Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

31. Endokrin sebészet

31. Endokrin sebészet

A pajzsmirigy fő feladata valószínűleg abban áll, hogy folyadékot választ ki, amely arra szolgál, hogy a légcsőfej és a légcső belső felületét állandóan nedvesen tartsa.

Richter AG (1796)

Pajzsmirigy

Anatómia, élettan

A pajzsmirigy pillangó formájú szerv, melynek elnevezése a görög pajzs (thyreoides) szóból származik. Az utolsó cervicalis és az első thoracalis csigolya magasságában a pajzsporc és a supraclavicularis árok között elölről, oldalról öleli körül a tracheát. A jobb és a bal pajzsmirigylebenyt középen az isthmus köti össze. Ez utóbbitól cranial felé húzódik a lobus pyramidalis, amely nem mindig található meg (40-50%). A lebenyek átlagos mérete 3D-ben 30-40 mm × 20-30 mm × 15-20 mm-ig. A mirigyállományt egy külső és belső tok veszi körül, mely között a lebenyek hátsó felszínén helyezkednek el a mellékpajzsmirigyek.

A pajzsmirigy vérellátása rendkívül gazdag. A két a. thyreoidea superior az a. carotis externából ered és kúpszerűen oszlik mindkét lebeny felső pólusán, elülső és hátsó ágakat adva. Az alsó pólusok vérellátását a truncus thyreocervicalisból eredő a. thyreoidea inferior biztosítja. A vénás vért a mirigy elülső felszínéről a v. thyreoidea superior gyűjti össze, amely együtt fut az a. thyreoidea superiorral és a v. jugularis internába ömlik. A mirigy alatt a légcső alsó szakasza előtt fekszik egy gazdag gyűjtőeres hálózat, a plexus thyreoideus impar, amelyből lefelé fut középen a v. thyreoidea ima, kétoldalt pedig a vv. thyreoideae inferiores.

Sebészeti szempontból a pajzsmirigy környékén futó idegek lefutásának ismerete kimagasló jelentőségű. A n. laryngeus superior a n. vagusból ered nagyjából az a. carotis communis oszlása magasságában. A n. laryngeus inferior vagy n. recurrens a mellüregben ered a n. vagusból. Bal oldalon az aortaív alatt, jobb oldalon az a. subclavia alatt kanyarodik vissza a tracheafalhoz, ahol ágakat ad a légcsőporcokhoz és a nyelőcsőhöz is (rami tracheales et oesophagei). Végül a n. laryngeus inferior belép a gégefőbe. A n. recurrens motoros ágai látják el a gégefő izmait, kivéve a m. cricothyreoideust. A n. recurrens lefutása, pajzsmirigyhez való viszonya nagyszámú variációt mutat. Műtétek alkalmával az ideg gyakori preparálása szempontjából igen nagy hordereje van. A betegek közel felében az ideg a pajzsmirigytokot kívülről érintve érkezik a gégefőhöz, míg máskor a mirigyállományt is átfúrva jut el oda. Könnyű belátni, hogy a lebeny teljes eltávolítása esetén az utóbbi ismerete milyen fontos. (31—1. ábra).

31—1. ábra. A tracheooesophagealis árok és a n. recurrens lefutásának anatómiai viszonyai: az ideg leggyakrabban a tracheooesophagealis ároknak megfelelően húzódik (a), belép/átfúrja a pajzsmirigyállomány tokhoz közeli részét vagy a Berry -fascia rostjai között fut (b), paraoesophagealisan, lateralisan és caudalisan helyezkedik el (c)

A pajzsmirigy nyirokérhálózata igen kiterjedt, szinte az egész mirigyet nyirokcsomók rendszere veszi körül. A pajzsmirigy és környékének nyirokellátása különös jelentőségű a rosszindulatú daganatok kezelése szempontjából.

Sebészeti jelentősége az alábbi anatómiai lokalizációban lévő nyirokcsomó-régióknak van (31—2. ábra): (1) praetrachealis (isthmus alatt, felett, előtt), (2) parajugularis, (3) tracheooesophagealis árok, (4) mediastinalis.

31—2. ábra. A pajzsmirigy nyirokrégiói: (1) praetrachealis (centrális); (2) parajugularis; (3) tracheooesophagealis és (4) mediastinalis régió

Hormonok. A pajzsmirigy a thyroxint (T4) és a trijodthyronint (T3) thyrosin molekulákból építi fel. A jód kiemelkedően fontos szerephez jut ebben a folyamatban. A sejteken belül a thyroxin dejodinációval aktív T3-á alakul, amely 3-4-szer hatékonyabb, mint a thyroxin.

