Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

27. Az emlő*

27. Az emlő*

A modern sebészet sokkal inkább a megterhelés csökkentésére, a megtartásra, mint az invazivitásra törekszik.

B.V. Langenbeck (1872)

Anatómia

A női emlő mirigyállományból, kötő- és zsírszövetből áll (27—1. ábra). A bőrön itt is megtalálhatók az ún. Langer[48]-vonalak, melyek jelentősége a metszés kiválasztásában, s így a sebgyógyulás kozmetikai eredményében mutatkozik meg. Az emlőbimbóba mintegy 15—25 tejjárat nyílik. A pigmentált bimbóudvarban faggyú- és verejtékmirigyeket, valamint 5—15 apró kiemelkedést találunk, melyek a Montgomery-féle, tejmirigyhez hasonló csökevényes képződményeknek felelnek meg. Az emlő mirigyállománya a m. pectoralis major felületes fasciáinak kettőzetében helyezkedik el. Az emlőmirigyet burkoló fascia pectoralis superficialis legyezőszerűen kötőszöveti septumokat bocsát (Cooper[49]-szalagok) a lebenyek közé, melyek az emlőt a bőrhöz rögzítik és így tartófunkciót is betöltenek.

27—1. ábra. A női emlő felépítése

A parenchyma legperiferikusabb részei az acinusok, melyek a tejjáratok distalis részét szőlőfürtszerűen veszik körül. Kb. 10—100 acinus képez egy lebenykét (lobulus), míg 20—40 lobulus tesz ki egy lebenyt (lobus). Ezek száma kb. megegyezik a tejjáratok számával. Az emlő 4 negyedre osztható: felső külső és belső, alsó külső és belső (27—2. ábra).

27—2. ábra. Az elsődleges nyirokcsomók eloszlása. Az emlő négy negyedre osztható. A felső külső kvadránsból a mély fascia nyílásán keresztül (foramen Langeri) a Spencer-féle nyúlvány a hónaljba mélyen benyúlik. I. szint: a m. pectoralis minortól lateralisan fekvő nyirokcsomók; II. szint: a m. pectoralis minor medialis és lateralis széle között és mögött levő, ill. interpectoralis nyirokcsomók (Rotter); III. szint: a m. pectoralis minortól medialisan fekvő összes nyirokcsomók (UICC-beosztás szerint)

Az artériás vérellátás három forrásból történik:

(1) a. mammaria interna (a. subclavia),

(2) aa. intercostales (aorta),

(3) a. thoracica lateralis (a. axillaris).

A mamillát az a. mammaria interna et lateralis ágából eredő, egymással anastomosaló felületes és mély plexus látja el.

A vénás elfolyást egy felületes és egy mélyvéna biztosítja (transversalis és longitudinalis típus).

Nyirokellátás. A nagyobb nyirokerek regionális nyirokcsomókba torkollnak. A nyirokelvezetés 3 úton jön létre:

(1) plexus areolaris (felületes vagy cutan nyirokerek),

(2) plexus subareolaris (Sappey),

(3) plexus fascialis (mély nyirokerek).

Az emlőből kilépő nyirokerek két fő irányba haladva érik el az elsődleges nyirokcsomó-hálózatot: (1) axillarisan és (2) az a. mammaria interna mentén (a TNM beosztás alapján lásd a 25—2. ábrát). Mivel nyirokcsomók mindegyik quadransból felvehetnek nyirkot, a nyirokelfolyás negyedek szerinti besorolása nem lehetséges. A nyirokcsomók száma 8 és 87 között váltakozik, átlagban 35.

Az emlő beavatkozásait a világon mindenütt a sebészek végzik, kivéve Németországot. Ez a különleges körülmény úgy jött létre, hogy mivel a nők a rendszeres gynaecologiai vizsgálatra a nőgyógyászokhoz járnak, utóbbiak egyre-másra átvették az emlő kezelésével kapcsolatos minden intézkedést. Így adódik az a paradox helyzet, hogy ebben az országban a nőgyógyászok operálják többségükben a betegeket.

Irodalom

1. Berg JW: The significance of axillary node level in the study of breast carcinoma. Cancer 1955; 8: 776.

2. Grant RN et al.: The surgical significance of the subareolan lymph plexus in cancer of the breast. Surgery 1973; 33: 71.

3. Haagensen CD et al: The lymphatics in cancer. Saunders, 1972

4. Schildberg FW, Löhe F: Grundlagen und Wert der Lymphadenektomie beim Mammakarzinom. Chirurg 1996; 67: 771.

5. TNM Klassifikation maligner Tumoren (UICC). Springer Verlag 2003, 6. kiadás

Fizikális vizsgálat

A fizikális vizsgálatot praemenopausában a menstruációt követően kb. egy héttel a legideálisabb elvégezni, mivel az emlő érzékenysége, duzzanata ilyenkor a legkisebb mértékű. Az emlő klinikai vizsgálata az esetek 80-90%-ában benignus elváltozás miatt történik, ennek ellenére a vizsgálat célja alapvetően a rosszindulatú folyamatok felismerése, ill. kizárása.

A további diagnosztikai lehetőségeket (képalkotó és szövettani eljárások) lásd az Emlőcarcinoma alcím alatt.

Inspectio

Az emlők megtekintése derékig levetkőzött betegen történik. A megtekintés során elsősorban a rosszindulatú daganatokra jellemző eltérések jelenlétét keressük: a bőr elszíneződése, bőr- behúzódás, duzzanat, kifekélyesedés, oedema (narancshéjtünet), deformitás, aszimmetria, emlőbimbó befordulása, kóros vénás hálózat.

A megtekintést megismételjük oly módon is, hogy a beteget megkérjük, emelje fel mindkét karját a feje fölé, és ezt követően eressze le. A mozdulatsor alatt észlelhetünk bőrfixációt, behúzódást, emlőbimbó-torzulást, melyek a bőrhöz ill. a mellkasfalhoz közeli elváltozások jelenlétére hívhatják fel a figyelmet. Pectoralis contractiós manőver: a beteget ülő helyzetben csípőre tett kezekkel figyeljük meg, majd megkérjük, hogy szorítsa össze derekát mindkét karjával. Ezáltal a pectoralis izomzat összehúzódik és szintén a bőr közeli, esetleg a mellizomzattal összekapaszkodó elváltozások láthatóvá válnak bőrbehúzódás formájában.

Tapintás

Az axillaris, valamint a supra- és infraclavicularis régió vizsgálatát a beteg ülő helyzetében lehet legjobban kivitelezni. A supra- és infraclavicularis régiót érdemes megvizsgálni úgy is, hogy a beteg mögé állunk. A hónalji területet a pectoralis izomzat teljes relaxációja mellett lehet legjobban átvizsgálni. Ennek egyik legjobb módja, hogy a beteg karját bal kezünkkel megtartjuk, így ellazul a mellizomzat, közben a jobb kezünkkel a hónaljat ujjaink hegyével finoman áttapintjuk.

Az emlők vizsgálata a beteg fekvő helyzetében mindkét kézzel, zárt ujjakkal történik. Először a beteg karjai a törzs mellett fekszenek, majd a beteg a kezeit a feje alá teszi, és ismételten átvizsgáljuk mindkét emlőt. Amennyiben az emlő(k)ben elváltozást észlelünk, a következő kérdésekre próbáljunk meg választ keresni, melyek elengedhetetlenek a státus rögzítéséhez, valamint a valószínűsített diagnózis felállításához:

lokalizáció, melyik quadrans (külső/belső; felső/alsó; centrális elhelyezkedés). Egyszeri vagy többszörös az elváltozás? A multiplex laesiók elsősorban cystákra, ill. fibroadenosisra jellemzőek.

Milyen az elváltozás érzékenysége, konzisztenciája? A fájdalmas elváltozás inkább gyulladásra ill. egyéb benignus elváltozásra jellemző (pl. cysta, fibroadenoma). A kemény, fájdalmatlan, irreguláris elváltozás malignus folyamatot valószínűsít.

Az elváltozás rögzült-e a mellkasfalhoz? A fixált elváltozás előrehaladott malignus folyamatot támogat.

A rendellenesség felett lehet-e bőrbehúzódást észlelni? Ha igen, ez rosszindulatú daganatra jellemző. A bőrbehúzódást legegyszerűbben úgy lehet provokálni, hogy az elváltozást a mutató- és hüvelykujjunkkal összefogjuk. Hasonló segítség a fent már ismertetett pectoralis manőver.

Emlőbimbó retractiója: egyoldali, fokozatosan kialakuló rosszindulatú daganatra, valamint zsírnecrosisra lehet jellemző. A kétoldali, alkati emlőbimbó-befordulás szintén jól ismert, csak kozmetikai jelentősége van.

Tapintunk-e megnagyobbodott nyirokcsomót? Az egyoldali, fájdalmatlan, porckemény tapintatú csomó carcinomára jellemző.

Speciális tünet: emlőváladékozás

Viszonylag ritka, azonban az esetek egy részében carcinomához társul, ezért ennek kizárása feltétlenül indokolt. Az emlőváladékozás esetén a következő kérdések tisztázása szükséges:

milyen a váladék jellege (serosus, véres vagy egyéb)?

Tapintható-e egyidejűleg rezisztencia?

Egyoldali vagy kétoldali-e az elváltozás?

Kapcsolódik menstruációs ciklushoz?

Menopausa előtt vagy után észlelhető?

Szed-e a beteg fogamzásgátló tablettát vagy ösztrogéntartalmú gyógyszert?

A lehetséges válaszok ill. következtetések:

egyoldali serosus vagy serosanguinolen váladékozás intraductalis papilloma, ritkán intraductalis carcinoma jelenlétét támogatja

postmenopausában, krónikus, egyoldali, véres váladék rosszindulatú folyamatot valószínűsít

praemenopausában, menstruáció előtt jelentkező, egy- vagy kétoldali, zöldes-barnás váladékozás mastopathiára jellemző

tiszta serosus vagy tejszerű váladékozás előfordul fogamzásgátló tabletta szedésekor (ma már ritka az alacsony hormontartalmú készítmények miatt), vagy egyéb hormonális zavar következtében (pl. emelkedett prolaktin szint)

gennyes váladékozás — subareoralis abscessus mellett szól.

Jóindulatú elváltozások, betegségek

Fejlődési rendellenességek

Az embrionális fejlődés során a hónaljtól a lágyékig terjedő vonalban, az ún. tejléc mentén találhatók az ectodermalis eredetű szövetszaporulatok, melyekből az emlők fejlődnek. A többszörösen és szimmetrikusan elhelyezkedő telepek általában visszafejlődnek és mindkét oldalon egy-egy emlő képződik a mellizomzat magasságában. Míg a férfiemlő a pubertás után is változatlan marad, addig a lányoknál hormonális hatásokra megindul a további átalakulás, melynek során a már ismertetett felépítésű női emlő jelenik meg.

Veleszületett gátló tényezők működésbe lépésére vezethető vissza az emlő teljes hiánya, az amastia. Ha a mamilla kifejlődik, de hiányzik a mirigyállomány, aplasiáról, míg hiányzó emlőbimbó és meglévő emlőmirigy esetén atheliáról beszélünk. Az abnormálisan kicsi, fejletlen emlőt micromastia, az ellentétjét macromastia elnevezéssel illetjük. A tejléc vonalában található multiplex emlőmirigy, ill. emlőbimbó megjelölése polymastia, ill. polythelia. A mamma aberrata előfordulásakor a tejléc vonalán kívül (hónalj, hát, comb) találunk emlőmirigyállományt, többnyire emlőbimbó és udvar nélkül. Az elváltozás diagnosztikai gondot okozhat, de a finomtű-citológiai vizsgálat segíthet a kórisme eldöntésében. [2] Ezeknél jó- és rosszindulatú daganatos elfajulással lehet számolni. A felsorolt rendellenességek ritkák, és elsősorban differenciáldiagnosztikai problémát okoznak. Kiemelendő a polymastia, a polytelia és a mamma aberrata, melyek sokszor csak terhesség alatt válnak ismertté, vagy számfeletti emlőbimbó esetén naevus pigmentosus formájában kerülnek eltávolításra. A számfeletti emlőmirigyeken ugyanúgy megjelenhetnek az emlő szokásos megbetegedései, ezért eltávolításuk — a kozmetikai szempontokon túlmenően is — indokolt.

Növekedési rendellenességek

Túlnyomórészt konstitucionális vagy táplálkozásból eredő hyperplasiáról van szó, s így csaknem mindig szimmetrikusan jelentkezik. A hyperplasia a kötő- és zsírszövet, valamint az emlő bőrének túltengését jelenti, mely folyamat a növekedés befejeztéig tart. Extrém hyperplasia gerinc- és vállövpanaszokhoz vezethet (→ 36. fejezet). Fiziológiás hypertrophia a velejárója a terhességnek és a szoptatásnak, mely aztán visszafejlődik.

Irodalom

1. Degrell I, Prechtel K: Klinik und Zytologie der Mamma aberrata (Polymastie). chir Praxis 1985; 34: 407.

2. Velanovich V: Fine Needle Aspiration in the Diagnosis and Management of Ectopic Breast Tissue. Am Surg 1995; 61: 277.

Gynaecomastia

A kórkép alatt a férfi emlőmirigy egy- vagy kétoldali hypertrophiáját értjük.

Oka többnyire hormonális zavar, mindenekelőtt az ösztrogén/tesztoszteron arányának eltolódása az előbbi javára. Az elváltozás jelentkezhet csupán mint subareolaris duzzanat, de akár kifejlett női mell formájában is. Fiziológiás gynaecomastia fordul elő az újszülötteknél, a pubertásban és a férfi klimaktériumában. Első tünete lehet azonban más megbetegedéseknek, mindenekelőtt hormonaktív tumoroknak. Az etiológiailag szóba jövő lehetőségeket a 27—1. táblázat mutatja.

4.9. táblázat - 27–1. táblázat. A gynaecomastia leggyakoribb okai

Fiziológiás gynaecomastia: újszülötteknél, pubertásban, klimaktériumban

Gyógyszeres kezelés: spironolacton, digitalis, cimetidin, reserpin, diazepam, isonicid, phenotiazin, chlorpromazin

Hypogonadismus: Klinefelter- és Reifenstein-szindróma, orchitis, hermaphroditismus, kemoterápia

Ösztrogén/tesztoszteron arány zavara: májcirrhosis, ösztrogénterápia, dialysis

Ideggyógyászati megbetegedések: paraplegia, syringomyelia, Friedrich-féle ataxia

Tumorok: mellékvese, hypophysis, gonadok, mamma

Familiáris gynaecomastia

Idiopathiás gynaecomastia


Panaszokat e kórkép keveseknél okoz, így többnyire kozmetikai meggondolásból keresik fel a betegek az orvost. Elsősorban feszülésről, fájdalomról, ritkán viszketésről és serosus váladék ürüléséről számolnak be.

Differenciáldiagnosztikailag lényeges egyrészt, hogy az elhízás következtében jelentkező pseudogynaecomastiát (lipomastia) és a gyulladás okozta megnagyobbodást az igazi gynaecomastiától elhatároljuk, másrészt hogy gondoljunk a férfiemlőben fellépő carcinomára és azt ki is zárjuk.

Kezelés a pubertásban gyakorlatilag nem szükséges. Klienefelter-szindróma, ill. tumor kizárása után akár 2-3 évet is lehet várni, mivel a tünetek csaknem mindig spontán visszafejlődnek, s így sebészeti beavatkozásra csak kevés esetben kerül sor. Amennyiben kétség merül fel a diagnózist illetően, a carcinoma kizárására biopsiát kell végezni. A műtéti indikáció felállításában (subcutan mastectomia) a pszichés megterhelést sem szabad figyelmen kívül hagyni. Az esztétikai szempontok előtérbe kerülésével liposuctio és ezt követő minimális incisio segítségével is eltávolítható a zsír- és mirigyszövet („gynaecosuctio”), de ennek recidivaaránya 10% [3]. A ritkán alkalmazandó gyógyszeres kezelésben [2] a gyengén androgen hatású danazol (Winobanin®) és az antioestrogen tamoxifen (20 mg/die) jön szóba.

Irodalom

1. Colombo-Benkmann M et al: Surgical Therapy for Male Gynecomastia. Am Surg 1999; 178: 60.

2. Ting ACW et al: Comparison of Tamoxifen with Danazol in the Management of Idiopathic Gynecomastia. Am Surg 2000; 66: 38.

3. Voigt M, Walgenbach KJ, Andree C et al: Minimal-invasive, chirurgische Therapie der Gynäkomastie. Chirurg 2001; 72: 1190.

4. Ward CM, Khalid K: Surgical treatment of grade III gynecomastia. Ann R Coll Surg Engl 1989; 71: 226.

Az emlő gyulladásai

Az akut mastitisek túlnyomó többsége a lactatio időszakára esik (mastitis puerperalis). A kórokozók (leggyakrabban staphylococcus) a felhám kis sérülésein át fertőznek, éspedig vagy a csecsemőtől (orr- és garatüreg), vagy az anya, ill. a személyzet kezétől (higiénés rendszabályok!). Két fajtáját különböztetjük meg: a sporadikus és az epidémiás típust. Az utóbbi esetében a csecsemő szájflórájában van a patogén kórokozó, így az állandó újrafertőzés miatt a gyulladás rendkívül fulmináns lefolyású.

