mértéke több tényező együttes hatásának a következménye (pl. a hasadék súlyossága, az alkalmazott műtéti zárási módszer, a zárás időpontja, hány alkalommal történt műtét), de a torzulások (az arcközép sagittalis, transversalis és verticalis alulfejlettsége, az alsó archarmad túlfejlődése) az állcsont-ortopédiai kezelés ellenére is létrejöhetnek. A műtéti korrekciók: Le Fort I., II., III. – segmentosteotomiák, a mandibulán sagittalis és segmentosteotomiák, ill. ezek kombinálása (26—4. ábra).

26—4. ábra. Különböző osteotomiák: (a) Le Fort I.; (b) Le Fort II.; (c) Le Fort III. szerint

  • Orrkorrekciók. Bár a primer ajakzárás során mindent megteszünk az orrjárat szélességének, ill. szimmetriájának beállítására, a megrövidült septum korrekciójára, mégis visszamaradhatnak különféle deformitások. Ezeket a 17. életév után, a szükséges állcsontortopédiai műtéteket követően végezzük. Legtöbb egyoldali hasadék esetén a ferde és gyakran széles csontos vázat a septumot és a lamina perpendicularist osteotomiákkal kell műteni. Az orrcsúcsot, a phyltrumot és az orrszárnyat második ülésben ajánlott operálni. Ezzel egy időben el lehet végezni az esetleg szükséges hegkorrekciókat, a szimmetria-, valamint rövid columellaműtétet is. Kétoldali hasadék esetén az orr lehet széles, hajlott, ill. nyereg formájú, ezeket az orrplasztikai elvek szerint korrigáljuk.

Multidisciplinaris kezelés

A terápiában és gondozásban részt vevő további főbb szakterületek a következők:

  • Logopédia. A szájpadhasadékosok beszédzavarainak komplex meghatározását Arnold adta meg és rhinoglossiának nevezte el.

Primer tünetek: hyperrhinophonia (patológiásan felerősödött hangrezgés a nyitott orr miatt), hyperrhinolalia (az oralis hang nasalis áthallása).

Szekunder tünetek: palatophonia (hangzási elváltozás a túlfunkcionált hangképzés következményeként, hátrahelyezett nyelvtartással), palatolalia (a palatinális artikulációs zóna áthelyeződése pharyngealis és laryngealis irányban).

A primer zavarokat sebészileg, a szekunder zavarokat logopédiailag gyógyítjuk. A beszédzavarokat a lehető legkorábban kezelni kell, különben maradandóvá válnak. A beszédjavító műtétek eredményessége korhoz kötött: minél idősebb a beteg, annál kisebb az esély a jó eredményre.

  • Fül-orr-gégészet. A csapatban a fül-orr-gégészetnek fontos szerepe van. A vizsgálat során hallási viszonyok, a középfül, dobhártya, az adenotonsillaris szövetek folyamatos ellenőrzése történik. A hallászavarok és középfülbetegségek mielőbbi felismerése rendkívül fontos.

  • Állcsont-ortopédia, fogszabályozás. A legtöbb hasadékos fogszabályozási kezelést igényel, tehát a hasadékcentrumban az állcsont-ortopédia nagyon fontos szerepet tölt be. Az utóbbi kezelés három lépcsőben történik.

Műtét előtti kezelés célja a felső állcsonti szegmens növekedési irányának befolyásolása (a lemez folyamatos becsiszolásával) a gyerek ivásának megkönnyítése, a nyelv helyzetének normalizálása.

A fogváltások idején végzett orthodontiai kezelések: amennyiben korán jelentkezik a maxilla hátrahelyeződése, úgy az ún. Delaire-maszkot alkalmazzuk. Az alveolusplasztika előtt a csontnak, ill. a belenövő szemfognak helyet kell nyitni, és a végleges transversalis dimenziót be kell állítani.

A maradó fogazaton alkalmazott orthodontiai kezelés általában két lépésben történik. Amennyiben további csontsebészeti beavatkozásra nincs szükség, a zárt maradó fogsor kialakítását követően rögzített fogszabályozó készülékkel beállítjuk az occlusiót. Kifejezett skeletalis eltérések esetén („kombinált eset”) a rögzített fogszabályozó kezelést a sebészi korrekciók időpontjához igazítva kb. egy évvel megelőzően kezdjük el. A műtétet követően a finom occlusio beállítása és a kombinált beavatkozás retentiója kb. egy évet vesz igénybe.

Ellenőrző vizsgálatok

Minden hasadékcentrumban alapvető követelmény, hogy a betegeket a kezelés kezdetétől a 20. életévük betöltéséig folyamatosan ellenőrizni és az eredményeket dokumentálni kell.

A craniofacialis szindrómák terápiája

Az eredményes kezeléshez interdiszciplináris csapat szükséges. A következő szakorvosok tartoznak ide: idegsebész, arc-állcsont-szájsebész, fül-orr-gégész, neurooftalmológus, neuroradiológus, gyereksebész, gyerekgyógyász, genetikus, ideggyógyász, állcsontortopédus, fogszabályozó, pszichológus, fizioterapeuta, logopédus, szociális munkás.

A craniofacialis fejlődési rendellenességek sebészi technikái lehetővé teszik, hogy mind az agykoponyát, mind az arckoponyát (külön-külön és együttesen is) a kívánt alakúra formáljuk. A beavatkozásokat végrehajthatjuk a koponytetőn, a csontos koponyabázison az orbitával együtt és az arckoponyán (a maxillán és a mandibulán).

A kezelési alapelveket elsőként Tessier és munkatársai dolgozták ki 1967-ben. Ez a munka képezi a modern craniofacialis sebészet alapját. Megkülönböztetünk: korai (az 1. életév befejezéséig) és késői kezelést (az 1. életév után).

A kezelés időpontjának megválasztása az egyes tünetek súlyosságától, idegsebészeti indikációtól, vagy az életet veszélyeztető agynyomásfokozódástól függ. Sürgős beavatkozás indikációját képezheti a n. opticus kompressziója, mely vaksággal fenyeget. Minden craniofacialis fejlődési rendellenesség kezelésénél az egész betegre kell tekintettel lenni (cardiovascularis rendszer, végtagok, respiratorikus rendszer [ezen be-

lül choanalatresia, laryngomalatia], emésztőrendszer). Ezek szükségessé tehetik a fent megjelölt szakterületeken kívül egyéb diszciplínák bevonását is.

  • A korai sebészi beavatkozások csoportjába tartoznak: liquordrenázs, érrendszeri műtétek.

  • Késői beavatkozások:

frontobasalis előrehelyezés

Le Fort III. osteotomia (arckoponya előrehelyezése a 3., 4. életévben, vagy fiatal-, ill. felnőttkorban)

kombinált Le Fort III. osteotomia (az arcközép és a homlokrégió együttes előre helyezése)

Le Fort II. osteotomia (az arcközép érintett síkban történő előre helyezése)

műtéti korrekciók a felső, ill. az alsó állcsonton és a járomcsonton.

A craniofacialis rendellenességek új kezelési lehetőségei a dystractiós eljárások, valamint a korai frontális bavatkozások területén a felszívódó fixáló elemek (lemez és csavar) alkalmazása (nem szükséges a növekedés miatt a osteosynthesishez használt fémek eltávolítása). Az orthognathiai kezelésben is egyre inkább teret nyer a dystractiós osteogenesis (→Dysgnathia sebészete). A dystractorok alkalmazása csökkenti a recidiva valószínűségét is, mivel lehetővé teszi a túlkorrekciót, ami nagyobb lehetőséget ad az állcsontortopédiai kezelésre. A korai gyermekkorban is szükség lehet dystractor igénybevételére.

Dysgnathia sebészete

A fogazat, az alveolus és az állcsontok veleszületett vagy szerzett rendellenességei nagymértékben befolyásolják az arc harmóniáját, az egyén külső megjelenését, a beszédet és a rágási funkciót. Az arc vázrendszerének rendellenes fejlődése nemcsak az arc lágyrészeinek harmóniáját bontja meg, hanem fogazati anomáliát is okoz. Attól függően, hogy az állcsontok, ill. a fogazat mely része és milyen mértékben érintett, az arckoponya következő deformitásait különböztetjük meg: dentalis, dentoalveolaris, skeletalis.

Nómenklatúra. A dysgnath szó jelentése, hogy az állcsont rendellenes méretű, formájú, és/vagy helyzetű, szemben az ortognath szóval, amely a jó állcsontviszonyt jelenti. A klinikai gyakorlatban dysgnathiáról akkor beszélünk, ha az arc skeletalis deformitása csak műtéti úton, általában maxillofacialis sebészeti beavatkozással rendezhető. A dysgnathiákon belül orthognathiai beavatkozásról akkor beszélünk, ha a dysgnathia nem fejlődési rendellenesség következménye, hanem teljesen ép fejlődés mellett a két állcsont — melyek tulajdonságai genetikailag külön-külön öröklődnek — „rosszul kombinálódik” méretében, helyzetében és/vagy alakjában. A nem harmonizáló állcsontok dentoalveolaris nyúlványa (az alveolus és a fog együttese), nem genetikailag meghatározott, hanem a környező lágyrészek formálják.

Az állcsontok méretét és helyzetét meghatározó nómenklatúra sem egységes. Jelenleg az alábbi terminológiát használjuk: prognathia (az állcsont előrébb áll), retrognathia (az állcsont hátrébb helyezkedik el), micrognathia (az állcsont kisebb méretű), macrognathia (az állcsont minden dimenziójában túlfejlett). Amennyiben a konkrét állcsontot is meg akarjuk jelölni, akkor pl. maxillaris prognathiáról beszélünk, ha a felső állcsont előrehelyezett és mandibularis macrognathiáról, ha nagy az alsó állcsont (stb).

Etiológia. A dysgnathia oka lehet öröklött vagy szerzett. Az öröklött ok lehet fejlődési rendellenesség vagy az öröklött „normális” tulajdonságok rossz kombinációja. A szerzett dysgnathia általában baleset, ritkán iatrogén ártalom (pl: gyermekkori sugárterápia) következménye. A dysgnathiák, vagyis a skeletalis vázat érintő eltérések, a tér mindhárom síkjára kiterjedhetnek, az arckoponya csontozatát érintő elváltozás a tér mindhárom síkjában hatással lesz az alveolaris nyúlványra, a fogazatra, valamint az arc lágyrészeire is.