Pajzsmirigybetegségek diagnosztikája

In vivo diagnosztika. Ultrahang segítségével határozható meg legpontosabban a pajzsmirigy térfogata, a nyaki szervek pajzsmirigyhez való viszonya, valamint a pajzsmirigyszövetben talált göbök száma, mérete és echogenitása. A trachea natív röntgenfelvétele és a nyelőcső kontrasztanyaggal végzett vizsgálata jól jelzi a nyelőcső- és a trachea-kompresszió/dislocatio mértékét; ennek megítélésére — különösen retrosternalis struma esetén — CT is választható. Az egyre jobb felbontású képalkotó diagnosztikai eszközök, valamint a szűrések miatt a korán felismert pajzsmirigygöbök mérete egyre kisebb és ennek megfelelően a kompresszió/dislocatio foka is mérsékelt.

A leggyakrabban kért és végzett diagnosztikai vizsgálat az ultrahang, amelynek felbontóképessége olymértékben javult, hogy 2-3 mm-es intrathyreoidealis struktúrák kimutatását is lehetővé teszi. Ultrahang segítségével gyakran egyáltalán nem tapintható, kicsiny göbök ultrahangvezérelt finomtű aspiratiója is elvégezhető, jóllehet mintavétel 1 cm-nél kisebb göbből csak speciális esetekben indokolt. A benignus elváltozások jellegzetesen echogazdag, néha durva meszesedést tartalmazó, tokkal övezett vagy nemritkán azonos szerkezetű többszörös, echoszegény göb formájában kerülnek leírásra. Az UH-al gyanúsnak ítélt göbök echoszegények, amorf vagy kerek, hangárnyékot nem adó gócokként mutatkoznak, és további vizsgálatokat igényelnek (citológia, 99mTc-scan, 99mTc sestaMIBI/technetiummal jelzett metoxi-izobutil-izonitril/scan.) A pajzsmirigy nagyságának és szerkezetének ultrahangos vizsgálata a posztoperatív időszakban is hasznos lehet. Szem előtt kell azonban tartani, hogy az operált pajzsmirigyekben bizonyos fokú ultrahanggal észlelhető göbösség gyakori.

A pajzsmirigyműködés in vivo izotópvizsgálatára korábban a 131I-et alkalmazták, azonban rövidebb felezési ideje és a jobb minőségű képalkotás miatt ma már 99mTc-ot (pertechnetátot) használnak. Felhasználható még a 123I-izotóp is, amelynek affinitása a pajzsmirigyhez nagyobb, a háttéraktivitás kisebb és ez által jobb a kép minősége. A statikus szcintigráfia a pajzsmirigy morfológiájáról informál. A dystopiás, intrathoracalis elhelyezkedésű benignus pajzsmirigyszövet kimutatására vagy a jól differenciált pajzsmirigydaganat metastasisának igazolására továbbra is a 131I-izotóppal végzett szcintigráfia a megfelelő eljárás. Az izotópvizsgálatok során SPECT-tel (Single Photon Emission Computer Tomogaphy) még pontosabb és részletdúsabb kép nyerhető. A pajzsmirigyben 99mTc-tal felismert hideg göb jellegének tisztázásában — a finomtű-biopsia mellett — a 99mTc sestaMIBI (ún. MIBI-scan) segít, különösen a hazai jódellátottság mellett gyakran előforduló multinodularis strumák esetében: ha a 99mTc-mal hideg göb MIBI-vel is hideg, differenciált pajzsmirigyrák a göbben nagy valószínűséggel kizárható, míg ellenkező esetben annak valószínűsége 50% körüli.

A computertomographia (CT) és a mágneses rezonanciavizsgálat (MR) az intrathoracalis struma diagnosztikájában, a pajzsmirigytumor kiterjedtségének megítélésében használható.

In vitro diagnosztika. E vizsgálatok segítségével tisztázható a pajzsmirigy funkciója és a pajzsmirigybetegség kóreredete. A szabad pajzsmirigyhormonok (szabad thyroxin, FT4, szabad trijodothyronin, FT3) koncentrációjának a meghatározására automatizált, nagy pontosságú immunoassay módszer használatos. Az összhormon-meghatározásokat a hormonkötő fehérjék kötőkapacitása is befolyásolja, ezért ezek kiszorultak a gyakorlatból.