A szoptatási időszaktól függetlenül jelentkező egyéb mastitis (mastitis nonpuerperalis) ritka. Okai között szerepel sérülés, erysipelas, haematogen áttét, a ductalis ectasia fertőzése és elvétve tbc, lues, ill. az utóbbi időben „piercing” [2]. Döntő, hogy rosszindulatú daganatra is gondoljunk, ill. azt kizárjuk, mivel egyedül a gyulladás klinikai jelei alapján az etiológiára nem mindig következtethetünk.

Ha az emlőgyulladás későn kerül felismerésre és kezelésre, következményes abscessus alakulhat ki. Antikoaguláns kezelés, trauma és fertőzés súlyos kimenetelű gangraenát is eredményezhet [5]. A tályogok elhelyezkedési lehetőségeit a 27—3. ábra mutatja.

27—3. ábra. Az emlőtályogok elhelyezkedési lehetősége: (1) subareolaris abscessus, (2) retentiós tejút cysta, (3) intramammaris (intraglandularis) abscessus, (4) sub- vagy retrommaris tályog, esetleg inggombtályog formájában

A klinikai képet a gyulladások klasszikus tünetei uralják.

A diagnózisban is ez a döntő, de adott esetben a mammographia, a sonographia és a szövettani vizsgálat is segítségünkre lehet (tumor kizárása!).

Terápia. Időben diagnosztizált mastitisnél eredményes az antibiotikummal kiegészített (pl. Augmentin®) lokális gyulladáscsökkentő (hűtés, kényelmes melltartó viselése) terápia. Sikert hozhat a helyi érzéstelenítésben leszívott váladék az egyidejűleg bevezetett antibiotikus kezelés mellett. A beavatkozás eredményességét ultrahanggal jól ellenőrizhetjük. Csak ha mindez nem vezet megoldáshoz, jön szóba az incisio (kozmetikai metszésvezetés!) és drenázs [1].

Krónikus mastitist idézhet elő a ritka gombafertőzés vagy trauma okozta asepticus necrosis és gyulladás. A plazmasejtes mastitisnél a dilatált tejjáratban retineált váladék abakteriális gyulladásáról van szó, mely az idők során hegszövettel gyógyul, s mint ilyen tapintható. A sebész feladata a tumor kizárása. Ritkán tbc is okozhat mastitist [4].

Irodalom

1. Dener C, Inan A: Breast Abscess in Lactating Women. World J Surg 2003; 27: 130.

2. Jacobs VR, Golombeck K, Jonat W et al: Brustabszess nach Brustwarzen piercing. Dtsch Ärztebl 2003; 100: A484.

3. Maier WP, Francis C, Tang CH: Nonlactational Breast Infection. Am Surg 1994; 60: 247.

4. Shinde SR et al: Tuberculosis of the Breast Masquerading as Carcinoma: A Study of 100 Patients. World J Surg 1995; 19: 379.

5. Rege SA, Nunes Q, Rajput A et al: Breast Gangrene as a Complication of Puerperal Sepsis. Arch Surg 2002; 137: 1441.

Zsírnecrosis

Bár viszonylag ritka elváltozás, jelentősége azonban nagy: tapintható rezisztenciát eredményez esetleg akár bőrelváltozás (behúzódás) vagy mamillaretractio kíséretében, s ily formán a rosszindulatú daganattól klinikailag nem különíthető el. Oka általában trauma, még akkor is, ha a betegek egy része erre már nem emlékszik. Ritkán korábbi bevérzésre utaló jeleket láthatunk a bőrön elszíneződés formájában. Egy részük az idők folyamán fokozatosan felszívódhat. Rosszindulatú daganatra jellemző klinikai megjelenése miatt azonban komplex emlővizsgálat végzése szükséges (emlő UH-vizsgálata, mammographia, szövettani mintavétel). Amennyiben az elváltozásból vett szövethenger (core) biopsia nem tisztázza a folyamat természetét, kimetszése javasolt.

Jóindulatú daganatok

A jóindulatú tumorok felosztása szövettani alapon történik (27—2. táblázat). A továbbiakban csak a leggyakrabban előforduló és differenciáldiagnosztikai jelentőségű elváltozásokat tárgyaljuk.

4.10. táblázat - 27–2. táblázat. Az emlő jóindulatú daganatainak beosztása (WHO 1982)

Epithelialis és mesenchymalis vegyes tumorok

  fibroadenoma

phylloid tumorok

Epithelialis tumorok

  intraductalis papilloma

adenoma mamillae

adenoma mammae

adenomyothelioma

Egyéb vegyes tumorok

  a bőr és a lágyrészek benignus daganatai

granularis sejtes tumor (granularis neuronra)

Daganatszerű elváltozások

  a járatok ectasiája

gyulladásos pseudotumor

hamartoma

A mastopathia különféle formái


Fibroadenoma. A menopausa előtt előforduló leggyakoribb jóindulatú tumornak számít. Többnyire fiatal nőknél (pubertást követő 20 éven belül) fordul elő ez a fibroepithelialis daganat, mely jól tapintható, elmozdítható, feszes csomó formájában jelentkezik. Lehet solitaer, de akár többszörös is. Gyorsan és nagyra nőhet a juvenilis fibroadenoma. Malignus elfajulása az esetek 0,5—1,5%-ában jön létre, különösen 40 éven felüli nőknél, ezért a fibroadenomát többnyire ajánlatos eltávolítani. Megengedett azonban a várakozó álláspont is rendszeres (1) klinikai és (2) ultrahangos ellenőrzés mellett, mert az elváltozások mintegy fele spontán visszafejlődik [7]. Ennek az eljárásnak az a további feltétele, hogy a (3) szövettani vizsgálat is biztosan megerősítse a diagnózist. Ezért a finomtű biopsia helyett inkább a hengerbiopsia végzése javasolt. A napjainkban egyre több helyen alkalmazott vákuum asszisztált excisiós biopsiával (mammotom) még pontosabb szövettani eredmény szerezhető és a kisebb elváltozások akár kompletten el is távolíthatóak [15]. A leírt háromszoros értékeléssel alig nézhetünk el malignus elváltozást.

Phylloid tumor. Fibroepithelialis eredetű, a fibroadenomára emlékeztető daganat a cystosarcoma phylloides, melynek benignus és malignus formája ismert. Hogy a jóindulatú változatban is előforduló „sarcoma” megnevezés félreértésre ne adjon okot, a WHO ajánlására csak phylloid daganatról beszélünk. Nagyra és shubokban növekvő, az emlőt deformáló tumorról van szó, mely kifekélyesedést és dudoros-göbös kinövéseket eredményez. A phylloid tumorok több mint a fele jóindulatú, kb. negyede malignus és a maradék határeset.

Diagnózis. Emlő UH/mammographia, szövettani mintavétel: hengerbiopsia az elsődleges, mely biztos diagnózist képes adni.

Terápia. Kis daganat esetén (< 5 cm) elegendő a széles, épben történő kimetszés, mint carcinoma esetén, míg kiterjedt elváltozáskor (> 5 cm) a legtöbb sebész az egyszerű mastectomiát végzi. Mivel a hónalji nyirokcsomók igen ritkán érintettek, a rutinszerű nyirokcsomó-dissectio nem szükséges. [4]

Prognózisában döntő tényező a gyakori recidiva (20-30%). Másik veszély a haematogen metastatisálás lehetősége. Helyi kiújulás esetén további széles excisio, ill. mastectomia a megoldás. Kemoterápia és besugárzás nem hoz javulást, így mellőzendő.

Papilloma. A papillomák cystákban vagy megnagyobbodott tejjáratokban léphetnek fel. Lehet solitaer vagy multiplex. A solitaer forma a leggyakoribb, mely elsősorban 35-55 év között fordul elő. A centrális elhelyezkedésűek egyoldali véres váladékozást okoznak, a perifériás elváltozások tapintható solid, fájdalmatlan csomóként észlelhetők. Az ún. multiplex papillomatosis általában tapintható csomó formájában jelentkezik, mely fibroadenosisra is jellegzetes. Solitaer papilloma rákos elfajulása kb. 5-10%-ban fordulhat elő [9], míg papillomatosisban ez a rizikó háromszor akkora.

Diagnózis. Galactographia + mammographia/emlő UH, szükség esetén szövettani mintavétel (az emlőváladék citológiai vizsgálata). Tekintettel a malignus átalakulás veszélyére az elváltozás eltávolítása javasolt. Ennek legbiztosabb módszere a váladékozó emlő kivezető járatának festékkel (pl. metilénkék) történő feltöltése majd a festékkel megjelölt ductus kimetszése (kúpresectio).

Cysták. Az egyik leggyakoribb tüneteket okozó emlőelváltozás. A cystaképződés az involutióban lévő emlő természetes velejárója, míg fiatalkorban ritkábban fordul elő. Gyakran többszörös, mérete a szubmikroszkópikustól a több cm nagyságig terjedhet. Általában rugalmas, jól körülhatárolt, fájdalmatlan, tapintható csomó formájában jelentkezik.

Diagnózis, terápia. Emlő UH/mammographia, pneumocystographia, a cystatartalom citológiai vizsgálata segít a kórisméhez. A vizsgálatok közül az UH és a pneumocystographia (a cystatartalom lebocsájtása után levegő insufflatio) az elsődlegesek. Ez utóbbi diagnosztikus és terápiás eljárás is egyben. Levegővel történő insufflatio esetén a cysta kiújulása csak kb. 5-6%-os, insufflatio nélkül azonban ez elérheti a 30%-ot is. A recidiváló, panaszokat okozó és intracysticus papillomával szövődött esetekben (malignus elfajulás veszélye!) mindenféleképpen kimetszés javasolt.

Mastodynia

Az egyik leggyakoribb emlőpanasz, melynek háttere nem teljesen tisztázott. Az okokat a 27—3. táblázat foglalja össze. Jelentkezhet a menstruációs ciklussal összefüggésben (menstruáció előtt, mely fokozatosan megszűnik), ill. a menstruációs ciklustól függetlenül. A prémenstruációban jelentkező panaszok (váladékozással vagy anélkül), elsősorban mastopathiára jellemzők, melyek a hormonváltozásokkal állnak összefüggésben (lásd később). Ezekben az esetekben a hormonháztartásba való beavatkozással lehet segíteni. Gondolni kell arra is, hogy pl. hysterectomisált betegeknél a fájdalom ciklusos jellege nem karakterisztikus, holott itt is az ösztrogén és progeszteron egyensúlyzavaráról van szó. Differenciáldiagnosztikailag a 27—3. táblázat ad segítséget. Hangsúlyozandó, hogy mindig tartsuk szem előtt a carcinoma lehetőségét is.

4.11. táblázat - 27–3. táblázat. A mastodynia különböző formái és differenciál-diagnosztikája

Ciklikus vagy ciklusosan erősödő mastodynia

Nem ciklusos mastodynia

  műtéti hegben

baleset után (haematoma, zsírnecrosis)

krónikus gyulladás (plazmasejtes mastitis)

emlőrák

Mondor-kór

idiopathiás megbetegedés

Mellkasból vagy mellkasfalból kiinduló fájdalmak

  Tietze-szindróma

cardialis eredet

pleuraeredet

intercostalis neuralgia


Mastopathia („fibrocystic disease”)

A konvencionális terminológia szerint mastopathia fibrosa cystica az elnevezés, míg a WHO fibrocystás betegségként jelöli a kórképet. A mastopathia fogalma egy sor, az emlőmirigyben végbemenő, jóindulatú átépülési folyamatot takar, melyek vagy diffúzan, vagy körülírtan jelentkeznek. Elsősorban fokozott epithelproliferatio, fibrosis és cysticus degeneráció különböző arányú előfordulása jellemzi az elváltozást. Az átmenet a fiziológiás involutiótól a patológiailag jól definiálható megbetegedésig minden formában felléphet. Főként a 30—50 éves korban lévő nők keresik fel az orvost panaszaikkal. Az emlő fent nevezett elváltozása (ha a normálistól való eltérést vesszük alapul), annyira gyakori, hogy valójában nem jogosult „betegségről” beszélni.

Oka a hormonális egyensúlyzavar, nevezetesen az ösztrogén és progeszteron arányának az utóbbi rovására történő eltolódása, ill. prolaktintúlprodukció; az ösztrogén dominanciája az emlőmirigyre proliferatiót serkentő hatással van.

Tünetek. A mastopathia legenyhébb formájára a mell praemenstruumban fellépő fájdalmas duzzanata, az ún. mastodynia jellemző. A betegek feszülésről, égő érzésről, szúró és húzó jellegű fájdalmakról számolnak be. Gyakran már az érintés is fájdalmat vált ki. A menstruáció lezajlása után a mastodynia is visszafejlődik.

Súlyosabb mastopathiáknál az emlőfájdalom a ciklus első felében is jelen van, ill. ciklustól független. Tapintással részben fájdalmatlan, részben fájdalmas solitaer vagy diffúz csomókat észlelünk a mirigyállományban. A kis cystás, csomós gócoktól (a német irodalomban találóan „sörétes” mellnek nevezik) a nagy, folyadékkal telt cystákig minden átmenet előfordulhat.

A mastopathiával összefüggésben különleges formákat is látunk, így a sclerotisaló adenosist, a juvenilis papillomatosist, az ún. radiális hegesedéssel járó induratiót. Míg az előbbi két variáció prognózisa kedvező, addig az utóbbi esetben rákos elfajulással lehet számolni.

A diagnózis a tünetek, a tapintási lelet, valamint a mammographia, ill. UH-vizsgálat segítségével történik. A laborvizsgálatok közül az emlő állapotát befolyásoló prolaktinszintet és a pajzsmirigy-hormonokat szükséges meghatározni. Utóbbit azért, mert a pajzsmirigy megbetegedései nem csupán cikluszavarokat, de a mamma állapotát is befolyásolhatják. A fibrocystás megbetegedés súlyossági fokát csak az előbb leírt vizsgálatokkal nem lehet megítélni, erre szövettani leletre van szükség. Prechtel, valamint Dupont és Page szerint [8, 9, 14] három stádiumba sorolható az elváltozás (27—4. táblázat).

4.12. táblázat - 27–4. táblázat. A mastopathia hisztopatológiai beosztása

terminológia

Prechtel gyakoriság (%)

veszélyez- tetettség

veszélyez- tetettség

Dupont és Page gyakoriság (%)

   terminológia

   I. stádium

79

1,2

0,9–1,5

68,5

parenchymadysplasia proliferatio nélkül

 II. stádium

18

1,8

1,9

26

epithelproliferatio atípia nélkül

III. stádium

3

4,0

5,3

3,6

atípusos hyperplasia

a) mérsékelt atípia

b) atípusos ductalis és loburalis hyperplasia (praecancerosus állapot)

n=1500

n=10 366


Differenciáldiagnosztika. A fájdalom, az emlő változó duzzadása és az elváltozás diffúz megjelenése általában rosszindulatú daganat ellen szól. Ha persistáló tumort találunk, carcinomát kell gyanítanunk mindaddig, amíg azt szövettanilag ki nem zártuk. Esetenként a mammographia, gyakrabban az ultrahangos vizsgálat (különösen cysticus formában) segít az elkülönítésben (lásd az emlőcarcinoma diagnózisánál).

Terápia az I. és II. stádiumban az esetek többségében nem szükséges, de fontos a rendszeres önvizsgálat és az orvosi kontroll. Enyhíti a fájdalmat melltartó egész napos hordása, lokálisan hűtőborogatás vagy hűtőkenőcs alkalmazása. A gyógyszeres kezelésnél legjobb a fokozatosság elvének betartása. (1) Eredménnyel jár időnként E- és B1-vitamin adása. (2) Javulással kecsegtet a növényi eredetű Mastodynon® is (3 x 20 csepp). Következő lehetőség a (3) sárgatesthormont tartalmazó Progestogel® napi egyszeri bedörzsölése úgy, hogy az maradéktalanul felszívódjon. További lépés a (4) gesztagénhangsúlyozott ovulációgátló elrendelése terápiás célból, pl. Ovidon®. További lehetőség (5) bromocriptinum (Parlodel®) felírása. (6) A danazol (Winobanin®) rendkívül drága, de ha más nem használ, érdemes megpróbálni.

Ha körülírt fájdalmas csomó képződik és az elváltozás gyanút kelt, a tűbiopsia, de sokkal inkább próbaexcisio elkerülhetetlen. A III/a stádiumban még gyakoribb ellenőrzés javasolt. Bizonytalan esetben, vagy carcinoma in situ esetén (III/b) műtét ajánlott.

Nem invazív emlőrákok

Carcinoma in situ

Az emlő in situ carcinomái közé tarozik a ductalis carcinoma in situ (DCIS), a lobularis carcinoma in situ (LCIS) (27—5. táblázat) és a Paget-kór. A leggyakoribb és klinikailag a legnagyobb jelentőségű ezek közül a DCIS. A ductalis formát ma az invazív emlőcarcinoma kialakulása előlépcsőjének tekintjük.