Diagnózis, kezelési terv. A helyes kórisme felállításához, ill. a kezelési terv elkészítéséhez a fogazatot, az alveolust és az arckoponya csontos vázát is vizsgáljuk. Figyelembe vesszük a következményes lágyrészváltozásokat, amelyek a csontos váz és a fogazat rendezése során ugyan másodlagosak, de a beteg számára sokszor a legfontosabbak. Hangsúlyozni kell, hogy a dysgnathiák csontos és fogazati alapja rendezésének befejezte előtt nincs helye — bizonyos vitális és szocializációs indokokat kivéve (pl. az ajak-szájpad hasadékosok ajakzárása) — semmiféle lágyrészkorrekciónak. Az arckoponya alkotóelemeinek értékelését — a pontos diagnózis és a terápia érdekében — a tér mindhárom síkjában el kell végezni.

A dentoalveolaris nyúlványt a gipszmintán, az arckoponya csontos vázát oldalirányú és frontális teleröntgen-felvételeken vizsgálhatjuk. A klasszikus CT-felvételek elsősorban a horizontális síkról informálnak. A ma rendelkezésre álló 3D rekonstrukciós CT-felvételek (Cone-Beam) inkább tájékozódásra és a diagnózis felállítására alkalmasak, de a kezelés tervezését még csak részben segítik. A CT-felvételek alkalmasak a csontok műanyag modelljének elkészítésére is. Az arc lágyrészeit fényképeken rögzítjük és értékeljük.

Az oldalirányú és frontális teleröntgen-felvételeken az alkalmazott kefalometriai analízis csontos, dentalis és lágyrészmérőpontjait bejelölve, azok lineáris értékeit általában egy — az adott kefalometriához megadott — normál középértékhez viszonyítjuk. A röntgenkép dentalis mérőpontjai biztosítják a beartikulált gipszminta és a röntgenképek között a fix viszonyítási pontokat.

A diagnózis felállítását követően készítjük el a kezelési tervet, melynek célja: optimális occlusio, ép rágó- és beszédfunkció, esztétikus, harmonikus arcforma kialakítása. Ez a cél csak komplex kezeléssel, az ortodontus és sebész szoros együttműködésével érhető el, de gyakran más szakember bevonására is szükség van (foniáter, logopédus).

Az időben elkezdett fogszabályozással az eltérések egy része megszüntethető. Ezeket a kezeléseket állcsontortopédiai kezeléseknek nevezzük. Amennyiben a növekedés során nem rendezhető az állcsonteltérés, úgy az sebészi-orthodontiai feladattá válik.

A komplex kezelési tervnek tehát a fenti fogazati, funkciós és arcesztétikai szempontokat kell figyelembe venni. A kezelési terv a maxillofacialis sebész és a fogszabályozó orvos összehangolt munkájának eredménye. A dysgnathia műtétjét megelőzően a fogszabályozó orvos a csontműtét előtti és a csontműtét utáni megkívánt illeszkedő fogsorokat alakít ki.

A műtétet megelőzően modellműtét készül. Ilyenkor a diagnózis és a kezelés tervezésekor már használt artikulátorba rögzítjük a gipszmintát úgy, hogy arcív segítségével az arckoponyában elfoglalt helyére tudjuk rögzíteni. Az így rögzített gipszmintákon végezzük el a tervezett állcsontműtétet. A csontmozgatások mértéke a gipsz „metszésfelszínekről” közvetlenül leolvasható. Ugyanakkor a modellműtétnek megfelelően műanyagból ún. műtéti sín is készül, melynek segítségével a műtét során egyértelműen meghatározható a mobilizált állcsont új helye és helyzete.

Terápia. A dysgnathia sebészetében számos műtéttípust írtak le. A továbbiakban a két alapvető és leggyakrabban végzett műtéttípust ismertetjük.

  • Le Fort I. osteotomia. A felső fogak gyökércsúcsa felett (azok épségét megőrizve) az apertura pyriformisok szélétől, hátra a tuber maxillae-ig vezetjük a külső osteotomiát. Vésővel elválasztjuk a tubereket a proc. pterygoideusoktól, szintén vésővel az orralap magasságában átvágjuk a septum nasit, valamint az orrjáratok lateralis falát. Az így osteotomizált szegmentet sebészi horoggal lefelé húzva (down fracture) mobilizáljuk.

  • A ramus mandibulae-n végzett sagittalis osteotomia (Obwegeser—Dal Pont szerint). A műtét lényege, hogy a ramuson végzett sagittalis irányú osteotomiával az egész állkapocstest a fogakkal mobilissá válik, szabadon elmozdítható mind sagittalis, mind vertikális irányban, akár 15 mm távolságra is. A mandibulafejecs és a proximalis fragmentum tervezett, általában eredeti helyzetébe történő visszaállítása után osteosynthesist végzünk.

A ma már ritkán alkalmazott instabil rögzítés (drótvarrat) esetén az intermaxillaris rögzítést hat hétig fenn kell hagyni. Lemezzel vagy három, transbuccalis trokáron át bevezetett csavarral funkcióstabil osteosynthesis végezhető, mely szükségtelenné teszi az intermaxillaris rögzítést.

  • Feltétlenül meg kell említeni az osteodistractiós osteogenesist, mint a dysgnathia sebészetének fontos módszerét. Dystractióval számos olyan problémán segíthetünk, amely eddig nem vagy csak lényegesen komplikáltabban, ill. kockázatosabban volt megoldható. Itt elsősorban azokra a gyakran szükséges mozgatásokra gondolunk, ahol az ér-ideg képletek limitálják a mozgatás mértékét, és ugyanakkor az eltérés rendezése ezt a maximált értéket meghaladó mozgatást igényel. A dystractio során a mozgatás fokozatos, és így nagyobb elmozdítás lehetséges káros következmények nélkül.

Maxillofacialis traumatológia

Az arc sérülései a motorizáció fejlődésével egyre gyakoribbak és súlyosabbak. A statisztikák szerint a polytraumatizált betegek több mint 50%-ának arcsérülése is van. Ezeket a következőképpen oszthatjuk fel:

az érintett szövetek szerint: lágyrész-, csont- (zárt, nyílt) és kombinált sérülés.

Régiók szerint: mandibula-, arcközép- (medialis, lateralis), frontobasalis, és panfacialis sérülések.

Diagnózis. Az alapos klinikai vizsgálat során speciális fogorvosi ismeretek is szükségesek, pl. occlusiós eltérések, fogpótlás okozta sérülés megítélése stb. Lágyrészsérüléseknél (nyílt sebek) gondolni kell ductus parotideus (Stenon-vezeték) laesiójára, ill. idegsérülésre (n. facialis). Csontsérülés esetén: alakváltozás (occlusiós eltérés), mozgathatóság, crepitatio.

Röntgenvizsgálat: minimálisan kétirányú felvétel szükséges, CT, speciális röntgenfelvételek, extraoralis felvételek (orthopantomogramm, teleröntgen, arcus zygomaticus felvétel, sinusok stb.).

Terápia. Az első, sürgősségi ellátás teendői: szabad légutak biztosítása, vérzéscsillapítás, ideiglenes rögzítések. A végleges ellátásnál törekedni kell a primer, definitív kezelésre.

A lágyrészek ellátásának alapelvei.

Az arc vérellátása jó, hálózatos. Sebkimetszést csak nyilvánvalóan elhalt vagy rendkívül roncsolt, szennyezett szövetrészek esetén végzünk.

A lágyrészsebeket belülről kifelé haladva rétegesen egyesítjük.

A plasztikai sebészeti alapelveket alkalmazzuk.

Nyílt csontsérülések esetén először a csontegyesítést végezzük el, ezután következik a lágyrészek ellátása. (Korrekt lágyrészellátás nélkül a csontok inficiálódnak, posttraumás osteomyelitis alakulhat ki.)

Ún. hiánysérülések esetén lebenytechnikákat alkalmazunk.

Csontsérülések ellátásának sorrendeje: repositio, fixatio, retentio. A maxillofacialis csontlaesiók terápiájánál elsődleges a rágófunkció helyreállítása (occlusio – szájnyitási-zárási funkció).

  • Konzervatív terápia. A törvégek repositiója után sínezéssel (drótligaturákkal vagy műanyag sínek és drótligaturák segítségével) fixáljuk a csontot (IMF = intermaxillaris fixatio). A retentiós idő állcsonttörések esetén 6 hét (Ettől eltérő az ízületi nyúlvány konzervatív kezelése, ebben az esetben a fájdalom megszűnéséig (kb. 2 hétig) rögzítés, utána funkcionális kezelés.

  • A sebészi kezelés csontegyesítő eljárásokat jelent:

drótligaturák, pl.: Neuner-, Y-, circumferentialis ligatura stb. Megjegyzés: IMF szükséges, mert egyik sem funkcióstabil(26—5. ábra).

Csavarok önállóan is használhatók, pl. kompressziós csavar.

Lemezes – csavaros osteosynthesis, mely lehet intraoralis vagy extraoralis.

26-5. ábra. Dentalis sínezés és az intermaxillaris fixáció menete. (a) A sín occlusalis felszíntől való távolságát az occlusalis nyúlvánnyal állítjuk be majd a sínt drótligaturákkal a fogakhoz rögzítjük; (b) a drótok rövidítése; (c) a sín vestibularis felszínének lefedése önkötő műanyaggal; (d) a sín rögzítése után a feleslegessé vált occlusalis nyúlványait eltávolítjuk; (e) intermaxillaris rögzítés

Fontos! A műtéti csontegyesítések esetén is kötelező sorrend: először dentalis sín, repositio (occlusiobeállítás), IMF, majd a lemez felhelyezése. Ha az ellátás funkcióstabil, az IMF és a dentalis sín eltávolítható. Ennek az ellátási elvnek az elmulasztása okozza a poszttraumás occlusiós zavarok nagy részét (jogi és etikai következmények).

Mandibulatörések. Ferde törések esetén alkalmazható a húzócsavaros osteosynthesis. Egyéb esetekben általában intraoralis feltárásból mini- vagy mikrolemezes osteosynthesist végzünk. A lemezek felhelyezésekor az AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese) elveket követjük. Figyelembe vesszük az álcsontok terhelhetősége szempontjából rendkívül fontos erővonali viszonyokat! (26—6. ábra).

