Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

28. A mellkas sebészete

28. A mellkas sebészete

A vízmellűség a vérvíz felgyülemlése a mellhártya és a tüdő között; ha a mellkasra kopogtatunk, akkor tompa hangot hallunk.

Callisen (1786)

Mellkasfal

Sebészi anatómia

A mellkasfalat alkotó csontok-izmok egy tágulékony teret határolnak. A mellkas harántátmérője valamivel nagyobb, mint a sagittalis átmérője. A csontos váz felépítésében a 12 háti csigolya, a hozzájuk ízesülő 12 pár borda és a szegycsont vesznek részt. A mellkasfalhoz tartozik még ezenkívül a 2 kulcscsont és lapockacsont is.

A mellkasfal elülső része a legrövidebb: a sternum és a hozzá ízesülő felső 6—7. bordapár alkotja. A sternum 3 alkotórésze a manubrium, a corpus és a processus xyphoideus, egymással szoros synchondrosist (superior et inferior) képeznek, amelyek idősebb korban gyakran el is csontosodnak. A mellkasfal oldalsó részét a felső 10 borda lateralis íve alkotja. A mellkasfal hátsó részét a 12 hátcsigolya, azok harántnyúlványai és a 12 pár borda hátsó ívei képezik. A kar mozgásaitól is függően a felső 7. borda hátsó íveinek egy részét a scapula takarja. A mellkas felfelé szűkülő kónikus része az ún. mellkaskimenet (thoracic outlet), amelyen át az a. és v. subclavia, valamint a plexus brachialis haladnak az axilla felé (→ 34—8. ábra). A lényegesen tágabb alsó mellkaskimenetet a rekeszizom határolja el a retroperitoneumtól és a hasüregtől [13].

A mellkasfal képzésében és a légzés dinamikájában fontos szerep jut a többrétegű mellkasi izomzatnak is. Kiemelkedő szerepe van a légzőmozgások kivitelezésében a rekeszizomnak és a bordákat szűkítő-tágító m. intercostalisoknak.

A bordák alsó sulcusaiban futnak az intercostalis erek-idegek. (Mellkaspunctio során ezért kell mindig a borda felső széle mentén behatolni!)

A mellkasfalat képező izmok között a m. latissimus dorsi, a lateralisan elhelyezkedő m. serratus lateralis et anteriornak és az elöl lévő tömeges m. pectoralis minor et majornak van nagyobb légzésdinamikai szerepe.

A thorax alakjában, nagyságában és rugalmasságában fiziológiás körülmények között is nagyfokú különbségek lehetnek, amelyek elsősorban a habitustól, kortól és bizonyos betegségektől (pl. emphysema, rachitis) és egyéb külső tényezőktől (pl. sportolás) is függenek.

Fejlődési rendellenességek

Bár a mellkasfalnak sokféle és változatos fejlődési rendellenessége ismert, közülük azonban csak az elülső mellkasfal két gyakoribb betegségének van gyakorlati jelentősége.

Pectus excavatum (tölcsérmellkas, suszter mellkas)

A 6—14 éves korúak között végzett szűrővizsgálatok alapján gyakorisága a populáció 1—3,5%-ára tehető. A fiú : lány arány 3 :1.

Lényege: az elülső mellkasfal dorsalis irányú, tölcsérszerű behúzódása. A manubrium sterni még ép, de a corpus hátra (befelé) törik és a vele ízesülő 3—6. bordák megnyúlt porcai kampószerűen megtörnek és a sagittalis síkba fordulnak.

Oka még nem egészen ismert. Valószínű, hogy a parasternalis bordaporcok anyagcserezavarán alapszik, amelyek emiatt elvékonyodnak és megnyúlnak. A szubatmoszferikus „negatív” intrathoracalis nyomás „beszívja” a corpus sternit és a vele ízesülő bordaporcokat. Az esetek 1/3-ában familiáris halmozódás megfigyelhető. Gyakori a társulása Marfan-szindrómával és scoliosissal.

Következménye: a mellkasfal sagittalis átmérője jelentősen csökken, a szív balra dislocálódik. Kompenzatorikus kyphosis, ill. aszimmetrikus defektus esetén kyphoscoliosis alakul ki, a vállak előreugranak.

Tünetek. Miután a balra tolódott szív miatt a jobb tüdő erei megnyúlnak, a betegek hajlamosak különböző cardiorespiratoricus panaszokra és recidiváló tüdőinfekciókra. A defektus rendszerint a 2. életévtől válik észlelhetővé és a serdülőkorig fokozatos progressziót mutat. Kiemelendő, hogy a deformitás ugyan sokszor nem jár komolyabb somaticus panasszal, mégis a pszichés szférában rendszerint következményei vannak: visszahúzódás, befelé fordulás.

Diagnózisa az inspekción alapszik, amelyet kétirányú mellkasi röntgenfelvétel, CT, légzésfunkció és EKG egészít ki. Segíthet a Keszler bevezette PI (pectus index) meghatározása a defektus fokának megítélésében: PI > 40% (normális mellkas), PI: 30—40% (enyhe defektus), PI: 20—30% (közepesen súlyos defektus), PI < 20% (súlyos fokú deformitás).

Műtéti indikáció [8, 10]. Bár az enyhe defektust sem lehet „kinőni”, azonban bizonyos hát- és mellizom-erősítő sportok (úszás, evezés, torna) ellensúlyozhatják a kozmetikai hátrányt. A műtét indikált, ha: (1) kiterjedt vagy aszimmetrikus a deformitás (PI < 30%), (2) komoly somaticus panaszok állnak fenn (ismétlődő tüdőinfekciók, cardialis tünetek), (3) ha a defektusra visszavezethető pszichés-szexuális zavarok vannak jelen.

A műtét ideális ideje a 4—10 éves korban van, de serdülőkorban, sőt kiterjedt defektus esetén még fiatal felnőttkorban is elvégezhető.

Műtét. Az irodalomban számos korrekciós, plasztikai megoldás ismert [8, 9, 10, 11, II, III], amelyeknek azonban vannak közös alapelveik (28—1. ábra).

28—1. ábra. Pectus excavatum műtéti alapelvei: (1) műtét előtti, (2) műtéttel korrigált helyzet;

pectus index

Haránt kettős submammaris (lányoknál) vagy median sternotomiás bőrmetszésbő1 behatolva a pectoralis és rectus izomzatot mobilizálják. A manubrium-corpus határon végzett T alakú sternotomia útján a tölcsérszerű depressziót meg lehet szüntetni. A III—VI. bordák chondrosternalis, megnyúlt részeit resecálva a bordákat újra egyesíteni kell az osteotomizált szegycsonttal. Ezután vissza kell varrni a leválasztott izomzatot a sternalis eredés helyére. Az előemelt elülső mellkasfalat fém vagy desantigenizált csont(borda)protézissel alá lehet támasztani az elért kozmetikai eredmény biztosítása érdekében.

A műtét gyakorlott kezekben veszélytelen, kevés a szövődménye. A posztoperatív szakban hónapokig speciális légzőtorna, fizioterápia, majd sportolás segíthet abban, hogy az általában kiváló vagy jó korai kozmetikai eredmény tartósodjon és ne következzék be relapsus (recidiva).

Donald Nuss [10] 1987-ben fejlesztette ki a minimálisan invazív korrekciós műtétet. A műtét lényege az, hogy kétoldali videothoracoscopos kontroll mellett a defektus mélypontja alatt speciális pectusdrótot, lemezt (pectus bar) vezetnek át, és két kis lateralis bőrmetszésből a végeket elrejtik. 2-3 év után lehet a protézist eltávolítani. Ma már több ezer műtét utánvizsgálata szerint kitűnő a kozmetikai eredmény és kb. 5%-os a recidivaarány. Elsősorban gyermek-, serdülőkorban és inkább szimmetrikus pectus excavatum esetén ajánlott a módszer.

Szövődményei: lemezvándorlás, lemez okozta intercostalis artériavérzés, tüdősérülés, infekció.

Pectus carinatum (tyúkmellkas)

A veleszületett tölcsérmellkassal szemben ez a szerzett mellkasfali deformitás sokkal ritkább. Nem ritka a családon belüli halmozott előfordulás.

Lényege: a sternum egészének vagy felső részének elő(ki)boltosulása, amelynek következményeként a kulcscsontok extrém mértékben ferdén futnak hátra. A defektus rendszerint aszimmetrikus, amelyhez kyphoscoliosis társul.

Oka: rachitis (angolkór).

Tünetek: ritkán okoz somaticus, sokkal gyakrabban pszichés zavart. Ez képezi többségében a műtét javallatát is.

Diagnózis. Az inspectio és a kétirányú mellkasi röntgenfelvétel biztosítja a helyes kórismét. EKG, légzésfunkció legtöbbször normális (a mellkasátmérő inkább nagyobb).

Műtét. A korrekció hasonló elveken alapszik, mint tölcsérmellkas esetén, csak annak iránya fordított (28—2. ábra). Technikailag viszonylag könnyebb az izolált manubrium sterni előboltosulással járó, ill. a centrális (szimmetrikus) típusok műtétje. A lateralis (aszimmetrikus) defektus korrekciója nehezebb, egyénített műtéti tervet és megoldást kíván.

28—2. ábra. Pectus carinatum műtéti alapelvei: (1) műtét előtti és (2) műtéttel korrigált helyzet

Ritkább deformitások

Veleszületett mellkasfaldeformitások

A pectus excavatum és carinatum egymással a legváltozatosabb formákban keveredhet. Ilyenkor rendszerint aszimmetrikus defektus alakul ki, amelyhez kyphoscoliosis társul. Tüneteik változatosak, terápiájuk sebészi, ill. speciális gyógytorna.

A 7. nyakcsigolyához csatlakozó szám feletti, ún. nyaki borda (costa cervicalis) gyakori fejlődési rendellenesség. Az esetek többségében ez semmiféle panaszt nem okoz, a betegek kisebbik részében azonban — a mellkaskimenet szűkítése révén — ideg (plexus brachialis) vagy ritkábban ér (vasa subclavia) kompressziós tünetegyüttest okozhat (thoracic outlet szindróma). A jellemző panaszok — kéz-, karzsibbadás, „elfehéredés”, gyengeség, a szorítóerő csökkenése, vállövi fájdalmak — és az ulnaris ideg proximalis vezetősebesség csökkenése, valamint a provokációs fizikális vizsgálati jelek (Addson-, Wechsler-tünetek, → 34. fejezet) pozitivitása esetén szóba kerülhet a műtéti gyógykezelés is: ilyenkor a szám feletti (C7) és a Th I. borda eltávolítása megszünteti az ér-idegkompressziós tüneteket. Miután a műtét késői eredményei nem mindig igazolják az előzetes várakozást, komoly szerephez jut a speciális fizioterápia is [13].

A sternum részleges vagy teljes hiánya valóban ritka deformitás, amely nemegyszer bordahiánnyal és izomfejlődési rendellenességekkel (Poland-szindróma), mellfejlődési rendellenességekkel (hypoplasia, amastia) társulhat [2].

Mellkasfali hernia (tüdősérv): a mellkasfal veleszületett defektusán át pleuraborítással vagy anélkül tüdő (ritkábban pericardium) boltosul a mellkasfali lágyrészek közé. Bizonyos esetekben tüdőműtétet (pl. pulmonectomia) vagy balesetet követően (traumás tüdősérv) is kialakulhat. Nagyobb sérvek, ill. ismétlődő kizáródás esetén műtéti sérvkapuzárás szükséges, szükség esetén protézis hálóbeültetés segítségével.

Szerzett mellkasi deformitások

Kyphosis, scoliosis, kyphoscoliosis; enyhébb és közepesen súlyos formái ugyan nem tekinthetők kifejezett ritkaságnak, legfeljebb azon formák, amelyek már komoly cardiorespiratoricus gondot okoznak és gyógykezelést igényelnek. A szimmetrikus mellkasi „kosár” ilyenkor a gerincoszlop elhajlása és torziója következtében elliptoiddá és ferdévé válik. Az érintett oldalon szűkülnek az intercostalis terek, és beszűkül emiatt a mellkasi térfogat is, amelynek következtében súlyos szív-tüdő panaszokhoz vezető mellkasdeformitás alakul ki.

Egyes pleuropulmonalis megbetegedések (krónikus atelectasia, krónikus folyadékgyülem, pneumothorax, posztoperatív állapotok stb.) következtében is kialakulhat súlyosabb mellkasdeformitás.

Krónikus emphysema az ismert módon ún. „hordómellkas”-hoz vezet.

A fent tárgyalt defektusok többségénél műtét nem kerül szóba. Fontos a fizioterápiás módszerek kiterjedt alkalmazása, és ahol lehetséges, a megelőzés.

Gyulladások

A mellkasfal gyulladásos betegségei a mellkasfali lágyrészekben vagy a mellkasfalat alkotó csontokban alakulnak ki, és nemritkán mindkét réteg egyaránt érintett.

Oka: (1) a mellkasfal direkt (nyílt) sérülései, műtétjei, (2) haematogen infekciók, (3) a környező szervekről (tüdő, pleura, oesophagus) történő direkt mellkasfalra terjedés.

A mellkas lágyrészeinek gyulladásos betegségei

Hidegtályogok, a lágyrészek tuberkulózisa: általában valamelyik mellkasi, axillaris vagy collaris specifikus nyirokcsomó szétesése következtében keletkeznek. Máskor a mellkasi lágyrészek gyulladása mögött tuberkulózisos csontfolyamat (pl. borda osteomyelitise) áll. A tályogok, sipolyok gyakran a vasa mammaria interna lefutásának megfelelően, parasternalisan, ill. az elülső hónaljvonalban nyílnak meg, sokszor süllyedés révén „vándorolnak”.

Terápia: mielőbbi és kiadós sebészi feltárás. Amennyiben csontfolyamat áll mögötte, annak megoldása (resectio) is szükséges. Lokálisan és szisztémásan gátlószeres kezelés ill. célzott, hosszantartó antibiotikumterápia javasolt. A betegség hajlamos a recidivára.

Subpectoralis abscessus: a hónaljárki nyirokerek suppuratiója, borda-sternum osteomyelitise vagy empyema thoracis direkt mellkasfalra terjedése folytán alakulhat ki, de műtéti szövődményként is keletkezhet (thoracotomia, pacemaker beültetése után).

Terápia: sebészi feltárás, szívó-öblítő drenázs, széles spektrumú (célzott) antibiotikumkezelés.

Subscapularis abscessus: tuberkulózisos hidegtályog, ill. metapneumoniás vagy posztoperatív empyema direkt ráterjedése következtében alakul ki az ismert helyi és általános tünetekkel.

Terápiája: lásd előbb. Ha intrathoracalis gyulladásos folyamat következtében keletkezett a tályog, akkor ennek sebészi kezelése egyidejűen megkezdendő (lásd: Pyothorax).

Mellkasfali sipolyok, fonaltályogok: a klinikum előterében a mellkasfal különböző részein megjelenő, ill. a műtéti sebben vagy környékén váladékozó, rossz gyógyhajlamú fistulanyílások állnak. Median sternotomia után 2,1% gyakorisággal találtak septicus sebgyógyulási zavart, s ezek 16,2%-a exitált [12].

A gyógykezelés akkor sikeres, ha sikerül tisztázni a betegség alapját (idegen test, fonaltályog vagy empyema necessitatis stb.). A sipolyjárat kontrasztanyagos feltöltése közelebb vihet a helyes diagnózishoz és a megfelelő műtéti eljárás megválasztásához. (Megtévesztő lehet, hogy mellkasfali fistulák septicus tünetek és komolyabb panaszok nélkül is jelentkezhetnek; a háttérben krónikus empyema thoracis húzódhat meg.)

Terápia: a sipoly feltárása, idegen anyag eltávolítása, H2O2-os átöblítése, drenálása. Gennymell, osteomyelitis esetén az alapbetegség egyidejű gondos kezelése elengedhetetlen. Antibiotikum adása csak septicus tünetek esetén szükséges, inkább lokális antisepticumok javasoltak (pl. Betadin®).

A mellkas csontos vázának gyulladásos betegségei

A bordák és sternum gyulladásai (osteomyelitis). Az antibiotikuméra előtt főként a haematogen, manapság inkább a direkt ráterjedés következtében (empyema thoracis, mellkasi műtétek septicus szövődményeként) alakulnak ki.

Praedilectiós hely: a bordák metaphysisei (elöl a csont-porc átmenet, hátul a paravertebralis rész).

A kórokozók az alapbetegségtől függően lehetnek baktériumok (akut osteomyelitis), de krónikus esetben akár gombák is (nocardiosis, Candida albicans). A tuberkulózisos osteomyelitis általában haematogen úton keletkezik. Következményes fistulaképződés, tályog, ill, befelé való terjedés következtében mediastinitis, empyema thoracis is kialakulhat, amelyet már súlyos septicotoxicus állapot kísér.

Terápia: radikális sebészi resectio az épben, drenázs, széles spektrumú antibiotikumkezelés.

A prognózis radikális sebészi megoldás esetén jó. Ha az alapbetegséget vagy szövődményét (pl. gennymellűség) nem ismerik fel időben vagy kezelése nem megfelelő, a betegség elhúzódó, és rossz gyógyhajlam jellemzi.

Tietze [50] -szindróma: a betegség lényege a costochondralis átmenet ismeretlen etiológiájú nonsuppurativ gyulladása.

Előfordulási helye: leggyakrabban a II—III. borda elülső ívein, a csont-porc átmenetben alakul ki napok, hetek alatt a beteg számára rendkívül fájdalmas duzzanat, amely akár szilványi is lehet. A bőr felette rendszerint nyugodt, de az érzékenység a kar mozgásaira jelentősen fokozódik.

Lefolyás: különösebb gyógykezelés nélkül is a panaszok-tünetek rendszerint néhány hét alatt megszűnnek, de a betegség hajlamos a kiújulásra.

Kórisme: a jellemző panaszok és a fizikális vizsgálat alapján felállítható. Bár a borda röntgenfelvételén kóros eltérés nem látható, annak elkészítése és csontizotóp-vizsgálat differenciáldiagnosztikus célból ajánlott (bordatumor, osteomyelitis).

Terápia: aspecifikus antiphlogisticus kezelésre a panaszok gyorsan megszűnnek (non-steroid vagy szteroid iontophoresis in loco, analgeticum, szükség esetén helyi érzéstelenítés). Elhúzódó kórlefolyás, ismételt recidiva, de legfőképpen neoplasma lehetősége esetén a fájdalmas bordarész resectiója gyors és recidivamentes gyógyulást eredményez.

Mondor [51] -kór: az elülső mellkasfalon subcutan futó v. thoracoabdominalis fájdalmas thrombophlebitise. Leggyakrabban nőkön fordul elő. Bár esetenként radikális mastectomiát követően alakul ki, nem részjelensége valamely — a mammában lezajló — tumoros vagy gyulladásos betegségnek [4].

Tünetei: az elülső mellkasfalon, a hónaljtól a köldökig terjedő területen — főként a kar emelésekor — kitapintható a hónaljárokba sugárzó fájdalommal kísért subcutan köteg.

A betegség jóindulatú, thromboembolia nem szokott kialakulni, és a Mondor-kór rendszerint spontán gyógyul.

Kezelése emiatt legfeljebb tüneti. Minden esetben ki kell azonban zárni az intra-, extrathoracalis, ill. axillaris gyulladásos (bakteriális) és tumoros kórképeket!

Daganatok

A mellkasfal lágyrészdaganatai

Viszonylag gyakoriak, ha idesoroljuk a pseudotumorokat, az atheromákat is.

  • Jóindulatú daganatok.

Lipoma. Lokalizált formáját fizikálisan is könnyű felismerni, sebészi eltávolítása nem okoz nehézséget. Az arborescáló (elágazó) lipomák az esetek egy részében homokóraszerűen beterjedhetnek az izomrétegek közé, sőt a mellkasba is. Radikális sebészi eltávolításuk komoly nehézségek elé állíthatja a sebészt, akárcsak a hisztológiailag malignus, de klinikailag benignus infiltráló angiolipoma műtétje. Esetenként recidiválhatnak.

Haemangioma, lymphangioma [7]: leggyakrabban csecsemőkön és gyermekkorban fordulnak elő. A nem lokalizált formák (beterjedhetnek akár a mellkasba is) sebészi eltávolítása bonyolult.

Neurogen tumorok: neurinoma, neurofibroma (Recklinghausen-kór részjelenségeként is), neurolemmoma lehet. Kiindulási helyük az intercostalis idegek, ill. a mellkasfali idegek. A malignus átalakulás eshetősége miatt sebészi eltávolításuk ajánlatos.

  • Rosszindulatú daganatok.

Fibrosarcoma: fiatal felnőttkorban előforduló leggyakoribb lágyrészmalignoma.

Rhabdomyosarcoma: a mellkasfali izomrétegekből indul ki, gyakran betör a mellkasüregbe, tüdőbe, gyorsan metastatizál.

Neurofibrosarcoma: a Recklinghausen-kóros betegeken gyakori a multiplex daganatok (neurofibromák) valamelyikének malignus transzformációja, amely egyben meg is pecsételi a betegek további sorsát.

Liposarcoma: a férfiakon gyakoribb betegség kb. 1/3-át képezi a primer malignus mellkasfali lágyrészdaganatoknak.

Terápiájuk: időben felismert tumoroknál a radikális sebészi excisiótól várható a legjobb eredmény. Esetenként sor kerülhet a kiterjedt mellkasfali resectio mellett az involvált tüdő atípusos együttes resectiójára is. Nagy defektus pótlásához műanyag protézis (dacron, Marlex-háló®, PTFE -dual mash [Gore-Tex]) felhasználása nyújthat segítséget [5]. Inoperabilitas, palliatív műtét esetén lokális sugárterápia javasolt.

A betegség prognózisa a lokális recidivahajlam és gyors metastasisképződés miatt — kedvezőtlen.

A csontos mellkasfal daganatai [IV]
  • Jóindulatú daganatok ritkábban fordulnak elő, mint a rosszindulatúak.

Fibrosus dysplasia (csontcysta, osteofibroma, fibrosus osteoma). Az összes csont eredetű mellkasfali daganat több mint 1/3-át képezi. A csontszövet cystás átépülésével járó betegség minden csontban előfordul, mégis leggyakoribb éppen a bordákban (kb. 50%-a). Legtöbbször csak egy bordát érint, amely kiszélesedik, szerkezete fellazul, felpuhul, gyakran fájdalmas is. Főként fiatal felnőttkorban észlelhető. Röntgen-, ill. MR-vizsgálat kimutatja a patológiás csontstruktúrát, de nehéz — még tűbiopsia birtokában is — egyéb, malignus bordatumor lehetőségét kizárni.

Terápia: sebészi eltávolítás az épben. Prognózisa jó. A ritka multiplex előfordulású forma egyénített műtéti megoldást, esetenként kozmetikai sebészeti módszereket igényel.

Chondroma, osteoma, osteochondroma, myxo chond roma. Főként a parasternalis porcokon jelentkezik, panaszmentes solitaer tumor formájában. Leginkább gyermekkorban és fiatal felnőttkorban észlelhető. A benignus mellkasfali csonttumorok 30-40%-át képezik. Hosszabb idő utáni malignus — sarcomává való — átalakulásuk nem ritkaság [I]. Radikális sebészi eltávolításuk gyógyulást eredményez.

Eosinophil granuloma: a claviculában, scapulában és ritkábban a sternumban fordul elő. Esetenként a tüdő egyidejű infiltratiója is jelen lehet (Hand—Schüller—Christian-kór, ill. Letter—Siwe-betegség részjelenségeként). A csontfájdalmakat láz, leukocytosis, eosinophilia kíséri. A kép osteomyelitisre, Ewing-sarcomára is hasonlíthat. A lokalizált forma sebészi eltávolítása jó eredményt biztosít.

Egyéb ritkább benignus tumorok: fibromák, haemangiomák, óriássejtes tumor, lipomák stb. Lokalizált formáik sebészi eltávolítása javasolt.

  • Rosszindulatú daganatok. Feloszthatók a ritkább primer malignus mellkasfali csontdaganatokra és a gyakoribb metastaticus daganatokra.

Chondrosarcoma: a leggyakoribb (15—20%). Főként fiatal felnőttkorban (20—40 év) a sternocostalis porcban jelentkezik fájdalmatlan duzzanat formájában. Lokálisan beszűrheti az intercostalis és mellkasfali izomzatot, ill. a pleurát, tüdőt sőt rekeszizmot is. A röntgenvizsgálat eltűnt vagy szétroncsolt csontstruktúrát mutat helyenkénti mészlerakódással. Csontizotóp-vizsgálat pozitív. Radikális sebészi eltávolítása kiterjedt mellkasfali hiányt okozhat, amelyet műanyag hálóval, saját szövet felhasználásával (borda, izomlebeny, bőrplasztika) vagy esetleg lemezes osteosynthesissel lehet áthidalni, pótolni [14]. Csak radikális sebészi excisio esetén lehet 5 éves túlélésre (10—20%) számítani.

Osteosarcoma (osteogen sarcoma): az előzőnél ritkábban fordul elő a többnyire bordákra lokalizálódó, rendkívül malignus, gyorsan növő és metastatizáló tumor. Sokszor betör a daganat a tüdőbe is. Főként fiatal felnőtteken (20—40 év), férfiakon (60-70%-ban) fordul elő. 5 éves túlélés még radikális műtét után is csak kivételesen fordul elő.

Ewing-sarcoma (haemangioendothelioma): az összes Ewing-sarcoma 10%-a a bordákon keletkezik. Gyermekkorban és fiatal felnőttkorban előforduló, rendkívül malignus tumor. Rendszerint egy bordára lokalizálódik: fájdalmas, környezeténél melegebb duzzanat tapintható, amelyet gyakran láz is kísér. Korán pleuritis, ill. később multiplex tüdő és egyéb szervi metastasisok rontják a prognózist. Időbeni felismerés esetén radikális sebészi eltávolítás megkísérelendő. Műtét után, ill. előrehaladott esetekben kemoradio-terápia javasolt. Prognózisa igen rossz, 5 éves túlélés ritka. Preoperatív sugárterápiát követő radikális sebészi excisiójától várható az eredmények javulása.

Ritkább daganatok: mellkasfali lymphoma és a jellegzetesen kerek alakú osteolysissel és új csontszövetképződéssel járó plasmocytoma (myeloma multiplex). Kezelésük nem sebészi, hanem hematológiai.

Metastaticus mellkasfali csontdaganatok sokkal gyakoribbak, mint a primer csonttumorok. Rendszerint multiplex laesióként lehet a mellkasröntgen-, CT-, csontizotóp-vizsgálat alkalmával észlelni. Gyakran panaszok kapcsán kerülnek felismerésre (fájdalom, patológiás törések, „reumás” jellegűnek tartott makacs ízületi fájdalmak stb.). Lényegében csaknem mindenfajta rosszindulatú tumor képezhet borda-, scapula-, sternumáttétet, mégis leggyakrabban mamma-, prostata-, vese-, gyomor-, pajzsmirigy-, uterus-, coloncarcinoma esetén kell velük számolni. A bronchuscarcinoma és a pleura mesothelioma direkt ráterjedés révén is megtámadhatja a mellkasfal csontjait.

Terápia: legtöbbször már csak tüneti (analgeticumok, Calcitonin®). Sebészi eltávolítás csak biztosan igazolt solitaer metastasis esetén kerülhet szóba. Sugárterápia bizonyos esetekben enyhíti a kínzó fájdalmakat.

Irodalom

1. Baker DM: Thoracic outlet compression syndrome. Surgery 1994; 24: 7.

2. Burt M et al: Primary Bony and Cartilaginous Sarcomas of Chest Wall: Results and Therapy. Ann Thorac Surg l992; 54: 226.

3. Ghussen F, Krüger I: Maligne Weichgewebstumoren. Med Welt 1989; 40: 345.

4. Halkier E, Bodker A: Mondor's disease: a review of five cases. Acra Chir Scand 1983; 149: 333.

5. Hasse J: Reconstruction of Chest Wall Defects. Thorac Cardiovasc Surgeon 1991; (Suppl.) 39: 241.

6. Kaguoruka H et al: Degree of severity of pectus excavatum and pulmonary function in praeoperative and postoperative periods. J Thorac Surg 1992; 104: 1483.

7. Kara M. et al: Intercostal arteriovenous hemangioma. Eur J Ccardio-thorac Surg 2000; 18: 622.

8. Keszler P, Szabó GyJ: Veleszületett mellkasfali deformitások. Akadémiai Kiadó, Budapest 1996, p90

9. Kulka F et al: A pectus carinatum sebészi kezelésének lehetőségei. Orvosképzés 1987; 62: 449.

10. Nuss D et al: A 10-Year Review of a Minimally Invasive Technique for the Correction of Pectus Excavatum. J Pediatr Surg 1998; 33: 545—552.

11. Ravitch MM: Congenital Deformities of Chest Wall and Their Operative Management. Saunders, Philadelphia l977

12. Todd L et al: Recent Experience with Major Sternal Wound Complication. Ann Thorac Surg 1990; 49: 458.

13. Urschel HC et al: Upper Plexus Thoracic Outlet Syndrome: Optimal Therapy. Ann Thorac Surg 1997; 63: 9235.

Átfogó irodalom

I. Besznyák I: Sebészi Onkológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest l997

II. Casson AG, Johnston MR: Key Topics in Thoracic Surgery. BIOS Scientific Publishers Ltd, 1999

III. Littmann I, Berentey Gy: Sebészeti Műtéttan. Medicina Könyvkiadó, Budapest 1988

IV. Vadász Pál: Az általános mellkassebészet tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest 2006

Mellhártya

Sebészeti anatómia és élettan

A mellhártya mesodermalis eredetű kettős savós hártya, amelynek parietalis lemeze a csontos-izmos mellkast belülről béleli, míg visceralis lemeze szorosan tapad a tüdőkön. A két réteg között fiziológiásan csak néhány ml savós folyadékot tartalmazó üreg van. A benne lévő folyadék mint „kenőanyag”, elősegíti a tüdők zavartalan ki-be légzési tevékenységét. A mellhártyaüregben élettani körülmények között szubatmoszferikus („negatív”) nyomás uralkodik: belégzéskor —8 és —12 víz-cm között, kilégzéskor —4—0 víz-cm. (Erőltetett belégzéskor ez a nyomás akár —50—60 víz-cm-re is csökkenhet, erőltetett kilégzés során pedig erősen „pozitív” szupraatmoszferikus +20—+30 víz-cm-es nyomás is kialakulhat.) A tüdők zavartalan működése, expanziója csak ezen enyhén szubatmoszferikus közegben tud megvalósulni. A pitvarok felé történő vénás visszaáramlásban is nagy jelentősége van a „negatív” nyomásnak (szívóeffektus).

A fali mellhártya által termelt folyadék mennyisége kb. 1000 ml/nap, proteintartalma igen alacsony (100 μg/100 ml). A pleuralis folyadék termelése, visszaszívódása (1) a kapilláris permeabilitástól, (2) a hidrosztatikus nyomástól, (3) a kolloid ozmotikus nyomástól és (4) a pleruaűr nyirokdrenázsától függ. A proteinszegény folyadékot a fali pleura szisztémás kapillárisai filtrálják a pleuraüregbe, majd ennek 80-90%-a a zsigeri lemez pulmonalis kapillárisain át szívódik fel. A folyadék 10-20%-át a nyirokkeringés szállítja el. Ugyancsak a nyirokkeringés szállítja el a mellhártyafolyadék fehérjéit is (főként gyulladásos folyamatokban nő meg a jelentősége). Ha megemelkedik a mellhártyafolyadék kolloid ozmotikus nyomása, akkor károsul a visceralis pleurán át történő reabsorptio mechanizmusa, mellüregi folyadékgyülem alakul ki (gyulladásos betegségek). Pleuralis folyadékgyülemhez vezethet (1) a megemelkedett hidrosztatikus nyomás (szívbetegségek), (2) a kapillárispermeabilitás kóros megnövekedése (gyulladásos, autoimmun betegségek), ill. (3) a kórosan lecsökkent kapilláris ozmotikus nyomás is (daganatos betegségek)(28—3. ábra).

28—3. ábra. Mellhártyafolyadék termelés-visszaszívódás mechanizmusa

Pneumothorax (légmell)

Amennyiben a mellhártya lemezei közé, azaz a mellhártyaüregbe — a mellkasfal, tüdő vagy oesophagus folytonosságmegszakadása, betegségei következtében — levegő kerül és ezáltal a tüdő részlegesen vagy teljesen összeesik, pneumothoraxról beszélünk [4, 7, 14, I, II, III, IV, V]. Ilyenkor a tüdő normális működése és ezáltal az oxigénellátás, majd a coronariakeringés romlása következtében a szív élettani működésének feltételei is megromlanak. A légmell tehát akut cardiorespiratoricus állapotromláshoz vezet, amely sürgős orvosi beavatkozást kíván.

A pneumothorax többféleképpen felosztható, a mellhártyaüregben kialakult nyomásviszonyok, a kórállapot kiterjedése és az etiológiai szempontok alapján.

  • Pneumothorax felosztása a nyomásviszonyok alapján

Egyszerű pneumothorax (28—4. ábra): a mellhártyaüregbe kisebb-nagyobb mennyiségű levegő kerül (pl. „spontán légmell” kapcsán). A mellhártyaüregben lévő nyomás azonos a külső légnyomással vagy annál kissé alacsonyabb, a mediastinum nem tolódik el az ép oldal felé. A mellüregben gyakran vízszintes folyadéknívó észlelhető.

Nyílt pneumothorax: a mellkasfal vagy a tüdő sérülése következtében kialakult légmell ezen eseteiben az intrapleuralis nyomás megegyezik az atmoszferikus nyomással.

Zárt pneumothorax: a nyomásviszonyok csak kismértékben változnak a fiziológiáshoz képest (pl. arteficialis légmell eseteiben).

28—4. ábra. Egyszerű pneumothorax

Ventil pneumothorax (szelepes, „feszülő” légmell): belégzéskor a tüdő vagy mellkasfal sérülésén át levegő jut a mellüregbe, amely kilégzéskor azonban szelepes mechanizmus miatt nem tud távozni (28—5. ábra). Ennek következtében fokozatosan szupraatmoszferikus nyomás alakul ki az érintett oldalon, amely akár +60 —+80 víz-cm-t is elérhet. Kialakul az ún. „mediastinum-shift”, a szív és nagyerek, a trachea ép oldalra történő áttolása, következményes súlyos cardiorespiratoricus tünetekkel.

28—5. ábra. Ventil pneumothorax

  • Pneumothorax felosztása annak kiterjedése alapján

Totális pneumothorax: az egyik oldali tüdő körkörösen teljesen összeesik; lehet egyszerű vagy ventil pneumothorax is.

Parciális pneumothorax: a tüdő csak részlegesen esik össze, valamelyik része továbbra is érintkezésben marad a mellkasfallal. Ok: korábban lezajlott mellhártyagyulladás okozta adhaesiók a mellhártyalemezek között (gyakran a csúcs marad a helyén lezajlott specifikus gyulladás után). Parciális pneumothorax is lehet feszülő légmell!

Köpenypneumothorax: a légmell csak néhány mm, maximum 1-2 cm vastagságban alakul ki, és a mellkasfallal párhuzamosan helyezkedik el. Sokszor tünetszegény.

Bilaterális pneumothorax: egy időben alakul ki mindkét oldalon. Meglehetősen ritka, de rendkívül súlyos tünetekkel járó állapot. Leginkább traumás mechanizmus következtében keletkezik (magasból leesés, kétoldali áthatoló mellkassérülés, szúrás, lövés stb.). Feszülő mechanizmus értelemszerűen nem alakulhat ki, ez javítja az életben maradás esélyeit a primer ellátásig terjedő időben.

  • Pneumothorax felosztása etiológiai alapon

Spontán pneumothorax: váratlanul, különösebb prodromák nélkül, „spontán” alakul ki. Két életkori csoportban gyakoribb: (1) 20-30 évesek (hirtelen nőtt, nyúlánk embereken gyakoribb!), (2) 60-70 évesek között. A férfi : nő arány 10 :1.

Leggyakoribb kórokok: rendszerint a tüdőcsúcsban vagy bárhol másutt a tüdőben előforduló kisebb-nagyobb emphysemás bullák hirtelen rupturája. Idősebb korban az emphysemásan degenerált tüdő széli részein, subpleuralisan elhelyezkedő kis bullák vagy régi specifikus gócok körüli ún. perifocalis emphysemás bullák repedhetnek meg. Ezenkívül kialakulhat még számos egyéb okból is a másodlagos spontán légmell: tbc-s üreg pleuralis áttörése, abscessus ruptura, daganatos üreg áttörése következtében. Tekintettel arra, hogy a spontán légmell a tüdő kötőszövetének degeneratív betegsége miatt alakul ki, mindkét oldalon felléphet, ill. többször is recidiválhat.

Traumás pneumothorax (→ Mellkasi sérülések): áthatoló vagy tompa mellkasi sérülés (gyakran polytrauma) okozza.

Nyílt traumás légmell: áthatoló mellkassérülés következtében, a csontos-izmos mellkasváz és fali pleura sértése útján alakul ki (szúrás, lövés, nyársalás stb.). Sokszor szövődik egyéb súlyos sérülésekkel (szív, tüdő, nagyerek, lép stb.).

Zárt traumás légmell: leggyakrabban közlekedési baleset (kormány!), magasból leesés, ütközés (deceleratiós mechanizmus) kapcsán keletkezik. Sorozat- és ablakos bordatörés kísérheti. Tekintettel erre, valamint a gyakori életveszélyes egyéb szervi sérülésekre, belső vérzésekre (traumás aortadissectio), a traumás légmell rendszerint súlyos cardiorespiratoricus tünetekkel járó, sürgős ellátást igénylő kórállapot!

Arteficialis (iatrogén) pneumothorax:

Kuratív művi légmell: régebben a tuberkulózis gyógykezelésében alkalmazták. Kontrollált, arteficialis (extra- vagy intrapleuralis) légmell következtében a caverna is összeesett és jobb eséllyel gyógyult (ma már nem használt gyógyeljárás!).

Diagnosztikus vagy terápiás beavatkozás szövődményeként: (1) mellkaspunctio, (2) centrális vénás kanül percutan implantációja során (→ 39. fejezet), (3) ggl. stellatum blokád után, (4) nyelőcső eszközös perforációját követően, (5) respirátorkezelés kapcsán, (6) kiterjesztett nyaki, retroperitonealis vagy hasi műtétek után, (7) transthoracalis tüdőbiopsia gyakori szövődményeként fordulhat elő. (8) Katamenialis pneumothorax: menstruáció idején fellépő, ismeretlen eredetű légmell, időnként pleuralis endometriosissal társulva. Jobb oldalon gyakoribb, recidiválhat [I, II].

  • Pneumothorax szövődményes esetei

Haemopneumothorax: lehet spontán légmell szövődménye is (a tüdő collapsusa érdús adhaesiót leszakít). Gyakrabban traumás légmell, ritkábban iatrogén pneumothorax szövődménye.

Seropneumothorax: minden légmell kialakulását követően már néhány óra múlva kisebb mennyiségű, de napok alatt akár jelentős folyadékgyülem kialakulhat a mellüregben (vízszintes nívó a mellkasban). Többliteres seropneumothorax maga is okozhatja a mediastinum áttolását, súlyosbítva így az alapbetegség tüneteit.

Pyopneumothorax: elhanyagolt seropneumothorax felülfertőződése következtében alakul ki (→ Empyema thoracis).

Pyothorax, empyema thoracis: hosszú ideig tartó mellkasi drenálás, cső melletti ascendáló infekció következtében jön létre.

Tünetek. A leggyakoribb típus, az ún. „spontán légmell” jellemző tünettriásszal indul: akutan fellépő, szúró mellkasi fájdalom, heves köhögési inger és dyspnoe. Később — főként a nem feszülő esetekben és a fiatalabb betegeken — csak a terheléskor jelentkező dyspnoe marad meg gyakran az iniciális tünetekből, ami félrevezető lehet. Feszülő légmell esetén, ill. idősebb betegeken a coronariakeringés romlása következtében (O2-szegény vér) csaknem mindig cardialis panaszok is társulnak (tachycardia, extrasystolia, akut szívelégtelenség stb.). Jellemző, hogy ilyenkor cyanosis is észlelhető.

Diagnózis. A típusos anamnézis és tünettan mellett a komplett légmell fizikális diagnózisa nem nehéz: az érintett oldalon (1) a légzési mozgás elmarad vagy gyengül, (2) hypersonor, dobozos kopogtatási hang észlelhető, (3) a légzési hang gyengült vagy elmarad.

Röntgenvizsgálat igazolja a klinikai gyanút: (1) hiányzó parenchymarajzolat, (2) éles pleuravonallal határolt, összeesett tüdő, (3) folyadéknívó a sinusban már órákkal később is, (4) ventilmechanizmus esetén mediastinumáttolás.

Terápia [I, II, III, IV, V, VI, VIII]

Obszerváció, pihentetés, fektetés: köpenylégmell vagy kis kiterjedésű pneumothorax esetén jöhet szóba.

Aspiratio (tűleszívás): kisebb kiterjedésű (pl. punctio utáni) légmellet megoldhat, a beavatkozás ismételhető. Komplett vagy feszülő légmell esetén csak orvosi elsősegélyként alkalmazandó. Önmagában ritkán ad tartós eredményt.

Drenázs (thoracocentesis): ez a legfontosabb gyógyeljárás a pneumothorax kezelésében. Az esetek 80-90%-ában gyógyuláshoz vezet. Kivitelezése: a középső axillaris vonalban, az 5—6. bordaközben vagy a medioclavicularis vonalban a 2. bordaközben — helyi érzéstelenítésben — kis bőrmetszést ejtünk, majd trokáron át 14—28 charr-es[52] oldalnyílásokkal ellátott „furulya”-drént vezetnek a mellkasba. Ezt a tapasztalt áteresztés mértékétől és idejétől is függően 24—72 óráig —0,1 és —0,2 közötti atm-val szívják (28—6. ábra). Amikor az áteresztés megszűnik és a tüdő expandált, a cső eltávolítható. A korrekt szívókezelés során csőeldugulás miatt többszöri csőcserére is sor kerülhet.

28—6. ábra. A mellkasi szívócső helyzete

Műtét: a betegek 10-20%-ában csak thoracotomia útján lehet a gyógyulást elérni. A műtét indikált: (1) ha 48—72 órás szívókezelés során sem expandál a tüdő; (2) ha a behelyezett drénen keresztül 24 órán túl is „viharos” áteresztés (levegőürülés) észlelhető; (3) ha haemopneumothoraxot észlelünk és a vérzés üteme jelentős, ill. nem csökken; (4) egyéb vitális szervsérülés vagy annak alapos gyanúja esetén; (5) recidiváló pneumothoraxnál.

Az utóbbi években mindinkább előtérbe került a mellkassebészetben a minimálisan invazív eljárás, a videothoracoscopia (VATS = Video Assisted Thoracoscopic Surgery). A thoracospcopiát Jacobeus vezette be 1910-ben. Akkor még localanaesthesiában, direkt optika segítségével csúcsi adhaesiolysist és légmellet előidézve kezelték a tuberkulózist („collapsustherapia”), ill. a mellüregi folyadékgyülemek differenciáldiagnosztikájában is használták [9, 13]. Az eljárás új reneszánszát a videoscopos technika előnye segítette elő. Az egyik fő indikációs terület éppen a pneumothorax sebészi gyógykezelése [4, 5]. Az eljárás hazánkban is ma már rutineljárássá vált: ilyenkor 3-4 kapun (port) keresztül videothoracoscopos úton felkeresik a légáteresztés forrását (bulla, hólyag), majd annak resectiója után (endoscopos varrógép, Endoloop® segítségével) diathermiás vagy talkumpor-insufflatio (idősebb korban) alkalmazásával pleurodesist végeznek. A műtét végén a 2 alsó portban 1-1 szívó drént hagynak vissza.

A patológiás tüdőlaesiót endoscoposan ma leginkább a Vanderschurren-klasszifikáció alapján osztályozzák, és ennek megfelelően választják meg a műtéti eljárást. I. stádium: nincs endoscopos abnormalitás (csak pleurodesis); II. stádium: pleuralis adhaesiók (adhaesiolysis és pleurodesis); III. stádium: hólyagok-bullák < 2 cm; IV. stádium: hólyagok-bullák > 2 cm (mindkét stádiumban hólyag-bulla-resectio endoscopos varrógéppel vagy Endoloop®-pal, kiadós pleurodesis, idősebb korban talkum alkalmazásával [4, 14]).

Megjegyzés: a műtéti (thoracotomia vagy VATS) gyógykezelést követően csak 2—5%-ban fordul elő recidiva. A VATS elterjedésével egyre bátrabban vállalkozhatunk akár idősebb betegek operatív gyógykezelésére is. A műtétre alkalmatlan állapotú („high risk”) betegeknél néha hetekig tartó szívókezelés mellett intrathoracalisan adott talcum, pleurodesis segítségével érhetünk el eredményt, bár az irodalomban localanaesthesiában végzett thoracoscopos műtétekről is vannak közlések. Sokszor meg kell azonban elégednünk kompromisszumos gyógyulással (kis tünetszegény légtasakok, nívók), és a recidiva lehetőségével is számolni kell. A tartós szívókezelés szövődményeként azonban az empyema thoracis veszélye is fennáll, amely a beteg sorsát akár meg is pecsételheti.

Elsősegélynyújtás. A terápia eddig leírt alapvonalai csak azon betegekre érvényesek, akik eljuthatnak a megfelelő sebészeti-pulmonológiai centrumokba, a végleges ellátás helyére. Baleset kapcsán észlelt nyílt pneumothoraxot zárttá kell tenni és emellett ép területen (intercostalisan) rövid, vastag tűt kell a mellkasba szúrni a ventilmechanizmust megelőzendő.

Légzési panaszokat okozó vagy ventillégmell esetén is tűt kell juttatni a mellkasba, hogy a feszülést megszüntessük; a betegek légzése ilyenkor azonnal javulhat. Amennyiben a tű külső végére egy levágott végű gumiujjat is kötözünk, akkor lényegében olyan szelepet képezünk, amely megakadályozza a levegő bejutását e tűn át a mellkasba, de azon keresztül a decompressio akadálytalanul megvalósulhat (28—7. ábra).

28—7. ábra. Elsősegély légmell esetén

A mellhártya folyadékgyülemei

Kóros körülmények között a mellhártya lemezei között akár több liter nagyságú folyadékgyülem is kialakulhat. Az ott észlelt folyadék minőségétől függően beszélünk serothoraxról, haemothoraxról, pyothoraxról, ill. chylothoraxról.

Serothorax

A mellhártyaüregben szalmasárga, hígan folyó, esetenként víztiszta savó gyülemlik fel. Mennyisége változó, nemritkán 4000-5000 ml is lehet.

Transsudatum: ha a pleuralemezek közötti folyadékkiválasztás és reabsorptio egyensúlya (→ 28—3. ábra) akár a hidrosztatikus nyomás emelkedése (pangással járó szívbetegségek), akár a plazma kolloid ozmotikus nyomásának csökkenése (daganatos betegségek, éhezés) következtében megbomlik, a mellhártyaüregbe folyadék kerül. Az így kialakult transsudatum baktériummentes és sejtszegény. Fajsúlya kevesebb 1016-nál, és fehérjetartalma is csekély (< 3 g/100 ml).

Exsudatum: a pleuraűrben viszkózusabb, magasabb fajsúlyú (> 1016), sejtdús (granulocyta, lymphocyta, monocyta), fehérjében gazdagabb (> 3 g/100 ml) folyadékgyülem alakul ki. Színe intenzívebb sárga, nagyobb mennyiségben akár barnás-vörhenyes is lehet (”véresen tingált”: tbc, daganatos betegség esetén). Döntően gyulladásos betegségekben (pleuropneumonia, pleuritis), ill. bizonyos daganatos betegségekben (bronchuscarcinoma, pleuradaganatok) észlelhető. Gyakran alakul ki felhasi gyulladásos betegség (pancreatitis acuta, subphrenicus tályog, peritonitis) kísérőtüneteként is, súlyosbítva az alapbetegséget.

Serothoraxhoz vezethetnek egyes autoimmun megbetegedések is (szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis). Emellett jól ismert az ún. Meigs-szindróma (nőgyógyászati eredetű jó- és rosszindulatú daganatok társulása hydrothoraxszal, ascitesszel). Májcirrhosisban, egyes vesebetegségek kapcsán (nephrosis-szindróma, hydronephrosis, akut glomerulonephritis) is esetenként serothorax észlelhető. Tüdőemboliát, ill. infarctust követően véresen tingált lehet a mellkasi punctatum.

Tünetek. Már kisebb mennyiségű folyadékgyülem mellett is heves, légzéssel szinkrón jelentkező oldalszúrás, légzésrövidülés, dyspnoe, köhögési roham léphet fel. 1000 ml-t meghaladó serothorax esetén mediastinumeltolódással kell számolni, következményes hypoxiával és cardialis tünetekkel. Láz, septicus jelenségek a gyulladásos betegségekhez társuló folyadékgyülemek kapcsán észlelhető.

A diagnózist az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a mellkas röntgenvizsgálata biztosítja.

Terápia. Nagyobb mennyiségű folyadékgyülem esetén mellkaspunctio(k), ill. drenázs és enyhe szívás jöhet szóba. A recidív mellkasi folyadékgyülemek kóroki tisztázása VATS, exploráció és biopsia útján biztonsággal megoldható. Egyúttal diathermiás és/vagy kémiai pleurodesis is végezhető. Néhány napi szívókezelés után a folyadékképződés lényegesen csökken vagy megáll. Az eredmény tartós lehet. Ezen tüneti kezelés mellett a cardiorespiratoricus panaszok gyorsan javulhatnak, de az esetenkénti oki kezelést (szívbetegség, pancreatitis, daganatok) is haladéktalanul meg kell kezdeni a recidivák megelőzésére, ha ez lehetséges. Kisebb mennyiségű folyadékgyülemek fektetésre, non-steroid gyulladásgátlók alkalmazására felszívódhatnak.

Haemothorax

Akut haemothorax (lásd még a Mellkasi sérülések fejezetet) a mellkas nyílt vagy tompa sérülései során alakul ki leggyakrabban. A vérzés forrása egyaránt lehet a mellkasfal és annak erei, a tüdő, szív és nagyerek vagy a rekesz sérülése. Hasonlóképpen súlyos állapothoz vezethet mellkasi aneurysma rupturája vagy postthoracotomiás utóvérzés is. Ritkábban tbc-s góc, tüdődaganat mellhártyaüregi áttörése arrosióval vagy spontán légmell okozhatja. Legtöbbször igen súlyos, azonnali ellátást igénylő állapotot jelentenek.

Krónikus haemothoraxhoz a fent tárgyalt okokon kívül bronchuscarcinoma vagy egyéb tüdőmalignoma, hematológiai és egyes kollagénbetegségek is vezethetnek.

Tünetek. Az előtérben a vérveszteség áll akut haemothorax esetén. Még spontán haemopneumothorax esetén sem ritkaság, hogy 2-3 l vér is összegyűlik a mellkasban. A keringési tüneteket tovább súlyosbíthatja a vérgyülem okozta kompressziós atelectasia miatti légzésromlás is (coronariahypoxia!) Fiatal, egyébként egészséges betegek — pl. baleset okozta akut haemothorax esetén — viszonylag nagyobb vérveszteséget is egy ideig meglepően tünetszegényen „viselnek”. Tapasztalatlan orvost ez félre is vezethet. Később azonban a fent vázolt mechanizmus miatti keringési elégtelenség és légzészavar jelei akár percek alatt a legsúlyosabb formában jelentkezhetnek. Idősebb, légzés- és keringéskárosodott betegeken kisebb mértékű haemothorax is gyorsan súlyos tüneteket okoz.

Diagnózis. Az anamnézis, a fizikális vizsgálat segítheti a kórisme felállítását. Baleseti mechanizmus kapcsán gyakran pneumothorax, subcutan emphysema is észlelhető. Röntgenvizsgálat kimutatja a folyadékgyülemet, az esetleges légmellet, mediastinum áttolását, bordatörést stb. Próbapunctio pontosíthatja, ill. biztosítja esetenként a kórismét (típusos hely a punctióra: a scapulacsúcs alatt 1 harántujjal vagy magasan, axillarisan).

Terápia

Ágynyugalom, fektetés: csak kis mennyiségű (500 ml-nél kevesebb) haemothorax esetén lehet eredményes. Kisebb hőemelkedés kísérheti a felszívódást, amely 1-2 hét alatt bekövetkezhet. A későbbiekben nemritkán a lateralis rekeszsinusban callus marad vissza.

Mellkaspunctio: részben diagnosztikus, részben terápiás célból is végezhető. Az első orvosi ellátásban feltétlenül szerepet kap (diagnózis, tehermentesítés). Ismételt mellkascsapolásokkal akár végleges jó eredmény is elérhető.

Drenázs: nagyobb mennyiségű (1000 ml-nél több) haemothorax kezelésében alkalmazandó. Előnyei: (1) tökéletesebb evacuatio, (2) állandó vérzéskontroll, (3) várhatóan gyorsabb, szövődménymentesebb (empyemaveszély!) gyógyulás.

VATS exploráció hozzásegíthet az oki diagnózis felállításához és a vérzés súlyosságának a tisztázásához. A traumatológiai gyakorlatban nő a jelentősége [II]. Komolyabb vérzésforrás esetén a műtét thoracotomiává kiterjeszthető, egyszerűbb esetben videokontrollált drenázst lehet végezni (2 cső!).

Thoracotomia indikált, ha (1) nagyér-, tüdő-, szív-, rekeszsérülés alapos gyanúja áll fenn, ha (2) punctio után gyorsan visszatelődik a mellkas, ill. a drénen keresztül erős, nem csillapodó vérzés észlelhető (több mint 100 ml/h). A műtét során eltávolítjuk a vért, megkeressük és ellátjuk a vérzés forrását (pl. szívsérülés) és 1—2 mellkasi drén felett zárjuk a mellkast. (Ezen esetekben előnyösebb a nagyobb, biztonságosabb feltárást jelentő posterolateralis thoracotomia az axillaris behatolással szemben.) Szív- vagy nagyérsérülés esetén a median sternotomia adhatja a legkedvezőbb feltárást. Amennyiben spontán pneumothorax, tüdőtumor, tuberkulózis talaján alakult ki a haemothorax, műtét során egyben az alapbetegséget is meg lehet oldani (pl. tüdőresectio). A kezelés szerves részeként intenzív terápiát is alkalmaznunk kell.

A prognózis egyaránt függ a sérülés(ek), a vérzés (alapbetegség) súlyosságától, kiterjedésétől, az ellátásra kerülés gyorsaságától (mentőszolgálat!) és az orvosi csapat felkészültségétől.

Pyothorax (empyema thoracis)

A gennymellűség esetén a mellhártyaüregben gennygyülem alakul ki [VII].

Etiológia. (1) Leggyakoribb ok elhanyagolódott pleuropneunomia, pleuritis, serothorax, pneumothorax, haemothorax bakteriális-vírusos felülfertőzéssel; (2) abscedáló pneumonia, tüdőtályog, tbc-s vagy tumoros caverna, bronchiectasiás üreg, aspergilloma pleuralis áttörése; (3) mellkasfali gyulladások pleuralis propagatiója; (4) subdiaphragmaticus gyulladásos kórképek (májtályog, pancreatitis, subphrenicus tályogok) direkt vagy lymphogen pleuraűrbe terjedése következtében; (5) oesophagusperforáció (Boerhave-betegség, tumorperforáció) szövődményeként. (6) Iatrogén pneumothorax okai: (a) ismételt mellkaspunctiók során felülfertőződés, (b) hosszan tartó mellkasdrenázs (ascendaló fertőzés), (c) posztoperatív empyema (hörgőcsonk elégtelenséggel vagy anélkül). (7) Veleszületett vagy szerzett immunhiányos állapot (AIDS, daganat, immunsuppressiv terápia, éhezés) elősegítheti empyema thoracis kialakulását.

Kórokozók: a mellkaspunctatumból leggyakrabban a Gram-pozitív gennykeltők, Gram-negatív csírok, tbc-baktériumok tenyésznek ki. Megnőtt a jelentősége az anaerob kórokozóknak (Bacteroides, anaerob Pepto-, Streptococcusok stb.) a krónikus légzőszervi gennyesedésekben, így a pyothorax kialakulásában is. Leggyakrabban azonban — főként hosszabb kórlefolyás esetén vegyes flóra figyelhető meg. Jellemző ez a megfigyelés a hospitalizált betegeken kialakult olyan empyemák eseteiben, amikor a gennygyülemben a nosocomialis kórokozó megjelenik (Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, MRSA pozitív staphylococcus etc.). Gombás empyema csak speciális körülmények között alakul ki (leromlott beteg, immunhiányos állapot, hosszan tartó, széles spektrumú antibiotikum-kezelés).

Tünetek: Az akut szakban a septicus-toxikus jelenségek uralják a képet, míg a krónikus szakban a betegek általános állapota javulhat. Ilyenkor már gyakran láztalanok, s bár süllyedésük magas, fehérvérsejtszámuk akár normális vagy alacsony (Gram-negatív kórokozók) is lehet. Étvágyuk javul, a septicus-toxikus tünetek is jórészt visszafejlődnek. A csökkent cardiopulmonalis terhelhetőség, fáradékonyság, szorító mellkasi fájdalom (callusképződés) áll a tünetek előterében. A betegségnek ebben a stádiumában is bármikor akut tünetekkel kísért relapsus következhet be. Elhanyagolt empyema thoracis késői szövődményeként ritkán amyloidosis is kialakulhat. Ez ugyanúgy a beteg halálához vezethet, mint az antibiotikuméra előtt gyakoribb haematogen-lymphogen agytályog, meningoencephalitis. Ezzel a szövődménnyel még ma is számolni kell [3].

Szövődmények. (1) Ennek kell tekintenünk az empyema krónikussá válását is. (2) Empyema necessitatis: a mellkasfalon át kitörő pyothorax rendkívül nehezen gyógykezelhető súlyos általános állapottal kísért, recidivára hajlamos kórállapot. (3) Bronchopleurocutan fistula esetén az előzőkben tárgyalt szövődményen kívül fennáll az ép tüdőterületek aspiratiójának a veszélye is, mert a gennygyülem egy része a köpettel távozik. (4) A sepsis korai szövődmény, s gyakran kíséri az akut pyothoraxot. (5) Az amyloidosis késői, ritka szövődmény. (6) A callusképződés jóindulatú, a gyógyulásra utaló, késői szövődmény.

A terápia alapja a gennygyülem kiürítése. Az akut szakban fontos szerephez jutnak az antibiotikumok szisztémás és az antisepticumokkal együttes vagy váltott lokális alkalmazása [10]. Emellett a septicotoxicus szak szokásos komplex intenzív kezelése is lényeges alkotóeleme a gyógykezelésnek.

Az egyszeri vagy ismételt mellkaspunctiók csak tehermentesítésre és a diagnózis felállítására, bakteriológiai mintavétel céljára alkalmasak, de nem oldják meg a gennygyülem biztonságos és tökéletes eltávolítását.

A szívó — vagy még inkább — öblítő-szívó mellkasi drenázs (2 cső) a legmegfelelőbb eljárás a genny eltávolítására. A néha hetekig-hónapokig tartó kezelés következtében a betegek detoxikálódnak, a bronchopleuralis fistula is záródhat (28—8. ábra). A drént mindaddig tartjuk, ameddig azon genny, majd savósabb jellegű mellkasi retentio ürül. Amikor kórokozó már nem tenyészthető ki ismételten és csak kis mennyiség ürül a drénen, az eltávolítható.

28—8. ábra. Öblítő-szívó mellkasi drenázs vázlata

Műtét. Bizonyos esetekben a drenázzsal nem vagy csak nagyon hosszú idő után érhető el eredmény. A krónikus empyema két alapműtéte a decorticatio és a thoracoplastica. Manapság a szakemberek körében — éppen a gyorsabb gyógyulás érdekében — előtérbe kerültek az akut empyema szakában (3 héten belül) végzett műtétek is („früh Decorticatio”).

Decorticatio: A callosusan megvastagodott pleuralemezekkel határolt gennyzsák lefejtése és eltávolítása a tüdőről. Törekedni kell az összenyomott helyzetben kitapadt tüdő minél tökéletesebb „felszabadítására”, az esetleges parenchymalaesiók (fistula, műtéti sérülések) ellátására, a levegőáteresztés minimalizálására. Két cső felett zárjuk a sebet. A műtét a mellkassebészet egyik legnehezebb beavatkozása.

Thoracoplastica (Björk, Schede, Heller stb. szerint [VI]): korábban a tuberkulózis és a krónikus empyema típusműtétje volt. Lényege: a gennyzsák parietalis lemezének eltávolítása, a genny és a pyogen membrán maradéktalan eltávolítása és az összenyomott tüdő feletti bordák resectiója (5—10 borda is lehet). Így a genny újratermelődésének feltétele, a tüdővel ki nem töltött üreg — a tüdőfunkciók súlyos károsodása révén — megszűnik. Éppen ezen hátrányok miatt manapság csak ritkán alkalmazott műtét (postresectiós, postpulmonectomiás empyemák kezelésében van még ma is jelentősége). Újabban az előzetesen videothoracoscopos vagy thoracotomiás úton „megtisztított, sterilizált” üreget izomlebennyel (m. deltoideus, m. pectoralis) vagy laparotomiából mobilizált és mellkasba húzott érellátott nagycseplesszel töltik ki. Az eredmények biztatóak [2, 6].

Az utóbbi években a hagyományos, ill. videothoracoscopiás műtétek egyaránt a műtéti arzenál részei [2]. Korai szakban a szem (video) ellenőrzésével, a pontosan behelyezett drének, ill. a kis letokolt empyematasakok falának műszeres egybenyitása felgyorsíthatja a gyógyulást. A thoracoscopia akár többször is ismételhető a gyógykezelés során az eredmények ellenőrzése és gyorsítása érdekében.

Chylothorax

Ez a legritkább mellkasi folyadékgyülem: a mellhártyaüregben chylus (nyirok) helyezkedik el. A chylothorax felosztása:

Congenitalis chylothorax: a nyirokrendszer ritka fejlődési rendellenessége. Ilyenkor hiányozhat a ductus thoracis vagy congenitalis fistulajárat van a mellhártyaüreg és a ductus thoracicus között.

Spontán chylothorax”: kimutatható ok nélkül, spontán jelentkezik. A háttérben sem trauma, sem daganatos betegség nem igazolható.

Szekunder chylothorax. (1) Baleset következtében: a mellkas nyílt vagy zárt sérüléseinek ritka következménye lehet. A ductus thoracicus vagy kisebb rendű ága sérül. (2) Malignus tüdő (mediastinum)-daganat mellett is ritkán előfordulhat. Rendszerint recidiváló, megoldhatatlan chylothoraxszal jár. A ductus thoracicusra való tumorterjedés jele, és mint ilyen az alapbetegség inoperabilitásának bizonyítéka. (3) Posztoperatív chylothorax: kiterjesztett mellkasi műtétek (többnyire tumor miatt) igen ritka, de súlyos szövődménye. Ilyenkor inapercept módon a sebészi dissectio során sérül a vezeték. (4) Centrális vénás kanül okozta bal oldali subclavia thrombosis is okozhat alig befolyásolható chylothoraxot.