4.13. táblázat - 27–5. táblázat. A ductalis és lobularis cc. in situ jellemzői

cc. ductale

cc. lobulare

Kor

prae- vagy postmenopausa

praemenopausa

Fizikális lelet

esetleg tapintható

nincs

Mammographia

mikrokalcifikáció (80%)

nincs jele

Multicentrikus v. bilateralis

alkalmanként

gyakran

Metastasis

axillaris áttét lehet

nincs

Malignitásra való hajlam (invazív forma)

a biopsiát végzett oldalon, többnyire annak megfelelő helyen

gyakran bilateralisan

Az évenkénti prog resszió valószínűsége

2-3%

1%


A ductalis carcinoma in situ (DCIS) a mammographiás szűrés elterjedésével a korábbi 1%-os előfordulással szemben elérte a 20%-os gyakoriságot [1]. Kezeletlen esetekben az invazív carcinomává fajulás rizikója kb. 30-50% a diagnózistól számított 10-20 éven belül [3]. Alapvetően két típusát különböztetjük meg a (1) comedo és (2) nem-comedo típust. Osztályozhatjuk a sejtek nukleáris fokozata alapján (grade I-III), továbbá fontos az esetleges necrosisok jelenlétének kimutatása is. Klinikai megfigyelések szerint a III-as fokozatú (high grade) comedo típus és necrosis jelenléte rosszabb biológiai tulajdonságot bizonyít, és egyben jelzi a magasabb lokális kiújulási hajlamot [4]. A gyakorlatban jól használható az ún. Van Nuys-féle index is, mely a sebészi kimetszés komplettségét is kalkulálja a betegség prognózisában/kiújulásában (27—6. táblázat; [16]). Külön kategóriát képez a (3) DCIS mikroinvazív (DCISmic) formája, mely átmenetet képez az in situ és a valódi invazív rák között. Ebben az esetben az áttétképződés lehetősége már potenciálisan fennáll, de lényegesen kisebb gyakorisággal, mint invazív tumorok esetén [12]. Mikroinvazív góc jelenléte szoros összefüggést mutat a DCIS nagyságágával.

4.14. táblázat - 27–6. táblázat. Ductalis carcinoma in situ egyéni megítélése a van Nuys-féle pontozás alapján

Pontok

1

2

3

Tumor nagysága mm-ben

≤ 15

16–40

≥ 41

Tumor és ép szövet közötti távolság

≥ 10

1–9

< 1

Patológiai beosztás

kisfokú malignitás necrosis nélkül

kisfokú malignitás necrosissal

nagyfokú malignitás


Diagnózis. A betegség alapvetően tünetmentes nők körében végzett mammographiás szűrés során kerül felismerésre különböző nagyságú és megjelenésű meszesedések formájában (csoportos, lineáris, pleomorph, casting). A betegség mindössze 5-10%-ban társul klinikai tünetekkel, mint tapintható csomó vagy emlőváladékozás. Fontos a preoperatív henger(core) biopsia, mely egyértelműen bizonyítja a betegség jelenlétét és alkalmas az esetleges invazív/mikroinvazív gócok kimutatására is.

Kezelés. Az eddigi tapasztalat szerint a túlélésben nincs különbség a mastectomiával operáltak és az emlőmegtartásos műtéttel plusz posztoperatív besugárzással ellátott betegek között [1]. Emlőmegtartás esetén nagyon fontos a megfelelő sebészi kimetszés (lehetőség szerint 1 cm-es ép szél). Mivel a betegség az esetek nagy részében nem tapintható, ezért mindig valamilyen fajta tumorjelöléses technikát (dróthorog, izotóp módszer — lásd később) kell alkalmazni a sebészi kezelés sikere céljából. Továbbra is mastectomia javasolt több gócú, vagy nagy kiterjedésű (>4 cm) elváltozások esetén. A DCIS definíciója szerint nem invazív, vagyis nyirokcsomóáttétet sem adhat, tehát az axillaris blokkdissectio elvégzése túlkezelést jelent. Világirodalmi adatok szerint azonban az ilyen esetekben is felléphet alacsony százalékban (<10%) nyirokcsomó-metastasis az őrszemnyirokcsomóban (lásd később). Mindezek alapján szelektív esetekben mint pl. kiterjedt tumorméret (>4 cm), szövettanilag rosszul differenciált, comedonecrosis vagy mikroinvazív góc jelenlétében mindenképpen ajánlott az őrszemnyirokcsomó eltávolítása [18]. Új ajánlás az is (8. konszenzusos konferencia St. Gallen 2003), hogy postoperative a sugárkezelés mellett ösztrogénreceptor pozitív esetekben tamoxifen kezelés is szükséges.

Lobularis carcinoma in situ (LCIS) fennállását általában egyéb ok miatt végzett hengerbiopsia vagy sebészi kimetszést követő szövettani vizsgálat igazolja. Atípusos lobularis hyperpalsiával (ALH) együtt praecancerosinak tartható, de az invazív daganatképződés pontos rizikója jelenleg nem ismert. Gyakran bilaterális és még gyakrabban multicentrikus. Hengerbiopsiás diagnózist követően (1) sebészi kimetszés az épben javasolt. Egyéb esetekben szoros megfigyelés vagy magas carcinomarizikó esetén (2) mastectomia és próbaexcisio az ellenoldalon (gyakran bilateralis!): pozitív leletnél contralateralis mastectomia is; (3) bilaterális emlőeltávolítás.

Paget-kór valójában az emlő ritka, az emlőbimbóra lokalizálódó in situ carcinomája, mely mögött invazív elváltozás is lehetséges.

Tünetek: klinikailag ekcémaszerű bőrelváltozás, mely oedemával, erythemával, viszketéssel és ritkán emlőváladékozással járhat. A tünetek szinte mindig egyoldaliak. Az elváltozás sokszor jellegtelen megjelenése és/vagy elhúzódó externákkal (pl. gyulladáscsökkentő kenőcsök stb.) való kezelése miatt a diagnózis gyakran késik.

A diagnózist a klinikai kép és a bőrerózió szövettani vizsgálata adja (punch biopsia). Kiegészítő mammographia/UH-vizsgálat a már esetleg jelenlévő inazív góc kizárása miatt kötelező.

Terápia: csak in situ elváltozás esetén elég a megfelelő ép szegéllyel történő lokális kimetszés. Valódi invazív carcinoma esetén az emlő centrális quadransának kimetszése vagy mastectomia, őrszem- ill. axillaris nyirokcsomó-dissectióval. A további kezelés a solid tumorokra érvényes elvek szerint történik.

Irodalom

1. Adamovich TL, Simmons RM: Ductal carcinoma in situ with microinvasion. Am J Surg 2003; 186: 112.

2. Bässler R, Kind M: Pathologie, Systematik und Klassifizierung gutartiger Brusterkrankungen. Gynäkologie 1989: 22: 216.

3. Boughey JC, Gonzalez RJ, Bonner E et al: Current treatment and clinical trial developments for ductal carcinoma in situ of the breast.Oncologist. 2007; 12: 1276—87.

4. Boyages J, Delaney G, Taylor R: Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma in situ: A meta-analysis. Cancer 1999; 85: 616—628.

5. Buchanan EB: Cystosarcoma Phyllodes and Its Surgical Management. Am Surg 1995; 61: 350.

6. Bundred NJ: Aetological factors in benign breast disease. Br J Surg 1994; 81: 788.

7. Cant PJ et al: Non-operative management of breast masses diagnosed as fibroadenoma. Br J Surg 1995; 82: 792.

8. Dupont WD, Page DL: Relative factors for breast cancer in women with proliferativ breast disease. New Engl J Med 1985; 312: 145.

9. Dupont WD, Page DL: Relative risk of breast cancer varies with time since diagnosis of atypical hyperplasia. Human Pathol 1989; 20: 723.

10. Eisenmann G, Mangold G: Der Phylloides-Tumor der Mamma — radikale oder brusterhaltende Chirurgie? Chirurg 1992; 63: 518.

11. Gutman H, Schachter J, Wasserberg N et al: Are solitary Breast Papillomas Entirely Benign? Arch Surg 2003; 138: 1330.

12. Intra M, Zurrida S, Maffini F, et al: Sentinel Lymph Node Metastasis in Microinvasive Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2003; 10: 1160—1165.

13. Parker SL et al: Cancer statistics, 1996. CA Cancer Clin 1996; 46: 5.

14. Prechtel K: Mastopathie. Histologische Formen und Langzeitbeobachtung. Zentralbl Pathol 1991; 137: 210.

15. Rotter K, Haentschel G, Koethe D et al: Evaluation of mammographic and clinical follow- up after 755 stereotactic vacuum-assisted breast biopsies. Am J Surg 2003; 186: 134.

16. Silverstein MJ et al: Prognostic classification of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1995; 345: 1154.

17. Silverstein MJ: Intraductal Breast Carcinoma: Experiences from the Breast Center in Van Nuys, California. Recent Results Cancer Res 1996; 140: 139.

18. Takács T, Paszt A, Szentpáli K et al: Importance of Sentinel Lymph Node Biopsy in Surgical Therapy of in situ Breast Cancer. Pathol Oncol Res 2008; (Epub ahead of print)

19. Tavaf-Motamen H et al: Clinical Evaluation of Mastalgia. Arch Surg 1998; 133: 211.

Emlőcarcinoma

Epidemiológia. Az emlőrákok gyakorisága világszerte növekedő tendenciát mutat. A mellrák nemcsak másutt, de Magyarországon is a nők leggyakoribb rosszindulatú megbetegedése. A carcinomák kb. 22%-a emlőrák. Az incidentia az utóbbi 20 évben fokozatosan növekedett, míg a mortalitas változatlan maradt, sőt csökkent. Ez a viszonylagos eredményesség főként a következő tényezőknek köszönhető: korai diagnózis, korszerű adjuvans endokrin-, kemo- és radioterápia, jobb sebészi technika. A emlőrákok közül egyedül a prognosztikailag kedvező korai, nyirokcsomóáttétek nélküli megbetegedések, ill. a carcinoma in situk száma emelkedett (lásd ott). Kor szerinti előfordulást tekintve két csúcsot lehet megállapítani: 45—50 év, ill. 60—65 év között.

Az emlőráketiológiájamáig sem tisztázott. Bizonyosnak látszik, hogy az ösztrogén elősegíti a daganat növekedését. Szerepet játszanak genetikai faktorok is. Két gént fedeztek fel, melyek a familiáris, örökletes emlőcarcinomáért felelősek. Ezekben a génekben fellépő mutáció a felelős az összes rákok kb. 5-10%-áért [23]: BRCA1 (locus 17q21) és BRCA2 (locus 13q12—13). A gének rutinvizsgálata adott, így ezek kimutatása esetén megfontolandók bizonyos megelőző intézkedések (korán kezdett és szoros ellenőrzés, kemoprevenció [ovulációgátlók, tamoxifen]). Ezek közé tartozik a prophylacticus mastectomia is [19, 25]. A genetikailag nem veszélyeztetetteknél a tamoxifen az egyetlen lehetséges kemoprevenciós szer [19].

Különböző, az emlőrák keletkezését elősegítőrizikófaktorokróltudunk. Így ismert, hogy hajadonok, ill. nulliparák gyakrabban betegszenek meg, vagy hogy familiáris diszpozíció 2-3-szor akkora rizikót jelent(27—7. táblázat). Nagyobb az előfordulás aránya a kedvező szociális státussal rendelkezőknél, a menstruáció korai fellépésekor és az emlő fibrocystás (mastopathiás) elváltozása esetén, ha az proliferatióval jár. Egyik oldali emlőrák megbetegedése után az ellenkező oldalon 5-10-szer gyakoribb az előfordulás.

4.15. táblázat - 27–7. táblázat. Az emlőrák kockázati tényezői

Familiáris kockázat

elsőfokú rokon(ok) emlőrákja

Emlőműtét vagy -biopsia

emlőrák vagy proliferatív (hámhyperplasia, sclerotizáló adenosis, atípusos ductalis/lobularis hyperplasia, LCIS) megbetegedés miatt

Endokrin kockázat

ösztrogénpótlás >5 éven át

antikoncipiens szedése az első kihordott terhesség előtt >4 éven át

korai menarche (<11 év)

késői menopausa (>55 év)

kihordott terhesség hiánya 30 éves korig


Oralis fogamzásgátlók rendszeres szedése a szerzők nagy része szerint nem segíti elő az emlőrák kialakulását. A postmenopausalis panaszok kivédésére szokásos hormonkezelés (ösztrogén és esetleg még gesztagén) hatására megszaporodtak az emlőrákok [2]. Az említett indikáció alapján tehát ezeket a készítményeket csak kivételesen súlyos esetekben és akkor is rövid ideig ajánlott adni! A hormonkezelés mellékhatásaként remélt szívinfarctusok száma sem csökkent, sőt inkább szaporodott.

Nagyszámú beteganyagon végzett vizsgálatok szerint a koleszterincsökkentők az emlőrák kockázatát több mint a felére képesek redukálni.

Túlsúlyos nők ritkábban betegszenek meg emlőrákban a menoapusa előtt, míg ugyanezeknél megnövekszik a veszélyeztetettség, ha eddig nem szedtek rendszeresen hormonkészítményt. Ötszörös a kockázat a légikísérőknél, ha foglalkozásukat legalább 5 éve gyakorolják [20]. A rendszeres mozgás is hozzájárul a carcinomák csökkenéséhez. Káros a túlzott alkoholfogyasztás.

A mammacarcinoma biológiai viselkedését illetően a legutóbbi időkig Halsted teóriája volt általánosan elfogadott. Eszerint lokális megbetegedésről van szó, mely csak a késői stádiumban válik szisztémás elváltozássá lymphogen, majd haematogen áttét útján. Ennek megfelelően a sebészi beavatkozás célja a tumoreltávolítás az emlővel együtt, valamint a potenciálisan érintett szomszédos anatómiai képletek excisiója (lásd: Halsted-műtét). Kiderült azonban, hogy a fenti elméleti megfontolással és az abból következő sebészi gyakorlattal egy sor, a túlélésre vonatkozó statisztikai adat egyáltalán nem korrelál. Így pl. az I. stádiumban lévő, negatív axillaris nyirokcsomókkal járó daganatos betegek 10 éves túlélését a radikális mastectomiával sem sikerült lényegesen 70% fölé emelni, sőt még a műtét ultraradikális kiterjesztésével sem tudták a prognózist kedvezőbbé tenni.

Az emlőrák mai tumorbiológiai felfogása szerint (Fisher) a nyirokcsomók nem töltenek be tulajdonképpeni szűrőfunkciót, így a lymphogen és haematogen áttétek merev elválasztása sem lehetséges. A mammacarcinoma még klinikailag occult stádiumban metastatizálhat mind a regionális nyirokcsomókba, mind pedig a periférián haematogen úton. A diagnózis időpontjában ezért már áttétek lehetségesek. Az említett tumorbiológiai szemlélet alapján azt lehet mondani, hogy a nyirokcsomók pozitivitása inkább az indikátor jellegét tölti be: segít a betegséget a megfelelő stádiumba sorolni, így objektív paraméterként szolgál a terápiához és a prognózishoz.

A mammacarcinomák többsége lassan nő. A növekedés üteme szorosan korrelál a szövettani differenciáltság fokával. Hormonreceptor-pozitív daganatok lassabban gyarapodnak. Általában 8-10 évig tart, amíg az első ráksejtek klinikailag felismerhető nagyságot (1 cm) érnek el. A számítások szerint az emlőrákok kifejlődése azonban 20-30 évet vesz igénybe [20]. A tumor nagysága és a metastaticus nyirokcsomók száma között közvetlen összefüggés áll. Így a 0,5—0,9 cm átmérőjű carcinoma esetén 20%-ban, az 1,0—2,0 cm közötti daganatnál már 30%-ban számolhatunk pozitív nyirokcsomókkal.

Mivel a felső külső negyedben található a tumorok kb. 50%-a, a lymphogen metastasis túlnyomórészt a hónalji s csak később a m. pectoralis major és minor körüli nyirokcsomókba történik. Az előrehaladott medialis emlőtumoroknál az áttét főként az a. mammaria interna mentén jön létre. A haematogen metastasis többnyire a lymphogen után következik, s elsősorban a csontokban (70% — medence, gerincoszlop, koponya, combcsont), a tüdőben (60%) és a májban (50%) lép fel. Ritkán agyi, bőr- és petefészekáttétek is képződnek ily módon.

Az emlőrák szövettani típusai

Az emlőcarcinomák különböző típusait a WHO 1981-es összeállítása alapján ismertetjük (27—8. táblázat), előfordulásuk gyakoriságát is feltüntetve [30].

4.16. táblázat - 27–8. táblázat. Az emlőrák szövettani típusai

A carcinoma típusa

Gyakoriság

Nem invazív rákok

  intraductalis carcinoma

2%

  lobularis carcinoma in situ

8,5%

Invazív rákok

  invazív ductalis carcinoma

kb. 80%

  invazív lobularis carcinoma

10–20%

  mucinosus carcinoma

1–2%

  medullaris carcinoma lymphoid stromával

4–7%

  papillaris carcinoma

1–2%

  tubularis carcinoma

1%

  morbus Paget

1–3%

  egyéb ritkább carcinomák

intracysticus

adenoid cysticus

szekréciós

apokrin

carcinoma metaplasiával

carcinosarcoma

mindegyik

carcinoid tumor

1% alatt


Az invazív carcinomák nagyrészt ductalis jellegűek (80%), azaz a lebenyek és lebenykék kivezető járataiból indulnak ki, kisebb részük lobularis carcinoma (10-20%), vagyis a lebenykékből veszik kezdetüket.