Az agyalapi mirigy által szekretált thyreoideastimuláló hormon (TSH) meghatározása alapvető a pajzsmirigy diagnosztikájában. A TSH koncentrációja normálisan 0,4—4,2 mE/l között van. Magas TSH-tartalom hypothyreosist, a normális euthyreosist, míg a supprimált érték hyperthyreosist bizonyít. A TSH-meghatározás alkalmas a T4 szubsztitúciós vagy T4 suppressiós terápia monitorizálására. A harmadik generációs (0,005—0,015 mE/l érzékenységű) TSH immunoassay-vel biztonságosan elkülöníthető az euthyreosis a hyperthyreosistól. A negyedik generációs (0,0005 mE/l érzékenységű) TSH-meghatározás pedig már a manifeszt és az ún. szubklinikus hyperthyreosis megkülönböztetésére is alkalmas.

Szubklinikus hypothyreosisról vagy hyperthyreosisról akkor beszélünk, ha normális FT4 és FT3 mellett a TSH-tartalom magas, ill. alacsony.

A pajzsmirigy elleni antitestek kimutatása az autoimmun kórképekben Graves—Basedow-kór (továbbiakban Basedow-kór) és a krónikus thyreoiditis felismerésében fontos. A pajzsmirigyepithel microsomalis antigénje (thyreoidea-peroxidáz enzim) ellen az antithyreoidea-peroxidáz antitest (aTPO), a thyreoglobulin ellen az antithyreoglobulin (aTG) antitest termelődhet, melyek immunoassay-vel mutathatók ki. Jelentős emelkedésük krónikus thyreoiditisre jellemző. A Basedow-kór diagnózisának megerősítése a TSI (thyroid stimulating immunoglobulin) és/vagy a gyakorlatban könnyebben meghatározható TSH receptorhoz kötődő immunoglobulin (TRAb) meghatározásával lehetséges.

A thyreoglobulin (Tg) is immunoassay módszerrel határozható meg és a tumor miatt végzett thyreoidectomia után a recidivák és metastasisok felismerésében van jelentősége: teljes thyreoidectomia után nagy dózisú 131I-kezelést követően a stimulált (off-thyroxin vagy rhTSH után végzett) Tg-meghatározás értéke tumormentes betegben 2 ng/ml. Ennél nagyobb értékek további vizsgálatokat tesznek szükségessé, jelentős emelkedés tumorrecidivát vagy metastasis jelenlétét valószínűsíti. A calcitonin is tumorjelző, RIA-módszerrel határozható meg (normálisan nőknél: 2—17 ng/l, férfiaknál: 3—26 ng/l), és a pajzsmirigy medullaris rákjának a kimutatásában, valamint a műtéti kezelés eredményességének megítélésében jelentős.

A pajzsmirigybetegségek diagnosztizálására ajánlott vizsgálatokat differenciáltan kell alkalmazni, és a diagnózishoz nélkülözhetetlen vizsgálatok elvégzése javasolható csak (31—1. táblázat).

4.96. táblázat - 31–1. táblázat. Pajzsmirigyműtét előtt ajánlott vizsgálatok

UH

SCAN

GENET

CT

FTAB

TSH

FT4

FT3

aTPO

TRAK

hTG

EGYÉB

Normofunkciós struma

uninodularis

+

+

+

+

multinodularis

+

+

+

+

Hiperfunkciós struma

multinodularis göbös golyva

+

+

+/−

+

+

+

Basedow-kór

+

+

+

+

+

+

Thyreoiditis

szubakut

+

+

+

+

+

+

+/−

HLA-B35

krónikus

+

+/−

+

+

+

+

+

+/−

Malignus tumor

differenciált

+

+

+

+

medullaris

+

ret

+

+

+

calcitonin


Citomorfológiai diagnosztika. A pajzsmirigybetegségek műtéti kezelésében jelentős változást hozott a finomtű aspiratiós citodiagnosztika (FTAB) bevezetése. Segítségével felismerhetők a sebészi megoldást igénylő malignus tumorok. Az eljárás malignitas vonatkozásában nagyon érzékeny, de álpozitivitás — a citológiai diagnosztika jellegénél fogva — gyakori. Ennek ellenére a FTAB a legértékesebb eljárás a göbök természetének megítélésében. Szerepe lehet a pajzsmirigy gyulladásainak felismerésében is. Nem alkalmas a vizsgálat a pajzsmirigy funkcionális állapotának megítélésére. Többgöbös elváltozás esetén a domináns göb(ök)ből kell mintát venni.