Tünettan. A tünetek a mellkasi folyadékgyülem általános tüneteinek felelnek meg (pleuralis, légzési, cardialis). Hosszabb idő után a jelentős zsír- és fehérjevesztésnek megfelelő súlyos következmények is kialakulhatnak.

A diagnózist a mellkasfelvétel és fizikális vizsgálat (folyadékgyülem) alapján végzett próbapunctio biztosítja. Az „igazi” chylus sűrűn folyó, tejfölnek megfelelő színű és konzisztenciájú, zsírban, trigliceridben, fehérjében gazdag, magas fajsúlyú (> 1016), általában steril, szagtalan folyadék, pH-ja nagyobb, mint 7,5. (A pseudochylus fehérje- és általában kórokozógazdag, zsírszegény, sűrűn folyó, fehéres mellkasi folyadék.) A diagnosztikában a lymphographiának is lehet szerepe: segítségével megkísérelhető a nyirokkilépés helyének lokalizálása. Ez az esetleges műtéti gyógykezelés tervezéséhez adhat értékes információt.

Terápia: a kezelés két „oszlopa” az ismételt mellkaspunctio és a zsírszegény diéta. Esetenként a tartós mellkasi szívás is szóba jön, bár végleges megoldást ritkán jelent. Posztoperatív chylothorax esetén a tartós drenázs mellett mérlegelendő a műtét lehetősége is (fel kell keresni a ductus sérülését, és le kell kötni vagy aláölteni). Az ilyen módon ellátott chylothorax gyorsan szanálható. A VATS-exploráció és endoscopos ductusligatio (klipp) új lehetőség a gyógykezelésben. A poszttraumás chylothorax ellátásában is döntő lehet a műtéti gyógykezelés. Pleuroperitonealis shunt beépítése jó palliatív megoldás.

Prognózisa kifejezetten rossz. Daganat következményeként kialakult nyirokmellűség tovább rontja az alapbetegség miatt amúgy is rossz kórjóslatot. A végkimenetel fatális. De még az ún. „spontán” chylothorax halálozása is 50% körüli! A feltartóztathatatlan zsír-, fehérje-, elektrolit- és folyadékveszteség előbb-utóbb cachexiához és különböző anyagcsere-rendellenességekhez vezethet. Intravénás táplálás kedvezően befolyásolhatja a prognózist. Sikeres műtét után a beteg meggyógyulhat, bár a recidiva sem ritka.

Pleuratumorok

A pleura primer tumorai

Gyakorlati jelentősége a pleura mesotheliomájának van, mely ritka tumor. Ezen daganatok három csoportba sorolhatók: a benignus mesotheliomák és a két malignus variáns.

  • Benignus pleura mesothelioma [12]: többnyire a visceralis pleura jól körülhatárolt, tokkal bíró, lassú növekedésű, gyakran hatalmasra megnövő daganata. Az azbesztexpozíció és a jóindulatú mesothelioma között nincs összefüggés, szemben a malignus formákkal. Leggyakrabban a 4—6. dekádban fordul elő. Általában rutin mellkasi röntgenvizsgálat során fedezik fel. A betegségnek nincs jellemző tünete: makacs köhögés (33%), mellkasfájdalom (23%), nehézlégzés (19%) és láz, hőemelkedés (17%). Pneumonitis, vérköpés, mellhártya (véres) exsudatum csak ritkán észlelhető (13%).

A diagnózishoz a röntgen- és CT-vizsgálat, a tűbiopsia és legtöbbször a műtéti preparátum szövettani feldolgozása vezet el.

A kezelés sebészi: radikális exscisio. A benignus mesothelioma jelentőségét az adja, hogy praeoperative nem lehet eldifferenciálni a lokalizált malignus formától, ezért mindig műtét javallt (thoracotomia vagy VATS).

  • Malignus mesothelioma [8, 11, VI, IX]: lokalizált és diffúz formája ismert.

(1) Lokalizált malignus mesothelioma: szövettanilag fibrosarcomatosus szerkezetűek, röntgenvizsgálatok alkalmával szolid tumorként ábrázolódnak. Transthoracalis tűbiopsia vagy thoracoscopos biopsia (ha folyadék is van) biztosíthatja praeoperative a kórismét. Hasznos a mellkasi CT is a diagnosztikában. Tünetek nem mindig kísérik, de ha igen, akkor megegyeznek a benignus körülírt formáéval [11].

Terápia: széles en bloc exstirpatio, ha szükséges a tüdő, mellkasfal érintett részeivel együtt. A radikális műtét után a beteg általában gyógyul. Palliatív műtét vagy inoperabilitás esetén nagy dózisú sugárterápia, adjuváns kemoterápia jöhet szóba. A daganat általában recidivál, és a prognózis ekkor már szegényes.

(2) Diffúz malignus mesothelioma: szövettanilag epithelialis típusú tumorok. Többnyire a parietalis pleurából kiinduló, rendkívül rossz prognózisú daganatok. Első tünete gyakran a mellkasi fájdalommal, dyspnoéval kísért recidiváló mellkasi folyadékgyülem. A mellkaspunctatum általában véres. Ritkán ad távoli áttétet, inkább a lokális invazív terjedés a jellemző.

Diagnózis: a típusos tünetekkel kísért recidiváló mellkasi folyadékgyülem és annak véres jellege utalhat a kórismére. A röntgen- és CT-vizsgálat (lehetőleg punctio után végezve) során a mellkasfalhoz belülről simuló felrakódások észlelhetők, amelyhez folyadék is társul. Transthoracalis tűbiopsia, thoracoscopos excisio, nyitott pleurabiopsia biztosíthatja a diagnózist. Elkülönítése a sokkal gyakoribb adenocarcinomától gyakran nehéz, hisztokémiai módszerek hasznosak lehetnek.

Terápia [VIII]: korábban a kezelés a folyadékgyülem ismételt punctiójára (tehermentesítés) vagy tartós szívókezelésre és supportív terápiára szorítkozott. A lokális vagy szisztémásan adott cytostaticumok (Adriamycin®, Bleomycin®, Cisplatin®, Alinta®) javíthatják a beteg túlélési idejét. Hasonlóképpen a nagy dózisúsugárkezelés is csak átmeneti kedvező eredménnyel jár.

Sebészi kezelés [11]: a tumorstádiumtól és a performance státustól függően változik a műtéti terv (28—1. táblázat). A sebészi eljárások segítségével próbálják a túlélési időt jelentősen meghosszabbítani: (1) a radikális pleuropneumonectomia mortalitása 5—10%, az átlagos túlélési idő 13 hónap. (2) Szubtotális pleurectomia műtéti rizikója alacsonyabb (1-2%). (3) A VATS-exploráció, biopsia és pleurodesis: a legjobb diagnosztikus és palliatív terápiás módszer, amely a beteget alig terheli meg, és az életminőség javulhat (nincs folyadékgyülem, lásd még a Serothorax cím alatt). A posztoperatív szakban alkalmazott nagy dózisú sugárterápiával 21 hónapos átlagos túlélést is elértek.

Műtéti indikáció és műtéti terv mesothelioma esetén

A pleura szekunder tumorai (pleurametastasisok)

Sokkal gyakoribbak és nagyobb a klinikai jelentőségük, mint a primer pleuratumoroknak. Lényegében minden szerv rosszindulatú daganata képezhet pleurametastasist akár direkt ráterjedés (bronchusrák), akár lymphogen (mammacarcinoma), akár haematogen (ovarium-, coloncarcinoma, etc.) úton. Ezen tumorok jelentőségét éppen az adja, hogy kimutatásuk legtöbbször egyet jelent az alapbetegség incurabilitásával. Rendszerint multiplex felrakódásként jelennek meg a visceralis vagy parietalis pleurán. Következmény: rapidan termelődő, serosanquinolens mellkasi folyadékgyülem a megfelelő következményes panaszokkal (dyspnoe, mellkasi szúró fájdalom, köhögés, mediastinum eltolódása).

A diagnózist a tumoros anamnézis, a típusos panaszok alapján készített mellkasfelvétel (vagy CT) és a mellkasi punctatum üledékének citológiai vizsgálata biztosítja. Thoracoscopia hisztológiai mintavételre is módot nyújt, és egyben elvégezhető a dekompressziós mellkasi drenázs és pleurodesis is. A szövettani lelet az esetleg ismeretlen alapbetegségre is utalhat (pl. hypernephroma metastasisa), és egyben mód nyílik a primer mellhártyadaganatoktól való elkülönítésre.

A leggyakrabban pleurametastasist adó daganatok a tüdő-, a gyomor-, pancreas-, emlő-, ovarium-, uteruscarcinomák, a melanoma malignum, a lágyrész- és csontsarcomák és egyes hematológiai kórképek (lymphomák, leukaemia).

Terápia: ha nem ismert az alapbetegség, azt mielőbb fel kell kutatni. Annak esetleges sikeres gyógykezelése lassíthatja a pleuralis metastasisok növekedését. Az áttéti mellhártyadaganatok kezelésében csak palliatív és tüneti terápiás eljárások ismertek.

Palliatív kezelésként szóba jöhet a mellkasi folyadékgyülem (mint az áttételek legsúlyosabb panaszokat okozó következményének) műtéti megoldása (parciális decorticatio, pleurectomia és pleurodesis talkummal). Főképpen jó általános állapotú, fiatalabb mammatumoros betegeken érdemes végezni az életminőség időleges javítása érdekében. Az egyébként rossz prognózist a műtét nem képes befolyásolni, de az alapbetegség onkológiai kezelésének (kemoterápia) alapfeltétele a folyadékmentesség. Ezen palliatív műtét hozzájárulhat a túlélési esély növekedéséhez.

Tüneti terápiaként ismételt mellkascsapolások, tartós szívókezelés esetenként, analgeticumok, roboránsok, oxigén alkalmazandók.

Pleuracallus, mellhártya-meszesedések

Idősült mellkasi folyadékgyülemek, recidiváló pleuritisek, pyothorax konszolidálódása vagy esetenként mellkasi műtéteket követően kifejezett pleuracallus (mellhártya-kérgesedés) alakulhat ki.

Sebészi jelentősége az olyan callusképződésnek van, amely már restriktív típusú légzészavart okoz (VC- és MPV-csökkenés, tüdőszcintigráfián kiesés). A callus általában a lateralis rekeszsinusban és dorsalisan a legvastagabb (akár több cm is lehet), innen felfelé keskenyedve a mellkasfalhoz simul. Tuberkulózis esetén a callus általában a csúcs területén (is) észlelhető. A callus miatt a tüdő részben összenyomott, a légzési munka csökkenése következtében a mellkasfali — főleg az intercostalis — izomzat sorvad, a mellkas is zsugorodik.

A diagnózist a jellemző anamnézis és a mellkasröntgenkép biztosítja. Gyakran kórjelző, ha a callusban mész is van. Differenciáldiagnosztikus szempontból főképpen a diffúz, malignus mesothelioma jöhet szóba. A zárt vagy nyitott pleurabiopsia ilyenkor perdöntő lehet.

Terápia. Fiatalabb, munkaképes korú betegeken mérlegelendő a műtéti gyógykezelés: a pleuracallus eltávolítása, a decorticatio pulmonis műtétje. Az operatív beavatkozást követően hosszabb távon a tüdőfunkció javulásával lehet számolni.

Pleuracalcificatio, hyalinfelrakódások: mellkasi röntgenvizsgálat, ill. esetenként mellkasi műtétek során gyakran észlelhető a mellhártya — főként fali — lemezén. Oka ismeretlen. Feltételezhetően krónikus inhalációs ártalom (pl. azbesztinhaláció!) vagy lezajlott pleuritis következtében alakulhat ki. Hisztológiai vizsgálata (pl. műtét kapcsán) kizárhatja malignus pleuralis folyamat jelenlétét. Önálló sebészi-patológiai jelentősége nincs.

Fogalommagyarázat

chylus (χυλος: nedv)

Irodalom

1. Alp M et al: Surgical Treatment of Childhood Pleural Empyema. Thorac Cardiovasc Surgeon 1986; 36: 361.

2. Balogh G et al: Az idült mellüregi gennyedések lokális antibiotikum-kezeléséről. Magy Seb 2000; 53: 151.

3. Bátor Gy et al: A gennymell szeptikus agyi szövődményei. Pneumonologia Hungarica 1987; XI: 507.

4. Cardillo G et al: Videothoracoscopic Treatment of Primary Spontaneous Pneumothorax: A 6-Year Experience. Ann Thorac Surg 2000; 69: 357.

5. Denk PM, Gatta P, Swanström LL: Prone thoracoscopic thoracic duct ligation for postsurgical chylothorax. Surg Endosc 2008; 22: 2742.

6. Duan M et al: One-stage pedicled omentum majus transplantation into thoracic cavity for treatment of chronic empyema with or without broncho-pleural fistula. Eur J Cardiothoracic Surg 1999; 16: 636.

7. Fleisher AG et al: Surgical Management of Spontaneous Pneumothorax in Patients with Acquired Immunodeficiency Syndrome. Ann Thorac Surg 1988; 45: 21.

8. Grossebner MW et al: Mesothelioma — VATS biopsy and lung mobilisation improves diagnosis and palliation. Europ J Cardiothoracic Surg 1999; 16: 619.

9. Jacobeus HC: Über die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden. Münch Med Wochenschr 1910; 57: 2090.

10. Kecskés L et al: Pulmonectomiát követő empyemák sikeres Betadine kezelése. Magy Seb 1982; 35: 267.

11. Martini N et al: Pleural Mesothelioma. Ann Thorac Surg 1987; 43: 113.

12. Seggewiss H et al: Localized Benign Mesothelioma of Pleura: Case Report and Review of the Literatura. Thorac Cardiovasc Surgeon 1986; 34: 330.

13. Thomas PA Jr: A Thoracoscopic Peek: What Did Jacobeus See? Ann Thorac Surg 1994; 57: 770.

14. Vanderschurren RGJRA: Le talcage pleural dans le pneumothorax spontane. Poumon.Coeur 1981; 37: 273.

Átfogó irodalom

I. A Sebészeti Szakmai Kollégium (Kecskés L) és az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. Pneumothorax (légmell, ptx) Egészségügyi Közlöny 2005; 55: II. kötet

II. Casson AG et Johnston MR: Key Topics in Thoracic Surgery. BIOS Scientific Publishers Ltd 1999

III. Kecskés L: Pneumothorax — légmell. In: A Sebészeti Szakmai Kollégium ajánlásai. Klinikai irányelvek kézikönyve. Sebészeti Útmutató, Mediton Kiadó Kft. Budapest, 2002, pp 172—176.

IV. Keszler P és Szabó Gy J: Mellkassebészet az általános sebészeti gyakorlatban. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1993, pp 57—84.

V. Lantos Á: A pleura rendellenességei. In: Magyar P et al: Pulmonológia, Medicina Könyvkiadó Rt.—Széchenyi Nyomda Kft., Győr, 1998, pp 407—40.

VI. Littmann I, Berentey Gy: Sebészeti Műtéttan. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1997

VII. Pálffy Gy és Vadász P: A mellkasfal, a pleura és a rekeszizom daganatai. In: Besznyák I: Sebészi Onkológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1997, pp 185—199.

VIII. Tresure T et al: The Evidence for Cardiothoracic Surgery. Tfm Publishing Ltd (UK) 2005, pp 105—140.

IX. Vadász Pál: Az általános mellkassebészet tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest 2006

Tüdő

Sebészeti anatómia és élettan

A tüdő a gázcsere mellkasban elhelyezkedő páros szerve. A jobb és bal tüdő relative védett helyzetben, a mellkas csontos vázán belül, a mellhártyalemezek által borítva helyezkedik el.

A légzőfelület kb. 55%-át képviselő jobb tüdőt 3 lebeny, a bal tüdőt 2 lebeny alkotja. A lebenyeket rések választják el egymástól. Mindkét tüdő 10-10 szegmentumból épül fel, amelyek önálló bronchovascularis egységek még, azaz önálló hörgőjük, artériájuk és vénájuk van (28—9. ábra). A szegmentumokat legcélszerűbben számmal jelölik, de a szakirodalomban számos latin, ill. szerzői névvel is ellátott nevezéktan vált ismertté.

28—9. ábra. A tüdő és bronchusok anatómiája (Keszler nyomán)

A tüdő kettős vérellátású szerv. A kisvérkört alkotó, jobb kamrából eredő a. pulmonalis törzs a megfelelő oszlások után az alveolocapillaris membránon keresztül veszi fel az oxigént és adja le a CO2-ot, majd a már saturalt vért a vénás kapillárisokból összeszedődő vv. pulmonales szállítja vissza a bal pitvarba. 4 pulmonalis vénatörzs van: a 2-2 felső, ill. alsó törzs (a jobb oldali felső törzs szállítja a középső lebeny oxigenizált vérét is a bal pitvarba, amelynek sebészi jelentősége is van!).

Az a. bronchialis rendszer a leszálló mellkasi aortából ered, és a hörgők, tüdőparenchyma nutritív vérellátását szolgálja. A vv. bronchiales desaturált vére a vv. pulmonales rendszerébe drenál, ez alkotja az ún. fiziológiás jobb-bal shuntot. Amennyiben a kisvérkör érpályája congenitalis vagy szerzett betegség következtében beszűkül (pl. bronchiectasia), ezt minden esetben a bronchialis érrendszer hypertrophiája és a jobb-bal shunt növekedése kíséri.

A tüdő nyirokerei a szegmentumok perifériáján szedődnek össze, majd az intersegmentalis septumokból a lebenyek felszíni, subpleuralis részén futnak össze. Jellemző a centripetális irányú nyirokdrenázs: a subpleuralis hálózat összeszedődve nagyobb nyirokereket képezve, a bronchusokat és a. pulmonalist kísérve a hilus felé fut. Végső fokon a ductus thoracicuson át a bal angulus venosusba ömlik. Mintegy „sorba” kapcsolva a nyirokrendszerben számos nyirokcsomó helyezkedik el, amelynek ismerete fontos a tüdőtumorok (gyulladások) klinikuma, sebészete szempontjából.

A legjellemzőbb nyirokcsomópontok (a drenázs irányában jelölve):

szegmentum-lebeny-tüdőhilusi nyirokcsomók N1

azonos oldali mediastinalis (paratrachealis, paraoesophagealis nyirokcsomók) N2

supraclavicularis és ellenoldali mediastinális nyirokcsomók N3

mély collaris fascia mögötti nyirokcsomók N3

Kisebb mértékben érvényesül a centrifugális irányú nyirokdrenázs is, amely a lig. pulmonalén át a mesenterium, retroperitoneum irányába vezet (N3 nyirokcsomók ezek is). A metastasisképződés szempontjából jelentős az a tapasztalat, hogy a domináns ipsilateralis, centripetális nyirokáramlás mellett a contralateraliscentripetális lymphadrenázs sem ritkaság (pl. a bal alsó lebeny tumora gyakran ad áttétet a jobb felső mediastinumba, supraclaviumba!)

A tüdő fiziológiai funkciója a gázcsere lebonyolítása: az aa. pulmonales által szállított desaturált (oxigénszegény) vérből az alveolocapillaris membránon keresztüli CO2-leadás és O2-felvétel, a saturált vér bal szívfélbe juttatása.

A következőkben a normális gázcserét és annak leggyakoribb anomaliáit sematikus ábrán mutatjuk be Ferlinz szerint (28—10. ábra).

28—10. ábra. Gázcsere normális és patológiás kö rül mények között. (a) az alveolus — normális ventilatio-perfusio esetén — az alveolocapillaris membránon keresztül leadja a CO2-ot, míg az alveolaris térből O2 áramlik be a kapilláris vénás szárába. (b) A diffúziózavar vázlatos rajza (perfusio intakt): az alvelocapillaris membrán kiszélesedése (oedema, immunlógiai kórképek) következtében megnehezedik a gázcsere, a bal pitvarba O2-ben szegényebb vér kerül. (c) A diffúziós felszín csökkenése (tüdőfibrosis) miatt megrövidül a kontaktidő az alveolus és az azt perfundáló kapilláris között (tökéletlenebb gázcsere). A ventilatio a megtartott alveolusokban érintetlen. (d) Az egyenletes alveolaris hypoventilatio sémája: az alveolaris ventilatio zavara következtében a CO2 külvilágba távozása akadályozott, elégtelen mennyiségű O2 jut be az alveolusokba. (e) Egyenlőtlen alveolaris hypoventilatio (pl. pneumonia, atelectasia): az alveolusok egy részében zavartalan a ventilatio, míg másik részében az alveolaris hypoventilatio következményeként O2-szegény vér keveredik a vv. pulmonales vérébe (patológiás, funkcionális JB shunt). Ez hypoxiához és mérsékelt hypercapniához vezet, amely miatt a bulbaris légzőközponton át vezérelve tachypnoe, következményes hypocapnia és hypoxia (alveolaris hypoventilatio, shuntkeringés) alakul ki. (f) Kompenzált ventilatiós zavar képe: a hypoventiláló alveolusban a perfusio is csökken: normális artériás pO2 és pCO2 észlelhető. (g) Alveolaris exsudatum (pneumonia, atelectasia) okozta funkcionális JB shunt képe: a kialakuló mechanizmusok megfelelnek az (e) pontban tárgyaltaknak. Itt azonban tökéletesen vénás vér keveredik a bal szívfélbe kerülő arterialisalt vérrel. Következmény: súlyos hypoxia, normális vagy csökkent pCO2, kifejezett tachypnoe-dyspnoe. (h) Az arteriovenusos fistula vázlatos rajza: az alveolocapillaris membránt elkerülő artériás fistula tényleges JB shuntot okoz. Következmény; artériás hypoxia, hypocapnia, tachypnoe, gyakori agyi embolia. A keringés felgyorsulása terheli a jobb kamrát (cor pulmonale), melynek szívelégtelenség lehet a következménye

Diagnosztika

Funkcionális diagnosztika [5, 6, I, VII]

Spirometria (→ 2. fejezet).

Artériás (kapilláris) vérgázanalízis (→ 2. fejezet).

Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, szérumionogram, -fehérjék, We, vércukor-, máj- és vesefunkciós vizsgálatok, immunológiai vizsgálatok, köpet bakteriológiai és citológiai vizsgálatok) minden esetben hozzátartoznak a mellkasi műtétre való alkalmasság elbírálásához. Megjegyzendő, hogy pl. a bronchuscarcinomának nincs jellemző laboratóriumi tünete, csakúgy, mint a legtöbb mellkassebészeti kórképnek.

Tüdőszcintigráfia: a nukleárorvosi eljárásokhoz tartozó vizsgálat rendkívül értékes, és a tüdő morfológiai és funkcionális viszonyára jellemző, egyben ikonographiai értékű eredményt ad.

A perfusiós tüdőszcintigráfia vénásan beadott99Tc izotóppal történik, és félkvantitatív funkcionális vizsgálatnak számít. A perfusiós zavarok mint csökkent vagy hiányzó aktivitású területek jelennek meg. Értékes a tüdőembolisatio, destruktív tüdőbetegségek (tumor, abscessus, tbc) diagnosztikájában, ill. a funkcionális tartalékok felmérésére tervezett resectiós műtét előtt.

A ventilatiós tüdőszcintigráfia során a beteggel egy zárt spirometerből133Xe-t inhaláltatnak. A szcintigram kórjelző lehet a tüdő regionális vagy diffúz ventilatiozavaraira (cysta, emphysemás óriásbulla, diffúz emphysema).

A két fenti vizsgálat egyidejű alkalmazása (81Cr) további diagnosztikus lehetőségeket rejt magában, alkalmas a helyi perfusiós-ventilatiós viszonyra is felvilágosítást adni.

Kerékpár(futógép) ergometria: a folyamatos EKG-monitorozással, vérnyomás- és pulzusméréssel, terhelés előtt és annak végpontján mért spirometriával és Astrup-vizsgálattal kiegészített ergometria rendkívül komplex módon képes felmérni a cardiopulmonalis státust, és az eredményekből messzemenő következtetést lehet levonni a várható műtét utáni funkciókra, különösen ha a röntgen- (CT-) és izotópvizsgálatokkal behatárolható a resectio várható nagysága.

100—150 W/3 perc — csaknem minden műtét elvégezhető (8 MET);

60—100 W/3 perc — csökkent terhelhetőség (5—6 MET); lobectomia, részresectio elvégezhető, pneumonectomia igen kockázatos;

60 W/3 perc alatt (4 MET alatt) — csak igen magas kockázat mellett végezhető részresectio (műtét csak vitális indikáció esetén!) [54].

Eszközös diagnosztika

Képalkotó diagnosztikus eljárások [I]

  • Röntgenvizsgálat: ma is a legnagyobb jelentőségű és rutinszerűen leginkább alkalmazott eljárás. Különösen alkalmas a csontos mellkasváz, a tüdők és mellhártya, ill. a mediastinum egyes sebészi betegségeinek ábrázolására.

Summatiós röntgenvizsgálat: mindig kétirányú vizsgálatra van szükség, mert pontos topográfia, diagnózis csak így adható (P—A és oldalirány). A hátsó tüdőszegmentumok egyes részei a P—A síkban a „középárnyék”-ba vetülnek, és így nehezen vagy egyáltalán nem ismerhetők fel az itt elhelyezkedő kisebb elváltozások (28—11. ábra).

2 8 —11. ábra. A kétirányú röntgenvizsgálat haszna a „rejtett” elváltozások felismerésében

Tomographia: korábban ez adta egyes mellkassebészi betegségekben (mediastinalis tumorok, bronchusrák) a legpontosabb topográfiai diagnózist. A mellkasi (mediastinalis) CT-, MR-vizsgálat háttérbe szorította.

Kontrasztanyagos vizsgálatok:

(a) bronchographia: a hörgőfa ábrázolása pozitív kontrasztanyaggal (bronchoscopos úton, katéteren keresztül). A vizsgálat főként a tracheát és bronchusokat érintő direkt (fejlődési rendellenesség, bronchiectasia, tumor), ill. indirekt (kompresszió, dislocatio) elváltozások ábrázolására alkalmas. Manapság indikációs területe jelentősen beszűkült, ugyanis a HR (high resolution) CT-vizsgálat hasonló információkat adhat (pl. bronchiectasia). Miután a kontrasztanyag gátolja a légzőhám ciliaris aktivitását (váladékretentio!), ezért tervezett mellkasi műtétet a vizsgálatot követően csak 2—6 hét múlva lehetett elvégezni!

(b) Pneumoangiographia, aortographia: mivel nem teljesen veszélytelen eljárások, csak választott esetben alkalmasak a tüdő egyes fejlődési rendellenességeinek, ill. tumorainak diagnosztizálására (A-V fistula, sequestratio, haemangioma stb.).

(c) DSA (digitális subtractiós angiographia): lényegében ötvözi az angiographia és a CT előnyeit. Kiszorítja a hagyományos angiographiát. Költséges beruházást igényel.

(d) Cavographia: v. cava kompressziós szindrómát okozó bronchusrák, mediastinumelváltozások (tumor, struma) esetén diagnosztikus és prognosztikus értékű. Pozitív vizsgálat malignus esetekben legtöbbször inoperabilitást jelent!

(e) Oesophagogram (nyelésvizsgálat): tracheooesophagealis fistula, tüdőtumor nyelőcsőre terjedése (et vice versa), mediastinumtumor okozta kompresszió kimutatásában hasznos. Achalasia cardiae nemegyszer mediastinumtumor vagy cardiomegalia gyanúját kelti PA-felvételen, ilyenkor a nyelésvizsgálat és oesophagoscopia adhatja meg a helyes kórismét.

  • Computertomographia (CT). Elsőbbsége vitathatatlan a mellkasi megbetegedések bizonyos területein. A tüdőtumorok kivizsgálásának ma már szerves részét képezi a „parenchyma” és „mediastinum” ablakkal végzett vizsgálat, amely a daganat pontos térbeli helyzetét, környező szervekhez való viszonyát, a mediastinum képleteinek érintettségét ill. a metastasisra gyanús nyirokcsomó-megnagyobbodást jelzi biztonsággal. A metastaticus tüdőmalignomák helyét, számát meglehetős pontossággal és korán ábrázolja; a tüdőtályog és empyema thoracis elkülönítésében, intrathoracalis folyadékgyülemen belüli kóros folyamatok (bronchusrák), a mediastinum térszűkítő folyamatainak, kiterjedésének felderítésében ma már rutineljárás. A kontrasztanyagos CT-vizsgálatok differenciáldiagnosztikai értékűek: érképletek, érdús tumorok versus intrapulmonalis gócárnyékok elkülönítésére stb. alkalmas.

  • Mágnesesrezonancia-vizsgálat (MR). Az alapkészülék magas ára ellenére ma már hazánkban is egyre több helyen rendelkezésre álló diagnosztikus eszköz. Rendkívül pontos, kontrasztdús képet ad, főként a mediastinum és a csontos mellkasváz betegségeiben hasznos.

  • PET ill. PET/CT: (18-fluorodeoxi-glükóz-pozitív emissziós tomographia). Az ejárás azon alapszik, hogy a magasabb anyagcseréjű szövetek (pl. tumor, gyulladás) magasabb glukózanyagcseréjűek, amely a speciális izotóppal jelölve detektálható. Tumorok differenciáldiagnosztikájában, ismert tumor metastasisának keresésében nagy a jelentősége. Occult tumorok kimutatásában ill. az onkológiai terápiás módszerek (műtét, kemoterápia, sugárterápia) hatékonyságának monitorozására és a recidiva kimutatására is alkalmas, de költséges eljárás. Ha a PET-et CT-vel kombinálják (PET/CT), akkor minden korábbinál pontosabb és értékesebb képalkotó és funkcionális vizsgáló módszerhez jutunk [24]. 2009-ben Budapesten kettő, Debrecenben és Kecskeméten egy-egy PET/CT-készülék üzemel, de a vizsgálat iránti igény folymatosan nő.

  • Ultrahangvizsgálat. Főként az intraabdominalis, retroperitonealis metastasiskeresésben van jelentősége. Ma a bronchuscarcinomás betegek műtéti (sugár-, cytostaticum-) kezelésre való alkalmasságának felmérésében (metastasiskeresés) rutineljárás. A mellkasi (mediastinalis) ultrahangvizsgálat jelentősége csekély az egyéb képalkotó eljárások (röntgen, CT, MR) mellett. Alkalmazását főként az nehezíti, hogy a vizsgálatot csak az egyes „bordaablakokon” keresztül lehet elvégezni. A VATS-műtétek kapcsán megnőtt a jelentősége az intraoperatív, intracavitalis ultrahangvizsgálatoknak a parenchymában mélyen fekvő, nem vizualizálható elváltozások azonosításában.

Endoscopos vizsgálóeljárások

  • Laryngoscopia: egyes térfoglaló tüdő- és mediastinummegbetegedések esetén infiltratio vagy kompresszió következtében n. recurrens laesio alakulhat ki. Kimutatja a hangszalagok mozgását és esetleges felső légúti szűkületet is (direkt, indirekt laryngoscopia). Rekedtség esetén differenciáldiagnosztikai vizsgálat szükséges (gégerák? bronchusrák?).

  • A bronchoscopia (→ 16. fejezet) rutin eszközös vizsgálat, célja a képalkotó vizsgálatokkal kimutatott (1) betegség felderítése: intrabronchialis obstructio, szűkület (tumor? tbc? idegen test?), kompresszió, vérzés, fistula felkutatása; (2) mintavétel: bakteriológiai, citológiai-hisztológiai direkt biopsia vagy abrasiós (kefe-) biopsia transbronchialis katéterbiopsia útján, transcarinalis (carinán keresztüli) nyirokcsomó-tűbiopsia, bronchuslavage (bronchusmosó folyadék) citológiai és immunológiai vizsgálatok céljából.

Módja: helyi anesztéziában vagy narkózisban.

Fajtái:

merev csöves bronchoscopia: korábban rutinszerűen, manapság főként a tranchea és főhörgők elváltozásainak tisztázására és biopsiájára alkalmazzák. Intrabronchialis endoscopos manipulációkhoz (idegentest-extractio, polypectomia) kiválóan alkalmas. Gyermekkorban ajánlatos narkózisban végezni.

Fiberobronchoscopia: ma ez a kiterjedtebben alkalmazott eljárás. Rendkívül hasznos a lebeny, szegmentum (subsegmentum) szintű elváltozások vizsgálatára, biopsiájára. Alkalmas a posztoperatív atelectasia (nyákretentio) megoldására is (leszívás). A beteg számára kisebb megterhelést jelent, helyi érzéstelenítés elegendő.

EBUS-TBNA (endobronchialis ultrasonographia vezette transbronchialis tűbiopsia): tüdőtumor mellett észlelt patológiás méretű carinalis, paratrachealis nyirokcsomók biopsiája. Pozitív prediktív értéke magas (medistinalis propagatio!), negatív esetben mediastinoscopia javasolt.

Nagyobb, tervezett mellkassebészeti műtétek előtt a bron chos copia elvégzése feltétlenül szük séges!

  • Mediastinoscopia (→ Mediastinum c. fejezet). Invazív (műtéti) diagnosztikus endoscopos eljárás, amelyet intratrachealis narkózisban végeznek. Alkalmas prae-, paratrachealis, subcarinalis nyirokcsomók, mediastinalis elváltozások diagnosztizálására és hisztológiai mintavételre. Korábban a bronchusrák műtétjének ellenjavallatát jelentette a pozitív vizsgálat, de ma a subcarinalis, ipsilateralis paratrachealis — tracheobronchialis (N2) nyirokcsomó-pozitivitás nem kissejtes bronchusrák esetén már nem jelenti az inoperabilitást [70, 71, 78, 81]. N2 (ipsilateralis) és N3 (contralateralis mediastinalis) nyirokcsomó-pozitivitás esetén preoperatív (neoadjuvans, ill. indukciós) kemo- és radioterápia a választandó eljárás bronchusrák esetén. Remissiót (pozitív válasz) követően restaging (CT, MR, bronchoscopia és esetleg re-do mediastinoscopia) kedvező eredménye alapján a radikális műtét is mérlegelendő. Az utóbbi években a mediastinoscopia jelentősége felértékelődött és a beavatkozások száma jelentősen nőtt, még v. cava superior kompressziós szindróma esetén is — megfelelő tapasztalatot feltételezve — elvégezhető [44].

  • Thoracoscopia (pleuroscopia) (mellhártyaüreg tükrözése): helyi érzéstelenítésben, kis bőrmetszésből, intercostalisan kerül bevezetésre az eszköz. A műtéti jellegű beavatkozás végén szívódrént vezetnek a thoracoscop hüvelyén keresztül a mellhártyaüregbe. Az altatásban végzett videothoracoscopia (VATS) az utóbbi időben háttérbe szorította a hagyományos helyi érzéstelenítésben végzett thoracoscopiát.

Indikáció: ismeretlen eredetű vagy recidiváló mellkasi folyadékgyülem (tumor? tbc? gyulladás? metastasis?), mediastinoscopia számára hozzáférhetetlen nyirokcsomók biopsiája (pl. bal oldalon, az aortopulmonalis ablakban elhelyezkedő nyirokcsomók).

Cél: a kórisme hisztológiai igényű tisztázása és a folyadékgyülem szívókezelése a behelyezett drénen át. A vizsgálat során minta vehető a parietalis, a visceralis pleurából és elváltozásaiból, a mediastinalis nyirokcsomókból. A kiszívott pleuralis folyadék vizsgálata segít a helyes kórisme megállapításában. A beavatkozást pleurodesissel (diathermiás, talkum, kémiai) is ki lehet egészíteni. Pozitív pleurabiopsia (carcinoma) pleuralis metastasist igazol (M1!) és emiatt onkológiai inoperabilitást jelent (IV. stádium). A VATS alkalmas a diffúz disseminált gócos tüdőelváltozások minimálisan invazív szövettani diagnózisának biztosítására is (VATS tüdőbiopsia), és így az ma már kiválthatja a korábbi nyitott thoracotomiás ún. Klassen-biopsiát [69, 99].

Perthoracalis (transthoracalis) tűbiopsia [3, VII]. Eredményes vizsgálatból hisztológiai, bakteriológiai vizsgálat végezhető (Jack-, Silverman-, Hausser-tűk). Típusaik: (a) aspiratiós tűk: igen elterjedtek. Puha szövetből vagy folyékony anyagból vehető vele minta. (b) Ultravékony tűk (ó : 0,5—0,7 mm): csak vastagabb, a mellkasfalon előzetesen már átvezetett tű lumenén keresztül lehet bejuttatni a tüdőbe. (c) Rotex (Nordenström)biopsia: ma a legelterjedtebben alkalmazott tűbiopsia. A fúró-vágó-lyukasztó elv egyidejűleg megvalósul a 0,8 mm vastag tű lumenén át bevezetett mandrinnal vett mintavétel során. Képerősítő vagy CT alatt, helyi érzéstelenítésben a tüdő csaknem minden perifériás elváltozásából minta vehető ezzel a technikával. Hazánkban Dubay vezette be a vizsgálatot, nyomában gyorsan elterjedt, mert relative veszélytelen. Leggyakoribb szövődménye a pneumothorax (10—30%), ritkán kisebb haemoptoe és rendkívül ritkán légembolia. A gyors citológiai vizsgálatot a magas találati valószínűség (80—90%) jellemzi.

Indikáció: főként a bronchoscoposan el nem érhető, perifériás tüdőlaesiók, gócok vizsgálata. Sebészi háttér mellett az indikáció a hilusközeli elváltozásokra is kiterjeszthető [3].

Diagnosztikus thoracotomia (vagy VATS-exploráció): amennyiben a korábbiakban részletezett nem invazív és invazív vizsgáló módszerek sem biztosították a diagnózist, akkor — alapos funkcionális és „cost-benefit” mérlegelés után az exploratív thoracotomia is elvégezhető. Tekintettel a lokális leletre, a peroperatív citológiai-hisztológiai vizsgálatok eredményére, az esetek egy részében kuratív műtét is végezhető (pl. resectio).

A beavatkozás kockázata függ attól, hogy az elváltozás perifériás (kb. 1—3% mortalitas), centrohilaris-e (5—7% mortalitas), ill. hogy csak a diagnózis megállapítására korlátozódik (1-2%).

Collaris (supraclavicularis) nyirokcsomó-biop sia [14]. Indikáció: (1) tapintható nyirokcsomó az alapbetegség mellett. Tumor esetén pozitív vizsgálat (N3 nyirokcsomó) az alapbetegség inoperabilitását jelentheti (stádium III/B). (2) Mediastinalis, ill. tüdőgranulomatosus betegségek (Boeck-kór, Hodgkin-kór) esetén 75—80%-ban diagnosztikus valószínűségű vizsgálat (mediastinoscopia megközelíti a 100%-ot!). Előnye: ambulanter, localanaesthesiában végezhető [31].

Csontvelő-biopsia: sternumpunctio vagy a csípőlapát ún. Yamshidi-tűvel való punctiója, biopsiája. Indikáció: hematológiai vonatkozású mellkasi malignus betegség gyanúja (lymphomák, leukaemia); kissejtes bronchusrák (ill. egyéb tüdőmalignoma csontvelő metastasisának) keresése, igazolása vagy kizárása. Helyi érzéstelenítésben végezhető veszélytelen, magas diagnosztikus értékű vizsgálat.

Laparoscopia, ultrahangvezérelt máj biop sia: sonographia, CT-, MR- vagy izotópvizsgálat alapján felmerült májmetastasis bizonyítása vagy kizárása céljából végezhető ritka vizsgálat.

Műtéti eljárások

Műtéti behatolások a mellkassebészetben. A különböző típusú thoracotomiákat ma csaknem kizárólag intratrachealis narkózisban végzik relaxált betegen. A műtét technikailag könnyebben elvégezhető betegoldali atelectasiában (dupla lumenű endotrachealis tubus), ép oldalon lélegeztetett tüdő mellett.

Standard” (postero)lateralis thoracotomia: jó feltárást ad az egész tüdőre, a hilusra, az azonos oldali mediastinumra, szívburokra, a rekeszizomra sőt a mellkaskupolára is. Így a kiterjedtebb tüdőresectiók, a mediastinum egy részének, a rekeszizomnak, a nyelőcső mellkasi szakaszának, ill. a pleura elváltozásainak sebészi megbetegedései ebből a behatolásból nagy biztonsággal operálhatók.

Axillaris thoracotomia: korlátozottabb feltárást adó, funkcionális és kozmetikai szempontból is előnyös behatolás. Egyesek szerint alkalmas lehet minden thoracotomiát igénylő elváltozás megoldására, mégis a korlátozottabb kiterjesztésű műtétek céljára ajánlatosabb: benignus pleura-, tüdő-, mediastinumtumorok, tuberculoma, lobectomia, sublobaris resectiók, pneumothorax műtéte stb [11]. Kiterjesztett műtétnek a feltárás szűkös volta nem szabhat korlátot (pl. rekesz, mellkasfal, carina-, bal pitvari resectio etc.).

Anterolateralis thoracotomia: az elülső mediastinumban, ill. a tüdő elülső szegmentumaiban lévő lokalizált elváltozások eltávolítására lehet alkalmas. Szükség esetén posterior irányba hosszabbítható.

Hosszanti median sternotomia: veszélytelen, minimális funkcionális károsodást okozó behatolás. Bár rutin thoracotomiának főként a szívsebészeti gyakorlatban számít, mégis a tüdő kétoldali betegségeinek (emphysemás bulla, tüdő volumenredukciós sebészete /LVRS/, tüdőmetastasis) egyidejű megoldására is alkalmas. Az elülső mediastinum kiterjedtebb térfoglaló elváltozásainak műtétjéhez a leginkább alkalmas behatolás (mediastinalis struma, óriás teratoma, malignus thymoma). A stabil osteosynthesist a sternumba helyezett 4—6 bennmaradó, szövetbarát atraumatikus drótöltés biztosítja. Szívsérülés vagy annak alapos gyanúja esetén is ajánlott behatolás.

Haránt median sternotomia („clamshell incision”): mindkét tüdőn végzett műtéthez ad kitűnő feltárást (metasasis, bilaterális szinkron tüdőtumor, ill. az ún. volumenredukciós műtét), de a műtét után komoly cardiopulmonalis funkciókieséssel kell számolni, ezért ritkán alkalmazott behatolás.

Hemiclamshell”-behatolás: longitudinalis részleges median sternotomia egyoldali anterolateralis thoracotomiával kombinálva: egyoldali mellüreget és az elülső mediastinumot érintő sebészi kórképek (pl. kiterjedt thymustumor, mediastinumba törő tüdőtumor) esetén előnyös.

Thoracolaparotomia: a 7—8. bordaközben ejtett thoracotomiát a bordaívre merőleges metszés folytatásával a felhasra is rávezetik. Elsősorban a nyelőcső, a cardia és a rekeszizom elváltozásainak, ritkán kiterjesztett tüdőresectiók műtétjéhez hasznos, nagy feltárást adó behatolási mód.

Thoracophrenicotomia: thoracotomia során sagittalis síkú, széles phrenicotomiát végeznek. Jó feltárás: splenomegaliával járó sebészi kórképek, cardiaközeli elváltozások, ill. a mellékvese műtétjeihez.

VATS (VAMT: Video Assisted Mini Thoracotomy): A 80-as évek végétől a mellkassebészetbe is bevonult a minimálisan invazív eljárás. Az ép oldali tüdőn keresztül lélegeztetett betegen, beteg oldali atelectasiában 2—4 db 2—3 cm-es bőrincisión (port) keresztül videokamera ellenőrzésével speciális műszerekkel folyik a műtét. A technika költséges, de a beteg számára kisebb kockázatot és megterhelést, gyorsabb felépülést, kisebb fájdalmat és rövidebb kórházi bentfekvést jelent. Fő indikációs terület: légmell, pleuralis folyadékgyülem, benignus tüdőköpenyi és pleuralis tumor, tüdőbiopsia, videoexploráció, egyes mediastinalis térszűkítő változások: malignus (primer és metastaticus) tüdőtumorok is VATS útján resecálhatók (akár lobectomia, pulmonectomia), ill. lymphadenectomia is), de összehasonlító túlélési vizsgálatok híján értéke ma még nem általánosan elfogadott [IX].

A tüdőresectiók típusai. A sebész a műtétek többségében törekszik az anatómiai egységben (szegmentum, lebeny, tüdő) történő resectióra. Tekintettel azonban a tüdő kettős vérellátására lehetőség nyílik arra is, hogy anatómiai, bronchovascularis egységet nem respektáló, azoknál kisebb vagy nagyobb, ún. atípusos resectiókat végezhessünk [VI].

Típusos resectiók

Segmentectomia: elvben minden, a tüdőszegmentum határán belül maradó benignus betegség, ill. tüdőmetastasis eltávolítására alkalmas műtét. (a) Típusos segmentectomia: a szegmentumartéria, -véna, -hörgő lekötése után kifejtik a szegmentumot a tüdőből (ma már ritkán végzik). (b) Szegmentresectio tüdővarrógéppel (UKL®, Tyco®, Ethicon®): a táplálóartéria, véna és hörgő előzetes lekötése után (vagy gyakran akár ezen manővereket is mellőzve) két vagy több izoláló gépi varratot helyeznek a szegmentum határaira, és ezután eltávolítják.

Lobectomia: a leggyakrabban végzett tüdőresectio. Alkalmas a tüdő bármely jó- és rosszindulatú, ill. gyulladásos betegségének anatómiai egységben való eltávolítására. Az első sikeres műtét Nissen nevéhez fűződik [59].

Bilobectomia: értelemszerűen csak jobb oldalon végezhető. (a) Bilobectomia superior: felső- és középsőlebeny-resectio; (b) bilobectomia inferior: középső- és alsólebeny-resectio. (Főként csökkent funkcionális tartalékkal rendelkező betegeken végzik, a nagyobb légzőfelület-veszteséggel járó pneumonectomia elkerülésére). Esetenként, postoperative a maradék lebeny nem vagy csak nehezen képes annyira expandálni, hogy kitöltse a jobb mellüreget. Ezt megelőzendő különböző műfogások (pl. n. phrenicus sértése), ill. műtéti eljárások (kis thoracoplastica) ismertek.

Pneumonectomia (pulmonectomia): az egyik oldali tüdő teljes eltávolítása. Csak megfelelő cardiorespiratoricus tartalékkal rendelkező betegeken, főként malignus vagy kiterjedt destrukcióval járó gyulladásos betegségek esetén (tbc-s roncstüdő, bronchiectasia) végzik. A tüdő ereinek (a. pulmonalis főtörzse, ill. a két v. pulmonalis) lekötése után a főhörgőt is csonkolják, és zárják carinaközelben kézi vagy gépi varrat segítségével. Érthetően ez a legmagasabb kockázatú tüdőresectio (5-10%). A pulmonectomia leggyakoribb szövődményei: hörgőcsonk-elégtelenség, empyema thoracis, cardiorespiratoricus elégtelenség, ARDS, ALI gyakran fatálisak [34, 38, 49, VIII].

Atípusos tüdőresectiók

Enucleatio (góckifejtés): főként jól körülhatárolt, benignus tüdőelváltozások (tumor, cysta, parazitatömlő stb.), ill. ritkábban többszörös tüdőmetastasis esetén alkalmazott eljárás (Perelman-műtét).

Atípusos gépi (ék)resectio: a bronchovascularis egységet nem respektáló műtét kapcsán arra törekszünk, hogy a betegséget még az épben eltávolítsuk. Cél a minél kisebb parenchymavesztés. Indikáció: perifériás, benignus, gyulladásos tüdőlaesiók; malignus (primer vagy metastasis) elváltozás eltávolítása parenchymakímélő módon (csökkent tartalékok esetén ún. onkológiai „kompromisszum”-műtét, amelyet követően azonban magasabb recidivaaránnyal kell számolnunk. A végstádiumú emphysemásan degenerált tüdő megkisebbítése — a beteg részeket érintő — többszörös atípusos gépi resectióval az ún. „volumenreductiós műtét”. (1) Postresectiós tüdőresectiók: előzetesen resecált tüdőn végzett újabb resectiós műtét (többnyire csak ún. kiegészítő pulmonectomia lehetséges). Technikailag nehéz, magasabb mortalitas-morbiditással járó beavatkozás. (2) Postpulmonectomiás tüdőresectiók (a másik tüdőn!) erősen szelektált beteganyagon, megfelelő cardiopulmonalis tartalékok esetén (többnyire ékresectio) [94].

Kiterjesztett tüdőresectiók. Főként malignus tüdőelváltozások eltávolítása során válhat szükségessé a tumor által infiltrált, destruált tüdővel szomszédos szervek részleges resectiója is. A műtét az inoperabilitás alternatívája! Leggyakrabban a pericardium resectiójára (ún. „intrapericardialis pulmonectomia”), a rekeszizom részleges eltávolítására, mellkasfal-resectióra, a nyelőcső beszűrt részének (izomréteg) eltávolítására, esetenként az a. pulmonalis főtörzs, VCS foltplasztikájára, ill. kisebb kiterjedésű bal pitvari resectióra kerülhet sor. Csak megfelelő aneszteziológiai-sebészi felkészültség, ill. intenzív háttér mellett tanácsos végezni.

Lymphadenectomia, mediastinalis nyirokcsomó-dissectio [29, 43, 60, 85]. A malignus tüdőelváltozások miatti resectiós műtétekhez ma már csaknem kötelező érvényűen hozzátartoznak ezek a kiegészítő operatív manőverek. A radikális, onkológiai szempontból kifogástalan műtétek során sort kell keríteni a megnagyobbodott, metastasisgyanús, ill. igazoltan áttéti nyirokcsomók exstirpatiójára. Az N2-szintű lymphoglandulák metastasisai — mint korábban már utaltunk rá — nem képeznek műtéti kontraindikációt. A resectiós idő 10—20 perccel így megnyúlik, amiért kárpótolja a sebészt és főként a beteget a várható élettartamnövekedés. Neoadjuvans kemoradioterápia növelheti a radikális műtét esélyeit.

A lymphadenectomia többféle módját ismerjük. (1) Totális hilusi és mediastinalis nyirokcsomó-eltávolítás (lásd előbb). (2) Mintavétel az egyes nyirokcsomó állomásokból (intraoperatív citológia, fagyasztás) és az eredmény alapján lehet dönteni a teljes lymphadenectomia, ill. a későbbi adjuvans kezelés felől. (3) Őrszem (sentinel)nyirokcsomó-vételi technika. Ha ez pozitív, akkor teljes lymphadenectomia szükséges, míg negatív esetben nem. Klinikai jelentősége ma még nem ítélhető meg teljesen [58]. A korszerű onkológiai elvek alapján végzett műtétek során legalább 6 nyirokcsomó eltávolítása ill. legalább két N2 nyirokcsomóállomásból vett mintavétel a követelmény.

Trachea- és hörgőplasztikai eljárások („sleeve”-resection; Manschettenresektion [44]). Az utóbbi 25-30 évben alakultak ki a tracheán és bronchusokon végezhető resectiós-rekonstrukciós műtéti eljárások, amelyeknek az elvégzése még manapság is bizonyos értelemben véve az ún. „bravúr”-műtétek közé tartozik. Ezen műtéti eljárások segítségével a hörgők és tüdő malignus betegségeinek operálható tartománya kiszélesedett, és lehetőség nyílott a funkcionálisan határesetnek minősülő betegek operatív gyógykezelésére is.

Trachearesectio: a légcső gyulladásos (posttracheostomiás, postintubatiós) szűkületei, ill. jó- és rosszindulatú tumorai tehetik szükségessé. A körkörös resectio és az azt követő vég a véghez anastomosis segítségével, speciális műfogások alkalmazásával a tracheának akár 50%-a is eltávolítható.

Tracheabifurcatio resectio (tracheal sleeve pulmonectomy): ezen az úton a carinaközelben vagy a trachea carinára is ráterjedő malignus tüdő(hörgő)daganatok egy szűk spektruma operábilissá tehető. A tumoros főhörgőt trachealis eredésével együtt ék („wedge-resection”, „Keilresektion”) vagy mandzsetta alakban kimetszik, és a légcső ép része és az ellenoldali főhörgő között anastomosist készítenek. Szelektált beteganyagon 5 éves túlélés is elérhető.

”Sleeve lobectomy” (lebenyresectio hörgőanastomosissal): a lebenyhörgő eredését elérő tumorok miatt kiterjedt parenchymaveszteséggel járó műtétet (rendszerint pulmonectomiát) kell végezni. A hörgő tumoros részének (eredésének) ék alakú vagy szegmentális kimetszése + lebenyresectio és az azt követő hörgőanastomosis alternatív lehetőség a funkcionálisan károsodott betegeken (egyébként pulmonectomiával funkcionális okokból operálhatatlanok lennének!) [90].

A posztoperatív szakban expectorálási nehézséggel lehet számolni, amely fizioterápiás, ill. bronchoscopos módszerekkel történő váladékeltávolítást tehet szükségessé.

Az anastomosiselégtelenség — főként trachea- vagy carinaresectio kapcsán — életveszélyes szövődmény, amely a későbbiekben obligát módon empyema thoracishoz vezet. Könnyebb ezt a szövődményt megelőzni, mint gyógykezelni. Az anastomosis fedése lényegesen csökkentheti az elégtelenség arányát. Erre a célra a legalkalmasabbak: pleuropericardialis lebenyek, izom (rekesz-, intercostalis) lebenyek, a praepericardialis nyeles zsírlebeny, ill. az omentum maius. Ezen módszerek kialakult bronchopleuralis fistula esetén kuratív céllal is alkalmazhatók [21, 37, 70], ill. esetenként a bronchoscoposan adott szövetragasztók is eredményt hozhatnak [35].

Sebészi gyulladások

A tüdőnek számos bakteriális (virális), gombás vagy parazitás eredetű gyulladásos betegsége tehet sebészi intervenciót vagy gyógykezelést szükségessé. A következőkben ezen betegségekkel foglalkozunk [III, VI, X].

Krónikus pneumonia

Leginkább differenciáldiagnosztikai szempontból van sebészi jelentősége. Bizonyos esetekben a pneumonia chronica ún. „kerekárnyék” képében jelentkezik, tumorgyanút keltve. Máskor bizonytalan, esetenként bizarr alakú residuum maradhat vissza lezajlott pneumoniát követően („pneumonitises” góc).

Diagnózis. A hagyományos képalkotó eljárások (röntgen, CT, MR) után legtöbbször transthoracalis vékonytű-biopsia nyújthat a legnagyobb segítséget a diagnózisban. Tekintettel a rendszerint perifériás elhelyezkedésre a bronchoscopia ritkán kórjelző, kivéve a szegment(lebeny)-atelectasiát okozó, zsugorodással járó krónikus gyulladásokat (tbc!).

Terápia. Amennyiben a vázolt módszerekkel sem lehet a malignitás lehetőségét egyértelműen kizárni, diagnosztikus thoracotomia válhat szükségessé. Ilyenkor az intraoperatív citológiai-hisztológiai vizsgálat malignitást kizáró eredménye esetén is célszerű a destruált tüdőrész parenchymakímélő resectiója (lásd atípusos tüdőresectiók [11]).

Középlebeny-szindróma

Speciális posttuberculoticus gyulladásos betegségforma, de egyéb krónikus infekció is okozhatja. Oka: a gracilis középlebenyhörgőt (ritkábban a hasonlóan gracilis lingulahörgőt) a lezajlott krónikus fertőzés következtében a hörgőeredésben ülő, megnagyobbodott nyirokcsomó(k) összenyomja. A rosszul ventiláló középlebenyben ismétlődő szegmentális vagy lobaris pneumonia zajlik le, amelynek következtében a lebeny zsugorodik, később atelectasiássá válik. Nemritkán deformáló bronchitis vagy szekunder bronchiectasia alakulhat ki benne.

Diagnózishoz a jellegzetes anamnézis, típusos röntgenkép, CT-vizsgálat és a bronchologiai kivizsgálás (esetenként -graphia) vezethet el.

Terápia. A gyakori recidívák és a súlyosabb (abscedáló, bronchiectasiás) formák sebészi megoldást kívánnak: középlebeny-resectio (vagy lingulectomia). Az enyhébb esetek jól reagálnak célzott antibiotikus, ill. mucolyticus terápiára, inhalációs kezelésre.

Miután tumor is okozhat középlebeny-szindrómát, ennek eshetőségét is minden esetben mérlegelni kell!

Broncholithiasis

A besűrűsödött bronchusnyák calcificatiója következtében alakul ki, rendszerint a rosszul ventiláló középlebeny- vagy lingula- (hörgőkben vagy előzetesen már súlyosan károsodott, gyulladt, komprimált) bronchusban. Észak-Amerikában a histoplasmosis áll gyakran a háttérben, Európában az esetek 10%-ában tbc igazolható.

Tünetei: makacs köhögés, időnkénti véres köpetürítés, azonos tüdőterületen recidiváló pneumonia, bronchitis, esetenként láz.

A diagnózishoz a jellegzetes anamnézis, a röntgenvizsgálatok (calcificatio a hörgő vetületében) és a bronchoscopia vezethet el. Megjegyzendő, hogy csak az esetek felében van egyértelmű bronchologiai lelet.

Terápia: lehet kőextractio vagy műtét, melyet csak a szövődményes esetek tehetnek szükségessé: (1) életet fenyegető súlyos vagy recidiváló haemoptoe, (2) gennyedéssel járó szövődmények, (3) ritka bronchooesophagealis fistula.

A teendő rendszerint lobectomia, ill. fistulazárás (szükség esetén).

Mucoid impactatio

A középlebeny-szindrómához, ill. a broncholithiasishoz hasonló tüneteket okozhat a mucoviscidosis, ill. a mucoid bronchus impactatio is.

Elsősorban krónikus obstruktív bronchitis vagy genuin asthma talaján alakulhat ki a károsodott ciliaris tevékenység következtében. Szolid kerekded-ovális perifériás árnyék formájában jelenik meg, gyakran okoz makacs köhögést, lázat, szúró mellkasi fájdalmat. Szövődménye szekunder bronchiectasia, ill. tüdőtályog, empyema lehet. Ritkán vérköpés is előfordul.

Differenciáldiagnosztikus szempontból a leggyakoribb szolid kerekárnyékokat okozó betegségek (bronchusrák, tuberculoma, benignus tumorok, mycetoma, krónikus pneumonia) jönnek szóba.

Kezelése: hörgtágítók, expectoransok, antibiotikumkezelés, esetenként lokális aerosolinhaláció formájában is. Műtétre csak akkor kerülnek, ha a bronchusrák lehetőségét nem lehet kizárni. Ilyenkor takarékos resectióra kell törekedni.

Abscessus pulmonis (tüdőtályog)

A tüdőparenchyma necrotizáló, centrális széteséssel és nívóképződéssel járó gyulladásos betegsége. Igen súlyos, heveny életveszélyt okozó állapottal jár (28—12. ábra).

2 8 —12. ábra. A tüdőabscessusok formái. (1) aspiratiós tüdőtályog; (2) „tumorcaverna” (tumorabscessus); (3) multiplex haematogen „minitályogok”; (4) subphrenicus tályog következtében kialakult tályog a tüdőbázison, concomittáló pleuritisszel

Etiológia. (1) Aspiratio áll az esetek 50%-ában a háttérben. A tályog necrotizáló pneumonia következtében alakul ki. Gyakran aspirálnak az eszméletlen betegek, de társulhat a nyelőcső funkcionális (diverticulum, hiatus herma, cardiospasmus — éjszakai aspiratiók!) és daganatos betegségeihez is (oesophagopulmonalis fistula, dysphagia miatti aspiratio). Aneszteziológiai szövődmény is lehet (ileusos beteg narkózisa). (2) Bronchusobstructiót okozó betegségek: idegentest-aspiratio, tumor okozta elzáródás mögött. (3) Necrotizáló pneumonia, bronchusrák, ill. egyéb destruktív tüdőlaesio gyakran társul empyemával is a tályog pleuraűrbe törése miatt (postpneumoniás abscessus jellemzően a középlebenyben, lingulában, az axillaris subsegmentumokban fordul elő rossz hörgődrenázsuk miatt). (4) Subphrenicus tályog, májtályog, suppuralt pancreaspseudocysta betörhet a tüdőbe is (rendszerint a tüdőbázisba). (5) Haematogen úton bármilyen septicus gócból (fog, endocarditis), ill. az ún. „postemboliás fenomén” útján (elgennyedt tüdőembolia), jellegzetesen multiplex minitályogok alakulnak ki.

Lokalizáció. A tályog(ok) nagysága, elhelyezkedése, száma, alakja utalhat az etiológiára is. Aspiratiós tályogok rendszerint a jobb (ritkábban a bal) tüdő 10. szegmentumában, esetleg a felső lebenyek 2. szegmentumában alakulnak ki (hanyatt fekvés!). A tumorabscessusok elvileg bárhol előfordulhatnak, mégis a felső lebenyben, axillarisan gyakoriak, faluk egyenetlen. Hasi folyamatok ráterjedése következtében elsősorban a tüdőbázison alakulnak ki a tüdőtályogok. Multiplex minitályogok haematogen szórásra jellemzőek.

Tünettan, diagnózis. A betegek rendkívül elesett általános állapota, toxikus külleme, bűzös lehelete és köpete — az esetenként jellemző anamnézis mellett — már helyes irányba terelheti a kórismét. A betegek rendszerint lázasak (continua vagy septicus lázmenet), esetenként a purulens köpetben friss vagy alvadékos vér is előfordulhat.

Laboratóriumi értékek között jellemző a leukocytosis, balra tolt vérkép, magas süllyedés.

A mellkasröntgen jellegzetes. Kezdetben beszűrődésre jellemző densitasfokozódás észlelhető a tüdő valamely területén. Később ez a rész relative éles határral demarkálódik, általában kerek alakot vesz fel, centrális beolvadással, nívóképződéssel, felette légsapkával (ún. „füles kosár” alak). Hasznos lehet a mellkasi CT.

Differenciáldiagnózis: a már említett tumoron és cavernán kívül elsősorban gombás tüdőlaesiók, ill. tbc-s caverna jöhet szóba. Ezekben az esetekben a citológiai-bakteriológiai sorozatvizsgálatok, bronchoscopia segíthetnek.

Szövődmények. Lokális szövődmények: empyema bronchopleuralis fistulával (pyoptx is előfordulhat!), bevérzés a tályogba, következményes (néha súlyos) vérköpéssel, tályogdisseminatio a szomszédos vagy akár az ellenoldali tüdőterületekre, purulens pericarditis. Távoli szövődmények: elsősorban cerebralis tályog(ok), ill. purulens meningitis alakulhat ki. Késői szövődmények: krónikus bronchopleuralis fistula, krónikus abscessus, septicus endocarditis, nephritis, ill. bronchiectasia.

Kórlefolyás és terápia. A kezdeti szakban a súlyos septicotoxikus állapot intenzív gyógykezelést igényel (célzott, masszív antibiotikus terápia, infúziók, transzfúzió, supportiv kezelés). A döntően konzervatív kezelés eredményeképpen a betegek 90%-ának állapota fokozatosan javul. A detoxikációt különösen segíti, ha az abscessusnak hörgődrenázsa van. Ilyenkor a beteg lényegében expectorálja a purulens tályogtartalmat.