26-6. ábra. Az arckoponya erővonalainak lefutása: (a) a mandibulán oldalról; (b) a mandibulán szemből; (c) a felső állcsonton és az orbitakereten

Maxilla-, ill. medialis arcközéptörések (26—7. ábra) :

26-7. ábra. A centrális arcközéptörések felosztása: 1: Le Fort I.; 2: Le Fort II.; 3: Le Fort III. törés vonal lefutása

  • centrális és centrolaterális törések:

Le Fort I. törés: a maxilla proc. alveolarisa a palatumlemezzel együtt az orralap magasságában törik.

Le Fort II. törés, más néven piramistörés, amikor az arcközép az orrgyök magasságától az orbita medialis és alsó falán, a sutura zygomaticomaxillarison keresztül ék alakban törik.

Le Fort III. törés: a teljes arckoponya leválik az agykoponyáról: intraoralis lemezes drótosteosynthesissel vagy/és Adams-féle drótos rögzítéssel történik.

  • Lateralis arcközéptörés:

corpus zygomaticus, ill. arcus zygomaticus törése (horogkiemelés vagy Gillies-műtét, instabil törések esetén feltárás és osteosynthesis).

Orbitatörések (blow-out törés): Típusos esetben az orbitára ható nyomás következtében valamelyik fala — általában az alsó — kifelé türemkedve törik. Az orbita tartalma herniálódik (szemészeti vizsgálat!). Műtéti ellátása sürgős (24 h!), mert a kettős látás fixálódik. A műtét lényege: feltárás, az érintett szemizom felszabadítása, az orbita herniálódott tartalmának repositiója (elmulasztása esetén poszttraumás enophthalmus alakul ki), az érintett fal rekonstrukciója.

Utókezelés. A sérült fogak fogászati ellátása (konzerváló fogászati, protetikai, ill. fogszabályozó). A törésvonalba eső fogakat általában extraháljuk.

A poszttraumás occlusiós zavar temporomandibularis ízületi (TMI) diszfunkcióhoz vezethet, melynek legfontosabb tünete az ízületi fájdalom. Megoldás: dezorientáció speciális lemez segítségével (helytelenül „harapásemelő lemez”) occlusio meghatározása, fogszabályozás, protetikai, vagy orthognathiai sebészi megoldás.

Cysták a fej-nyak területén

A cysták kötőszövetes tokkal körülvett, hámmal bélelt tömlők (valódi cysták). Ha a hámbélés hiányzik, álcystákról (pseudocysta) beszélünk. Az üreget folyadék, vagy félig folyékony massza ill. gáz töltheti ki. Lehetnek egy, vagy több rekeszesek. A cysták jóindulatú patológiai képletek, melyek eredete is különböző. Lassan, expanzívan növekednek. Rosszindulatú elfajulás nagyon ritka, 1:1 000 000 az előfordulásuk valószínűsége az irodalmi adatok alapján.

A fej-nyaki cysták elhelyezkedhetnek az állcsontokban, ill. a lágyrészekben. A legnagyobb számban az állcsontokban fordulnak elő, ahol leggyakrabban a fogléc ectodermalis sejtjeiből alakul ki (odontogen cysták). A nem odontogen sejtekből kiinduló dysgeneticus cysták lehetnek gyulladásos, vagy pl. traumás (álcysták) eredetűek.

A hámeredetű cysták gyakorisága:

Radicularis és residualis cysták:52,3%

Follicularis cysták: 16,6%

Keratocysták: 11,2%

Nasopalatinalis cysták:11,0%

Parodontalis cysták: 2,5%

Egyéb cysták: 6,4%

Állcsontcysták

Az állcsontcysták keletkezésének oka nem teljesen tisztázott. Jelenlegi ismereteink szerint a foglécből visszamaradt sejtek valamilyen irritáció következtében szaporodásnak indulnak és odontogen vagy dysodontogen cysta keletkezik (gyulladás → pulpanecrosis → radicularis cysta, vagy pl. dysodontofollicularis cysta). A radicularis cysták az apicalis vagy oldalsó parodontium ún. Malassez-sejtjeiből jönnek létre. Hasonló elven az arc fejlődésekor a különböző arcnyúlványok egyesülése területén visszamaradt sejtek téves differenciálódásának következményeként az ún. fissuralis cysták jönnek létre.

A cystabennék keletkezésére két elmélet létezik. Az egyik szerint létrejöttük aktív sejttevékenység következménye, emellett létezik egy ozmotikus teória is, mely szerint a cystafal hámsejtjeinek anyagcseretermékei növelik a cysta üregén belül az ozmtikus nyomást, ez folyadékbeáramlásához vezet, ezáltal a cysta folyamatosan növekszik.

Klinikai kép. A cysták egyik fontos jellemzője, hogy folyamatosan növekszenek. A környező csontra gyakorolt nyomás következtében az érintett területen a csont felszívódik, miáltal a cysta extrém méretűre is megnőhet fájdalmas tünetek nélkül. Gyakran a fogak helyzetének tünetmentes megváltozása vagy az arc eltorzulása hívja fel rájuk a figyelmet.

26-8. ábra. A centrális arcközéptörések rögzítése lemezes osteosynthesissel: (a) Le Fort I.; (b) Le Fort II.; (c) Le Fort III. törés esetén

Diagnosztika

  • A klinikai vizsgálatok eredményei:

csontmegvastagodás (alakváltozás)

nyomásra pergamenszerű ropogás

feszes tapintású, fluktuáló duzzanat csontfelszívódás mellett

fogak helyzetének megváltozása

fertőzés esetén gyulladásos tünetek.

  • Képalkotó eljárásokkal észlelt tünetek:

élesen körülhatárolt csontfelritkulás

szomszédos fogak eltolódása

gyökérfelszívódás

az arcüreg lumenének beszűkülése

a canalis mandibulae lefutásának eltolódása

a környező lágyrészekbe történő beterjedés.

Új eljárások a diagnosztikában: CT, CBCT (Computer Volumen Tomográfia), endoscopia.

Terápia. Az előbb említett tulajdonságból következik az egyik terápiás megoldás. Ha a tömlőt megnyitjuk és nyitva tartjuk — a túlnyomás megszűnik — a folyamat megfordul és az ossificatio eredményeként az üreg egyre kisebb lesz és a cystaműtét egyszerűbben elvégezhetővé válik.

Cystostomia (Partsch I.-féle műtét): ennek akkor van nagy jelentősége, ha a mandibulát vagy a maxillát a cysta nagy mérete miatt patologiás fractura veszélye fenyegeti, ill. a teljes tömlő eltávolítása (cystectomia: Partsch II.-féle műtét) nem, vagy csak nehezen kivitelezhető. A nyílás fenntartása érdekében speciális készüléket helyezünk a szájba (marsupialisatiós készülék), vagy például a maxillacysta üregét a sinus maxillaris melléküregévé alakítjuk.

A cysták kezelésében egyre inkább teret nyer a cystectomia és az ezzel egyidőben a visszamaradt csontüreg különféle csontpótló anyagokkal történő feltöltése (pl. hidroxilapatit, trikalcium-foszfát).

Lágyrészcysták

A lágyrészcysták praedilectiós helyei az ajkak, a szájfenék, a nyak és a nyálmirigyek környéke. Ezeken a helyeken fájdalmatlanul, általában jól körülhatárolható, feszes-fluktuáló terimék utalhatnak cystára.

A lágyrészcysták esetén fontos diagnosztikus eszköz az ultrahang. Ezen kívül szükséges lehet még a CT-, MR-, 3D-ábrázolásra a műtéti terv pontos elkészítéséhez.

Lateralis nyaki cysta (branchyogen cysta, vagy lymphoepithelialis cysta). Három szinoníma közül a lateralis nyaki elnevezés a jellegzetes elhelyezkedésre, a branchyogen jelző az eddig feltételezett eredetre, a lymphoepithelialis jelző a szöveti szerkezetre utal.

Etiológiája nem bizonyított. Egyfelől a kopoltyúív maradványának (Baskar és Bernier elmélete), másfelől a nyaki lymphoid elemekből kiindulónak tartják. Előfordulhat minden életkorban, de leggyakrabban a 21—30. év között („fiatal felnőttek” betegsége).

Tünetek: általában valamely felső légúti infekciót követően fájdalmatlan vagy fájdalmas (fertőződött forma), fluktuáló duzzanatként észlelik a m. sternocleidomastoideus vonalában, leggyakrabban a felső és középső harmad határán. Fokozatosan növekszik.

Terápia: radikális sebészi eltávolítás. (Ha hámrészlet marad vissza, gyakran recidivál).

A lateralis nyaki fistula valóban branchyogen eredetű. Általában a m. sternocleidomastoideus elülső szélének vonalában a nyak bőrén kis váladékozó nyílás formájában észlelhető. Ezt szondázva komplett fistulajárat esetén a tonsillaárokig jutunk, mely a carotisvillán halad át.

Terápia: radikális sebészi eltávolítás. Műtéttechnikailag nehéz a teljes járatot feltárni, azonban a sipolyjáratba vezetett gombos szondára rákötve az egyik járat végét, annak körülmetszése után — a vénák eltávolításához hasonlóan — óvatosan kihúzható a teljes járat.

Medialis nyaki cysta. A pajzsmirigy az embrionális fejlődés során a nyelvgyök területén fejlődik (foramen coecum), majd később száll le a pajzsporc alá, miközben egy hámcsatornát húz maga után, mely normális esetben a születésig felszívódik. Ha ez nem következik be, a visszamaradt hám folyadékot termelve tömlőt hoz létre — ez a medialis nyaki cysta.

Tünetek. Általában fiatal gyermekkorban a nyelvcsont magasságában fájdalmatlan csomóként jelenik meg a nyak középvonalában.

Terápia: sebészi eltávolítás. Ennek során szükséges lehet a nyelvcsont érintett középső részének resectiója, ellenkező esetben az ebben visszamaradt hámsejtekből gyorsan recidivál.

Nyaki dermoid cysta. Epidermoid, vagy dermoid hámmal bélelt tömlő, mely a maxillofacialis régióban típusosan a szájfenék elülső részében, a nyelvben vagy a nyakon jelenik meg. Eredetét tekintve fejlődéstanilag az arcnyúlványok záródási vonalában elhelyezkedő endo- és ectodermalis sejtekből indul ki.