A nem invazív carcinomák kevésbé gyakoriak (10—20%), idetartozik a ductalis carcinoma in situ (DCIS), ill. a carcinoma lobulare in situ (LCIS) (bővebben lásd előbb).

Hormonreceptorok

A tumorsejtek cytoplasmájában ösztrogén- és progeszteronreceptorok (szteroidhormon-kötő fehérjék) jelenléte vagy hiánya kardinális jelentőségű a betegek kezelésében. (Itt jegyzendő meg, hogy az emlőrákok 40-50%-a hormonoktól függően növekszik.) Az áttétes emlőrákos betegek csaknem 60%-a reagál a hormonkezelésre, ha a tumor ösztrogénreceptorokkal rendelkezik. Ugyanakkor az ösztrogénreceptor-negatív esetek kevesebb mint 10%-a kezelhető sikeresen megfelelő hormonokkal. A progeszteronreceptor-pozitív nők még érzékenyebben reagálnak a hormonkezelésre. Ezeknek ugyanis majdnem 80%-a jól befolyásolható terápiásan. A receptorpozitív esetek az operáció után adjuváns hormonkezelésben részesítendők, ezért a receptorstátus meghatározása a primer műtét során ma rutineljárás kell hogy legyen. A receptorok jellege egyébként hormonterápia, besugárzás vagy kemoterápia hatására megváltozhat. A hormonreceptoroknak prognosztikai jelentősége is van; a hormonpozitív betegek műtét utáni túlélése ugyanis kedvezőbb, mint a receptornegatív nőké. A legkedvezőbb körülmény, ha mindkét receptor pozitív.

Az emlőrákok stádiumbeosztása

A különböző terápiás eljárásokat és a velük elért eredményeket csak akkor lehet megközelítően objektíven, statisztikailag értékelni és összehasonlítani, ha ehhez azonos kritériumok alapján kiválasztott és besorolt betegek adatait elemeztük. E célt szolgálja a tumoros betegek beosztása különböző stádiumokba. Ezek vagy a klinikai leletet (cTNM), vagy a hisztopatológiai leletet (pTNM) használják fel alapul a beosztáshoz. A korábbi (1997-es) klasszifikációhoz képest két területen történt változás: (1) figyelembe veszi az őrszemnyirokcsomókat; (2) az eddigi a tokáttörés és az egymással vagy környeztével történő „összekapaszkodás” helyett az érintett nyirokcsomók számát és lokalizációját helyezi előtérbe. Egyébként a neoadjuvans vagy primer szisztémás kezelés egyre gyakoribb alkalmazásával mindinkább nő a klinikai beosztás jelentősége. A 27—9. táblázaton a 2002-es beosztás látható [4, 26]. Az emlőrákok differenciáltságát az általános onkológiai fejezetben leírt „G” (grading) beosztás szerint ítéljük meg, míg a residualis tumor vonatkozásában az R-klasszifikáció érvényes.

4.17. táblázat - 27–9. táblázat. A nemzeti TNM-társaságok által elfogadott beosztás (UICC, 2002)

cTNM klinikai beosztás

pTNM: patológiai stádiumbeosztás

T — primer tumor

Tx primer tumor nem ítélhető meg

T0 primer tumor nem mutatható ki

Tis carcinoma in situ: ductalis carcinoma (DCIS) vagy lobulularis

carcinoma in situ (LCIS), vagy m. Paget tumor nélkül

Megjegyzés: ha a m. Paget tumorral kombinált, úgy az a tumor nagysága szerint ítélendő meg

T1a tumor 2 cm vagy kisebb

T1mic mikroinvázió 0,1 cm vagy annál kisebb

T1a tumorátmérő 0,1 és 0,5 cm között

T1b 0,5 és 1 cm között

T1c 1 és 2 cm között

T2a tumor átmérője 2 cm és 5 cm közötti

T3a tumor 5 cm-nél nagyobb

T4 bármely nagyságú, a mellkasfallal vagy a bőrrel összekapaszkodott tumor

Megjegyzés: a mellkasfalhoz tartoznak a bordák, intercostalis izomzat és az elülső serratusizom, de nem a pectoralis izomzat

T4a tumor a mellkasfalra terjed

T4b oedema (narancshéjtünet!), exulceratio, metastasis a bőrben   vagy ugyanazon oldali mellben

T4c az utóbbi kettő együtt

T4d gyulladásos carcinoma

N — regionális nyirokcsomó

Nx regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg

N0 nincs tapintható nyirokcsomó

N1 mozgatható nyirokcsomók tapinthatók

N2 nyirokcsomók egymással vagy más struktúrákkal összekapaszkodtak

N2 a vagy nyirokcsomóáttét az a. mammaria interna mentén klinikailag nem diagnosztizálható hónalji nyirokcsomók esetén (N2b)

N3 metastasis az infraclavicularis régióban (N3a), vagy áttét az a. mammaria interna mentén hónalji metastasissal együtt (N3b), vagy metastasis a supraclavicularis területen (N3c)

M — távoli áttét(ek)

Mx nem ítélhető meg

M0 nincs távoli metastasis

M1 távoli áttét van

Megjegyzés: távoli áttétnek számít a supraclavicularis, cervicalis vagy contralateralis nyirokcsomómetastasis az a. mammaria interna mentén

pT–primer tumor

Mikroszkópos vizsgálat alapján történik a megítélés.

A pT-kategória egyébként megfelel a T-kategóriának

pN–regionális nyirokcsomó

A patológiai beosztás csak akkor lehetséges, ha legalább az I. szintű (level) nyirokcsomókból (27–2. ábra) legkevesebb 6-ot szövettanilag megvizsgálunk.

A vizsgálatba bevonhatók az őrszemnyirokcsomók sn jelzéssel, pl. pN1(sn)

pNx nyirokcsomók nem ítélhetők meg (mert nem távolí-tottuk el, vagy már korábban eltávolításra kerültek)

pN0 nincs regionális nyirokcsomó-metastasis

pN1 mimicrometastasis (nagyobb, mint 2 mm, de maximum 0,2 cm)

pN1 áttét 1–3 axillaris nyirokcsomóban és/vagy az a. mammaria interna mentén őrszem nyirokcsomó vizsgálata alapján, de nem klinikailag (további alcsoportokat lásd [26]-nál)

pN2 áttét 4–9 hónalji nyirokcsomóban vagy klinikailag felismerhető metastasis az a. mammaria interna mentén axillaris áttét nélkül (további alcsoportokat lásd [21]-nél)

pN3 áttét több mint 10 axillaris nyirokcsomóban vagy infraclavicularis metastasis(ok), vagy klinikailag felismerhető áttét az a. mammaria interna mentén legalább 1 hónalji metastasissal vagy 3-nál több klinikailag nem, csak mikroszkóposan felismerhető nyirokcsomóáttéttel az a. mammaria interna men-tén vagy áttét(ek) a supraclavicularis régióban (további alcsoportokat lásd [26]-nál)

pM–távoli áttét

A pM-kategória megfelel az M-kategóriának


A betegeket a TNM-rendszer 4 stádiumra osztja a szövettani és a klinikai kép súlyosságának megfelelően (27—10. táblázat).

4.18. táblázat - 27–10. táblázat. Stádiumbeosztás a TNM-rendszer felhasználásával

Stádium 0

Tis

N0

M0

Stádium I

T1

N0

M0

Stádium IIA

T0

N1

M0

T1*

N1

M0

T2

N0

M0

Stádium IIB

T2

N1

M0

T3

N0

M0

Stádium IIIA

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1, N2

M0

Stádium IIIB

T4

bármely N

M0

Stádium IIIC

bármely T

N3

M0

Stádium IV

bármely T

bármely N

M1


* A T1 magában foglalja a T1mic csoportot is

A preoperatív stádiumbeosztás alapja a fizikális vizsgálat, mellkasi röntgenfelvétel, bilateralis mammographia, sonographia, biopsia, rutin laborvizsgálatok.

Prognózis

A betegség lefolyását a következő tényezők határozzák meg.

(1) Szövettani típus. Az emlőcarcinoma kezelését követően a legkedvezőbb a túlélés a papillaris tumornál, ezt követi a jól differenciált adenocarcinoma, a kocsonyás és a medullaris carcinoma. Rosszabb a prognózis a lobularis, infiltratív ráknál, majd a kevésbé differenciált carcinománál, s végül az anaplasticus tumornál. Legrosszabb a túlélés az ún. gyulladásos carcinoma eseteiben (mastitis carcinomatosa, erysipelas carcinomatosum).

(2) A tumor nagyságával növekszik az áttétképződés gyakorisága.

(3) A diffúzan növekvő tumorok rosszindulatúbbak a körülírtan növekvőknél.

(4) A tumormalignitás szövettani foka (grading): ráksejt differenciáltsága, magpolimorfia, mitosis gyakorisága.

(5) Az áttétképződés időpontját az előbb említett faktorok mind befolyásolják és így döntőek a betegség további kimenetelére. A diagnózis felállításakor a betegek kb. 50%-ában már regionális nyirokcsomó- és/vagy szisztémás metastasis van jelen. Az áttét nélküli betegek 10 éves 70%-os túlélése a felére csökken, ha 3 vagy több axillaris nyirokcsomó pozitív. Ez a beteg sorsát meghatározó körülmény (tudniillik az áttétképzés) a TNM stádiumbeosztásnál jut kifejezésre.

(6) Szövettanilag tumorbetörés az érbe (konszenzuskonferencia Szt. Gallen, 2005).

(7) Az eltávolított tumorszövet receptorstátusa is befolyásolja a túlélést. A pozitív receptorral rendelkező beteg megfelelő kezelés esetén kedvezőbb prognózissal számolhat.

(8) Életkor. Tendenciózusan rosszabb prognózis 35 évnél fiatalabb korban, míg kedvezőbb a postmenopausában.

A gyakorlatban az egyik legelfogadottabb és egyben legegyszerűbb prognosztikai index az ún. Notttingham prognosztikai index [11], mely a számos faktor közül a kalkulációnál csak hármat vesz figyelembe: (1) a tumor nagysága cm-ben x 0,2 + (2) nyirokcsomó-státus (0, 1, 2) + (3) szövettani fokozat (1, 2, 3). Értékelés: jó < 3,4; közepes 3,4—5,4; rossz > 5,4.

Szűrővizsgálat

Az emlőtumorok tapintással vagy mammographiával történő legkorábbi felfedezésükkor kb. 1-1,5 cm átmérőjűek. A daganat tömege viszonylag lassú növekedése folytán 100—300 nap alatt duplázódik meg. Ez azt jelenti, hogy a tumor a kórisme felállításának időpontjában már mintegy 10 éve fennállt, s így biológiai létének 2/3-át megérte. A „korai” diagnózisnak csak akkor van értelme, ha az még a metastasisképzés előtt tisztázza a kórkép mibenlétét, különben a betegség sorsszerű kimenetelét alig tudjuk befolyásolni: a beteg évekkel korábban értesül ugyan arról, hogy rákja van, de várható élettartama nem hosszabbodik meg.

A rendszeres szűrővizsgálat célja tehát az előbb vázolt ideális állapot elérése.

Több véletlenszerűen besorolt, ellenőrzött (RCT) tanulmány tudományosan bizonyította, hogy a mammographiás szűrés képes az emlőrák mortalitásának szignifikáns csökkentésére. A European Society of Mastology (EUSOMA) 2003-ban publikált metaanalízise [10] megállapította (hasonlóképpen a US Preventive Services Task Force 2002 [13]), hogy 50 éves kor felett végzett rendszeres mammographia 20-22%-kal csökkenti az emlőrák mortalitását, míg az 50 év alatti szűrés hatása egyelőre bizonytalan.

Természetesen a szürővizsgálatokkal kapcsolatosan észrevételek is megfogalmazódnak [6]: drága, nem költséghatékony, növeli az indokolatlan sebészi beavatkozások és kezelések számát (lásd még: 24. fejezet, Bizonyítékokon alapuló orvoslás; 19. fejezet, Daganatmegelőzés). Mindazonáltal jelenleg a korszerű eszközökkel, megfelelő orvosi tapasztalatokkal és jól szervezetten működő mammographiás szűrőprogramnak nincs alternatívája az emlőrák korai felismerésében és hatékonyabb kezelésében [5].

Az emlőszűrésre vonatkozó európai irányelv [18] pontosan leírja azokat a követelményeket, melyek megtartása mellett van csak értelme a vizsgálatokat elvégezni. Sajnos ezek a feltételek a legtöbb országban — így pl. Németországban — sem teljesülnek.

A részvételi arány el kell hogy érje a 70%-ot.

Garantálni kell a megfelelő minőséget. A radiológusnak az első évben legalább 3000, a második évtől minimum 5000 felvételt kell kiértékelnie. Ellenkező esetben a röntgenes vagy túl sok tumort elnéz, vagy a hamisan pozitív lelet alapján egészséges nőbetegeket operálnak meg. Ezért a radiológus speciális tanfolyamot kell hogy látogasson megfelelő kvalifikációt felmutatva.

Orvoscsapat felállítása szükséges, melyben onkológus, sebész és patológus vesz részt.

Az eredmények kiértékelését az abszolút és nem a relatív számok tükrében kell megítélni [14].

A szűrővizsgálatok eredményeként egyre nagyobb a korai, nem tapintható, tünetmentes invazív, valamint in situ emlődaganatok aránya. A nem tapintható invazív rákok 85%-a jó prognosztikai csoportba sorolható és az in situ daganatok aránya pedig elérheti a 20%-ot is.

Az ideális állapot az lenne, ha a betegséget még a kifejlet előtt (stádium: 0, cc. in situ) vagy legalább a manifeszt megjelenés előtt felfedeznénk. Ezeknek ugyanis mintegy 90%-a teljes mértékben gyógyítható [24].

Az emlőrákok negyedek szerinti megoszlását a 27—4. ábra mutatja.

27—4. ábra. Az emlőrákok eloszlásának gyakorisága. Különösen gyakori a jobb felső negyedben

A mammographia mellett a fizikális vizsgálat jelentősége nem csökkent. A 20—40 év közötti nőknél ajánlatos az emlő fizikális vizsgálatát a rutinvizsgálat részeként tekinteni. Mammographia és fizikális vizsgálat javasolt 40 év feletti nőknél 1—3 évenként. 50 év felettieknél kétévenként ismétlendők az említett diagnosztikus eljárások. Más a helyzet természetesen a rizikófaktorral rendelkezőknél, itt már korábban el kell kezdeni a rendszeres és gyakori szűrést [22].

Az orvos feladata, hogy a szűrés alkalmával a nők figyelmét az önvizsgálat fontosságára felhívja és őket arra meg is tanítsa. Ennek során 4 hetente, kb. 10 nappal a menstruáció után az emlőt részletesen át kell tapintani. Tükör előtt, leeresztett, majd emelt karokkal ellenőrzendő a mellforma és az emlőbimbó magassági szimmetriája. Ügyelni kell a bőr egyenetlenségére és a mamilla váladékozására. Az önvizsgálat szinte magától adódik és értetődik, ha azt a nők a szokásos testápolással kötik össze. Ismertek azonban adatok arra nézve is, hogy a rendszeres önvizsgálattal sem csökken a halálozás [27].

Diagnózis

Fizikális vizsgálat. Az emlőrák a nők leggyakoribb rosszindulatú megbetegedései közé tartozik, ezért az emlő különböző jó- és rosszindulatú megbetegedéseinek klinikuma, beleértve az emlő fizikális vizsgálatát, rendkívül fontos része az általános orvosi vizsgálatnak. Az egyre érzékenyebb vizsgáló módszerek alkalmazása mellett napjainkban nagyon sokan — helytelenül — jelentőségét lebecsülik. Jól ismert irodalmi adat, hogy az emlőrákok kb. 10-15%-a az elsődleges vizsgálómódszernek tartott mammographia során rejtve marad, valamint, hogy az emlőbetegségek kórisméjének felállításában, a további diagnosztikai lépések megválasztásában a fizikális/klinikai jelek továbbra is meghatározók. A fizikális vizsgálat évenkénti elvégzése 30 éves koron túl mindenkinek ajánlott, bizonyítottan magasabb kockázati csoportokban még sűrűbben szükséges. A fizikális vizsgálat menetét lásd a fejezet elején.