Sebészi kezelést a szövődmények tehetnek szükségessé: (a) empyema thoracis vagy bronchopleuralis fistula esetén mellkasi szívódrenázs (pleuramosás esetenként) javasolt; (b) ha nincs az abscessusnak kielégítő hörgőlevezetése és nem javul a beteg állapota, akkor parenchymán keresztüli punctio és/vagy drenázs válhat szükségessé (Monaldi-drenázs); (c) masszív, életet veszélyeztető vérzés, ill. krónikus vagy recidiváló abscessus esetén resectio is mérlegelendő (az akut resectiós műtét halálozása relatíve magas: 10-20%!).

Gangraena pulmonis (tüdőgangraena)

A tüdőszövet diffúz necrosisával járó súlyos kórkép, amely főként leromlott, egyéb súlyos intercurrens betegségben (diabetes mellitus, malignoma, immunhiányos állapot) szenvedő betegeken alakul ki. Az antibiotikuméra óta gyakorisága jelentősen csökkent. Jelentőségét főként az adja meg, hogy heveny életveszélyt okozó, gyakran halálos betegségről van szó.

Tünetek és kórokozók. Jellemző a sápadt, verejtékes küllem, continua típusú magas láz, igen magas vérsejtsüllyedés, leukocytosis balra tolt vérképpel. A köpet bőséges és putrid, emiatt már messziről érezhetően bűzös a beteg. A kórokozók között főként az anaerobokat lehet kitenyészteni (Clostridium histolyticum, spirillumok, anaerob Bacillus fusiforme, strepto-, peptococcusok, bacteroides), bár gyakran kevert flórát észlelni.

Röntgenfelvételen jellemző a szabálytalan határú densitascsökkenés és a benne kialakult — sokszor többszörös — nívóképződés. Szövődményei hasonlóak a tüdőabscessusnál részletezettekhez.

Kórlefolyás, terápia. Kezelés nélkül rapid lefolyású, jellemző septicotoxikus jelenségekkel, később magas láz majd öntudatlan állapot kíséri, és elkerülhetetlenül halálhoz vezet. Kezelése intenzív terápiát igényel. Célzott, nagy dózisú, széles spektrumú antibiotikumok, kalória- és folyadékbevitel, immunglobulinok, vér, supportiv terápia szükséges.

Sebészi kezelésre a szövődményes esetekben kerülhet sor (empyema, masszív vérzés, pulmonopleuralis fistula stb.).

Bronchiectasia

A légutak (főként bronchusok) kiszélesedésével járó periodikus purulens, gyulladásos tüneteket okozó megbetegedés, amely főként a szegmentum, ill. subsegmentum bronchusai területén jelentkezik [65, III, VI].

  • Primer bronchiectasia: már gyermekkorban tüneteket (recidiváló pneumoniák, növekedésben való elmaradás) okoz. Megjegyzendő, hogy veleszületett bronchiectasiát újszülöttek sectiója során soha nem lehet észlelni! A legtöbb eset gyermekkori fertőző betegség (pl. pertussis) szövődményeként kialakult elhúzódó pneumoniával kezdődik. 50%-uk már 3 éves kor előtt is tüneteket okozhat. Egyéb veleszületett rendellenesség is meghúzódhat a betegség mögött: a situs inversus, megaureter, polycystás vese, hydronephrosis, cysticus pancreas fibrosis, congenitalis szívhiba. Jellemző a Kartagener által leírt triász: bronchiectasia, situs inversus, paranasalis sinus abnormitások. A cystás fibrosis (policystás tüdő/mucoviscidosis) autosomalis recessív módon, genetikailag öröklődő, veleszületett, súlyos betegség. A sűrű nyákot képtelenek a betegek megfelelően expectorálni, következményes bronchiectaticus elváltozások, hypoxia, fejlődésben visszamaradás, ismétlődő légúti infekciók már többnyire gyermekkorban megpecsételik a sorsukat. A felnőttkort is megérő enyhébb formák esetén a tüdőtranszplantáció jelenthet megoldást.

  • Szekunder bronchiectasia: főként fiatal felnőttkorban jelentkezik. Alapbetegség különböző recidiv gyulladás, hörgődeformitást vagy -szűkületet okozó gyulladásos, ill. daganatos betegség (főként benignoma), ill. idegentest-aspiratio lehet.

A bronchiectasia kialakulásában — mindkét forma esetén — a meggyengült hörgőfalnak, a bronchus-nyálkahártya hypertrophiájának és az inhalált baktériumoknak van jelentősége. Ez utóbbiak feldúsulva a pangó hörgőszekrétumban okozzák a betegségre olyan jellemző bőséges purulens köpetürítést. A recidivák kapcsán fellángoló akut gyulladás tovább gyengíti, roncsolja a hörgőfalat. Ennek következtében egyre nagyobb és több, légzőhámmal borított üreg alakul ki a tüdőben. Az üregek alakja szerint megkülönböztetünk (28—13. ábra) saccularis, varicosus, cysticus, cylindricus-fusiformis bronchiectasiát.

2 8 —13. ábra. A bronchiectasia alaktani felosztása: (1) saccularis bronchiectasia; (2) varicosus bronchiectasia; (3) cysticus bronchiectasia; (4) cylindricus fusiformis bronchiectasia

A betegség lefolyása hosszú évekig tart. A kialakuló gyulladás rendszerint nem kíméli a környező tüdőparenchymát sem (recidiváló szegmentális, ill. bronchopneumonia, atelectasia), amelynek következményeként az érintett tüdőterületek hegesednek, zsugorodnak, kiesnek a gázcseréből. Jellemző, hogy az akut és krónikus szakok egymást váltogatják.

Sebészi szempontból az izolált bronchiectasiának (egy szegmentumra vagy egy lebenyre korlátozódó) van jelentősége. Leggyakrabban az alsó lebenyekben, ill. a gracilis hörgő miatt a betegségnek kedvező feltételeket biztosító középlebenyben, ill. lingulában alakul ki. Nemritkán egy időben mindkét tüdőben, egyszerre több szegmentumot-lebenyt is érintve észlelhető.

Tünettan, diagnózis. Az ismétlődő heveny fellángolásokkal kísért, azonos tüdőterületeken jelentkező pneumoniák már önmagukban felkelthetik a gyanút, amelyet a periodikusan jelentkező bőséges purulens köpetürítés csak tovább erősíthet. Az akut szakban hőemelkedés, láz gyakori. A köpetben vér is előfordulhat.

A nedves” szakot általános tünetek is kísérhetik. Főként reggel, akár 2-3 dl-t is elérő purulens, bűzös köpete van a betegnek, amelyből rendszerint vegyes baktériumflóra tenyészthető ki.

Előfordul az ún. száraz” bronchiectasia is, gyakrabban a primer formáknál: gyakori, kevéssé produktív köhögés, dobverőujjak, gyakori „megfázás”.

A fizikális lelet és a mellkasi röntgenvizsgálat a recidivaközi tünetszegény szakban csaknem normális. Csak előrehaladott, súlyos bronchiectasiában lehet az ún. gyűrűárnyékokat (kitágult hörgők képe) megfigyelni valamelyik — rendszerint — alsó tüdőlebenyben.

Bronchoscopia, bronchographia biztosítja a diagnózist. A beteg hörgő(k) felől bőséges purulens (néha véres) váladékozást észlelni. Bizonyos esetekben az etiológiára is fény derülhet (carcinoma, adenoma, tbc-s nyirokcsomó hörgőbe törése). A hörgőfestés pontos ismeretet szolgáltathat a betegség kiterjedésére, lokalizációjára, súlyosságára, ill. a műtéti esélyére nézve is (ha lokalizált). CT-vizsgálat: a bronchiectasiás üregeket pontosan és részletesen ábrázoló eljárás a bronchographiát ma már teljesen háttérbe szorította.

Terápia. Konzervatív kezelés: az antibiotikumok elterjedése óta ez a fő kezelési mód. Célzott, váltott parenteralis és lokális (inhalációs) antibiotikumbevitel mellett az expectorans, hörgtágító gyógyszeres kezelést alkalmazzuk, melyet a korszerű inhalációs és légzési fizioterápiás eljárások egészítenek ki (klimatikus és barlangterápia, posturalis drenázs, vibrálás, légzőmasszázs, lásd a 22. fejezetet). Súlyosabb esetben a felgyülemlett purulens hörgőszekrétum ismételt bronchoscopos hörgőtoalett útján is eltávolítható.

Sebészi kezelés: csak igazoltan izolált bronchiectasia és a mellkasi műtét általános feltételeinek jelenléte esetén jöhet szóba. A korszerű, széles sprektrumú antibiotikumok alkalmazása óta jelentősége csökkent. Indikáció: lokalizált, kis kiterjedésű betegség, súlyos vagy recidiváló haemoptoe, roncslebeny kialakulása, igazolt bronchusrák, adenoma a háttérben. A sebészi resectio mindig típusos resectio (középlebeny-resectio, lingulectomia stb.). Komplett resectio esetén a korábbi tünetek teljesen megszűnhetnek és a resectio ellenére a légzésfunkció nem romlik [65].

Volumenredukciós tüdőműtét

A COPD (chronic obstructive pulmonary disease) népbetegség: végstádiumában az emphysemás tüdő túltágulása révén a mellkas rugalmatlanságához vezet. A hyperinflatio, a maximális kilégzési áramlás csökkenése és a kialakuló légcsapda („air trapping”) következtében kisvérköri túlterhelés, fokozatosan jobbszívfél-elégtelenség jön létre, amely állandósuló terhelési, majd nyugalmi nehézlégzéssel jár. A prognózis rosszabb, mint a tüdőráké. Átmenetileg házi oxigénterápia, hörgtágítók, mucolyticumok lassíthatják, de vissza már nem fordíthatják a kórlefolyást. Az igazi megoldás a tüdőtranszplantáció, azonban csak kevés beteg kerülhet be a programba, és a várakozási listán lévő betegek mortalitása elérheti a 30-40%-ot is. Ezért dolgozták ki a 90-es években az ún. volumenredukciós tüdőműtéteket [15, 23, 45, 75, 96, IX].

A műtét célja a jelentős túltágulás okozta kóros patofiziológiai folyamatok visszafordítása a tüdő megkisebbítése útján. 1957-ben Brantigan és Müller írták le a hyperinflatiós tüdőterületek sebészi excisióját. A műtét később feledésbe merült, majd a 90-es években nyert újból teret Wakabayashi, Cooper és mások munkássága kapcsán. A beavatkozás lényege, hogy a leginkább beteg tüdőterületeket többszörös, atípusos gépi resectiókkal eltávolítják (20-30% tüdőnként, ill. kb. 60-70 g tüdő oldalanként).

Indikáció: (1) diffúz vagy vegyes jellegű bilateralis emphysema a CT- és röntgenvizsgálat alapján, (2) terápiarezisztens, ill. amellett is progrediáló emphysema, alfa-1-antitripszin-hiány, (3) nyugalmi nehézlégzés, házi oxigénterápia igénye, (4) legalább 3 hónap dohányzásmentes periódus, (5) FEV1 < 45%, RV <150%, pCO2 < 55 Hgmm, pO2 < 50 Hgmm, (6) PAP (pulmonalis artériás középnyomás) < 35 Hgmm, (7) pulmonalis rehabilitációs programban való előzetes részvétel.

Kizáró ok: dohányzás, 65 év feletti kor, előzetes thoracotomia, fixált pulmonalis hypertensio (PAP >35 Hgmm), szervi szívbetegség, súlyos coronariabetegség, malignus alapbetegség, műtéti teherbíró képesség súlyos hiánya.

A műtétet szelektív egyoldali lélegeztetés mellett általános anesztéziában, egy ülésben, mindkét oldalon végzik. Típusbehatolás a median (longitudinalis vagy sagittalis) sternotomia. A beavatkozás videothoracoscopos úton is elvégezhető. Egyesek — így a szerző is — a műtéti kockázat csökkentése érdekében két ülésben operálnak (axillaris thoracotomia).

A műtéti mortalitas 3-10%, a perioperatív morbiditas érthetően magasabb (ritmuszavar, légzési elégtelenség etc.).

Az új műtéti eljárás eredményességét egy multicentrikus prospektív tanulmány, a NETT (National Emphysema Treatment Trial) szigorú kritikai vizsgálatnak vetette alá. A 2003-ban kiértékelt tanulmány megállapításai közül kiemelendő, hogy korai (3—6 hónap) és középtávon (2—4 év) azon betegeknél számíthatunk a légzésfunkció és életminőség pozitív változására, akiknél a heterogén emphysema elsősorban a felső tüdőmezőket érinti. A homogén diffúz emphysema esetén rövid távon is eredményes lehet a műtét, de ez mindenképpen magasabb posztoperatív mortalitással jár, és az egyébként obligát lassú romlás már 12 hónap után megindulhat. Hasonlóan szerényebb eredményt mutat a relatíve kis betegcsoportot érintő alfa-1-antitripszin-hiányos COPD-os betegek utánkövetéses vizsgálata is, bár egyesek középtávon is kedvező eredményekről számoltak be [22]. Szerzők munkahelyén 1997—2004. között 56 betegen végeztek 69 volumenredukciós műtétet 4,4%-os posztoperatív mortalitással, ami eléri a jó nemzetközi eredményeket. Eredményeink is megerősítik, hogy korai és középtávon (akár 4-5 év is!) a FEV1, RV, a vérgázértékek és az életminőség kedvezően változnak, a betegek állandó oxigénigénye megszűnik, visszanyerik korábbi aktivitásuk egy részét is. (Ugyanakkor a jelentős varrógép- és anyagköltség, a hosszabb hospitalisatio és intenzív háttér szükségessége miatt a jelenlegi HBCS nem fedezi a 2 M Ft körüli költségeket. Ma Magyarországon a LVRS a reális alternatíva a végstádiumú COPD-os beteg számára az egyébként 30-35 M Ft költségigényű tüdőtranszplantációval szemben, ill. mellett.) A volumenredukciós műtéten átesett beteg, ill. a LVRS műtétre már alkalmatlan beteg egyaránt alkalmas lehet még tüdőátültetésre [45, IX].

Tuberkulózis

A Mycobacterium tuberculosis (bovis, avium; atípusos mycobacteriumok) a tüdőben specifikus sarjszövetképződéssel és sajtos elhalással járó idült, gócos — ritkán disseminalt — megbetegedést okoz. A kórkép részletes tárgyalása belgyógyászati-pulmonológiai kézikönyvek feladata [VII], itt a kórkép sebészeti vonatkozásaival foglalkozunk.

Hazánkban a tbc-incidentia a 90-es évekig jelentősen csökkent (4000/év alá), de a 90-es években ismét emelkedést mutatott (1997-ben 4200, 16% recidiva, 17% panaszmentes) [61]. Okai: a turizmus, a migratio, a szűrési fegyelem lazulása, munkanélküliség. Az USA-ban és Nyugat-Európában is nőtt a regisztrált esetek száma. Ebben az AIDS-nek és a kábítószerfüggés okozta immunhiányos állapotnak tulajdoníthatunk jelentőséget. 1998 óta újból és folyamatosan csökken a tbc-s esetek száma, ezek között is a bakteriológiailag igazolható esetek aránya. Amíg nálunk és a legtöbb európai országban az 50-es évek közepéig szinte szuverén kezelésnek számított a sebészi collapsusterápia és nehezen terjedt el a tüdőresectio, addig napjainkban a választandó beavatkozás szinte kizárólag az utóbbi.

Klinikai tünetek. A betegeknek ún. „minimális” tüneteik vannak: hőemelkedés, makacs köhögés-köhécselés, főként éjszakai izzadás, étvágytalanság, letargia, mérsékelt fogyás, időnkénti mellkasi fájdalom, kisfokú nehézlégzés. A kialakult caverna perforációja, bevérzése már súlyos tünetekkel jár (haemoptoe).

A diagnózis felállításában a következők lehetnek segítségünkre:

a jellemző anamnézis és tünetek,

pozitív Mantoux-próba különösen akkor értékes, ha korábbi negatív eredmény válik pozitívvá (immunsuppressio, szteroidterápia hamis negatív eredményt adhat).

Jellemző röntgenmorfológia: főként a felső lebenyek csúcsi területén (85%!) alakul ki a centrális felritkulással járó gócos infiltratio. Máskor kerekárnyék formájában mutatkozik („tuberculoma”), tumorgyanút keltve.

A pulmonalis tuberkulózis szövődményei: a cavernaperforáció pulmopleuralis fistulaképződéssel, esetleg empyemával is, a következményre jellemző röntgenképet adhat (folyadékárnyék a mellüregben, pneumothorax stb.).

Direkt kenet (Ziel—Nielsen-festés) és Koch-tenyésztés kórjelző lehet (5-10-szer ismételendő!). Ma már gyors diagnosztikai tesztek is rendelkezésre állnak (pl. NAT-teszt: nukleinsav amplifikációs teszt), amelyek segítségével néhány napra lerövidülhet a diagnózis. Általános elterjedésüknek költségigényük szab jelenleg még gátat.

Bronchoscopia: főként a betegség másodlagos, hörgődeformitást, szűkületet okozó eseteiben ill. az elkülönítő kórisme tekintetében (tu.? tbc?) lehet értékes; a bronchusmosó folyadék bakteriológiai vizsgálata fontos lehet.

Transthoracalis tüdőbiopsia: a kerekárnyékok differenciáldiagnózisában kerülhet szóba. Tbc-re jellemző lehet az eosinophilen festődő necroticus sarjszövet, a lymphocytagyűrű vagy a Langhans típusú óriássejtek jelenléte a kenetben [3].

Differenciáldiagnózis: a cavernát elsősorban a tüdőabscessustól, tüdőcystától; a tuberculomát a tüdő benignus és malignus daganataitól kell elkülöníteni [VII].

Terápia: alapvetően konzervatív. A kezelés bázisszerei ma: Isonicid®, Streptomicin®, Rifampicin®, Sural®, Pirazinamid® (PZA). A terápiarezistens esetekben a légzési kinolon antibiotikumoknak is szerepe lehet. Sokan vélik úgy, hogy a megfelelő időben felismert és megfelelő gyógyszerrel kezelt tuberkulózis gyógyszeresen mindig szanálható. A kombinált antibiotikumterápia a kórokozó rezisztencia kialakulása elkerülésének legfőbb biztosítéka, és egyben csökkenti az egyes gyógyszerek toxicitását is. A recidivák oka többnyire a nem rendszeres gyógyszerszedés, az alkoholizmus, ill. a gyógyszerrezisztencia.

Sok hazai és külföldi mellkassebésszel együtt a szerző is vallja, hogy ma is van indikációja a tuberkulózis sebészi gyógykezelésének [31, VII, X].

  • A sebészi kezelés indikációi [31, 61, 84]:

gyógyszeres kezelésre rezisztens elváltozás (atípusos mycobacteriosis, diabetes mellitus, májlaesio, alkoholizmus, nem együttműködő beteg /MDR-TB: multidrog resistent tuberculosis/ stb.)

gyakori recidiva (az „open negatív” caverna relatív javallat)

recidiváló vagy masszív haemoptoe

tuberculosis akkor is műtétre kerülhet, ha a bronchusráktól nem lehet elkülöníteni a perifériás kerekárnyékot

tuberculosisos roncstüdő kialakulása

tbc-s empyema, bronchopleuralis fistula képződése: akutan szívó (öblítő) drenázs, krónikus szakban: decorticatio

posttuberculoticus hörgőelváltozások, tüdőelváltozások: hörgőstenosis, szekunder bronchiectasia, aspergilloma kialakulása a régi cavernában, hegrák kialakulása régi specifikus hegben.

Idősebb korban inkább a konzervatív terápia folytatása mellett döntünk a magasabb műtéti kockázat miatt. A beavatkozást a már megkezdett antituberculoticumok védelmében kell végezni, és még az egyébként sikeres műtétek után is célszerű legalább 3 hónapig a gyógyszerelést 3-4-es kombinációval folytatni a szövődmények és a recidiva prevenciója céljából.

  • A műtéti alaptípus ma mindenképpen a resectio, amelyet lehetőség szerint parenchymakímélően, de anatómiai egységben (szegmentum, lebeny) célszerű elvégezni (kisebb a szövődmény és recidiva esélye). A műtéti kockázat csekély. A szegmentum-lebenyresectio halálozása 0—3, a pulmonectomiáé 3—10%.

A műtéti kezelés előnyéhez sorolható, hogy segítségével lerövidíthető a gyógyszeres kezelés ideje, a beteg gyorsabban rehabilitálható, és lényegesen csökken a recidiva valószínűsége.

  • A betegség prognózisa egyébként is jó. A halálozás az 1945 előtti 25%-ról napjainkra 5% alá csökkent. A recidivaarány 3% körülire tehető.

  • A tuberculoticus empyema kezelése. Pleuritis tuberculosa felülfertőződése, ill. cavernaperforáció útján egyaránt kialakulhat. Különös problémát jelentenek azok a rendszerint ma már idősebb betegek, akiknél régi specifikus elváltozás miatt extrapleuralis olajplombage-t alkalmaztak, és ennek felülfertőződése miatt alakul ki tbc-gennymellűség.

A zárt drenázs rendszerint ezen esetekben nem elegendő. Ún. „Thoraxfenster”-t (mellkasi ablakot) kell készíteni 1-2 borda eltávolításával az empyemaüreg felett. A hetekig-hónapokig tartó nyitott empyemakezelés után a betegek detoxikálódnak, és az esetek egy részében izom-bőr plasztikával zárni lehet a defektust. Természetesen mérlegelni kell (lehet) a decorticatio és a thoracoplastica lehetőségét is (→ Mellhártya).

Mycosis pulmonalis (tüdőmycosisok)

A tüdő gombás megbetegedései viszonylag ritkán fordulnak elő. A széles spektrumú antibiotikumkezelés, az immunsuppressív állapotok keletkezését elősegíthetik, jelentősége ezért napjainkban fokozatosan nő. Létrejöhet:

exogen gombafertőzés — a gombaspórák inhalációja útján (coccidoidomycosis, blastomycosis, histoplasmosis).

Endogen infekció útján (candidiasis, aspergillosis): a szájüregben normális körülmények között is jelen lévő gomba képes speciális feltételek jelenléte esetén pathogénné válni.

Pseudomycosis következtében: tulajdonképpen gombatulajdonságot mutató baktériumok okozzák a betegséget (actinomycosis, nocardiosis).

A mycosisok a tüdőben bronchitis, pneumonia, ritkábban solitaer gócként vagy miliaris formában jelentkeznek. Alkalmanként akár malignomát is utánozhatnak, máskor rendkívül nehezen gyógyítható gombás empyemát okozhatnak.

Diagnózis: az esetek többségében az elhúzódó, antibiotikumkezelésre nem reagáló láz, hőemelkedés, véres-gennyes köpetürítés, pneumoniaszerű, elmosódott szélű infiltratum hívhatja fel rá a figyelmet.

A kórisméhez esetenként a típusos röntgenkép és CT is elvezethet (pl. az aspergillomára jellemző az ún. „füles kosár” alakú mycetoma), de értékes lehet a bronchoscopos aspiratum gombatenyésztési vizsgálata is. A köpet gombatenyésztése kétes értékű az ott normális körülmények között is fellelhető apathogen gombák miatt!) Abszolút bizonyíték lehet a tüdőbiopsiából, ill. haemoculturából, mellkaspunctatumból történő gombatenyésztés pozitív eredménye, esetenként a pozitív cutanpróba vagy komplementkötési teszt is. Sokszor azonban csak a sebészi resecatum feldolgozása vezet el a pontos kórisméhez.

Histoplasmosis: a Histoplasma capsulatum okozta exogen tüdőmycosis. Európában ritkán fordul elő.

A kórisme a pozitív bőrpróba és komplementkötési vizsgálat, ill. a köpet vagy bronchusaspiratum gombatenyésztése alapján biztosítható.

Kezelése elsősorban gyógyszeres (ketoconazol /Nizoral®/, itraconazol /Sporanox®/, Ibuprofen, Amphotericin B®, Ankotyl®, Diflucan®). Sebészi kezelés akkor jön szóba, ha az infiltratumban caverna képződik vagy mediastinalis propagatio miatt kell beavatkozni (oesophagobronchialis fistula), ill. a gyógyszeres terápia hatástalan (progresszív fibrosis, calcificatio).

Coccidioidomycosis. Exogen tüdőmycosis, a Coccidioides immitis spóráját inhalálva alakul ki a tüdőben. Európában, így hazánkban is, ritkán fordul elő. Az infekció után 1 évvel az esetek 25%-ában pozitív a cutanpróba. Az USA-ban kb. 10 millió fertőzött él.

Tünetek: elhúzódó láz, véres-nyákos köpet, makacs köhögés.

A diagnózist itt is a sputum (bronchusaspiratum) tenyésztése, ill. a vékonytű-biopsia biztosíthatja. Ez utóbbi vizsgálat főként a nagy solitaer infiltratiók esetén, a bronchuscarcinomától való differenciáldiagnosztikában fontos.

Sebészi kezelésre a coccidioidomycosis szövődményes eseteiben kerülhet sor (üregképződés, gombás empyema, masszív vérzés). Az ajánlott műtét a lobectomia. A típusos resectio a recidíva és a posztoperatív empyema lehetőségét hordozza magában. A konzervatív terápia itt is az Amphotericin B®.

Aspergillosis: az Aspergillus (fumigatus, flavus és riger) okozta típusos endogen mycosis. A természetben ubiquitaer kórokozó gyakran egészséges emberek nyálában is előfordul. A kórokozó granulomatosus laesiókat okozhat a bőrben, külső hallójáratokban, orrmelléküregekben, szemben, csontokban, lágyagyhártyán is. Legismertebb megjelenési formái: (1) miliaris aspergillosis, (2) bronchitises forma, (3) aspergilloma. Ez utóbbinak sebészeti szempontból van jelentősége. Általában előzetesen károsodott tüdőterületekben telepszik meg (tbc-s caverna, lassan növő tumorcavernában, emphysemás hólyagban stb.) [VI]. Itt a kórokozó mycetomát (gombatelepet) képez, amely növekedése folytán destruálhatja a környező ér- és hörgőképleteket. Emiatt gyakran észlelhető véresen tingált, mucopurulens bővebb köpetürítés, sőt életet veszélyeztető haemophtysist is előidézhet. A kemoterápiás szerek széles körű használatának is betudható, hogy szaporodnak a pulmonalis aspergillosisról szóló közlemények. Kezelt akut leukaemiások között 20%-ban észlelték [2]. Immunkompromittált, neutropeniás betegeken a különlegesen súlyos lefolyású invasiv pulmonalis aspergillosis (IPA) necrotizáló bronchopneumonia formájában jelenik meg következményes thromboticus, haemorrhagiás szövődményekkel, esetleges haematogen disseminatióval [2, 76].

Kórisme: a jellemző röntgenkép már önmagában is kórjelző: a vékony falú üregben, cavernában elhelyezkedő szferikus alakú mycetoma, felette félhold alakú levegőcsíkkal.

A diagnózist szerológiai vizsgálat és a perifériás vérképben észlelhető eosinophilia is megerősítheti.

Terápia: a gyógyszeres kezelés (Amphotericin B®, Diflucan®, itraconazol /Sporanol®/, glucytosin, Voriconazol /VFEND/) javulást hozhat, de recidivára is számítani kell. A tünetmentes aspergilloma esetén is obszerváció, ill. gyógyszeres kezelés javasolt.

A recidiváló vagy súlyosabb haemoptoéval járó aspergilloma sebészi gyógykezelést, resectiót vagy cavernostomiát (rossz műtéti teherbírás esetén) igényel. A műtét nem veszélytelen, és technikailag is felkészült sebészt igényel.

Actinomycosis (→ 12. fejezet): az Actinomyces bovis és A. israeli okozza az ember, szarvasmarha, ló és sertés krónikus széteséssel, sipolyképződéssel járó gennyes gyulladását, amely pseudomycosis. A gennyből a sugárgomba kimutatható.

Emberen a thoracalis, cervicofacialis és az abdominalis formák ismeretesek. A pulmonalis megjelenés az esetek 15-20%-át teszi ki.

A pulmonalis formát nehéz felismerni és elkülöníteni. Gyakran társul empyemával, sőt mellkasfali többszörös fistulaképződéssel, ami már ráirányíthatja gyanúnkat a betegségre.

A diagnózist a kultúrából történő kórokozókimutatás biztosítja (az actimomyces obligát parazita, microaerophil, Gram-pozitív, myceliumtermelő).

Terápia: penicillinből 10-20 millió egység naponta, infúzióban (esetleg streptomycin, sulfonamidok). A betegség így is lassan gyógyul, és hajlamos a recidivákra, prognózisa még ma sem túlzottan kedvező (20—30% mortalitas). A terápiában hasznos további antibiotikumok: Clindamycin®, Amoxicillin (amoxicillin + klavulánsav: Augmentin®), ceftriaxon (Rocephin®).

A sebészi kezelés indikációi: (1) a gócos elváltozás hosszan tartó (több hónapos!) antibiotikumterápia ellenére is persistál vagy romlik; (2) a röntgenkép alapján a bronchusrák lehetősége áll fenn; (3) fistula, empyema esetén széles feltárás, „Thoraxfenster”, fistulotomia, drenázs válhat szükségessé.

Candidiasis: leggyakrabban a Candida albicans okozza. Endogen, „opportunista” tüdőmycosist hoz létre. Az immunsuppressiv terápiában septicus és hosszas antibiotikus kezelésben részesülő, nemegyszer intenzív osztályon ápolt; respiráltatott betegeken alakul ki, AIDS-es betegen is előfordulhat. A csak légutakra lokalizálódó forma ritka, tüdőbeni megjelenése is legtöbbször gombasepsis részjelensége.

Terápia: Ankotyl®, Amphotericin B®, fluconazol (Diflucan®) és itraconazol (Sporamox®). Sebészi kezelésre a lokalizált tüdőmycosisok szövődményei miatt kerülhet sor (gombás tüdőtályog, empyema, masszív vérzés).

A tüdő parasitosisa

Echinococcus: hazánkban is előforduló, változatos, esetenként súlyos kórképet előidéző, tüdőben is élősködő parazita (lásd még a 12. és 26. fejezetet). Az enterogen behatolási út mellett a féregpete inhalációja révén a kórokozó egyenesen a tüdőbe is bekerülhet.

Tünettan és diagnózis. A betegek egy része teljesen tünetmentes. Máskor a panaszokat a hörgőbetörés, következményes gennyes-nyákos-véres köpetürítés, mellkasi fájdalom vagy makacs köhögés okozhatja [10]. Lokalizált vagy multiplex intrapulmonalis vagy mediastinalis „kerekárnyék” formájában mutatkozhat a röntgenfelvételen. Hosszabb idő után fala el is meszesedhet, ekkor a radiológiai kép kórjelző lehet. Ritkábban betörhet a hörgőbe (spontán ki is ürülhet így!), mediastinalis lokalizáció esetén borda-, csigolyadestrukciót, idegi tüneteket is okozhat (lásd a Mediastinumnál).

Már gyermekkorban is kialakulhat a gyermekek közismert kutyabarátsága miatt, de a 2—3. dekádban a leggyakoribb.

A kórismét gyanú esetén alátámaszthatja az eosinophilia, a ma már alig használatos intracutan allergiás próba (Casoni-teszt), ill. a Weinberg-féle pozitív komplementtési próba eredménye. Megoszlanak a vélemények a transthoracalis tűbiopsia hasznáról. Különösen régebben féltek a cystapunctio után jelentkező anaphylaxiás reakciótól, míg mások — így szerző is — szövődménymentesen végeztek punctiót és jutottak pontos preoperatív diagnózishoz.

Terápia. Az esetek jelentős részében akkor kerül sor műtétre, ha differenciáldiagnosztikus szempontból a „kerekárnyék” természetét nem sikerült pontosan praeoperative tisztázni. A műtét alapelve a parenchymakímélő, takarékos resectio és a cysták minél tökéletesebb eradicatiója. A posztoperatív szakban, ill. a műtétre alkalmatlan esetekben elhúzódó (2—10 éves) Vermox®-kezelés jótékony hatású lehet.

Pneumocystis carinii fertőzés: főként károsodott immunitású csecsemő, gyermek és felnőtt betegeken fordul elő az opportunista protozoon okozta progresszív pneumonia és később légzési elégtelenséget okozó megbetegedés, de AIDS talaján is előfordulhat.

A diagnózishoz a tűbiopsia vezethet el.

Terápia. A korábban nagyon kedvezőtlen prognózist a pentamidinkezelés lényegesen megváltoztatta.

Jóindulatú tüdőtumorok [X]

A hörgőrendszer és a tüdő jóindulatú daganatai lényegesen ritkábban fordulnak elő, mint a primer vagy metastaticus malignus tumorok. Gyakoriságuk különböző statisztikák alapján az összes tüdőtumor 1—5%-ára tehető. Közös jelentőségük, hogy (1) komoly differenciáldiagnosztikus nehézségeket és (2) esetenként komoly panaszokat okozhatnak, ill. (3) malignizálódhatnak.

A hörgőrendszer leggyakoribb benignus tumorai

Gyakorisági sorrendben: a bronchusadenoma, papilloma, fibroma, polyp, lipoma, hamartoma, chondroma (hamartochondroma) és a leiomyoma a legismertebbek.

Bronchusadenoma. Három szövettani típusuk ismert: (1) carcinoid tumorok (85%): a nyákmirigyek és hörgőhám neurosecretoros sejtjeiből indul ki, metastatizálhat; (2) adenoma cysticum (cylindroma): bizonyos nómenklatúrákban adenoid cysticus carcinoma néven szerepel, ami malignizálódási hajlamára utal; (3) mucoepidermoid adenoma: igen ritka.

Mint már az a fenti beosztásból is kiderült, a bronchusadenomák nem minden szempontból benignus tumorok. Helyesebb, ha úgy jellemezzük azokat, mint lassan növekvő, viszonylag kis metastatikus hajlamot mutató daganatokat: potenciálisan semimalignus-malignus tumoroknak kell tartanunk. Egyes megfigyelések szerint akár 15%-uk is áttétet adhat.

Ezek a daganatok viszonylag gyakran járnak tünetekkel: azonos helyen ismétlődő tüdőgyulladás, makacs köhögés, néha haemoptoe (a beteg idegen testként éli meg az adenomát), fiatal nőbetegeken gyakoribb, mint férfiakon (az arány 6 : 1). A jellemző triász: fiatal nőbeteg makacs köhögéssel és recidiváló haemoptoéval, ill. szegment- vagy lebenyatelectasia (esetleg perifériás kerekárnyék). A bronchusadenomák minden típusa a tracheában is előfordulhat, ilyenkor a vezető tünet a stridor, dyspnoe, haemoptoe és köhögés.

A diagnózist az esetleg jellemző klinikum mellett a mellkasröntgenen észlelt perifériás kerekárnyék vagy atelectasia és a bronchoscopia biztosíthatja. Fiberobronchoscopiával lehetőség nyílik még a szegmentum, sőt subsegmentum szintjén ülő elváltozás felismerésére és szövettani mintavételre is. A carcinoid bronchustumorok legtöbbször jéghegyszerűen helyezkednek el főként a nagyobb hörgőkben: nagyobbik részük esetenként a parenchymában van. Tekintettel arra, hogy a carcinoid is a neuroendokrin daganatokhoz, az APUDOMÁ-khoz tartozik, számos egyéb hormonálisan aktív polipeptidet is termelhet (→ 31. fejezet). Laboratóriumi kimutatásuk segítheti a kórisme felállítását is. A perifériásan elhelyezkedő tumorok eseteiben értékes diagnosztikus eszköz a transthoracalis tűbiopsia is [3]!

Terápia: a bronchusadenomák a sebészi gyógykezelés abszolút indikációját jelentik, éppen potenciálisan malignus voltuk és a gyakori panaszok miatt. A műtét a típusos resectióktól a bronchusplasticai eljárásokig terjedhet a lokalizációtól és a tumor nagyságától függően.

Papilloma, fibroma, polypus bronchi: jellegzetesen jóindulatú, az adenomáknál ritkább előfordulású bronchustumorok.

Tünetek. Amennyiben a daganat hosszabb „nyéllel” ered a hörgőnyálkahártyáról, tünettanuk jellegzetes: idegen testként viselkedve makacs, néha igen komoly köhögési rohamot válthat ki az ideiglenesen elzárt hörgő (és tüdő) nagyságától függően súlyos nehézlégzéssel kísérve. A roham hirtelen megoldódik, ha a nyéllel együtt a daganat a nagyobb hörgő felé elmozdul beékelt helyzetéből.

A gyanúnkat a jellegzetes panaszokon kívül a mellkasi röntgenfelvételen hilusközelben elhelyezkedő kerekded vagy ovális alakú, éles szélű hyperdens árnyék keltheti fel, amely nemegyszer recidiváló atelectasiát okoz.

A kórismét legtöbbször a bronchoscopia biztosítja, amely módot ad a mintavételhez, és szerencsés esetben a nyeles polypus bronchoscopos eltávolításához is.

Terápia. A jóindulatú hörgődaganatok kezelése sebészi.

Műtéti típusok: (1) bronchotomia, tu mor ex stir pa tio: főként a fibroma, polypus és a pendularis hörgőtumorok alkalmasak ezen gyógykezelésre. A tumor eltávolítása után rekonstruáljuk a hörgőt, és így parenchymaveszteség sem éri a beteget. (2) Bronchusresectio („sleeve” resectio), bronchusplastica: a széles alapon eredő, ill. a hörgőfal kisebb részét destruáló-elfoglaló tumorokat ilyen módon ugyancsak parenchymavesztés nélkül lehet eltávolítani. Szép, de nehéz sebészi feladat! (3) Tüdőresectio: az alacsony malignitású hörgőadenomák radikálisan így távolíthatók el a legbiztosabban.

Bronchoscopos excisio, elektrokoaguláció: lokalizált, nyeles polypusok eltávolítására lehet alkalmas.

Lézerterápia: bronchoscoposan alkalmazható a benignus tumorok eltávolítására.

Cryoterápia: a lézerhez hasonlóan bronchoscopon keresztül alkalmazható, még kísérleti stádiumban lévő eljárás.

A tüdő leggyakoribb benignus tumorai

Epithelialis eredetűek: adenoma, papilloma.

Mesenchymalis erdetűek: fibroma, myxoma, leiomyoma, lipoma, osteoma, hamartochondroma, hemangioma, plasmocytoma.

Dysontogeneticusok: hamartoma, teratoma, thymoma.

Neurogen eredetűek: neurilemmoma, neurofibroma.

A tüdő jóindulatú daganatai az összes tüdődaganat 3%-át teszik ki. Jelentőségüket ugyancsak a bronchuscarcinomától való elkülönítés nehézsége és a malignus transzformáció lehetősége (kb. 15-20%) adja [88]. Tüneteket, panaszokat csak ritkán okoznak, típusos megjelenési formájuk a tüdő perifériáján megjelenő „kerekárnyék” (→ Solitaer kerekárnyék a tüdőben).

Hamartoma (hamartochondroma, bronchioma, „mixed tumors”: a leggyakoribb tüdőben előforduló benignus tumor (benignoma). Olyan rendellenesség, amikor is a daganat a tüdőre jellemző hám-, kötőszöveti és esetenként porcelemeket tartalmaz.

Tünetek, diagnosztika. Legtöbbször nem okoznak panaszokat. Általában rutin mellkasi röntgenvizsgálaton vagy egyéb okból készített felvételen fedezik fel őket: éles szélű, perifériás, hyperdens elváltozások, amelyek sokszor évekig is változatlan nagyságúak lehetnek, máskor el is meszesedhetnek.

Differenciáldiagnózis: komoly nehézséget okoz legtöbbször a tüdő egyéb malignus, benignus, ill. gyulladásos elváltozásaitól való elkülönítésük. Perifériás elhelyezkedésük miatt a transthoracalis tűbiopsia hasznos lehet.

A műtéti kezelés indikációja: (1) ha a hamartoma és a bronchuscarcinoma (metastasis) között nem sikerül a differenciáldiagnózis, a műtét abszolút indikált. (2) Szekunder tüdőelváltozás esetén is javasolt az opus. (3) Igazolt vagy valószínűsített benignoma esetén mérlegelendő a beavatkozás a ritka malignizálódás lehetősége miatt.

Adenoma pulmonis: kis, perifériás bronchiolusok mirigyhámjából indulnak ki. Tüneteik hasonlóak a bronchusadenomáknál tárgyaltakhoz. Műtéti eltávolításuk feltétlenül javasolt.

Fibroma, lipoma: perifériás, tünetszegény kerekárnyékok, gyakran „véletlen” mellékleletként ismerik fel. Jelentőségük differenciáldiagnosztikus.

Teratoma: mindhárom szövetelemet (ecto-, endo-, mesoderma) magában foglaló, vegyes szerkezetű, rendkívül ritka tüdőtumor. Kórisméjét rendszerint csak műtéti úton lehet felállítani.

Lymphoma, pseudolymphoma: igen ritka, potenciálisan malignus, ill. alacsony malignitási fokú tumor [8]. Tüneteket az infiltratív forma okozhat: dyspnoe, pleuralis izgalmi tünetek formájában. Máskor perifériás kerekárnyékként mutatkozik, de az elváltozás nem túl éles szélű. A valódi lymphoma és a pseudolymphoma között az előbbire jellemző monoton szöveti kép és a monoklonális immunantitestek jelenléte (immunhisztokémiai vizsgálat) dönthet.

Kórlefolyás: spontán remissio is lehetséges, de inkább jellemzi a lassú progresszió és a gyógykezelés (resectiós műtét, sugárterápia vagy cytostaticus kezelés, sugárterápia vagy resectiós műtét) után is lehetséges recidivahajlam.

A benignus tumorok kezelése sebészi. A műtéti javallatot abszolút és relatív indikációra oszthatjuk.

(1) Abszolút indikáció áll fenn, ha az összes rendelkezésre álló non-invasiv és invazív (tűbiopsia) diagnosztikai módszer segítségével sem sikerült a bronchuscarcinoma perifériás megjelenési formájától, ill. a metastasistól való elkülönítés. Műtétet kell végezni, ha a tumor hörgőobstrukciót, mögöttes pneumonitist, haemoptoét, recidiváló pneumoniát okoz.

(2) Relatív műtéti indikáció akkor áll fenn, ha sikerül praeoperative nagy valószínűséggel a benignus elváltozást igazolni. Ez azt jelenti, hogy idősebb betegen, rossz funkcionális állapotban, sok kísérő- és társbetegség mellett az obszerváció is megengedett. Egyébként ilyenkor is tanácsos a műtét (fiatalabb betegen), mert az elváltozás később malignizálódhat, tüneteket okozhat, ill. diagnosztikus tévedés eshetősége miatt a malignitást 100% biztonsággal ilyenkor sem lehet kizárni.

A műtét lehetőleg „parenchymakímélő” resectio: (1) pulmotomia és enucleatio hamartoma esetén, (2) atípusos vagy típusos gépi ék- és szegmentumresectio (esetleg VATS-resectio), (3) lobectomia csak definitive károsodott parenchyma esetén indokolt. A műtét kockázata csekély. A perioperatív mortalitas 1% körüli, még idősebb korban is elvégezhető. Intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálat segíthet eldönteni az elváltozás benignus vagy malignus voltát.

A prognózis sebészi kezelést követően kiváló. Vonatkozik ez — bár csekélyebb mértékben — a differenciáldiagnosztikus okból eltávolított perifériás tüdőcarcinomára is. Az ilyen T1N0M0 tumorok 5 éves túlélési aránya elérheti a 70%-ot is [28, 95, II].

Solitaer „kerekárnyék” a tüdőben

A tüdőben, különösen annak perifériáján megjelenő „kerekárnyék” mindig komoly diagnosztikai nehézséget jelent a szakemberek számára [77, 88, II, V]. Jelentőségét az adja, hogy a legtöbbször tünetszegény elváltozás 35—60%-ban malignus tumor, többségében primer bronchuscarcinoma.

Mely egyéb elváltozásoktól kell a bronchusrákot elkülönítenünk?

Metastaticus (solitaer) tüdőtumor: leggyakrabban a tüdő perifériáján, éles szélű, golyó alakú (mint a benignomák). Jellemző lehet az anamnézis (90%-ban egyéb szervi malignus betegség a kórelőzményben!). Ha többszörös, ez mindenképpen metastasisra jellemző.

Benignus tüdőtumorok: az adenoma inkább centrális, míg a hamartoma inkább perifériás árnyékot ad.

Tuberculoma: a típusos lokalizáció (lásd előbb), a pozitív cutanpróba, az anamnézis szólhat mellette. Az összes „kerekárnyék” 10-20%-át teszik ki.

Nem specifikus granulomák.

Tüdő-, hörgőcysták: legtöbbször teljesen tünetmentesek.

A tüdő arteriovenosus aneurysmái: subpleuralis előfordulás jellemző. Dyspnoe, cyanosis, cardialis dekompenzáció kísérheti (jobb-bal shunt)! Életveszélyes, nem ritka szövődménye lehet a cerebralis microembolisatio.

Krónikus pneumonia; tüdőtályog, gombás, parazitás tüdőlaesio gyakran perifériás kerekárnyék formájában észlelhető. Finomabb struktúrájuk felderítése (tomographia, CT), radiomorfológiai jellegzetességeik segítséget adhatnak.

A differenciáldiagnosztika eszközei:

Tünettan, panaszok: a rendszerint perifériás előfordulás miatt csak ritkán észlelhetők, de esetleg útba is igazíthatnak (tbc, egyéb szervi malignoma az anamnézisben stb.).

Laboratóriumi eredmények: tbc-ben, egyes gombabetegségekben, carcinoid esetén a vizelet 5-HIAA-vizsgálatnak lehet diagnosztikus értéke.

Röntgenmorfológia: a centrális vagy perifériás elhelyezkedés, a nagyság és densitas, a „kerekárnyék” szabályos vagy szabálytalan formája, széle, a benne lévő üreg-, nívó-, levegőárnyék, mész felismerése értékes útbaigazítással szolgálhat. Fontos a röntgenanamnézis (ernyőfénykép-kataszter utánvizsgálata: keletkezés ideje, növekedés dinamikája stb.!). Az évekig állandó elváltozás nem szól mindig malignoma ellen! Hasznos diagnosztikus eszköz a CT-vizsgálat, a DSA (A-V fistula!), elkülönítő kórisme szempontjából a PET/CT (benignus tumor nem, de a tbc-s góc dúsíthatja az izotópot!).

Bronchológiai vizsgálatok: legtöbbször negatívak a perifériás elhelyezkedés miatt. Adenoma, papilloma esetén azonban biztosan kórjelző lehet.

Transthoracalis vékonytű-biopsia: a legértékesebb diagnosztikai segítség, a citológiai vizsgálat elvezethet a pontos kórisméhez. A perifériás elváltozás szinte „csábít” is a vizsgálat elvégzésére (A-V fistula aneurysma gyanúja esetén cave!).

Terápia alapelve: ha a bronchusrák eshetőségét nem tudtuk kizárni, azaz a preoperatív vizsgálati sor megnyugtatóan egyértelmű hisztológiai-citológiai eredmény nélkül zárult, akkor a thoracotomia feltétlenül javasolt! A műtét az intraoperatív lelettől és hisztológiai vizsgálattól függően enucleatio-ék-szegmentumresectio (benignus és metastaticus laesio), ill. lebenyresectio (carcinoma esetén) lehet. Műtéti mortalitással alig kell számolni (1% körüli).

Prognózis még bronchusrák esetén is kiváló (5 éves túlélési esély 70% körüli).

Bronchuscarcinoma

Általános megjegyzések, epidemiológia, etioló gia. A malignus tüdőtumorok 90%-át kitevő hörgőráknak előfordulási gyakorisága és súlyos prognózisa miatt különösen nagy a jelentősége. Az esetszám az utóbbi 30-40 évben olyan mértékben emelkedett, hogy egyes szerzők már egyenesen endémiáról beszélnek, az egyetlen olyan endémiáról, amely malignus betegséggel kapcsolatos. Magyarországon a legutóbbi időkig — még a nemzetközi trendet is meghaladó mértékben — meredeken emelkedett a bronchusrákos betegszám [48].

Az incidentia átmeneti megtorpanást követően az új évezredben a csökkenő lakosságszám ellenére tovább emelkedett. 2003-ban 6576 új bronchuscarcinomás beteget regisztráltak, de ezt követően a betegszám nem emelkedett tovább, sőt 2007-ben csak 6062 új esetről van tudomásunk. Külön kiemelendő, hogy míg a nők körében az incidencia meredeken és folyamatosan emelkedik, a férfiak között ez az érték évek óta stagnál. A felmérések szerint ez egyértelműen összefügg a női dohányzási szokások rohamos elterjedésével. Magyarországon a tüdőrákban megbetegedettek száma csaknem 2,5-szeresére nőtt az elmúlt 27 évben (28—2. táblázat) [61], és a tüdődaganatos mortalitas is évről évre tovább emelkedik. 2004-ben az eddigi legmagasabb számot regisztrálták, 8260 beteg halt meg tüdőrák miatt. Az Amerikai Rák Társaság 1995-ös adatai szerint a regisztrált 46 ország közül Magyarország áll az első helyen az összdaganatos mortalitásban és a férfiak tüdőrák-mortalitásában egyaránt. Azóta csak annyi változott, hogy a nők is „felzárkóztak”, jelenleg a női tüdőrák-mortalitásban hazánk ezüstérmes. A helyzet a hazai haláloki statisztikában is hasonló. Magyarországi statisztika szerint az összes daganatos beteg 23,8%-a tüdőrákban halt meg 2006-ban.

4.23. táblázat - 28–2. táblázat. A primer tüdőrákos incidentia Magyarországon

Év

férfi

Szám szerint nő

együtt

férfi

100 000 lakosból nő

együtt

1970

2078

452

2530

41,5

8,5

24,5

1980

3333

627

3960

64,2

11,4

37,0

1985

3767

786

4553

73,2

14,3

42,7

1990

4283

986

5269

83,9

17,9

49,8

1995

4467

1341

5808

91,1

25,1

56,7

2000

4551

1704

6255

95

32,4

62,3

2003

4654

1922

6576

96,6

36,1

64,8

2005

4535

2020

6555

94,6

38,1

64,9

2007

4069

1993

6062

85,1

41,7

60,2


Jelenleg a férfiak tüdőrák-halálozása 31%-kal az első helyen, a nők tüdőrák-mortalitása 12%-kal a második helyen áll a hazai statisztikákban. Mindezek következtében hazánkban is a férfiak tumoros haláloki statisztikájában a 80-as években — megelőzve a gyomorrákot — az „élre” tört(28—3. táblázat). A női lakosságban is meredeken nő az esetszám: a 60-as évek haláloki statisztikájában elfoglalt 12—14. helyről a 1—2. helyre került! A férfi/nő arány országonként, rasszonként is változóan 4—8 :1. Hazánkban 2006-ban ez a mutató: 2,33 :1 a férfiak kárára.

4.24. táblázat - 28–3. táblázat. A bronchuscarcinoma mortalitási adatai hazánkban

Év

férfi

szám–0/0000

szám–0/0000

Mortalitas

  összesen–0/0000   100 tumorból exitus (%)

1955

1089–22,9

341–6,7

1430–14,1

9,9

1965

2290–46,7

573–10,9

2863–28,2

14,5

1975

3414–67,0

755–14,0

4189–39,5

16,1

1985

4121–91,9

1115–20,3

5836–54,9

20,5

1995

5728–117,0

1823–34,2

7551–73,8

22,7

2002

5661–117,5

2278–42,8

7939–78,3

23,7

2004

5852–122

2408–45,4

8260–81,7

24,3

2006

5400–113

2321–43,9

7721–76,7

23,8


A betegség életkori sajátosságait is nézve megjegyzendő, hogy a 40 éveseken nő meg az incidentia hirtelen (a kifejlődéshez 15—30 éves dohányos stb. expozícióra van szükség!), majd fokozatosan emelkedve a 60-70 éveseken a leggyakoribb. Az előzőkben elmondottakból következik, hogy a bronchuscarcinoma mortalitása világszerte, így hazánkban is, emelkedő tendenciát mutat (28—4. táblázat) [61].

4.25. táblázat - 28-4. táblázat. Igazolt primer hörgőrák miatt nyilvántartott betegek

Év

Betegek

Szám

0/0000

1970

3076

29,7

1975

3803

35,9

1980

5508

51,4

1985

6421

60,3

1990

8197

78,8

1995

10729

104

2000

13374

133

2007

19473

193


Etiológiáját tekintve a bronchusrák multicausalis, exogen tényezők által kiváltott betegség. Pontos oka ugyan a mai napig is ismeretlen, de az elmúlt évtizedekben számos rizikótényezőt ismertünk meg. Ezek között is a legfontosabb és egyben legismertebb a dohányzás. Ennek jelentőségét az 50-es években ismerték fel, és azóta is számos nagy tanulmány, statisztikai feldolgozás (pl. a híres „Framighan study”) bizonyította. Ezek szerint számít az expozíciós idő (10—30 év), a dohányzás mértéke (db/nap) is. Az elszívott mennyiséggel arányosan nő a rák kockázata, ill. a dohányzásról leszokóknak csökken az esélye a megbetegedésre. A tüdőtumorok 85—87%-a az aktív, 3—5%-a pedig a passzív dohányzással függ össze.

A betegség halmozottan jelentkezik az uránbányászok, az arzénnal, nikkellel, azbeszttel, tanninnal, szilikátokkal, kátránnyal (benzpirének), cinkkel dolgozók között.

Az inhalatív úton a légutakba bekerülő, közlekedéssel kapcsolatos porok (korom) és gáznemű anyagok (benzingőz stb.) és egyéb urbanizációs környezeti tényezők is növelik a morbiditas valószínűségét [48].

Patomorfológia

A hörgőrákok lokalizációját két szempontból is meg lehet közelíteni.

  • A bronchusfán belüli keletkezési hely alapján:

centrális hörgőrák (40-50%): a főhörgőktől a subsegmentalis hörgőkig terjedő területen keletkeznek. A fiatalabb korosztály (40-50 évesek) tumorainak nagyobb hányada itt keletkezik.

Perifériás hörgőrák („tüdőcarcinoma”): a legkisebb (subpleuralis) bronchusok-bronchiolusok területén keletkezett daganatokat soroljuk ide. Idősebb korosztályokban gyakoribb típus (40—60%).

Intermedier típusú hörgőrák (3—5%).

A rendszerint szegmentbronchus szintjében keletkező centrális típus vagy endobronchialis polypszerű képletként észlelhető, esetleg obturatio miatti szegmens-, lebenyatelectasiát, hörgőszűkületet okozva vagy pedig intramuralis-peribronchialis és lymphogen propagatio következtében kiszélesítve a bronchusfalat, bronchopneumoniaszerű tünetekkel jelentkezik.

A tüdőköpenyben keletkező perifériás típusú rák rendszerint relatíve jól határolt, néha szabálytalan szélű „kerekárnyék” formájában jelenik meg. Egyes gyorsan progrediáló formák esetén centrális szétesés és bevérzés következtében üreg és nívó képződhet bennük („tumorcaverna”), amely differenciáldiagnosztikus nehézséget okozhat.

  • Tüdőanatómiai egységen belüli elhelyezkedés szerinti felosztás alapja az, hogy melyik tüdő melyik lebenyében helyezkedik el a tumor. Eszerint mindkét oldalon lehet felső, ill. alsó lebenyi rák, jobb oldalon még középső lebenyi bronchuscarcinoma is. Az esetek egy részében megjelölik azt a szegmentumot is, amelyben a daganat elhelyezkedik. Megjegyzendő, hogy ez utóbbi szempont szerinti felosztás az elterjedtebb. Gyakran a két lokalizációs felosztást együttesen is alkalmazzák, egybefoglalva a két rendszer klinikailag jelentős elemeit (pl. centrális bal felső lebenyi tumor).

A bronchus-, ill. tüdőcarcinoma a bronchusok-bronchiolusok nyálkahártyájából, ill. a bronchusfal seromucosus mirigyhámjából, egészen ritkán az alveolaris epithelium pneumocytáiból indul ki. Az ún. „tüdőrák” az esetek túlnyomó többségében lényegében bronchuscarcinoma (95—99%). Csak a ritka bronchioloalveolaris carcinoma indul ki az alveolaris epitheliumból, nevezhető tehát joggal tüdőráknak.

Patológiai szempontból a bronchuscarcinoma korántsem egységes. A krónikus irritatív tényezők hatására előbb gyulladásos hámmetaplasia, majd hámatípia alakul ki. Ezen praecancerosus állapotból a tumordifferenciálódás irányát valószínűen maguk az egyes carcinogenek irányítják.

Számos felosztás ismert, és bár a legtöbb bronchuscarcinoma beosztható a négy leggyakoribb alcsoportba, a tumorok egy részét a legnagyobb nehézségekkel lehet csak ezen kategóriák valamelyikébe „beerőszakolni”.

A mai napig legelterjedtebb és legismertebb felosztást a 28—5. táblázatban tüntettük fel. A leggyakoribb tumortípusok klinikopatológiai jellegzetességeit külön is tárgyaljuk:

4.26. táblázat - 28–5. táblázat. A bronchuscarcinoma patomorfológiai osztályozása (WHO, 1981)

Carcinoma epidermoides (laphámrák)

variáns: orsósejtes laphámcarcinoma

(egyesek megkülönböztetik az elszarusodó és az el nem szarusodó formákat: carcinoma epidermoides keratoides et carcinoma epidermoides)

Carcinoma microcellulare (anaplasticus tüdőrák)

„oat-cell carcinoma”

intermedier carcinoma

kevert zabszemsejtes carcinoma („combined oat cell carcinoma”)

Adenocarcinoma (mirigyes tüdőrák)

acinosus adenocarcinoma

papillaris adenocarcinoma

bronchioloalveolaris carcinoma

solid nyáktermelő mucinosus tumor

Carcinoma macrocellulare

óriássejtes carcinoma

világos sejtes carcinoma

Adenosquamosus carcinoma

Carcinoid tumorok (típusos és atípusos carcinoid)

A bronchusmirigyekből kiinduló carcinomák

adenoid cysticus carcinoma

mucoepidermoid carcinoma

egyéb carcinomák

Egyéb (nem kategorizálható) bronchuscarcinomák


  • Carcinoma planocellulare (epidermoides). Korábban a leggyakoribb tüdőrákfajta volt, ma a frissen felfedezett daganatok között 28-30%-ban fordul elő. Típusosan a dohányos férfiak betegsége, bár erős dohányos nőkön is kialakulhat. A jól differenciált formákban az elszarusodás jeleit is észlelni, ez jó prognózisra utal. 2/3-uk hilusközelben, 1/3-uk perifériásan helyezkedik el. A relatíve lassú növekedés, mérsékeltebb metastasisképző hajlam és sebészszemszögből a jó preparálhatóság jellemzi.

  • Carcinoma microcellulare (10-12%): a harmadik leggyakoribb tüdőrákféleség. Leggyakoribb alaptípusa az „oat-cell carcinoma” (zabszemsejtes carcinoma). A messze legmalignusabb hörgőráktípus. Az esetek egy részében kis perifériás kerekárnyékként jelentkeznek, de már ekkor is gyakran hilus-mediastinalis érintettséggel együtt. Máskor a nagy, centrális hörgőkben keletkeznek, nemegyszer az intaktnak tűnő nyálkahártyafelszín alatt, amelyből mind intramuralisan, mind lymphogen úton terjednek. Rendkívül gyorsan betörnek a submucosa érképleteibe, és ezen az úton haematogen metastasist képeznek. Így érthető, hogy a microcellularis carcinomás betegek többségének már a felismerés pillanatában nagy valószínűséggel metastasisa lehet. Mindezen jellegzetességek alapján sebészi kezelésre kevéssé vagy csak speciális körülmények együttes jelenléte esetén alkalmasak [X].

  • Adenocarcinoma bronchi (pulmonis) (30—32%). Az utóbbi évtizedben elérte a laphámrák gyakoriságát, sőt egyes statisztikák szerint meg is előzte. Nőkön és nemdohányzókon ez a leggyakoribb. A perifériás bronchuscarcinomák között áll az első helyen a gyakorisági sorrendben. Viszonylag lassan növekszenek, akár hosszabb ideig stagnálhatnak, és így megtévesztően benignus tumornak tűnhetnek. A WHO-beosztás szerint négy altípusa van (→ 28—4. táblázat).

Az extrapulmonalis eredetű adenocarcinoma (vastagbél) solitaer tüdőmetastasisait gyakran nehéz feladat a „valódi” bronchus eredetű adenocarcinomától elkülöníteni, még hisztológiai úton is. Immunhisztokémiai módszerek segíthetnek az elkülönítésben.

A mirigyes tüdőrák malignitása alig csekélyebb a kissejtes tüdőrákénál. A malignitási sorrendben elfoglalt 2. helyet a gyakori pleuralis érintettség (pleuritis carcinomatosa, ill. a már korai stádiumban sem ritka agy- és csontmetastasis-képző hajlam miatt „érdemelte” ki. Megjegyzendő azonban, hogy a magasan differenciált bronchioloalveolaris cc. lokalizált, perifériás formája lényegesen jobb prognózisú, mint a többi tüdőrákféleség.

Az adenocarcinoma 25%-a centrálisan helyezkedik el, és gyakran kiterjedt nyirokcsomó-érintettség észlelhető. Sebészi szempontból meglepően hasonlónak tűnik ilyenkor a mikrocelluláris kiterjedt formájához és így gyakori az inoperabilitás is.

  • Carcinoma macrocellulare (nagysejtes carcinoma). Viszonylag ritkábban fordulnak elő (2-5%), rendkívül differenciálatlanok. Jellegzetességei: invazív növekedési hajlam, gyakori bevérzés, necrosis (metastasisaikban is!), nagyfokú malignitás. A rendkívül gyors tumorkettőződési idő (kb. 80 nap) miatt inkább a cytostaticus és sugárterápiára alkalmasak. A fentiekkel kombinált sebészi kezelés vezet a legjobb eredményhez.

  • Adenosquamosus carcinoma (adenocarcinoma és laphámcarcinoma kombinációja). Kifejezetten ritkán fordul elő (1—3%). Klinikai lefolyása és prognózisa a megfigyelés alapján valamivel kedvezőbb.

  • Carcinoid tumorok: az APUD-rendszer daganataihoz tartoznak. 90%-uk a centrális hörgőkben helyezkedik el, és csak 10%-uk indul a tüdő perifériáján. Általában lassan növekednek, ezért 90%-uk relative benignusan viselkedik (ún. típusos carcinoid), míg 10%-uk (az ún. atípusos carcinoid) metastasist képezhet, főként regionálisan. Amennyiben haematogen áttétei is vannak, az leggyakrabban a májban alakul ki. Éppen ezért semimalignus tumoroknak kell őket tartanunk. Nyeles intrabronchialis tumormegjelenés esetén a bronchoscopos exscisio is megkísérelhető, de a parenchymatakarékos műtét eredményei jobbak. Az ép széltől 1-2 mm-re történő eltávolítás is radikális általában, ezért kiválóan alkalmasak hörgőanastomsosissal járó műtéti megoldásokra (versus pulmonectomia) [67]. Prognózisuk — megfelelő sebészi kezelés mellett — kitűnő, még májmetastasis esetén is lehetséges a 10 éves túlélés.