Tünetei: a szájfenéken fájdalmatlan előboltosulás keletkezik, mely miatt a nyelv mozgása akadályozott lehet (jellegzetes beszéd). Ha a nyakon jelentkezik, akkor a beteg „kettős áll” megjelenéséről panaszkodik. Előfordul, hogy az elváltozás homokóraszerűen a diaphragma oris alatt és felett is észlelhető.

Terápia: gondos sebészi eltávolítás, intra- vagy/és extraoralis feltárásból.

A cysták rendkívül változatos formában jelenhetnek meg. Ennek megfelelően a terápiában is nagyon sok eljárás létezik. Ezek részletes ismertetése meghaladja a rendelkezésünkre álló terjedelmet. Ezért további részletek megismeréséhez javasoljuk maxillofacialis sebészeti szakkönyvek tanulmányozását.

Nyálmirigybetegségek

A nyálmirigyek a szájüreg fontos járulékos szervei. Zavartalan működésük a táplálkozáson túl a szájüreg fiziológiás állapotának fenntartásában, a fogak állapotának megőrzésében játszik fontos szerepet. Betegségeik kihatással vannak szinte a teljes rágószerv működésére, ezért ezek sebészi kezelése az arc-állcsont-szájsebészet fontos fejezetét képezik.

Fejlődési rendellenességek

A nagy nyálmirigyek teljes vagy részleges hiánya (aplasia) rendkívül ritka, rendszerint a környező szervek rendellenességeihez, vagy hiányaihoz társul. Előfordulhat még ectopiás nyálmirigyszövet, és idesorolhatók a mirigyek cystás elváltozásai (ranula).

Gyulladások

Vírusos gyulladások

A mumps (parotitis epidemica) akut fertőző betegség, elsősorban a parotist érinti. A betegség átvitele emberről emberre vírust tartalmazó nyállal történik a klinikai tünetek megjelenése előtt 1-2 nappal. A legérzékenyebb korosztály az iskoláskor (6—15 év). Az inkubációs idő 21 nap (±10).

Tünetek: Kezdetben az egyik oldal érintett, ezt követi 1-2 nappal később a másik oldal is. Jellemző, hogy a láz megelőzi a mirigyduzzanatot. Klinikailag fontos tünet a fénylő, vörös, feszes duzzanat, mely az arcot is érinti a collateralis oedema miatt. A folyamat zajlása idején a nyálelválasztás csökken, viszont a nyálban megnő az ürített Cl és Na mennyisége. A szomszédos m. masseter érintettsége enyhe szájnyitási korlátozottságot okozhat. Fontos! Parotistáji duzzanat, szájnyitási korlátozottsággal, valamint a látható tünetekhez képest enyhébb fájdalom esetén mumpsra kell gondolni.

Szövődmények: meningitis, meningoencephalitis, orchitis, pancreatitis, pneumonia, otitis media.

Kezelése tüneti, folyadékpótlás, esetleg antibiotikum. Védőoltás ismert.

Cytomegaliavírus okozta infekció. Az esetek fele a foetalis korban jelentkezik mint az ún. sialoadenalis foetopathia. A nyálmirigyeken kívül a vérképző rendszer is érintett, ezért az újszülött az ún. morbus haemolyticus neonatorum állapotában jön világra. Az első életévben bekövetkezett fertőzés esetén generalizált citomegaliainfekcióról beszélünk, amikor a nyálmirigyek érintettsége csak kb. 10%-ban ismerhető fel.

Tünetek: nyálmirigyduzzanat, erős haemorrhagiás diathesis, spleno- és hepatomegalia, anaemia, icterus, agyi elváltozások.

Coxackie A vírus okozta infekció. Epidémiaszerűen jelentkezik. Jellemzői: parotitis, gingivitis, herpangina. Lefolyás: kb. 8 nap.

Bakteriális nyálmirigygyulladások

Akut nem specifikus nyálmirigygyulladásra leginkább hajlamosító tényező a nyálelválasztás csökkenése. A hypo- és asialia oka leggyakrabban a folyadékháztartás zavara. Akut parotitis gyakran lép fel műtétek, különösen laparotomia után (7. fejezet). Az esetek kb. felében mindkét oldalon jelentkezik, miközben a submandibularis mirigyek nem érintettek. A posztoperatív parotitis gyakorisága az antibiotikuméra előtt kb. 1% volt. A műtét utáni antibiotikus kezelések hatására ez az arány lényegesen csökkent.

Tünetek: duzzanat, bőrpír, elálló fülcimpa, erős nyomási fájdalom. Kísérheti hőemelkedés, leukocytosis, balra tolt vérkép.

Terápia: antibiotikum adása per os (flucloxacillin, cefadroxil), súlyos esetben cefazolin vagy ceftriaxon iv. Abscessus esetén sebészi kezelése szükséges.

Krónikus gyulladások. (1) Az idült parotitis óráktól napokig terjedő fájdalmas mirigyduzzanat formájában jelentkezik. A fellángolások rendszertelenek. A nyál sűrű és gennyes, a mennyisége csökkent. A fájdalmatlan periódus idején is érzékelhető azonban a nyálmirigy tömött beszűrődése. A klinikai tünetek mellett sialographiával kimutathatók a járatrendszer elváltozási is: a ductusok kaliberingadozásai, nagyfokú golyószerű tágulatai, szűkületei. Emellett megfigyelhetők a parenchyma patológiás elváltozásai is.

Terápia: oki kezelés nincs. Beolvadással fenyegető akut fellángolás esetén célzott antibiotikumterápia javasolt. Többszöri makacs recidiva esetén mérlegelendő a parotidectomia elvégzése.

(2) A glandula submandibularis krónikus gyulladása kőképződés nélkül ritka, és általában csak egyoldali. Sialographiás röntgenfelvételen a parotisnál említett elváltozások jellemzőek. Gyakorlatilag csak a nyálmirigy eltávolítása a megoldás. Ez azért is indokolt, mert az eltávolított krónikusan gyulladt nyálmirigyekben majdnem mindig találunk köveket.

Szindrómák

Sjögren-szindróma. Autoimmun vagy rheumatoid eredetű megbetegedés. Leginkább a nők érintettek a menopausa idején, de graviditas idején is kezdődhet a hormonális átrendeződés miatt. (Férfi-nő arány 1: 6).

Tünetek. Három fő tünetcsoport jellemzi.

Sicca szimptómák: keratoconjunctivitis sicca, atrophiás szájnyálkahártya-elváltozások, nyelvpapillák atrophiája, rhinitis és pharyngitis sicca, nyelési nehézségek, laryngotracheobronchitis.

Nyálmirigyduzzanat hypo-, ill. asialiával, mely főként a parotist érinti. A xerostomia miatt nagyfokú a carieshajlam. Az érintett mirigy fájdalmas.

Ízületi érintettség — rheumatoid arthritis.

Diagnózis. A klinikai kép, valamint a szövettani vizsgálat segít: benignus lymphoepithelialis laesio jellemző. Radiológiailag a nagyobb kivezetőcsövek kaliberingadozása, kerek tágulatok a végelágazódások területén, ill. a kontrasztanyag lassú kiürülése figyelhető meg.

Terápia: oki kezelés nem ismert. Szükséges a nyáltermelés fokozása (Pilocarpin®, Salagen®), a felülfertőződés megakadályozása, ritkábban a mirigy eltávolítása.

Heerfordt-szindróma. Tünetek. A kórkép három legfontosabb tünete: unduláló láz, uveitis, parotisduzzanat (általában kétoldali). Kísérheti még: erythema nodosum, nyaki nyirokcsomó-duzzanat, hylusi nyirokcsomó-duzzanat. A kórképet ma a sarcoidosishoz sorolják (morbus Boeck).

Diagnózis. A klinikai kép és a sialogramm segít a kórisme felállításában. A felvételen a mirigyállományban a járatoszlások számának csökkenése figyelhető meg a granulatiós szövetképződés miatt, ezért a járatrendszer egy része lezáródik.

Terápia: belgyógyászati (glükokortikoid, antirheumatoid, immunsuppressio).

Sialosisok (sialoadenosisok)

Sialosisoknak nevezzük a nyálmirigyek (általában a parotisok, ritkábban a submandibularis nyálmirigyek) nem gyulladásos és nem daganatos elváltozásait, melyeket a hisztológiai képen a mirigy acinussejtes hypertrophiája, interstitialis oedema, a 2. és 3. rendű járatoszlások megkisebbedett száma jellemez.

Nehezen felismerhető és diagnosztizálható kórkép. Etiológiájában elsősorban gyógyszermellékhatások, fogamzásgátlók, hormonális zavarok, táplálkozási hiánybetegségek, cirrhosis hepatis, alkoholizmus, neurotikus tényezők játsszák a legfontosabb szerepet. Oki terápia nincs, az alapbetegség kezelése segíthet.

Nyálkövek

Nyálköveket közel 90%-ban a glandula submandibularis kivezetőcsövében (Wharton-vezeték) észlelünk. A parotisban kevesebb mint 10%-ban fordul elő. A sublingualis nyálmirigyekben rendkívül ritkán találhatók.

Etiológia. A köves panaszok elsősorban felnőttkorban (30—40. év) jelentkeznek. Szinte kivétel nélkül csak egy mirigyet érint, de egy mirigyben több kő is előfordulhat. A kő magját valamely anorganikus anyag adja, általában kalcium-foszfát, vagy kalcium-karbonát. Ezt a magot koncentrikusan organikus és anorganikus rétegek borítják (glükoproteinek, mukopoliszacharidok stb.). Oka általában nem ismert, leggyakrabban valamely bakteriális glükoprotein kicsapódása adja azt az organikus matrixot, melyben az ásványi sók kicsapódnak.

A nyálkövek elhelyezkedésük szerintlehetnek:

kimeneti nyílás közeli (30%)

középső harmadi (20%)

térdszerű hajlati (35%)

térdtől proximalisan elhelyezkedő (15%).

Tünettan. A kövek sokáig némák. A ductus időszakos lezáródásának következményei az első tünetek: duzzanat jelentkezik a mirigy területén (ventilkő), mely az elfolyási akadály megszűnése után lassan visszafejlődik. A tünetek súlyossága változó, akár „colicaszerű” fájdalom is lehet. Az elzáródásos tünetek később a gyulladásos elemekkel keverednek, és ezek együttesen határozzák meg a későbbi stádiumban a klinikai képet.