Képalkotó eljárások

  • Az emlőbetegségek diagnosztikájának alapmódszere egy speciális lágyrész diagnosztikai eljárás, a mammographia. A vizsgálat során kompresszió alkalmazása mellett felvételek készülnek az emlőről 25-30 kV tartományban. A natív vizsgálaton kívül két kontrasztanyagos eljárást is alkalmazhatunk: a tejjárat feltöltését, a ductographiát (lásd: intraductalis papilloma) és a levegővel feltöltött cysta leképezését, a pneumocystographiát (lásd: emlőcysta). A panasszal vagy tünetekkel érkező páciensek esetében a mammographia a klinikai vizsgálat fő pillére, melyhez ma már több kiegészítő képalkotó eljárás társul. A kétirányú mammographiás felvétel során „gyanúsnak” ítélt elváltozásoknál (aszimmetrikus denzitás, szerkezeti torzulás, mikrokalcifikáció lágyrészárnyékkal vagy anélkül, csillag alakú elváltozás és körülírt képlet) célzott, nagyított felvétel is történik. A modern technikai adottságok bevezetésével lehetővé vált a sugárdózis csökkentése is. A legutóbb kidolgozott teljes mezős digitalis mammographia (FFDM) a filmes mammographiával szemben lényegesen érzékenyebb (jobb részletábrázolás, kisebb sugárterhelés, felnagyítási lehetőség). A röntgenfelvételek értékelésekor tudni kell, hogy (1) a negatív lelet a carcinoma lehetőségét nem zárja ki, ill. hogy (2) a rák radiológiai jeleként szolgáló mikrokalcifikáció csak az esetek 25—42%-ában van jelen. Ezzel az eljárással a klinikailag occult, azaz 5 mm-es vagy kisebb átmérőjű carcinoma is felismerhető. A felvételen látható meszesedés lehet a preinvazív vagy invazív carcinoma első jele, bár nem minden elmeszesedéssel járó elváltozás feltétlenül malignus, mint azt Paterok és munkatársai [17] az eddigi legkiterjedtebb vizsgálattal megállapították: mikrokalcifikáció esetén a betegek negyedénél találtak műtéttel igazolt rákot, míg a felénél mastopathia volt a szövettani diagnózis. Ha a mammographiát kombináljuk az ultrahangos vizsgálattal, akkor mintegy 90%-os biztonsággal diagnosztizálhatjuk a rákot. Ma már a két vizsgálat rutineljárásként ajánlott. Döntő azonban, hogy feltétlenül operáljunk, ha a mammographián látható kis elmeszesedések eredete valamelyest is kétséges!

  • Az ultrahangos emlővizsgálatnak ma már kialakult indikációs területe van a mamma diagnosztikájában. Segítségével gyakorlott kézben 1 cm-nél kisebb elváltozásokat is fel lehet fedezni. Az ultrahangos eljárásnak az emlők vizsgálatán kívül a nyirokelfolyás körülményeinek tisztázásában is nagy jelentősége van. Megnagyobbodott, patológiás szerkezetű nyirokcsomók könnyen felismerhetők, és aspiratiójuk is elvégezhető. Az ultrahangos emlővizsgálat nem vetélytársa a mammographiának, hanem kiegészítője (lásd korábban). A vizsgálatot sok helyen a sebészek is végzik, melynek természetesen alapfeltétele a kellő gyakorlat [3]. Ezt a törekvést támogatja az Amerikai Sebész Kollégium is.

A vizsgálatot 7,5—13 MHz-es fejjel végezzük. A mai, komputerrel támogatott magasfrekvenciájú készülékek virtuális háromdimenziós képet adnak, amelyek még több információval szolgálnak.

A vizsgálat a következő esetekben indikált. (1) Különösen fiatalabb betegek zsírszövetben szegényebb, de mirigyes állományban gazdagabb emlőinek kis daganatainál, ilyenkor a szolid tumorok cystától való elkülönítése csaknem mindig sikerül. (2) A cystás elváltozásnál az ultrahang segítségével punctiót is végezhetünk, a punctatumot pedig citológiai vizsgálatra külhetjük. (3) Ideális eljárás a cystás mamma rendszeres kontrolljára is (mastophatia). (4) A képernyőn megállapíthatjuk a rezisztencia elaszticitását: amennyiben a terime átmérőjének 1/3-ára komprimálható, minden bizonnyal jóindulatú elváltozásról van szó. (5) A röntgennel szemben előnyt jelent az ultrahangos vizsgálat a mellkasfal közeli területek ellenőrzésénél, minthogy a mammographiánál ez fehér foltnak számít. (6) Segítségével a máj is átvizsgálható metastasisokra. (7) Mód nyílik a nem tapintható gócok preoparatív jelölésére (lásd még alább). (8) Segítségül hívható a műtét megtervezéséhez, mert pontosan lokalizálhatjuk a tumort és annak kiterjedését (a bőrön megjelölhető), a daganat bőrfelszíntől és a pectoralis izomzattól való távolságát, a ductalis kiterjedés mértéket, a multofocalis elváltozások jelenlétét [28].

  • Az emlődiagnosztikát 1992 óta gazdagítja a mágneses rezonancia (MR)-vizsgálat; az összes vizsgálóeljárás közül ez a legérzékenyebb az invazív carcinomák felfedésére. Ennek az alapja ezen tumorok angioneogenetikus aktivitása. Az eljárással néhány mm nagyságú tumort is kimutathatunk, különösen ha kontrasztanyagot használunk (gadolinium-DTPA). Az új készülékek a korábbi hosszadalmas vizsgálatot 8 percre csökkentették és színes képeket produkálnak. A vizsgálat legalább annyira kímélő és ártalmatlan, mint az ultrahanggal végzett diagnosztika. Az invazív rákok kimutatásában a szenzitivitás eléri a 90-95%-ot.

Alkalmazása indikált, ha a konvencionális módszerekkel nem tudjuk tisztázni az elváltozást: (1) mammographia nehezen ítélhető meg (hegek korábbi [pl. emlőmegtartásos] műtétek után, besugárzás utáni állapot, emlőprotézis) vagy bizonytalan mammographiás lelet esetén; (2) klinikailag tumorgyanú egyéb negatív vizsgálati eredménynél, ill. pozitív axillaris nyirokcsomó esetén; (3) emlőmegtartásos műtét előtt occult multicentrikus elváltozás kizárására [1]; (4) kemoterápia során az eredményt akarjuk ellenőrizni; (5) veszélyeztetett betegek mirigyes állományban gazdag emlőinek vizsgálata.

Minthogy a preinvazív intraductalis ráknál az angioneogenezis mértéke változik, ezért a mágnesesrezonancia-vizsgálat ezek kimutatására kevésbé alkalmas. Nem alkalmas a mikrokalcifikáció és a gyulladásos elváltozások differenciálására sem.

  • Scintimammographiás vizsgálathoz Tc-99m MIBI-oldatot injiciálnak a vénába. Ez az eljárás is csak mint kiegészítő vizsgálat jön szóba [16]. A hagyományos szcintigráfiát csontmetastasisok kimutatására használjuk. A 90%-os szenzitivitással rendelkező módszer segítségével a beteg csontot besugározhatjuk és így javíthatunk az életminőségen.

  • A pozitronemissziós tomographia (PET, különösen FDG-PET — [fluorodeoxiglukóz]) kiválóan alkalmas a metastaticus és recidiv elváltozások diagnózisára. Nemcsak az axillaris, de a távoli áttéteket is igen jól ábrázolja. A kórismézés pontossága eléri a 96%-ot [9].

  • A mellkasi röntgenfélvétel pulmonalis metastasis kizárásához szükséges. A CT a nagy sugármegterhelés, a relatíve magas kontrasztanyagigény és a körülményes vizsgálati technika miatt a klinikai mindennapokban nem vált be.

Szövettani diagnosztika

  • A hisztológiai vizsgálat az emlődiagnosztika elengedhetetlen részét képezi. Végezhetünk (1) aspiratiós citológiát (Magyarországon jelenleg ez a legelterjedtebb) és/vagy ún. (2) szövethenger (core) biopsiát. Mindkét módszernek vannak előnyei és hátrányai, ezért a diagnosztikus szakembereknek mindkét eljárást ismerniük kell.

Az aspiratiós citológia gyors, kevésbé fájdalmas és viszonylag olcsó vizsgáló módszer. Kiértékeléséhez azonban nagy tapasztalatú citopatológusra van szükség. Ez az eljárás a rosszindulatú daganat egyértelmű kizárására önmagában nem alkalmas, mivel kb. 10%-os téves negatív eredménnyel kell számolni. Csak a pozitív tumorlelet bizonyító értékű. A hengerbiopsia drágább, fájdalmasabb eljárás, viszont a szövettani értékelés egyszerűbb és biztosabb. Technikailag egyedül kicsi tömött elváltozásokból nehéz a mintavétel.

  • Intervencionális hisztológiai mintavétel. A nem tapintható, de röntgennel vagy ultrahanggal azonosítható kóros elváltozásból is szövettani mintavétel szükséges minden esetben; többnyire az ultrahangot részesítjük előnyben (technikailag egyszerűbb). Amennyiben csak röntgennel azonosítható a laesio, sztereotaktikus módszert alkalmazunk, de az MR-t is igénybe vehetjük. A mintavétel módja lehet aspiratiós citológia vagy szövethenger biopsia is. Új módszernek számít a vákuum asszisztált excisiós biopsia és mammotom, mely célzott biopsiák és kis elváltozások teljes eltávolítására is alkalmas (→ Jóindulatú daganatok).

Invazív diagnosztika. Az (excisiós) biopsia elnevezés azt jelöli, hogy az egész elváltozást keskeny biztonsági széllel hisztológiai vizsgálatra eltávolítjuk. Még jobb, ha ún. lumpectomiát végzünk: a rezisztenciát eleve kellő biztonsági zónával metsszük ki (a széli részek mikroszkópikusan tumornegatívak!). Ez azt is jelenti, hogy a diagnosztikus célból történt excisio egyidejűleg a végleges műtéti megoldást is adja, amennyiben a kórisme rosszindulatúnak bizonyul. A beavatkozás narkózisban történik. Ügyelni kell a kozmetikai metszésvezetésre (27—5. ábra), hogy a torzító hegeket elkerüljük. Amennyiben malignus elváltozásra van gyanúnk, a kimetszést kombinálhatjuk őrszemnyirokcsomó eltávolításával is (lásd később).

27—5. ábra. Metszésvezetés az emlőn. A felső negyedekben ívszerű cirkuláris incisiót, az alsó negyedekben radiális metszést végzünk. A hónalji behatolás mindig külön incisióból történjen

Összefoglalóan megállapítható, hogy fizikális vizsgálat mellett az ún. hármas vizsgálattal a legtöbb emlőrák nagy biztonsággal diagnosztizálható: (1) mammographia, (2) ultrahang és (3) hisztológiai mintavétel. Csaknem biztosak lehetünk a kórismében, ha mind a három elem malignus folyamatot igazol. Amennyiben a felsorolt elemek nem korrelálnak, kiegészítő vizsgálatot (MR) kérhetünk vagy excisionalis biopsiát végezhetünk.

Irodalom

1. Bagley FH: The Role of Magnetic Resonance Imaging Mammography in the Surgical Management of the Index Breast Cancer. Arch Surg 2004; 139: 380.

2. Beral V: Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003; 362: 419.

3. Chank RF et al: Computer-Aided Diagnosis for Surgical Office-Based Breast Ultrasound. Arch Surg 2000; 135: 696.

4. Cserni G, Kulka J: Az emlőrákok új TNM-klasszifikációja. Orv Hetil 2003; 144: 1563.

5. Freedman DA, Petitti DB, Robins JM: On the efficacy of screening for breast cancer. Int J Epidemiol 2004; 33: 43—55.

6. Gotzsche PC, Nielsen M: Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18:(4):CD001877

7. Gotzsche PC, Olsen O: Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355: 129.

8. Götzinger P et al: The Potential Impact of Tamoxifen in Breast Cancer Prevention. Onkologie 1993; 16: 297.

9. Haberkorn U: PET in der Diagnostik zur Therapieplanung vor Tumoroperationen. Chirurg 2001; 72: 1010.

10. Hackshaw A: EUSOMA review of mammography screening. Ann Oncol 2003; 14: 1193—5.

11. Haybittle, JL, Blamey, RW, Elton CW et al: A prognostic index in primary breast cancer. Brit J Cancer 1982; 45: 361—366.

12. Horton R: Surgical Research or Comic Opera: questions but few answers. Lancet 1996; 347: 984.

13. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK et al: Breast cancer screening: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137: 347—60.

14. Kürzl R: Evidenzbasierte Missverständnisse beim Mammakarzinom. Dtsch Ärztebl 2004; 101: A2387.

15. Morris KT, Pommier RF, Morris A et al: Usefulness of the Triple Test Score for Palpable Breast Masses. Arch Surg 2001; 136: 1008.

16. Palmedo H et al: Scintimammography in patients with technetium-99m methoxyisobutil-isonitrile: Comparison with mammography and magnetic resonance imaging. Eur J Nucl Med 1996; 23: 940.

17. Paterok EM et al: Occult calcified breast lesions. Eur Radiol 1993; 3: 138.

18. Perry NM et al: European guidelines for quality assurance in mammography screening. European Comission 2001

19. Prichard RS, Hill ADK, Dijkstra B et al: The prevention of breast cancer. Br J Surg 2003; 90: 772.

20. Rafnsson V, Sulem P, Tulinius H et al: Breast cancer risk in airline cabin attendants: a nested casecontrol study in Iceland. Occup Environ Med 2003; 60: 807.

21. Rookus MA, Leeuwen FE: Oral contraceptives and risk of breast cancer in women aged 20—54 years. Lancet 1994; 344: 844.

22. Saeger HD, Hampl M: Mammographisches Screening ab 5. oder 6. Lebensjahrzehnt? Chirurg 1999; 70: 380.

23. Sakorafas GH, Tsiotou AG: Genetic predisposition to breast cancer: a surgical perspective. Br J Surg 2000; 87: 149.

24. Schlehe B, Schmutzler R: Hereditäres Mammakarzinom. Chirurg 2008; 79: 1047—1054.

25. Schulz KD, Kreienberg R, Fischer R et al: Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland — Kurzfassung für Ärzte. Mitteilungen der Dtsch Ges Chir G98, Heft3/2003

26. Taucher S, Gnant M, Jakesz R: Preventive mastectomy in patients at breast cancer risk due to genetic alterations in the BRCA1 and BRCA2 gene. Langenbecks Arch Surg 2003; 388: 3.

27. UICC: TNM Klassifikation maligner Tumoren. 5. Auflage, Springer Verlag 2002

28. UK-Trial of Early Detection of Breast Cancer Group: 16-year mortality from breast cancer in the UK TRial of Early Detection of Breast Cancer. Lancet 1999; 353: 1909.

29. Vargas HI, Khalkhali I, Gonzales KD et al: Use of Preoperative Breast Ultrasonography for Mapping of Breast Cancer Extent Improves Resection Margins During Breast Conservation Surgery. Arch Surg 2004; 139: 863.

30. Weymayr Ch, Koch K: Mythos Krebsvorsorge. Eichhorn Verlag 2003

31. WHO: Histological Typing of breast tumors. 2. ed, Genf 1981

32. Wittekind Ch, Meyer HJ, Bootz F: TNM Klassifikation maligner Tumoren. Springer 2002, 6. Auflage

Műtéti eljárások

A múlt század végén Halsted (1894), s vele egy időben Rotter vezette be a radikális műtétet az emlőcarcinomák kezelésére. A 60-as években kezdték el a dotott radikális eljárás különböző módozatait propagálni (Patey, McWrither, Auchincloss), melyekkel a klasszikus radikális mastectomiával azonos eredményt lehetett elérni.

A 70-es években vált szélesebb körben ismertté és terjedt el az emlőmegtartásos (konzervatív) sebészi beavatkozás. Megfelelő indikáció esetén ezekkel az eljárásokkal is a radikális műtétekkel azonos túlélés érhető el. Az új műtéti eljárás bevezetése óta mára már 30 éves eredmények állnak rendelkezésünkre. Ezek alapján biztonsággal elmondható, hogy nincs szignifikáns különbség a késői eredményekben [9]. Némely sebész korábban egyébként éppen a radikalitás kiterjesztésétől várta a kedvezőbb túlélést. Az általuk bevezetett ultraradikális eljárások azonban nem hozták meg a feltételezett jobb eredményeket, így ezeket aztán el is hagyták.

Amilyen fordulatot hozott 30 évvel ezelőtt az emlőmegtartásos műtétek bevezetése, olyan nagy jelentőségű a mára elfogadottá vált őrszemnyirokcsomó eltávolítása (lásd később), melyet a 2003-as Szt. Gallen-i konferencia is elfogadott.

Sebészi lehetőségek

Radikális mastectomia Halsted—Rotter szerint: az emlő és a regionális nyirokcsomók en bloc, valamint a két mellizomzat eltávolítása. A műtét kozmetikai eredménye nem kielégítő, a kar mozgási képessége és ereje csökken, ugyanakkor gyakran lymphoedema lép fel. A műtét elvesztette jelentőségét.

Módosított radikális mastectomia (Patey). A Halsted-féle radikális eljáráshoz képest az a különbség, hogy a m. pectoralis major nem kerül eltávolításra. A m. pectoralis minort vagy átvágjuk, vagy eltávolítjuk azért, hogy a nyirokcsomókhoz jobban hozzájussunk.

Kiterjesztett mastectomia (Auchincloss). Az emlő eltávolítása után mindkét mellizom megmarad, és csak az I. szintű nyirokcsomókat vesszük ki.

Egyszerű mastectomia (McWrither szerint). Csak az emlőt távolítjuk el, a hónalji nyirokcsomók maradnak. Ezért is kötelező itt a posztoperatív besugárzás.

Subcutan mastectomia tulajdonképpen nem teljes emlőmirigy-eltávolítást jelent, mivel a mirigyállomány 5-10%-a technikai okokból visszamarad. Indikációja: proliferatióval vagy atípiával járó mastopathia, papillomatosis, atípia nélküli cc. lobulare in situ, gynaecomastia. Familiáris, örökletes emlőrák-veszélyeztetettség esetén is (BCA1, BRCA2) prophylacticus mastectomia jöhet szóba (lásd: etiológia).