  • Az egyéb ritkább tüdő-, ill. bronchusmalignomák közül megemlítjük még a sarcomát: az összes tüdőtumor kevesebb, mint 1%-a. Leggyakoribbak a lympho- és reticulosarcomák (7—40%). A legtöbb tüdősarcoma-típust a magas fokú malignitás, gyors progresszió, metastasisképző hajlam és rossz prognózis jellemzi. Miután kemo- és radioterápiára mérsékelten reagálnak, legkedvezőbb eredmény radikális eltávolításuktól várható [68].

A mindennapi gyakorlatban elterjedt a kissejtes carcinoma (SCLC — small cell carcinoma) ill. az összes többi malignomát tartalmazó nem kissejtes carcinoma (NSCLC — non small cell lung cancer) megkülöböztetés. Ennek oka a kissejtes carcinoma lényegesen kedvezőtlenebb prognósisa ill. a kemoradioterápiás módszerekkel való kezelésének elsődlegessége (I, IV, VII, X).

Tumorstádium

A világszerte elfogadott UICC által 2002-ben kidolgozott rendszert a 28—6. táblázat mutatja.

4.27. táblázat - 28–6. táblázat. A tüdőtumorok TNM-beosztása (UICC 2002)

T   — primer tumor

TX primer tumor nem zárható ki, ill. tumor a köpetben vagy a bronchus-mosófolyadékban található malignus sejtekkel igazolható, de sem képalkotó eljárással sem bronchoscoposan nem látható

T0 primer tumor nem igazolható

Tis carcinoma in situ

T1 a főhörgőt el nem érő, ép tüdőszövettel, visceralis pleurával körbevett 3 cm-es vagy annál kisebb tumor

T2 a tumor 3 cm-nél nagyobb átmérőjű; ráterjed a főhörgőre, de a carinától distalisabban, mint 2 cm; eléri a visceralis pleurát vagy a csatlakozó atelectasia (pneumonia) a hilusig terjed, de nem érinti a teljes egyik oldali tüdőfelet

T3 bármekkora nagyságú tumor, amely megtámadja a következő képleteket: mellkasfal, rekesz, pericardium vagy a carinától kevesebb mint 2 cm-re van, vagy teljes tüdőre terjedő atelectasiát, obstruktív pneumoniát okoz, pleuralis exsudatum van jelen

T4 bármekkora tumor, amelyik megtámadja a mediastinumot, szívet, nagyereket, tracheát vagy a carinát, oesophagust, csigolyát, vagy malignus pheuralis folyadékgyülemet okoz

N–regionális nyirokcsomó

NX a regionális nyirokcsomók állapota nem ítélhető meg

N0 nincs regionális nyirokcsomóáttét

N1 metastasis az azonos oldali peribronchialis és/vagy hilusi vagy intrapulmonalis nyirokcsomókban, beleértve a primer tumor közvetlen ráterjedését is

N2 metastasis az azonos oldali mediastinalis és/vagy subcarinalis nyirokcsomó(k)ban

N3 metastasis az ellenoldali mediastinalis, hilaris, az azonos vagy ellenoldali scalenicus-supraclavicularis nyirokcsomó(k)ban

M–távoli áttét(ek)

MX távoli áttét nem zárható ki

M0 távoli áttétel nem igazolható

M1 távoli áttét kimutatható (idetartozik másik–azonos vagy ellenoldali tüdőlebenyben lévő különálló tumorcsoportok esete is)


Az utóbbi években megjelent összefoglaló tanulmányok bizonyították, hogy a carcinoma microcellulare is alkalmas a TNM stádiumbesorolásra, sőt pontosabb kategorizálást tesz lehetővé, mint a korábbi 2 csoportos — korlátozott (limited disease), ill. kiterjedt (extended disease) formák — beosztás. Kétségtelen azonban, hogy a stádiumbesorolásnak több a buktatója, mint egyéb tumorok esetén. Legnagyobb prognosztikus értéke az „N”-faktornak van, a „T”-faktor jelentősége csekélyebb.

A TNM-rendszer alapján készül a stádiumbeosztás, amely kritikai szempontból elemezve ugyan mindig tartalmaz kifogásolható elemeket, mégis a terápiás eredmények hazai és nemzetközi megméretését, összehasonlítását teszik lehetővé (28—7. táblázat). 2009-ben várhatóan az eddigi kritikai tapasztalatok következtében a TNM-rendszer további korrekciója várható. A leglényegesebb változások: a tumor nagysága alapján új alcsoportok képzése T1a,b ill. a T2a,b alcsoportokban ill. az ipsilateralis tüdőmetastasis visszaminősítése M1-ből T4-be, ha az nem a kiindulási lebenyben található.

4.28. táblázat - 28–7. táblázat. A tüdőtumorok stadiumbeosztása (UICC 1997)

Occult carcinoma

TX

N0

M0

Stádium 0

Tis

N0

M0

Stádium I/A

T1

N0

M0

I/B

T2

N0

M0

Stádium II/A

T1

N1

M0

II/B

T2

N1

M0

T3

N0

M0

Stádium III/A

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

Stádium III/B

bármely T

N3

M0

T4

bármely N

M0

Stádium IV.

bármely T

bármely N

M1


A bronchuscarcinoma áttétképződésének útjai:

lymphogen metastasisképzés; azonos oldali: regionális (N1) és mediastinalis (N2); ellenoldali: N3; collaris: N3 (scalenicus vagy supraclavicularis). A terjedés iránya alapján hilipetalis és hilifugalis metastasisútról beszélhetünk.

Haematogen szóródás. Főképpen a kissejtes és az adenocarcinomára jellemző, hogy már korai stádiumban kiterjedten képeznek csont-, agy-, máj- és mellékvese-metastasist.

Bronchogen terjedés. Valószínűen gyakoribb, mint ahányszor felismerésre kerül. Az ún. synchron „keletkező” carcinomák egy részében is ezt a mechanizmust lehet feltételezni. A bronchioloalveolaris típusra jellemző.

Intrapleuralis metastasisképződés. A visceralis pleurát elérő vagy áttörő hörgőrák vagy tumorcaverna áttörése következtében jön létre. Mindkét pleuralemezen disseminalt felrakódásokkal kísért concomittaló malignus pleuralis folyadékgyülem a jellemző klinikai kép ilyenkor.

A metastasisképződéssel kapcsolatos speciális probléma az ún. synchron és metachron többszörös tumorkeletkezés kérdése. Más szervi malignomákhoz hasonlóan, a tüdőben is ismertek ezek a többszörös tumorfellépések. Keletkezésük könnyen magyarázható, hiszen a károsító noxa (pl. dohányzás) mindkét tüdőt egyidejűleg érinti.

A bronchuscarcinoma tünettena

A tüdőrák a kezdeti és a korai stádiumban gyakorta teljesen tünetmentes. Különösen érvényes ez a perifériás lokalizációjú rákokra, amelyek esetén ez az állapot akár évekig(!) is eltarthat. A szűrővizsgálatok jelentősége éppen ezen tünetmentes stádiumban lévő megbetegedettek felfedezésében van, hiszen a legjobb prognózisra is ilyenkor lehet számítani. (Magyarországon az ilyen módon kiemelt betegek aránya 30% körül van. A rizikócsoportos szűrés megszervezésével ill. a költségesebb CT-vel való szűréssel a kiemelési arány javítható lenne /40 év felettiek, dohányosok/.)

A tünetekkel járó bronchuscarcinoma intrathoracalis és extrathoracalis szimptómákat okozhat, s ezek a tumorfejlődés előrehaladottabb stádiumaiban észlelhetőek (különösen vonatkozik ez az extrapulmonalis tünetekre).

  • Intrathoracalis panaszok, tünetek:

köhögés (30%): a leggyakoribb panasz. Oka a bronchusban növekedő, idegen testként megélt tumor.

Haemoptoe (5-10%): kifekélyesedett, vérzékeny bronchusrák okozza.

Atelectasia, pneumonia (15-20%): a szűkült (elzáródott) bronchus mögötti terület felülfertőződése miatt alakul ki. Főképpen a centrális típusú rák jellemző tünete.

Dyspnoe (15-30%): a lezárt tüdőterület nagyságával és a köhögés mértékével van összefüggésben.

Mellkasi fájdalom (5-10%): parietalis pleuralis, mellkasfali érintettségre, intercostalis idegre vagy plexus brachialisra való terjedésre (Pancoast-tumor) utal.

Rekedtség: a n. recurrens bénulását a mediastinumba propagáló tumor okozza. Késői, az alapbetegség operálhatatlanságát jelentő tünet.

N. phrenicus bénulása: főként radiológiailag észlelhető tünet. Pericardialis érintettségre utal, amely miatt az operabilitás erősen kétséges.

Recidíváló pleuralis folyadékgyülem: előfordulhat atelectasia mellett is (folyadékcitológia: P0), de pleuritis carcinomatosa esetén (inoperabilitás!) is.

  • Extrapulmonalis (extrathoracalis) panaszok, tünetek:

paraneoplasiás osteoarthropathia (Pierre—Marie-szindróma), polyneuritis (Guillan—Barré-szindróma), myopathiák. A tüneteket gyakran tévesen, diffúz tumordisseminatióként értékelik, holott az alapbetegség esetleges eltávolítását követően ezen tünetek is regrediálnak [VII]!

Egyéb paraneoplasiás szindrómák: thrombophlebitis migrans, thrombocytopenia, anaemia, consumptiós coagulopathia.

Extrapulmonalis metastasisok okozta tünetek. A metastasisok gyakorisági sorrendben: agy (85%), máj (45%), mellékvesék (40-45%), csont (30-40%), vese (20%). Az egyes szervi metastasisok okozzák az első tüneteket, nem is ritkán. Feltűnően gyakoriak az agyi tumorok között a bronchusrák áttéti daganatai.

Pancoast-szindróma, ill. -tumor (Ausbrechertumor; superior sulcus tumor). Oka: rendszerint lassan növekedő laphám vagy adenocarcinoma a tüdőcsúcsban, amely beszűri a plexus brachialist (kar- és vállfájdalmak), a ggl. stellatumot, ill. ráterjedhet csigolyákra, az I—II. borda hátsó íveire is. (Horner-triász: ptosis, myosis, enophtalmus).

V. cava superior kompressziós szindróma: a hörgőrák mediastinalis terjedése és/vagy VCS menti nyirokcsomó-metastasisok következtében a nagyér kompresszió alá kerülhet. Ennek következményeként nyak-fej, arc duzzanata („Stokes-gallér” — nyaki vénás és nyirokpangás jele), livid bőrszín, tág vénák a nyakon és vállövben, valamint kanyargós collateralis vénás törzsek a mellkasfalon a VCI irányába futva észlelhetők. Gyakran kínzó fejfájás kíséri. Késői tünet, egyet jelent az alapbetegség inoperabilitásával.

Diagnosztika

A kórisme — a beteg panaszán, tünetein túlmenően — a mellkasi röntgenen, CT-n (MR-en), bronchoscopos és tűbiopsián alapszik. Köpetcitológia pozitív eredménye csak egyértelműen tumorra jellemző ikonográfiás kép mellett ad topográfiai diagnózist.

Mellkasröntgen (átvilágítás, kétirányú summatiós és rétegvizsgálatok): a bronchusrák az esetek 40-50%-ában tünetmentes, perifériás kerekárnyék formájában észlelhető. Gyakori a bronchopneumoniaszerű kép, máskor a szegmens vagy lebenyatelectasia. A 28—14. ábra jól mutatja, hogy a kétirányú röntgenvizsgálat csaknem tökéletes lokalizációt biztosít.

28—14. ábra. Példák az egyes lebenyek, ill. szegmentumok elzáródására pl. bronchusrák okozta atelectasia esetén a kétirányú mellkasi röntgenfelvételen

Mellkasi, mediastinalis CT (MR) jelentősége nagy, ma már rutin preoperatív vizsgálatnak tekinthető [87]. Főképpen a tumornak a mediastinum képleteihez, a mellkasfalhoz való viszonyának feltárására alkalmasabb, mint a hagyományos röntgenvizsgálatok. A hilusi és mediastinalis lymphadenomegalia kimutatásával felvetheti az N2, N3 nyirokcsomók érintettségét is, de biztos diagnózist csak a mediastinoscopos szövetminta hisztológiai vizsgálata biztosíthat [12, 29, 33, 55, 82].

PET/CT-scan: főként a nyirokcsomó-metastasisok, ill. távoli áttételek és a tumorrecidivák felfedésében hasznos [24, 46]. Negatív prediktív értéke magas. Pozitív prediktív értéke alacsonyabb, ezért ebben az esetben mediastinoscopos megerősítés szükséges. 2008-ban már 10 000 vizsgálatot finanszírozott a társadalombiztosítás, de ennél is többre lesz igény.

Bronchoscopia: hörgőrák gyanúja esetén és tervezett műtét előtt obligát vizsgálat. A diagnózist az inspectión kívül a bronchusexcidatum, a kefebiopsia és a bronchusmosó folyadék transbronchialis tűbiopsziás minta hisztológiai-citológiai-bakteriológiai vizsgálata biztosítja. A makroszkópos hörgi lelet meghatározhatja a bronchológiai operabilitást, ill. a műtét kiterjesztésének szükséges mértékét. A bronchographiás vizsgálatnak ma már hörgőrákgyanú esetén is megszűnt az indikációja.

Transbronchialis ultrahangvezérelt vékonytű-biopsia (EBUS-TBNA): korszerű, speciális felkészültséget igényelő bronchológiai diagnosztikus eszköz. Pozitív prediktív értéke 100%, ilyenkor kiválthatja a mediastinoscopiát. Negatív esetben mediastinoscopia végzése ajánlott [46].

Transthoracalis tűbiopsia: főként a perifériás elhelyezkedésű, bronchoscoposan nem elérhető tüdőtumorok citológiai diagnosztikájában nélkülözhetetlen [3]. Differenciáldiagnosztikus jelentősége is nagy (benignomák, krónikus gyulladás, tbc stb.). Pozitív prediktív értéke 90%-ot is eléri.

Köpet, pleuralis folyadék citológiai vizsgálata: csak a többször megismételt leletet lehet értékelni, de negatív eredmény még ekkor sem szól egyértelműen daganat ellen!

Mediastinoscopia: elsősorban a mediastinalis (paratrachealis, subcarinalis) nyirokcsomó-metastasisok felderítésében van jelentősége. Szemben a korábbi gyakorlattal, ma már a nem kissejtes bronchusrák pozitív N2 nyirokcsomólelete nem jelenti a betegség onkológiai inoperabilitását, ugyanakkor ennek alapján kezdeményezhető a neoadjuvans kemo(radio)terápia [33, 50, VI]. Ma is érvényes azonban az az elv, hogy célszerű a kissejtes hörgőrák műtétje előtt mediastinoscopiát végezni, mert a pozitív nyirokcsomólelet esetén a thoracotomia már ellenjavallt [IV].

Thoracoscopia (VATS exploráció): pleuritis carcinomatosa, ill. az atelectasiát is alkalmasint kísérő pleuralis folyadékgyülem közötti elkülönítő kórismében lehet esetenként szerepe. Bal oldali subaorticus nyirokcsomók vizsgálatára is alkalmas (ez a mediastinoscopia ún. „holt területe” — nem érhető el).

Thoracotomia explorativa: ha a rendelkezésre álló összes módszerrel sem sikerül kizárni, ill. igazolni a hörgőrák lehetőségét, akkor a potenciálisan operábilis esetekben, ill. a thoracotomia feltételeinek fennállta esetén ez az utolsó diagnosztikai lehetőség, amely egyben a curatio esélyét is megadja (resectio).

Terápia (II, III, IV, V, VI, IX)

Sebészi kezelés. A műtéti indikáció-kontraindikáció kérdése nyitott, folyamatosan változó tényezők függvénye (20-30 évvel ezelőtt a 60 éves életkor felett a műtét ellenjavallt volt; egyes munkacsoportok a microcellularis carcinomát (SCLC) egyáltalán nem tartják műtétre alkalmasnak).

A műtéti indikáció kérdése: a bronchuscarcinoma az életet súlyosan veszélyeztető, kezelés nélkül csaknem bizonyosan fatális kimenetelű betegség (a betegek 80-90%-a 3—12 hónap alatt biztosan meghal!) Ezért a műtét minden esetben indikált, ha onkológiai vagy belgyógyászati ellenjavallat nem áll fent!

A műtét onkológiai ellenjavallatai:

  • Abszolút kontraindikáció:

extrathoracalis vagy contralateralis nyirokcsomó-metastasis (N3)

n. recurrens paresise (mediastinalis propagatio)

pleuritis carcinomatosa

VCS-szindróma jelenléte

távoli igazolt metastasis (kivéve solitaer agyáttét)

oesophagobronchialis (-pulmonalis) fistula.

  • Relatív kontraindikáció:

a daganat megközelíti vagy eléri a trachea bifurcatióját (bizonyos esetben operábilissá tehető)

Pancoast-szindróma: választott esetekben preoperatív sugárkezelést követően, mellkasfal-resectióval együttesen végzett tüdőcsúcs-resectióval bizonyos, az életminőséget is kedvezően befolyásoló eredményeket lehet elérni

n. phrenicus paresise (pericardialis érintettség jele)

mellkasfalba terjedő vagy onnan kitörő daganat: palliatív célú, sugárterápiával kombinált tüdő + mellkasfal-resectió választott beteganyagon, életminőségjavító céllal is elvégezhető. Ma már kedvező eredményekről is beszámolnak.

Egyoldali mellékvese-metastasis gyanúja esetén is ma már elvégezzük a műtétet. Ezt követően az érintett mellékvese is eltávolítható (<3 cm, akkor akár laparoscoposan).

Megjegyzés: a relatív ellenjavallt csoportba tartozó betegeken végzett műtétek még nem terjedtek el általánosan a mellkassebészetben, rendszerint palliatív célúak, értékük ma még vitatható.

  • A műtét általános feltételeit és az ún. belgyógyászati ellenjavallat kérdését illetően utalnék a 2. fejezetre. Ezek köre fokozatosan szűkül, főként az életkor tekintetében.

Fontos szerepet kap a beteg műtétre alkalmas állapotba hozatalában, a műtéti előkészítésben (és utókezelésben) a fizioterapeuta is (→ 22. fejezet). A dohányzásról való abrupt leszoktatás, légzési és inhalációs fizioterápia, az expectoransok, hörgtágítók műtét előtti alkalmazása legalább olyan fontos, mint a betegek hypertoniájának, diabetesének, coronariabetegségének korrekt kezelése. A fenti módszerek kiaknázása jelentősen javíthatja a cardiorespiratoricus szempontból „határesetnek” minősülő betegek resectiós műtét utáni esélyeit [14, III, VIII]. A beteg általános és műtétre való alkalmasságát jól tükrözi a PS (performance status).

A gyógykezelés kuratív célkitűzéssel egyedül műtéttel jöhet számításba. Nem mond ellent ennek az sem, hogy egyre inkább terjed az a szemlélet, hogy a bronchuscarcinoma komplex terápiát igényel (műtéti, cytostaticus, sugár-, immunterápia). Igaz ez különösen a microcellularis carcinomára és az adenocarcinomára, ill. a III. stádium tumoraira. Még ezen esetekben is a bázisterápia mindenképpen a műtét lehet. A hörgőrákok egyik legnagyobb csoportját kitevő planocellularis carcinoma pedig elsőrendűen sebészi úton gyógyítható.

  • A műtéti típusok a tumor nagyságától, a tartalékoktól, ill. a szövettani típustól is függenek. Törekedni kell az anatómiai egységben történő resectiókra. Míg a korábbi évtizedekben az elvi pulmonectomia volt a típusműtét, a 60-as évektől polgárjogot nyert a lobectomia (bilobectomia) is, miután kiderült, hogy lényegesen alacsonyabb perioperatív mortalitással és szövődményekkel is kielégítő radikalitás érhető el. Sőt Jensik, Kulka és mások munkássága azt is bebizonyította, hogy cardiorespiratoricus határesetben az onkológiai kompromisszumként felfogható szegmentresectio vagy atípusos gépi ékresectio is értékes része műtéti fegyvertárunknak, amelyet követően azonban magasabb recidivaaránnyal kell számolni, de ez lényegesen nem befolyásolja a túlélési eredményeket [26, 28, 95, IV].

Hilusi és mediastinalis nyirokcsomó-dissectio: a hörrák műtétjének szerves része a lebeny-tüdőhilusi és az N2 (mediastinalis) nyirokcsomók eltávolítása. Tapasztalat szerint a lobectomia + nyirokcsomó-dissectio műtétje elérheti a pulmonectomia radikalitását. Az utóbbi években a mammacarcinoma műtétje során bevezetett őrszemnyirokcsomó-technika is elterjedőben van a mellkasi daganatok műtétjeinél. A vitális festékkel jelzett első pozitív regionális nyirokcsomó intaroperatív vizsgálata alapján döntenek a kiterjesztett hilusi és mediastinalis lymphadenectomia elvégzésének szükségességéről [58]. Értéke ma még nem egyértelműen bizonyított.

A hörgőanastomosis (hörgőplasztikai) műtétek. Az ún. „sleeve lobectomy” akkor indikált, ha a tumor eléri a hörgő eredését, és ilyenkor a lebenyresectióval együtt ezt is el kell távolítani, valamint az ép hörgőszakaszokat anastomozálva kell a légutakat rekonstruálni [83, 90, 92, IV].

A műtét főként funkcionális határesetben, laphámcarcinoma vagy carcinoid tumor esetén ajánlott, parenchymakímélő, a pulmonectomiát „kiváltó” resectiós eljárás [39, IV].

Az ún. „tracheal sleeve pulmonectomy” a carinára terjedő, egyébként inoperábilis bronchuscarcinomák műtéti eltávolítására alkalmas [27, 36, 44, 56].

A kiterjesztett tüdőresectiók. Bizonyos esetekben szükségessé válhat a tumorosan involvált környéki szervek, szervrészletek (mellkasfal, pericardium, rekesz) részleges eltávolítása is. Bár ilyenkor a műtéti kockázat jelentősen megnő, a beavatkozás mégis javasolt, ha egyébként inoperábilis lenne a beteg [18, 20, 25, 66, 72]. Microcellularis carcinoma esetén nem javasolt kiterjesztett resectiót végezni. Kivételes esetben, megfelelő cardiorespiratoricus tartalékok és jó PS mellett pulmonectomiát követően az ellenoldali tüdőn is végezhető kisebb részresectio, elfogadható műtéti kockázat és középtávú túlélési eredmények mellett [79, 94].

Manapság a videoendoscopos (VATS) resectiók száma rohamosan emelkedik. Ma már nemcsak a részresectiók, hanem a pulmonectomiák is kivitelezhetőek sebésztechnikailag. Az első bizonyítékokon alapuló, nem teljesen ellenőrzött utánkövetéses túlélésvizsgálatok a korai stadiumú NSCLC esetén igazolták a hagyományos resectiókkal szembeállítva a módszer igazi értékét [42, 47, 93, 98, IV, IX].

  • Műtéti mortalitas. Az utóbbi 1-2 évtizedben a kiforrott sebészi technika, valamint az aneszteziológia és intenzív medicina lehetőségeinek fokozottabb kiaknázása révén sikerült a perioperatív (30 napos) mortalitást 5% alá leszorítani a nagy sebészi centrumokban. Ezen belül a részresectiók kockázata 1—3%, a pulmonectomiáé 6—10%, a kiterjesztett resectiók mortalitása elérheti a 10%-ot is [4, IV, V].

  • Perioperatív szövődmények. (1) Masszív utóvérzés: 1000 ml felett beszélünk róla, a resectiós műtétek 1%-ában reoperációt tehet szükségessé. (2) Atelectasia, váladékretentio: a leggyakoribb respiratiós szövődmény, amelynek elhárítása a fizioterapeuta, nővér, sebész egyik legfontosabb rutinfeladata. Az idejében végzett bronchoscopos aspiratio számos későbbi szövődményt (pneumonia, gyomorvérzés, hypoxiás coronariakeringési zavarok) kivédhet. (3) Hörgőcsonk elégtelensége, posztoperatív empyema: pneumonectomia után 2—10% gyakorisággal fordul elő. Esetenként akut reoperáció is szükségessé válhat, de többnyire hosszadalmas konzervatív mellkasi szívó-öblítő drenázs és későbbi thoracoplastica hozza meg a legkisebb kockázat melletti gyógyulást. A korábban 30—50%-os mortalitású szövődmény kockázata mára már jelentősen mérséklődött, megfelelő kezelés mellett 10-15%. Különböző hörgőcsonkfedési eljárások (lásd korábban) jelentősen csökkenthetik a bronchopleuralis fistula incidentiáját [21, 36, 37, 78]. (4) Cardialis szövődmények: rendszerint relatív coronariahypoxia és a műtéti manipuláció együttes hatására alakulnak ki. Széles skálán mozogva a pitvari-kamrai ritmuszavarokon keresztül az akut myocardialis infarctusig bármi is előfordulhat. Felismerésük és gyógykezelésük legtöbbször intenzív terápiás módszereket kíván. Különösen igaz ez a resectiós műtétek 1—4%-ában fellépő posztoperatív ARDS-ra vagy ALI-ra. A rendszerint ellenoldali fedettséggel, akut keringési és légzési elégtelenséggel kísért szövődmény mortalitása 40—60% (!). Kialakulásában az ép oldali pozitív nyomású lélegeztetés melletti barotrauma, perioperatív hyperoxia (surfactant károsodás) és perioperatív volumentrauma (folyadéktúlkínálat) bírhat jelentőséggel [38]. (5) Thromboemboliás szövődmények: a tüdőszövet számos vasoactív anyagot, prosztaglandinokat stb. tartalmaz, amelyhez a műtéti immobilizáció is hozzájárul. Megfelelő preventív módszerek következtében (→ 8. fejezet) előfordulási gyakoriságuk jelentősen csökkent. (6) Septicus szövődmények. A sebsuppuratio (1-2%) nem túl súlyos szövődmény. A posztoperatív pneumonia alapja a bronchialis váladékretentio (lásd: 2. pont), ezért a prevenció a legfontosabb. Kialakulása erélyes antibiotikumterápiát, esetleg respirátorkezelést tehet szükségessé. Prognózisa ilyen esetekben már kedvezőtlen. A posztoperatív empyema legtöbbször hörgőcsonk-elégtelenség következménye (lásd: 3. pont).

Nem sebészi eljárások

  • Kemoterápia: a monoterápiától legtöbbször alig várható komolyabb eredmény. A gyakorlatban a legkülönbözőbb protokollok szerint alkalmazott ciklikus polikemoterápia terjedt el [I].

Kuratív célkitűzés: főként a mikrocelluláris hörgőrák kezelésében van jelentősége. Egyes szerzők szerint az eredmények elérik vagy meghaladják a műtéti gyógykezelés lehetőségeit. Szerző és mások véleménye szerint is a „limited disease” stádiumában a műtét szerves része a komplex terápiának. Hosszú túlélésre csak az operált és komplex kemo/radioterápiában részesült kissejtes tüdőrákos betegek számíthatnak [40, 61, 81, IX].

Palliatív célkitűzés: onkológiai vagy belgyógyászati okból inoperábilis betegek kemoterápiás kezelése főként a differenciálatlan, ill. anaplasiás bronchuscarcinoma esetén lehet — átmenetileg sikeres. Tapasztalat szerint a differenciált laphámrák kevésbé alkalmas a polikemoterápiára.

Adjuvans, neoadjuvans polikemoterápia. Neoadjuvans (induktív) terápia: műtéti előkészítésként adott kezelés. Előnye: növeli a resectiós arányt és csökkenti a peroperatív cytaemiát, és így a haematogen metastasisképződés esélyeit. Hátránya: a posztoperatív hörgőcsonk-elégtelenség és a septicus szövődmények aránya, valószínűsége megnő. A III. stádiumú betegek resectabilitása és ezen keresztül a túlélési esélyek a neoadjuvans kemoterápiával növekedhetnek. Ebben a tekintetben a legjobb eredményeket a neoadjuvans céllal alkalmazott kemo- és radioterapiát követően észlelték [16, 53, 81, IV, IX]. Az utóbbi időben lezárult nagy, multicentrikus tanulmányok nem tudtak signifikáns túlélési esélyt igazolni [9, 73].

Adjuvans terápia: a II/B stádiumban posztoperatív kezelésként ma már bizonyított a túlélésben megnyilvánuló haszna. Főként T2—3 N1—2, anaplasiás (carcinoma microcellulare, macrocellulare), differenciálatlan rák esetén ajánlott [9, 73].

  • Sugárterápia. A betegek 70-80%-a onkológiai (késői felfedezés, lokális vagy haematogen metastasisok) vagy belgyógyászati okból nem kerülhet műtétre. A resectiós műtétek után 20—40% valószínűséggel előforduló helyi recidivák kezelésében ill. mediastinalis nyirokcsomó-érintettség esetén is elsősorban a sugárkezelés jön szóba mint lokális terápiás lehetőség [32, 40, 74, 78].

A sugárterápia tervezése szempontjából fontos tényezők:

a daganat differenciáltsági foka („grading”)

tumornövekedési sebesség

a daganat sugárérzékenysége

a daganat szomszédságában elhelyezkedő fontos, ill. sugárérzékeny szervekkel való viszony (plexus branchialis, gerincvelő, oesophagus)

metastasisviszonyok, általános állapot.

Kuratív célkitűzés: csak ritkán, I. stádiumú hörgőrák vagy „limited disease” kissejtes tüdőrák olyan eseteiben jöhet szóba, ha a beteg a műtétet elutasítja vagy egyéb okból (kontraindikáció!) nem végezhető el. Az eredmények nem érik el a műtéti gyógykezelés eredményeit.

Palliatív célkitűzés: szomszédos szervekre terjedő, műtéttel vagy anélkül inoperábilis, VCS-szindrómát okozó rákok, ill. műtéti kontraindikáció esetén 30—60 Gy (egy vagy több ciklusban) irradiatio; a tumor — rendszerint csak időleges regresszióját eredményezheti.

Sugárterápia neoadjuvans, adjuvans céllal: ilyenkor a komplex terápia (műtét, kemo- és/vagy sugárterápia) részeként kerül sor az irradiációs kezelésre. Neoadjuvans kezelés: preoperatív, műtétre alkalmassá tevő besugárzás (pl. Pancost-tumor esetén) [52]. Adjuvans terápia: palliatív resectiók, mediastinalis nyirokcsomókban észlelt metastasisok esetén, ill. kiterjesztett műtéteket követően, egyedi mérlegelés alapján alkalmazzák (30—50 Gy). Kissejtes tüdőrák esetén preventív vagy kuratív célkitűzéssel agyi irradiáció is mérlegelendő. Solitaer agyi metastasis esetén a sztereotaxiás agyi pontbesugárzás eredménye eléri a legjobb sebészeti eredményeket [40, 52, 74].

  • Pancoast-tumorok komplex terápiája. A tüdőcsúcsból kiinduló — rendszerint — laphám- vagy adenocarcinoma kitörve a mellkasból megközelíti vagy ráterjed a plexus branchialisra, ggl. stellatumra, csigolyá(k)ra vagy a nyaki erekre. Korábban ezen esetekben legfeljebb radioterápiát lehetett megkísérelni, mérsékelt eredménnyel [19, 52, 74, 80].

Az utóbbi években kialakult protokollnak megfelelően szerző — másokkal is egyetértésben — a Pancoast-szindrómás betegek komplex terápiáját ajánlja. Ennek megfelelően preoperatív neoadjuvans sugárterápiát (20—40 Gy) követően elvégzi a tüdőcsúcs és az I—IV. bordák en bloc resectióját. A sebgyógyulást követően újból — ún. adjuvans — sugárterápiát alkalmazunk (20—40 Gy). A fenti kezelési séma alkalmazása mellett leírtak már 5 éves túlélést is. Plexus brachialisra, vasa subclaviára való terjedés, ill. műtét után maradt residualis tumor esetén a prognózis ma is rossz [32]. Ilyenkor 10-20 hónapos túlélés még a komplex terápia mellett is jó eredménynek számít, addig viszont a beteg relatíve panaszmentes lehet. A sebészi radikalitás fokozásától egyes közlemények alapján a túlélési eredmények javulása várható, (lobectomia + nyirokcsomó-blokkdissectio, R0 resectióra való törekvés).

Prognózis

A tüdőrák a leggyakoribb malignus daganat, melynek prognózisa összességében véve igen kedvezőtlen. A rossz kórjóslat különösen a későn felfedezett, panaszosan műtétre kerülő betegekre, ill. a differenciálatlan és anaplasiás rákokra vonatkozik [I, IV, V, VII, X].

Nemzetközi statisztikák alapján a bronchuscarcinomás betegek 20-30%-a kerül végül is műtétre. Magyarországon ez az arány 25-26%. A felfedezés időpontjában 40-45%-uk már onkológiailag inoperábilis, 20-25%-uk belgyógyászati okból alkalmatlan a műtétre, és a betegek 5-10%-a utasítja el a beavatkozást.

A műtétre, ill. komplex terápiára kerülő betegek kórjóslatát alapvetően az első két faktor határozza meg.

  • A TNM-stádium összevonva (hisztológiai típustól függetlenül):

A TNM-stádiumon belül a T-faktort is meghaladó jelentőségű az N-faktor pozitivitása. Az ipsilateralis mediastinalis nyirokcsomó-érintettséget jelző N2-pozitivitás („N2-disease”), ill. a supraclavicularis, contralateralis nyirokcsomó-érintettség (N3-pozitivitás) esetén a kórjóslat igen kedvezőtlen.

  • Hisztológiai típus: lényeges prognosztikus tényező. A legjobb prognózisra a bronchioloalveolaris altípusú, perifériás elhelyezkedésű adenocarcinomás, ill. a differenciált laphámrákos beteg számíthat (60—75% 5 éves túlélés az I-es stádiumban).

A differenciálatlan laphámcarcinomának, az adenocarcinomának már rosszabb a kórjóslata, amely még tovább romlik a makrocelluláris (anaplasiás) rákok esetén.

A legrosszabb kórjóslata a kissejtes tüdőráknak van a korai és gyakori haematogen és lymphogen metastasisképző hajlam miatt. Átlagos túlélése a felfedezéstől számítva 10-15 hónap. Az időben felfedezett (I. stádium, ill. „limited disease”), komplex terápiában részesült betegek megérhetik az 5 évet is [40].

  • Egyéb tényezők. Fontos és kedvezőtlen prognosztikai faktor az érinvázió jelenléte [86]. Ugyanakkor a tumor körül megfigyelhető élénk lymphocytagyűrű megfelelő immunvédekezés jele, javítja a prognózist! A felfedezés módja: a panaszmentesen, szűrésen felfedezett betegek egyéb faktoroktól függetlenül is — hosszabb túlélésre számíthatnak. Ez a tény önmagában is aláhúzza az ernyőfényképszűrés jelentőségét! A resectio nagysága, kiterjedése: még azonos TNM-stádium esetén is kedvezőtlenebb a pneumonectomizáltak túlélése, mint a részresecáltaké. A társ- és kísérőbetegségek is módosíthatják a prognózist. Különösen vonatkozik ez az arterioscleroticus ér- és szívbetegekre, a cukorbetegekre. A legújabb felismerések közé tartozik, hogy a perioperatív szakban adott transzfúzió mértékével arányosan nő a távoli metastasisképződés, ill. a lolis recidiva előfordulásának valószínűsége (immunsuppressiv tényező!) [4, 57].

Az életkor a korábbi feltételezésekkel szemben nem egyértelműen kedvezőtlen prognosztikus tényező, jó PS-ú 70-80 évesek műtétei elfogadható kockázat és jó túlélési valószínűséggel elvégezhetőek [7, 30]. Inoperabilitás esetén ill. a beteg műtéti beleegyezésének hiányában a kemoterápia mellett a korszerű radioterápiás módszerek is bizonyos eredménnyel kecsegtethetnek [1, 51].

  • Külön kiemelendő, hogy miközben a tüdőrák incidentiája (→ 28—1. táblázat) hosszú időn át növekedett és az utóbbi években elérte a legmagasabb szintet, de a tüdőrák praevalentiája (→ 26—3. táblázat) ennél is sokkal meredekebben nőtt. Ez egyértelműen visszaigazolja azokat a komplex terápiás erőfeszítéseket, amelyet ennek a rossz prognózisú betegség gyógykezelésében az orvostudomány kifejtett (háromszor több beteg él, mint amennyi új beteg kerül felfedezésre, ill. kb. két és félszer több beteg van életben, mint ahányan évente meghalnak; → 26-2. táblázat!).

Metastasisok sebészete [X]

A malignus szervi tumorok kb. 30%-ában lehet tüdőmetastasis kialakulásával számolni, és a metastasisok 10-20%-ban csak a tüdőre lokalizálódnak. A cavalis típusú metastasisképződés célszerve ugyanis maga a tüdő. Az áttétek a rendszerint subpleuralisan kiszűrődött daganatsejt embolusokból alakulnak ki.

A korábbi orvosi szemlélet szerint valamely daganat távoli — így tüdő — metastasisa az alapbetegség inoperabilitását sőt incurabilitását is jelentette. Az utóbbi évtizedek egyre szaporodó tapasztalatai kikezdték ezt a „nihilista” terápiás álláspontot. Ma már kijelenthető, hogy bizonyos feltételek fennállása esetén a tüdőmetastasisok jó palliatív, sőt néha kuratív eredménnyel kezelhetők (operálhatók). Ilyenkor a műtétet be kell illeszteni a komplex onkológiai kezelésbe, igénybe véve a kemo(radio)terápia nyújtotta lehetőségeket is.

Melyek ezek a feltételek?

Az alapbetegség (primer tumor) kuratívan megoldott, a beteg residuum-, ill. recidivamentes legyen.

Egyéb — tüdőn kívüli — szervi metastasis hiánya — a tüdőmetastasis ne legyen multiplex (2-4 áttét, ill. kétoldali korlátozott számú metastasis nem feltétlenül kizáró tényező!).

Egyéb, incurabilis betegség hiánya.

Mellkasi, resectiós műtétre alkalmas általános állapot és cardiopulmonalis tartalékok („acceptabilis” műtéti rizikó, jó PS).

A metastasis műtétje előtti kivizsgálás szempontjai:

a vizsgálatokat az alapbetegség utánvizsgálatával kell kezdeni (pl. colontumor miatti resectio tüdőmetastasisa esetén irrigoscopia, coloscopia szükséges)

minden lehetséges egyéb szervi metastasist, ill. a multiplex szóródást fel kell deríteni, ki kell zárni (hasi UH-, csont-, máj-, agyi izotóp-, CT-, MR-vizsgálatok, tumorjelzők)

meg kell győződni a lokális operabilitás esélyeiről, az áttétek számáról, elhelyezkedéséről

fel kell mérni a műtéti teherbíró képességet.

A műtéti indikáció kérdése [41, 62, 63, 64, 89]:

Solitaer vagy kisszámú metastasis: ez a klasszikus és legjobb prognózissal kecsegtető indikációs terület. Megjegyzendő, hogy a tüdőben perifériásan észlelt éles szélű „kerekárnyékok” 10% körüli valószínűséggel tüdőmetastasisok, de malignus anamnézis mellett ez az arányszám már 80% (!).

Solitaer vagy kisszámú metastasis meta chron jelentkezése: Ha a műtét feltételei egyébként jelen vannak, a metastasis miatti műtét akár egymást követően többször is elvégezhető. Főként heretumorok és lágyrészsarcomák metastasisai miatt kerülhet sor akár 2-4-szer egymást követően elvégzett thoracotomiára, sternotomiára [97].

Többszörös vagy kétoldali metastasisok: bizonyos tumorok esetén kétoldali thoracotomiából vagy median sternotomiából végzett beavatkozás nem feltétlenül kontraindikált.

Kemoterápia utáni „residualis” metastasis további, bár szűkebb indikációs terület lehet.

Műtéti típusok: alapelv a parenchymakímélő műtét [91]. A fegyvertár a metastasis elektroexscisiójától (Perelman-műtét) az atípusos gépi resectiókon át a típusos resectiókig (segmentectomia, lobectomia, néha pneumonectomia) terjedhet. Megjegyzendő, hogy a resectio nagysága fordítottan arányos a túlélési esélyekkel. Miután a mediastinalis nyirokcsomók is érintettek lehetnek (15%-ban), gyanú esetén azokat is el kell távolítani.

Prognosztikai tényezők:

Hisztológiai típus: a vastagbél-carcinoma, ill. a metastasisai lényegesen jobb prognózisúak, mint a hypernephroma vagy a melanoma malignum áttételei.

Tumormentes intervallum: minél hosszabb idő telt el a primer tumor műtétje óta, annál jobb a kórjóslat!

Metastasisok száma: legjobb a prognózisa a solitaer metastasisnak. A többszörös, a kétoldali, a centrális elhelyezkedésű tüdőáttétek kórjóslata kedvezőtlenebb.

Túlélési valószínűség eléri vagy meghaladja az operált primer tüdőrák túlélési értékeit. Gyűjtött nagy anyagokban az 5 éves túlélés 30—60% közötti (28—8. táblázat)! Az adatok egyértelmű választ adhatnak a kételkedőknek, akiknek a száma még ma sem kevés.

4.29. táblázat - 28–8. táblázat. 5 éves túlélés tüdőmetastasisok műtétje után

Szerzők

Év

Műtétek száma

5 éves túlélés (%)

Thomford et al.

1965

205

30

McCormak

1978

215

21

Wilkins

1978

140

31

Mountain et al.

1978

159

29

Morrow et al.

1980

167

29

Wright

1982

140

26

Dongen et al.

1986

107

46

Swoboda, Toomes

1986

96

43

Vogt—Moykopf

1987

261

32

Kandioler et al.

1998

330

48

IRLM (International Registry of Lung Metastases)

1997

5206

36

(10 év: 26%)


Rövidítések

ALI: acut lung injury; APUDOMA: amine precusor uptake and decarboxylation — ezen endokrin sejtek daganatai; EBUS-TBNA: endobronchialis ultraszonográfia vezette transbronchialis tűbiopsia;cc: carcinoma; CT: computertomographia; MET: metabolikus ekvivalens; MR: mágnesesrezonancia-vizsgálat; PET: pozitron emissziós tomographia; PET/CT: PET vizsgálat fúziója „real time” CT-vel; PS: performance status; UH: ultrahangvizsgálat; VATS: (Video Assisted Thoracoscopic Surgery); VCS: vena cava superior

Irodalom

1. Ambrogi M et al: Percutaneous radiofrequency ablation of lung tumors: results int he mid-term. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 177—183.

2. Babatasi G et al: Surgical treatment of pulmonary aspergilloma: current outcome. J Thorac Carciovasc Surg 2000; 119: 906—12.

3. Bátor Gy et al: A transthoracalis vékonytű-biopsia helye és értéke a mellkassebészeti gyakorlatunkban. Med Thor 1995; 48: 286.

4. Bátor Gy, Kecskés L, Stankovics P: A perioperativ transzfúzió hatása pulmonectomisált hörgőrákos betegeink túlélésére. Magy Sebészet 1998; 51: 57—60.

5. Beckles MA et al: The Physiologic Evaluation of Patients With Lung Cancer Being Considered for Resectional Surgery. Chest 2003; 123: 105S—114S.

6. Datta D, Lahiri B: Praeoperative Evaluation of Patients Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 2003; 123: 2096—2103.

7. Bernet F et al: Age Does Not Influence Early and Late Tumor-Related Outcome for Bronchogenic Carcinoma. Ann Thorac Surg 2000; 69: 913—18.

8. Boxem TJ et al: Bronchoscopic treatment of intraluminal typical carcinoid: a pilot study. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 402—406.

9. Brittig F et al: Lymphoproliferativ tüdőlaesiók (pseudolymphoma-malignus lymphoma). Orv Hetil 1989; 130: 341.

10. Bradburry PA, Sheperd FA: Chemotherapy and surgery for operable NSCLC. The Lancet 2007; 369: 903—1904.

11. Burgos P et al: Pulmonary hydatidosis: surgical treatment and follow-up of 240 cases. Eur J cardio-thorac Surg 1999; 16: 628—35.

12. Cardillo G et al: Surgical treatment of. Benign neurogenic tumours of. The mediastinum: a single institution report. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 1210—1214.

13. Carlens E: Mediastinoscopy. Dis Chest 1949; 36: 343.

14. Cerfolio RJ et al: Inflammatory Pseudotumors in the Lung. Ann Thorac Surg 1999; 67: 933—36.

15. Colice GL et al: Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery. Chest 2007; 132 (3 Suppl): 161S—177S.

16. Cooper JD et al: Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1319—1330.

17. Cyjon A et al: Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: Induction Chemotherapy and Chemoradiation Before Operation. Ann Thorac Surg 2002; 74: 342—7.

18. Daniels AC: A method of biopsy useful in diagnosing certain intrathoracic diseases. Dis Chest 1949; 36: 360.

19. Demmy TL, Curtis JJ: Minimally Invasive Lobectomy Directed Toward Frail and High-Risk Patients: a Case-Control Study. Ann Thorac Surg 1999; 68: 194—200.

20. De LeynP et al: Survival after resection of synchronous bilateral lung cancer. Eur J cardiothorac Surg 2008; 34: 1215—1222.

21. Detterbeck FC: Pancoast (Superior Sulcus) Tumors. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1810—18.

22. Downey RJ et al: Extent of Chest Wall Invasion and Survival in Patients With Lung Cancer. Ann Thorac Surg 1999; 68: 188—93.

23. Duan M et al: One-stage pedicled omentum majus transplantation into thoracic cavity for treatment of chronic empyema with or without bronchopleural fistula. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 16: 636—38.

24. Fishman A et al: A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348: 2059—73.

25. Füredi Á, Kecskés L: Our Experiences with LVRS (Retrospective Review). 9th International Thoracic Surgery Congress, Coswig/Dresden Germany 2002. May 23—25. Dresden, 2002. Abstr Book p. 40.

26. Fortes DL et al: The sensitivity of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of metastatic pulmonary nodules. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 1223—1227.

27. Fujino S et. al: Results of Combined Resection of Adjacent Organs in Lung Cancer. Thorac Cardiov Surg 2000; 48: 130—33G.

28. Furak J, Troján I, Szőke T et al: Lung cancer as a second primary tumor: prognostc values after surgical resection. Interact Cardiovasc and Thorac Surg 2007; 6: PMID

29. Gaissert HA, Grillo HC et al: Long-Term Survival After Resection of Primary Adenoid Cystic and Squamous Cell Carcinoma of the Trachea and Carina. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1889—97.

30. Ginsberg RJ, Rubinstein LV (Lung Cancer Study Group): Randomized Trial of Lobactomy Versus Limited Resection for T1 N0 Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Thorac Surg 1995; 60: 615—23.

31. Graham et al: Systematic nodal dissection in the intrathoracic staging of patients with non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 246—51.

32. Goldstraw P: Age Does Not Influence Early and Late Tumor-Related Outcome After Surgery for Bronchogenic Carcinoma. Ann Thorac Surg 2000; 69: 678—79.

33. Győrvári S, Kecskés L, Tóth J: Tüdőtuberculosis sebészi gyógykezelésének indikatiói és késői gyógyeredményei. Med Thor 1992; 45: 175.

34. Hagan MP et al: Superior sulcus lung tumors: impact of local control on survival. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 1086—94.

35. Hammoud ZT et al: The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 894—99.

36. Harpole DH et al: Prognostic models of thirty-day mortality and morbidity after major pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 969—79.

37. Hollaus PH et al: Endoscopic Treatment of Postoperative Bronchopleural Fistula: Experience With 45 Cases. Ann Thorac Surg 1998; 66: 923—27.

38. Hrivó Á et al: Centralis hörgőplasztikai megoldások és eredményeik Magyarországon (1980—1993). Orv Hetil 1996; 137(46): 2559—63.

39. Hubaut JJ et al: Closure of the bronchial stump by manual suture and incidence of bronchopleural fistula in a series of 209 pneumonectomies for lung cancer. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 16: 418—23.

40. Inoue K et al: Prognostic assesment of 1310 patients with non-small cell lung cancer who underwent complete resection from 1980 to 1993. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 407—11.

41. Jamal ME et al: The feasibility of conservative resection for carcinoid tumours: is pneumonectomy ever necessary for uncomplicated cases? Eur J Cardio-thorac Surg 2000; 18: 301—306.

42. Ichinosa et al: Comparison Between Resected and Irradiated Small Cell Lung Cancer in Patients in Stages I. Trough IIIa. Ann Thoracic Surg 1992; 53: 95.

43. Internullo E et al: Metastasectomy Working Group of ESTS. Interact Cariovasc and Thorac Surg 2007; 6/2: S182

44. Jamashita J et al: Detection of circulating tumor cells in patients with non small cell lung cancer undergoing lobectomy by video-assisted thoracic surgery: a potential hazard for intraoperative hematogenous tumor cell dissemination. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 899—905.

45. Jassem J et al: Results of Surgical Treatment of Non-Small Cell Lung Cancer: Validation of the New Postoperative Pathologic TNM Classification. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 1141—46.

46. Kecskés L et al: Tracheal. Karina Resektionen wegen Bronchialkarzinom — Erfahrungen über 41 Patienten (Indikation, Technik, Überlebenswahrscheinlichkeit) Acta Chir Austriaca 1996; Suppl. 122: 18.

47. Kecskés L: A sebészeti kezelés lehetőségei végstádiumú emphysema esetén. LAM 2004; 14(4): 265—272.

48. Kecskés L: Sebészeti diagnosztikus módszerek a nem kissejtes tüdőrák III. stádiumában. Med Thorac 2007; 60: 248—254.

49. Koizumi K: The revolution of thoracotomy for lung cancer surgery (Review). Ann Thorac Cardiovasc Surg 2007; 13: 228—235.

50. Kovács G et al: Egy interdisciplinaris betegség, a tüdőrák Magyarországon 2006-ban: epidemiológia, megelőzés és terápis esélyegyenlőség. Magy Onkol 2006; 50: 207—211.

51. Kutlu CA et al: Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome After Pulmonary Resection. Ann Thorac Surg 2000; 69: 376—80.

52. Lardinois D et al: Morbidity and validity of the hemiclamshell approach for thoracic surgery. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 16: 194—99.

53. Little AG et al: Intraoperative lymphatic mapping for non-small cell lung cancer: the sentinel node technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 220—24.

54. Kuzdat J, Zielinski M et al: The transcervical extended mediastinal lymphadenectomy (TEMLA) versus cervical mediastinoscopy (CM) in non-small cell lung cancer staging. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 88—94.

55. Low JSh et al: Radical radiotherapy in stage I of non-small cell lung cancer (NSCLC). Singapore National Cancer Center Experience. Ann Acad Med Singapore 2007; 36: 778—786.

56. Maggi et al: Combined Radiosurgical Treatment of Pancoast Tumor. Ann Thorac Surg 1994; 57: 198.

57. Margaritoria S, Cesario A et al: Ten year experience with induction therapy in locally advanced nonsmall cell lung cancer (NSCLC): is clinical restaging predictive of pathological staging? Eur J Cardio-thorac Surg 2001; 19: 894—898.

58. Mark JBD: Perioperative Cardiopulmonary Evaluation and Management. Chest (Suppl.) 1999; 115: 45S—63S.

59. Mineo TC et al: Mediastinoscopy in Superior Vena Cava Obstruction: Analysis of 80 Consecutive Patients. Ann Thorac Surg 1999; 68: 223—26.

60. Mitchell JD et al: Clinical experience with carinal resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 39—53.

61. Moores DWO et al: Effect of Perioperative Blood Transfusion on Outcome in Patients with Surgically Resected Lung Cancer. Ann Thorac Surg 1989; 47: 346.

62. Muraoka M et al: Sentinel node samling limits lymphadenectomy in stage I non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 356—361.

63. Nissen R: Exstirpation eines ganzen Lungenflügels. Zbl Chir 1931; 49: 405.

64. Okada M et al: Operative approach for multiple primary lung carcinomas. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 836—40.

65. Okada M et al: Prognosis of completely resected pN2 non-small cell lung carcinomas: What is the significant node that affects survival? J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 270—5.

66. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet. A pulmonológiai intézmények 2003. évi epidemiológiai és működési adatai. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet kiadványa, Budapest 2004

67. Pastorino U et al: Long term results of lung metastasectomy: prognostic analysis based on 5206 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 37—49.

68. Pikin O et al: Surgery of pulmonary metastases: multimodality concept. Lung Cancer 2007; 55: 7.

69. Pfannschmidt J et al: Surgical resection of pulmonary metastases from colorectal cancer: a systematic review of published series. Ann Thorac Surg 2007; 84: 324—338.

70. Prieto D et al: Surgery for bronchiectasis. Eur J Cardio-thorac Surg 2001; 20: 19—24.

71. Regnard JF et al: Completion pneumonectomy: experience in eighty patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 1095—1101.

72. Rea F et al: Outcome and surgical strategy in bronchial carcinoid tumors: single institution experience with 252 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 186—191.

73. Regnard JF et al: Prognostic Factors and Results After Surgical Treatment of Primary sarcomas of the Lung. Ann Thorac Surg 1999; 68: 227—31.

74. Rena O et al: Videothoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 16: 624—27.

75. Rendina EA et al: Safety and efficacy of bronchovascular reconstruction after induction chemotherapy for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 830—37.

76. Rendina EA et al: Induction chemotherapy for T4 centrally located non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 225—33.

77. Riquet M et al: Resection of lung cancer invading the diaphragm. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: 417—18.

78. Robinson LA et al: American College of Chest Physicians. Treatment on non-small cell lung cancer — stage III/A: ACCP evidence-based clinical practice guidlines (2nd edition). Chest 2007; 132: 243S—265S.

79. Rusch VW et al: Factors Determining Outcome After Surgical Resection of T3 and T4 Lung Cancers of The Superior Sulcus. J Thorac cardiovasc Surg 2000; 119: 1147—53.

80. Russi EW et al: Editorial: Lung volume reduction surgery (LVRS): what can we learn from the National Emphysema Treatment Trial? Eur Respir J 2003; 22: 571—3.

81. Salerno CT et al: Surgical Therapy for Pulmonary Aspergillosis in Immunocompromised Patients. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1415—19.

82. Santambrogio R et al: Intraoperative Ultrasound During Thoracoscopic Procedures for Solitary Pulmonary Nodules. Ann Thorac Surg 1999; 68: 218—22.

83. Sonett JR et al: Safe Pulmonary Resection After Chemotherapy and High-Dose Thoracic Radiation. Ann Thorac Surg 1999; 68: 316—20.

84. Spaggiari L et al: Cancer Resection on the Residual Lung After Pneumonectomy for Bronchogenic Carcinoma. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1598—602.

85. Spaggiari L, Pastorino U: Transmanubrial Approach With Antero-Lateral Thoracotomy for Apical Chest Tumor. Ann Thorac Surg 1999; 68: 590—93.

86. Stamatis G et al: Praeoperative Chemoradiotherapy and Surgery for Selected Non-Small Cell Lung Cancer IIIB Subgroups: Long-Term Results. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1144—49.

87. Stemmer E et al: Mediastinal biopsy for indeterminated pulmonary and mediastinal lesions. J Thorac Cardiovasc Surg 1965; 49: 405.

88. Suen HC et al: Favorable Results After Sleeve Lobectomy or Bronchoplasty for Bronchial Malignancies. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1557—62.

89. Sugarbaker DJ et al: A multiinstitutional phase II trimodality trial for stage IIIA (N2) non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 473—85.

90. Sung SW et al: Surgery increased the chance of cure in multi-drug resistant pulmonary tuberculosis. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 16: 187—93.

91. Suzuki K et al: The prognosis of surgically resected N2 non-small cell lung cancer: the importance of clinical N status. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 118: 145—53.

92. Szöke T, Kayser K, Troján I et al: The role of microvascularisation and growth/adhaesion-regulatory lecithins in the prognosis of non-small cell lung cancer in stage II. Eur J Cardiovasc Surg 2007; 31: 783—787.

93. Takamochi K et al: The Role of Computed Tomographic Scanning in Diagnosing Mediastinal Node involvement in Non-Small Cell Lung Cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 1135—40

94. Thomes H et al: The coin lesion of the lung. Cancer 1983; 51: 534.

95. Tresure T et al: Surgical resection of pulmonary metastasis (Editorial comment). Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 354—355.

96. Ungar J et al: Sleeve lobectomy: an alternative to pneumonectomy in treatment of bronchial carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 29: 41.

97. Vogt-Moykopf I, Meyer G: Surgical Technique in Operations on Pulmonary Metastases. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 34: 125.

98. Yildizelli B, Dartevelle PhG et al: Morbidity, mortality and long-term survival after sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 95—102.

99. Yim AP et al: Is Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy an Unified Approach? Ann Thorac Surg 1998; 66: 1155—58.

100. Vincze K, Kecskés L et al: Pneumonectomiát követően végzett pulmonalis metastasectomiák. Magy Seb 2007; 60: 257—261.

101. Warren H, Faber LP: Segmentectomy versus lobectomy in patients with stage I pulmonary carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 1087.

102. Weder W: Lung volume reduction surgery. In: Boe J et al.: Lung transplantation. European respiratory Monograph 2003; 8. Monograph 2: 40—46.

103. Welter S et al: Long-term survival after repeated resection of pulmonary metastases of colorectal cancer. Ann Thorac Surg 2007; 84: 203—210.

104. West D, Rashid S, Dunning J: Does video-assisted thoracoscopic lobectomy produce equal cancer clearence compared to open lobectomy for non-small cell lung cancer? Best evidence topic — Thoracic general. Interact Cardiovasc and Thorac Surg 2007; 6: 110—116.

105. Zegdi R et al: Videothoracoscopic Lung Biopsy in Diffuse Infiltrative Lung Diseases. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1170—73.

Átfogó irodalom

I. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása: A tüdőrák diagnosztikájának és kezelésének irányelvei. Lege Artis Medicinae 1997; 7: 728—41.

II. Casson AG, Johnston MR: Key Topics in Thoracic Surgery. Bios Scientific Publishers Ltd, Oxford 1999

III. Keszler P, Szabó GyJ: Mellkassebészet az általános sebészeti gyakorlatban. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1993; 11—52.

IV. Kecskés L: A tüdő malignus daganatai. In: A Sebészi Szakmai Kollégium ajánlásai. Klinikai irányelvek kézikönyve. Sebészeti Útmutató 2002; 84—177, Mediton Kiadó Kft, Budapest 2002

V. Kiss JI: A trachea és a tüdő daganatai. In: Besznyák: Sebészi Onkológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1997; 148—181.

VI. Littmann I, Berentey Gy: Sebészeti Műtéttan. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1997

VII. Magyar P et al: Pulmonológia. Medicina Könyvkiadó Rt. (Széchenyi Nyomda Kft, Győr) 1998

VIII. Pénzes I, Bede A: Mellkassebészeti anaesthesia. In: Pénzes I: Anaeszteziológia és intenzív terápia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1997; 30—320.

IX. Tresure T, Hunt I, Keogh B, Pagano D: The Evidence for Cardiothoracic Surgery. Tfm Publishing Ltd (UK) 2005; 17—97.

X. Vadász Pál: Az általános mellkassebészet tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest 2006.

Mediastinum

Anatómiai megjegyezések: a gátorüreg a mellkas két pleuraűr által közbezárt anatómiai egysége. Határai: felül a jugulum, alul a rekeszizom, két oldalsó határa a mediastinalis pleurafelszín. Elöl a szegycsont, hátul az I—IX. csigolya határolja.

A mediastinumban helyezkedik el a szív, a nagyerek (aorta, vv. cavae, vasa pulmonales), a csecsemőmirigy, az oesophagus, a trachea mellkasi szakasza és a főhörgők centrális része, a ductus thoracicus és a tüdőkapui nyirokcsomók, valamint a symphaticus határlánc.

Mindezen szervek, ill. a nyakról a mediastinumba jutó térfoglaló betegségek (tumorok, cysták, golyva, nyirokcsomó-betegségek) és az alsó határt képező rekeszizom, ill. annak térfoglaló elváltozásai (daganatok, cysták, herniák stb.) rendkívül változatossá teszik a mediastinum patológiáját, diagnosztikáját és sebészetét. A mediastinum gyulladásos betegségei a beteg számára legtöbbször akut életveszélyt, orvosai számára komoly diagnosztikus és terápiás problémát jelentenek.

Gyulladások

Akut mediastinitis

Etiológia. Legtöbbször direkt kontamináció révén jön létre: az oesophagus eszközös vagy spontán perforációja (ulcus, Boerhave-betegség, carcinoma). Kiváltó ok lehet a trachea és a főhörgők sérülése is (trauma, ill. iatrogénia: tracheostomia, eszközös beavatkozás után). Ritkábban tüdőmegbetegedés (tumor, caverna, tályog) mediastinumba törése vagy rekesz alatti (retroperitonealis subphrenicus tályog) gyulladás gátorüregi propagatiója vagy a nyakról a mediastinumba terjedő gyulladás okozza. Műtéti szövődményként a nyelőcsövön, a tracheán, a főhörgőkön, ill. a mediastinumban végzett beavatkozásokat követően jelentkezhet.

Tünetek és diagnózis. Az akut mediastinitis mindig súlyos, életet veszélyeztető állapotot jelent. Jellemző a heves szúró mellkasi fájdalom, amely sugározhat a hátba, mindkét mellkasfélbe, szegycsont mögé vagy a hasba is. Emiatt nemegyszer — tévesen — gyomorperforációra vagy szívinfarctusra lehet gondolni. A trachea vagy oesophagus sérülései esetén hamar mediastinalis emphysema keletkezik, melynek korai jele a nyakon tapintható subcutan emphysema. Gyorsan kialakulnak a septicotoxicus jelenségek, amelyhez súlyos cardiorespiratoricus tünetek (tachycardia, ritmuszavarok, dyspnoe-tachypnoe, pneumonia, ARDS) társulnak. A viharos kórlefolyás kezelés nélkül gyorsan a légzés és keringés összeomlásához és halálhoz vezethet.

A helyes kórisméhez gyakran már az anamnézis elvezethet:

emetogenetikus nyelőcsőruptura (Boerhave-betegség) esetén ételabusus és hányás

eszközös perforáció esetén maga a beavatkozás ténye

posztoperatív mediastinitis esetén a műtét ténye

dysphagia az anamnézisben (strictura, ulcus oesophagi, carcinoma).

További diagnosztikus lehetőségek:

mellkasröntgen: mediastinum kiszélesedése, emphysema jelenléte, pneumonia, pleuritis, ARDS

nyelési röntgenvizsgálat (strictura, tumor), kilépés lokalizációja, gyomorperforáció kizárása (csak vízoldékony kontrasztanyaggal szabad, bárium-szulfit tilos!)

bronchoscopia: tracheasérülés, csonk-, anastomosis elégtelenség gyanúja esetén

CT-vizsgálat pontosíthatja a diagnózist.

Laboratóriumi vizsgálatok: magas vvt-süllyedés, leukocytosis, balra tolt vérkép.