Differenciáldiagnosztika. A parotis kövessége ritka, elkülönítendők azok a gyulladásos kórképek, melyeknek másodlagos következménye az ásványi sók kicsapódása, ill. a kőképződés.

Terápia. (1) Submandibularis és a sublingualis mirigy vezetékéből a kivezető nyílás bemetszésével vagy a ductus direkt megnyitásával távolíthatók el a kövek. Az ún. III., IV. helyzetű a ductus/mirigy határon elhelyezkedő, ill. a nyálmirigy krónikus gyulladását okozó esetekben a glandula submandibularis exstirpatiója a megoldás.

(2) A parotis többszörös kövei, valamint a járatrendszer és a parenchyma irreversibilis károsodása esetén a mirigy eltávolítása (konzervatív parotidectomia) szükséges. Újabb terápiás lehetőséget kínál a sialoendoscopia.

Nyál- vagy nyálmirigysipoly

Etiológia. A veleszületett nyálsipoly ritka, leginkább szerzett elváltozás. Főként sérülések, gyulladásos folyamatok vagy műtétek következménye lehet. Klinikai jelentősége akkor van, ha a fistula az arcon található, vagy a sinus maxillarisba nyílik (nyálfolyás az orrból). A fistula kiindulhat a parenchymából vagy a ductusból.

Terápia. A parenchymalis sipoly spontán elzáródhat. Ha nem, megkísérelhető a fistula kimetszése után a terület többrétegű zárása. Makacs esetben konzervatív parotidectomiára lehet szükség.

Ductalis fistula esetén a cél, hogy a külső nyílást valamilyen módon a szájüregbe szájaztassuk. A massetericus szakaszban lévő sipoly esetén ez technikailag nehezen megoldható. A ductus mikrosebészeti rekonstrukcióját megkísérelhetjük.

Nyálmirigyek daganatai

A nyálmirigyekben a daganatos betegségek különböző gyakorisággal fordulnak elő. 80%-ban a glandula parotis érintett, 10%-ban a glandula submandibularis. Ezt követik a kis nyálmirigyek kb. 9%-kal, majd 1%-ban a sublingualis nyálmirigy. Az előforduló daganatok sokfélék lehetnek. Csak a gyakorlat szempontjából legfontosabb betegségeket tárgyaljuk.

Pleiomorph adenoma (vegyes daganat). A leggyakoribb nyálmirigydaganat (60—80%). Szövettanilag epithelialis, mucoid, myxomatosus és porcelemeket is tartalmazhat, melyet tok vesz körül.

Minden életkorban jelentkezhet, főként 40—50. évben, nőkön valamivel gyakoribb. Nagyon lassan, évek alatt fájdalmatlanul növekszik, extrém méretet is elérhet. Leggyakrabban a parotis alsó pólusában fordul elő. Ritkán a mandibula mögött, a szájüreg irányába is terjedhet (mély lebeny tumora). Malignus elfajulása ritka, a viszonylag gyakori recidiva a korrekt utóvizsgálatok alapján inkább a helytelen enucleatio következménye.

Terápia: konzervatív szubtotális, vagy totális parotidectomia.

Papillaris cystadenolymphoma (Warthin-tumor). Legtöbbször a parotis alsó pólusában található. Az összes tumor kb. 2%-a. Lassan, fájdalmatlanul növekvő mobilis csomó formájában észleljük, ritkán mindkét oldalon. Morfológiailag általában gyulladásos tokkal körülvett tömlő, mely folyadékot tartalmaz. A belső hám kettős sorban elhelyezkedő papillaris epithel, lymphoid elemekkel.

Kezelés: szubtotális (lateralis) konzervatív parotidectomia.

Carcinoma adenocysticum (cylindroma). A nyálmirigyeken kívül a szervezetben mindenütt elfordulhat, ahol mucinosus mirigy van. Malignitása ellenére lassan növekszik. Jellegzetessége, hogy az idegágak mentén terjed; ez lehet a magyarázata annak, hogy fájdalmas. Gyakran (kb. 50%-ban) ad metastasist haematogen úton (tüdő), nagy a recidivahajlama. Megjelenése hasonlít a pleiomorph adenomáéhoz, fontos differenciáldiagnosztikai jel a fájdalom és a facialis paresis.

Terápia: radikális eltávolítás totális parotidectomiával, primer vagy szekunder idegrekonstrukcióval.

Carcinoma. Az összes nyálmirigytumor 10—14%-a rák.

Planocellularis carcinoma. Gyorsan növekvő, korán paresist okozó elváltozás. Jellegzetessége, hogy a környezetével összefonódott, nem mozdítható el. Viszonylag későn ad metastasist.

Adenocarcinoma. A laphámsejtes carcinománál kétszer gyakoribb. Áttétet hamarabb ad, mind haematogen, mind lymphogen úton. Fájdalmas tumor.

Anaplasticus carcinoma. Mint a neve is mutatja differenciálatlan sejtes tumor, nagy a malignitása, gyorsan növekszik, korán ad áttétet.

Mucoepidermoid carcinoma. Nyáltermelő, neve az összetételére utal. A hengerhám és elszarusodó laphám együttes előfordulása jellemzi. Korai facialis paresist okozó, a környezetében infiltratívan növekvő, azzal összekapaszkodó tumor. Terápia: radikális, totális parotidectomia, a korai nyaki metastasisok miatt nyaki blokkdissectióval.

Az állcsontok gyulladásos betegségei

Fogeredetű (dentalis, odontogen) gyulladások →(26—9. ábra)

A kiindulást és a terjedést tekintve nagyobb részük a maradó vagy tejfogak penetráló cariesének (ritkábban fogbaleset, súlyos abrasio) következménye, kisebb részük a parodontium marginale területén keletkező gyulladás, amely a fog mellett továbbhaladva terjed a csontra és a környező lágyrészekre.

26—9. ábra. Odontogen gyulladások topográfiája: (1) caries, (2) pulpitis, (3) parodontitis apicalis (apicalis abcessus), (4) parodontalis abscessus, (5) submucosus abscessus, (6) ostitis (osteomyelitis), (7) submandibularis abscessus, (8) sublingualis abscessus, (9) peri- et paramandibularis abscessus, buccalis abscessus, (10) fossa infratemporalis abscessusa, retromaxillaris abscessus, (11) sinus maxillaris empyemája, (12) palatinalis abscessus

A transdentalis fertőzések többsége idült gyulladást vált ki a gyökér körül a periodontalis térben, mely gyulladásos folyamatok tályoggá alakulhatnak és exacerbalódhatnak. A parodontalis és pericoronalis gyulladások a terjedés során sokkal inkább heveny lefolyásúak, a terjedés gyorsabb, melyben a szájüreg autochton flórájának képviselői játszanak fontos szerepet. Bármelyik formával találkozunk, a fog melletti és az apex körüli gyulladások a csontban a legkisebb ellenállás irányába haladnak. Ez többnyire a csonton át a periosteum lobját eredményezi (periostitis), ill. továbbterjedhet a lágyrészekben (íny, vestibulum, szájfenék, szájpad), ritkábban a bőr irányába. Még ritkábban a csontban elhelyezkedő üregek, csatornák felé halad, gyulladást okozva a csontvelőben (osteomyelitis). A gyulladás kötőszöveti résekben való terjedése a phlegmone. A dentalis eredetű gyulladások lymphogen terjedése gyakran és viszonylag gyorsan involválhatja a regionális nyirokcsomókat. A gyulladásokat gyakran kíséri láz, fokozott vvt-süllyedés, leukocytosis és balra tolódott vérkép.

A gyulladások kezelésének hiánya vagy a szakszerűtlen ellátás egyik következménye, hogy ez a fog a szervezetben gócként szerepelhet, tehát a gyulladás továbbterjedésének mindenkori forrása mellett a szervezet számára egyéb komoly veszélyt jelent.

A pulpakamrában és/vagy gyökércsatornában zajló gyulladások

  • Reversibilis pulpitis (hyperaemia pulpae). A carieses üreg még viszonylag távol van a pulpától, ezért a beteg panaszai akkor jelentkeznek, ha a szúvas üregbe különböző ételek, italok kerülnek. Ezen külső ingerek (hideg, meleg, sós, édes) hatására sajgó jellegű fájdalom keletkezik, amely a külső inger elmúlta után 10-15 perc múlva spontán megszűnik.

  • A pulpitis lehet akut és krónikus, a pulpa egy részét (parciális) vagy egészét (totális) érintő. Általános orvosi jelentősége az akut pulpitiseknek van. A fő tünet az éjszakai, a spontán (ingerek nélküli) nappali igen erős, lüktető, kopogó, hasogató és kisugárzó fájdalom. A beteg fájdalmát lokalizálni nem tudja, a legerősebb analgeticumok is alig használnak. Jellemző kisugárzási irány az alsó molarisokból (ritkábban a praemolarisokból) a fül irányába vagy a fülbe. A felső fogak fájdalma a szemüreg és a halánték felé sugárzik.

  • Gangraena pulpae. A klinikai elnevezés mögött patológiai folyamat értendő: pulpa-necrosis, azaz a pulpitis eredményeként a pulpa teljes állománya elpusztult, helyét összezsugorodott, száraz és szagtalan (sicca), vagy mállékony, zöldesfekete és bűzös (humida) szövet foglalja el.

Odontogen, extradentalisan elhelyezkedő gyulladások

  • Periodontitis (gyökérhártya-gyulladás). A periodontitis két fő formája a heveny és az idült gyulladás. Az akut folyamatok tovább osztályozhatók a gyulladás mértéke, ill. az anatómiai hely szerint, a krónikus gyulladás pedig az elváltozás szövettani szerkezete alapján (abscessus, granuloma, cysta).

A heveny gyökérhártya-gyulladás általában a pulpitis, ill. a gangraena következménye, leggyakrabban a gyökércsatornai folyamat a foramen apicalén keresztül per continuitatem terjed a gyökérhártyára. Kezdetben a fog ráharapásra fáj, majd a beteg az érintett fogat hosszabbnak érzi, esetleg folyamatos fájdalom kíséretében. Klinikai vizsgálattal fokozott kopogtatási, a gyökércsúcsnak megfelelően kifejezett nyomásérzékenység vagy fájdalom észlelhető. A folyamatot gyakran kíséri a regionális nyirokcsomók duzzanata és érzékenysége.