Az emlőmegtartásos (konzervatív) eljárásokhoz tartozik a quadransresectio, szegmentresectio, lumpectomia. Az elnevezések többé-kevésbé szinonimaként is használatosak, bár utalnak az eltávolított szövet kiterjedésére is. A műtét lényege a tumor 1 cm-es ép szövettel történő eltávolítása, a hónalji nyirokcsomók dissectiója (stádium megítélése!) és a maradék emlő obligatorikus posztoperatív besugárzása. Az utóbbi években az axillaris nyirokcsomó-dissectiót itt is kiszorította az őrszemnyirokcsomó eltávolítása (lásd később).

Az emlő újrafelépítése plasztikai műtéti eljárással mastectomia után, mely ideális esetben egy ülésben történik. Különösen fiatal nőknél igen jelentékeny rehabilitációs tényező, mely az operáltak magabiztosságát, lelki egyensúlyát döntően befolyásolja, s így a betegségtudat nem elhanyagolható pszichés kihatásait képes ellensúlyozni (→ 36. fejezet).

Az emlőmegtartásos műtétekről részletesen kell szólni, mert ma már szinte ez számít a rutinműtétnek, és így az esetek 60-70%-ában ezt végezzük. Véghezvitelére két alapvető kritériumot kell betartani: (1) az onkológiai elvnek megfelelően a tumort teljes egészében és kellő biztonsági zónával el kell távolítani, (2) kozmetikailag kielégítő emlő maradjon vissza. Az utóbbi célt szolgálják az oncoplasticus megoldások, melyeket később tárgyalunk.

Az emlőmegtartásos műtéteknél szem előtt kell tartani, hogy a rák sok esetben nem korlátozódik a diagnosztizált és később eltávolított daganatra, hanem többszörösen fordul elő. Ez a körülmény a betegek 25—45%-ánál fordul elő. Felismerésük mammographiával csak az esetek kb. 3%-ában lehetséges. (1) Multifocalis elváltozás alatt azt értjük, hogy az emlőben több, egymáshoz közel álló vagy egy negyedben helyet foglaló góc található. (2) Multicentrikus a betegség, ha két vagy több tumor különböző negyedekben oszlik meg.

Műtéti indikáció:

tumornagyság: solitaer daganat (T1, T2 < 4 cm); alapvetően ügyelni kell a daganat és az emlő nagyságának arányára.

Megjegyzés: neoadjuvans kemoterápiával elérhető a primer tumor zsugorodása, s így alkalmassá válhat az emlőmegtartó műtétre (down-staging).

nyirokcsomóstátus: N0, N1

nincs távoli metastasis: M0 (relatív)

megfelelő sugárkezelés biztosított, melyet a beteg elfogad

Kontraindikáció:

multicentrikus gócok (gócok távolsága > 4 cm)

daganat és emlő nagyságának aránytalansága

lokális recidiva előző emlőmegtartásos műtét után

kiterjedt ductalis cc. in situ (DCIS)

mastitis carcinomatosa

előzőleg besugárzott területen lévő daganat

emlőbimbó alatti tumor (relatív kontraindikáció)

A műtét sarkalatos pontjai. (1) Tapintható tumornál incisio direkt a rezisztenciának megfelelően (metszésvezetést lásd a 27—5. ábrán). (2) Nem tapintható daganatnál preoperatív jelölés szükséges. Kiterjedt meszesedések esetén (DCIS gyanúja) általában UH- vagy sztereotaktikus dróthorogjelölést alkalmazunk (→ 17. fejezet). Kicsi invazív daganatok esetén napjainkban a legelfogadottabb módszer az izotópos lokalizálás, az ún. ROLL (radioguided occult lesion localisation — nem tapintható elváltozás lokalizálása) technika [7], mely az őrszemnyirokcsomó jelölésére is alkalmas (őrszem nyirokcsomó eltávolításának technikája). Fontos a tumornak (3) az épben történő kimetszése, minimum 1 mm, de a diszkontinuitásos növekedés miatt legalább 5 mm-es szabad szél szükséges. Ennek ellenőrzésére intraoperatív mammographiát vagy ultrahangvizsgálatot alkalmazhatunk.

Az emlőmegtartó műtét másik fontos feltétele az operált emlő posztoperatív sugárkezelése is.

A végleges döntés arról, hogy emlőmegtartásos műtétnél maradunk-e, csak a készítmény paraffinbeágyazásos patológiai feldolgozása után történik. Második ülésben operálunk (1) ha kiderül, hogy mégiscsak multifocalis, ill. multicentrikus a folyamat (mastectomia), vagy (2) ha nem az épben távolítottuk el a daganatot (reexcisio quadrantectomia formájában).

Az emlőmegtartásos műtétek után sokszor deformitás marad vissza, melyet legcélszerűbb rögtön megoldani. Az oncoplasticus eljárást — kellő képzettség esetén — vagy magunk végezzük, vagy plasztikai sebész segítségét vesszük igénybe [2]. Nemritkán az ellenoldali emlőt a megbetegedett oldalhoz kell alakítani. A posztoperatív besugárzás után akár 30%-ban residualis deformitás maradhat vissza, melyet a radiáció befejezése után korrigálunk.

Regionális nyirokcsomók sebészi kezelése. Invazív emlődaganatok esetén az axilla I-II-es szintjén lévő nyirokcsomók eltávolítása (legalább 10 db. nyirokcsomó) korábban minden esetben kötelező volt. A műtét célja egyrészt a daganat pontos stádiummeghatározása (fontos a megfelelő onkológiai kezelés megtervezéséhez), másrészt megfelelő lokális tumorkontroll (recidivák elkerülése) elérése. Jól ismert azonban az is, hogy a daganatok jelentős részében nincs nyirokcsomó-metastasis (1 cm-nél kisebb tumorok esetén az áttétképződés valószínűsége kevesebb, mint 10%) és maga a blokkdissectio is jelentős morbiditással jár (lymphoedema, paraesthesia, savóképződés, mozgászavarok). Ezt a problémát oldotta meg az őrszemnyirokcsomó (SNB: sentinel node biopsy) koncepció felismerése és gyakorlati alkalmazása.

Az elv lényege, hogy bizonyos daganatok (melanoma malignum, penis, anus, emlőcarcinomák, korai gyomorrák stb.) a szervezeten belül nem véletlenszerűen terjednek, hanem egy előre jól meghatározott nyirokútvonalon. A nyirokdrenázsban létezik egy olyan nyirokcsomó (őrszem [sentinel]), mely indikátora a mögötte lévő nyirokrégiónak. Amennyiben a nyirokcsomó daganatmentes, feltehetően a nyirokrégió is az. Ellenkező esetben, vagyis ha az őrszemnyirokcsomóban van áttétképződés, lehetséges, hogy a régióban, vagy akár távoli szervekben is már a daganatáttét van jelen. Az őrszemnyirokcsomó koncepciójának igazolása több daganat esetén jelentősen tudta csökkenteni a műtétek kiterjesztését, így a regionális nyirokcsomók eltávolítása az esetek egy részében elhagyhatóvá vált.

Őrszemnyirokcsomó eltávolításának technikája. Peritumoralisan vagy intradermalisan/subdermalisan beadott 99mTc-mal jelölt kolloidális albumin, melyet intravitális festék adásával lehet kombinálni. Az őrszemnyirokcsomó felkeresése kézi gammakamera segítségével történik. Az ún. kettős jelölés alkalmazásánál a nyirokcsomó azonosítása átlagosan 92%-os és a tévesen negatív nyirokcsomó-azonosítás 7% alatti [6, 11]. Az eltávolított őrszemnyirokcsomókat műtét alatt azonnal megvizsgálhatjuk, hogy tartalmaznak-e metastasist (inprint citológia), amennyiben igen, egy ülésben elvégezhetjük az axillaris blokkdissectiót. Az őrszemnyirokcsomók részletes patológiai feldolgozása szintén nagyon fontos a macro- (>2 mm), a micro- (>2 <2 mm) metastasisok és az ún. izolált tumorsejtek (ITC: isolated tumor cells) kimutatására. Ez történhet 250-500 mikrométeres sorozatmetszet készítésével, valamint hematoxilin-eozin és cytokeratin immunhisztokémiai festéssel.

A jelenlegi nemzetközi ajánlások szerint [8] (Lyman GH) makro- vagy mikrometastasis jelenléte estén az axillaris blokkdissectio elvégzése szükséges. Azonban jelenleg folynak azok a nemzetközi tanulmányok, melyek a kiegészítő blokkdissectio indokoltságát vizsgálják (túlélést, lokális recidivák előfordulását stb).

Ritkán az áttétek kialakulásánál az első nodus kimaradhat a folyamatból, a daganat mintegy átugorja ezt a helyet (skipjelenség). Ezzel a hipotézissel szemben azonban létezik egy másik is, miszerint nemcsak anatómiai, hanem funkcionális nyirokelfolyás is létezik, vagyis az őrszemnyirokcsomó időnként másutt található, mint azt feltételezzük, ill. anatómiailag elvárható lenne [12].

Indikáció az őrszemnyirokcsomó eltávolítására [8]

T1-T2 tumorok

a hónalj területe korábbi műtéttől mentes (relatív)

klinikailag és radiológiailag nincs hónalji metastasisra gyanús nyirokcsomó (vagy ha van, akkor a gyanút patológiai vizsgálat nem erősíti meg)

primer műtétként; szekunder műtétnél lumpectomia utáni állapotban.

Kontraindikáció:

gyulladásos emlőrák

praeoperative igazolt tumoros axillaris nyirokcsomók

az emlő kiterjedt korábbi műtétje (relatív)

előző hónalji beavatkozás (relatív)

második carcinoma (relatív)

terhesség

a jelző anyagok elleni ismert allergiás reakció.

A műtét megfelelő gyakorlatot igényel, általában 20—40 beavatkozást kell végezni ahhoz, hogy az eljárás megbízható és értékelhető eredményeket adjon.

Mikor melyik műtétet válasszuk? Az I. stádiumban az emlőmegtartásos eljárás indikált. A II. stádiumban az előbb leírt paramétereknek megfelelően a konzervatív, limitált műtét, ill. ha az kontraindikált, a mastectomia, mindkettő kiegészítve a lymphadenectomiával, ill. őrszemnyirokcsomó eltávolításával. A III. stádiumban mastectomia és axillaris dissectio a helyes eljárás, míg a IV. stádiumban (távoli metastasisok) csak a legszükségesebb lokális beavatkozás végzendő, pl. mastectomia a kifekélyesedés megelőzésére. A daganat stádiumának megfelelő komplex (sebészi, onkológiai) kezelést a 27—6. ábra foglalja össze.

27—6. ábra. Az emlőrákkezelés algoritmusa

Jövőbeli kilátások. Az invazív emlőcarcinomák 80%-a ductalis eredetű. A technika fejlődésével ma már rendelkezünk 0,9 mm-es ductoscoppal, s így lehetőség nyílik a járatok öblítéses citológiai vizsgálatára, az elágazódások megtekintésére. A járatokból nyert kenet vizsgálatával pedig idejekorán felfedezhetők a kezdődő rákok évekkel azelőtt, hogy a mammographia bármit is mutatna. Számos országban alkalmazzák már rutinszerűen a sztereotaktikus excisiókat kisebb daganatok eltávolítására (pl mammotom). Előrehaladott kutatások folynak a kis kiterjedésű (< 2 cm) elváltozások nem sebészi kezelésére is, mint pl. a radiofrekvenciás vagy lézeres tumorablatio, valamint cryotherapia. Klinikai tanulmányok szerint az eltávolított tumorágy lokális irradiatiójával az egész emlő besugárzásával egyenértékű eredményeket lehet elérni. Hasonlóan biztatóak az intraoperatív besugárzásra vonatkozó adatok is.

Az emlőrák különleges formái

A bilaterális szinkron emlőcarcinoma veszélye különösen azoknál áll fenn, akik 50 évnél fiatalabbak, a családban emlőrák fordult elő, és akiknél a primer tumor lobularis vagy multicentrikus típusú volt. Az ellenoldali emlő megbetegedésének valószínűsége az évek folyamán egyre nő. A kontralaterális szinkron carcinoma felléptével 1—2,6%-ban lehet számolni [5]. Az egyidejű tumort többnyire mammographiával fedezzük fel, melynek szövettani típusa gyakran ugyanaz, mint a másik mellben. Ezen okok folytán a primer terápia után rendszeresen kell ellenőrizni az ellenoldali emlőt.

A Paget-carcinoma a mamilla és az areola mammae nagyobb tejútjaiból kiinduló ductalis rák. Az összes mellrák 1—3%-át teszik ki (→Paget-kór).

A gyulladásos carcinoma az emlőrákok legmalignusabb fajtája. Gyakoriságuk az összes emlőrákra vonatkoztatva 1—3%.

Klinikaitünetei: gyorsan növekvő, esetleg fájdalmas rezisztencia, az emlő duzzadttá válik. A bőr oedemás, piros, meleg tapintatú. Gyakori a narancshéjtünet, esetenként karoedemát is láthatunk.

Adiagnózista klinikai kép és/vagy a szövettani vizsgálat eredményezi. A gyulladásos jeleket gyakran bakteriális fertőzésnek fogják fel. Oka a bőr lymphaticus ereinek tumoros inváziója, mely a leírt gyulladásos képet adja.

Aterápiáravonatkozóan nincs egységes szabály, sőt az ajánlások sokszor ellentmondóak. Többnyire a multimolis kezelés sémája mérvadó: neoadjuvans kemoterápia (egyeseknél radioterápia), majd (ha lehetséges) mastectomia, s végül ismét kemoterápia, esetleg kombinálva besugárzással. Döntő, hogy a kezelést minden esetben individuálisan ítéljük meg.

Aprognózisa korai metastasisképzés miatt rossz, bár az utóbbi évtizedben közel sem annyira kedvezőtlen, mint korábban. Időbeni felismerés esetén akár 50%-os 5 éves recidivamentes túlélés is lehetséges, többnyire azonban a kétéves túlélés a jellemző [4].

Phylloid tumor malignus formája — lásd a Jóindulatú daganatok cím alatt.

Emlőrák terhesség és szoptatás alatt. A mammacarcinoma a terhes nők leggyakoribb onkológiai megbetegedése (24%), az incidentia 1 : 3000-hez.

A diagzisáltalában későn történik, mivel az emlő fiziológiás elváltozása miatt a betegség sokáig occult marad. A mammographiánál magas hamisan negatív aránnyal kell számolni. Megbízhatóbbá teszi az eredményt, ha gyakrabban alkalmazzuk a finomtű-biopsiát. Amikor a neoplasmát felismerik, az axillaris nyirokcsomók az esetek 60%-ában már áttétesek. A terhesség, ill. a lactatio nem képez műtéti kontraindikációt.

A kezelésta betegség stádiumának megfelelően kell meghatározni úgy, mint bármely más esetben. Habár a módosított radikális mastectomia még mindig a leggyakoribb beavatkozás, egyre inkább előtérbe kerül itt is az emlőmegtartásos műtét. A besugárzás kontraindikált, de a kemoterápia viszonylag biztonságos az első trimester után, kerülendő viszont a tamoxifen.

Irodalom

1. Beck NE et al: Detection of residual disease following breast-conserving surgery. Br J Surg 1998; 85: 1273.

2. Clough KB, Lewis JS, Couturaud B et al: Oncoplastic Techniques Allow Extensive Resections for Breast-Conserving Therapy of Breast Carcinomas. Ann Surg 2003; 237: 26.

3. Edge SB, Niland JC, Bookman MA et al: Emergence of sentinel node biopsy in breast cancer as standard-of-care in academic comprehensive cancer centers. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1514.

4. Glass JL, Frazee RC: Inflammatory Breast Cancer. Am Surg 1995; 61: 121.

5. Hungness ES et al: Bilaterla synchronous breast cancer: Mode of detection and comparison of histologic features between the 2 breasts. Surgery 2000; 128: 702.

6. Kaufmann CS, Jacobson L, Bachmann B et al: Intraoperative ultrasonography guidance is accurate and efficient according to results in 100 breast cancer patients. Am Surg Surg 2003; 186: 378.

7. Luini A, Zurrida S, Galimberti V et al: Radioguided surgery of occult breast lesions. Eur J Cancer 1998; 34: 204—205.

8. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR et al: American Society of Clinical OncologyAmerican Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005, 23: 7703—20.

9. Poggi MM, Danforth DN, Sciuto LC et al: Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy. Cancer 2003; 98: 697.

10. Rody A, Solbach C, Kaufmann M: Sentinel Lymph Node beim Mammakarzinom. Chirurg 2004; 75: 767.

11. Samphao S, Eremin JM, El-Sheemy M et al: Management of the axilla in women with breast cancer: current clinical practice and a new selective targeted approach. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 1282—96.