Differenciáldiagnosztikus szempontból fontos az akut felhasi kórképek (pancreatitis, gyomor-duodenum perforációja), a szívinfarctus, pericarditis, pleuropneumonia kizárása.

Terápia. Az intenzív terápiás módszerek (keringés, légzés támogatása, infúziók, parenteralis táplálás stb.) és a széles spektrumú antibiotikumok mellett esetenként szükségessé válhat akut műtét elvégzése is.

Oesophagusperforáció, ill. -ruptura esetén (48 órán belül): (1) előzetesen ép nyelőcsövön sutura, mediastinumdrenázs (pl. Boerhave-betegség); (2) előzetesen már sérült vagy beteg nyelőcsövön (strictura, tumor) az oesophagus endoprothesises intubatiója (a perforált szakasz belső áthidalása vagy a Torek-műtét), collaris oesophagostomia, oesophagus exclusio vagy eltávolítás, tápláló jejunostomia a választandó eljárás, de tapasztalt sebészek akár a primer radikalis műtétre is vállalkozhatnak; (3) tracheasérülés, ruptura, anastomosiselégtelenség bekövetkeztekor műtéti trachea- vagy főhörgő-rekonstrukció, ill. plasztika a választandó eljárás.

Szubakut stádiumban észlelt (48 órán túli) perforációk esetén általában már csak félkonzervatív terápia jön szóba: mediastinotomia öblítő-szívó folyamatos drenázs céljából, amelyet lokálisan és általánosan adagolt antibiotikum, vénás táplálás és intenzív terápiás módszerek együttes alkalmazása egészít ki. Ennek sikere esetén több szakaszos műtétre is sor kerülhet, magasabb operatív kockázattal terhelve.

Elhanyagolt oesophagus-, tracheaperforációk, sérülések (amennyiben a beteg az akutabb szakaszt túlélte) rendszerint empyema thoracisszal, mediastinitisszel járnak. Kezelésük a szívó-öblítő drenázson és a parenteralis kalóriabevitelen alapszik.

Prognózis. Időben megkezdett, adekvát kezelés mellett is magas a mortalitas. A halálozási arány legmagasabb a korrozív strictura perforációjakor (80%), 35% körüli a posztoperatív mediastinitis, 20% emetogenetikus nyelőcső-perforáció és 10-20% körüli az eszközös perforáció esetén. Csak az azonnal megkezdett sebészi és intenzív terápiás módszerek együttes alkalmazása javíthat az életkilátásokon.

Krónikus mediastinitis

Ide olyan granulomatosus betegségek tartoznak, amelyek általában nyirokcsomó-érintettséggel járnak, hidegtályogokat hoznak létre a gátorüregben, ill. még gyakrabban lassan progrediáló mediastinalis fibrosist okoznak. Ritkán kerülnek (időben) észlelésre.

Etiológia. (1) Infekciós betegségek, amelyek granulomaképződéssel, nyirokcsomó-érintettséggel járnak, histoplasmosis, tuberkulózis, blastomycosis, actinomycosis, nocardiosis és parasitosis. (2) Az esetek többségében a kórok ismeretlen marad. Ezt fejezik ki a betegség leggyakoribb szinonimái: „idiopathiás fibrosus mediastinitis”, ill. „idiopathiás sclerotizáló mediastinitis”.

Tünetek, diagnózis: a mediastinalis fibrosisnál előtérben a kompressziós tünetek állnak:

v. cava superior kompressziója (82%)

trachea-főhörgő obstructiója (9%), a. pulmonalis (6%) és v. pulmonalis (6%) obstructiója, nyelőcsőelzáródás (3%)

esetenként egyéb gátorüregi vagy azzal szomszédos szervek is érintettek lehetnek (n. recurrens, ductus thoracicus, ggl. stellatum, pericardium, bal pitvar stb.).

Emellett — főként actinomycosis, histoplasmosis, tuberkulózis esetén — multiplex mediastinalis abscessusokkal, fistulaképződéssel, a borda osteomyelitisével lehet találkozni.

A kórlefolyás lassú és sokáig tünetmentes is maradhat. Az egyes szervek kompressziója, obstructiója vagy gyulladásos érintettsége már manifeszt panaszokat és tüneteket (dysphagia, fulladás, v. cava kompressziós szindróma) okoz. A pulmonalis vénaobstructió gyakran okoz congestiv szívelégtelenséget, amely mitralis vitiummal téveszthető össze és gyakran halálos kimenetelű.

A mellkasröntgen (CT) rendszerint csak előrehaladottabb stádiumban mutat kóros eltérést: paratrachealis, elülső-felső mediastinalis (rendszerint jobb oldali) „térszűkítő” elváltozást, amelyben esetenként calcificatio is megfigyelhető (ez azonban az ugyanitt előforduló thymomákban, teratomákban is gyakori!).

Terápia. Egyes esetekben a mediastinalis „tumormassza” resectiója, redukciója szóba jöhet. Máskor a betegség szövődményei (oesophagobronchialis fistula, haematemesis, dysphagia, fistulaképződés) tesznek szükségessé sebészi beavatkozást.

Prognózis. A betegség kórlefolyása lassú, de kezelés nélkül feltartóztathatatlanul halálhoz vezet. A sebészi dekompresszió, a granulomatosus szövetek eltávolítása jelentősen javíthatja az életminőséget és a prognózist.

Térfoglaló mediastinalis elváltozások [I, II]

Etiológia. A mediastinum felosztását és a benne előforduló gyakoribb térfoglaló betegségeket a 26—15. ábra mutatja. Bár Kulka szerint a mediastinum ezen betegségeinek diagnózisa rendszerint nehezebb, mint a műtétje, mégis a fenti gyakorlatias beosztás sokban segíthet az orientációban. Besznyák gyűjtése szerint a mediastinum térszűkítő elváltozásainak gyakorisága a következő [5]:

28—15. ábra. A mediastinum térfoglaló elváltozásai topográfiai felosztásban Kulka nyomán. (1) elülső felső mediastinum: substernalis struma, malignus lymphoma, teratoma, lymphangioma; (2) elülső-alsó mediastinum: pericardialis cysta, hernia foraminis Morgagni és hernia foraminis Larrey (ún. „mediastinalis lipoma”); (3) középső felső mediastinum: cysta bronchogeni, cysta enterogeni, parathyreoidea adenoma, aneurysmák; (4) középső-alsó mediastinum: pericardialis cysták; nyirokcsomórendszer-betegségek (m. Boeck, m. Hodgkin), hilusi lymphadenomegaliák; (5) hátsó felső mediastinum: lymphoma mediastinalis (ritkán), Zenker-féle oesophagus diverticulum; (5—6) hátsó mediastinum: neurogen tumorok (neurinoma, ganglioneurinoma, sympathicoblastoma), enterogen cysták, parazitás cysták; (6) hátsó-alsó mediastinum: malignus mesenchymalis tumorok, hiatusherniák, mediastinalis pancreaspseudocysta (ritka)

nyirokcsomó-megnagyobbodással járó kórképek 27%

intrathoracalis strumák 20%

pseudotumorok (aneurysmák, Morgagni hernia, megaoesophagus, tracheomegalia, lobus venae azygos) 18%

thymustumorok 13%

cysták 9% (pericardialis, bronchogen, enterogen)

mesenchymalis és egyéb ritka tumorok 5%

neurogen tumorok 4%

teratoid tumorok 4%.

Tünetek. A mediastinumban előforduló sebészi betegségek 30-40%-ban panasz- és tünetmentesek. A malignus elváltozások között nagyobb arányban fordulnak elő szimptómák, amelyek többsége kompressziós eredetű:

a trachea és főhörgők nyomásából adódó respirációs jellegű panaszok (köhögés, dyspnoe, recidiváló pneumonia, ritkábban haemoptoe) a betegek kb. 50%-ánál fordulnak elő

idegek kompresszióját jelzi a Horner-triász (ggl. stellatum), a rekeszbénulás (n. phrenicus), a rekedtség (n. recurrens). Ritkán gyöki tüneteket vagy harántlaesiót okozhatnak egyes neurogen tumorok, esetleg parazitás cysták, amelyek betörnek a gerincvelőbe [1]. Mellkasi fájdalom gyöki tünet mellett pleuralis (parietalis) érintettségre, mellkasfalba való terjedésre is utalhat (10%)

a nyelőcső kompressziója miatt dysphagia, fogyás jelentkezhet

a v. cava superior nyomását (kb. 5%) főként malignus tumorok és ritkán benignus mediastinalis strumák okozhatják

a ductus thoracicus kompressziója, usuratiója chylothoraxhoz vezethet, ez főképpen malignus hátsó mediastinalis folyamatokban fordul elő

láz széteső malignus tumorra, lymphoma malignumra (Hodgkin-, non Hodgkin-kórra) jellemző

spontán hypoglykaemia főként kiterjedt mesenchymalis tumorok ritka tünete lehet (ILA = insulin like activity) [15]. Az agyi metastasisgyanút egyszerű vércukorvizsgálat (agyi CT negativitása mellett) is eloszlathatja ilyenkor

anaemia főként hematológiai jellegű elváltozások (malignus lymphomák) és egyéb malignus — főként thymustumorok — kísérőjelensége lehet.

Diagnózis.

  • Non invasív eljárások:

röntgenvizsgálatok: (1) kétirányú és rétegfelvételek, (2) angiographia, (3) myelographia, (4) tracheobronchographia (ma már hisztorikus vizsgálat)

mellkasi sonographia

mellkasi CT, PET/CT ill. MR: főképpen a mediastinum elváltozásainak kórismézésében hasznos

izotópdiagnosztikai eljárások: pajzsmirigyscan, pajzsmirigy-izotópvizsgálat, csont-izotópvizsgálat (usuratio? metastasis?)

tracheobronchoscopia

oesophagogram, oesophagoscopia (diverticulum, megaoesophagus, kompresszió? dislocatio?).

  • Invazív eljárások:

transbronchialis, transcarinalis biopsia (morbus Boeck esetén komoly diagnosztikus értékű eljárás)

transthoracalis tűbiopsia (főként az elülső mediastinalis elváltozásokban; thymoma, lymphoma)

praescalenicus és angulus venosus nyirokcsomó-biopsia (ún. Daniels-biopsia) [17]; Boeck-sarcoidosis esetén 80% a találati valószínűség

mediastinoscopia: (1) Carlens szerint (mediastinoscopia jugularis anterior) sarcoidosisban és morbus Hodgkinban 90-100% közötti a találati valószínűség (28—16. ábra); (2) Stemmer (Chamberlain[53] — USA) szerint (mediastinoscopia parasternalis anterior) malignus lymphoma, thymoma esetén adhat biztos hisztológiai diagnózist.

28—16. ábra. Mediastinoscopia Carlens szerint: (1) mediastinoscop; (2) biopsiás fogó; (3) aorta; (4) bal főhörgő; (5) trachea; (6) oesophagus

Bár az eszköztár szinte csábít a diagnosztikus polypragmasiára, sok esetben a megfelelő röntgen- és CT- vizsgálat és esetleg tűbiopsia elegendő a műtéti indikáció felállítására.

A terápia alapelvei. Bár a mediastinumból kiinduló térszűkítő elváltozások szövettani felépítésében igen nagy változatosság észlelhető, mégis az alkalmazandó gyógyeljárások meglehetősen uniformizáltak: a lymphogen tumorok kivételével az összes térszűkítő elváltozás általában véve műtéti indikációt képez, és azok gyökeres sebészi exstirpatiója egyben a legeredményesebb terápiás eljárás is.

Az elülső mediastinumban lévő elváltozásokhoz leggyakrabban alkalmazott behatolások az anterolateralis vagy axillaris thoracotomia. Kiterjedt — főképpen thymus eredetű — tumorokhoz ideális behatolást ad a median sternotomia. Substernalis és mediastinalis strumákat Kocher-metszésből és parciális sternotomiából lehet eltávolítani.

A középső és hátsó mediastinalis elváltozásokat axillaris vagy az ún. standard, posterolateralis thoracotomiából célszerű operálni.

A VATS kiválóan alkalmas a jól körülhatárolt és nem túl nagy mediastinalis térszűkítő elváltozások eltávolítására (neurinoma, cysták stb.), de thymectomia is elvégezhető ezen az úton [18, 23, 27, 28]. A mediastinum inferior elváltozásaihoz laparotomiából transhiatalisan vagy laparoscopos úton is hozzá lehet férni, de esetenként az infrasternalis mediastinotomia is jó feltárást adhat [20].

A mediastinum lymphogen tumorainak kórismézésében ugyan az invazív eljárásoknak nagy a jelentőségük, de a diagnózis biztosítása után már elsősorban a kombinált cytostaticum terápiának és sugárkezelésnek van primátusa [2, 3, 5, 8].

A következőkben a már ismertetett topográfiai felosztás szerinti sorrendben tárgyaljuk a gyakoribb mediastinalis térszűkítő elváltozásokat.

(1) Elülső-felső mediastinum

Intrathoracalis struma. Szemben a struma substernalisszal, ahol a golyva csak egy rendszerint kisebb részével „lóg” a jugulum alá, az intrathoracalis strumák nagyobbik része a felső-elülső mediastinumban, annak főként jobb oldalán helyezkednek el. Az esetek többségét a struma endothoracica falsa (álmellkasi struma) alkotja (95%) és csak lényegesen ritkábban fordul elő a struma endothoracica vera, amely semmiféle összeköttetésben sem áll a nyaki pajzsmiriggyel (28—17. ábra) (a két változat elkülönítésének a diagnosztikus problémákon túl elsősorban sebésztechnikai jelentősége van). A mellkasi golyva fontosságát a kompressziós tünetek mellett az a tény adja, hogy 5-10%-ban malignusak lehetnek. Előfordul, hogy korábban a nyak felől (esetleg elégtelenül) operált struma a mediastinumban recidivál.

28—17. ábra. Intrathoracalis strumák: (a) struma endothoracica falsa; (b) struma endothoracica vera

Tünettan, diagnózis: látható nyaki struma vagy strumaműtét után jelentkező dyspnoe esetén, amelyet stridoros légzés is kísér, a kórisme felállítása nem nehéz. Lassan kifejlődő rekedtség, ill. VCS kompressziós tünetegyüttes is ráirányíthatja a betegségre a figyelmet. Félrevezető lehet, ha a hangos stridor alapján a beteget „asthma bronchiale”-nak kezelik (főként valódi mellkasi struma esetén áll fent a tévedés lehetősége!).

A mellkasi röntgenvizsgálat alkalmával feltűnik a tracheát rendszerint szűkítő, dislokáló felső mediastinalis árnyék. Pajzsmirigy-szcintigráfia, -sonographia esetenként szerényebb kiterjedésben mutatja a mellkasi komponenst, vagy egyenesen negatív is lehet! Mellkasi (mediastinalis) CT pontos topográfiai diagnózist adhat, és a típusos lokalizáció, ill. abiopsia pontos kórisméhez vezethet. A mellkasi struma rendszerint hypo- vagy normofunkciós, degenerált, kolloiddal telt, de 5-10% valószínűséggel malignus is lehet! Főként a malignus esetekben gyakori a n. recurrens laesiója következtében kialakult egyoldali hangszalagbénulás és rekedtség.

Terápia. A műtét legtöbbször javallt, nemegyszer sürgősséggel. A kompressziós tünetek jelenléte, a malignitás eshetősége csaknem vitális indikációt jelent. Krónikusan kialakult VCS kompressziós szindróma nemhogy ellenjavallatot, hanem éppen sürgősen megoldandó feladatot jelent a sebész számára.

Kontraindikáció csak kifejezetten leromlott állapot vagy más incurabilis betegség esetén áll fenn. Számolni kell azonban azzal, hogy a későbbiekben fenyegető asphyxia miatt sürgősségi (és legtöbbször nehéz) tracheostomiát kell készíteni.

Műtét: a substernalis strumák többsége a nyak felől is eltávolítható megfelelő gyakorlattal. Struma endothoracica falsa esetén a Kocher-féle metszés részleges median sternotomiával való kiegészítésére lehet szükség. Valódi mellkasi struma esetén és malignitas alapos gyanújakor tanácsos sternotomiát, ritkábban jobb oldali thoracotomiát végezni.

Malignus lymphoma, thymomák, teratoma, dermoid cysta. A felső-elülső mediastinum típusos daganatai az összes gátori daganat 20—50%-át képezik. Az együttes tárgyalást a közös előfordulási hely mellett az is indokolja, hogy eredetük valószínűen közös: maga a csecsemirigy. A thymus normálisan H alakú, kétlebenyes nyirokszerv, amely a serdülőkor után involválódik és zsírosan degenerálódik. A csecsemőmirigyből kóros körülmények között a felsorolt gyakoribb tumorok mellett ritkább előfordulású cysták, lymphangiomák is előfordulhatnak. Megjegyzendő, hogy a thymusból a legváltozatosabb jó- és rosszindulatú daganat indulhat ki, többségük malignus vagy potenciálisan malignusnak tartandó.

Tünettan. Tekintettel arra, hogy a felső-elülső mediastinumban viszonylag szűk helyen futnak a nagyerek és a trachea, relative gyakran alakulnak ki kompressziós tünetek: köhögés, dyspnoe, VCS kompressziós szindróma. Az invazív növekedésű malignomák infiltrálhatják is a fenti képleteken túl a mediastinalis pleurát, pericardiumot, tüdőket. Gyakori panasz a tompa elülső mellkasi fájdalom is (28—9. táblázat). Egyes malignus thymomákhoz, ill. thymushyperplasiához myastheniás tünetcsoport is társulhat (20—30%). Az ok valószínűen thymus eredetű autoimmun betegség, amely a neuromuscularis transmissio zavarához és így motoros izomgyengeséghez vezet. Ennek következtében fáradékonyság, mimikaszegénység, szemhéjptosis („álmodozó tekintet”), súlyosabb esetben dysphagia, végtaggyengeség majd légzőizomgyengeség miatti fulladás, dyspnoe alakulhat ki (28—10. táblázat) [3, 8, 25].

4.30. táblázat - 28–9. táblázat. A thymomák inváziós stádium alapján való beosztása Masaoka nyomán

     I.

stádium:

makroszkóposan teljesen tokba zárt, mikroszkóposan nincs tokinvázió

    II.

stádium:

makroszkópos invázió a thymomát környező zsírszövetbe vagy mediastinalis pleura- vagy mikroszkópos tokinvázió

III.

stádium:

makroszkópos invázió a környező szervekbe

  IV.

stádium:

pleuralis vagy pericardialis áttétel vagy lymphogen és haematogen metastasis


4.31. táblázat - 28–10. táblázat. Módosított Osserman-klasszifikáció a myasthenia gravis klinikai stádiumbesorolására [3, 7, 23]

     I.

stádium:

csak ocularis tünetek (ptosis)

    II/A.

stádium:

enyhe generalizált szimptómák

    II/B.

stádium:

közepesen súlyos tünetek, előtérben álló bulbaris és respirációs érintettséggel

III.

stádium:

akut, fulmináns myasthenia gravis

IV.

stádium:

izombénulások jelenléte


Lymphomák (morbus Hodgkin és non-Hodgkin lymphomák). A gátori lymphomák a leggyakoribb mediastinum tumorok közé tartoznak; típusosan az elülső(középső)-felső mediastinumban foglalnak helyet.

A non-Hodgkin lymphomák rendszerint körülírt, sebészileg is jól eltávolítható, alacsonyabb malignitási fokú tumorok, mint az összes Hodgkin-kóros esetek kb. 10%-át kitevő izolált mediastinalis Hodgkin-tumorok. Ez utóbbiak gyakran infiltrálják környezetüket és sokszor járnak VCS kompressziós szindrómával, ugyanakkor a hematoonkológiai kezelés esélyei jobbak. Haemoptoe, fulladás, köhögés, láz gyakori tünet.

Terápia. A lymphomák kórismézésében a mellkassebész komoly feladatot kaphat, de a terápia elsősorban hematológiai (cytostaticumok), ill. sugárterápia. Az izolált tumor formájában megjelenő non-Hodgkin lymphomák viszont a teljes gyógyulás reményében exstirpálhatók. Ezt természetesen hematológiai, ill. sugárkezelésnek kell követnie.

Prognózis. A modern terápiás alapelvek mellett az időben felismert esetek kórjóslata az utóbbi évtizedben jelentősen megjavult, akár a teljes gyógyulás is elérhető, melyet követően azonban a második primer malignoma jelentkezése gyakoribb.

Thymoma, teratoma, dermoid cysta. Gyakran fordulnak elő csecsemő- és gyermekkorban, de fiatal felnőttkorban sem ritkaság. A fejlődési rendellenességként is felfogható, rendszerint nagyra növő tumorokban (teratoma, dermoid cysta) mindhárom csíralemez (ecto-, endo-, mesoderma) képződményei (fog, haj, köröm, csont, szőr) megtalálhatók, és ennek következtében rendszerint változatos felépítésűek. A kialakuló tünetek a tumor nagyságával arányosak, de sokszor még a nagyra nőtt tumorok is panasz- és tünetmentesek lehetnek.

Bizonyos értelemben véve ugyancsak fejlődési rendellenesség az alapja a thymusban lévő germinatív sejtek persistálása és rosszindulatú elfajulása következtében kialakult elülső mediastinalis germinatívsejtes tumoroknak. A non-seminomatosus tumorok relative gyakoribbak, férfiakon többször észlelhetőek, az összes mediastinumtumorok kb. 1—3,5%-át teszik ki [19, 32]. A primer mediastinalis seminoma irodalmi ritkaságnak számít [5]. Ezen tumorok rendszerint invazív növekedésűek, és ezért a legváltozatosabb és komoly tüneteket okozhatják.

A diagnózis a már ismertetett eljárásokkal történik.

Terápia: a tumorexstirpatio indikációja annál is inkább fennáll, mivel a pontos kórisméhez és szövettani diagnózishoz legtöbbször csak az intra- és posztoperatív vizsgálatok és a műtéti lelet alapján lehet eljutni. Ez egyben módot nyújt a posztoperatív adjuváns kezelés (sugárterápia, kemoterápia) tervezéséhez és a prognózis megítéléséhez.

A Masaoka I—II. stádiumú (→ 28-9. táblázat), lokalizált thymomák esetén a műtét abszolút indikált, önmagukban is teljes gyógyuláshoz vezethetnek. Az óriásira nőtt dermoid tömlők, teratomák hálás területei a mellkassebészetnek, mert sikeres műtétet követően gyors és tartós gyógyulás várható.

A malignus thymomáknál (II—III. stádium) törekedni kell a sebészi eltávolításra, akár palliatív célkitűzéssel is, ha a beavatkozás egyéb okból nem kontraindikált. Ezt követően főként kemoterápia vagy adjuvans sugárterápia ajánlott.

A thymomák III—IV. stádiuma esetén főként a kemoterápia és a sugárterápia kombinációja jöhet szóba. Esetenként a neoadjuvans kemo-, sugárterápiát követően megkísérelhető a tumor palliatív resectiója (redukciója), amely után ismét kemo-, sugárterápia javasolt.

A myasthenia gravis műtéti gyógykezelése. Tény, hogy a myastheniás betegek 85%-ában valamilyen patológiás csecsemőmirigy-elváltozás észlelhető: 50%-ban thymus hyperplasia, 20%-ban thymus persistens, 15%-ban thymoma. Ez az alapja a betegség thymectomiával történő gyógykezelésének, amely a gyógyszeres (cholinerg szerek, szteroid) kezelés, ill. a plasmapheresis mellett a legeredményesebb komponense a komplex terápiának [16]. A műtét indikációját és a műtéti tervet neurológus-sebész-aneszteziológus teamnek kell felállítania és meghatároznia a kezelés stratégiáját. Az előkészítésbe és majd az utókezelésbe célszerű fizioterapeutát is bevonni, hogy a megfelelő légzési, köhögési technikára a beteget még praeoperative megtanítsa.

Műtét indikált a II—IV. Osserman-stádiumú betegeken (→ 28—9. táblázat), megfelelő gyógyszeres előkészítést követően. Thymusellenes antitestek kimutathatósága támogatja a műtéti javallatot [25].

Műtét kontraindikált: Osserman I. stádium, ill. idős, leromlott állapotú betegeknél, valamint neonatalis myasthenia gravis esetén.

Ajánlott a totális median sternotomiából végzett ún. „maximális thymectomia”, azaz a thymus és környezetében lévő zsírszövet kiiktatása. Az utóbbi évtizedben többen ajánlották a collaris behatolásból végzett thymectomiát. A szerző, másokkal egyetértésben, a lényegesen magasabb recidivaarány miatt (30%-ot is elérheti!) rossz behatolásnak tartja. Terjedőben a minimálisan invazív VATS exstirpatio is, amelynek rövid távú eredményei jók. Értékét a hosszú távú követéses vizsgálatok fogják bizonyítani. A posztoperatív szakban intenzív megfigyelés és esetenként 1-2 napig tartó respirátorkezelésre is szükség lehet. A myastheniás és a szubsztitúció kiváltotta (túladagolás!) cholinerg krízisek közötti keskeny terápiás tartomány megtalálása komoly felkészültséget és intenzív kezelésben járatos szakembert feltételez [26, 28, 29, 30].

Prognózis. A klinikailag és hisztológiailag benignus elváltozások radikális sebészi excisiót követően gyógyulnak.

A malignus thymomák prognózisa nagymértékben függ a szövettani szerkezettől és a tumorstádiumtól. A domináns szöveti alkotóelemek alapján:

epithelialis típusú thymomák (A típus): kórjóslatuk kedvezőtlen. 5 éves túlélési arány 60%.

Lymphoid típusú thymomák (B típus): komplex terápia (sebészi, kemo-, sugárkezelés) mellett szignifikánsabban jobb a kórjóslat (5 éves túlélés 90%).

Lymphoepitheloid, kevert (AB) típusok prognózisa a dominánsabb alkotóelem arányától függ.

A ritkább ún. „világos sejtes”, ill. B-sejtes thymolymphomák prognózisa a legrosszabb.

Az irodalmi adatok alapján és sebészi szempontból is döntő a Masaoka-féle tumorinváziós stádiumhoz való tartozás is a távolabbi életkilátások szempontjából [6, 21]: Az I—II. stádiumban radikálisan resekált betegek 5 éves túlélése közel azonos (75—95%). A Masaoka III. stádiumú betegek prognózisa lényegesen rosszabb (18—55%). A IV. stádiumban nincs 5 éves túlélés, a betegek 1-2 éven belül meghalnak.

Prognózis myasthenia gravis műtétje után: gyakorlott sebész kezében a thymectomia veszélytelen, az esetek többségében (80-90%) tartós remissiót vagy teljes gyógyulást hozhat. Kedvező prognosztikai tényező, ha thymus hyperplasia és thymusellenes antitestek vannak jelen. Malignus thymomák adjuvans sugárkezelése javíthatja a túlélési esélyeket [16].

(2) Elülső-alsó mediastinum

Ebben a régióban jellemzően ún. pseudotumorok fordulnak elő.

Pericardialis cysta: jobb oldalon gyakoribb elváltozás, legtöbbször tünet- és panaszmentes, paracardialis, éles, domború szélű elváltozásként észlelik a mellkasi röntgenvizsgálat alkalmával. UH-, ill. CT-vizsgálat segíthet a kórisme valószínűsítésében. Videoendoscoposan is jól eltávolítható.

Lipoma” mediastinalis: valójában ezek is az ún. belső sérvek közé tartoznak. Az elülső, paracardialis sinusban ilyenkor a rekesz congenitalisan gyengébb pontjain (jobb oldalon a foramen Morgagnin, bal oldalon a foramen Larreyn) keresztül supraperitonealis zsírszövet vagy valódi sérvként peritoneummal borított cseplesz (ritkán colon, gyomor) nyomul a mediastinumba. A folyamat általában — főként hirtelen elhízott embereken — progresszív.

A műtéti indikáció mindkét betegcsoportban relatív. Különböző cardialis és respiratiós (kompressziós atelectasia), ill. esetleges emésztési panaszok és fiatalabb életkor esetén hamarabb dönthetünk a thoracotomia és az elváltozás resectiója (ill. sérvkapuzárás) mellett. A műtét thoracoscopos, ill. laparoscopos úton is elvégezhető, bár esetenként a sérvkapu pontos zárása így nem könnyű ill. bizonytalan.

Thymoma, lymphoma ritkán előfordulhat (teendőket lásd az elülső-felső mediastinumnál).

Hiatushernia [13, 21]: a hiatus oesophagein át kisebb-nagyobb gyomorrészlet kerülhet a mediastinum ezen régiójába. „Cardiomegalia”, ill. mediastinumtumor téves diagnózisát Trendelenburg-helyzetben végzett nyelési próba tisztázhatja. (→ Nyelőcső)

(3) Felső-középső mediastinum

A relative ritka mediastinalis cysták típusos előfordulási helye.

Bronchogen (tracheogen) cysták: általában tünetmentes 2—10 cm átmérőjű, kerek mediastinalis „tumor”-ként ábrázolódnak. Megjelenhetnek már az újszülött-, ill. csecsemőkorban, de felnőttkorban is találkozni velük. Általában zártak, de valamilyen összefüggés kimutatható a főhörgőkkel vagy a tracheával (ritkán az oesophagusszal). Az esetek egy részében bennük vízszintes nívó észlelhető, amely megkönnyíti a felismerésüket. Elhelyezkedésük alapján négy csoportba sorolhatók: paratrachealis, carinalis, hilaris és paraoesophagealis típusba. Ritkán kommunikálhatnak a hörgőrendszerrel, ilyenkor rendszerint felülfertőződnek, esetleges rupturájuk kapcsán enyhe haemoptoe is lehetséges. Faluk vékony, belül légzőhám borítja.

Műtéti exstirpatiójuk tökéletes gyógyulást eredményez, melyhez kitűnő behatolást nyújt esetenként a videothoracoscopia [18, 23, 30].

Enterogen cysta (oesophagusduplicatio): laphámborítású cysta az oesophagus felső-középső harmad határán. Legtöbbször nincs igazi összeköttetése már a nyelőcső lumenével. Esetenként ectopiás gyomormucosa is lehet benne, savtermeléssel. Panaszokat részben nagysága (dysphagia, köhögés), részben rupturája és felülfertőződése esetén okozhat. Gyermek- és felnőttkorban egyaránt előfordulhat. Eltávolításuk feltétlenül javallt. Sokszor — főként felnőttkorban — differenciáldiagnosztikus meggondolásból (tumor?) kerülnek műtétre. VATS útján is esetenként operálhatók.

Parathyreoidea adenoma: (→ 31. fejezet). A mellékpajzsmirigyek fiziológiás körülmények között is előfordulhatnak a felső-középső mediastinumban. Ezért hyperparathyreosis esetén számolni kell azzal a lehetőséggel is, hogy hyperplasiájuk, adenomájuk itt is megjelenhet.

Aorta-, aortaív-, a. anonyma, a. subclavia aneurysmák: a sokszor tünetmentesen (rendszerint baleset vagy arteriosclerosis, ritkábban lues következtében) kialakult, jelentős nagyságot elérő, daganatgyanús árnyékként megjelenő aneurysmák sokszor jelentenek differenciáldiagnosztikus nehézséget (→ 34. fejezet!). Cave tűbiopsia (még suspitium esetén sem)!

(4) Középső-alsó mediastinum

Különböző jó- és rosszindulatú nyirokcsomórendszer-betegségek és daganatok áttétei fordulnak elő ebben a régióban gyakrabban. A sebész szerepe rendszerint abban merül ki, hogy segítséget nyújt a kórisme felállításában: mediastinoscopia, videothoracoscopos nyirokcsomó-excisio, esetleg praescalenicus nyirokcsomó-biopsia vagy transthoracalis tűbiopsia formájában. A szövettani diagnózis alapján a kezelést a pulmonológus vagy a belgyógyász (hematológus, onkológus) végzi.

(5) Hátsó-felső mediastinum

Crycopharyngealis oesophagusdiverticulum (Zenker-diverticulum) a régió típusos pseudotumora. Hosszabb fennállás után a jugulumra vetülő, oldalfelvételen praevertebralis, vízszintes nívót tartalmazó, éles szélű, néha meglepően nagy tömlőként ábrázolódnak. Nyelésvizsgálat biztosítja a diagnózist a jellegzetes panaszok mellett (→ Nyelőcső). Terápia: collaris feltárásból való exstirpatio. Többen beszámoltak minimálisan invazív diverticulumresectióról (kombinált oesophagoscopia + VATS).

Lymphomák ebben a régióban is előfordulhatnak, bár lényegesen ritkábban, mint a felső-elülső mediastinumban. Esetenként különböző idegkompressziós tüneteket okozhatnak.

A mediastinalis struma esetenként a felső-hátsó gátorban is előfordul.

(6) Hátsó mediastinum

A teljes hátsó (felső + alsó) mediastinumban a neurogen daganatok a leggyakoribbak. A többségük benignus (90%) neurinoma (schwannoma), amely az intercostalis idegekből, ritkábban a n. vagus, n. phrenicus vagy a sympathicus határláncból indul ki és főként felnőttkorban fordul elő [4, 5]. A foramen vertebraléban ülő mediastinalis neurogen tumorok egy része — súlyzó alakban — beterjedhet a gerinccsatornába is (ún. „homokóra-tumor”). Ezek felismerésében régebben a myelographia, manapság inkább a CT-, MR-vizsgálat hasznos lehet. A neurogen tumorok többsége tünetmentes. A nagyra növő vagy malignizálódott formák borda-, csigolyausuratiót, gyöki tüneteket, ritkán harántlaesiót is okozhatnak.

Gyermekkorban gyakoribb a sympathicus határköteg daganata, a ganglioneurinoma, ill. a malignus sympathicoblastoma.

Terápiájuk egyértelműen sebészi. Csaknem mindig műtéti indikációt képeznek a malignizálódás lehetősége (10%), ill. a kompressziós tünetek kialakulásának eshetősége miatt. Többségük videoendoscoposan is eltávolítható, amelynek csupán nagyságuk szabhat határt.

(7) Hátsó-alsó mediastinum

A hiatushernia a leggyakoribb, itt előforduló „pseudotumor” (→ Nyelőcső). Sokszor „cardiomegalia”-ként, „mediastinumtumor”-ként vagy cystaként kezelt betegeken az anamnézis gondos értékelése, ill. a natív röntgenfelvételen észlelt vízszintes nívót tartalmazó vékony falú „cysta” felkeltheti a gyanúnkat. Kontrasztanyagos nyelésvizsgálat biztosítja a diagnózist, melyet a CT-vizsgálat csak megerősíthet.

Kazuisztikus érdekességű, ha a hátsó-alsó mediastinumban — néha óriásira növő — mesenchymalis daganatok, parazitás cysták, vagy mediastinalis pancreaspseudocysták észlelhetők [16].

A fent tárgyalt elváltozások többsége egyértelműen műtéti indikációt képez. A congenitalis rekeszsérvek ugyancsak típusosan az alsó-hátsó gátorüregben helyezkednek el. Megoldásuk a sürgős rekeszpótló műtét [26].

Rövidítések

ARDS: felnőttkori (adult) légzési (respiratory) distressz szindróma; CT: computertomographia; MR: mágnesesrezonancia-vizsgálat; UH: ultrahangvizsgálat; VATS: videothoracoscopia (Video Assisted Thoracoscopic Surgery); VC: vitalkapacitás; VCI: v. cava inferior; VCS: v. cava superior

Irodalom

1. Alpár J et al: Borda destructiót okozó hátsó mediastinalis echinococcosis. Pneumon Hung 1987; XL: 497.

2. Ando K et al: Malignant Lymphoma of the Posterior mediastinun with Transverse Myelopathy. Thorac Cardiovasc Surgeon 1989; 37: 58.

3. Appel J: A mediastinum betegségei. In: Magyar P et al: Pulmonológia. Medicina Könyvkidó Rt., Bp. 1998

4. Ardissone F et al: Neurogenic Intrathoracic Tumors. A Cliniciopathological Review of 92 cases. Thorac Cardiovasc Surgeon 1989; 37: 58.

5. Besznyák I, Hrívó Á: A mediastinum tumorai. In: Besznyák I: Sebészi Onkológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1997; 203.

6. Blumberg D et al: Thymoma: A Multivariate Analysis of Factors Predicting Survival. Ann Thorac Surg 1995; 60: 908.

7. Bril V et al: Long-Term Clinival Outcome After Transcervical Thymectomy for Myasthenia Gravis. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1520.

8. Darling G: Mediastinum and mediastinal masses. In: Casson AG, Johnston MR: Key Topics in Thoracic Surgery. Bios Scientific Publishers Ltd, Oxford, UK, 1999; 170.

9. Filipi CJ et al: Laparoscopic repair of a Morgagni hernia. Surg Endosc 2000; 14: 966.

10. Freeman RK et al: Descending necrotizing mediastinitis: an analysis of the effects of serial surgical debridement on patient mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 260.

11. Fukai I et al: Thymic Neuroendocrine Tumor (Thymic Carcinoid): A Clinicopathologic Study in 15 Patients. Ann Thorac Surg 1999; 67: 208.

12. Hammoud ZT et al: The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 894.

13. Hazebroek EJ et al: Critical evaluation of novel DualMesh repair for large hiatal hernias. Surg Endosc 2009; 23: 193—196.

14. Kallis P, Treasure T: Mediastinal masses. Surgery 1994; 24 (Cardiothoracic Surgery): 25.

15. Kecskés L et al: Műtéttel gyógyított hypoglycaemiát okozó mellkasi mesenchymalis tumor (Doedge-Potter syndroma). Orv Hetil 1979; 120: 2501.

16. Kecskés L, Döbrönte Z: Thoracotomia útján eltávolított óriás mediastinalis pancreaspseudocysta. Orv Hetil 1988; 129: 2033.

17. Kecskés L. et al: A VATS szerepe a mediastinum sebészi betegségeinek diagnosztikájában és terápiájában. Magyar Sebészet 2000; LIII: Suppl. 19.

18. Kesler KA et al: Primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors: the influence of postchemotherapy pathology on long-term survival after surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 692.

19. Kido T et al: Resection of Anterior Mediastinal Masses Trough an Infrasternal Approach. Ann Thorac Surg 1999; 67: 263.

20. Kotsis L et al: Transhiatal simultaneous resection of a benign mediastinal pseudotumor and hiatal hernia repair. Eur J Cardio-thorac Surg 2000; 18: 733.

21. Lardinois D et al: Prognostic Relevance of Masaoka and Müller-Hermelink Classification in Patients With Thymic Tumors. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1550.

22. Lázár Gy et al: Nyelőcsőcysta és leiomyoma sikeres videotorakoszkópos sebészi kezelése. Magy Seb 1999; 52: 113.

23. Marty-Ané C-H et al: Management of Descending Necrotizing Madiastinitis: An Aggressive Treatment for an Aggressive Disease- Ann Thorac Surg 1999; 68: 212.

24. Mulder DG et al: Thymectomy for Myasthenia gravis: recent Observation and Comparisons With Past Experience. Ann Thorac Surg 1989; 48: 693.

25. O'Toole SJ, Davis C: Congenital Diaphragmatic Hernia. Surgery 1998; 42: 121.

26. Riquet M et al: Videothoracoscopic Exscision of Thoracic Neurogenic Tumors. Ann Thorac Surg 1995; 60: 943.

27. Rückert JC et al: Radicality of thoracoscopic thymectomy — an anatomical study. Eur J Cardio-thorac Surg 2000; 18: 735.

28. Saenz A et al: Thoracoscopic splanchnicectomy for pain control in patients with unresectable carcinoma of the pancreas. Surg Endosc 2000; 14: 717.

29. Sarkar BK, Sengupta P, Sarkar UN: Surgical outcome in thymic tumors with myasthenia gravis after plasmapheresis — a comparative study. Interact Cardiovasc and Thorac Surg 2008; 7: 1007—1010.

30. Troján I et al: A videothoracoscopia szerepe a jóindulatú mediastinalis térfoglaló folyamatok kezelésében. Magyar Sebészet 1999; 52: 145.

31. Wick MR et al: Thymic Neuroendocrine Tumors: A Comment With Current Perspectives on Neuroendocrine Neoplasia. Ann Thorac Surg 1999; 67: 7.

32. Wright CD et al: Primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors (Results of a multimodality approach) J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 210.

Átfogó irodalom

I. Littmann I, Berentey Gy: Sebészeti Műtéttan. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1997

II. Vadász Pál: Az általános mellkassebészet tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest 2006.

Mellkasi sérülések

A mellkast érintő igen különböző erőbehatások fedett vagy nyílt sérüléseket okozhatnak. A fedett sérülések csak a XX. század második felében, a motorizáció következményeként váltak számukban és arányukban is domináló tényezővé [1, 2, 3].

Az ezredforduló körüli magyarországi adatok a közép-európai arányokat tükrözik, az összes friss sérült kb. 10%-ának van mellkasi sérülése, ezek 90—93%-a fedett és 7—10%-a nyílt. Az esetek mintegy 1/4-ében társulnak egyéb testtájak sérülései, kb. 6-8%-ban pedig polytrauma. Más régiókban (pl. az USA-ban) mások az arányok, több a mellkasi sérülés és azon belül magasabb a nyíltak aránya. A letalitas több tényezőnek, így a sérülés jellegének, a prehoszpitális időtartamnak, a diagnosztikai és terápiás módszereknek a függvénye. Hazánkban a mellkasi monotrauma halálozása 2%, a polytraumatizált mellkassérültek esetében 16-18% körüli.

A mellkas igen bonyolultan összefüggő szervrendszerek egysége. A talált anatómiai elváltozások többnyire nem arányosak a funkciózavarokkal. Az anamnesztikus és diagnosztikus adatok ismerete, a mélyben zajló patológiai folyamatok helyes értékelése alapján lehet mérlegelni az egyes terápiás lépéseket, amelyek skálája az egyszerű fájdalomcsillapítástól a műtéti beavatkozásokon át az intenzív terápiáig terjed.

A mellkassérült ellátása határterület; interdiszciplináris ismereteket és együttműködést igénylő feladat. Az ellátó traumatológusra, mellkassebészre hárul a sérült aktuális cardiorespiratoricus állapotának tisztázása, a társuló sérülések és idült betegségek értékelése, a sebészi terhelhetőség felmérése, a beteg utókezelése, ill. rehabilitációja is. E tevékenységhez szükség van pulmonológiai, sebészeti, mellkassebészeti, traumatológiai ismeretekre és jártasságra, továbbá a képalkotó, az endoscopos, a laboratóriumi és légzésfunkciós diagnosztika helyes értékeléséhez elengedhetetlen széles körű elméleti és gyakorlati tudásbázisra.

Irodalom

1. Manninger J: Die Versorgung der Politraumatisierten in Ungarn. Acta Chirurgica 1987; 2: 19.

2. LoCicero J, KL Mattox: Epidemiology of Chest Trauma. Surg Clin N Am 1989; 69: 15—19.

3. Wagner RB, Slivko B: Highlights of the History Nonpenetrating Chest Trauma. Surg Clin N Am 1989; 69: 1.

A mellkassérülések patológiája

Az igen változatos etiológia egy viszonylag egységes kórfolyamatot indít el. Az együttesen ható tényezők főbb csoportjainak különböző súlyossága és dominanciája határozza meg és alakítja a mellkassérülések kórlefolyását.

A mellkasfal statikáját károsító bordatörések, a légzőfelszín csökkenéséhez vezető ptx, htx, intrapulmonalis haematoma, atelectasia: restrictív jellegű légzési elégtelenség tüneteit mutatja, azaz a VC, TC csökken, a FEV1 alig változik. A légúti váladék felszaporodása, aspiratio vagy légúti spasmus: obstructív jellegű légzési elégtelenséget okoz, azaz a VC, TC alig változik, míg a FEV1 jelentősen csökken.

A fájdalom sympathicoadrenerg hatása pulmonalis hypertensiót, a shuntkeringés fokozódását, míg a tüdő direkt contusiója prosztaglandin-, hisztaminkiáramlás és mediatorok közvetítésével vezet distributiós zavarokhoz.

A vérgázértékek kezdetben parciális légzési elégtelenségre utalnak. Terápiás beavatkozás nélkül azonban hamarosan a globális légzési elégtelenségre jellemző respirációs acidosis értékeit mutatják. A súlyos alveolaris hypoventilatio, a szabad gyökök és a különböző mediatorok felszaporodása, többek közt az arachidonsav-anyagcsere zavarához, az alveolaris surfactant károsodásához, a diffúzió, ill. a gázcsere nagymértékű romlásához vezet. Közbeavatkozás nélkül az ARDS fokozatos kialakulásával lehet számolni.

A mellkassérülések okozta makro- és mikrofunkciózavarok, bonyolult kölcsönhatásban vannak a szervezet vitális anyagcsere-folyamataival és különféle szövődmények kialakulását indukálhatják. Nem ritka a latens diabetes manifesztálódása, és az alkoholmegvonás akut tüneteinek gyors kialakulása, vagy a gastrointestinalis szövődmények. A kórlefolyás ezért hullámzó, nem az egyenletes javulás vonalán halad [1, 2].

Irodalom

1. Pepe PE: Acute Post-Traumatic respiratory Phisiology and Insifficiency. Surg Clin N Am 1989; 69: 157.

2. Webb, WR: Adult respiratory distress syndrome: clinical facets in International Trends in General Thoracic Surgery. Vol 7. Ed.: WR.Webb, A. Besson. St. Louis, 1991. Mosby Co.

A mellkassérülések diagnosztikája

A mellkasi szervek sérülésének következménye a vitális funkciók különböző súlyosságú károsodása. Ebből következően a beteg mindenkori állapotát és prognózisát biztonsággal megítélni csak az ún. „dinamikus kórismézés”, azaz a fizikális vizsgálat, a képalkotó diagnosztika és a kórélettani, valamint laboratóriumi leletek folyamatos, ismételt egybevetése, értékelése alapján lehet.

A sérült állapotának értékelésében döntő a kórelőzményi adatok, a sérülések mechanizmusának ismerete és a mindenre kiterjedő fizikális betegvizsgálat.

A megtekintésekor meg kell figyelni légvételt (szabad, nehezített, szapora stb.), a mellkasfal, az arc, a conjunctivák elváltozásait (petechiák, bevérzések, cyanosis, sérülések,). Felismerhető az ablakos törésre jellemző paradox mellkasfali légzőmozgás, a bőr alatti levegő. Nyílt sérülésnél meg kell nézni a háti felszínt is, és keresni kell az egyéb testtájak sérüléseit is. A mellkas megtapintása a statikai viszonyokról ad információt. A röntgenárnyékot nem adó bordaporcok törését is csak tapintással lehet diagnosztizálni, jellegzetes a porcos crepitatio. A bőr alatti levegő megtapintásakor lószőrpárnaszerű sercegés érezhető.

A mellkas kopogtatása és hallgatása a súlyos és polytraumatizált sérülteknél döntő fontosságú, mert azonnali terápiás konzekvenciái vannak. Dobos kopogtatási hang légmellre jellemző, de idős betegnél nehéz differenciálni a súlyos emphysema dobozos hangjától. Ha a szívtompulat ellenkező oldalra dislocált és légzés nem hallható, az feszülő légmellre utal. Mellűri folyadéknál tompulat kopogtatható, és a légzés hörgi típusú, míg a masszív atelectasia, légúti elzáródás vagy igen sok folyadék esetén a légzés nem, vagy alig hallható. Az arrythmiás szívhangok, durva zörejek, vagy az alig hallható tompa szívhangok szívtájéki sérülteknél csak egyéb tünetekkel és vizsgálatokkal együtt kórjelzőek. (Nyaki vénák teltsége, cyanoticus bőrszín, szapora, könnyen elnyomható pulzus, alacsony vérnyomás, jellegzetes EKG-görbe, emelkedett CK és LDH, valamint transzamináz értékek.). Ezekkel az első fizikális vizsgálatokkal kell diagnosztizálni a feszülő légmellet, a haemopericardiumot, a fenyegető szívtamponádot és azonnal el kell hárítani ezt az akut életveszélyt. Ennek elmulasztásából származó jogi következmények nehezen kivédhetők.

A hagyományos, vagy direkt digitális technikájú röntgenvizsgálat adja meg az alapvető képi információkat. A trauma shockoló hatása és a társsérülések miatt kívánatos vízszintesen, hanyatt fekvő helyzetben végezni. Az ap. (anteroposterior) irányú, egészmellkasi és a sérült területre centrált, bordára exponált felvételek az esetek többségében megfelelő információt adnak a csontos váz és a mellűri szervek sérüléseiről. A szabad levegő vagy folyadék az így készült felvételeken is jól meghatározható. Kb. 500 ml folyadék okoz értékelhető transzparenciacsökkenést (28—18. ábra). Idős betegnél a hát bőrének meggyűrődése köpenyszerű ptx megtévesztő képét utánozhatja [2].

28—18. ábra. Folyadék eloszlása a mell üregben hanyatt fekvő betegnél

A röntgenátvilágítás a már mobilizált betegek mellkasi állapotáról, a kórlefolyás dinamikájáról szolgál igen hasznos információkkal. Jól megítélhető a rekesz mozgása, a mellűri levegő, folyadék elhelyezkedése, a tüdőelváltozások (atelectasia, infiltratum, bevérzés stb.), a középárnyék helyzete, configuratiója, pulsatiója stb.

Kontrasztanyagos nyelési vizsgálattal kell meghatározni a nyelőcsősérülések helyét, mértékét, irányát, rekeszruptura gyanújakor a gyomorfundus helyzetét. Bronchographia a sérülések késői következményeinek tisztázására javasolt.

A képalkotó módszerek, mint a különböző típusú CT-k, (spirál, multidetektoros stb.) és az MR, részletes és pontos képet adnak a mellkasfal és a mellüregi szervek sérüléseinek lokalizációjáról, kiterjedéséről, az intrapleuralis folyadék és levegő elhelyezkedéséről, mennyiségéről, a mediastinalis képletekről, a rekeszről és a rekesz alatti parenchymás szervekről [5].

A nem invazív kontrasztanyagos CT-angiographia pontos képet ad a mellkasi nagyerek sérülésének lokalizációjáról, mértékéről. Ma már az invazív Seldinger típusú aortoangiographia vagy a szelektív, ill. a digitalis subtractiós angiographia (DSA) csak CT hiányában, ill. speciális esetekben indikált (→Érsebészet). A mellkasi aortasérülés diagnosztikájában a CT-angiographia és/vagy a transoesophagealis sonographia ad pontos információt a dissectióról. A CT nagy előnye, hogy jelentősen lerövidül a vizsgálat időtartama. Nem szükséges a számtalan időtrabló hagyományos felvétel, ezért különösen polytraumánál előnyös. Megfelelő programmal háromdimenziós képek is készíthetők (3D-CT, virtuális bronchoscopia stb.) [7].

A sonographia a rekesz alatti parenchymás szervekről, a pericardiumban, pleurasinusokban lévő folyadékról adja az első, többnyire jól értékelhető információt. Eszméletlen vagy polytraumatizált betegnél azonban csak a többi vizsgálati eredménnyel (fizikális vizsgálat, RR, EKG, laborvizsgálatok stb.) együttesen értékelve van diagnosztikai jelentősége. Újabban a csontos váz kisebb sérüléseinek kimutatására is alkalmazzák [3].

Az endoscopos vizsgálatok indikációs területe a modern képalkotó módszerek alkalmazásával sem szűkült be. Bronchoscopia történhet merev csövű vagy flexibilis eszközzel. Az előbbi az elváltozások valós méretét, kiterjedését mutatja, míg az utóbbi alkalmazása egyszerűbb, kevésbé megterhelő és terápiás eszközként célzott légúti leszívásra is jól használható. [4] Oesophagoscopiát általában idegen test nyelésekor annak eltávolítására végzünk, vagy eszméletlen, nem itatható betegnél a nyaki vagy a cervicothoracalis határzóna áthatoló sérüléseinél a nyelőcső sérülésének tisztázására.

Az EKG-vizsgálatnak tompa szívtáji traumánál, mellkasi kompressziónál, a szívcontusio diagnózisának felállításában van nagyobb jelentősége. Az áthatoló szívsérülések kb. 30%-ában az EKG nem mutat eltérést, ill. nem specifikus, kisfokú ischaemiás elváltozás látható. Csak pericardialis tamponádnál található a jellegzetes low voltage. Az EKG-vizsgálat főleg a fedett vagy nyílt szívsérülés kórlefolyásának tendenciájáról informál.

A spirometriás vizsgálatok adathalmazából a VC és a FEV1 tájékoztat a légzési elégtelenség obstructív vagy restrictív jellegéről, a betegek gyógyulási folyamatáról. Az ergospirometria a rehabilitáció szakában a terhelhetőség megítéléséhez szükséges.

Az általános laboratóriumi vizsgálatok mellett az ismételten végzett artériás vérgázanalitikai eredmények tendenciájának értékelése, valamint a perifériás oximetria és a kilégzett CO2 folyamatos monitorozása a súlyos mellkassérült állapotának, a kórfolyamat irányának megítéléséhez elengedhetetlenül szükséges.

Irodalom

1. Dienemann H: Diagnostik bei Thoraxtrauma. Trauma Berufskrank 2007; 9 (Suppl. 2): 115—117.

2. Mayberry JC: Imaging in Thoracic Trauma: The Trauma Surgeon s Perspective. J Thorac Imaging 2000; 15: 76—86.

3. Rainer TH et al: Comparison of Thoracic Ultrasound, Clinical Acumen and Radiography in Patients with Minor Chest Injury. J Trauma 2004; 56: 1211—1213.

4. Regel G et al: Bronchoskopie der Lungenkontusion bei schwerem Thoraxtrauma. Unfallchirurgie 1987; 90: 20.

5. Sangster GP et al: Blunt traumatic injuries of the lung parenchyma, pleura, thoracic wall, and intrahoracic airways: multidetector computer tomography imaging findings. Emerg Radiol 2007; 14: 297—310.

6. Waydhas, C, D.Nast-Kolb: Thoraxtrauma. Teil I. Unfallchirurg 2006. 109: 777—785.

7. Zinck SE, Primack SL: Radiographic and CT Findings in Blunt Chest Trauma. J Thorac Imaging 2000; 15: 87—96.

A mellkassérültek ellátásának általános elvei

A mellkassérültek dinamikus kórismézésén alapul a lépcsőzetes terápia, amely a fájdalomcsillapítástól a műtéten át az intenzív terápiáig terjed. A „nil nocere” elve alapján kell mérlegelni a kockázati tényezőket és a várható hasznot.

A fájdalomcsillapítás legfőbb célja a kielégítő ventilatio biztosítása. Általános fájdalomcsillapításra jó hatású a légzést nem deprimáló hatású szerek (pyrazolonok, paracetamol) 5-10 napon át tartó, rendszeres perioralis, vagy parenteralis adagolása. A nem szteroid fájdalomcsillapítók alkalmazását sok mellékhatásuk és ellenjavallatuk miatt gondosan mérlegelni kell (gyomorvédelem!). A posztoperatív fájdalomcsillapítás alapvető célja a beteg kielégítő spontán ventilatiójának biztosítása. Ez elérhető nagy hatású fájdalomcsillapítók (szintetikus opioidok) hígított, frakcionált adagolásával vagy epiduralis érzéstelenítéssel. Masszív sedalás, deconnexio csak gépi lélegeztetett betegen jön szóba.

Vezetéses érzéstelenítés. Az intercostalis blokád hatásosan alkalmazható fájdalomcsillapítási mód. A bordák alsó szélénél futó ideg köré fecskendezett érzéstelenítő blokkolja a fájdalmat. A 0,5-1%-os procain rövid hatású, a bupivacain és származékai (Marcain®, Ultracain® stb.) tartós, 4-6 órás fájdalomcsillapítást eredményeznek. A beszúrások helye a gerinc mellett 2-3 ujjnyira vagy a középső-elülső hónaljvonalban, a bordák alsó szélénél az intercostalis tér felé irányul (28—19. ábra). A napi egyszeri kezelés addig ismételhető (általában 5-7 napon át), amíg a fájdalom már nem akadályozza a kielégítő ventilatiót, felköhögést.

28—19. ábra. Az intercostalis blokád kivitele

Epiduralis érzéstelenítés. Egyik vagy mindkét oldali bordák sorozattörésének kezelésében előnyösebb az intercostalis érzéstelenítésnél. Kis adag gyógyszerekkel (bupivacain, opiátok stb.) érhető el jelentős fájdalomcsillapítás és a ventilatio javulása, így sok esetben a gépi lélegeztetés is elkerülhető. Alkalmazása előtt, egyidejű hasi sérülés gyanújakor UH-gal vagy laparocentesissel a hasűri szervsérüléseket biztonsággal ki kell zárni. Medencetörés, az alsó végtagok extensiós kezelésekor az epiduralis kanülálás nehézségekbe ütközik. A módszer alkalmazásának alapvető követelménye az infekció elleni védelem, a nagyon pontos gyógyszeradagolás, a betegek szoros megfigyelésének és a szövődmények elhárításának biztosítása [1].

Mellkascsapolás. A mellkas röntgenátvilágításával kimutatott 3-4 ujjnyi vagy azt meghaladó mennyiségű serothorax, az 5-6 ujjnyit meg nem haladó haemoserothorax zárt mellkasi punctióval leszívható. Ülő helyzetben, helyi érzéstelenítésben, a 6—7. bordaközben, a scapularis vonalban vagy a középső hónaljvonalban, a borda felső szélénél beszúrva, gumis tűvel vagy speciális fecskendővel végezzük. Hanyatt fekvő betegnél a beszúrás helye a középső-hátsó hónaljvonalban a 4—5. bordaköz. Részleges légmell leszívására nem alkalmas módszer.

Mellűri drenálás, szívókezelés. A mellkassérültek ellátásában a nagyobb mennyiségű intrathoracalis térszűkületet okozó vér- és levegőgyülem megszüntetésére leggyakrabban alkalmazott sebészeti módszer [5, 9, 10]. Indikált elvégezni:

(1) Fedett sérüléseknél:

keskeny, ujjnyi széles pneumothoraxnál, ha a beteget intubálni, lélegeztetni kell

komplett és feszülő légmellnél

ujjnyi vagy azt meghaladó haemoseropneumothoraxnál

500 ml-t meghaladó haemothorax eltávolítására, ha a beteg nem shockos.

(2) Nyílt, áthatoló sérüléseknél:

az ún. „perifériás” zónában lévő áthatoló sérüléskor, ha a beteg nem shockos, de drenálás előtt a nyílt ptx-et zárttá kell tenni.

thoracoabdominalis sérülésnél, ha elsődleges a laparotomia.

(3) Minden thoracotomia után és a poszttraumás empyemák kezelésére.

(4) A polytraumatizált, sorozat-bordatörött betegen — ha primeren nincs is kimutatható intrapleuralis folyadék vagy levegő —, ún. preventív drenálás mérlegelendő akkor, ha tartósan túlnyomással kell lélegeztetni és nincsenek meg a folyamatos diagnosztikus monitorozás (röntgen, vérgáz stb.) feltételei.

Kontraindikált minden olyan áthatoló sérülésnél, ahol a műtéti feltárás abszolút javallt (szív- és mediastinumtájék).

Kivitele. A mellkasi drenálás típusos helye sérülteken az 5—6. bordaköz a középső hónaljvonalban, a második drén bevezetésének helye a 2—3. bordaköz a medioclavicularis vonalban. Ha a típusos helyen nincs szabad pleuraűr, akkor atípusosan ott kell drenálni, ahol a próbapunctio során szabad levegőt kapunk. Köpenyszerű ptx-nél, közepes mennyiségű 500—700 ml-es htx-nél elegendő egy cső. Teljes vagy feszülő ptx-nél, hptx-nél vagy sero-ptx.-nél 2 cső bevezetése szükséges (28—20. ábra).

28—20. ábra. A mellkasi drenálás típusos helyei

A drén bevezetésének különböző módszerei vannak: Pean-nal, trokáron át, belső nyárssal, mini thoracotomián át (28—21. ábra).

28—21. ábra. A mellkasi drenálás módjai

Alapvető sebészi követelmény az asepsis-antisepsis szabályainak betartása, a jó lokális anesztézia (40—80 ml 0,25—0,50%-os procainnal, vagy bupivacainnal a mellkasfal minden rétegének és a pleurának infiltratiós érzéstelenítése) és általános fájdalomcsillapítás parenteralisan. A feszülő légmell nagyon lassú, fokozatos detenzionálása csökkenti a tüdőhilus képletei és a n. vagus vongálódása okozta tüneteket (fájdalom, bradycardia stb.). Az esetleges iatrogén sérülések azonnali ellátásának sebészi, műtői feltételeit is biztosítani kell. Az eredményes, szövődménymentes szívókezelés műszaki feltételei:

biztonságos szívómechanizmus. Ez lehet központi vákuumrendszer, elektromotoros szívó, egyszer használatos mobilrendszer (Pleurevac® stb.) vagy a klasszikus Bülau-szívás 2 vagy 3 palackos megoldással.

A szívás értékei: ptx-nél, sero-ptx-nél 50—80 víz-cm, htx-nél, hptx-nél 80—150 víz-cm. Emphysemás, COPD-os betegnél 30—50 víz-cm. A tartósan magasabb értékű szívásnál a cső a tüdőparenchymát decubitalja.

Megfelelő dréncső: anyaga lehet gumi, szilikongumi, speciális műanyag, furulyaszerűen lyuggatva. A mérete 20—24—32 Charrier (charr). A magas viszkozitású vér evakuálásához ez a megfelelő méret. Duodenumszonda, transzfúziós cső, Pezzer-katéter vagy 18 charr-nél kisebb kaliberű csövek insufficiensek, alkalmazásuk hibás. Ptx-nél a 20—24 charr-es, htx-nél a 24—30 charr-es csövek az optimálisak.

A szívás időtartama — sérültek esetében — általában 3—5 nap. A csövek eltávolíthatók, ha nincs folyamatos átfújás és az exsudatum mennyisége napi 100 ml alatt van. Folyamatos levegőátfújás, vagy váladékürülés esetén a csövet 5-7 nap után el kell távolítani, újabb drenálást, vagy műtéti ellátást kell mérlegelni.

A drenálásnak lehetnek iatrogén szövődményei. A drén bevezetése során a belső nyárs sértheti a tüdőparenchymát, a rekeszt, a rekesz alatti szerveket, az infraclavicularis ereket. Késői szövődmény a csövek mentén kialakuló fibrines pleuritis, az exsudativ pleuritis, a mellkasfali felületes vagy bordára is ráterjedő suppuratio és a poszttraumás pleuraempyema.

Mellkasi műtétek (→ Tüdő). A mellkassérültek eredményes műtéti ellátása a jól megválasztott feltárás függvénye. Többnyire csak a műtét során tisztázható a sérülés mértéke, kiterjedése. Ezért mind a fedett, mind a nyílt sérüléseknél valamelyik típusos műtéti feltárást célszerű választani, amelyből az intrathoracalis szervsérülések biztonsággal felismerhetők és elláthatók, és amely szükség esetén bármely irányba kiterjeszthető. [3]

Posterolateralis thoracotomia: legjobb feltárást adja a tüdő és légúti sérülések, nyelőcsősérülés, aorta és aortaágak sérüléseinek, a háti gerincsérülés ventralis ellátásához.