Az idült gyökérhártya-gyulladás (periodontitis periapicalis chronica) leggyakoribb klinikai formája a granuloma, a sarjszövetképződéssel járó gyulladás. A granuloma belseje gennyesedhet, amely a csontot, periosteumot érheti, de áttörhet a nyálkahártyán és a bőrön, abscessust vagy fistulát eredményez. A felső praemolaris és molaris fogak gyökércsúcsi folyamata betörhet a sinus maxillarisba, és dentalis sinusitist vagy empyemát okozhat. Az alsó molaris fogakból kiinduló abscessusok lingualis irányba terjedve vagy a m. mylohyoideus fölé vagy alá kerülnek. A periodontitis kezelése és tökéletes gyógyítása nemcsak a panaszok miatt szükséges, hanem a gócfertőzés veszélye miatt (focalis infekció, focus dentalis) is.

  • Periostitis (csonthártyagyulladás). A periodontitis a megfelelő kezelés hiánya vagy elégtelensége esetén a fogmederben továbbterjed. Ha ez a folyamat körülírt ostitist okoz és a csonton áthaladva a csontfelszínre jut, de a periosteum alatt marad, kialakul a periostitis. A duzzanat jellegzetes elhelyezkedése miatt már külső megtekintésre is közelítő diagnózis adható, mert: a felső metszők periostitise esetén duzzadt a felső ajak és a sulcus nasolabialis eltűnik. A felső szemfog esetén a fossa canina a duzzanat helye, a felső kisőrlők az alsó szemhéj oedemáját okozhatják, a felső molarisok periostitisének helyzete attól függ, hogy a három gyökér melyikéből indul ki a folyamat. Alsó frontfogak esetén az alsó ajak és a mentum, kisőrlők és őrlők esetén vagy a bucca és/vagy a lingualis oldal érintett a beteg fogaknak megfelelően.

A fő tünet (duzzanat) mellett a fog kopogtatási érzékenysége, különböző erősségű tompa fájdalom, láz (általában continua típusú), fájdalmas nyirokcsomóduzzanat jellemző. Molaris fogak esetén gyakori a szájzár (trismus).

  • Osteomyelitis (csontvelőgyulladás).

(1) Osteomyelitis acuta. Leggyakrabban dentalis eredetű, de okozhatja trauma, egyéb (pl. lövési) sérülés és gyermekkorban igen ritkán haematogen úton is kialakulhat heveny fertőző betegséghez (pl. skarlát) társulva. Gyakrabban fordul elő a mandibulán, mint a maxillán, melynek egyik magyarázata, hogy a gyökércsúcsi folyamat a vastag corticalisszal bíró mandibula esetén nehezebben vagy nem tud a csont felszínére törni, és így a gyulladás a velőállományt betegíti meg. A fájdalom és a duzzanat korai tünet. A fog kopogtatásra érzékeny, hamarosan meglazul, de meglazulnak a szomszédos fogak is. A mozgó fogak mellől genny ürül. Szájnyitási és nyelési nehézség gyakori, az érzékeny vagy fájdalmas nyirokcsomók mindig megduzzadnak. Elesettség, láz, leukocytosis kíséri. A röntgenkép az első tíz napon nem jellegzetes, majd ezután egy vékony csík lesz látható az állkapocs alsó része alatt (subperiostealis újcsontképződés jele). Terápia: minél előbbi extractio (az érintett szomszédos fogakkal együtt), tályogmegnyitás, széles spektrumú antibiotikum alkalmazása.

(2) Osteomyelitis chronica (purulenta). Az elhalt csontban (sequester) szaporodó baktériumok hozzáférhetetlenek a szervezet védőmechanizmusai számára, ezért a lokalizált fertőzés persistal. Mérsékelt, intermittáló fájdalom mellett a kemény duzzanatból genny ürül. A röntgenfelvételen felhőszerű, szabálytalan, életlen szélű osteolysis, sequesterképződés; a sequester körül keskeny sugáráteresztő zóna látható. Terápia: célzott antibiotikumkezelés hosszú időn át, a sequester eltávolítása, alapos excochleatio és ezek szükség szerinti ismétlése, esetleg mandibularesectio, végleges csontpótlás.

(3) Osteoradionecrosis. Az állkapocs osteoradionecrosisa a szájüregi (és környéki) daganatok kezelésének legsúlyosabb szövődménye. Manapság a korai necrosis igen ritka, a késői necrosis viszonylag gyakori, melynek oka a kezelést követő trauma, extractio vagy egyéb, a csonthártyát érő szájsebészeti-fogászati beavatkozás.

  • Phlegmone (cellulitis acuta). A phlegmone a kötőszöveti résekben gyorsan terjedő, beolvadási hajlamot nem mutató, az okot tekintve leggyakrabban dentalis eredetű gyulladás (phlegmone odontogenes). Az izompólyák (fasciák) rétegei által létrehozott rekeszek egymással is közlekednek, melynek eredményeként a beteg fogból kiinduló gyulladás a fogtól távolabbi helyekre, pl. alsó molaris fog esetén a következő régiókra terjedhet: rágóizmok, submandibularis és sublingualis régió, szájpadív, temporalis terület. Felső fogakból a fossa pterygopalatinába, a fossa infratemporalisba és a parapharyngealis spatiumba terjedhet a gyulladás.

Tünetek: gyorsan támadó, rendkívül fájdalmas duzzanat. Fölötte a bőr haragosvörös, feszes és fénylő, kiterjedten oedemás. A duzzanat deszkakemény tapintatú és forró. Gyakori tünet a szájzár. A regionális nyirokcsomók mindig duzzadtak és érzékenyek. A magas láz (38 °C feletti, de 40 °C is lehet) hirtelen, sokszor hidegrázással kezdődik és az első napokban alig ingadozik, majd intermittálóvá válhat (septicus állapot). Párakötésre, célzott antibiotikus kezelésre a láz csökkenhet (kezdődő beolvadás), de az ismételt kiugró láz a fertőzés továbbterjedését jelenti.

Terápia. A phlegmonék intracranialis és mediastinalis terjedési lehetőségei miatt a beteg intézeti elhelyezése szükséges több szakterület folyamatos konzultációjával (mellkassebész, neurológus) kiegészítve az ellátást. Az érintett spatiumokat mielőbb szélesen több helyen fel kell tárni, s azokba drént vezetni.

Egyéb odontogen gyulladások

  • Pericoronitis. Általában még elő nem tört (impactio, retentio) vagy előtörésben lévő (dentitio), leggyakrabban alsó bölcsességfog koronája körül kialakult gyulladás. A fog koronáját borító íny alatt és mellett, a szájüreggel kommunikáló, különböző mélységű tasak alakul ki. A tasakban található baktériumok az ínyt, a környező nyálkahártyát és az állcsontot egyaránt megbetegíthetik.

A tünetek: szájzár, fájdalom, duzzanat, nyelési nehézség, hyperaemiás gingiva.

Terápia: helyi fertőtlenítő kezelés, circumcisio gingivae, extractio. Per os fájdalomcsillapító, antibiotikum adása.

  • Ostitis alveolaris (alveolitis). Oka, hogy az extractiós sebben kialakuló vérrög (coagulum) fertőződés következtében szétesik vagy ki sem alakul. A panaszok az extractio utáni 1—3. napon jelentkeznek: nagyon erős, állandó tompa, esetleg kisugárzó fájdalom, leginkább az alsó molarisok eltávolítását követően.

Terápia: lokális konzervatív kezelés, a seb excochleatiója, az esetleges sequesterek eltávolítása.

Specifikus gyulladások

Az actinomycosis bakteriális fertőzés (→ 12. fejezet). A cervicofacialis formánál a szájüregben, az arcon, a nyakon deszkakemény beszűrődés alakul ki. A beolvadt duzzanatból kénsárga szemcsés váladék ürül (actinomyces tőke). A folyamat heggel vagy torzító hegekkel gyógyul. Szövettani vizsgálat, tenyésztés, jódiontoforézis után hosszú időn át nagy adag penicillinnel történik a kezelés.

Tuberkulózis. A primer fertőzés ritka, melynek során fájdalmas fekélyek alakulhatnak ki fájdalmatlan nyirokcsomóduzzanat kíséretében. A másodlagos fertőződés elsősorban a bőrt és a submandibularis nyirokcsomókat érinti. A beolvadt, tömött nyirokcsomókból genny ürül.

Terápia: az alapebetegség kezelése, szükség esetén incisio és drén.

Toxoplasmosis. Protozoonos megbetegedés, melynek során fájdalmatlan nyirokcsomó-duzzanat jön létre (solitaer vagy generalizált). A szájban aphthaszerű elváltozások, vesiculák képződhetnek. Diagnózisában döntő a szerológiai vizsgálat.

AIDS (→ 12. fejezet). A HIV-fertőzést követően kialakuló szájüregi elváltozások: gombás fertőzés (candidiasis), bakteriális fertőzés (necrotizáló gingivitis, parodontitis), vírusfertőzés (stomatitis herpetica, herpes zoster, hajas leukoplakia), daganatok (Kaposi-sarcoma), egyéb elváltozások (fekélyek, nyálmirigyduzzanat). A Kaposi-sarcoma és a hajas leukoplakia együttes előfordulása nagy valószínűséggel HIV-fertőzésre utal.

A fej-nyak régiójának daganatai

A fej-nyak régióban kialakult daganatok korai stádiumában a jó és rosszindulatú elváltozások hasonló klinikai tünetekkel járhatnak. A kialakult elváltozások pontos differenciáldiagnózisa és klasszifikációja nagyon fontos a további kezelési terv kialakítása szempontjából.

Általános tünetek: duzzanat kialakulása a nyakon, arcon, szájüregben, idegentestérzés, nyelési, légzési nehezítettség, erozív elváltozás a szájnyálkahártyán. A nyilvánvaló korai tünetek ellenére a betegek többsége általában előrehaladott stádiumban jelentkezik orvosnál.

Diagnosztikai módszerek. A fizikális vizsgálaton túl a pontos diagnózis felállításához szükség lehet a fej, a nyak, ill. a hasnyálmirigy ultrahangos vizsgálatára, CT-, MR-, röntgenvizsgálatra (orthopantomogramm, sinusfelvétel). A vékonytű-aspiratio segítséget nyújthat a műtéti indikáció kialakításában, azonban csak a végleges szövettani vizsgálat eredménye ad biztos diagnózist és támpontot a terápia megtervezésében. A tumorjelzők vizsgálata alacsony szenzitivitásuk miatt a fej-nyak régió daganatainak diagnosztikájában nem terjedt el.