12. Siewert JR: Sentinel Lymph Node Reevaluation. Chirurg 2004; 75: 749.

Az operábilis emlőcarcinoma adjuváns terápiája

A daganat már leírt biológiai viselkedését feltételezve abból kell kiindulnunk, hogy a diagnózis és a műtét időpontjában már lokoregionális vagy távoli (micro)metastasisok lehetségesek. Az adjuváns terápia értelme abban rejlik, hogy ezeket az áttéteket különböző módon megsemmisítsük. Ennek valós alapja az, hogy ezek a sejtek még viszonylag jól reagálnak az adjuvans kezelésre. A műtéti és a posztoperatív kezeléssel az a célunk, hogy (1) gyógyulást érjünk el, vagy (2) meghosszabbítsuk a túlélést, de legalábbis a recidivamentes időszakot és végül, hogy (3) javítsuk az élet minőségét, a közérzetet. Az eddigi vizsgálatok szerint ezen célok részben elérhetőek. A Szt. Gallenben megtartott 9. nemzetközi konszenzuskonferencia szerint meghatározott [3] rizikócsoportok a27—11. táblázaton láthatók.

4.19. táblázat - 27–11. táblázat. Az emlőrákok rizikócsoportjainak beosztása (konszenzuskonferencia, Szt. Gallen 2005)

Kategória

Hormonérzékeny betegek

Nem hormonérzékenyek

Alacsony kockázat

nyirokcsomók negatívak ÖR+ és/vagy PR+

és

minden további kritérium:

pT  ≤  2 cm, 1-es fokozat (grading), kor ≤  35 év, nincs érinvázió, HER-2-negatív

nem alkalmazható

Közepes kockázat

nyirokcsomók negatívak ÖR+ és/vagy PR+

és

a következő tényezők közül legalább egyik jelen van:

pT > 2 cm vagy 2-3-as fokozat

vagy

kor < 35 év vagy HER-2-pozitív, vagy érinvázió

nyirokcsomó-pozitivitás (1–3 lg.) HER-2-negativitással és nincs érinvázió

ugyanazok a kritériumok, de a hormonreceptorok negatívak

Magas kockázat

nyirokcsomó-pozitivitás (> 3 lg.)

vagy

nyirokcsomó-pozitivitás kiterjedt érinvázióval vagy HER-2-pozitivitással

ugyanazok a kritériumok, de a hormonreceptorok negatívak


A terápiát meghatározó tényezők mellett (tumor nagysága, a malignitás foka, hormonreceptor-státus) figyelembe kell venni a beteg korát, a nyirokcsomóstátust. A terápiát eldöntő legfontosabb kritérium a hormonérzékenység. A terápiás ajánlást lásd a 27—12., 13. táblázaton. A kezelést a beteggel mindig meg kell beszélni, aki beleegyezését aláírásával igazolja.

4.20. táblázat - 27–12. táblázat. Adjuváns terápiás terv negatív hónalji nyirokcsomók esetén [3]

Menses

Alacsony kockázat

Közepes kockázat

Menopausa előtt ÖR+ és/vagy PR+

nihil vagy tamoxifen

tamoxifen és kemoterápia* vagy ovariectomia* vagy GnRH-analóg

Menopausa után ÖR+ és/vagy PR+

nihil vagy tamoxifen

tamoxifen és kemoterápia*

Idősebb betegek (> 70) ÖR+ és/vagy PR+

nihil vagy tamoxifen

tamoxifen és kemoterápia*


* 35 éven felülieknél a kombinált terápiánál a kemoterápiát mindig követnie kell a tamoxifenkezelésnek

ÖR = ösztrogénreceptor

PR  = progeszteronreceptor

4.21. táblázat - 27–13. táblázat. Adjuváns terápia negatív hónalji nyirokcsomók és magas kockázat, valamint pozitív nyirokcsomók esetén

Menses

Hormonreceptor

Negatív nyirokcsomók, magas kockázat

Pozitív nyirokcsomók

Menopausa előtt

ÖR+ vagy PR+

kemoterápia + tamoxifen vagy ovariectomia

kemoterápia + tamoxifen vagy kemoterápia + GnRH-analógok

ÖR— és PR—

kemoterápia**

kemoterápia

Menopausa után

ÖR+ és PR+

tamoxifen és kemoterápia*

tamoxifen és kemoterápia*, aromatázgátlók

ÖR— és PR—

kemoterápia

kemoterápia

Idősebb betegek (> 70)

ÖR+ vagy PR+

tamoxifen és kemoterápia*

tamoxifen és kemoterápia*

ÖR— és PR—

kemoterápia

kemoterápia


  * további veszélyeztetettség esetén, egyéni megítélés alapján

** esetleg tamoxifen kemoterápia után, ha a receptorstátus enyhén pozitív

ÖR = ösztrogénreceptor

PR  = progeszteronreceptor

Általánosságban elmondható, hogy minél veszélyeztetettebb a beteg, annál többet profitál az adjuvans kezelésből. Mindig tartsuk szem előtt azt, hogy milyen áron reméljük a javulást, hiszen mitsem ér az agresszív terápia, ha a betegnek csak szenvedést okozunk (életminőség!).

Az adjuvans kemoterápiás kezelésben a polikemoterápia hatásosabb a monoterápiánál. A 12 hónapon túl alkalmazott kezelés nem hoz további előnyöket, így értelmetlen. Az eljárás ambulánsan is kivihető, melyet ajánlatos a műtét utáni 4 héten belül elkezdeni. A rutineljárást (1) az adriamycin/cyclophosphamid (AC-séma) 4 ciklusa vagy (2) a cyclophosphamid/methotrexat/5-fluorouracil (CMF) 6 ciklusa jelenti [1]. (3) A CMF-sémához képest jelentékeny túlélési előnyt biztosít az antraciklintartalmú többszörös kombináció [2], ezért terápiás standardként ajánlható a fokozott kockázatú betegeknél. Ha több mint 10 nyirokcsomó bizonyul metastaticusnak, a terápia általában hatástalan. Gond, hogy az adjuváns cytostaticus kezelés rezisztencia kialakulását eredményezheti.

A nagy kérdés mindig az, hogy mely betegek profitálnak a kemoterápiából; ennek a megállapítása az „oncotype DX”-módszerrel (Genomic Health) lehetővé vált, az eljárás azonban jelenleg még kipróbálás alatt áll, így nem rutineljárás.

A nyirokcsomó pozitív betegek kezelése a Docetaxel, ill. Paclitaxel nevű új készítményekkel a recidivamentes és az össztúlélés szignifikáns javulását eredményezte (5 éves túlélés 7%-kal növekszik).

A kemoterápia alapvetően csökkenti a mortalitást és a recidivák számát. Cytostaticumok kombinálása tamoxifennel lehetséges. Ismert ugyan, hogy az utóbbi csökkentheti a ráksejtek cytostaticumok elleni érzékenységét, ez azonban nem bizonyított. A biztonság okáért ajánlatos kombinált terápia esetén a két szert egymás után adni [4].

A primer vagy neoadjuvans kemoterápiastandard eljárásnak minősül lokálisan előrehaladott és különösen gyulladásos cc. esetében. Elsődleges célja, hogy a tumort megkisebbítsük (down-staging), és így tegyük lehetővé a műtétet és növeljük az emlőmegtartó műtétek arányát (lásd ott). Másodlagos cél a túlélés javítása (daganatmentesség) és a kezelés hatásosságának felmérése. Az esetek egy negyedében emlőmegtartó műtét végezhető, ezzel párhuzamosan sajnos a recidivák aránya emelkedik.

A primer szisztémás terápia fakultatív indikációt is képezhet, ezek: (1) mastectomia sebészi szükségessége esetén, (2) a beteg kifejezett kívánságára, ha a tumor hormonreceptor-negatív és nagyobb, mint 2 cm, (3) idős, multimorbid, hormonreceptor-pozitív betegeknél mint mellékhatásszegény terápiás lehetőség.

Adjuvans hormonterápiás kezelésre a receptorpozitív betegeknél alapvetően három lehetőség kínálkozik: GnRH-analógok és más, az ovarium funkcióját elnyomó készítmények (praemenopausa), tamoxifen (prae- és postmenopausa) és aromatázgátlók (postmenopausa).

Eddig a tamoxifen számított a standard terápiának, újabban azonban aromatázgátló készítmény még kedvezőbbnek látszik (American Society of Clinical Oncology 2005). A tamoxifenterápiából elsősorban az ösztrogénreceptor pozitív betegek is profitálnak. Hatása valószínűleg inkább citotoxikus, mint -statikus. Indikációkat lásd a 27—12., 13. táblázaton. 5 évig kell adni a készítményt. A tamoxifen feltehetően csökkenti a kontralaterális emlőben kialakuló carcinoma valószínűségét is [8].

Fontos változás az eddigi gyakorlathoz képest, hogy a tamoxifent csak a kemoterápia után szabad adni! Ha a tamoxifen valami oknál fogva kontraindikált, akkor helyette az aromatázgátlók valamelyike (anastrozol, letrozol exemestane) a megfelelő szer. Tamoxifen egyébként szimultán is adható a radioterápiával (lásd még ott).

Újabban kiderült, hogy az adjuvans kemoterápiánál jelentősen meghosszabbítható a túlélés, ha a szereket gyakoribb intervallumokban („sűrű” dózisban) adjuk. Ez vonatkozik a palliatív indítékú kezelésekre is.

A tamoxifent preventióként is adják magas rizikócsoportú betegeknél. Megállapították, hogy ezzel a módszerrel az emlőrákok előfordulásának valószínűségét 50%-kal sikerült csökkenteni [9]. Jelenleg a Raloxifent vizsgálják hasonló célokra.

Az ovariectomiához hasonló állapotot érhetünk el hormonális úton GnRH-analógok (goserelin, leuprorelin) révén. (Az ovariumot egyébként laparoscopos úton is eltávolíthatjuk, ill. besugárzással is elpusztíthatjuk.) A praemenopausában alkalmazott kizárólagos endokrin terápiában 2-3 évig GnRH-analógot, majd 5 évig tamoxifent (20 mg/die) adunk.

Bizonyítékokon alapuló vizsgálatok szerint az aromatázgátlók adása indokolt (1) kezdeti terápiaként, amikor tamoxifen kontraindikációja áll fenn, (2) vagy alternatívaként 2-3 éves tamoxifenkezelés után az ötödik évig [5].

Posztoperatív sugárkezelés. A radikális vagy módosított radikális mastectomia utáni besugárzás a túlélést nem javítja. Így a kellő radikalitással operált primer tumor után az adjuvans radiáció nem jelent előnyt. Célja lehet mégis bizonyos körülmények között a lokoregionális recidivák csökkentése, ha a tumor >5 cm, ha háromnál több hónalji nyirokcsomó áttétes, vagy ha a daganat ráterjedt a bőrre, vagy az izomzatra. A sugárterápiát a gyakorlatban közvetlenül a kemoterápia után adjuk.

A parciális mastectomia esetén mai álláspont szerint kötelező az operált emlő megavoltos besugárzása (átlagban 50 Gy a műtét után 2-4 héttel, 5-6 hét alatt). A túlélést ugyan ez az adjuváns kezelés sem javítja, viszont az emlőrák gyakori multifocalis és multicentrikus jellege miatt a visszamaradt mikroszkópos gócok elpusztítására alkalmasnak látszik. Az axilla rutinszerű besugárzása nem szükséges, amennyiben a hónalji lymphadenectomiát szabályszerűen elvégeztük, ill. ha az őrszemnyirokcsomó-eltávolítás negatív eredménnyel zárult. A radiáció ebben az esetben nemcsak értelmetlen, de a kar oedemájához is vezethet. Emlőmegtartásos operációnál az egész szerv külső besugárzása helyett újabban a brachyterápiát is alkalmazzák [1]. Ennek során intraoperative a műtéti seb centrumában hagyott ballon segítségével egy hétig részesül a beteg radioaktív kezelésben. Ez nagy könnyebbséget jelent, mert nem kell terápiára járni, és a nagyobb távolságra lakók esetében sem jelent gondot.

Fennáll a lehetősége annak is, hogy a radio- és a kemoterápiát kombináljuk de csakis szekvenciálisan, mert a konkomittáló alkalmazás túlzottan toxikus.

Irodalom

1. Dowlatshahi K, Snider HC, Gittleman MA et al: Early Experience With Balloon Brachytherapy for Breast Cancer. Arch Surg 2004; 139: 603.

2. Effects of chemotherapy and hormotherapy for early breast cancer on recurrence and 15 year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 1687—717.

3. European Consensus Group: Adjuvant Therapy of Primary Breast Cancer, 9th International Conference 2005.

4. EBCTCG Secretariat: polychemotherapy for early breast cancer: an review of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 1998; 352: 930.

5. Janni W, Gerber B, Sommer H et al: Therapie des primären, invasiven Mammakarzinoms. Dtsch Ärztebl 2005; 102: A2795—2803.

6. Kaufmann M, Minckwitz G, Eiermann W et al: Therapie primärer Mammakarzinome. Dtsch Ärztebl 2004; 101: A190.

7. Möbius VJ, Untch M, du Bois A et al: Dose-dens sequential chemotherapy with epirubicin, paclitaxel and cyclophosphamid is superior to conventional dosed chemotherapy in high-risk breast cancer patients. ASCO 2004 abstr 513

8. O' Higgins N: Mammakarzinom. Sandorama 1993; Nr. 3: 11.

9. Simmons RM: Breast Surgery: Past, Present, and Future. Am J Surg 2000; 180: 246.

Posztoperatív kezelés és gondozás

Korai posztoperatív kezelés. Mint korai szövődmény sebfertőzés, seroma, haematoma vagy sebszéli necrosis fordulhat elő. Ezek nagy része megelőzhető megfelelő drenázs alkalmazásával (pl. Redon), ill. a sebszélek feszülésmentes egyesítésével.

Az operált oldali kar és váll mobilizálását már az első napokban el kell kezdeni, így kb. 2 hét után elérhető a teljes mozgási szabadság. Ha a beteg kellő kooperációja hiányzik, úgy gyógytornász segítségét vesszük igénybe.

A rehabilitáció keretén belül (mastectomia) a beteget informáljuk a protetizálás lehetőségéről, módjairól, adott esetben a plasztikai sebészeti megoldásokról. Sok országban bevált az emlőamputáltak klubba tömörülése, ahol a betegek orvosi szaktanácsadást vehetnek igénybe és problémáikat maguk között is megbeszélhetik.

Gondozás és késői szövődmények. A primer terápia után a betegeket egész életükön át rendszeresen ellenőrizni kell legalább két okból: recidivaveszély és az azonos oldali (konzervatív sebészet), ill. a kontralaterális emlőben esetleg fellépő második carcinoma miatt.

Míg a gondozás szükségességének tényét senki sem vitatja, addig a mikéntről és a nagyságrendről szemléletünk változóban van. Kiderült ugyanis, hogy a klinikailag tünetmentes, de távoli metastasisokkal rendelkező beteg túlélését a „korai” diagnózis nem befolyásolja [6]. Az esetek több mint 90%-ában egyedül (1) az anamnézis és a (2) klinikai vizsgálat elegendő a metastasisok felfedésére. A képalkotó eljárások közül csak a (3) mammographiának van jelentősége, mégpedig a contralateralis mamma, ill. emlőmegtartásos műtétek után az érintett szerv vizsgálatánál. A gondozás gyakorlati kivitelét a 27—14. táblázat ismerteti. Ily módon nagymértékben csökkenthetjük a beteg állandó félelmét, nem terheljük felesleges vizsgálatokkal és — nem utolsósorban! — költségeket takarítunk meg. Nem lehet eléggé hangsúlyozni az önvizsgálat jelentőségét, melyet a beteggel nyomatékosan közölnünk kell. Az ún. kiegészítő vizsgálatoknak csak áttét gyanújakor van létjogosultsága: mellkasi, ill. csontvázröntgen, UH, MR, PET, labor. Az ultrahangos vizsgálatnál kiemelendő a kontrasztanyaggal végzett, színkódolt eljárás haszna. Sokszor ugyanis a műtéti heg és a besugárzás utáni állapot carcinoma gyanúját keltheti, így azonban kímélő technika áll rendelkezésünkre, melyet bármikor megismételhetünk [8]. Nagy segítségünkre lehet a PET, mely felfedheti a lokoregionális recidivát és a metastasist. Ezekkel az eljárásokkal pozitív esetben csak a metastasist (a betegség kiterjedését) igazoljuk, a túlélési esély azonban nem javítható. A lokális recidiva felismerésekor az esetek túlnyomó többségében már incurabilis, távoli metastasisokat adó stádiumban van a beteg. Ritkán egyes solitaer áttétek műtétje jár ugyan bizonyos előnyökkel (patológiás fractura megelőzése pl.), de a betegség kimenetelét ez természetesen nem befolyásolja.

4.22. táblázat - 27–14. táblázat. Emlőrák miatt operáltak gondozása

Klinikai vizsgálat

  évek

1  2  3  

4  5  

6  

anamnézis

fizikális vizsgálat: műtéti

terület, hónaljárok, ellenoldali emlő, supraclavicularis terület

felvilágosítás, tanácsadás

negyed- évenként

félévenként

évenként

laborvizsgálatok (CEA, Ca 15-3)

képalkotó eljárások (kivéve mammographiát!): MR, PET

csak recidiva vagy metastasis klinikai gyanúja esetén!