Anterolateralis thoracotomia: a leggyorsabban elvégezhető feltárás a szívtájék áthatoló sérüléseihez.

Alsó axillaris thoracotomia: jó feltárást biztosít a rekeszrupturák, valamint az áthatoló, főleg jobb oldali, rekesztáji sérülések ellátásához.

Median sternotomia: mediastinalis nagyérsérülések, tracheasérülés, szívsérülés esetén ajánlott.

Ajtószárnyfeltárás: a felső mediastinum és infraclavicularis tájék sérüléseinél előnyös.

Thoracolaparotomia: a testüregi sérülések ellátásában ritkán indikált. Amennyiben thoracophrenotomiából nem tisztázható a hasi státus, külön föltárást, laparotomiát kell végezni. A thoracolumbalis gerincsérülések ventralis műtéti ellátásához a legjobb feltárás.

A minimálisan invazív sebészi beavatkozás, a videoasszisztált thoracoscopia (VATS) mind a fedett, mind a nyílt sérülések (haemothorax, rekeszruptura, ill. pericardiumsérülés gyanúja) diagnosztikájában és kezelésében, valamint a poszttraumás empyema kezelésében kap egyre nagyobb szerepet [2, 4, 6, 7, 8].

Fizioterápia, utókezelés. A mellkassérültek fizioterápiája kiegészíti a sebészi, valamint az intenzív terápiás tevékenységeket. Segíti a légúti váladék kiköhögését, biztosítja a tüdőlebenyek jó átlégzését és expandálását. A mellkasi izomzat, hátizomzat erősítésével, a kiegészítő általános tornával előkészíti a fekvőbetegek mobilizálását, segíti a rehabilitálást.

A poszttraumás légúti szövődmények kivédésének döntő tényezője a légző- és segédizomzat naponta többszöri, ellenőrzéssel végzett aktív erősítő tornája. A tartósan géppel lélegeztetett mellkassérültek intenzívterápiás kezelésének szerves része az agresszív, komplex fizioterápia. A spontán kiköhögést segítik az eszközös kilégzési, belégzési gyakorlatok (ballonfújás, „pingpong”-labda szívása, a túlnyomásos maszkos átlélegeztetés, stb.). A magasfrekvenciás (jet) vibrációs és más (kompresszoros, ultrahangos) inhalációs készülékekkel aerosol formában nyákoldókat, broncholyticumokat lehet bejuttatni (→ 22. fejezet).

Irodalom

1. Bulger EM et al: Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures. Surgery 2004; 136: 426—30.

2. Leppaniemi AK: Thoracoscopy in chest trauma: an update. Trauma 2001; 3: 111.

3. Mattox KL: Indications for Thoracotomy: Deciding to Operate. 1989; 69: 47.

4. McManus, McGuigan KJ: Minimally invasive therapy in thoracic injury. Injury 1994; 25: 609.

5. Munnel ER: Chest drainage in the traumatized patient. In: International Trends in General Thoracic Surgery. Vol. 7 Ed: Webb WR, Besson A, St. Louis, 1991, Mosby Year Book.

6. Paci M et al: The role of diagnosic VATS in penetrating thoracic injuries. World J Emerg Surg 2006; 1: 30.

7. Potaris K, Mihos P, Gakidis I: Role of video-assisted thoracic surgery in the evaluation and manegement of thoracic injuries. Interact CardioVasc Thorac Surg 2005; 4: 292—294.

8. Szentkereszty Zs és mtsai: A VATS szerepe a tompa mellkasi sérülések kezelésében. Magy Seb 2007; 60: 510—513.

9. Symbas, PN: Chest Drainage Tubes. Surg Clin N Am 1989; 69: 417.

10. Waydhaus C, Nast-Kolb D: Operative Verfahren beim Thoraxtrauma. Unfallchirurg 2006; 109: 895—897.

Fedett sérülések

A mellkassérültek döntő többsége fedett, tompa sérüléssel kerül felvételre. 80-90%-ban a csontos váz sérül, és kb. 20-30%-ban társul intrathoracalis szervsérülés, ill. ptx, htx, vagy a kettő kombinációja. Közülük 2—8%-ban kerül sor azonnali vagy halasztott sürgős, ill. késői műtétre.

A fedett mellkassérülések ellátási taktikája a dinamikus kórismézésen alapul. A legkisebb kockázat elvének érvényesülése határozza meg a sebészeti és intenzív terápiás módszerek célszerű kombinálását, sorrendiségét. A műtéti indikáció felállításának feltétele a lehető legpontosabb preoperatív diagnózis.

Bordatörés, szegycsonttörés

A mellkas csontos vázának sérülését igen különböző erejű traumák idézhetik elő. A bordák és a szegycsont eltörhetnek direkt és indirekt behatásra. Fiatal beteg mellkasfala rugalmas, ritkább a dislocált törés. Idősebb korban a merev, mészhiányos bordák kisebb erő hatására is eltörnek.

A bordatöréseknek különböző formái vannak: (1) 1—4 borda törése: egyszerű bordatörés; (2) 4-nél több borda törésekor sorozatbordatörésről beszélünk; (3) egy bordán kettős törés: ablakos bordatörés; (4) mindkét oldalon sorozat-bordatörés vagy egy oldalon sorozat ablakos bordatörés: instabil mellkas (28—22. ábra).

28—22. ábra. Az instabil mellkas formái

Patológia. A törés okozta fájdalom felületes szapora légzéshez, a ventilatiós volumen csökkenéséhez vezet. Kezdetben hypocapnia és mérsékelt hypoxia, majd alveolaris hypoventilatio alakul ki. A sorozat-bordatöréseknél a mellkas fújtató, munkavégző mozgása károsodik, és restrictív jellegű légzési elégtelenség alakul ki. Az expectorálás is elégtelen, a légúti váladék felszaporodik és obstructív jellegű légzési elégtelenség is társul.

Diagnosztika. Direkt és indirekt nyomásra a törés területe fájdalmas. A röntgenárnyékot nem adó bordaporcok területén ez diagnosztikai értékű. Az egész mellkas röntgenvizsgálata általános tájékoztatást ad a bordatörések számáról, típusáról, a társuló intrathoracalis szövődményekről [10]. A fizikális vizsgálat alapján azonban szükséges bordákról célzott felvételt is készíteni. Nem ritka a röntgenfelvételen primeren nem ábrázolódó, elmozdulás nélküli ún. zöldgallytörés, amely a csontresorptio miatt 4-5 nap múlva, a fájdalom fokozódásával kísérve válik a röntgenképen is láthatóvá. A felső bordák sérülése esetén keresni kell a nyakcsigolyák esetleg tünetmentes törését, szegycsont törésekor a hátgerinctörés és a mediastinalis nagyerek sérülésének klinikai és röntgentüneteit. A bal alsó bordák törésekor lépsérülés irányába kell vizsgálatokat végezni. A sérülést követő napokban (5-10 nap) mellkasi röntgenfelvétellel vagy átvilágítással kell tájékozódni a késői szövődmények (atelectasia, ptx, htx) kialakulásáról. A légzésfunkciós vizsgálatok a járóbetegek állapotváltozásáról informálnak.

Terápia. A bordatörések és a szegycsonttörés gyógyhajlama jó. A nagy dislocatióval járó törések is gyorsan, jó callusszal konszolidálnak, noha folyamatos mozgásban vannak. Szövődmény nélküli, egyszerű borda- és szegycsonttörés kezelésének alapja a ventilatio biztosítása. Ennek legfontosabb tényezői a több napon át, (5-10 nap) rendszeresen adott peroralis, parenteralis fájdalomcsillapítók, az intercostalis vezetéses érzéstelenítés és a légzőtorna. Sorozattörés esetében jobb hatású az epiduralis anesztézia. A gyógyszeres fájdalomcsillapítás mellett expectoránsok (Mucosolvin®, Decoct. Saponariae, stb.), bronchospasmolyticumok (Diaphyllin®, Bricanyl®) és idült légúti betegek (COPD) esetében a dyspnoe csökkentésére szintetikus opiátok adása is javasolt. A mellkas mozgását korlátozó szorítókötések alkalmazása hibás, mivel restrictív légzési elégtelenséghez vezetnek. A fájdalmak általában a harmadik hét után csökkennek, és a betegek 6-8 hét után panaszmentesek [9].

Ablakos bordatörésnél vagy nagy elmozdulással járó töréseknél kezdődő mellkasfali restrictio esetén azonnal meg kell kezdeni a hatásos fájdalomcsillapítás mellett az agresszív légzési fizioterápiát és a légúti váladék bronchoscopos leszívását. Eredménytelen konzervatív kezelés után mérlegelhető a bordák osteosynthesise, mivel a mellkasfali restrictio a tüdőben distributiós zavarokat és a fizikai munkaképesség csökkenését okozhatja [22, 25].

A szegycsonttöréshez társuló hátgerinctörések többségében a csigolyatest kompressziója csak kisfokú. 1-3 heti fektetés, a hátizomzatot, a mellkas- és hasizomzatot erősítő aktív torna (Magnus szerint) után a beteg mobilizálható. Az alsó háti csigolyák (IX—XII.) törésekor gipszkorzett felhelyezése jön szóba. A háti csigolyák nagyfokú kompresszióval járó instabil töréséhez többnyire súlyos mellüregi sérülések (ptx, hptx, tüdőcontusio stb.) társulnak. A mellkasi állapot stabilizálódása után, spinalis térszűkület esetén (60 éves kor alatt) indikált valamely gerincstabilizáló műtét mérlegelése. Ez lehet csak dorsalis vagy kombinált (dorsalis és ventralis) feltárásból végzett stabilizálás. A felső és középső gerincszakaszon a transthoracalis stabilizálás sternotomián vagy jobb oldali thoracotomián át, a thoracolumbalis szakaszon bal oldali thoracolaparophrenotomián át történik. A dorsalis rögzítést transpeduncularis csavarok és belső támasztórudazatok biztosítják. A ventralis, transthoracalis feltárás során a darabosan törött, instabil csigolyatest eltávolítása után, helyére autológ vagy homológ corticospongiosus csontblokkot, újabban speciálisan kiképzett titán implantatumot (cage) ültetnek be, majd áthidaló belső fémlemezzel vagy rudazattal is stabilizálják a gerincoszlopot (→ 25., 37. fejezet). Az interdisciplinaris műtétnek a speciális eszközökön és anyagokon kívül alapvető feltétele az aneszteziológus, a mellkas- és idegsebész szoros együttes tevékenysége [2, 7, 8, 32].

A többnyire fiatalkorúak sternumtöréséhez társuló mediastinalis nagyérsérülések azonnali ellátása intenzív terapeuták és érsebészek interdiszciplináris feladata (→ 34. fejezet).

Instabil mellkas

Egyik vagy mindkét oldali sorozat-, ablakos bordatörés vagy az ún. plasztrontörés esetében a mellkas statikailag instabillá válik (28—22. ábra). Ez a legsúlyosabb mellkassérülés, és mind a fedett, mind a lényegesen ritkább nyílt formája akut életveszélyes állapot [3, 13, 21, 29].

Patológia. A mellkas csontos vázának és izomzatának súlyos károsodása miatt a beteg légzési munkavégzésre képtelen. A nagy erejű trauma következtében a tüdőállomány is zúzódik, a légzőfelszín csökken. A mellkasfal és a tüdőszövet bevérzése, oedemája a rugalmasság nagymértékű csökkenését okozza. A légutakban a váladék felszaporodik, mivel a beteg aktívan felköhögni nem tud. Mindezek együttesen azonnali, súlyos, kombinált, obstructív-restrictív légzési elégtelenséget okoznak. A ventilatio-perfusio iránya megváltozik, a shuntkeringés 15-20% fölé emelkedik, súlyos distributiós zavar alakul ki. A vérgázértékek respirációs acidosist, globális légzési elégtelenség képét mutatják. A shocktalanítás fázisában beadott nagy mennyiségű folyadék-elektrolit következtében az intravasalis oncoticus nyomás csökken, ugyanakkor a pulmonalis kapillárisnyomás jelentősen megemelkedik. E két tényező eredményeként még fiatal sérülteken is túlhydraltság, akut tüdőoedema alakulhat ki. Terápiás beavatkozás nélkül az intrapulmonalis folyamatok visszafordíthatatlanul fatális kimenetelűek, és az ARDS progrediáló klinikai képét mutatják.

Diagnosztika. Jellegzetes a sérültek sápadtsága, cyanosisa és verejtékezése (hypoxia és hypercapnia következményei), valamint a mellkasfalra, nyakra, arcra terjedő petechiák, a subconjunctivalis bevérzések (Perthes-tünet). A mellkas instabilitásáról tapintással tájékozódunk, de jól látható a mellkasfal paradox légzőmozgása is. Az instabil mellkasú betegek a légzési munkát csak igen nagy megterhelést jelentő erőfeszítéssel képesek végezni.

A tájékozódó mellkasi röntgenfelvételen a törött bordák dezorganizációja, valamely oldal fedettsége vagy a transzparencia fokozódása látható (ptx, htx). Gyakran találunk széles mediastinumot, amely felveti az aorta, ill. aortaágak fedett sérüléseinek gyanúját és indikálja az azonnali mellkasi CT-t és CT-angiographiát. Az instabil mellkasú betegeknél a non-invasiv diagnosztikai módszereket kell előtérbe helyezni a társsérülések mielőbbi tisztázására.

A beteg általános állapotának megítéléséhez, az alkalmazott terápia hatékonyságának értékeléséhez szükséges a keringés és a gázcsere folyamatos monitorozása, a summatiós mellkasi röntgen-, ill. CT-vizsgálat akár naponta való megismétlése. A tartósan 40 Hgmm körüli pO2-tensio polytraumatizált sérülteken irreversibilis károsodásokat okozva halálos kimenetelhez vezet.

Terápia. A beteg túlélési esélyeit a minél korábban — már a sérülés helyszínén — megkezdett légzési reanimáció növeli. A beteg légzési munkavégzésre képtelen, ezért azonnali intubálás és mesterséges lélegeztetés szükséges. Ezzel egy időben a fizikális vizsgálattal diagnosztizált feszülő ptx-et, detensionálni, ill. drenálni kell. A túlnyomásos intermittáló lélegeztetés egyben a bordák belső sínezését is biztosítja. Az első napokban általában alacsony PEEP-el lélegeztetve is a gázcsere kielégítő. A 2-4. naptól azonban a mellkasfali és tüdőcompliance jelentős mértékben romlik és kielégítő ventilatiót csak ún. kontrollált lélegeztetéssel lehet biztosítani. Jó epiduralis fájdalomcsillapítással jelentősen javítható a légzési munkavégzés, és lerövidíthető a gépi lélegeztetés időtartama.

Az intenzív terápia további feladata a folyadék-elektrolit háztartás egyensúlyban tartása, az energiaszükséglet fedezése, vitaminok, cardiacumok, antibiotikumok stb. bevitele. A pulmonalis szövődmények, az ARDS megelőzésének, kivédésének igen sok tényezője van. Kiemelhető közülük a krisztalloidok mennyiségének mérséklése, a plazmafehérje, ill. makromolekuláris oldatok nagyobb arányú bevitele, a pulmonalis kapilláris nyomást csökkentő és diuresist fokozó gyógyszerek, ill. mérlegelés után szteroidok adagolása. Súlyos craniocerebralis sérülés társulásakor, vagy ha igen nagy mennyiségű a légúti váladék és a gépi lélegeztetés várható időtartama több mint 14-21 nap, a tartós oralis vagy nasalis intubálás helyett indikált a korai időpontban végzett tracheostoma. [9, 27, 21].

A perifériás lebenyhörgőkben felszaporodott sűrű, purulens váladékot a szokásos légúti leszívással többnyire nem lehet eltávolítani, ezért ha a mellkasi röntgenfelvételeken intermittálóan a fél tüdő vagy egy teljes lebeny légszegénysége (atelectasia) ábrázolódik, abszolút indikált az azonnali, célzott bronchoscopos leszívás. Ezt az eredményes spontán expectorálás helyreállásáig szükség szerint meg kell ismételni.

A tartós gépi lélegeztetés következményeként a második naptól kezdve számolni lehet progrediáló légúti infekcióval. Ez a tényező felelős az igen magas késői mortalitásért. Ennek csökkentésére különböző intenzív terápiás és sebészi módszerek irányulnak [28]. Van Way szerint a magas frekvenciájú „jet” lélegeztetés alkalmazásával igen jelentősen csökkent az instabil mellkasú, súlyosan contudalt tüdejű idős betegek halálozása [30]. Az ARDS végstádiumában pedig az extracorporalis, ill. intravasalis membránoxigenátorok alkalmazásával is vannak már kedvező tapasztalatok.

Az instabil mellkas műtéti stabilizálásának célja a hagyományos gépi lélegeztetés időtartamának csökkentése és a légzési elégtelenséghez vezető mellkasfali restrictio kivédése. Indikált elvégezni:

ha valamely okból (szervsérülés) thoracotomiát kell végezni, a szervsérülések ellátása után az elérhető bordákat synthetizálni kell

ha instabil mellkashoz műtéti ellátást igénylő gerinctörés társul, 40 év alatti betegen előbb a mellkast kell stabilizálni a késői súlyos mellkasfali restrictio megelőzésére.

Stabilizációs műtéti módszerek: pericostalis öltések, rugalmas acélsínek, többféle lemezes synthesis ill. az Országos Traumatológiai Intézetben kifejlesztett fémsínekkel és karmos bordalemezekkel végzett műtét-típus [17, 21, 22, 25].

A műtét optimális időpontja: primeren, thoracotomia során, vagy a halasztott sürgősség alapján a 3—5. napon. Egyes szerzők szerint még a 10. napon is indikált a műtétet elvégezni.

Az instabil mellkassérülés kezelése csoportmunka. A mellkassebész vagy a mellkassebész jártasságú traumatológus, az intenzív terapeuta, és a gyógytornász szoros együttműködésétől, a sebészi és intenzív terápiás módszerek kellő kritikával való alkalmazásától várható a sérült gyógyulása és a szövődmények kockázatának csökkentése [21].

Pleurasérülések (pneumothorax, haemothorax)

Tompa vagy áthatoló erő hatására a mellkassérülések 20-30%-ában alakul ki pneumothorax, haemothorax vagy a kettő kombinációja (hptx). A ptx lehet részleges vagy teljes, ill. feszülő és lehet nyílt. Szövődhet subcutan és/vagy mediastinalis emphysemával, a mellkasfal, vagy a mellüregi szervek sérülésével.

Patológia. Az intrapleuralis térben 2-6 víz-cm-es negatív nyomás tartja kitágult helyzetben a tüdőket. Tompa traumánál a visceralis pleura direkt vagy indirekt sérülésén át az ide bejutó atmoszferikus nyomású levegő ezt kiegyenlíti, a tüdő összeesik, légmell (pneumothorax) alakul ki. Tensiós vagy feszülő légmell jön létre, ha a tüdő sérülésén át minden belégzéskor további levegő kerül az intrapleuralis térbe. Az így kialakuló esetleg többatmoszférás nyomás az ellenkező oldalra dislocalja a mediastinumot, a nagyereket.

A fali és visceralis pleura adhesiójánál bekövetkező tüdőparenchyma sérülésén át a levegő az interstitialis térbe jutva mediastinalis vagy subcutan emphysema kialakulását okozza. A mellkasfali erek sérüléseinek következménye a haemothorax. Az intrapleuralis térszűkületet okozó levegő és folyadék komprimálja a tüdőparenchymát, megváltozik a ventilatio-perfusio aránya, a shuntkeringés fokozódik, alveolaris hypoventilatio, restriktív jellegű légzési elégtelenség alakul ki. Az ép tüdő rugalmas szivacsként viselkedik, a levegő vagy folyadék evakuálása után, kitágult állapotában képes tamponálni kisebb vérzéseket, alveolaris sérüléseket. Az intrapleuralis térben kicsapódó fibrin a pleurasérüléseket 3-5 nap alatt szívósan lezárja. Az el nem távolított vérömleny vaskos pleuracallus kialakulásához vezet.

Diagnosztika. A subcutan levegő leggyakrabban a mellkasfalon tapintható, de ráterjedhet az arcra és a hasfalra is. Jellegzetes a lószőrpárnaszerű sercegő tapintat. A kissé dünnyögő, nasalis beszédhang mediastinalis emphysemára utal. A légmellre jellemző dobos kopogtatási hang idős betegeknél nehezen különíthető el az emphysemás tüdő dobozos hangjától. Feszülő légmellnél a szívtompulat valamelyik oldalra disclocalt. Hanyatt fekvő betegeken a középső hónaljvonalig terjedő dorsalis tompulat masszív folyadékra jellemző. A pectoralis tájékon a rövidült kopogtatási hang atelectasiára utal. A röntgenfelvételen valamelyik oldal egyenletes transzparenciacsökkenésének mértékéből a vízszintesen elterülő folyadék mennyiségére lehet következtetni. A szabad levegő általában köpenyszerűen helyezkedik el. Feszülő légmellnél a középárnyék az ellenoldalra áttolt. Álló helyzetben vizsgálva a folyadék falhoz simuló ívelt árnyékot ad, a vízszintes folyadéknívó szabad levegőre utal.

A részleges ventralis ptx, ill. emphysemás bulla differenciáldiagnosztikájában a CT-vizsgálat ad pontos információt.

Terápia. Ujjnyi, csúcsban elhelyezkedő szabad levegő spontán felszívódhat. Feszülő légmell drenálása előtt a pleuralis és gyöki fájdalom kivédésére nagy hatású fájdalomcsillapítók parenteralis adása és a nyomás fokozatos csökkentése szükséges. Elsősegély nyújtásakor a 2—3. bordaközben, a medioclavicularis vonalban beszúrt tűvel lehet detensionalni vagy sürgősségi szettel drenálni. Ilyenkor a szívóhatást a mellkasi csőbe közbeiktatott szelep (pl. Heimlich) biztosítja. A masszív subcutan emphysemával szövődött ptx drenálása és tartós szívása után a bőr alatti levegő is gyorsan felszívódik. A mellüregi folyadék és levegő mennyisége függ a sérülés óta eltelt időtől, a sérülés lokalizációjától és a beható erőtől. A szállítási idő függvényében 800-1200 ml vér — mellkasfali érsérülésből vagy kisebb tüdősérülésből — is meggyűlhet a mellüregben [6]. Ezt a térszűkületet minél hamarabb meg kell szüntetni, a mellüreget 1 vagy 2 csővel drenálni kell. Amennyiben a primeren eltávolított vér mennyisége meghaladja a 800-1500 ml-t, vagy ha az utánvérzés óránként több mint 150-250 ml, vagy a masszív levegőátfújás a légzés ütemével megegyező és a tüdő nem expandál, a második órában már mérlegelendő a thoracotomia.

Szívókezelés alatt álló betegek ágyból kiültethetők, a szívásról időlegesen lekapcsolhatók. Mellkasi röntgenátvilágítással a kis mennyiségű residualis folyadék és levegő is jól felismerhető. A mellkasi csöveket általában a 3—5. napon javasolt eltávolítani. Változatlanul fennálló, folyamatos levegő és/vagy folyadék ürülése esetén mérlegelni kell az ismételt drenálást, vagy a műtéti feltárást.

Szövődmények. Belső nyárs, vagy trokár okozta iatrogén tüdősérülésnél, — ha nem kíséri masszív haemoptoe, — szabad pleuraűrt keresve, mini thoracotomián át kell a mellüreget ismét drenálni. Rekesz, valamint a rekesz alatti szervek sérülésének gyanújakor exploratív laparotomia indikált. Az 5 napon túl benthagyott szívócső a tüdőparenchymát decubitálja, pleuropulmonalis sipoly és következményes empyema kialakulását okozhatja. Frissen nem drenált masszív mellüregi vérömleny, vagy insuffitiens drenálás miatt visszamaradó véres savó részben szervülve pleuralis callust képez, amely a ventilatiót nagymértékben rontja. Ilyen esetekben indikált a korai endoscopos (VATS) vagy műtéti evakuálás, ill. decorticatio.

A pleuraűr-fertőződés következményeként empyema alakulhat ki. Kezelése szívó-öblítő drenálás, dezinficiens vagy fiziológiás sóoldattal való folyamatos átmosás, és amennyiben szükséges, korai endoscopos vagy műtéti decorticalás [4].

Tüdőcontusio

A tüdő fedett sérüléseinek súlyossága az atelectasiával járó contusiótól a szegmentre vagy egész lebenyre kiterjedő diffúz bevérzésen át a tüdő valamely lebenyének teljes szétszakadásáig terjed.

Patológia. A tüdőre kívülről (tompa erő) és belülről ható (barotrauma), sérülést okozó erők makro- és mikrofolyamatokat indukálnak. A külső erők indirekt hatására a visceralis pleura rupturál, nagy erőbehatásra mélyen a parenchymába terjed a laceratio. A bordák törtvégei direkt tüdőroncsolódást okozhatnak. A kisebb külső erő által összenyomott tüdőparenchyma interstitialis kapillárisainak sérülése bevérzéshez, a légzőfelszín csökkenéséhez, alveolaris hypoxiához és a ventilatio-perfusio arányának romlásához vezet. A mediatorok kiáramlása, a hormonális és más anyagcserezavarok a pulmonalis kapillárisnyomás és a shuntkeringés fokozódását okozzák. Az interstitialis oedema növekedése a gázcsere további romlásához vezet, és a progrediáló légzési elégtelenség ARDS irányába mutat. A zárt térben bekövetkező robbanáskor az alveolusokat a belső nyomás extrém fokozódása szétfeszíti és alveocapillaris fistulákon át masszív légembolisatio alakulhat ki. Az egyik vagy mindkét tüdőre terjedő diffúz intrapulmonalis bevérzés többnyire fatális kimenetelű, mivel az alveolusokat és légutakat vér árasztja el, és nincs elegendő felület a gázcseréhez. A kerekárnyékot adó bevérzések spontán felszívódhatnak, vagy traumás pseudocystává alakulhatnak, melyek többsége ugyancsak felszívódik, vagy bronchioluson át kiürül.

Diagnosztika. — Az egy, vagy több lebenyre terjedő atelectasia kopogtatással, hallgatással jól diagnosztizálható és jellemzőek a hypoxia, hypercapnia klinikai tünetei. A röntgenen jól látható a sérült oldal felé húzott középárnyék vagy rekesz. — A tüdőlebenyekben lévő kisebb-nagyobb lokális bevérzések fizikális vizsgálattal ritkán diagnosztizálhatók. Gyakori a fokozott köhögési inger, és a nem jelentős véres köpet. A summatios röntgenen kezdetben elmosódott, majd élesebb határú, szabálytalan formájú, diónyi, tojásnyi vagy nagyobb árnyék látható. — A diffúz bevérzést okozó súlyos kompressziós sérülés vagy barotrauma után jellegzetes a nagy mennyiségű híg, véres, habos légúti váladék, cyanosis, dyspnoe és az erőltetett légzési munkavégzés. A vérgáz értékek a globális respirációs elégtelenség képét mutatják. A mellkasi röntgenfelvételen a tüdőparenchyma foltos, diffúz légszegénysége látható, melyet takarhat a társuló ptx vagy htx. A merevebb rugalmas falú mellkas kompressziós sérülésekor a tüdő egy vagy több lebenye roncsolódhat. Jellemző a masszív haemoptoe és a gyorsan progrediáló légzési elégtelenség. A légutakba kerülő vért az ellenoldali tüdőbe is aspirálva a légzőfelszín tovább csökken. A mellkasröntgenen csökkent transzparenciájú tüdőlebeny vagy lebenyek találhatók, és a masszív hptx ellenére a tüdő csak részlegesen collabál. Az elváltozások kiterjedéséről, lokalizációjáról a CT-vizsgálat ad pontos információt.

Terápia. Az enyhe tüdőcontusio következtében kialakuló atelectasia fájdalomcsillapítók és fizioterápia alkalmazására gyorsan oldódik. Kisebb intrapulmonalis bevérzések, nonszteroidok, ill. szteroidok adására többnyire maradéktalanul felszívódnak. A makacsul megmaradó, perifériás kerekárnyékot utánzó haematomát vagy a szegmentumra terjedő, demarkálódott bevérzést, az inficiálódás veszélye miatt műtéttel (enucleálás, atípusos vagy típusos szegmentresectio), evakuálni kell. Kisebb, felszínes tüdősérülések a tartós szívókezelés hatására általában maradéktalanul gyógyulnak. Óránként 200-250 ml-es utánvérzés, a légzés ütemében jelentkező masszív levegőátfújás észlelésekor a második órában mérlegelni kell a thoracotomiát. A műtéti feltárás időpontjának megválasztását befolyásolja az általános állapot és a társsérülések. Shockos állapot, masszív hptx, nagyfokú intrabronchialis vérzés, egész lebeny masszív bevérzése, vagy lebenyruptura gyanúja esetén abszolút indikált az azonnali thoracotomia. A tüdő felszínes repesztett sérülései általában jól varrhatók. A mélybe terjedően lacerált, roncsolt tüdő ellátásánál törekedni kell a légzőfelszín lehetőség szerinti megtartására. Egy tüdőlebeny hilusára, bronchusra is ráterjedő ruptura megoldása lobectomia, végső esetben pneumonectomia. A kivérzett, esetleg polytraumatizált sérültek prognózisa szempontjából jelentős tényező az ellátás időtartama. Ennek lerövidítéséhez jelentős segítséget adnak a különböző tüdővarró gépek, melyekkel mind a szövetkímélő atípusos resectiók, mind a sérült parenchyma elvarrása gyorsan, egyszerűen elvégezhető.

Az egy vagy mindkét tüdőre kiterjedő diffúz bevérzés esetén a masszív intrabronchialis vérzés bronchoscopiás leszívása, véralvadást fokozó gyógyszerek adása, intubálás, túlnyomásos gépi lélegeztetés vagy magasfrekvenciás „jet”-lélegeztetés szükséges. Robbanásos eredetű diffúz tüdőbevérzésnél primeren csak légúti leszívások, oxigén adagolása jön szóba, a légembolisatio veszélye miatt a túlnyomásos lélegeztetés ellenjavallt [15, 30, 33].

A tüdőzúzódás és bevérzés sebészi és intenzív terápiás kezelésének fontos kiegészítője a komplex légzési fizioterápia (exspiratiós, inspiratiós gyakorlatok, maszkos, gépi átlélegeztetés, vagy a „jet” inhalátorok alkalmazása.)

Trachea- és bronchussérülések

Igen ritka, a mellkassérüléseknek csak néhány tized százalékában fordul elő, azonban súlyos diagnosztikai és terápiás problémákat okozhat [5].

Patológia. A nagy légutak szakadását különböző mechanikai erőbehatások okozhatják:

mellkasi kompresszió vongálja és leszakíthatja a bifurcatiót vagy a főbronchusokat

a zárt glottis mellett a sternumot ért kompresszió a pars membranaceán okoz szakadást, míg

gyors deceleratiónál a cricoid és a carina rögzített helyzete vezet szakadáshoz (a laza biztonsági öv direkt sérülést okoz).

A körfogat harmadát meghaladó ruptura akut életveszélyes állapot, mert a következményes atelectasia gyorsan progrediáló respirációs elégtelenséghez, a shuntkeringés fokozódásához vezet. Az intubálás és a túlnyomásos lélegeztetés pedig paradox módon gyors állapotromlást, feszülő ptx és mediastinalis emphysema kialakulását okozza.

Leggyakoribb valamelyik főbronchus szakadása a carina közelében, általában a pars membranacea szakad. Ritkán fordul elő a nyaki tracheaszakasz és legritkábban az intrathoracalis trachea sérülése. A sérülések többnyire néhány mm-esek, ritkán érintik a körfogat porcos részét. Gyógyhajlamuk jó, minimális lépcsőképződéssel letapadnak, spontán gyógyulnak.

Diagnosztika. A klinikai tünetek bizonytalanok, nem egyértelműek. A nyakon, jugulumtájékon tapintható kis mennyiségű subcutan emphysema, mediastinalis levegőre utaló dünnyögő hang, nyeléskor fokozódó fájdalom, esetleg vérköpés észlelése. Nagyobb légúti szakadás gyanúját veti fel, ha a mellkas drenálása és szívókezelés ellenére folyamatos és nagy volumenű levegőátfújás észlelhető, ha intubált lélegeztetett betegnél a mediastinalis emphysema fokozódik, súlyosbodó légzési elégtelenség alakul ki. A mellkasi röntgenfelvételen valamelyik lebeny vagy a fél tüdő légszegénysége mellett a mély fasciák mentén a nyakra terjedő jelentős mediastinalis levegő látható. A sérülés szintjétől függően található valamelyik oldali ptx és igen ritkán kétoldali ptx. A nagyfelbontású, vagy 3D-CT már alkalmas a kisebb légúti szakadások kimutatására. A sérülés pontos helyének és mértékének meghatározására abszolút indikált a bronchoscopos vizsgálat. Bronchographia friss sérültnél nem javasolt.

Terápia. A néhány mm-es trachea- és bronchussérülések spontán jól gyógyulhatnak. Ilyen sérülteknél kerülni kell az intubálást és a túlnyomásos lélegeztetést [1]. A mediastinum és a mellüreg többszörös drenálása, széles spektrumú antibiotikus kezelés többnyire eredményes. Nagyobb trachea- és bronchusszakadás esetében (→ 28—26. ábra) késedelem nélkül el kell végezni a thoracotomiát és a légúti varratot vagy anastomosist. A szükséges intubatiót a posztoperatív szakban csak igen rövid ideig kívánatos fenntartani. Ha anastomosis nem kivitelezhető, resectiós műtétet kell végezni [27].

Szövődmények. Mind a konzervatív, mind a műtéti kezelés után kialakulhat légúti szűkület, oesophagotrachealis vagy -bronchialis sipoly, mediastinitis. A sipolyt minél korábban, a szűkületet fél-egy év múlva célszerű operálni. A tályog drenálása után a mediastinitist sebészi és intenzív terápiás módszerekkel lehet kezelni [5].

Aortaruptura (→ 34. fejezet)

Hood és mások szerint az aortasérültek kb. 10%-a kerül be élve az ellátó intézménybe. A sérülés következtében általában már a helyszínen beáll a halál. A kórházba kerülő betegek többségénél az első 12—24 órában bekövetkezik az aorta teljes szakadása. A hemodinamikailag instabil (90 Hgmm-nél alacsonyabb systolés vérnyomás, ISS > 40) sérültek kórházi mortalitása 90—98% akkor is, ha azonnal megkezdik az agresszív reanimálást és a műtéti rekonstrukciót. Az ISS < 35 súlyosságú sérülés és stabil hemodinamika esetén várható nagyobb esély a túlélésre [12].

Patológia. Magasból való zuhanás, kombinált deceleratiós és kompressziós erők hatására sérülhet az aortaív felszálló, ill. leszálló ága az isthmusnál (28—23. ábra); több mint 90%-ban az aortaisthmus magasságában található harántirányú berepedés.

28—23. ábra. Az aortaszakadás típusos helyei

A sérülés lehet komplett (az érfal összes rétegére kiterjedő) és lehet részleges, csak az intima beszakadásával járó. Ekkor az adventitia és egy vaskosabb mediastinalis pleura akár 24—72 órán át is megakadályozhatja az elvérzést és friss vagy késői dissecaló aneurysma alakulhat ki [24, 31].

Diagnosztika. Alapvető a sérülés mechanizmusának ismerete. Jellegzetes a shockos állapot, és az igen nagy intenzitású retrosternalis vagy mélyebbre lokalizált szorító fájdalom. Feltűnő a pulzuskvalitás differenciája és a két karon a 20 Hgmm-t meghaladó vérnyomáskülönbség, a súlyos dyspnoe, a nasalis beszédhang, a tágult v. jugularis externák, a Perthes-szindróma. A kisfokú, részleges sérülésnek nincs jellegzetes klinikai tünete és nem minden esetben alakulnak ki a Horner-tünetek, a paraplegia és oliguria, ill. shockos állapot. Jellegzetes azonban az aorta felett hallható durva zörej.

A mellkasi röntgenfelvételen széles mediastinum, orsószerűen kiszélesedett aortagomb és a pulmonalis ív eltűnése látható. A trachea és a bifurcatio nagymértékben jobbra dislocált. A mediastinalis pleura átszakadásakor a bal mellüreg fedetté válik. Mediastinalis haematoma tisztázására előbb a non-invasiv transoesophagealis sonographia, és a kontrasztanyagos CT-angiographia jön szóba. Seldinger-technikájú aortoangiographia vagy digitalis subtractiós angiographia (DSA) akkor indikált, ha a non invasiv diagnosztika bizonytalan vagy nincsenek meg az eszközös feltételek [23]. Hasonló klinikai tüneteket, — mediastinalis bevérzés, paraplegia, — okozhat a gerinctörés, ill. a szegycsonttörés körül kialakult vérömleny is. Ritkábban fordul elő kisebb artériából vagy vénából eredő masszív haematoma. Szegényes klinikai tünetek mellett talált széles mediastinum lehet a beteg testalkatának vagy a hibás röntgenfelvételi technikának a következménye is.

Terápia. Az aorta szakadása biztonsággal csak szívmotorral rendelkező speciális intézetben operálható. Életmentő műtétként megkísérelhető lokális belső shunt alkalmazásával vagy „cross clamping” technikával — szívmotor nélkül — az aortaszakadás ellátása. Ez ritkán oldható meg direkt varrattal vagy folt rátevésével, az esetek többségében érprotézis beültetése szükséges [14]. Új lehetőség az endovascularis stentgraft alkalmazása [11, 20], mellyel Magyarországon is vannak már jó tapasztalatok (→ 34. fejezet). A sérült túlélési esélyét növeli a gyors és pontos preoperatív diagnosztika, a személyi és műtéttechnikai feltételek biztosítása. Ennek hiányában meg kell kísérelni a sérültet a keringés stabilizálása után szakintézetbe szállíttatni.

A balesetet 4-6 órával túlélő, hemodinamikailag stabil beteg esetében kontrollált hypotensiós állapot fenntartásával jó esélye van az aortarekonstrukció választott időpontban való elvégzésének. Ezt megelőzően alapos mérlegelés után megoldhatók az egyéb testtájak sérüléseinek műtétjei.

Szívcontusio

A volán okozta súlyos szívzúzódás leggyakoribb oka a biztonsági öv bekötésének elmulasztása.

Patológia. Tompa erő hatására bevérezhet a fali szívizomzat, a szemölcsizmok, elszakadhatnak a billentyűk és a húrok. Gyakori a septum bevérzése, amely súlyos ingerképzési és vezetési zavarokkal jár. A kisebb felszíni sérülésekből haemopericardium alakulhat ki, melynek ritka következménye a pericardialis tamponád, vagy 3—5 nap után constrictiv pericarditis.

Diagnosztika. A klinikai tünetek közül jellemző a szívtájékon lévő mellkasfali bevérzés, az arrhythmiás pulzus, esetleg durva szívzörejek. Az EKG-görbén ritmus- és vezetési zavar, ill. szívizom-károsodás specifikus jelei láthatók. Az EKG-görbe „mozog”. A speciális enzimvizsgálatok igazolják egyértelműen a diagnózist. Jellemző az első 24 órában a CPK-MB 50-100-szoros értéke. Az LDH-izoenzimek emelkedése elhúzódó, a második-harmadik napon értékük a normális 2-3-szorosa. Az SGOT, és SGPT változása nem jellemző. Jelenleg a szérum troponin I- és troponin T-szint meghatározása a myocardiumsérülés legérzékenyebb, specifikus enzime. A szívüregek állapotáról pontos képet ad az echocardiographia, a cardioangiographia, az MR, az izotópos hemodinamikai vizsgálat, vagy a PET (pozitron emissziós tomográfia) [26, 33].

Terápia. Az akut szakban intenzív terápián szoros, monitorozott ellenőrzés, óvatos digitalizálás, béta-receptor blokkolók stb. adása, a káliumháztartás rendezése, szigorú ágynyugalom 7—10 napig ajánlott. Fenyegető pericardialis tamponád esetén pericardiumpunctio, vagy azonnali műtéti feltárás javasolt.

Thoracoabdominalis határzóna fedett sérülése

Az alsó bordák törésével járó trauma esetén gondolni kell a rekesz alatt elhelyezkedő hasi szervek sérülésére. A bal oldali bordák törésénél a lép, a jobb oldaliak törésénél a máj sérülésének gyanúja merülhet fel. Volán okozta kompressziós jellegű mellkassérüléshez rekeszszakadás, mesenterium-, duodenum- és gyomorsérülés társulhat.

Patológia. A bal oldali alsó bordák törésekor direkt és indirekt mechanizmussal sérülhet a lép. A jobb oldalon a májszalagok leszakadhatnak, esetleg törött borda a májat felnyársalhatja. Többnyire fiatalabb embereket érő kompressziós vagy vertikális deceleratiós erő hatására a két testüreget elválasztó rekeszizom részben vagy teljesen átszakadhat, és a szakadás a pericardiumra is ráterjedhet (28—24. ábra). Az esetek mintegy 84%-a bal oldali, 14%-a jobb oldali és 2%-a mindkét oldali. A mellüregben lévő negatív és a hasüregi pozitív nyomás miatt a traumás rekeszsérven át hasi szervek, vér juthat a mellüregbe. Késői kialakulásakor restrictív jellegű légzési elégtelenség az első figyelmeztető tünet.

28—24. ábra. Rekeszszakadás helyei a mellkas felől nézve

Diagnosztika. Az alsó bordák törése izomvédekezést okozhat a hypochondriumban. Intercostalis blokád után, ha a has felpuhul, nagyobb bél-, máj- vagy mesenteriumsérülés nem valószínű. A masszív vérzéssel járó lépsérülés azonban legtöbbször nem okoz peritonealis tüneteket. Jellemző a légzéskor a bal vállgödörbe sugárzó szúró fájdalom, szapora pulzus, diszkrét alhasi érzékenység, csökkenő vérkép. Szoros klinikai megfigyelés, ismételt vérkép, UH, CT, szelektív angiographia vagy diagnosztikus laparocentesis segíti a kórisme felállítását.

Rekeszszakadás gyanúja merül fel, ha légzéskor a hasi, mellkasi fájdalmak fokozódnak, a beteg cyanoticus, nehezen, erőltetetten lélegzik, a mellüreg felett bélhangok hallhatók. A mellkasi röntgenfelvételen a középárnyék elnyomott, a rekesz kontúrja elmosódott, a mellüreg vetületében feszülő ptx képét utánzó gyomorléghólyag vagy bélárnyékok láthatók. Biztos diagnózis Trendelenburg-helyzetben vizes kontrasztanyag gyomorba juttatásával vagy CT-vizsgálattal állítható fel. Rekeszszakadás gyanúja esetén a diagnosztikus mellkaspunctio ellenjavallt! Jobb oldali rekeszruptura gyanúját veti fel a mellkasi röntgenfelvételen a magasan álló, elmosódott „rekeszkontúr”, amelynek vetületében esetleg bélárnyékok is láthatók, vagy ha a CT-vizsgálat magasan a mellüregben májstruktúrát mutat.

Terápia. Az ellátási taktika helyes megválasztása döntő fontosságú. Shockos állapotban, masszív htx, ptx, hptx bronchus-, nyelőcső-, valamint mediastinumsérülés alapos gyanújakor elsődleges a thoracotomia. Második lépésben kerülhet sor indokolt esetben a hasüreg explorálására. Intraabdominalis szervsérülés, masszív hasűri vérzés esetén viszont elsődleges a laparotomia. Ptx, htx esetén azonban ezt megelőzően a mellüreget drenálni kell.

A traumás rekeszsérv ellátása mindig műtéti. Mellkassebésznek jó feltárást ad a 7—8. bordaközben végzett axillaris thoracotomia. A sérülés ellátásakor a rekeszen át explorálni kell a hasüreg felső részét is, többnyire jól ellátható a lépsérülés és a gyomor fundusának kisebb sérülései. Egyéb hasi szervsérülés legkisebb gyanújakor külön feltárásból exploratív laparotomiát kell végezni. A domború felszín felől a rekesz két rétegben csomós matracöltésekkel könnyen, jól varrható [15, 16].

Utókezelés. Fedett thoracoabdominalis sérültek fizioterápiája a szövődmények leküzdésében és megelőzésében különösen jelentős. Két testüreg sérülésekor a keringési, légzési problémák halmozottan jelentkeznek. A mellkasizomzatot, hasizomzatot, rekeszizomzatot erősítő komplex légzőtorna-gyakorlatok alapvetőek. Fontos a bélműködés rendezése, mert a tágult belek a rekeszizmot felnyomva a légzőfelszínt csökkentik.

Thoracotomia indikációja fedett mellkassérüléseknél [6, 13, 19, 23, 24, 29, 33]

A fedett mellkassérülések műtéti indikációja az igen részletes fizikális és eszközös vizsgálatok diagnosztikáján alapul, előzetesen tisztázva az ellátandó szervsérüléseket. A biztonságos műtéti ellátás feltétele az egyes sebészi szakterületek specialistáinak csoportmunkája.

Masszív haemothorax, a mellkasi csöveken 800—1200 ml vér leszívása után is óránként 200—250 ml vér ürül, a második órában mérlegelni kell a műtétet.

A mellkasi dréneken a légzés ütemében folyamatos a levegőátfújás, szívás ellenére a tüdő nem expandál. A második órától kezdve 48—72 órán belül műtét javasolt.

Trachea vagy bronchus nagy kiterjedésű szakadása. Masszív intrabronchialis vérzés.

Aorta vagy aortaágak részleges vagy teljes szakadása.

Rekeszszakadás.

Teljes lebenyre vagy szegmentumra terjedő intrapulmonalis bevérzés.

Nyelőcső fedett rupturája.

Pericardium vagy szív fedett rupturájának gyanúja, fenyegető szívtamponád.

Instabil mellkas stabilizálása (szelektív indikáció).

Irodalom

1. Albelda SM: Evaluation of high-frequency jet ventilation in patiens with bronchopleural fistulas by quantilation of the airleak. Anaesthesia 1985; 63: 551.

2. Anderson TM, Mansour KA, Miller JJ: Thoracic approaches to anterior spinal operations: anterior thoracic approaches. Ann Thorac Surg 1993; 55: 1447.

3. Athanassiadi K. et al: Management of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting outcome. Europ J Cardiothor Surg 2004; 26: 373.

4. Balogh G, Csorba L: A mellkasi állandó szívódrainage helye és szerepe az empyema thoracis kezelésében. Medicina Thoracalis 1989; 42: 235.

5. Baumgartner F et al: Tracheal and main bronchial distruptions after blunt chest trauma: Presentation and management. Ann Thorac Surg 1990; 50: 569.

6. Bay V: Dringliche Operationsindikationen beim Thoraxtrauma. Zbl Chir 1988; 113: 73.

7. Bayley JC, Yuan HA, Frederickson BE: Anterior techniques of decompression and fixation. In: Thoracolumbar Spine Fractures. Ed: Floman Y, Farcy J, Argerson C. New York, 1993, Raven Press

8. Blauth M, Tscherne H: Indikation, Technik und Ergebnisse der ventralen interkorporellen Spondylodese unter Verwendung von allogenem und autogenem Knochenersatz nach thoracolumbalem Wirbelsäulentrauma. Verletzung der Wirbelsäule. 28. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie. Bern, 1995. Huber Verlag

9. Bulger, EM et al: Rib fractures in the Elderly. J Trauma 2000; 48: 1040-46.

10. Collins J: Chest Wall Trauma. J Thoracic Imaging 2000; 15: 112—119.

11. Ehrlich MM et al: Endovascular stent graft repair for aneurysms on the descending thoracic aorta. Ann Thorac Surg 1998; 66: 19.

12. Frick EJ et al: Outcome of Blunt Thoracic Aortic Injury in a Level I Trauma Center: An 8 year Review. J Trauma Injury 1997; 43.

13. Galan G et al: Blunt chest injuries in 1696 patients. Eur J Cardiothor Surg 1992, 6: 284.

14. Hemmila MR et al: Delayed Repair for Blunt Thoracic Aortic Injury: Is it Really Equivalent to Early Repair? J Trauma 2004; 56: 13.

15. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ: Blunt Chest Trauma.Curr Probl Surg 2004; 41: 223—380.

16. Lauterjung KL et al: Traumatische Zwerchfellrupturen. Chirurg 1985: 56: 140.

17. Laqua D et al: Zur Indikationen der Thoraxwandstabilisierung bei Rippenserienfrakturen. Akt Traumatol 1995; 25: 16.

18. Leppaniemi AK: Thoracoscopy in chest trauma: an update. Trauma 2001; 3: 111.

19. Liener UC et al: Operative Versorgung von Thoraxverletzungen innerhalb der ersten Operationsphase. Unfallchirurg 2006; 109: 447—452.

20. Ott MC et al: Manegement of Blunt Thoracic Aortic Injuries: Endovascular stents versus Open Repair. J Trauma 2004; 56: 565.

21. Ranasinghe AM et al: Management of flail chest. Trauma 2001; 53: 235.

22. Rehm KE: Die Osteosynthese der Thoraxwandinstabilitäten. Hefte zur Unfallheilkunde 175. Berlin, 1985, Springer.

23. Schouchoff B, Rodriguez A: Blunt Chest Trauma. Top Emerg Med 2001; 23: 1.

24. Shorr RM et al: Blunt Thoracic Trauma. Ann Surg 1987; 206: 200.

25. Szabó GyJ: A mellkasfal műtéti stabilizálása. Medicina Thoracalis 2003; 56: 43.

26. Sybrandy KC, Cramer MJM, Burgersdijk C: Diagnosing cardiac contusion:old wisdom and new insight. Heart 2003; 89: 485—489.

27. Symbas PN, Justicz AG, Ricketts RR: Rupture of the airways from blunt trauma: treatment of complex injuries. Ann Thorac Surg 1992; 54: 177.

28. Tanaka H et al: Surgical Stabilization of Internal Pneumatic Stabilization? J Trauma 2002; 52: 727—732.

29. Trupka A et al: Blunt chest trauma. Unfallchirurg. 1998; 101: 244.

30. Van Way CW: Advanced Techniques in Thoracic Trauma. Surg Clin N Am 1989; 69: 143.

31. Voigt GE: Die Biomechanik stumpfer Brustverletzungen besonders von Thorax, Aorta und Herz. Hefte zur Unfallheilkunde 96. Berlin, 1968, Springer

32. Westhoff J et al: Die Akutbehandlung der traumatischen Brustmarklähmung. Chirurg 2005; 76: 385—390.

33. Waydhaus C, Nast-Kolb D: Thoraxtrauma Teil II. 2006; 109: 881—894.

Nyílt sérülések

Magyarországi viszonylatban leggyakoribb a késszúrás okozta sérülés, ritkábban fordul elő lövés vagy nyársalás. Nyugat-Európában, Amerikában magasabb a penetráló lőtt sérülések aránya. [9] Az esetek többsége idegen kéztől ered, és csak kisebb arányban találunk suicidiumot. Az összesített magyarországi adatok a közép-európai arányokat tükrözik. A nyílt mellkassérülések kb. fele-kétharmada bizonyult áthatolónak, és ezeknek kb. 60%-a került műtétre.

Az emberek általában nem mozdulatlan testhelyzetben fogadják a szúrást, lövést, hanem valamilyen azt kivédő testmozgást végeznek. A sérülést okozó eszköz helyzete is változik, ezért banálisnak látszó bőrsérülésből a sérülés irányára, mélységére következtetni nem lehet. A nyílt, áthatoló mellkassérüléseket az elsősegélynyújtás alkalmával steril fedőkötéssel zárttá kell tenni, egyidejűleg biztosítani kell a beteg ventilatióját (intubálás). A fedőkötés csak akkor lehet légmentesen záró, ha biztosított a mellüreg tartós szívódrenálása, ellenkező esetben feszülő légmell alakul ki.

A mellkasfali sebeket mindig műtői körülmények között, szem ellenőrzésével, teljes hosszúságukban explorálni kell. Ez történhet helyi érzéstelenítésben, a háttérben narkózis lehetőségével. A sebek kutaszolása tilos, műhibának minősül. A mellkasfali sebeket alapos debridement után drenálni, a lőtt sérülést pedig nyitva kell kezelni. Nyársalásos vagy szúrásos sérülésnél a bent maradt idegen testet csak műtét során szabad eltávolítani. Kisebb idegen testek, lövedékek eltávolítása a mellüregből nem feltétlenül indikált.

A penetráló sérülések mechanizmusa, a behatolás testfelszíni lokalizációja és a gyakran szolid klinikai tünetek alapján következtetni lehet az intrathoracalis szervsérülések súlyosságára. Gyakorlati szempontból négy nagyobb mellkasfali régiót lehet meghatározni: (1) szívtájék, (2) cervicothoracalis határzóna és mediastinumtájék, (3) thoracoabdominalis határzóna, vagy rekesztájék és az ún. (4) periféria (28—25. ábra) [14]. Az első 3 zónában áthatoló sérülésnél abszolút indikált a testüreg azonnali műtéti explorációja, mivel az itt elhelyezkedő életfontosságú szervek szoros közelsége egyes tüneteket elfedhet, ill. a súlyos tünetek csak késve jelentkeznek. Az ún. perifériás zónában lévő sérüléseknél már mérlegelhető a műtét szükségessége és időpontja. Perifériás mellkasfali ér- vagy tüdősérülésekből 800—1500 ml vér is összegyűlhet a mellüregben, de drenálás és szívás után a vérzés és levegőátfújás megszűnhet. Ha az első 2 órában az utánvérzés 200-250 ml vagy folyamatos a levegőátfújás, a tüdő nem expandál, indikált a thoracotomia. Masszív hptx, shockos állapot esetén természetesen késedelem nélkül kell elvégezni a műtétet [3, 14].

28—25. ábra. Áthatoló sérülések testfelszíni lokalizációja

A második világháborúban a mellkas lőtt sérülése miatt gyakran végeztek thoracotomiát, és igen sok volt a posztoperatív szövődmény. A koreai, vietnami és a falklandi háborúban a műtéti aktivitás mérséklődött, a mellűri drenálás és tartós szívókezelés kedvezőbb eredményekhez vezetett [5, 10, 11].

Áthatoló tüdősérülések

A mellkast érő penetráló szúrt, lőtt, vagy nyársalásos sérülések az erőbehatástól függően különböző mélységű és kiterjedésű tüdőszöveti sérüléseket okoznak. Ezek súlyossága a visceralis pleura sérülésétől az egy, vagy több lebenyt, vagy a hilusképleteket is érintő sérülésig terjed. Gyakori a környező szervek sérülésének társulása.

Patológia. Fiatalkorban az expandált tüdő rugalmas szivacsként viselkedik, és az állományában lévő üreg kitöltésére törekedve a kisebb parenchyma- és érsérüléseket tamponálja, így a szúrt sérülések összefekvő felszínei fibrinesen, gyorsan lezáródhatnak. A tüdőszöveten áthatoló lövedék csatornája körül ún. cavitatiós zóna alakul ki. A 300 m/s sebesség alatti lövedék körül csak minimális contusiós zóna jön létre, míg a 800—1000 m/s sebességű lövedék kiterjedt szövetkárosodást okoz. A tömör parenchymás szövetekben a roncsolódás jóval nagyobb, mint az elasztikus tüdőben [5].

Diagnosztika. Szúrt, lőtt sérüléseknél mindig keresni kell a testfelszínen a panaszt esetleg nem okozó sérüléseket, és gondos vizsgálattal törekedni kell a be- és kimeneti nyílások meghatározására is. Centrális tüdőparenchyma- vagy bronchus-, bronchiolussérülésre utal, ha a beteg shockos, cyanoticus, köpete véres és a sebből a légzés ütemében véres levegő fúj át. Felszínes tüdőparenchyma-sérülés ritkán jár haemoptoeval. A beteg fizikális vizsgálata alapján lehet dönteni a további vizsgálatokról, vagy az azonnali műtétről. A mellkasröntgen-felvételen valamelyik oldal fedettsége, a középárnyék helyzete ad pontosabb információt a mellüregi sérülés súlyosságáról.

Terápia. A perifériás zóna tüdősérüléseinek többsége nem okoz súlyos ptx-ot, htx-ot és a mellüreg 28—36 charr-es csövekkel való drenálásával, tartós szívókezeléssel, antibiotikus védelemben, szövődménymentesen gyógyítható. Shockos állapot, masszív htx vagy hptx esetén abszolút indikált az azonnali thoracotomia. A tüdősérülések műtéti ellátásához a legjobb feltárást a standard posterolateralis thoracotomia adja. A tüdő állományába mélyen beterjedő szúrcsatornát teljes egészében látótérbe hozva a legmélyebb pontján lévő ér és bronchiolussérüléseket biztonságos alátöltéssel kell ellátni, majd a szúrcsatornát is zárni kell. Lőtt sérülésnél a vérzések és levegőátfújások alátöltése, koagulálása után a lőcsatornát nyitva kell hagyni. A hilusképletek sérülésekor a szituációtól függően rekonstrukció vagy lebenyresectio egyaránt szóba jön. A súlyosan lacerált tüdőt a szövet kímélő-megtartó atípusos gépi resectióval lehet a leggyorsabban ellátni. A tüdősérülés ellátása után keresni kell a szomszédos szervek esetleges sérüléseit. A lőtt sérülések be- és kimeneti nyílásait biztonsággal szövettani vizsgálattal lehet meghatározni, kimetszésük után a sebeket nyitva kell kezelni.

Szövődmény. Leggyakoribb az empyema. Kezelése szívó-öblítő drenálás, célzott antibiotikus kezelés, detoxikálás és az általános állapot erősítése. A tüdő állományába mélyen behatoló sérülés elégtelen ellátásának tüdőtályog lehet a következménye. Ennek eredménytelen konzervatív kezelése után jön szóba sebészi ellátás.

A trachea és a bronchus áthatoló sérülései

A légúti sérülések kb. 75%-ában fordul elő a nyaki tracheaszakasz sérülése. Jellegzetes tünete, hogy kilégzéskor a sebből véres levegő fúj ki, a beteg nyelés- és beszédképtelen, belégzéskor heves köhögési rohamai vannak. Elsősegélyként akár a sérülés felől is intubálni kell, hogy ne kerüljön több vér a légutakba. Megoldásának módja függ a sérülést okozó eszköztől és a társsérülésektől. Éles szélű, metszett seb esetén primeren vég a vég anastomosis végezhető [6, 12]. Szennyezett, roncsolt sérülésnél mérlegelni kell a tracheostomát. A nyaki trachea jól mobilizálható és 2—4 porcnyi defektus jól áthidalható. A trachea varrata után a beteget lehetőleg még a műtőasztalon extubálni kell.

A bronchusok nyílt sérülése önmagában igen ritka, a mellettük futó nagyerek egyidejű sérülése gyors elvérzést és fulladásos halált okoz. Szerencsés esetben törekedni kell a primer rekonstrukcióra: nagyon takarékos debridement után ék- vagy mandzsettakimetszéssel végezhető anastomosis (28—26. ábra).

28—26. ábra. Bronchussérülés rekonstrukciója

A légúti műtétek anesztéziájában és a posztoperatív kezelésben igen jelentősen csökkenti a kockázati tényezőket és a szövődményeket a magasfrekvenciás „jet” lélegeztetés alkalmazása [1, 13].

Mediastinalis nagyerek áthatoló sérülése

A cervicothoracalis határzónában, vagy parasternalisan, paravertebralisan behatoló szúrás, lövés, nyársalás gyakran okoz mediastinalis nagyérsérülést. Az aorta nyílt sérülése gyakorlatilag nem kerül kórházi ellátásra. Leggyakoribb az aortaív ágainak és a jugulumtájéki erek sérülése.

Diagnosztika. A klinikai tünetek gyakran szegényesek, a látható nagy vérzés nem jellemző. A sérülés mechanizmusának, lokalizációjának és irányulásának ismerete, a keringés állapota, valamint a mérsékelten kiszélesedett mediastinum röntgenképe alapján merülhet fel nagyérsérülés gyanúja.

Pontos diagnózis a kontrasztanyagos CT-angiographiával vagy a szelektív DSA-val állítható fel [8]. Vizsgálatokat kell végezni az esetleges társsérülések (nyelőcső, légutak) irányába is (nyelési vizsgálat, bronchoscopia).

Terápia. A mediastinalis nagyereket azonnal vagy korai műtéttel biztonságosan median sternotomiából, vagy ablakszárnyfeltárásból lehet ellátni, ill. esetenként axillaris vagy posterolateralis thoracotomiából. Az artériasérülések többsége direkt varrható, ritkán szükséges bypass. A nagyvénákat és a nagy nyaki vénákat az agy keringésének biztosítására feltétlenül meg kell varrni.

Áthatoló szívsérülések (→ 29. fejezet)

Az első sikeres szívvarratot 1896-ban Rehn[54] végezte. Ez idő óta a sikeres műtétek száma igen magas. A szívsérültek általában nem speciális intézetben kerülnek felvételre, ellátásuk adott esetben sebész vagy traumatológus szakorvosok feladata. Amerikai adatok szerint az áthatoló szívsérüléseknek csak kb. 25%-a kerül kórházi felvételre.

Patológia. A sérülések mellkasfali lokalizációja csaknem minden esetben a szív mellkasfali vetületnél mintegy két harántujjal szélesebb területre esik. Sérülhet a pericardium, a szívizomzat, a coronariaágak, a szívüregi képletek és a centrális nagyerek. A pericardiumon lévő kisméretű sérülés esetén a szívburokban a vér felgyűlik és kb. 200-400 ml vér keringésleálláshoz vezető kompressziót okoz. Pericardialis tamponád a szívsérülések kb. harmadában alakul ki. Következménye a pulmonalis és periferiális vénás nyomás emelkedése, az artériás vérnyomás csökkenése. A lövési sérülés súlyos myocardiumlaesiót és intracardialis sérüléseket okoz. Leggyakrabban a jobb és a bal kamra, ritkábban a pitvarok sérülnek. A szívsérülések több mint feléhez egyéb mellkasi, ill. hasi szervsérülések is társulnak.

Az Országos Traumatológiai Intézetben 52%-ban (31 eset) a jobb kamra, 35%-ban (21 eset) a bal kamra és 13%-ban (7 eset) a pitvarok sérülését találták [15].

A szívsérültek általános és cardialis állapotáról általában nincs értékelhető anamnesztikus információ. Még a korszerű diagnosztikai eszközökkel sem lehet előre látni a sérült szív teherbíró képességét, a keringés összeomlásának időpontját. A megvarrt szívsérülések általában jól gyógyulnak, a fokozatos terhelés 7—10 nap után elkezdhető.

Diagnosztika. A szívsérültek közel 2/3-ában jellegzetes a hypovolaemiás shock klinikai képe. Ehhez társulhatnak a szívtamponád tünetei: tágult nyaki vénák, alig hallható tompa szívhangok, alacsony vérnyomás és szapora filiformis pulzus (Beck-triász). A mellkasröntgenen az esetek 3/4-ében minden irányban megnagyobbodott golyó alakú szív és az egyik oldal fedettsége látható. Az EKG különböző súlyosságú vezetési, repolarizációs zavart, alacsony R-hullámot, ill. tamponád esetén low voltage-t mutat. A szívsérültek kb. 1/4, 1/5-ében azonban a klinikai, röntgen- és EKG-tünetek igen szegényesek [15], echocardiographiával, UH-val azonban a pericardiumban lévő, tamponádot még nem okozó vérmennyiség vagy a myocardium sérülése is jól kimutatható.