A fej-nyak régiójának jóindulatú daganatai

A lágyrészek jóindulatú daganatait a kialakulás helye szerint csoportosítjuk. Amennyiben panaszt okoznak (rágási, nyelési nehezítettség, irritáció, fogpótlás akadályozása), ill. ha fennáll a malignus elfajulás veszélye, terápiájuk sebészi eltávolítás, egyéb esetben obszerváció és konzervatív kezelés elégséges.

Epithelialis jóindulatú daganatok: papilloma, verruca vulgaris, condyloma acuminatum, molluscum contagiosum, keratoacanthoma, adenoma, naevus pigmentosus.

Mesenchymalis jóindulatú daganatok: fibroma, epulis (perifériás óriássejtes reparatív granuloma v. parodontoma), lipoma, myxoma, haemangioma, pericytoma, myoma, stb.

Az állcsontok nem odontogen jóindulatú daganatai

Csontképző daganatok: osteoma, osteoblastoma, fibroosteoma.

Porcképző daganatok: chondroma, chondroblastoma, chondromyxoid fibroma.

Egyéb mesenchymalis daganatok: desmoplasticus fibroma, fibromatosis, neurilemmoma (schwannoma), neurinoma, óriássejtes csontdaganat.

Az állcsontok odontogen daganatai. Az állcsontok odontogen daganatai a fogak fejlődése során alakulnak ki, kizárólag az állcsontokra lokalizálódva. Kóroki tényezők ismeretlenek. Többségében lassan növekvő, csak késői fázisban manifesztálódó jóindulatú elváltozások. Típusos esetben az állcsontot deformáló duzzanat, az érintett fogak lazulása hívja fel rá a figyelmet. Sok esetben egyéb okból végzett röntgenvizsgálat kapcsán kerülnek diagnosztizálásra.

Epithelialis odontogen tumorok: ameloblastoma malignum és ameloblastos carcinoma, odontogen laphámtumor, kalcifikáló epithelialis odontogen tumor (Pindborg-tumor), adenoameloblastoma.

Vegyes odontogen tumorok: dentinoma, fibroameloblastoma, ameloblastos fibroodontoma és fibrosarcoma, odontoma, odontoameloblastoma.

Mesenchymalis odontogén tumorok: odontogen myxoma, centralis odontogén fibroma, cementképző fibroma, cementoblastoma.

A fej-nyak régiójának praecancerosus laesiói és állapotai

A két elváltozás közötti különbséget lásd a 18. fejezetben. Idetartoznak: leukoplakia (leggyakoribb), erythroplakia, lichen ruber planus, cheilitis actinica chronica és glandularis, keratosis solaris, lentigo maligna.

A fej-nyak régiójának rosszindulatú daganatai

A szájüregi daganatok pontos kóroki tényezői, hasonlóan a test egyéb helyein kialakult rosszindulatú betegségekhez, nem ismertek. Bizonyított hajlamosító faktor a dohányzás és az alkoholfogyasztás, melyek együttes fennállása sokszorosára emeli a szájüregi daganat kialakulásának valószínűségét a nem dohányzó, alkoholt rendszeresen nem fogyasztó egyénekhez képest. Ismert a bételrágás (India), trauma (éles, letört fogak, rossz kivehető fogsor), az UV fény hajlamosító szerepe. A szájüregi daganatok miatti halálozás az európai országok között mind a férfiak, mind a nők tekintetében Magyarországon a legmagasabb (La Vecchia és mtsai, 2004).

Lágyrészek rosszindulatú daganatai

Epithelialis rosszindulatú daganatok: cc. planocellulare (leggyakoribb), cc. basocellulare, adenocarcinoma, melanoma malignum.

Mesenchymalis rosszindulatú daganatok: különféle sarcomák, malignus schwannoma, haemangioendothelioma malignum, haemangiopericytoma malignum, malignus lymphomák.

Áttéti daganatok. Az oralis régióban nem túl gyakoriak. A metastaticus daganatok elsősorban a jó vérellátású gingivában alakulnak ki, és az állcsontok közül a mandibulában jóval gyakoribbak. Prostata-, emlő-, tüdőcarcinomák, ill. vese-, pajzsmirigy-, vastagbél-carcinomák adhatnak metastasist az állcsontokba.

Az állcsontok nem odontogen rosszindula tú daganatai

Ún. csontképző daganatok: osteosarcoma.

Porcképző daganatok: chondrosarcoma.

Csontvelődaganatok: Ewing-sarcoma, myeloma multiplex, malignus lymphomák.

Érdaganatok: haemangioendothelioma malignum, haemangiopericytoma malignum.

Egyéb mesenchymalis daganatok: fibrosarcoma.

TNM-stádiumbeosztás (staging). A daganatok stádiumának meghatározása igen fontos mind a kezelés megtervezése, mind a kórjóslat megítélése érdekében. Minél előrehaladottabb stádiumban van a daganat, annál összetettebb terápiára van szükség és annál rosszabb a prognózis. A stádiumbeosztásnál figyelembe kell vennünk a primer tumor méretét (T), a regionális nyirokcsomók tumorérintettségét (N) és a távoli szervek metastasisait (M) (19. fejezet).

T1≤ 2 cm

T2> 2—4 cm

T3> 4 cm

T4aAjak: corticalis, nervus alveolaris inferior, szájfenék, bőr

Szájüreg: corticalis, mély/külső nyelvizmok, sinus maxillaris, bőr

T4bRágófelület, lamina pterygoidea, koponyaalap, carotis interna

N1Ipsilateralis, solitaer ≤ 3 cm

N2a) Ipsilateralis, solitaer >3—6 cm

b) Ipsilateralis, többszörös ≤ 6 cm

c) Kétoldali, ellenoldali ≤ 6 cm

N3> 6 cm

Terápia. A fej-nyak daganatainak modern kezelése multimodalis terápiás elvek szerint történik. A betegség stádiumától, kiterjedésétől, anatómiai elhelyezkedésétől függően sebészi kezelés, kemoterápia, irradiáció, ill. ezek kombinációja történik. Az I. és II. stádiumú (T1-3) elváltozások esetén általában a sebészi kezelés az elsőként alkalmazandó eljárás az életminőség megtartásának lehető legnagyobb mértékű figyelembevételével. Az I—II. stádiumú betegségek esetén a sebészi kezelést nem követi mindig posztoperatív irradiáció, míg az operábilis III—IV-es stádiumú betegek esetén a sebészi beavatkozást mindig posztoperatív besugárzással kell kiegészíteni.

Sebészi kezelés. A fej-nyak régiójában a leggyakrabban kialakuló daganatforma az infiltratív, invazív módon növekvő laphámrák. A helyi növekedés mellett áttéteket képez, leggyakrabban lymphogen úton a nyaki regionális nyirokcsomókba. A túlélés szempontjából a metastasis jelenléte döntő, függetlenül a klinikai manifesztációjától.

  • Radikális nyaki dissectio: a nyak nyirokrendszerének en-block eltávolítása a mély nyaki fascia feletti anatómiai képletek feláldozásával, az a. carotis communis és interna, a n. vagus, a n. phrenicus, n. hypoglossus megkímélésével. A dissectio alapja a m. scalenusok és a plexus brachialis, alsó határa a clavicula, felső a mandibula, elülső a nyak középvonala (gége), hátsó a m. trapezius.

  • Funkcionális nyaki dissectio. A radikális dissectio súlyos csonkoló műtétet jelent működési károsodással (váll leesése, fájdalom). Ennek elkerülése céljából vezették be a funkcionális dissectiót, melynek során megkíméljük az anatómiai képleteket (m. sternocleidomastoideus, v. jugularis int., n. accessorius) és csupán a nyak zsírszövetét, nyaki fasciákat, nyirokcsomókat és nyirokutakat távolítjuk el.

  • Primer daganat sebészi kezelése. A daganat eltávolítása során maximális radikalitásra kell törekedni. A metszésvonalat legalább 1 cm-rel kell a látható daganatszéltől vezetni.

  • Rekonstrukciós eljárások. A primer daganat eltávolítása után keletkezett defektus pótlására több lehetőség van. A választást az anatómiai viszonyok és az operatőr szakmai repertoárja szabja meg. A rekonstrukció végrehajtható lokális lebenyképzéssel, nyeles musculocutan lebenyekkel (m. pectoralis major, m. sternocleidomastoideus vagy m. latissimus dorsi). Ez utóbbi megoldást a modernebb microvascularis lebenyek (alkarlebeny, m. latissimus dorsi musculocutan lebenye, csípőcsonti, fibula osteomusculocutan lebenyek) alkalmazása háttérbe szorította (→ 36. fejezet).

Sugárkezelés. A tumornecrotisaló teljes dózis 66—72 Gy. Posztoperatív sugárkezelés esetén a tumor területére focalisan 60 Gy, a supraclavicularis nyirokcsomók területére 50 Gy az általában alkalmazott dózis.

T1-T2 stádiumú nyelv-, ajak-, szájfenék-, lágyszájpadtumor és a tonsillaris régió tumorai esetén sikeresen alkalmazható az interstitialis brachytherapia afterloading módszerrel.

Kemoterápia. A fej és nyak tumorai esetén előnyben részesítjük az intraarterialis kemoterápiát, ez azonban önmagában nem elégséges, ez csak más kezelések kiegészítéseként alkalmazható. A leggyakroribb cytostaticus kombináció a következő: Cisplatin 100 mg/m2, 5-Fluorouracil 1000 mg/m2, Methotrexat 50 mg/nap.

Prognózis. A korai stádiumokban (I—II.) elkezdett kezelések a legtöbb esetben sikeresek. A késői stádiumokban alkalmazott multimodális kezelésekkel (sebészi/irradiáció/kemoterápia) jó palliatív eredmények láthatók az esetek döntő többségében, ritkán akár teljes remissio is elérhető.

Az előrehaladott stádiumú betegek kórjóslata kifejezetten rossz. A kiterjedt kutatások ellenére a különböző interdiszciplináris terápiás protokollok egyike sem élvez prioritást a terápiás hatékonyság szempontjából. Ilyen esetekben egyénre szabott terápiás tervet állítunk fel a társszakmákkal együtt.