Mammographia

1–3. évig

4. évtől

Emlőmegtartásos műtét után

— operált oldal

félévenként

évenként

— conralateralis emlő

évenként egyszer

Mastectomia után

évenként egyszer


A kar lymphoedemája a korábbi klasszikus radikális műtét után mindennapos volt, de a módosított radikális mastectomia után is gyakran lép fel. Besugárzást követően vagy lezajlott posztoperatív fertőzés után is gyakran látni. Egyes adatok szerint az emlőmegtartásos műtétek és az azzal járó axillaris lymphadenectomia után sem csökkent lényegesen a kar lymphoedemájának előfordulása [2, 4] és ez eléri a közel 30%-ot. A hónalji radioterápia (konzervatív emlőműtétnél csak akkor, ha a gondatlan tervezés miatt a hónaljat is érinti!) és adipositas is növeli az oedema fellépését.

A késői vagy szekunder oedema kialakulásáért többnyire hónalji metastasis vagy a kézen és karon fellépő infekció a felelős.

Módosított radikális mastectomia után vagy parciális mastectomiát követően lezajlott lymphoedema az illető oldali felső végtag fertőzési veszélye fokozott, mely körülményre a betegek figyelmét fel kell hívni. Infekció esetén rögtön antibiotikus és megfelelő lokális kezelést kell alkalmazni. Intravénás injekciók, infúziók, de még lehetőleg vérnyomásmérés is kerülendő az érintett oldalon.

A krónikus oedema kezelésére a következő lehetőségek jönnek szóba: masszázs (lymphdrenázs), gyógytorna, kompressziós harisnya alkalmazása a karon, gyógyszeres terápia (proteolyticus enzimek, pl. Wobenzym®, kumarinszármazékok) és csak legutolsósorban sebészi eljárás [1].

Irodalom

1. Baumeister RGH et al: Die autologe Lymphgefäßtransplantation — Langzeitergebniße. Lymphologica, Jahresband 1989; 92, Medikon Verlag, München 1989

2. Beaulac SM, McNair LA, Scott TE et al: Lymphedema and Quality of Life in Survivors of Early-Stage Breast Cancer. Arch Surg 2002; 137: 1253.

3. Kim TS, Moon WK, Lee DS et al: Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography for Detection of Recurrent or Metastatic Breast Cancer. World J Surg 2001; 25: 829.

4. Ozaslan C, Kuru B: Lymphedema after treatment of breast cancer. Am J Surg 2004; 187: 69.

5. Rojas M, Telaro E, Russo A et al: Follow-up strategies for women treatment for early breast cancer (Cochrane Review). Art. No. CD001768.pub2. The Cochrane Library 2005

6. Rosselli MT et al: Intensive Diagnostic Follow-up After Treatment of Primary Breast Cancer. JAMA 1994; 271: 1593.

7. Sauer H, Hölzel D: Mammakarzinom — Revision der Nachsorgeempfehlungen. Fortschr Med 1995; 113: 183.

8. Winehouse J et al: Contrast-enhanced colour Doppler ultrasonography in suspected breast cancer recurrence. Br J Surg 1999; 86: 1198.

Az emlőrák recidivája

Lokoregionalis recidiva. Az emlőcarcinomás beteg nem a helyi kiújulásba, hanem a szisztémás áttétekbe hal bele, vagyis a beteg sorsa már a primer diagnózis, ill. a műtét során eldől.

Patológiai értelemben a recidiva a tumor helyi kiújulása, mely azonban csak a daganat nem teljes eltávolítása esetén jöhet létre. A tumormetastasis nem recidiva, és a primer daganatból levált sejtekből fejlődik ki. A recidivával ellentétben ezek nem a tumor excisiója után keletkeznek, hanem már azt megelőzően léteznek még akkor is, ha csak később fedezzük fel őket. A recidiva és a metastasis tehát nem szinonim fogalmak.

Ha műtét után az ipsilateralis emlőben, a mellkasfalon vagy a hónaljban ugyanolyan szövettani típusú tumor lép fel, lokoregionális recidiváról beszélünk. A kiújulásnak prognosztikus jelentősége van (túlélés) és az egyben a nem gyógyult betegség látható manifesztációját is jelenti. Különböző lokalizáció ismert: (1) intramammaris (emlőmegtartás után), (2) mellkasfali (mastectomia után) és (3) regionális nyirokcsomó-recidiva.

Oka a primer tumor inkomplett eltávolítása, áttétes nyirokerek és -csomók intraoperatív megsértése és ezáltal daganatos sejtek szóródása, de lymphogen vagy haematogen disseminatio is. Az előfordulás aránya függ a primer tumor nagyságától, az áttétes nyirokcsomók számától, a szövettani típustól. A betegek kb. 5%-ában lehet számolni helyi recidivával, ha az axillaris nyirokcsomók negatívak voltak, és kb. 25%-kal, ha azok áttéteseknek bizonyultak. Általában 2-3 éven belül, de akár 10-15 év után is jelentkezhet recidiva.

A diagnózis a fizikális vizsgálat alapján vagy képalkotó eljárásokkal lehetséges: ultrahangos (színkódolt) vizsgálat, MR- és PET-vizsgálat. Nemcsak az emlőben jelentkező recidiva, de az axillaris nyirokcsomóáttét is jól kimutatható az utóbbi két módszerrel.

Terápia. A lokoregionális recidiva az esetek többségében már a betegség klinikailag szisztémás megjelenését és így incurabilis stádiumot jelent. A primer műtéttől függően a kezelés is különféle.

  • Emlőmegtartásos műtétet követően 10—22%-os helyi kiújulással lehet számolni [2, 7], bár ezek között a visszahagyott emlőben sokszor „új tumor” keletkezik. A megoldás az ún. (1) salvage mastectomia; ha az első beavatkozásnál a hónalji dissectio nem történt volna meg (őrszemnyirokcsomó), akkor erre is sort kerítünk. Egyébként csak akkor exploráljuk a régiót, ha mobilis nyirokcsomó(ka)t tapintunk vagy képalkotó eljárással nyirokcsomóáttétet igazoltunk (→diagnózis). Kiterjedt axillaris áttétnél az itt végrehajtott lymphadenectomia illuzorikus! (2) Bizonyos esetekben szóba jöhet a lokális reexcisio [2]:

a primertumor stádiuma pT1pN0 volt

primeren kedvező szövettani stádium

a beteg menopausában van

hormonreceptor pozitivitás

kis, perifériás recidiváról van szó

az első műtéttől eltelt idő nem több 2-3 évnél.

  • Mastectomia utáni recidiva esetén, (1) ha nincs távoli áttét, akkor a műtét célja és lényege a helyi recidiva eltávolítása, melyet besugárzás követ. Amennyiben (2) távoli metastasis mutatható ki, a kezelés elsődlegesen szisztémás és csak másodlagosan kerül sor a (lokális) recidiva excisiójára, mely különben kifekélyesedéssel fenyeget.

Prognózis. A recidiva időpontjától számított 5 éves túlélés 50—80%-os akkor, ha az emlőmegtartásos műtét után lép fel, míg 20—50%-os a primer mastectomiát követő mellkasfali kiújulás esetén. A limitált beavatkozás után jelentkező helyi recidiva prognózisa tehát jóval kedvezőbb, mint a mastectomiát követő mellkasfali kiújulásé [2, 4, 7].

Távoli metastasisképződés. A kezelés fő célja a tünetek enyhítése. A rendelkezésünkre álló lehetőségekkel a túlélés meghosszabbítása bizonytalan, ill. jelentéktelen. A Müncheni Tumorregister szerint [8] 20 éve nincs javulás a metastatizált emlőcarcinomás betegek túlélésében. Ez természetesen nem jelenti azt, hogy haszontalan a gondozás és nincs haladás a palliativ ellátásban. Éppen ezért kérdés, hogy ezt a kétes értékű életmeghosszabbítást milyen áron érjük el. Az életminőség figyelembevétele azt jelenti, hogy a beteg nagymértékben megőrzi testi aktivitását, a tumoros fájdalom tolerábilis határokon belül marad, és a pszichés állapot viszonylag kiegyensúlyozott.

A távoli metastasisok sebészi kezelésére csak ritkán kerül sor (izolált tüdőáttét, májáttét, patológiás töréssel fenyegetett csont stabilizálása). A solitaer gócok a sugárkezelés számára is hozzáférhetők. Ily módon nemcsak lokális tumorregressziót, de jelentős fájdalomcsökkenést is elérhetünk.

Gyógyszeres kezelés [3]. Ha a beteg előzőleg a primer tumor kezelésekor adjuvans terápiában részesült, és annak befejezése és a fellépő disseminatio között több mint egy év telt el, úgy nagy valószínűséggel számolhatunk az ismételt kemo- és hormonterápia hatásosságával. Hacsak lehetséges, a receptorstátus megállapítására a metastasisokból ismételten próbát kell végezni.

Minthogy a (1) hormonkezeléssel (27—15. táblázat) a kemoterápiához hasonló eredmények érhetők el és a mellékhatások jóval kisebbek, első lépésként ezt a kezelést kell alkalmazni még negatív hormonreceptor-státus esetén is. (2) Kemoterápia indikált, ha a hormonkezelésre nem hatásos, vagy ha a kezelés ellenére gyors progresszió jelentkezik.

27–15. táblázat. A metastatizáló emlőrákok hormonkezelése

Megjegyzés: a nyilak azt jelzik, hogy hatástalanság esetén mi a következő lépés

  • A hormonterápiában legismertebb a (1) tamoxifen (Zitazonium®, Nolvadex®). Hatása abban nyilvánul meg, hogy elnyomja az ösztrogénprodukciót, mely — csökkent mértékben ugyan —, de még menopausa után is fennmarad. Újabb készítmény a Raloxifen®, mellyel még nincs nagy klinikai tapasztalatunk. (2) Az aromatáz inhibitorok közül a korábban alkalmazott aminoglutethimid preparátumok ma már nem használatosak, mivel az újabbak sokkal kevesebb mellékhatással rendelkeznek: Femara®, Arimidex®, Aromasin®. Közvetlenül gátolják a tumoraromatázt, így csökkentik a daganat ösztrogénprodukcióját. Előnyük még, hogy per os is bevihetők. Csak tamoxifenkezelés után adhatók! (3) Gonadotropin releasing hormont (GnRH) csak menopausa előtt lévő betegeknél alkalmazunk. Ma az elsődleges terápiában GnRH-analógot és antiösztrogént (tamoxifen) kombinálva írunk fel.

  • A kemoterápia sok mellékhatással jár és csak jelentéktelen túléléstöbbletet biztosít, ezért alkalmazása meggondolandó (27—16. táblázat). Leggyakoribb kombinációk: adriamycin/cyclophosphamid (AC), 5-fluorouracil/adriamycin/cyclophosphamid (FAC). Újabban paclitaxel (Taxol®) alkalmazásával sikerült a mortalitást csökkenteni.

  • Biphosphonátok hasznosak lehetnek csontmetastasisok esetén. Kemoterápiával kombinálva jelentősen csökkentik a csontáttéttel járó szövődményeket.

  • Legújabban immunterápiára monoklonális antitestet adnak. A HER2-gén úgynevezett protoonkogén. Az emlőrákos betegek tumora az esetek 25-30%-ában túl sok HER2-proteint produkál, melyek a konvencionális kemo- és hormonterápiára igen rosszul reagálnak és így a prognózis különösen kedvezőtlen. Ezeket a sejteket támadja meg a trastuzumab nevű antitest (Herceptin®). Az antitest — a kemoterápiával szemben — nem pusztítja el az egészséges sejteket, ezért jóval kevesebb a kezelés mellékhatása. A kemoterápia és az immunterápia kombinációja a remissiók arányát 50%-kal emeli. Hogy kik alkalmasak a kezelésre, az a „HER2/neu Test”-tel dönthető el.

Metastatizáló emlőcarcinoma cytostaticus terápiája

Irodalom

1. Carty NJ et al: Fine-needle biopsy for cytology in locoregional recurrence of breast cancer. Br J Surg 1994; 81: 1150.

2. Harder F et al: Vorgehen beim Rezidiv nach limitierter Chirurgie des Mammakarzinoms. Chirurg 1992; 63: 483.

3. Kaufmann M, Minckwitz G: Systemische Therapie metastasierter Mammakarzinome. Dtsch Ärztebl 1999; 96: 2509.

4. Kurtz JM et al: Local recurrence after breast-conserving surgery and radiotherapy. Helv Chir Acta 1988; 55: 837.

5. Osborne MP, Simmons RM: Salvage Surgery for Recurrence after Breast Conservation. World J Surg 1994; 18: 93.

6. Raab R et al: Lebermetastasen bei Mammakarzinom. Chirurg 1996; 67: 234.

7. Poggi MM, Danforth DN, Sciuto LC et al: Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy. Cancer 2003; 98: 697.

8. Schlesinger-Raab A, Eckel R, Engel J et al: Metastasiertes Mammakarzinom: Keine Lebensverlängerung seit 20 Jahren. Dtsch Ärztebl 2005; 102: A2706.

Férfiak emlőrákja

Előfordulása igen ritka (férfi/nő arány 1/100-200), s ezért nem is gondolnak rá. Ezzel magyarázható, hogy az esetek többségében késői stádiumban kerülnek felismerésre, így a prognózis is kedvezőtlenebb, mint a nőknél.

A diagnózis időpontjában már többnyire haematogen metastasisokkal lehet számolni, habár ezek ekkor még klinikailag occult formában vannak jelen. Emögött az a tény áll, hogy az előrehaladott stádiumú betegeknél a diagnózis 6—22 hónap késéssel történik meg [1]. Kialakulásában — csakúgy, mint a nőbetegeknél — feltehetően hormonális tényezők is szerepet játszanak: magas ösztrogénszint, a tesztoszteron-ösztrogén arány eltolódása, a mirigyállomány abnormális fogékonysága az élettani ösztrogénkoncentrációval szemben. Túlnyomórészt invazív ductalis carcinomákról van szó. A diagnózis felállításában, valamint a differenciáldiagnosztikában a női emlőrákhoz hasonlóan a mammographiának, az ultrahangvizsgálatnak és természetesen a szövettani mintavételnek kiemelt jelentősége van.

Klinikai tünetek: fájdalmatlan, többnyire subareolaris csomó, esetenként a mamilla váladékozása, behúzódása, ritkábban erózió, ulceratio. Elvétve gynecomastia kíséretében találjuk az említett lokális elváltozásokat. A stádiumbeosztás azonos a női emlőnél ismertetettekével. Gynecomastia esetén differenciáldiagnosztikailag gondolni kell más szervből származó (pl. prostata) áttétes carcinomára.

Kezelésében a módosított radikális mastectomia és axillaris nyirokcsomó-eltávolítás (blokkdissectio/őrszemnyirokcsomó biopsia) a választott eljárás operábilis betegeknél, de — a körülményektől függően — alkalmazhatunk radikális, vagy egyszerű mastectomiát, ill. emlőmegtartásos (konzervatív) eljárást is. A műtét után ajánlatos a rutinszerű besugárzás. A hormonreceptor-státus meghatározása itt is a rutineljárás része. Az ösztrogénreceptor pozitív betegeknél ajánlatos tamoxifen adása [2]. Előrehaladott esetekben palliatív kezelésként bevált módszer a kasztráció, mivel a betegek többsége átmenetileg regresszióba kerül és a túlélést is meghosszabbítja. Ha a beteg az orchidectomiát megtagadja, antiösztrogén-kezelés (tamoxifen) indikált. A kemoterápia indikációja megegyezik a női emlőrákoknál leírtakkal.

Fogalommagyarázat

A női emlővel foglalkozó tudományt a nemzetközi irodalomban senologia szóval jelölik, mely a francia nyelvterületről ered (le sein [sẽ] = mell, kebel)

Rövidítések:

APh: alkalikus foszfatáz; DCIS:ductalis carcinoma in situ; SNB: őrszem (sentinel) nyirokcsomó (node) biopsia; BRCAI: Breast Cancer;CT: computertomographia;GnRH: gonadotropin releasing hormon; LCIS:carcinoma lobulare in situ; LDH: laktátdehidrogenáz; MR: mágneses rezonancia;PET: pozitronemissziós tomographia; UH: ultrahang

Irodalom

1. Backe J: Brustkrebs beim Mann. Dtsch Ärztebl 2002; 99: A1168.

2. Jackson B et al: Axillary Metastasis from Occult Breast Carcinoma: Diagnosis and Management. Am Surg 1995; 61: 432.

3. de Perrot M et al: Thirthy-Year Experience of Surgery for Breast Carcinoma in Men. Eur J Surg 2000; 166: 929.

Átfogó irodalom

I. Dixon M, Veronesi U, Kinne D: Operative Breast Surgery. Churchill Livingstone 2000

II. Duda VF, Schulz-Wendtland R: Mammadiagnostik. Springer 2004

III. Herrmann U, Audretsch A: Praxis der Brustoperationen. Springer Verlag 1996

IV. Hughes LE et al: Benign Disorders and Diseases of the Breast: Concepts and Clinical Management. WB Saunders Ltd, 2000

V. King TA, Borgen PI: Atlas of Procedures in Breast Cancer Surgery. Taylor & Francis, A Martin Dunitz Book, 2004

VI. Regierer AC, Possinger K: Mammakarzinom. Deutscher Ärzte-Verlag 2005



[48] Langer, Karl (1819—1887): bécsi anatómus

[49] Cooper, Astley P (1786—1841): londoni anatómus