Terápia. Szívtamponád klinikai tüneteinél azonnal el kell végezni Larrey szerint a processus xyphoideus mellett beszúrva a pericardiumpunctiót (28—27/a ábra), s a beteget azonnal műtőbe kell szállítani. A mellkasröntgen-, EKG- stb. vizsgálatok már a narkózis bevezetésével egy időben készülhetnek.

A szegényes klinikai tünetek ellenére a szívtájéki zóna áthatoló sérülése azonnali műtéti indikációt jelent.

A leggyorsabb feltárást az 5. bordaközben végzett anterolateralis thoracotomia biztosítja. Szükség esetén minden irányban kiterjeszthető és a társsérülések ellátásához is megfelelő [16]. Lőtt szívsérülés átmeneti vérzéscsillapítására jó módszer az Attard által javasolt Foley-katéter alkalmazása [2]. A szív sérülésének megvarrása (28—27/b-c ábra) után a szívet a pericardiumból előemelve a dorsalis felszínt is át kell tekinteni. Coronariasérülés esetén a sürgős érrekonstrukció (direkt varrat vagy bypass) szívsebész feladata. Keresni kell a szomszédos szervek (tüdő, rekesz) sérüléseit is. A pericardiumot drén nélkül, szituációs öltésekkel szabad zárni [12, 15, 16, 17, 18, 19].

28—27. ábra. (a) Pericardiumpunctio; (b, c) a szív sérülésének megvarrása

A posztoperatív szakban kb. 7—10 napig ágytorna, majd 10—14 nap után fokozatosan mobilizálható a beteg. A terhelés az EKG- és enzimvizsgálatok függvénye. Intracardialis sérülés gyanúja esetén részletes kardiológiai kivizsgálás szükséges.

Szövődmények. Legsúlyosabb a pericarditis, amelynek következményeként constrictio is kialakulhat. Késői szövődmény a szívaneurysma, amelynek szívsebészeti megoldása szükséges.

A nyelőcső áthatoló sérülései (→ Nyelőcső)

A nyelőcsősérülések többsége (72—82%) nyeléses eredetű, (kémiai anyagok, idegen testek) és iatrogén (intubálás, tágítás, endoscopia). A hányást követő spontán ruptura (Boerhaave-szindróma) gyakorisága 20% alatt marad, a traumás sérülések (szúrás, lövés, nyársalás) előfordulása pedig 5-10% körüli.

Patológia. A lenyelt idegen testek, drótok, drótkomplexumok általában a felső fiziológiás szűkület tájékán akadnak el és okoznak perforációt. Intubáláskor, endoscopos vizsgálat során a nyelőcső felső szakasza, míg tágításkor leggyakrabban a beszűkült alsó harmad sérül. A frissen ellátott sérülések gyógyhajlama jó, elhanyagolt esetekben mediastinitis, mediastinalis tályog, empyema, sepsis kialakulásával kell számolni.

Diagnosztika. Jellegzetes a fájdalmas nyelés, a dysphagia, hányinger és a mély nyaki, retrosternalis fájdalom. A nyakon kevés subcutan levegő is tapintható, a keringés labilis. Nyelőcső-perforációra utal a röntgenfelvételen a nem nagy mennyiségű, nyakra terjedő mediastinalis levegő. Vízoldékony kontrasztanyag nyeletésével a perforáció helyét, méretét és a kilépés irányát lehet meghatározni. Az árnyékot adó idegen testet kétirányú célzott röntgenfelvétellel lehet lokalizálni. Nem friss esetben vagy nagyméretű sérülésnél gyakori a jobb oldali hydro- seu pyopneumothorax, míg spontán ruptura következményeként a bal mellüregben alakul ki folyadék és levegőgyülem. Akut esetben a diagnosztikai céllal végzett endoscopia (merev csövű vagy flexibilis eszközzel) csak igen ritka esetben indikált.

Terápia. A nyaki szakasz sérülésének gyógyhajlama jó, többségük konzervatív kezelésre, azaz kissebészeti és intenzív terápiás módszerek együttes alkalmazására gyógyul. Ennek lényege 7—10 napon át a per os táplálkozás abszolút tilalma, parenteralis táplálás, széles spektrumú antibiotikus kezelés, collaris mediastinotomia, a paraoesophagealis tájék szívódrenálása vagy Penrose-drénezése és félig ülő testhelyzetben fektetés. A nyelőcső középső vagy alsó szakaszának drót vagy bougi okozta sérülései is az azonnal megkezdett konzervatív kezelésre általában jól gyógyulnak. Idegen test elakadásakor meg kell kísérelni az endoscopos eltávolítást, és csak ha az eredménytelen, jön szóba műtét. A nyaki szakasz bal oldalról, a mellkasi szakasz jobb oldali posterolateralis thoracotomiából tárható fel. A cardia feletti szakasz jobb vagy bal oldali alsó axillaris thoracotomiából egyaránt felkereshető. Nagyobb idegen test okozta sérüléseket azonnal fel kell tárni és egy vagy két rétegben megvarrni. A frissen ellátott, megvarrt nyelőcső 10-11 nap után „vízzáró”. Ez idő alatt peroralis táplálkozási tilalom, parenteralis vagy gastrostomás, jejunostomás táplálás, fokozott energia-, fehérje- és elektrolitbevétel szükséges. Későn felismert estben, amikor már kialakult a mediastinitis, vagy az empyema, a mediastinumot, mellüreget szívó-öblítő drénekkel kell ellátni (mediastinotomián, thoracotomián át). A nyelőcső alsó vagy felső kirekesztése, ill. más radikális műtéti beavatkozás mérlegelése függ az eltelt időtől, a beteg általános állapotától, a laesio nagyságától (→ Nyelőcső).

Szövődmény. Legsúlyosabb ezek között a mediastinitis (→ Mediastinum).

A thoracoabdominalis határzóna nyílt sérülése

A mellkas alsó és a has felső harmadának övszerű zónáját érő áthatoló sérülések esetén a klinikai kép alapján biztonsággal nem dönthető el, hogy melyik testüreg az érintett.

Patológia. A rekeszizom erőltetett kilégzéskor a IV. bordaköz magasságáig emelkedhet, és vele együtt az alatta lévő hasi szervek (máj, lép, gyomor). Maximális belégzéskor a bordaív közeli áthatoló sérülés elérheti a szívet vagy a tüdőt. Kimenetelében legsúlyosabb a gyomor- vagy vastagbélsérüléssel szövődött mellkasi sérülés, mert a mellüregben lévő negatív nyomás miatt a megsérült gyomor-bél tartalom vagy maguk a hasi szervek is felkerülhetnek a mellüregbe. Ennek következménye akut légzési elégtelenség, ill. posztoperatív empyema. A jobb lumbocostalis szöglet áthatoló sérülésekor megsérülhet a ductus thoracicus, és traumás chylothorax alakulhat ki.

Diagnosztika. A beteg panaszai és fizikális vizsgálata gyakran ellentmondásos és nem egyértelmű, mert az egyes tünetek elfedhetik egymást. A legfontosabb azonnali feladat a fizikális, az UH-, CT- vagy röntgenvizsgálatokkal annak megállapítása, hogy mely testüreg sérülése a domináns. Parenchymás sérülésnél az ismételt vérképvizsgálat tájékoztat a vérzés súlyosságáról.

Terápia. Ezen régió áthatoló sérüléseinél az azonnali műtéti feltárás abszolút indikált. A műtéti feltárás helyének és sorrendiségének megválasztásánál döntő szempont, hogy mely testüregben lévő szerv vagy szervek sérülése képez vitális indikációt [4, 6, 7]. A sinuson és a rekeszizmon át a máj domború felszínét elérő sérülések thoracophrenotomiás feltárásból jól elláthatók. Amennyiben a hasi szervsérülések műtéte az elsődleges, akkor ptx hptx esetén a beavatkozás előtt a mellüreget 24—28 charr-es csövekkel drenálni kell. Mindkét testüregi szerv műtéti ellátása (bélsérülés, tüdősérülés stb.) kedvezőbb eredményt ad külön thoracotomia és külön laparotomia végzésével [4]. A thoracolaparotomia gondos rekonstrukció esetén is megbontja a mellkas statikáját, és a posztoperatív kockázati tényezőket növeli. A paravertebralis régióban biztonsággal ki kell zárni a gerinccsatorna érintettségét, és explorálni kell a retroperitonealis területet, a veséket, a colon flexuráit stb.

A posztoperatív szakban az intenzív légzőtorna, a bélműködés korai rendezése és gyors mobilizálás segíti a szövődmények elhárítását. [7, 9, 14, 19]

Szövődmények. A sérülést, ill. műtétet követő 2—3. nap kialakuló chylothorax kezelésének első lépése konzervatív: a per os táplálkozás azonnali teljes leállítása, parenteralis táplálás, a mellüregi drenázs funkcionálásának napi többszöri ellenőrzése, antibiotikus kezelés. Általában 10—14 napos carentia után a traumás chylothorax gyógyul. A poszttraumás empyema kezelése szívó-öblítő drenázs. (→ Mellhártya)

Irodalom

1. Albeda SM et al: Evaluation of high-frequency jet ventilation in patients with bronchopleural fistules by quantitation of the airleak. Anaesthesia 1985; 63: 551.

2. Attard G: The use of the Foley catheter in the emergency room treatment of penetrating cardiac injuries. Injury 1986; 17: 43.

3. Bay V: Dringliche Operationsindikationen beim Thoraxtrauma. Zbl Chir 1988; 113: 73.

4. Bayeff-Filloff M et al: Erstversorgung einer penetrierenden 2-Höhlen Verletzung. Unfallchirurg 2002; 105: 995.

5. Courbil IJ, Jourdan P: War wounds of the chest. International trends in Gen Thor Surg Vol 7 p286, St. Louis, 1991, Mosby Co.

6. Kaulesar Sukul G R et al: Sharp thoracic injury. Injury 1989; 20: 22.

7. Lambrianides AL, Rosin RD: Penetrating stab injuries of the chest and abdomen. Injury 1984; 15: 300.

8. LeBlang SD, Dolich MO: Imaging of Penetrating Thoracic Trauma. J Thoracic Imaging 2000; 15: 128.

9. Lewis JFR: Gunshot Wounds of the Chest and Abdomen. Unfallchirurg 1986: 89: 499.

10. Nazar DS, Hikmat AR: War injuries of the chest. Injury 1985: 16: 382.

11. McNamara JJ et al: Thoracic injuries in combat casualties in Vietnam. Ann Thorac Surg 1970: 10: 389.

12. Schulz Ch et al: Penetrierende Thoraxverletzungen. Akt. Traumatol 1994; 24: 75.

13. Shuster DP et al: Comparison of high frequency jet ventilation to conventional ventilation during severe acute respiratory failure in humans. Crit Care Med 1982: 10: 625.

14. Szabó GJ: Therapeutische Strategie bei offenen Thoraxverletzungen. Hefte zur Unfallheilkunde. Heft 223, p373. Berlin, 1992, Springer Verlag

15. Szabó GJ: Indikationen zur Operation bei penetrierenden Herzverletzungen. Hefte zur Unfallheilkunde. Heft 223, p242. Berlin, 1992, Springer

16. Trunkey D: Surgical Approacheas to Penetrating Injuries. Hefte zur Unfallheilkunde. Heft 189, p217. Berlin, 1987, Springer

17. Turina M. Kugelmeier J: Herzverletzungen und ihre Spätfolgen Chirurg 1983: 54: 129.

18. Tyburski JG et al: Factors Affecting Prognosis with Penetrating Wounds of the Heart. J Trauma 2000; 48: 587.

19. Zieren HU et al: Penetrierende Thoraxverletzungen. Unfallchirurgie 1992; 18: 191.

Polytraumatizált mellkassérültek ellátása

A sérült érkezésekor fizikális vizsgálatokra támaszkodva kell biztosítani a vitális funkciókat (légzés, keringés reanimálása stb.) [1, 4]. Ezzel párhuzamosan kerül sor az azonnali életveszélyt okozó feszülő ptx és szívtamponád ellátására (28—11. táblázat). Ezt követően végezhetők el az eszközös és laboratóriumi vizsgálatok. A vitális funkciók stabilizálása után törekedni kell a non-invasiv diagnosztikára (hagyományos, vagy digitális röntgen, UH, CT, MR). Nem egyértelmű tünetek és eredmények esetében jön szóba laparocentesis, angiographia stb.

Polytraumatizált mellkassérült ellátásának sémája

A beteg állapotának és súlyosságának felmérését követően lehet meghatározni az ellátási taktikát. Az egyes betegek általános állapota, a sérülések súlyossága és a várható prognózis számszerűen összehasonlítható és értékelhető a különböző traumasúlyossági pontrendszerek segítségével. Legjobban megközelíthető a valós klinikai kép több pontrendszer egyidejű alkalmazásával. (Abbreviated Injury Scale [AIS], Injury Severity Score [ISS], Hannover Polytraumaschlüssel [PTS], Glasgow Coma Scale [GCS] stb. [2, 3, 6].) A műtéti sorrendiségről és időpontokról a döntés a különböző szakterületen dolgozó orvosok közötti alaposan mérlegelt kompromisszumok eredménye. A műtéti megoldásokra irányuló döntéseket befolyásolják a sérülési kombinációk, azok súlyossága, a beteg keringési állapota és várható prognózisa.

Mindig az életet közvetlenül veszélyeztető keringési, légzési károsodás elhárítása az elsődleges [7]. Egyidejű súlyos beékelődéssel fenyegető craniocerebralis sérülésnél esetleg a párhuzamos műtéti tevékenység is szóba jön. A respirációs elégtelenséggel járó mesterségesen lélegeztetett mellkassérülteknél 48—72 órán belül légúti szövődmények kialakulásával lehet számolni, ezért törekedni kell a végtagsérülések primer, végleges ellátására. Az azonnali nagyműtéti ellátást nem igénylő, drenálással ellátott súlyos mellkasi sérülés, — stabilizált állapotú betegen — nem kontraindikálja az egyéb testtájéki műtétek végzését. Felső végtagi sérüléseknél a stabil, külső rögzítést nem igénylő osteosynthesis javasolt, esetleg első lépésként fixateur externe alkalmazása jöhet szóba. Az alsó végtag nagy csöves csontjainak törése az ARDS, ill. a zsírembolia kockázatát jelentősen növeli, ezért ezek primer ellátásának módját sokoldalúan kell mérlegelni, és esetenként kompromisszumos megoldást kell választani [4, 5].

Rövidítések:

ARDS: adult respiratory distressz szindróma; COPD: krónikus obstruktív légúti (pulmonalis) betegség (disease); CT: computertomographia;DSA: digitalis subtractiós angiographia;hptx: haemopneumothorax; htx: haemothorax; ISS: injury severity score; MR: mágneses rezonanciavizsgálat; PEEP: pozitív kilégzési (end exsipartory) végnyomás (pressure); ptx: pneumothorax; UH: ultrahangvizsgálat, VATS: videoasszisztált thoracoscopia

Irodalom

1. Aufmkoll M et al: Wertigkeit der subjektiven Einscha¨tzung der Thoraxverletzungsschwere durch den Notarzt. Unfallchirurg 2003; 106: 746.

2. Basting Th, Linke E: Der Polytraumatisierte Patient. Unfallchirurg 1987; 90: 187.

3. Bouillon B, Krämer M, et al: Traumascoresysteme als Instrumente der Qualitätskontrolle. Unfallchirurg 1993; 96: 55.

4. Klein U et al: Erstversorgung bei Thoraxtrauma. Anaesthesist. 2006; 55: 1172—1188.

5. Nast-Kolb DS et al: Extremitätenverletzungen polytraumatisierter Patienten: Stufengerechte Behandlung. Unfallchirurg 1986; 89: 149.

6. Oestern HJ: Klassifizierung der Verletzungsschwere. Unfallchirurg 1985; 88: 465.

7. Senor BV et al: Predictors of Outcome in Blunt Chest Trauma. Arch Bronconeumol 2004; 40: 489—494.

Átfogó irodalom

I. Mattox KL (ed): Thoracic Trauma. Surg. Clin North Am Vol 69, No 1., 1989.

II. Littman I, Berentey Gy (szerk): Sebészeti műtéttan. Budapest 1988, Medicina

III. Pichlmaier H, Schildberg FW (Hrsg): Thoraxchirurgie. Berlin 1987, Springer

IV. Renner A (szerk): Traumatológia 2. kiadás, Budapest 2002, Medicina

V. Trentz O (Hrsg): Kopf und Körperhöhlen. In Tscherne: Unfallchirurgie. Band 2. Berlin, 2000, Springer Verlag

VI. Vadász P (szerk): Az általános mellkassebészet tankönyve.Budapest 2006, Semmelweis Kiadó

VII. Webb WR, Besson A (ed): Thoracic Surgery: Surgical Management of Chest Injuries. Int Trends. Gen Thor Surg Vol 7, Mosby Co. St. Louis 1991

A nyelőcső

Funkcionális anatómia

A nyelőcső kb. 25 cm hosszú rugalmas falú, laphámmal bélelt izomcső, mely a száj-garat üregből a gyomorba továbbítja a táplálékot.

A nyelőcső bemenete a fogsortól kb. 15 cm távolságra, a garatüreg legmélyebb pontján, a C6. csigolyatest magasságában van, és a Th11-es csigolya magasságában éri el a gyomrot. Az első élettani szűkület a nyelőcsőbemenet szintjében található. A második a fogsortól kb. 25 cm-re, az aortaív, ill. a bal főbronchus magasságában, a harmadik — és jelentőségében talán a legfontosabb — a cardia, a fogsortól kb. 40 cm-re van. A nyelőcsövet nyaki, mellkasi és hasi szakaszra szokás osztani. Az egyes szakaszok között nincs éles határ.

A nyelőcső vérellátása nem dús, de oxigénigénye sem nagy. Noha vérellátása szegmentális, környezetéből hosszan felszabadítható és pl. nyelőcső-resectiónál a kényelmes anastomosiskészítéshez káros következmény nélkül 4-5 cm-es szakasz mobilizálható. Az artériás ellátás három forrásból történik: (1) cervicalisan az aa. thyreoideae, (2) középső harmadban néhány direkt ág az aortából, valamint az aa. bronchiales, (3) distalisan az a. gastrica sinistra, ill. aa. phrenicae ágrendszeréből.

A mucosában és submucosában kiterjedt nyirokérhálózat található, mely sokszoros kapcsolatban áll egymással. A nyelőcső falában és a nyelőcsőfalon kívül futó rendszer között a kommunikáció szegényesebb. A submucosalis rendszerben — különösen a mellkasi szakaszon — hosszanti áramlás van. Így a középső nyelőcsőszakaszról a nyirok előbb juthat el a nyakra, a nyelőcső alsó feléből pedig lefelé a cardia, ill. coeliaca környéki nyirokcsomókba, mint az izomfalat átlépve a szomszédos nyirokcsomókba. A nyelőcső nyirokdrenázsa nem szegmentális, így a daganatos elváltozástól távoli nyirokutakban, nyirokcsomókban is megjelenhet daganatos metastasis anélkül, hogy közvetlen áttétel jelentkezne.

A garat harántcsíkolt izomzata a nyelőcsövön folytatódik, az alsó kétharmadon azonban már simaizom alkotja a falat. Az erős crycopharyngealis rostok képezik a felső oesophagealis sphinctert (UES = upper esophageal sphincter). A m. constrictor pharyngis inf. ferdén futó pars thyreopharyngeája és a harántirányú pars cricopharyngea fogja közre az ún. Killian[55]-háromszöget, mely egy viszonylag gyenge pontja a pharyngooesophagealis átmenetnek. Itt jelenhet meg a Zenker-féle diverticulum, és ezen a ponton történik leggyakrabban perforáció oesophagoscopia során. A sphincter, a larynx, pharynx és uvula koordináltan működik. Ez az összehangolt működés akadályozza meg az aspiratiót a táplálkozásnál és a regurgitált étel légutakba jutását.

Az alsó oesophagealis sphincter (LES = lower esophageal sphincter) működésében több tényező együttes jelenlétét tartják fontosnak: (1) a nyelőcső distalis szakasza intraabdominalis pozícióban van, és erre a szakaszra a hasűri nyomás gyakorol hatást; (2) a jó helyzetben lévő His[56]-szög, a gyomorfundus segíti a pozitív intraabdominalis nyomás áttevődését a nyelőcső hasi szakaszára; (3) a nyelőcső szöglettöréssel éri el a gyomrot, és ez bizonyos fokú „billentyűfunkciót” tesz lehetővé; (4) normális viszonyok mellett belégzésnél a rekesz mozgása megtöri a nyelőcsövet, és megakadályozza, hogy a nyelőcsőre is áttevődő „szívóhatás” a gastrooesophagealis refluxot fokozza; (5) manometriás vizsgálatok bizonyítják, hogy a LES magasságában is van sphinctertevékenységre jellemző izomműködés. A felsoroltak együttese hozza létre az alsó magasnyomású zónát, mely megakadályozza a gastrooesophagealis reflux kialakulását. A gyomorban plusz 5-10 Hgmm, a mellkasban mínusz 5-10 Hgmm a nyomás. Így a normális körülmények között plusz 15-20 Hgmm-es sphincternyomás jó záróműködést biztosít. Természetesen a nyugalmi állapotban zárt cardiatájék a nyelés során megnyílik és a gyomorba engedi a táplálékbolust.

A nyelőcső manometriás vizsgálatai során háromféle hullámforma különíthető el. A folyadék és híg pépes étel továbbításához nincs szükség a cirkuláris izomrostok szekvenciális contractióira, az elsődleges hullámtevékenységgel jelzett nyelőcső-peristalticára. Az 2-3 s alatt — a gravitációval segítve — a gyomorba jut. Szilárd ételek fogyasztásakor a táplálék továbbítását a peristalticus tevékenység végzi. A táplálék gyomorba jutása után a szekunder hullámformákkal jelzett nyelőcsőmozgás tovább „tisztítja” a nyelőcsövet. A harmadlagos hullámtevékenység — úgy tűnik — már a megzavart nyelőcsőműködés jellemzője.

A gastrooesophagealis átmenet helyét több formában lehet meghatározni: (1) a squamosus és a gyomor columnaris epithelium borította átmenetnél; (2) az a pont, ahol a tubularis nyelőcső a gyomorzsákhoz kapcsolódik; (3) a nyelőcső körkörös izomrétege a gyomor ferde lefutású hurkot képző izomrétegébe megy át. Működése összetett, és mind a mai napig sok részletében felderítetlen. Kísérletes megfigyelés, hogy gasztrin hatására fokozódik, kolecisztokinin, szekretin és glukagon hatására gyengül a záróműködés. Fehérjedús ételek fogyasztása után fokozódik, zsíros ételek hatására gyengül a sphincter contractiója.

Cholinerg és alfa-adrenerg stimulusok serkentik, az anticholinerg és béta-adrenerg hatások gátolják a sphincter záródását. Ezekre a tényezőkre a kezelés megválasztásakor gondolni kell.

A nyelőcsőműködés neurohormonális kontrollja még ugyancsak kevéssé tisztázott.

Irodalom

1. Hendrix TR: Coordination of peristalsis in pharynx and esophagus. Dysphagia 1993; 8: 74.

2. Li Q, Castell JA, Castell DO: Manometric determination of esophageal length. Am J Gastroenterol 1994; 89: 722.

3. Postlethwait RW: 17. Anatomy, 18. Physiology In: Surgery of the Esophagus (Ed. by Postlethwait RW) Appleton-Century-Crofts/Norwalk, Connecticut 1986

4. Riquet M et al: Le drainage lymphatique de l'oesophage. Bull Assoc Anat 1993; 77: 33.

5. Stein HJ, Korn O: Pathophysiology of Esophageal Motor Disorders and Gastroesophageal Reflux Disease. In: Modern Approach to Benign Esophageal Disease. (Ed. by: Bremmer CG, DeMeester TR, Peracchia A) Quality Medical Publishing, Inc. St. Louis, Missouri, 1995 pp. 1—16.

6. William DB, Payne WS: Observations on esophageal blood supply. Mayo Clin Proc 1982; 57: 448.

A nyelőcsőbetegségek diagnosztikája

A nyelőcsőbetegségek legfontosabb tünete a dysphagia, a nyeléskor vagy azt követően jelentkező fájdalom, a spontán vagy postprandialisan fellépő pyrosis és a reflux.

Fizikális vizsgálatnál nyelőcsőbetegségre jellemző típusos jel ritkán észlelhető. Kivétel lehet a tapintható nagy Zenker-diverticulum vagy a bal supraclavicularis árokban, ill. a nyakon észlelhető megnagyobbodott, kemény metastaticus nyirokcsomó. Ezért a feltételezett diagnózis alátámasztásához, ill. annak kizárásához röntgenvizsgálat, endoscopia, válogatott esetekben pedig intraoesophagealis (intragastricus) pH-mérés, manometria vagy egyéb speciális vizsgálat szükséges. Az utóbbiak között a CT, MR, PET és az endoluminalis ultrahangvizsgálat érdemel elsősorban említést.

Röntgenvizsgálat. Ez a diagnosztikus eljárás mind a mai napig az egyik legfontosabb módszer a nyelőcsőbetegségek kórismézésében. A PA és oldalirányú, valamint a különféle „ferdékben” végzett natív vizsgálat is sok információt adhat (hiatushernia, achalasia következtében kiszélesedett nyelőcső, perforációt követő mediastinitis, következményes pleuralis folyadékgyülem, a sorozatos aspiratiók következtében kialakult tüdőelváltozások stb.). Fontos lehet a gyomor ürülési zavarainak kimutatása is.

A legtöbb esetben azonban kontrasztanyaggal végzett vizsgálatra van szükség. Általában vízoldékony kontrasztanyagot (Gastrografin®, Telebrix®) használnak perforáció gyanúja esetén és a posztoperatív szakban az első nyelési röntgenvizsgálatánál. Jobb hatásfoka miatt azonban a mindennapos gyakorlatban báriumtartalmú kontrasztanyagokat alkalmaznak. A kettős kontrasztos technikával végzett vizsgálatok alkalmasak arra, hogy a nyálkahártya finom elváltozásait, így korai carcinomát is felfedjék.

Motilitási zavarok pontosabb megítélésére dinamikus radiographiás vizsgálat (cinefluorogram) végezhető.

A CT, multidetektoros CT és (high-resolution) MR sok hasznos többletinformációt adhat, alkalmanként anatómiai pontosságú, a nyelőcsőfal rétegeit is ábrázolni tudó képeket mutathat, de például a daganatos megbetegedések preoperatív stádiummeghatározásában nem hozta a hozzá fűzött reményeket. PET/CT-vizsgálat a tumorbeosztás pontosságát növeli és a neoadjuváns kezelésre adott terápiás válasz korai lemérésében hatékony vizsgálat. Segít a nem várt lokalizációjú, távoli metastasisok felismerésében. Mivel a FDG-PET (fluorodeoxiglukóz-PET) a pTis és pT1 között nem tud differenciálni, az N és M stádiumot nem tudja pontosan meghatározni, a superficialis nyelőcsőrákok preoperatív stádiummeghatározásához nem indokolt vizsgálat.

A submucographiás vizsgálatnál — az endoscopos vizsgálat során — a submucosus térbe jó kontraszthatást adó, lassabban vándorló, zsírban oldódó kontrasztanyagot fecskendeznek. A nyirokutakban mozgó kontrasztanyagot röntgenvizsgálattal követik. Ez a vizsgálat többletinformációt adhat pl. a daganat kiterjedtségét illetően. Az endoscopos ultrasonographia (EUS) fejlődésével diagnosztikus értéke csökkent.

Endoscopia. Endoscopos vizsgálat indokolt minden nyelőcső-, ill. gyomorbetegség gyanúja esetén. Megbízható lehetőséget nyújt az epithelialis felszínen (alkalmanként az alatt) kialakuló elváltozások kimutatására. A vizsgálatot — kivételes esetektől (pl. leiomyoma) eltekintve — célszerű (kötelező) biopsiás mintavétellel, ill. citológiai vizsgálattal összekapcsolni. Korai nyelőcsődaganatok kimutatásában segítséget jelent a vitális festés.

A nyelőcső motilitási zavaraiban — a diagnózis felállításában — a tükrözéses vizsgálatnak kisebb szerepe van. Mindazonáltal pl. achalasia cardiae gyanúja esetén is kötelező az esetleges organikus elváltozás kizárásához. Achalasia esetén, többnyire mérsékelt fokú ellenállást legyőzve, az endoscop átjuthat a gyomorba, és retrovertálva a műszert a subcardialis terület is áttekinthető.

Gyakran jelent nehézséget a hegesen beszűkült nyelőcső(szakasz) vizsgálata. Amennyiben felmerül a carcinomás elfajulás lehetősége, legalább kefecitológiás mintavételt kell végezni.

Enyhe fokú, de komoly panaszokat okozó oesophagitis a gyakorlott vizsgáló figyelmét is elkerülheti. A diagnózist ilyen esetben is a szövettani mintavétel támaszthatja alá. A nyálkahártya ún. Barrett-transformatiója esetén a hisztológiai vizsgálat még hangsúlyozottabban indokolt a metaplasia megítélése, a nagyobb gyakorisággal jelentkező (korai) rák felismerése érdekében.

Az endoscopos technikában megjelenő számtalan újítás (HDTV: High Definition Television, NBI: Narrow Band Imaging, chromoendoscopia, endocytoscopia, stb.) számottevően segítheti a diagnosztikus munka pontosságát. Helyüket és értéküket a mindennapos gyakorlatban az elkövetkező időszakban nyert tapansztalatok fogják meghatározni.

Az endoscopos ultrahang (EUS) pontos információt ad a tumoros infiltratio mélységéről, a nyirokcsomók nagyságáról, struktúrájáról, és korszerű eszközzel végzett vizsgálatnál szövettani mintavételre is lehetőség nyílik. Így ez a daganatos nyirokcsomók megítélésében meghaladja a CT adta lehetőségeket is.

Manometria. A nyelőcső motoros aktivitása legjobban a lumenében kialakuló, ill. változó nyomásértékprofil alapján ítélhető meg. A nyelőcsőbe három (vagy több) egybefogott vékony polietilénkatétert vezetnek, melyeken a distalis végétől és egymástól 5—5 cm-re kis nyílás van. A rendszeren folyamatosan és állandó nyomással folyadék áramlik, és ezt elektromos nyomásátalakítóval, ill. regisztráló egységgel kapcsolják össze.

A három- vagy többcsatornás katéter pozicionálható. Ha pl. distalis csatornáját a gyomorba, a következőt az alsó oesophagealis sphincterbe és következésképpen a harmadikat pedig a nyelőcső lumenébe állítjuk be, jól ábrázolható és vizsgálható a sphinctermechanizmus esetlegesen kóros működése. A többcsatornás mérések speciális formája az, amikor háromdimenziós nyomásprofil ábrázolásával segítik a pontos diagnózis felállítását.

Ma már kereskedelmi forgalomban vannak olyan készülékek is, melyek 24 órás monitorozásra alkalmasak, és a berendezés elvégzi a felvett anyag kiértékelését is.

Intraoesophagealis pH-mérés. A nyelőcsőben — normális körülmények között — megközelítően neutrális pH-értékek vannak. A nyelőcsőbe visszajutó savas vagy alkalikus gastrointestinalis tartalom klinikai tüneteket, kóros elváltozásokat okozhat. Korai fázisban ezek a patológiás állapotok endoscopos vizsgálattal még nem vagy csak nehezen ítélhetők meg. A nyelőcsőbe vezetett pH-mérő elektród megbízható információt adhat a visszakerült tartalom pH-értékét, a reflux gyakoriságát és tartamát illetően.

A mérő- vagy a referenciaelektróddal egybeépített kombinált elektródot általában a cardia fölött 5 cm-re állítják be és kapcsolják össze a mérőműszerrel, de lehetőség van egyszerre több pozicióban végzett mérésre is.

Fiziológiás körülmények között egészséges egyéneknél is — különösen a postprandialis időszakban — előfordulhat savas reflux, de ennek gyakorisága és expozíciós időtartama kicsi. Ezért a megfelelő időtartamnak és a fiziológiás körülmények között végzett mérésnek különös jelentősége van. Ezt az elvárást elégíti ki a 24 órás pH-monitorozás. A vizsgálat során a nyelőcsőbe vékony mérőelektródot vezetnek. A vizsgálat alatt a beteg napi rendes tevékenységét nem korlátozó regisztrálóegységet visel.

Bilitec ® -vizsgálat. A duodenumban a duodenogastrooesophagealis reflux kimutatására végzett vizsgálat. A nyelőcsőbe, gyomorba vezetett vékony szonda segítségével (többnyire 24 órás vizsgálat) a regurgitáló epés tartalmú (alkalikus) váladék kimutatására szolgál.

Impedanciaméréssel a nyelőcsőbe visszaáramló folyadék kimutatására van lehetőség, annak pH-értékétől függetlenül.

Izotópvizsgálatok. Funkcionális nyelőcsőbetegségeknél a táplálék gyomorba jutásának ideje jelentősen változhat. Az ún. tranzitidővizsgálattal ezt objektivizálni lehet. A 99mTc-mal jelölt táplálék tovahaladási ideje összehasonlításra alkalmas, számokban kifejezett értéket ad, és a funkcionális akadály szintjét is megmutatja.

A cholescintigraphia (99mTc—HIDA) alkalmas a duodenogastricus, gastrooesophagealis, ill. jejunooesophagealis alkalikus reflux kimutatására.

Fejlődési rendellenességek (→ 33. fejezet)

ld. 33. fejezet

Diverticulumok

A nyelőcső-diverticulumokat két csoportra oszthatjuk: pulsiós és tractiós diverticulumokra. A többnyire iuxtasphinctericusan elhelyezkedő vaktasakok pulsiós diverticulumok, míg a középső nyelőcsőharmadban megjelenők többnyire tractiós típusúak (28—28. ábra).

28—28. ábra. A nyelőcső-diverticulumok típusos lokalizációi és formái: (a) pulsiós cricopharyngealis, (b) tractiós és (c) epiphrenalis diverticulum

Cricopharyngealis (Zenker[57]) diverticulum

A pharyngooesophagealis pulsiós diverticulum a leggyakrabban előforduló nyelőcső-diverticulum. A cricopharyngealis izom és a m. constrictor pharyngis inferior között hátul, a két izomcsoport közötti gyenge pontnál jelenik meg. A nyelés során — többnyire a sphincter diszfunkciója következtében — megemelkedett nyomás okozza a nyálkahártyából és submucosából kialakuló vaktasakot. A diverticulumba kerülő váladék és a lenyelt étel kitágítja azt. A fokozatosan növekvő zsák a nyelőcső mellett — többnyire hátul és bal oldalon — helyezkedik el, és a nyelőcsövet komprimálva fokozhatja a dysphagiás panaszokat. A diverticulum tartalmát — különösen fekvő helyzetben — a beteg aspirálhatja (a diverticulum szájadéka a felső oesophagealis sphincter fölött nyílik!), ami aspiratiós pneumoniasorozatok forrása lehet. A Zenker-diverticulum ritkán jelenik meg 30 éves kor alatt, és a betegek többsége 60 év fölötti.

Jellemző tünete a dysphagia, a spontán vagy provokációra regurgitáló emésztetlen ételmaradék.

Diagnosztikus eljárások. A röntgenvizsgálat jól mutatja a nyelőcső mögött/mellett elhelyezkedő kisebb-nagyobb, kontrasztanyaggal feltelődő kerekded árnyékot. Minden esetben vizsgálni kell az alsó oesophagealis sphincter záróműködését is, mert a felső sphincter fokozott működését a gastrooesophagealis reflux is kiválthatja.

Endoscopia nem szükséges a diagnózis felállításához. Diverticulumnál a tükrözéses vizsgálatot fokozott óvatossággal kell végezni: bevezetésnél az eszköz könnyen a széles szájadékú diverticulumba juthat!

A manometriás vizsgálat fényt deríthet a felső oesophagealis sphincter kóros működésére (achalasia cricopharyngealis, inkoordinált működés), mely kórokként szerepelhet a diverticulum kialakulásában.

Az intraoesophagealis pH-mérés a gastrooesophagealis reflux igazolását szolgálja.

A kezelés sebészi, mely a diverticulum resectiójából és — oki terápiaként — a cricopharyngealis izomcsoport átmetszéséből áll. Kisebb diverticulumoknál a myotomia is elégséges lehet. Egyes nyelőcsősebészek — kisebb diverticulumoknál — a sphincterátmetszés mellett elégségesnek tartják a diverticulum „felfüggesztését”, ezzel akadályozva meg annak feltelődését. A nyelőcső és a cricopharyngealis (Zenker) diverticulum közös (pontosabban egymás mellett fekvő) fala endoscopos vágó-varró géppel átvágható. Így átmetszésre kerül a felső oesophagealis sphincter és a diverticulumzsákot megszüntetve megelőzi a váladékpangást. Természetesen szignifikáns gastrooesophagealis reflux esetében — az aspiratio elkerülésére — annak korrekciója lehet az elsődleges a criopharyngealis myotomia előtt.

A műtéti kezelés kis megterheléssel jár, és eredménye jó. A műtét után ritkán megjelenő kis nyálsipoly újabb sebészi beavatkozás nélkül spontán gyógyul.

Epiphrenalis diverticulum

Az epiphrenalis pulsiós diverticulum rendszerint a rekesz felett helyezkedik el, de magasabban, így akár a középső harmadban is megjelenhet. Általában nagyobbak, mint a nyelőcső más diverticulumai.

Tüneteit inkább a többségében jelen lévő motilitási zavarok adják. Jellemző lehet a dysphagia — különösen étkezés után —, substernalis nyomásérzés és az intermittáló hányás, mely emésztetlen ételmaradékokat tartalmaz.

Diagnosztikus eljárások. A röntgenvizsgálatnál a kép jellegzetes: ábrázolódik a csepp formájú diverticulum, mely a nyelőcsövet komprimálja, és benne a kontrasztanyag pang. A vizsgálat során figyelemmel kell lenni a társuló elváltozások (jó- vagy rosszindulatú szűkület, achalasia cardiae, hiatushernia stb.) felismerésére, ill. kizárására is.

Az endoscopos vizsgálatnál gyakran látható a diverticulum szájadékában kialakult oesophagitis. A rekesz fölött elhelyezkedő vaktasakban gyomornyálkahártya-sziget lehet, melyben fekély keletkezhet és ez vérezhet.

Manometriával és intraoesophagealis pH-méréssel a társuló kóros állapotok diagnózisa pontosítható.

Sebészi kezelés akkor indokolt, ha a tünetek fokozódnak vagy a társbetegség (pl. achalasia cardiae) is műtéti kezelést igényel. A thoracotomiából végzett műtétnél a vaktasakot környezetéből felszabadítjuk, resecaljuk és a diverticulum szájadékától aboralisan, a gyomorra rávezetett myotomiát készítünk. Erre azért van szükség, mert az epiphrenalis diverticulum gyakran szövődik oesophagospasmussal, ill. cardiospasmussal. Ezt a műveletet antirefluxműtéttel egészítjük ki. A műtét — megfelelő felszerelés és gyakorlat birtokában — endoscopos technikával is végezhető. Az epiphrenalis diverticulumokat transhiatalis/laparoscopos resectióval, míg a középső harmadi gurdélyokat thoracoscopos technikával távolítják el.

Tractiós diverticulum

Típusos pozíciója a középső nyelőcsőharmad. A tracheabifurcatio környéki gyulladásos nyirokcsomók összekapaszkodhatnak a nyelőcső falával, és gyógyulásuk során hegesedve, zsugorodva azt magukkal húzzák. A diverticulum képzésében itt a teljes nyelőcsőfal részt vesz. A kórfolyamatból következik, hogy a diverticulum környezetéhez fixált.

Többnyire tünetmentesek, és felfedezésük — röntgenvizsgálat kapcsán — véletlen. Ritkán — gyulladások következtében — a diverticulum a környező szervek felé áttörhet, abscessust, fistulát okozva. A vérzés ugyancsak ritka szövődmény.

A tünetmentes diverticulumok kezelést nem igényelnek.

Irodalom

1. Altorki NK, Sunagawa M, Skinner DB: Thoracic esophageal diverticula. Why is operation necessary? J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 260.

2. Benacci JC et al: Epiphrenic diverticulum: results of surgical treatment. Ann Thorac Surg 1993; 55: 1109.

3. Collard JM, Otte JB, Kestens PJ: Endoscopic stapling technique of esophagodiverticulostomy for Zenker's diverticulum. Ann Thorac Surg 1993; 56: 573.

4. Ferraro P, Duranceau A: Esosphageal diverticula. Chest Surg Clin N Am 1994; 4: 741.

5. Ishioka S et al: Endoscopic incision of Zenker's diverticula. Endoscopy 1995; 27: 433.

6. Migliore M, Payne H, Jeyasingham K: Pathophysiologic basis for operation on Zenker's diverticulum. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1616.

Cricopharyngealis achalasia

A felső oesophagealis sphincter (UES) működési zavarai kevésbé ismertek és ritkábban fordulnak elő, mint az alsó sphincter esetében. Felismerésük, vizsgálatuk nehezebb. Asherson 1950-ben az UES diszfunkcióját cricopharyngealis achalasiaként írta le. Ez az elnevezés félrevezető lehet, mert a működési zavar oka, mely az UES ellazulási nehezítettségével vagy a sphincter inkoordinált működésével jár, több kóros állapot (neurogen, myogen, mechanikus) következménye lehet.

tünete a „cervicalis dysphagia”. A betegek többsége ezt gombócérzésként jelzi, így felületes kikérdezés során gyakran minősítik globus hystericusnak.

Diagnosztikus eljárások. Röntgenvizsgálat során az éles kontúrú, gyűrűszerű szűkület jól látható (PA és oldalirányú vizsgálat!). Előrehaladott esetekben a „pillangószárnyszerűen” kitágult hypopharyngealis terület hívhatja fel a figyelmet a nehezített nyelés okára.

Endoscopia végzése akkor indokolt, ha organikus szűkület lehetősége merül fel. Manometriánál a mérés jól mutatja a sphincter inkomplett relaxációját vagy annak inkoordinált működését.

Intraoesophagealis pH-mérést akkor célszerű végezni, ha gastrooesophagealis reflux és következményes cricopharyngealis achalasia lehetősége merül fel (védekezőmechanizmus).

Kezelése sebészi: cricopharyngealis myotomia. Gastrooesophagealis refluxnál a kiváltó okot kell megszüntetni, és nagy valószínűség szerint ezt követően az UES kóros működése megszűnik.

Irodalom

1. St. Guily JL et al: Swallowing disorders in muscular diseases: functional assessment and indications of cricopharyngeal myotomy. Ear Nose Throat J 1994; 73: 34.

2. St. Guily JL et al: Improvement of dysphagia following cricopharyngeal myotomy in a group of elderly patients. Histochemical and biochemical assessment of the cricopharyngeal muscle. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: 603.

Achalasia cardiae

Az achalasia cardiae a nyelőcső — mindmáig ismeretlen eredetű — neuromuscularis működési zavarával járó betegsége, melynek vezető komponense az alsó oesophagealis sphincter ellazulási képtelensége. A gyakran használt cardiospasmus elnevezés helytelen, mert valójában nem az alsó oesophagealis sphincter spasticus működéséről van szó. A nyelőcső-gyomor átmenet magasságában a cirkuláris izomrostok hypertrophysalnak, míg a hosszantiak normálisak maradnak. Ezen a területen a plexus myentericus Auerbachii ganglionsejtjei degenerálódtak, vagy számuk jelentősen csökkent. Pontosan nem ismert, hogy ez az elsődleges oka a betegségnek, vagy csak következménye.

Dél-Amerikában gyakori betegség a Chagas-kór. Következményei között előkelő helyen áll az achalasia cardiae-megaoesophagus. Ezt a betegséget azonban ismerten a Trypanosoma cruzii okozza, és gyakran más szervek megbetegedéseivel együtt jár.

Tünetei között a leggyakoribb és legállandóbb panasz a dysphagia. A fokozatosan kitáguló nyelőcsőben nagy mennyiségű váladék és étel maradhat. A falatelakadás érzése többnyire a cardia magasságában jelentkezik, és a túltöltött nyelőcső kellemetlen nyomásérzést válthat ki. A pangó váladék — elsősorban fekvő helyzetben — regurgitálhat, és aspiratiót okozhat. Ennek következménye lehet a sorozatban megjelenő „atípusos”, valójában aspiratiós pneumonia. Az alkalmanként kihányt étel emésztetlen.

Diagnosztikus eljárások. A radiológiai vizsgálat már korai állapotban kórjelző lehet: a cardiánál lévő szűkület és a fölötte lévő nyelőcsőszakasz kisfokú tágulata. Amint a betegség súlyosbodik, a klasszikus röntgentünetek is kialakulnak: a nyelőcső dilatált, megnyúlt, kanyargós lefutású, a rekeszen „megül”, alsó része kónikusan szűkült, majd csőrszerű nyúlvánnyal a spasticus szakaszba vezet. A kontrasztanyag ürülése a cardián át mindig lassú és szakaszos. A szűkült szakaszban látható ép nyálkahártya-rajzolat a funkcionális betegség mellett szólhat.

A radiológiai kép azonban félrevezető is lehet. Submucosusan oralis irányba terjedő ventricularis carcinoma utánozhatja az „achalasiát”. Tumorosan infiltrált cardiatájék esetében a báriumpép folyamatosan csordogál a gyomorba. Olykor subcardialisan elhelyezkedő daganatos elváltozás váltja ki a „spasticus” cardiaműködést.

Az endoscopos vizsgálatot minden esetben kötelező elvégezni. A legfontosabb feladat az organikus elváltozás kizárása. Korai esetben a vizsgáló a nyelőcsőben kórosat nem lát. A cardiatájékon funkcionális betegségnél — kisebb ellenállást legyőzve — át lehet jutni. A gyomorba jutva, retroversióban a cardiatájékot is meg kell tekinteni. A hosszan tartó pangás következménye lehet, hogy a nyelőcső nyálkahártyáján kisebb eróziókat, gyulladásos területeket lehet felfedni. Valószínűleg a krónikus irritáció tehető felelőssé, hogy a hosszan tartó betegség praecancerosus állapotot jelent. Ez igaz azokban az esetekben is, ahol végül is pl. műtéttel a táplálék útját már szabaddá tették. (Időszakos kontroll: biopsia, citológia!)

A manometriás vizsgálat megerősítheti és pontosíthatja a diagnózist. Elsődleges (primer) hullámok nem láthatók, és szimultán, desorganisált izomtevékenységre jellemző formák jelenhetnek meg. Az alsó oesophagealis sphincternek megfelelően magasabb nyomás lehet, és jól látható, hogy nyelést követően a relaxáció inkomplett.

A kezelés célja a funkcionális obstructio csökkentése vagy megszüntetése. Két terápiás forma között választhat a kezelőorvos: a pneumatikus ballondilatatio és a sebészi oesophagocardiomyotomia. Kezdeti tapasztalatokról számoltak be egy új kezelési formáról: az alsó oesophagealis sphincterbe injektált Botulinum toxin csökkenti a sphincternyomást, ezzel javítva a achalasiás állapotot. A szer a betegek mintegy 2/3 részénél ismételt adására van szükség. Költséges eljárás, és a kezelést — a ballonos tágításhoz hasonlóan — gastrooesophagealis reflux követheti, annak minden következményével. Speciális helyzetekben, a nagyobb kockázattal járó beavatkozásokkal szemben alternatív kezelési forma lehet.

A pneumatikus dilatatiónál az oesophagogastricus junctióba olyan felfújható, 3-4 cm-re táguló ballont vezetnek, melyben a nyomást hirtelen 200-300 Hgmm-re emelik. A cirkuláris rostok roncsolásával végső soron „kontrollálatlan” myotomia történik. Általában 2-3 tágításra van szükség. A dilatatio az esetek kb. 70-75%-ában sikeres és átlagban 60%-kal csökken a „sphincternyomás”.

A sebészi megoldást a Heller(—Zaaijer)-féle extramucosus oesophagocardiomyotomia jelenti. A műtétet thoracotomiából vagy abdominalis behatolásból lehet végezni. A nyelőcsősebészek többsége a myotomiát antirefluxműtéttel egészíti ki. Ez azon a megfontoláson alapszik, hogy a sphincter átmetszése után az esetek nagy százalékában gastrooesophagealis reflux alakul ki, ennek minden következményével. A műtét az esetek kb. 85%-ában sikeres. Kellően kiterjesztett, minden cirkuláris rostot érintő átmetszést kell végezni, mert néhány rost visszahagyása meghiúsíthatja a műtét eredményét. A tágult, a rekeszen „ülő” nyelőcső alsó harmadát mobilizálni kell, és a hasüregbe lehúzva fixálni úgy, hogy a myotomizált szakasz intraabdominalis pozícióba kerüljön. Az erősen tágult, megnyúlt, kanyargós lefutású nyelőcsőnél ettől a műtéttől jó eredmény nem várható. Ezért — ha a beteg állapota megengedi — a distalis nyelőcső resectiója után ún. interpositiós műtétet célszerű végezni: a resectio után a nyelőcső és a gyomor közé isoperistalticus jejunum- vagy colonszegmentet interponálnak.

Sokak véleménye szerint az achalasiás beteget teljesen meggyógyítani nem lehet, mert a nyelőcső motilitása is károsodott és — különösen előrehaladottabb esetekben — a táplálék csak a gravitációs energiával jut a gyomorba.

Napjainkban terjed az a vélemény, hogy első lépésként a pneumatikus ballondilatatiót célszerű választani, és ennek eredménytelensége (2-3 sikertelen tágítás) után a sebészi megoldást. Tapasztalat szerint tágítókezelés után nehezebb és kevésbé biztonságos lehet a korrekt sebészi oesophagocardiomyotomia elkészítése. Előrehaladott esetekben eredmény a sebészi megoldástól várható.

Az elmúlt években a laparoscopos technika az achalasia cardiae sebészi kezelésében is előretört. Előnye az új eljárás sajátosságából adódik: a klasszikus laparotomia elhagyásával a korai posztoperatív szak könnyebb. A hosszú távú eredmények értékelésére azonban még várni kell.

Irodalom

1. Junginger T, Hecker A, Boor S: Prognoseparameter nach operativer Therapie der Achalasie. Chirurg 1995; 66: 313.

2. Magovern CJ, Altorki NK: Achalasia of the esophagus. Chest Surg Clin N Am 1994; 4: 721.

3. Peters JH et al: Esophageal resection with colon interposition for end-stage achalasia. Arch Surg 1995; 130: 632.

4. Rosati R et al: Laparoscopic approach to esophageal achalasia. Am J Surg 1995; 169: 424.

Vigorosus achalasia

Tüneteiben hasonlít az achalasia cardiae-hoz: dysphagia, regurgitatio, fájdalom és súlyvesztés jellemzi. A fájdalom azonban sokkal hangsúlyozottabban jelentkezik. Manometriás vizsgálatnál szimultán és repetitív contractiók láthatók, gyakran a nyelést követő nagy amplitúdókkal. Peristaltica nem észlelhető. Gyakoriak a szegmentális contractiók és a gastrooesophagealis sphincter relaxációs zavarai. A sphincter nyugalmi nyomása normális. Sokan a manifeszt achalasiát megelőző állapotnak tartják.

Kezelésében a hosszú oesophagocardiomyotomia eredményes lehet.

Diffúz nyelőcsőspasmus

Tüneteit illetően hasonlít a vigorosus achalasiához. A substernalis enyhe diszkomforttól a súlyos görcsökig változhat a fájdalom jellege. A manometriás vizsgálat is hasonló képet mutat, de az egyes nyeléseket — az esetek többségében — normál propulsiv hullámok követik normál sphincterműködéssel. Mintegy 25%-ában átmeneti formának tekintik: megfigyelték, hogy a típusos diffúz nyelőcsőspasmus típusos achalasiára vált.

Az ún. „diótörő oesophagus” (nutcracker esophagus) jellemzője a nagy amplitúdójú normál progresszív peristaltica, melyhez változó gyakorisággal szimultán contractiók társulnak. Nem teljesen világos, hogy ez külön kórképnek tekinthető, vagy csak egy válfaja a diffúz nyelőcsőspasmusnak. A kórkép hiatusherniával és epiphrenalis diverticulummal szövődhet.

Ezeket a funkcionális kórképeket fontos elkülöníteni az egyéb benignus és malignus nyelőcső-megbetegedésektől és szívbetegségektől.

Kezelésükben jó eredményt láttak a kalciumantagonista gyógyszerek alkalmazásától, melyek csökkenthetik a nyelőcsőcontractiók magas amplitúdóit. Eredménytelenség esetén hosszú — az aortaívtől kezdődő — oesophagocardiomyotomia készítése javasolt.

Irodalom

1. Pati Mg et al: Comparison of medical and minimally invasive surgical therapy for primary esophageal motility disorders. Arch Surg 1995: 130: 609.

2. Inauen W: Der oesophageale Thoraxschmerz: Wast ist zu tun? Schweiz Med Wochenschr 1994; 124: 402.

Hiatushernia

A hiatusherniáknak alapvetően két formáját különíthetjük el: a csuszamlásos (axialis) és a paraoesophagealis herniákat (28—29. ábra).

28—29. ábra. Hiatushernia formái: (a) normális helyzet hegyes His-szöggel; (b) csuszamlásos sérv a fiziológiás szög megszűnésével; (c) paraoesophagealis sérv; (d) vegyes sérvforma

Csuszamlásos hiatushernia

Ez a sérvféleség a hiatusherniák mintegy 90%-át adja. A cardiatájék — a gyomor kisebb-nagyobb részével — felcsúszik a hátsó mediastinumba, így a HIS-szög megszűnik. Nincs valódi sérvzsák: a phrenooesophagealis szalag nyúlik meg, és a gyomor felfelé csúszva — a mellső oldalon — „magával viszi” a peritoneumot is. A herniálódott gyomorrész le-fel mozoghat a hasüreg és a mellkas között, de ismert a fixált forma is.

Az irritatív gyomortartalom refluxa a nyelőcsőbe klinikai tünetekkel járó oesophagitist, eróziót, fekélyt, vérzést, heges szűkületet okozhat.

Mérsékelt fokú reflux — különösen étkezést követően — csaknem mindenkinél észlelhető, különösebb klinikai jel vagy következmény nélkül. A refluxepizódok számának emelkedése, azok időtartamának növekedése (expozíciós idő) azonban már következményekkel járhat. Az oesophagitis megjelenése — minden valószínűség szerint — függ a visszajutó gyomortartalom összetételétől és a nyelőcsőben megváltozó protektív tényezőktől is.

A refluxszal szemben a legfontosabb barrier az alsó oesophagealis sphincter (LES). A sphincternyomás (átmeneti) lecsökkenése, vagy a megemelkedett intraabdominalis nyomás lehetővé teszi a maró anyag bejutását a nyelőcsőbe.

Az ún. refluxos betegek mintegy 80%-ában van csuszamlásos hiatushernia. Ez mutatja, hogy a LES működésében fontos szerepet játszik a oesophagogastricus átmenet anatómiai felépítése. A legfontosabb a nyelőcső aboralis szakaszának intraabdominalis helyzete. Normális viszonyok között így a pozitív hasűri nyomás (a szubatmoszferikus szívóhatással szemben) összenyomja a nyelőcső distalis részét, segíti a cardiatájék záródását. A sphincter záróműködése jól korrelál az ún. magasnyomású zóna (HPZ), az intraabdominalis pozícióban lévő nyelőcső hosszával.

Gastrooesophagealis reflux azonban előfordulhat hiatushernia megjelenése nélkül is (kb. 20%). Ezt az állapotot inkompetens cardiának vagy — az achalasia cardiae ellentettjeként — chalasia cardiae-nek nevezzük.

Tünetek. Többnyire étkezés után jelentkező epigastrialis-retrosternalis égető fájdalom (heart burn). Kiadósabb refluxnál a savanyú, keserű gyomortartalom a garatig, szájüregig juthat. A magasra érő regurgitatio következménye lehet az ún. extraoesophagealis refluxbetegség, fül-orr-gégészeti, fogászati és pulmonológiai szövődményeket okozva. Az oesophagitises fájdalom nemritkán angina pectorisra jellemző formában jelentkezik, és gondot jelenthet a szív eredetű panaszoktól való elkülönítése. A gyulladásos szűkület okozta dysphagia megjelenésével csökkenhetnek az oesophagitises fájdalmak. Tudni kell, hogy a panaszok ilyen irányú változása a betegség súlyosbodását, előrehaladott állapotát jelzik.

Diagnosztikus eljárások. Radiológiai vizsgálatnál — műfogásokkal — kimutatható a gastrooesophagealis reflux és a mellkasba herniálódó cardiatájék, gyomorrész. Csak a súlyos oesophagitis okoz a nyálkahártyán kimutatható elváltozást. A vizsgálat során törekedni kell a nyelőcső hosszának, a hernia fixált voltának megállapítására. Ennek a műtéti terv felállításánál van jelentősége. A röntgenvizsgálatnak feladata a gyomor ürülési zavarának felderítése is.

Endoscopos vizsgálatnál jól látható a herniálódott gyomorrész, és az esetek többségében az oesophagitisre jellemző makroszkópos kép: a hyperaemia, az eróziók, ulceratiók, az oedemás vagy heges szűkület. Ez utóbbi lehetetlenné teheti az aboralis szakasz áttekintését. Az endoscopos vizsgálat része a biopsia is!

A manometriás vizsgálat megmutatja az inkompetens cardiaműködést, és feltárhatja a társuló egyéb motoros zavarokat (pl. scleroderma) is. Megmutatja a gastrooesophagealis reflux következtében károsodott nyelőcsőfal mozgását is.

Az intraoesophagealis 24 órás pH-mérés pontosan felderíti a refluxepizódok számát és tartamát, azt, hogy az mikor és milyen hatásra jelenik meg. A vizsgálat lehetőséget nyújt annak megítélésére is, hogy az anginaszerű fájdalmakat mennyiben kíséri kiadós, hosszan tartó refluxepizód. Megmutatja, hogy fekvő vagy álló helyzetben, napközben vagy éjjel jelentősebb a gastrooesophagealis reflux.

Bernstein-teszt: a nyelőcsőbe vezetett vékony kanült Y-csappal, infúziós palackokkal kapcsolják össze. Az egyik palackban fiziológiás konyhasóoldat, a másikban 0,1 N HCl-solutio van. Az oldatokat váltva csöpögtetik és figyelik a beteg panaszait. Oesophagitisnél a sósavas oldat jellemző fájdalmakat vált ki.

Konzervatív kezelés. A csuszamlásos hiatusherniák több mint fele nem okoz panaszt, kezelést nem igényel. A gyakran adiposus beteg fogyasztása mindenképpen indokolt. Diétás megszorításnak a gyakoribb, kisebb mennyiségű, zsírszegény étkezést javasoljuk. A GERD gyógyszeres kezelésében, a savas reflux megszüntetésére protonpumpa inhibitort, bizonyos esetekben H2-receptor blokkolót (is) rendelünk. Ezt célszerű lehet ún. bevonószer (pl. Antagel®) adásával kiegészíteni. Az anticholinerg szerek adását kerüljük, mert azok a sphincterműködést tovább gyengítik. A III—IV. stádiumú refluxoesophagitisek szuverén terápiás formája a protonpumpagátlók alkalmazása. A relapsus megelőzésére fenntartó kezelés indokolt, mely akár élethossziglan is tarthat. Ezeknél a betegeknél választható alternatíva a műtéti megoldás.

Sebészi kezelés. Korrekt gyógyszeres kezelés ellenére visszatérő vagy persistáló oesophagitisnél célszerű antirefluxműtétet végezni. Szövődményes esetekben (pl. strictura) a gyógyszeres kezeléstől nem várható tartós eredmény, ezért sebészi megoldás javasolt (28—12. táblázat).

4.32. táblázat - 28–12. táblázat. Ajánlás a GERD egyes stádiumaiban végzendő kezelés megválasztásához

non-progressiv GERD

savgátló kezelés

gyógyszerdependens, persistáló vagy recurráló progressiv GERD

laparoscopos fundoplicatio

szövődményes GERD, strictura, rövidülés

nyitott antirefluxműtét (resectio?!)

végstádiumú betegség vagy súlyos dysplasiával szövődött Barrett-nyelőcső

nyelőcsőresectio


A napjainkban jó eredménnyel végzett antirefluxműtéteknél a nyelőcső aboralis szegmentjét intraabdominalis pozícióba húzzák vissza (legalább 4 cm!), és ezt a gyomorfundus kisebb-nagyobb részével veszik körül. A fundusban lévő levegő rugalmasan közvetíti a pozitív hasűri nyomást a nyelőcső abdominalis szakaszára. A műtétek része a kitágult hiatusnyílás szűkítése is.

A Nissen[58]-műtétet laparotomiából végzik. A distalis nyelőcsőszegment körül a gyomor fundusából laza, körkörös mandzsettát képeznek. A műtét során az öltéssorba felveszik a nyelőcső falát is, megakadályozandó annak visszacsúszását.

A Belsey[59]-műtét bal oldali thoracotomiából történik. Kövér betegnél vagy oesophagitis következtében rövidült nyelőcsőnél, ahol kiadósabb mobilizálás szükséges, a mellkasi behatolásból végzett műtét előnyösebb. A beavatkozás lényegében hasonlít a Nissen-műtéthez, de ez esetben csak mintegy 240-260 fokban veszik körül fundussal a hasüregbe visszakerülő nyelőcsőrészletet.

A Hill-műtétet hasi behatolásból végzik. A nyelőcső „visszahúzása” után a mellső és hátsó gyomorfalat a nyelőcső előtt felöltve, az öltéseket a praeaorticus fasciához fixálják, ezzel megakadályozva annak visszacsúszását. A gyomor fundusát a nyelőcső mellett a rekeszhez öltik, helyreállítva az alsó sphincter záróműködésében fontos His-szöget.

A Collis—Nissen(—Belsey)-műtét végzésére akkor kerülhet sor, ha az oesophagitis következtében a nyelőcső olyan mértékben megrövidült, hogy annak distalis 4-5 cm-es szakasza kiadós mobilizálással sem hozható intraabdominalis helyzetbe. Ebben az esetben a herniálódott gyomorrészből a nyelőcsövet „meghosszabbítjuk” és a visszamaradó fundusrészlettel a gyomorból képzett nyelőcső körül elkészítjük a Nissen- vagy Belsey-műtétet.

Megrövidült, gyulladással és szűkülettel szövődött esetekben distalis nyelőcsőresectio és isoperistalticus jejunum- (vagy colonszegment) interpositióval végzett műtét (oesophagojejunogastrostomia) lehet a javasolt megoldás.