Inoperábilis betegek esetén radioterápiát és kemoterápiát célszerű alkalmazni, ami az életminőség nagymértékű javulását eredményezheti az élet hátralevő részében.

Gondozás. Az első évben 2 havonkénti, a 2. és 3. évben minimum fél évenkénti ellenőrzés szükséges a lokális recidiva, másodlagos tumor, ill. metastasis kiszűrése céljából.

A nyaki nyirokcsomók differenciáldiagnózisa

Gyermekeknél, fiatal felnőtteknél alkati lehet a felső légúti hurut vagy más gyulladás nyomán kialakuló kétoldali lymphadenitis. Itt is segítségünkre van az anamnézis (többszöri előfordulás, aránylag gyors visszafejlődés) és a néhány nap intervallummal történő vizsgálatok, mert csak így tűnik szembe a kórkép változása.

Tartósan meglévő, visszafejlődési tendenciát nem mutató nyirokcsomó-duzzanat miatt (ha akut vagy krónikus gyulladás nincs a fejen, nyakon), malignus folyamatra kell gondolni.

(1) A nyak felső harmadában levő csomók esetében elsősorban a szájüreg, garat daganatait kell kizárni.

(2) A középső és alsó harmad esetében gége-, nyelőcső-, pajzsmirigydaganatra lehet gondolni, vagy epipharynx tumorra gyanakodhatunk, különösen ha a csomó kétoldali.

(3) Távoli szervek ritkán adnak a nyakra áttétet, kivétel az ún. Virchow-csomó, ami supraclavicularisan helyezkedik el és gyomorcarcinoma áttétje lehet.

Kétoldali, többszörös, mobilis csomók esetén malignus lymphoma gyanúja merülhet fel.

Általános szabály viszont, ha a primer folyamatot nem találjuk, mielőbbi diagnózis érdekében a nyaki csomót (főleg ha mobilis) el kell távolítani (esetleg citológia).

Preprotetikai sebészet

A preprotetikai sebészet új, dinamikusan fejlődő része az arc- és állcsontsebészetnek. Alapvető célja fix pótlás készítése vagy kivehető protézis biztos rögzítésének, fekvésének megteremtése a rágóképesség sebészi segítséggel történő helyreállítása, ill. a fogpótláshoz szükséges csontállomány biztosítása.

Az öregkori fogatlanság, vagy egyes esetekben az idő előtti fogelvesztés miatt az állcsontok olyan mértékben felszívódhatnak, hogy a fogpótlás készítése vagy viselése lehetetlenné válik. A csontfelszívódás folyamata általában csak a korábbi gyökércsúcsok magasságáig érinti a processus alveolarist. Az alsó állcsont esetében a nyelv- és a nyelv alatti izmok tapadását hordozó állcsontrész megmarad. A felső állcsonti atrophia viszont extrém esetben a nyálkahártya vastagságú orralapig vagy a sinus maxillaris alapjáig terjedhet.

A preprotetikai sebészet műtéti eljárásait két nagy csoportba oszthatjuk. Az elsőbe az ún. (1) klasszikus eljárások tartoznak, melyek évtizedek óta ismertek: a sebészet módszereivel próbálják az alsó vagy felső állcsont magasságát növelni. A második az új, igazán fejlődő terület, mely a (2) csontpótlók és az implantációs technika segítségét veszi igénybe. Mindezek közül csak a legfontosabbakat ismertetjük.

Klasszikus sebészeti eljárások

Ebbe a csoportba a következő megoldások tartoznak.

A helyes, preventív extrakciós technika, melynek lényege a proc. alveolaris minél jobb megóvása.

Csont- és lágyrészkorrekciók segítségével az állcsontok egyes részeinek túlterhelését el lehet kerülni (felesleges csontlécek, törések, lágyrész-kiemelkedések eltávolítása).

A proc. alveolaris relatív növelése. A lényeg itt a felső és az alsó állcsont melletti olyan területek mélyítése, ahol a fogsorok „megkapaszkodhatnak”. Erre példa az ún. nyílt vestibulumplasztika: az alsó ajak és a mandibula közötti rés kimélyítése. Az alsó ajak belső nyálkahártyáját rávisszük a mandibula periosteumtól megfosztott külső szélére (26—10. ábra), az ajak belső nyálkahártyától fosztott része pedig szabadon hámosodik.

Szájfenéksüllyesztés. A mandibulában lévő nagyfokú processus alveolaris atrophia esetében — a protézis nyelv által okozott előrecsúszásának megakadályozása miatt — az elülső és az oldalsó szájfeneket mélyíteni kell. A protézis kiterjeszthetőségét akadályozó m. mylohyoideus és m. genioglossus tapadását a mandibula belső oldalán, műtétileg lejjebb helyezzük.

26—10. ábra. Nyílt vestibulumplasztika hámpótlás nélkül. Leírását lásd a szövegben

Dentális implantológia (implantációs protetika)

A hiányzó fogak beültetéssel történő pótlásának a szándéka egyidős a fogorvoslás történetével. A sok száz próbálkozás az orvosi implantológia, ezen belül az oralis (dentális) implantológia önálló szakterületté alakulásához vezetett. Az 1960-as évek második felétől döntő áttörés következett be az új bioanyagok előállításával, ill. ezen alloplasztikus anyagok élő szervezetben való viselkedésének felfedezésével (Osseointegratio, Branemark).

Az ún. bioinert anyagok közül — amelyekből ma a fogászati implantátumok készülnek — a 80-as évek közepétől a tiszta ötvözetben titán, majd emellett (ma is) a cirkónium-oxid biokerámia játssza a főszerepet. Az implantátumok anyagával, formájával, felületének alakításával (makro- és mikrostruktúra) tudományos műhelyek százai foglalkoznak; ma bizton állítható, hogy a dentális implantológia a fogorvostudomány legdinamikusabban fejlődő ága. A korszerű anyagokat gyártó cégek mellett a klinikumban kifejlesztésre kerültek a legmodernebb műtéti technikák, melyek az implantátumok sebészi behelyezése mellett olyan módszerek bevetését is jelentik, mint pl. az állcsontok hiányos csontkínálatának helyreállítását szolgáló irányított csontregenerációs módszerek ill. egyes anatómiai képletek implantátumok befogadására való alkalmassá tétele (pl. sinus lifting).

A dentális implantáció segítségével olyan protetikai fogművek készíthetők a páciensek számára, amelyek jobb életminőséget, esztétikusabb látványt, az étkezéskor pedig jobban emészthető falatok képzését teszik lehetővé.

Bármelyik implantációs rendszert alkalmazzuk, általánosságban két fő része van az implantációs protetikának: (1) sebészi (műtéti) rész, (2) protetikai (fogpótlás készítése) rész. Ma az a szakma véleménye, hogy a protetikai tervezés meg kell előzze a sebészi tervezést, mert a protetikai terv határozza meg, az implantátumok számát, optimális elhelyezkedését, tengelyállását, méretét stb.

Nagyon fontos a részletes, mindenre kiterjedő anamnézis, amely befolyásolhatja a tervezést (pl. a dohányzás hátráltató tényező; sem a diabetes sem az osteoporosis nem kontraindikálja az implantációt, de a sikerességi rátát — ami ma 95-97% — jelentősen ronthatja). Különböző röntgenvizsgálatok, szükség szerint CT (Cone-Beam CT), orvosi laboratóriumi vizsgálatok.

Az implantáció műtéti része. A fogak elvesztéséhez képest az implantáció lehet azonnali (extractióval egyidőben), késleltetett (4-8 hét), korai (3-4 hónap) és késői (4-6 hónap).

A műtéti módszer lehet:

egyszakaszos (az implantátum válla áttöri a szájnyálkahártyát)

kétszakaszos (a váll submucosusan helyezkedik el) és

félig nyitott, félig zárt műtéti módszer.

A műtét lépései: lebenyképzés, jelölőfúrás, előfúrás, mélység és párhuzamosság ellenőrzése, tágító fúrás, süllyesztőfúrás, menetfúrás, az implantátum behelyezése, zárócsavar, sebzárás (ezektől a lépésektől a különböző rendszerek — előírás szerint — eltérhetnek).

Az implantátumokra készíthető fogpótlások. A behelyezett enossalis, dentális implantátumok terhelhetősége az utóbbi évek egyik legfontosabb kérdése lett. A különböző biológiai, elektromikroszkópos, biomechanikai, klinikai és egyéb vizsgálatok alapján az elkészíthető fogpótlások terhelhetők: azonnal (2 napon belül), korán (2 nap — 3 hónap között), késleltetve (3—6 hónap között). Az implantátumokra a fogpótlások az általános protetika elvei szerint készülnek (részletes tárgyalásuk nem a tankönyv feladata).

Rövidítések: CBCT: computer volumen tomographia; FGF:fibroblast growth factor (fibroblast növekedési faktor); IMF:intermaxillaris fixáció; TMI:temporomandibularis ízület

Irodalom

1. Barabás J: A maxillofacialis régió egyes kemény- és lágyszöveti hiányainak új pótlási lehetőségei (MTA kandidátusi értekezés). Budapest, 1994.

2. Divinyi T: Orális implantológia. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2007.

3. Einwag J, Pieper K: Kinderzahnheilkunde. Urban and Schwarzenberg, Müchen—Wien—Baltimore, 1997.

4. Hausamen JE, Becker J, Neukam FW et al: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie I. (Curriculum). Quintessenz Verlags GmbH, 2002.

5. Hausamen JE, Becker J, Neukam FW et al: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie II. (Curriculum). Quintessenz Verlags GmbH, 2003.

6. Krüger E, Schilli W: Oral and Maxillofacial Traumatology I. Quintessence Publishing House, New York, 1982.

7. Krüger E, Schilli W: Oral and Maxillofacial Traumatology II. Quintessence Publishing House, New York, 1986.

8. Schwenzer N, Grimm G: Zahn—Mund—Kiefer—Heilkunde II. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1990.

9. Steinhäuser E, Rudzki-Janson I: Kieferorthopädische Chirurgie II. Quintessenz Verlags GmbH, 1994.

10. Suba Zs: Szájüregi klinikai pathológia. Medicina, Budapest, 1999.

11. Szabó Gy: Szájsebészet, maxillofacialis sebészet. Semmelweis, Budapest, 2004.