Az idejében végzett Nissen-, Belsey- és Hill-műtétek az esetek kb. 90%-ában jó eredményt adnak. Az utóbbi években sikerrel terjedt el a minimálisan invazív antirefluxműtét és ma már a műtétek túlnyomó többsége ezzel a technikával történik. Előnye, hogy nem kell hagyományos értelemben vett laparotomiát vagy thoracotomiát végezni, annak megterhelőbb következményeivel. Jól kiválasztott betegeknél, a technikában jártas és az ún. hagyományos műtétek terén tapasztalt sebész jó eredményt érhet el ezzel a módszerrel is.

Szövődményekkel még nem terhelt megbetegedéseknél minimálisan invazív műtét javasolható. Előrehaladott esetben a hagyományos feltárásból végzett beavatkozás a biztonságos megoldás. Stricturával szövődött állapotban a resectio és pótlás adja a legjobb eredményt. Azokban az esetekben, ahol a kórkép alakításában jelentős szerepe van a duodenogastricus refluxnak, az ún. bile-diversiós műtét végzése kerül szóba.

Barrett[60]-oesophagus (endobrachyoesophagus)

Mai ismereteink szerint a Barrett-nyelőcső kialakulásában elsődleges szerepe van a gastrooesophagealis refluxbetegségnek, amelyben columnaris hám foglalja el a squamosus epithelium helyét a distalis nyelőcsőszakaszon (→ 16—8. ábra). Úgy tűnik, hogy ez a folyamat a refluxoesophagitis speciális, előrehaladott, furcsa „gyógyulási” formája. Bremner teóriája szerint a gastrooesophagealis reflux következtében elpusztult nyelőcső-nyálkahártya helyét a gyomor felől a gyorsabban növekvő columnaris hám futja be. Ma úgy tűnik, hogy a kórállapot kialakulásában több tényező játszik szerepet. A savas reflux mellett a nyelőcső motilitászavarának, a duodenogastrooesophagealis refluxnak, az időfaktornak és még más tényezőknek is szerepe lehet.

A vitatott etiológiától függetlenül a Barrett-oesophagus felismerésének jelentősége abban áll, hogy a carcinomás átalakulás 30—125-ször gyakoribb, mint az ép nyelőcsőben. Az intestinalis típusú columnaris metaplasia az első fok lehet a metaplasia—dysplasia—carcinoma szekvenciasorban. Az oesophagus és a cardia adenocarcinomája a leggyorsabb ütemben növekvő incidentiájú rák az Amerikai Egyesült Államokban.

Az endoscopos értékelés pontosítása érdekében elfogadott szabály volt, hogy csak azokban az esetekben beszélünk Barrett-oesophagusról, ha az legalább 3 cm hosszan a gyomormucosa folytatásaként jelenik meg a nyelőcsőben. Azonban egyre gyakrabban diagnosztizáltak ennél kisebb kiterjedésben megjelenő elváltozásokat, és ma már elfogadott fogalom a rövid szakaszra terjedő ún. short-segment Barrett-esophagus (SSBE), amikor az oesophagogastricus átmenetnél — néha csak néhány mm-es kiterjedésben — észlelhető intestinalis metaplasiát mutató szövet van. Ezért a ma ajánlott definició (Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium): a Barrett-oesophagus a nyelőcső nyálkahártyájának tetszőleges kiterjedésű kóros elváltozása, amelyet az endoscopos vizsgálat során lehet felismerni és szövettani vizsgálattal kell az intestinalis metaplasia meglétét bizonyítani.

A hisztológiai megjelenés alapján három Barrett-epithelium-típust írtak le. Míg (1) az intestinalis típusú metaplasia praemalignus elváltozás, addig a (2) iunctionalis és (3) fundus típusú columnaris metaplasia a malignus transformatiót illetően lényegesen kisebb kockázatú, ezért nem tekintik praemalignus állapotnak.

A gastrooesophagealis junctiónál kialakult rövid szakaszú metaplasticus elváltozás nem nyilvánvalóan látható az endoscopos vizsgálat során. Ez a kis elváltozás a squamocolumnaris junctio területére korlátozottan helyezkedhet el, és csak ebből a zónából készített biopsiás mintavételekkel lehet diagnosztizálni. A biopsiás anyagban viszonylag gyakran talált intestinalis metaplasia, és a csak ritkán észlelhető dysplasia (1%) azt sugallja, hogy az intestinalis metaplasia ebben a pozícióban kevésbé veszélyes. A rövid nyelvszerű (< 3 cm) intestinalis metaplasiánál emelkednek a dysplasticus elváltozások és az adenocarcinomák száma.

Kezelés. A betegség többnyire típusos „refluxos” panaszokkal jár. A nyelőcsőfalba mélyen penetráló fekélyek vérzéssel, perforációval szövődhetnek. (1) Panaszmentes, véletlenül felismert esetekben is meg kell kezdeni a (gyógyszeres) kezelést, és rendszeres ellenőrző endoscopos-hisztológiai vizsgálatot kell végezni. Antireflux műtét után is indokolt a rendszeres ellenőrzés, és az esetleg megjelenő malignus sejtek kimutatására évenként ún. kefecitológiai vizsgálatot is célszerű készíteni. (2) A ”konzervatív” sebészi kezelés indikációja hasonló a gastrooesophagealis reflux miatt végzett műtétek javallatához. Ez többnyire a fundoplicatio valamilyen formáját jelenti, de javasolják a duodenalis diversiót a nyombéltartalom nyelőcsőbe jutásának megakadályozására is. (3) Resectio indokolt azokban az esetekben, ahol az elváltozás a korrekt konzervatív kezelés ellenére progrediál, hangsúlyozottan a súlyos dysplasiánál és természetesen a szövettani vizsgálattal igazolt carcinománál.

Mucosectomiával, lézerablatióval, photodynamiás kezeléssel kapott, megbízhatóan értékelt eredmények még nem elégségesek. A különféle formában jelentkező kiújulás esélye viszonylag magasnak tűnik. Alkalmazásuk a nagyfokú dysplasiás, korai carcinomás esetekben egyre elfogadottabb és egyértelműen ajánlható, amikor a sebészi kezelés valamilyen okból kontraindikált. A nyelőcsősebészek többségének véleménye szerint súlyos dysplasiánál, korai carcinománál resectiós műtétet kell végezni, de ezekben az állapotokban a kiterjesztett radikális műtéttel szemben megengedhető a lymphadenectomiával kiegészített (a bolygó ideget megkímélő) limitált, distalis nyelőcső resectio. A tápcsatorna folytonosságát ilyenkor ún. interpozíciós műtéttel (oesophagojejuno/cologastrostomia) állítjuk helyre.

A gondozásra vonatkozó ajánlást ma a következőképpen lehet megfogalmazni:

dysplasia hiányában (ezt a tényt két endoscopos vizsgálattal javasolják megerősíteni) elegendő kétévenként ellenőrizni a beteget.

Enyhe fokú (low grade) dysplasia esetén fél évig kétszer, és ha nincs progresszió, elegendő évente végezni vizsgálatot.

Súlyos (high grade) dysplasia: ismételt vizsgálat két patológus véleményével megerősítve: (1) ha a beteg sebészeti kezelésre alkalmas állapotban van resectio, (2) ha a beteg rossz általános állapotban van, fokozott és gyakori ellenőrzés a carcinoma megjelenéséig, és csak ekkor műtét.

Paraoesophagealis hiatushernia

Paraoesophagealis hiatusherniánál a gastrooesophagealis junctio gyakorlatilag normális (intraabdominalis) pozícióban marad. A gyomor — vagy más hasi szerv — kisebb-nagyobb része a tágult hiatuson keresztül a mediastinumba herniálódik. Ebben az esetben valódi peritonealis zsák is jelen van.

Tünetek. Az alsó oesophagealis sphincter normálisan működik. Meglepően nagy paraoesophagealis herniával a betegek panaszmentesek lehetnek, de a mellkasban kitágult gyomor diszkomfortérzés (dyspnoe, palpitatio) forrása is lehet. A mellkasba herniálódott gyomorban — a keringési zavar következtében — per diapedesim vérzés, fekélyképződés, perforáció és gyomorfalnecrosis alakulhat ki. Akut tünetek jelenhetnek meg a herniálódott gyomor (colon vagy lép) torziója, strangulatiója következtében. Obstructio alakulhat ki a oesophagogastricus átmenet megtörése vagy a pylorus atípusos helyzete miatt is.

Ha a paraoesophagealis hiatushernia csuszamlásos herniával szövődik (kevert típus), refluxra jellemző panaszok és tünetek jelenhetnek meg.

Diagnózis. Röntgenvizsgálattal kórismézhető és különíthető el a csuszamlásos hiatusherniától. A szokatlan pozícióban (is) észlelhető gyomorléghólyag és folyadéknívó már az egyszerű átvilágítás során felveti a paraoesophagealis hernia lehetőségét. A kontrasztanyaggal végzett vizsgálatnál külön figyelmet kell fordítani az oesophagogastricus junctio helyzetére, az esetleges gastrooesophagealis reflux felderítésére.

Kezelés. A súlyos szövődmények valószínűsége miatt — panaszmentes esetekben, véletlen felfedezés esetén is — indokolt a korrekciós műtét, mely többnyire hiatusrekonstrukciót és antireflux plasztikát jelent.

Irodalom

1. Bremner CG, Bremner RM: Current concepts on the pathogenesis of Barrett's esophagus. Diseases of the Esophagus 1995; 8: 79.

2. Csendes A, Braghetto I: Surgical management of esophageal strictures. Hepatogastroenterology 1992; 39: 502.

3. Cuschieri A: Laparoscopic antireflux surgery and repair of hiatal hernia. World J Surg 1993; 17: 40.

4. Peters JH, Kauer WKH, DeMeester TR: Therapeutic options for patients with alkaline gastro-esophageal reflux. Dis Esoph 1994; 7: 93.

5. Richter JE: Pathophysiological hasis of therapy for gastro-esophageal reflux disease. Dis Esophagus 1994; 7: 223.

6. Simon L, Kiss J (szerk.): Gastro-oesophagealis refluxbetegség: válogatott kérdések és vezérfonal a kezeléshez. MGT-MEDICOM, Budapest 1993

7. Stein HJ, Feussner H, Siewert JR: Surgical therapy of gastro-esophageal reflux which palient, which procedure, which approach? Dis Esophagus 1994; 71: 239.

8. Styger S et al: Refluxkrankheit nach Gastropexie wegen paraosophagealer Hiatushernie. Schweiz Med Wochenschr 1995; 125: 1213.

9. Weerts JM et al: Laparoscopic Nissen fundoplication: detailed analysis of 132 patients. Surg Laparoscop Endosc 1993; 3: 359.

A nyelőcső sérülései

Corrosiv nyelőcsősérülés

Erősebb sav- vagy lúgtartalmú anyag lenyelése a nyelőcsövön, ill. a gyomron kiterjedt kémiai égést okozhat. A sérülés nagysága és kiterjedése függ az anyag koncentrációjától, az expozíciós időtől és a nyelés szándékától (véletlen vagy szándékos) is. A lúg kifejezettebben károsítja a nyelőcsövet, míg a sav a viszonylag kisebb fokú nyelőcsősérülés mellett a gyomorban is (elsősorban annak kisgörbületi és antralis részén) súlyos károsodást okozhat. A durva kémiai hatásra leválhat a mucosus membrán, melyet oedema, gyulladás, az erek thrombosisa, infekció kísérhet. A nyelőcső/gyomor falában akut perforációval járó necrosis vagy fokozatosan megjelenő nyelőcső- és antralis stenosis alakulhat ki.

Akut sérülést követően — a pharyngealis területen is — oedemával járó esetekben légúti obstructióra utaló klinikai kép súlyosbítja a beteg állapotát. A sérülés — a lenyelt anyag kémiai hatása miatt is — kifejezett sav-bázis eltéréssel járhat együtt.

Diagnosztikai eljárások. A vizsgálat kiterjed a száj és garat, a tüdő és a has státusának pontos rögzítésére, hogy az a későbbi összehasonlító vizsgálatok kiindulási alapját jelenthesse.

Nem célszerű a beteget hánytatni vagy gyomormosást végezni: az esetek túlnyomó többségében a kórházba kerülés időpontjára a corrosiv sérülés már kialakult, és a mechanikus igénybevétel csak további sérülés forrása lehet.

Mellkasi, álló és fekvő helyzetben készült hasi röntgenvizsgálatot kell végezni, melyet vízoldékony kontrasztanyag nyeletésével lehet összekapcsolni. A korai szakban a legfontosabb a transmuralis sérülés (perforáció) kimutatása vagy kizárása, az akut műtét szükségességének megállapítása. Ezért az ekkor végzett endoscopia értéke vitatható: felületesnek tűnő sérülés mellett is kialakulhat teljes falvastagságra kiterjedő elváltozás, és előfordulhat, hogy súlyosnak tűnő felületi sérülés mellett a submucosa már ép. Ennek a vizsgálatnak csak akkor van értelme, ha a folyamat progressziójának megítélésére, a korrekt összehasonlítás céljából a vizsgálatokat ugyanaz a személy végzi. Az endoscopot csak az első penetráló sérülés magasságáig célszerű vezetni. Ha a nyelőcsőben fekély látható — az akut szak elmúltával — a heges strictura kialakulásának valószínűsége nagy.

Terápia. Transmuralis nyelőcsősérülésnél akut műtét, oesophagectomia szükséges. A peritonealis izgalmi jelek hívhatják fel a figyelmet a laparotomia elvégzésének szükségességére. Ilyen esetekben a kiterjedt gyomorsérülés ellátása után thoracotomia nélkül — az ún. vakdissectióval — indokolt lehet a nyelőcső eltávolítása is.

Szükséges a beteg kórházi megfigyelése kevésbé súlyos esetekben is. A gondos obszerváció és intenzív ellátás mellett széles spektrumú antibiotikum és parenteralis hyperalimentatio beállítása szükséges. Néhány nap elteltével, vízoldékony kontrasztanyaggal végzett nyelésvizsgálat után — sokszor súlyos sérülést követően is — képes a beteg oralis táplálékfelvételre. A sérülés reparatiójához kb. 6 hét szükséges.

A heges szűkület kialakulásának csökkentésére egyesek szteroidkészítményeket adnak. Az egyébként sem közömbös szer alkalmazása azonban nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket.

A betegség lefolyása. A báriumtartalmú kontrasztanyaggal végzett nyelésvizsgálatot kezdetben kéthetenként, majd 6 hét elteltével (3-4 hónapon keresztül) havonként célszerű elvégezni. Szűkület megjelenésekor óvatos és fokozatos tágítást kell végezni. A resectiós műtétig legalább 6 hónapot célszerű várni.

Nyelőcsőpótlásra vagy a szűkült/elzáródott nyelőcső megkerülésére (bypass) isoperistalticus colonszegment, gyomor (ha az korábban nem sérült) vagy az alsó nyelőcsőszakasz műtétjeinél vékonybél használható.

Tapasztalat, hogy a hegesen szűkült nyelőcsőben — 20-40 év elteltével — gyakrabban alakul ki malignus elváltozás, mint a nem sérült oesophagusban. Megfigyelés az is, hogy ez a szövődmény a sokszor tágított, súlyosabb sérülések után gyakoribb. Erre a tényre gondolni kell, ha corrosiv sérülés után sok évvel a beteg dysphagiás panaszai fokozódnak.

Nyelőcsőperforáció

Okai között az eszközös perforációk állnak az első helyen. Diagnosztikus beavatkozások során (endoscopia) ritka a nyelőcső átfúródása. Ha előfordul, az többnyire beteg nyelőcsőnél történik. Az instrumentális perforációk gyakrabban fordulnak elő idegentest-eltávolítás vagy tágítókezelés során. Az átfúródás leggyakrabban a nyaki szakaszon keletkezik.

Tünetei között a fájdalom, láz, dysphagia és súlyosabb esetekben a shock felé hajló hypotensio említhető. A tünetek súlyossága függ a sérülés helyétől, nagyságától és a kialakuló gyulladásos reakció fokától. A mellkasi fájdalom, a gyorsan szaporodó mellkasi folyadékgyülem, fokozódó nehézlégzés pleurasérüléssel, légmellel szövődött esetre utal. Elsősorban a nyaki szakasz sérüléseinél észlelhető kifejezettebben a subcutan emphysemára utaló tapintási lelet, de az a mellkasi szakasz perforációja után is megjelenhet.

Diagnózis. A röntgenvizsgálatot vízoldékony kontrasztanyaggal kell végezni. A nyelésvizsgálat megmutatja a perforáció helyét, utalhat az egyéb nyelőcsőbetegség meglétére vagy az elakadt idegen testre. A vizsgálat során látható a lágyrészek között megjelenő levegő- és folyadékgyülem. A mediastinum kiszélesedése, mellkasi folyadékgyülem megjelenése ugyancsak a fontos jelek közé számítható.

Endoscopia csak az idegen test eltávolításakor kerül szóba.

A kezelést egyénre szabottan kell végezni. A választást több tényező befolyásolja:

a perforáció helye és kiterjedése

a sérülés óta eltelt idő és hogy vannak-e mediastinitisre utaló tünetek

volt-e nyelőcsőbetegség vagy nyelési panasz a sérülés előtt

az operáló sebész jártassága, valamint a nyelőcső-perforáció kezeléséről vallott felfogása.

A műtéti megoldások a következők:

az egyszerű vagy öblítődrenázs

collaris mediastinotomia, thoracotomia, mediastinotomia, a gátor kiöblítése és drénezése

nyelőcsőendoprothesis, vagy endoscopos úton elhelyezhető klipp alkalmazása a nyílás lezárására

a perforáció elvarrása, szükség esetén a varratvonal megerősítése, fedése (pleura, rekesz nyeleslebeny, tüdő stb.)

a nyelőcső kirekesztése egyidejű vagy később elvégzett pótlással

nyelőcső-resectio azonnali vagy halasztott pótlással.

A nyaki szakaszon keletkezett kis sérüléseknél — ha az elváltozás lokalizálódott — elégséges lehet az oralis felvétel eltiltása, parenteralis hyperalimentatio és széles spektrumú antibiotikus kúra beállítása. Előfordulhat ún. intramuralis perforáció is. Ezek kezelése az előbb leírtakkal megegyezik. A nem operatív kezelést csak körülírt bárzsigsérülések esetén szabad mérlegelni. A mellkasi és hasi szakasz perforációjakor műtéti kezelés szükséges.

Nyelőcsőresectiót és primer pótlást célszerű végezni, ha a perforáció kiterjedt nyelőcsősérüléssel, vagy obstructív nyelőcsőbetegséggel jár együtt és/vagy már következményes generalizált sepsis alakult ki. Ugyancsak ez a megoldás választandó, ha a nyelőcsősérülés sebszéleinek életképessége kérdéses, a varratvonal megerősítésére nem áll rendelkezésre megbízható módszer, vagy ha a perforációs nyílás zárása 50%-nál nagyobb nyelőcsőlumen szűkületet okozna.

A prognózis a kezelésbevételig eltelt időtől, az esetleges társbetegségtől, a nyelőcsőből a környezetbe kikerült váladék agresszivitásától és a választott kezelési módtól függ.

Spontán (postemeticus) nyelőcsőperforáció (Boerhaave[61]-szindróma)

A „spontán” ruptura, mely a nyelőcső teljes falvastagságára kiterjed — az esetek többségében — a rekesz felett posterolateralisan a bal oldalon alakul ki. Átszakadhat a pleuraborítás, és így a mediastinitis mellett baloldali ptx és empyema alakulhat ki a kontaminált nyelőcsőtartalomból.

Etiológia. A nyelőcsőfal repedése a magas intraluminalis nyomásemelkedés következménye. Erős hányinger, hányás során — különösen ha a gyomortartalmat a felső oesophagealis sphincter akaratlagos zárásával visszatartja a beteg — akár 800-900 Hgmm-es intraoesophagealis nyomás is kialakulhat. A kórkép előfordulhat szülés, nehéz székürítés vagy görcsroham kapcsán is. A sérülés többnyire egészséges nyelőcsőben alakul ki, és az esetek csak mintegy 10%-ában fordul elő refluxoesophagitis, diverticulum vagy carcinoma.

Tünetek, diagnózis. A rupturát követően a beteg myocardialis infarctusra jellemző heves fájdalommal és tünetegyüttessel kerül kórházba.

Fizikális vizsgálatnál a jugulum, ill. a mellkas felett észlelhető subcutan emphysema (crepitatio) hívhatja fel a figyelmet a perforációra.

Röntgenvizsgálat során a mediastinumban megjelenő levegőzárványok, a gátor kiszélesedése, bal mellkasi ptx, ill. folyadékgyülem lehet kórjelző. Vízoldékony kontrasztanyag itatásával végzett vizsgálat pontosítja a diagnózist.

Terápia. Az időben elvégzett műtéttel a beteg meggyógyítható. Ha a kórképet pl. EKG-elváltozásokat még nem produkáló myocardialis infarctusnak, pulmonalis emboliának vagy pancreatitisnek tartják és esetleg csak többnapos obszerváció után kerül sebészi ellátásra, a gyógyulás kilátása jelentősen lecsökken.

A korai sebészi ellátás a környező szövettel megerősített direkt varratból, a mellkas fiziológiás konyhasóoldatos kiöblítéséből és mellkasi drenázsból áll. Kiterjedt sérülésnél, többnapos, elhanyagolt esetben a radikális megoldás ajánlható: resectio és primer pótlás.

Irodalom

1. Altorjay Á et al: Non-operative treatment of the esophageal perforations. Is it justified? Ann Surg 1997; 225: 415.

2. Altorjay Á et al: The role of esophagectomy in the treatment of esophageal perforation Ann Thorac Surg 1998; 65: 1242.

3. Eggstein S et al: Therapie und Verlauf gastrooesophagealer Verletzungen. Zentralbl Chir 1995; 120: 103.

4. Gerzic ZB et al: Pharyngoesophageal postcorrosive stricture treated by one stage retrosternal 'by pass' coloplasty. Dis Esophagus 1994; 7: 47.

5. Kiss J: Surgical treeatment of oesophageal perforation. Br J Surg 2008; 95: 805—806.

6. Letter 1., 2. Br J Surg 2008; 95: 1308—1310.

7. Klepetko W, Starlinger M, Schiessel R: Langzeitbougierungsbehandlung bei Verätzungsstenosen des Ösophagus. Z Gastroenterol 1988; 26: 111.

8. Schar B et al: Das Boerhaave-Syndrom. Zur Differentialdiagnose bei akuten Thoraxschmerzen. Schweiz Med Wochenschr 1994; 124: 105.

Jóindulatú nyelőcsődaganatok

A jóindulatú tumorok és cysták a nyelőcsődaganatok mintegy 0,8%-át adják. A leggyakoribbak a leiomyoma és a polypoid elváltozások.

Leiomyoma. Az izomdaganat a jóindulatú nyelőcsődaganatok több mint 50%-át teszi ki. Mintegy 90%-uk az aortaív alatti nyelőcsőben lép fel. A betegek kétharmada férfi. Leggyakrabban a 20. és 60. életév között fordul elő, általában solitaer. A muscularis mucosae-ból, a muscularis propriából, a véredények izomfalából ered. Rendszerint intramuralis elhelyezkedésűek, és környezetüktől élesen elkülönülnek.

A tünetek bizonytalanok. A leggyakoribb a jelzett dysphagia, amelyhez különféle diszkomfortérzés (substernalis, epigastrialis teltségérzés, fájdalom) társulhat.

Diagnózis. A röntgenvizsgálat során (kettős kontrasztos nyelésvizsgálat) többnyire sima szélű, éles határú, ép nyálkahártya-borítású elváltozás látható.

Oesophagoscopia során ép nyálkahártyával rendelkező submucosus elváltozást találnak. Leiomyoma gyanúja esetén biopsia ne történjen, mert a következményes nyálkahártyasérülés, az esetleges submucosus kontamináció lehetetlenné teheti a leiomyomás göb enucleatióját.

Az endoscopos ultrasonographia (EUS) az a vizsgálati forma, mely pontosan megmutathatja a jóindulatú elváltozás nyelőcsőfalon belüli elhelyezkedését és kiterjedtségét.

Kezelés. A leiomyomás göböt még tünetmentes esetben is célszerű műtétileg eltávolítani.

A nyelőcső polypoid elváltozásai. A nyelőcső polypoid laesiója ritka, de ismerete fontos. Drámai helyzet adódhat, ha a vékony nyélen függő nagyobb polyp öklendezést követően a garatba regurgitál és a légutakat lezárva asphyxiát okoz.

A kisebbek endoscopos hurokkal, a nagyobbak merev eszközzel (a nyelet pl. ligaklippel ellátva) távolíthatók el. Ha nem, thoracotomiából kell feltárni és oesophagotomiából ellátni.

Rosszindulatú nyelőcsődaganatok

A malignus nyelőcsődaganatok gyakorisága Magyarországon az utóbbi években növekedett. Ez valószínűleg a jobb diagnosztikai módszereknek is tulajdonítható. 30 éves kor alatt ritka, többségében a 6—7. évtizedben fordul elő. Nagy gyűjtőstatisztikák korátlaga 62 év, a nőknél alacsonyabb. A nemek szerinti megoszlást tekintve gyakrabban fordul elő férfiaknál — Magyarországon a megoszlás 9 : 1.

A kóroki tényezőt tulajdonképpen nem ismerjük. A táplálkozási faktorok közül a rendszeres tömény alkoholfogyasztás érdemel említést. A dohányosok körében relative nagyobb számban fordul elő nyelőcsőrák, és az alkohol fokozza a dohányzás káros hatását. Bizonyított, hogy több, a nyelőcsőben kialakult elváltozás hajlamosító tényezőként szerepel (Barrett-oesophagus, corrosiv nyelőcsősérülés, előrehaladott achalasia cardiae stb.) a carcinoma kialakulásánál.

Patológia. A nyelőcsődaganatok túlnyomó többsége laphámrák (carcinoma planocellulare). Makroszkóposan polypoid, exulcerált, infiltráló, laposan kiemelkedő és korai formák különíthetők el.

Korai nyelőcsőcarcinomáról patológiai értelemben akkor beszélhetünk, ha az a mucosára és a submucosára korlátozódik, nyirokcsomó-áttétel nélkül.

A laphámrák növekedése során eléri, majd áttöri a muscularis réteget. Az intramuralis terjedés mindkét irányba történhet. A daganat, átlépve a nyelőcső falát, hamar infiltrálhatja a trachea pars membranaceáját, hátrafelé pedig a praevertebralis fasciához kötődhet. Beszűrheti az aorta falát is, de az esetek túlnyomó többségében csak az adventitiát „fogja”, így kellő óvatossággal ez leválasztható. A hilus magasságában a főhörgők infiltratiója hiúsíthatja meg a daganat eltávolítását.

A nyelőcsőrák gyakran terjed tovább a nyirokutakon. A metastasisok kiterjedése és helye nem határozható meg pontosan, mert a nyelőcsőnek nincs „szervspecifikus” nyirokrendszere, nyirokelvezetése nem szegmentális. A szervi metastasisok közül leggyakoribb a máj-, tüdő-, mellékvese- és a csontáttét.

Az adenocarcinoma, amely valóban a nyelőcsőben alakul ki, ritka. Incidentiáját megállapítani nehéz, mert sok közlemény nem tesz különbséget a nyelőcsőben kialakuló adenocarcinoma és a gyomorból a nyelőcsőbe terjedő elváltozás között. Siewert és Stein javaslatára a cardiatájékon előforduló carcinomákat három csoportba lehet osztani. Az I. csoport a nyelőcső alsó részén — többnyire Barrett-metaplasia talaján kialakuló elváltozás —, a II. csoport a gastrooesophagealis junctióban jelenik meg, és a III. csoport valójában (a nyelőcsőre is ráterjedő) gyomordaganat. A Barrett malformatio talaján kialakuló adenocarcinomák száma szaporodik, és komoly odafigyelést érdemelnek. Az Amerikai Egyesült Államokban az adenocarcinomák száma ma már meghaladja a planocellularis daganatok gyakoriságát. Ez a tendencia látszik Nyugat-Európában is.

A nyelőcsőtumorok TNM klasszifikációja és stádiumbeosztása a 28—13. és a 28—14. táblázatban található.

4.33. táblázat - 28–13. táblázat. A nyelőcsőtumorok TNM-klasszifikációja (UICC 2002)

T — primer tumor

T1 a tumor infiltrálja a lamina propriát vagy a submucosát

T2 a tumor infiltrálja a muscularis propriát

T3 a tumor infiltrálja az adventinát

T4 a tumor infiltrálja a szomszédos képleteket

N — regionális nyirokcsomó

N0 nincs regionális nyirokcsomó-metastasis

N1 regionális nyirokcsomó-metastasis

M — távoli metastasis (→19. fejezet )

M1 távoli áttétképződés

M1a–A felső nyelőcsőszakasz daganatainak nyakon megjelenő nyirokcsomó-metastasisai

— Az alsó nyelőcsőszakasz daganatainak áttétei az a. coeliaca környéki nyirokcsomókhoz

M1b — A felső nyelőcsőszakaszról induló áttétek más, nem regionális, távoli nyirokcsomókba

— A középső nyelőcsőszakaszról induló metastasisok nem regionális, távoli nyirokcsomók felé

— Az alsó nyelőcsőszakasz daganataiból induló más, nem regionális, távolabbi nyirokcsomók felé

pTNM (patológiai klasszifikáció) megfelel a TNM besorolásnak


4.34. táblázat - 28–14. táblázat. Nyelőcsőtumorok stádiumbeosztása

Stádiumok

T

N

M

St. 0

Tis

N0

M0

St. I.

T1

N0

M0

St. II/A

T2, T3

N0

M0

St. II/B

T1, T2

N1

M0

St. III.

T3

N1

M0

T4

minden N

M0

St. IV/A

minden T

minden N

M1a

St. IV/B

minden T

minden N

M1b


Diagnózis. A nyelőcsődaganatok kórisméje nem nehéz feladat. Ugyanakkor tény, hogy még a jól felszerelt kórházakban is csak 10% körül van a felfedezett korai esetek száma.

A legjellemzőbb és leggyakoribb tünet a dysphagia, ami a betegek több mint 80%-ában az első jel. Sajnálatos módon azonban csak akkor lép fel, ha a daganat a nyelőcsőfal kerületének több mint a felét beszűri. Így első, de nem korai jel lehet. A testsúlycsökkenés ugyancsak a gyakori tünetek közé tartozik. Kb. 10%-ban a fájdalom az első tünet. Huang és mtsai 7195 nyelőcsőrák értékelése kapcsán teszik megállapításukat: a korai nyelőcsőrákos betegek mintegy 90%-ának enyhe, de határozott tünetei vannak (jelzett dysphagia, nyelésnél különféle diszkomfortérzés stb.), de ezek a tünetek csak időnként jelennek meg!

A röntgenvizsgálat felfedi a tumor helyét, tájékoztat annak kiterjedéséről, a daganat okozta esetleges szövődményekről (pl. fistula, aspiratiós pneumonia), a környező szervek érintettségéről. Eldönthető az is, hogy a gyomor nyelőcsőpótló műtétre alkalmas-e. Kötelező a kettős kontrasztos vizsgálat, mely a finom nyálkahártya-elváltozásokat is megmutatja.

A CT, ill. az MR jó lehetőséget ad a daganat környezetéhez való viszonyának megítélésében, és elsősorban a CT a metastasisok felderítésében. A PET a metastasisok kimutatásában a CT-nél is jobb.

Az oesophagoscopos vizsgálat kötelező minden betegnél, akinél a nyelőcsőrák gyanúja felmerül. Meg kell határozni a tumor terjedésének felső határát, felfedni, vagy kizárni a daganat multicentricitását. A vizsgálat hatásfokát határozottan javítja a vitális festés (pl. toluidinkék, vagy Lugol-oldat). A pontos diagnózis felállításához szövettani mintavétel (és citológiai vizsgálat) szükséges.

A tracheobronchoscopos vizsgálat a felső-középső nyelőcsőszakaszra terjedő daganatoknál a légcső és a főbronchusok érintettségének megítélésére ad lehetőséget.

Az endoscopos ultrahang (endosonographia) alkalmas lehet a nyelőcsőelváltozások kiterjedésének pontosabb megítélésére, az oesophagus környezetének vizsgálatára (metastaticus nyirokcsomók, propagatio stb.), különösen akkor, ha UH-vezérelt szövettani mintavétellel is kiegészítik. A ma ismert vizsgálómódszerek közül ez a legalkalmasabb arra, hogy a műtét előtt a betegség stádiumát meghatározzuk.

Terápia. A kezelési program hatásossága függ a daganatos elváltozás kiterjedésétől, biológiai tulajdonságától, a beteg általános állapotától és az alkalmazott kezelési formától, ill. az ezzel szerzett gyakorlattól.

A jobb diagnosztikus lehetőségekre építve — elsősorban Japánban — az elmúlt évtizedekben a felfedezett korai carcinomák száma jelentősen megemelkedett. Ma már értékelhető műtéti számok alapján született közlésekből kaphatunk képet az ún. korai carcinoma jellemzőiről. Kitűnt, hogy az 1997-es TNM-klasszifikáció szerint T1-nek minősített daganatokat célszerű további három csoportba sorolni: intraepithelialis- (EP), mucosus- (MM) és submucosus carcinomákra (SM). Míg az intraepithelialis daganatoknál nem fordul elő nyirokcsomó-metastasis, a mucosalis tumoroknál kis számban ~ 5%), submucosába terjedő elváltozásoknál nagy számban ~ 40%) található nyirokcsomóáttét. (A nyelőcsőráknál csak a nyirokcsomó-metastasis nélküli eseteket sorolják a „korai” esetek közé!) A leírtaknak megfelelően javasolható a ti típus megválasztása:

EP daganatoknál endoscopos mucosectomia

a mucosában kialakult elváltozásoknál (MM) az endoscopos mucosectomia és a thoracotomia nélkül végzett nyelőcsőeltávolítás között célszerű választani.

MM carcinománál a thoracotomia nélkül vagy jobb oldali thoracotomiából végzett műtét közötti választás is lehetséges.

SM tumornál a javasolt műtét a jobb oldali thoracotomiából végzett radikális nyirokcsomó-eltávolítással egybekapcsolt műtét, de vannak sebészek, akik ezekben az esetekben is elégségesnek tartják a mellkas megnyitása nélkül végzett nyelőcsőeltávolítást.

A korai nyelőcsőrák sebészi kezelése kitűnő eredményt ad. Gyakorlott munkacsoport kezében a mű-

tét letalitása 2-6% között van, és az 5 éves túlélés 80—95%.

  • Sajnos a diagnózis felállításakor — az esetek többségében — a laphámrák már túl van a korai stádiumon.

  • Az elmúlt évtizedekben a posztoperatív mortalitas átlagértéke 30-ról 10% alá, nagy nyelőcsősebészeti centrumokban 5% alá csökkent, és az 5 éves túlélési arány 8%-ról 20-25%-ra, ill. a korai carcinomák műtétje után 90%-ra emelkedett.

A túlélést befolyásoló tényezőket elemezve Skinner arra a következtetésre jutott, hogy a tumor nyelőcsőfalon való átterjedésének és a nyirokcsomó-metastasisoknak van egyértelmű befolyásuk a túlélésre.

Ma három, részben ellentétes sebészi magatartás fedezhető fel a nyelőcsődaganatok operatív kezelésében. (1) Orringer a mellkas megnyitása nélküli, transhiatalisan végzett nyelőcső-eltávolítást ajánlja. Megítélése szerint a nyirokcsomó-dissectio mértéke számottevően nem befolyásolja a hosszú távú túlélést, és ezért az esetleg áttéttel terhelt nyirokcsomók eltávolítására nem érdemes törekedni: a kisebb megterheléssel járó „tompa-vak” dissectióval végzett műtétet preferálja. (2) Skinner azoknál a betegeknél, akiknél a feltételek kedvezőek — a preoperatív stádiummeghatározás szerint kuratív műtét végzésére van lehetőség — a tumor teljes eltávolítását a nyelőcsövet és az azt körülvevő szövetek kiterjesztett, radikális „en bloc dissectiójával” kívánja elérni. Ezzel a technikával nyirokcsomó-érintettség mellett is meggyógyítható a betegek egy része, és ha ez már nem sikerül, ezzel a módszerrel a legkisebb a lokális kiújulás. Figyelembe kell azonban venni, hogy a posztoperatív morbiditas és mortalitas sem elhanyagolható. (3) Akiyama thoracotomiából végzett szubtotális nyelőcsőeltávolítást és a gyomor kisgörbületi oldalának resectióját ajánlotta standard lymphadenectomiával összekapcsolva. (A standard lymphadenectomia a mai értelmezésben „kétmezős”, a mediastinalis és felső hasfélre terjedő nyirokcsomó-eltávolítást jelent.) A gyomor kisgörbületi resectióját onkológiai szempontból azért tartja szükségesnek, mert gyakran fordulnak elő ebben a pozícióban nyirokcsomó-metastasisok, ún. jumping metastasisok, melyek pl. középső harmadi daganatoknál akár a közbeeső nyirokcsomókat „átugorva” adják az áttétet a coeliaca környéki nyirokcsomókba.

Intrathoracalis carcinománál mindhárom „módszer” elfogadja a szubtotális oesophagusresectio szükségességét a nyelőcsődaganatok intramuralis terjedési tendenciája, a gyakori többgócú megjelenés miatt.

A pótlás történhet (1) a nyelőcső helyén — intrapleuralisan —, (2) retrosternalisan és ismert az ún. (3) antethoracalis pótlás is. Pótlásra „csövesített” gyomor, isoperistalticus bal vagy jobb colonfél — anatómiai okok miatt csak kivételesen — isoperistalticus jejunum használható (28—30. ábra).

28—30. ábra. Nyelőcsőpótlás: (a) oesophagogastrostomia; (b) oesophagocologastrostomia; (c) oesophagojejunogastrostomia; (d) oesophagogastrostomia; (e) oesophagocologastrostomia; a—b—c: intrapleuralis eljárás; d-e: retrosternalis eljárás

A mellkasi nyelőcsőszakasz daganatos megbetegedéseinél leggyakrabban végzett műtéti típus ma a már említett ún. Akiyama-műtét. A nyirokcsomó-dissectio ezeknél a beavatkozásoknál „piramis formájú”: a legkiterjedtebb a hasban és az alsó mediastinumban és kevésbé radikális a felső mediastinalis területen és a nyakon. A sebészi technika fejlődése, a magas színvonalú perioperatív terápia azonban lehetővé tette, hogy ma már több, elsősorban japán sebész — szelektált esetekben — az ún. hárommezős lymphadenectomiát ajánlja. A kiterjesztett műtétnél a felső mediastinumban is a nyelőcsővel együtt eltávolítanak minden nyirok- és zsírszövetet. A nyakon, a supraclavicularis, a v. jugularis interna melletti paraoesophagealis és paratrachealis, valamint a n. recurrens melletti nyirokcsomókat kell eltávolítani. Ezek a műtétek lényegesen hosszabbak, és nyilvánvalóan több a perioperatív-posztoperatív komplikáció is. További vizsgálódás, gondos értékelés szükséges ahhoz, hogy pontosan megítélhetővé váljék, hogy mikor és milyen szelekció alapján lehet/szabad a nagyobb kockázattal járó műtéti megoldást választani a hosszabb túlélés reményében.

  • A cervicalis nyelőcsőszakasz daganatainál (túlnyomó többségben) totális pharyngolaryngooesophagectomia a választandó műtét. Ez a műtét javasolt akkor is, ha a hypopharyngealis daganatnál biztonsággal nem ítélhető meg az elváltozás aboralis terjedésének határa. Ezek a műtétek természetesen definitív tracheostomával járnak. A pótlás ezekben az esetekben is gyomorcsővel, ill. colonszegmentummal történik. A nyelőcső megtartásakor a rekonstrukció történhet a plasztikai sebészetben alkalmazott musculocutan lebennyel, vagy a kitűnő funkconális eredményt adó ún. szabad (mikro éranastomosisokkal készült) jejunalis transplantatum felhasználásával. Kivételesen a larynx megtartása mérlegelhető, ha a daganat a nyaki nyelőcső distalis részében, van és biztonságos resectiós vonallal legalább 2-3 cm-es ép nyelőcsőcsonk megtartható.

  • A gastrooesophagealis junctio daganatainak sebészi kezelésénél elfogadott álláspont, hogy a Siewert-Stein klasszifikáció szerinti I. típusú — T2—4 — daganatok esetén a gyomor proximalis részét is magábafogalaló szubtotális nyelőcső eltávolítás és kétmezős lymphadenectomia szükséges. A II—III. típusoknál a nyelőcső alsó részére kiterjesztett radikiális gastrectomia javasolt.

  • A resectiós műtétek sikeréhez szükséges néhány szempont műtét előtti értékelése. A daganattal együtt elégséges „ép” nyelőcsőszakaszt is el kell távolítani a tumor gyakori submucosalis terjedése miatt. Ezért a nyelőcsősebészek többsége szubtotális resectiót végez. A postcricoidalis és nyaki nyelőcsőszakaszon lévő malignus folyamatoknál kuratív megoldás csak a pharyngolaryngectomiával és oesophagectomiával érhető el.

  • Az összes palliatív kezelési forma közül a szubtotális oesophagusresectióval egy ülésben végzett rekonstrukció adja a legjobb eredményt. Megoldja a dysphagiát, megszünteti az aspiratiót, a tumoros vérzés okozta anaemiát, és meggátolja a sipolyképződés lehetőségét a légutak felé.

  • A nyelőcsőresectio nem indokolt, ha a daganat infiltrálja a légutakat, a n. recurrenst, a pajzsmirigyet vagy a tüdőt, és már távoli metastasisok észlelhetők. (Az a. coeliaca környéki nyirokcsomókba adott áttéteket nem tartom műtéti kontraindikációnak.) Súlyos irreversibilis tüdőelváltozás, cerebro-, coronariasclerosis vagy más előrehaladott betegség ugyancsak a műtét ellen szól. Viszont a magas életkor egymagában nem indokolja a műtét elhagyását.

Nyelőcsődaganat miatt többszakaszos műtétet nem célszerű végezni.

Ha a daganat műtéti eltávolítására nem kerülhet sor, a dysphagia megszüntetése bypassműtéttel lehetséges. A daganatos nyelőcsőszakasz áthidalására a gyomrot vagy a vastagbélszegmentet retrosternalisan lehet a nyakra vezetni. A daganat fölött átvágott és lefelé lezárt nyelőcső oralis csonkjával készült összeköttetés incipiens tracheooesophagealis sipolynál csökkenti a légutak felé kialakuló sipolyképződés lehetőségét, manifeszt fistulánál megszünteti a gyakorlatilag folytonos aspiratiót.

A leggyakrabban jelentkező korai posztoperatív szövődmény a pulmonalis szövődmény és az anastomosiselégtelenség.

A műtét után — az oralis táplálás megkezdéséig — parenteralis és katéterenterostomán enteralis hyperalimentatiót állítunk be. A 8—10. posztoperatív napon vízoldékony kontrasztanyag (pl. Gastrografin®, Telebrix®) itatásával végzett röntgenvizsgálattal ellenőrizzük az anastomosis állapotát. Kis kontrasztanyag-kilépés a parenteralis-enteralis táplálás folytatásával, ha szükséges, drenázs alkalmazásával gyógyítható. Irodalmi adatok szerint 0—16% között van a műtét után kialakuló, tágítókezelésre szoruló anastomosisszűkületek száma.

Az esetleg jelentkező gyors jóllakottságérzés, gyakoribb székürítés, dumpinges panaszok (postvagotomiás állapot!) az idő múlásával mérséklődnek vagy megszűnnek. A lokális vagy a metastasisokból fejlődő daganatkiújulás esetén sebészi megoldás már nem kerül szóba.

  • Nyelőcsőendoprothesis (→ 16. fejezet). A nyelőcsőintubatio akkor indokolt, ha a beteg állapota a palliatív megoldások közül is csak a kis megterheléssel járó beavatkozást engedi meg. A bevezetés áttolásos és áthúzásos módszerrel történhet. Az előbbi eljárásnál a daganat előzetes feltágítása után endoscopos segédlettel kerül sor a tubus bevezetésére. Az áthúzásos formánál — sebészi feltárással, pl. gastrotomiával — a daganatos szűkületen átjuttatott vezetőszondával húzzák be a protézist. A palliatív intubatio kontraindikált, ha a tumoros elzáródás a nyaki szakaszon van, és nincs elegendő — legalább 3-4 cm hosszú — „ép” nyelőcső a tubus megtartására. A tracheooesophagealis fistula tüneteinek enyhítésére az endoprothesis kevésbé látszik alkalmasnak. A belső áthidalás átlagosan 3-4 hónappal tudja meghosszabbítani — pontosabban elviselhetőbbé tenni — az életet. Az elmúlt években terjedt el a bevont, öntáguló stentek alkalmazása, melyek endoscopos technikával, egyszerűbben vezethetők az érintett területre és az esetek jelentős százalékában fistula lezárására is alkalmasak lehetnek.

A nyaki nyelőcsőszakasz tumoros elzáródásánál, amikor endoprothesis nem alkalmazható, megoldás lehet a percutan cervicalis pharyngostomán bevezetett táplálószonda.

A tápláló gastrostoma és különösképpen a jejunostoma nehezen viselhető a betegnek és hozzátartozóinak egyaránt. Indikációja az átmeneti enteralis táplálás lehet.

Kemoradioterápia. Az onkológiai módszerek fejlődésével a nyelőcsődaganatok terápiája is fokozatosan multimodalissá vált. Ezen belül is előtérbe került a neoadjuvans kezelés. A neoadjuvans kemoradioterápia segítségével — elsősorban a felső nyelőcsőszakaszon — szignifikánsan csökkenthető a nyelőcsődaganatok lokoregionális kiterjedése, stádiuma („downstaging”) és növelhető a daganatok resecabilitása, ezen belül is a gyógyulás szempontjából az ún. R0 resectiók aránya.

Jelentős különbségek vannak a nyelőcső adenocarcinoma és laphámcarcinoma kezelési eredményeit illetően. A laphámcarcinoma jobban reagál az eddig alkalmazott kezelési formákra és a daganatok érzékenysége még kifejezettebb, ha a tumor a nyelőcső nyaki szakaszára lokalizálódik. Ma elfogadott álláspont lehet, hogy a primeren resecabilis daganatok esetén (T1—T2, N0—1) nem tekinthető rutin eljárásnak a neoadjuvans kemoradioterápia, előrehaladott stádiumú daganatoknál (T3—T4, N1—2) pedig csak megfelelő tapasztalatokkal rendelkező központokban ajánlott alkalmazás.

  • Lézerkezelés. A nyelőcsődaganatok palliatív terápiájában új és biztató lehetőség az endoscopos úton, lézerrel végzett kezelés: a tumorosan beszűkült nyelőcsőben „utat vágva” javítja a beteg nyelésképességét.

Irodalom

1. Akiyama H et al: Background of lymph node dissection for squamous cell carcinoma of the esophagus In: Sato T, Iizuka T: Color Atlas of Surgical Anatomy for Esophageal Cancer. Springer Verlag 1992

2. Endo M: Endoscopic resection as local treatment of mucosan cancer of the esophagus. Endoscopy 1993; 25 (Suppl.): 672

3. Grundlagen der Chirurgie: Leitlinien zur Therapie des Oesophaguskarzinoms. Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft f Chirurgie, G72, 1996

4. Kiss J: A nyelőcső daganatai. In: Sebészeti Onkológia. Szerk: Besznyák I. Medicina Kiadó 1997

5. Malthaner RA, Wong RK, Rumble RB, Zuraw L: Gastrointestinal Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence-based Care: Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer: a clinical practice guideline. BMC Cancer. 2004; 4: 67.

6. Peracchia A: Lymphnode dissection for cancer of the thoracic esophagus: how extended should it be? Analysis of personal data and rewiev of the literature. Dis Esophagus 1992: 2: 69.

7. Schlag P, Herfarth Ch: Tumoren des Gastrointestinaltraktes — Oesophagus-Karzinom. In: Deutsche Gesellschaft für Chirurgie: Richtlinien zur Operativen Therapie Malignen Tumoren (4. Auflage) Demeter Verlag 1994

8. Vörös A, Kiss J, Kulka F: Surgical palliation in obstructing lesions — intrathoracic bypass procedure. In: Wilkins EW, Delarue N (Ed): International trands in general thoracic surgery. IV. Esophageal cancer. C. Mosby Co 1988; 382

9. Vörös et al: A lymphadenectomia jelentősége a nyelőcső és cardiatáji tumorok műtéti kezelésében. Magy Seb 1998; 51: 3.

10. van Westreenen HL, Heeren PA, van Dullemen HM et al: Positron emission tomography with F-18-fluorodeoxyglucose in a combined staging strategy of esophageal cancer prevents unnecessary surgical explorations. J Gastrointest Surg 2005; 9: 54—61.

Átfogó irodalom

I. Carol E.H. Scott-Conner: Chassin's Operative Strategy in General Surgery. Springer Verlag, 2002, 3rd ed.

II. Courtney M, Townsend Jr, Beauchamp RD, Evers BM et al.: Sabiston Textbook of Surgery, Elsevier — Saunders, 2004 17th ed.

III. Clavien P-A, Sarr MG, Fong Y: Atlas of Upper Gastrointestinaal and Hepato-Pancretato-Biliary Surgery. Springer Verlag, 2007

IV. Imre J, Kiss J: Műtétek a nyelőcsövön. In: Sebészeti Műtéttan (szerk: Littmann I, Berentey Gy), Medicina 1988

V. Kiss J: Nyelőcső. In: Gasztroenterológiai Sebészet. Szerk: Kiss J. Medicina Kiadó 2002

VI. Kremer K et al: Esophagus, Stomach, Duodenum (Atlas of Operative Surgery — 10 Volume Series). Thieme Verlag 1989

VII. Lázár Gy: A nyelőcsősebészet aktuális kérdései In: Orvosképzés 2008; 3: 215—290.

VIII. Porro GB (ed): Esophagus. In: Gastroenterology and Hepatology. McGraw-Hill International (UK) Ltd 1999

IX. Oláh T: A nyelőlcső sebészete (Gastro Update 2008). In: Magyar Sebészet 2008; 61: 312—319.

A rekesz

Fejlődési rendellenességek (→ 33. fejezet)

ld. 33. fejezet

Relaxatio diapharagmatica (rekeszelernyedés)

A rekesz egyik — rendszerint bal — oldalának elernyedése következtében magasra kerülő rekeszállás miatt különböző hasi szervek (gyomor, colon, cseplesz, lép) dislokálódnak a mellüreg felé. Könnyen összetéveszthetők a rekeszrupturával, ill. a (traumás) rekeszsérvvel (28—31. ábra). Míg rekeszruptura esetén a sérvtömlő (peritoneum) is hiányzik, addig rekeszsérvnél (pl. hiatushernia) ez jelen van, és relaxatio diapharagmatica esetén ezenfelül a papírvékonyra kinyúlt rekeszizom is elválasztja a magasra került hasi szerveket a mellkasiaktól [2, 6].

28—31. ábra. Relaxatio diaphragmatica bal oldalról nézve: (a) oesophagus; (b) gyomor; (c) rekesz; (d) flexura sinistra; (e) colon transversum; (f) colon descendens

Etiológia: (a) trauma: decerelatiós trauma (magasból leesés), szülés kapcsán sérülhet a n. phrenicus (régebben a tuberkulózis gyógykezelésében alkalmazták a n. phrenicus exhairesisét); (b) vírusinfekció: egyes neurotrop vírusok károsíthatják a rekeszmozgató ideget; (c) némely tüdő-mediastinum daganat, gyulladás következtében is kialakulhat rekeszbénulás; (d) ismeretlen: a betegek 40—50%-ánál nem deríthető ki az etiológia.

Tünetek. A kialakuló cardiorespiratoricus szimptómák főként az azonos oldali tüdő összenyomatásával és az ép oldal felé kialakuló mediastinumáttolással kapcsolatosak: kompressziós atelectasia, dyspnoe, csökkent terhelhetőség, ismétlődő pneumoniák, szekunder bronchiectasia, cardialis panaszok, ritmuszavarok.

A gastrointestinalis tünetek az enyhe nausea, hasi vagy mellkasi — étkezéssel összefüggő — diszkomfort érzéstől a dyspepsián át a bal mellkasfélben érzett gyomor-bél korgáson keresztül a legváltozatosabb panaszokig vezetnek.

Míg a tünetek felnőttkorban rendszerint lassan és a bal oldalon alakulnak ki, addig újszülöttkorban (szülési sérülés!) mindkét oldalon előfordulhatnak, sőt jobb oldalon gyakoribbak. Ilyenkor akut ARDS alakulhat ki nemcsak a hasi szervek mellkasba történő eventeratiója, hanem a kialakult mediastinumáttolás miatt is. Újszülötteken csak sürgős műtéttel rendezhető ez az életveszélyes állapot [1, 3, 8].

Diagnózis. A tünetek értékelése után végzett mellkasi és hasi natív röntgenvizsgálat nemegyszer már önmagában is elegendő, amelyet kontrasztanyagos nyelésvizsgálat, irrigoscopia és endoscopos vizsgálatok (oesophagogastroscopia, bronchoscopia) egészíthetnek ki.

Terápia. A műtét minden esetben indikált. Előkészítés után electív műtétet kell végezni, amely thoracotomiás (esetleg laparotomiás) behatolásból egyaránt lehetséges. A VII—VIII. bordaközben történő behatolást követően a papírvékonyra kinyúlt rekeszt megkettőzik (rekeszplicatio). A hasi szerveket eredeti helyükre téve a duplikált rekeszlemezt a mellkasfalhoz (intercostalis izomzathoz, borda periosteumához) korrigált helyzetben rögzítik (28—32. ábra).

28—32. ábra. Relaxatio diaphragmatica: (a) műtét előtt; (b) rekeszplicatio után

Újszülötteken végzett műtétek során előfordul, hogy a rekesz plicatióra túl vékony. Ilyenkor dacron, teflon, PTFE, vagy egyéb hálóprozisek alkalmazására is sor kerülhet (a congenitalis rekeszhiány műtéti korrekciójához hasonlóan).

A rekesz plasztikai műtétei rendszerint kiváló késői eredménnyel gyógyulnak, recidíva ritkán fordul elő [4].

Daganatok

A rekeszizom primer daganatai igen ritkán fordulnak elő [1, 7]. Ezek között hasonló arányban találhatók elő benignus, ill. malignus elváltozások.

A benignus tumorok lehetnek fibromák, lipomák, leiomyomák, haemangiomák, neurofibromák, neurilemmomák. Ide sorolhatóak a rekesz cystái is: ezek lehetnek congenitalisak vagy szerzettek (poszttraumás, gyulladásos, parazitás, pl. Echinococcus).

A primer malignus tumorok között legtöbbször a sarcoma fordul elő.

A tünetek hiányoznak vagy szegényesek. Nagyra nőtt daganatok kompresszió vagy direkt terjedés következtében okozhatnak mediastinumáttolást, csuklást, gyöki fájdalmakat.

Diagnózis: mellkasi röntgen-, CT és MR-vizsgálat. Differenciáldiagnosztikai szempontból gondolni kell a lényegesen gyakoribb rekeszrelaxációra, sérvekre, májtumorra, a tüdőbázis tumoraira, tályogra.

Terápia: a cysták és benignomák thoracotomiás (ritkán laparotomiás) behatolásból végzett sebészi eltávolítása.

A sarcomák kezelése agresszív sebészi exscisiót (exstirpatiót) igényel. A széles kimetszés miatt rendszerint rekeszpótlásra is szükség van [1, 2, 3, 7].

A rekeszizom metastaticus daganatai lényegesen gyakoribbak, mint az elsődlegesek. Többségük a környező szervek malignus tumorainak direkt terjedése folytán alakul ki. Elsősorban a tüdő, a pleura, az oesophagus-, gyomor-, máj- és vesedaganatok rekeszi propagatiójával kell számolni.

Rekeszrupturák (→ Mellkasi sérülések) [I]

A rekesz nyílt, de főként zárt sérüléseinek gyakorisága a közlekedés fejlődésével arányosan nő. Általánosságban megállapítható, hogy ugyan mindkét rekesz sérülése előfordul, de a bal oldali ruptura lényegesen gyakoribb. Jobb oldalon a nagy tömegű máj bizonyos védelmet nyújt a jobb rekesz számára (28—33. ábra).

28—33. ábra. Rekeszruptura bal oldalról nézve: (a) oesophagus; (b) gyomor; (c) flexura sinistra; (d) colon transversum; (e) colon descendens

A rekesz nyílt sérülései rendszerint lövés, szúrás, nyársalás következtében keletkeznek. Mindkét rekesz bármelyik területén előfordulhatnak. A sérülési mechanizmusból adódik, hogy csaknem mindig hasi-mellkasi sérülésekkel szövődik. A rekesz zárt sérülései deceleratiós mechanizmus alapján, főként közlekedési balesetek kapcsán fordulnak elő. Magasból való leesés, betemetéses sérülések (bányasérülés!) esetén is mindig számolni kell lehetőségével. Az eltört bordavégek — mellkasi traumák esetén — felnyársalhatják a rekeszizmot is.

Tünetei. Az izolált rekeszsérülések kevéssé jellegzetesek és súlyosak. Miután a rekesz sebén keresztül a pozitív nyomású hasüregből a szubatmoszférás nyomású mellkas felé számos szerv dislocalódhat (gyomor, lép, vese, cseplesz, belek), a legfontosabb akut tünetek respiratiós jellegűek (kompressziós atelectasia miatti dyspnoe, hypoxia, cyanosis, légzési elégtelenség), amelyeket cardialis tünetek is kísérhetnek (mediastinumáttolás, coronariakeringési zavar, ritmuszavar). Ehhez később bizonyos emésztési panaszok (hasi-mellkasi diszkomfort, puffadás), hányinger, mellkasban érzett gyomor-bél korgás, ritkábban subileus-ileus tünetei társulhatnak.

Elhanyagolt esetben olyan traumás rekeszsérvhez hasonló állapot jön létre, amelyre az jellemző, hogy a hasi szervek peritoneumborítás (azaz sérvtömlő) nélkül dislokálódnak a mellkasba és ott csaknem minden esetben gyulladásos adhaesiókkal rögzülnek a tüdőhöz, mellkasfalhoz, pericardiumhoz, ill. a rekesz lacerált részeihez.

A polytrauma részeként, ill. nyílt rekeszsérülés következtében kialakult rekeszruptura során általában az egyéb szervek és a végtag sérülései uralják a képet. A rendszerint súlyos tünetek (légzési elégtelenség, shock, haemorrhagia) elfedhetik a rekeszruptura jeleit. Ezért rekesztáji vagy kombinált mellkasi-hasi trauma esetén ennek eshetőségét mindig vizsgálni kell.

A kórisme felállításában döntő a mellkas röntgenvizsgálata, és esetenként a kontrasztanyagos nyelésvizsgálat, szükség esetén irrigoscopia.

Laparoscopia vagy thoracoscopia biztos diagnózist adhat, sőt ezen az úton akár a rekonstrukció is lehetségessé válhat [5, 8].

Terápia. Polytrauma esetén általában a vitális szervek és a nagy végtagsérülések primer ellátása áll az előtérben. Ezek műtéti ellátása kapcsán — akár hasi, akár mellkasi feltárásból — a rekeszruptura is megvarrható.

Izolált rekeszruptura csak akkor képez akut műtéti indikációt, ha a kialakult légzési elégtelenség hátterében a hasi szervek mellkasi dislocatiója áll, egyébként halasztott sürgősséggel vagy elective operálandó. Kis rekeszruptura akár spontán is gyógyulhat, sokszor fel sem ismerik. Jelentősebb rekeszsérülés ellátás nélkül mindig traumás „rekeszsérv” kialakulásához vezet, amelyet mindenképpen operálni kell.

A műtét során thoracotomiás vagy laparotomiás (esetleg thoracolaparotomiás) feltárásból a hasi szerveket — esetleges sérüléseik ellátását követően — visszahelyezik eredeti helyére, majd a rekesz sebét víz- és légzáróan ellátják.

Fogalommagyarázat

achalasia; α: fosztóképző, χαλαρος: petyhüdt, laza

Rövidítések:

CT: computertomographia; EUS: endoscopos ultrahangos (Ultraschall; sonographia) vizsgálat; FDG-PET:fluorodeoxiglukóz-PET; GERD: gastroesophageal reflux disease; HIDA: dimetyl acetanilide iminodiacetic acid; HPZ: magasnyomású (high pressure) zóna; LES: alsó (lower) oesophagealis sphincter; ptx: pneumothorax; PET: pozitronemiszsziós tomogaphia; UES: felső (upper) oesophagealis sphincter

Irodalom

1. Barry M et al: Prostethic Materials and Muscle Flaps in the Repair of Extensive Diaphragmatic Defects: An Experimental Study. J Pediatr Surg 1985: 20: 362.

2. Darling G: Diaphragm. In: Casson AG, Johnston MR: Key Topics in Thoracic Surgery. Bios Scientific Publishers Ltd, Oxford 1999, p66

3. Hutás I: A rekeszizom betegségei. In: Magyar P et al: Pulmonológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Bp. 1998, p503

4. Hazebroek EJ et al: Critical evaluation of novel DualMesh repair for large hiatal hernias. Surg Endosc 2009; 23: 193—196.

5. Matz A et al: The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of missed diaphragmatic rupture. Surg Endosc 2000; 14: 537.

6. O'Toole S, Davis C: Congenital Diaphragmatic Hernia. Surgery1998; 42: 121.

7. Pálffy Gy, Vadász P: A mellkasfal, a pleura, és a rekeszizom daganatai. In: Besznyák I: Sebészi Onkológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest 1997, p197

8. Shah SR et al: Thoracoscopic patch repair of a right-sided congenital diaphragmatic hernia in a neonat. Surg Endosc 2009; 23: 215.

Átfogó irodalom

I. Vadász Pál: Az általános mellkassebészet tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest 2006.



[50] Tietze, Alexander (1864—1927): breslaui sebész

[51] Mondor, Henri (1885—1962): francia sebész

[52] Charrière, Josef (1803—1876): francia műszerkészítő. Katéterek, drének belső átmérőjét jelöli a róla elnevezett egység. 1 Ch (vagy char) = 1/3 mm

[53] Chamberlain, J. Maxwell (1908—1968): amerikai mellkassebész

[54] Rehn, Ludwig (1849—1930): frankfurti (am Main) sebész. Eljárást dolgozott ki a rectumprolapsusra, s az ő nevéhez fűződik a hasonnevű kampó bevezetése

[55] Killian, Gustav (1860—1912): német gégész

[56] His, Wilhelm jun. (1863—1934): svájci belgyógyász, berlini egyetemi tanár; a szív vezetőrendszerét s az említett szöget róla nevezték el

[57] Zenker, Friedrich Albert von (1825—1898): drezdai és erlangeni egyetemi tanár, patológus. Elsőként írta le a zsíremboliát és a viaszos izomelfajulást

[58] Nissen, Rudolf (1896—1981): Isztambulban, az USA-ban, végül Bázelben működő német származású sebész

[59] Belsey, Ronald: (1910—2007): mellkassebész Bristolban (GB)

[60] Barrett, Norman RB (1903—1979): londoni sebész

[61] Boerhaave, Hermann (1668—1738): leydeni (H) egyetemi tanár, orvos, vegyész, botanikus