Intraoperatív citológia. A citomorfológiai kép ismerete alapján mód nyílik a műtéti preparátumok intraoperatív gyors vizsgálatára is. A műtét során eltávolított pajzsmirigyszövet friss metszéslapjáról lenyomatot készítünk (imprint módszer), vagy a tárgylemez élével vett kaparékból kenetet húzunk ki (scraping módszer). Levegőn történő gyors szárítás és metanolos fixálás után 25%-os töménységű meleg Giemsa-oldattal 2-3 perces festés következik, így az eredmény a vizsgáló gyakorlatától és az elváltozás milyenségétől is függően 5-10 percen belül közölhető. A másik intraoperatív diagnosztikus eljárás, a valamivel hosszabb időt igénylő gyorsfagyasztásos szövetvizsgálat.

Irodalom

1. Frates, MC, Benson, CB, et al: Management of Thyroid Nodules Detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology 2005; 237: 794—800.

2. Leövey A (szerk): A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest 2001

3. Mezősi E, Bajnok L, Győry F et al: The role of technetium-99m methoxyisobutylisonitrile scintigraphy in the differential diagnosis of cold thyroid nodules. Eur J Nucl Med 1999; 26: 798—803.

4. Oertel YC: Fine-needle aspiration of the thyroid: Technique and terminology. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36: 737—751.

5. Porterfield Susan, Bruce White: Endocrine Physiology 3rd Edition (Mosby Physiology Monograph Series) 344 pages, 2007

A pajzsmirigy gyulladásai

A pajzsmirigy heveny és idült gyulladásos megbetegedéseit összefoglalóan thyreoiditisnek nevezzük. Az elnevezés különböző etiológiájú, eltérő klinikai képet és kórlefolyást mutató megbetegedéseket foglal magába.

A thyreoiditisek felosztását és etiológiáját sebészeti vonatkozások figyelembe vételével 31—2. táblázatban mutatjuk be.

4.97. táblázat - 31–2. táblázat. Thyreoiditisek felosztása

Típus

Aetiologia

Acut thyreoiditis

 gennyes thyreoiditis

infekciózus

 nem gennyes thyreoiditis

veleszületett rendellenességek

Subacut thyreoiditis

 fájdalmas granulomatosus

 thyreoiditis

virális infekció

genetikai predispozició

 fájdalmatlan lymphocytás

 thyreoiditis

autoimmun

Krónikus thyreoiditis

 lymphocytás thyreoiditis

 (Hashimoto)

autoimmun

 fibrosus thyreoiditis (Riedel)

nem tisztázott, ellentmondásos


Akut gennyes thyreoiditis. Az abscedáló, műtéti kezelést igénylő thyreoiditis rendkívül ritka. A tonsilla, a larynx, a pharynx és a melléküregek akut, gennyes haematogen staphylococcusfertőzés kísérőjeként fordul elő. A pajzsmirigy ultrahangvizsgálata hasznos segítséget nyújthat a beolvadás, ill. az izolált tályog kimutatásában. A már kialakult abscessus kezelése egyszerű. A megnyitás során kiürítjük a tályogüreget, tamponáljuk és drenáljuk a sebet. Széles spektrumú, lehetőleg célzott antibiotikus kezelést is alkalmazunk.

Szubakut (De Quervain) thyreoiditis. Feltételezetten vírus etiológiájú (mumps, coxsackie) megbetegedés, jellegzetes tünetekkel. Hirtelen kezdet, az állkapocs vagy a fül irányába sugárzó fájdalmas duzzanat a nyakon, gyorsult süllyedés, hőemelkedés, láz jellemzi. A leukocytaszám nem vagy csak mérsékelten emelkedett. Pajzsmirigy elleni antitestek alacsony titerben kimutathatók lehetnek. Finomtű aspiratiós citológiával jellegzetes többmagvú óriássejtek láthatók. Hormonálisan kezdetben hiperfunkció jellemző, amelyet átmeneti hipofunkció követ, majd hetek múlva fiziológiás pajzsmirigyhormon-értékek detektálhatók.

A szubakut thyreoiditis minden kezelés nélkül magától is meggyógyul. Sebészi kezelés nem szükséges, a lefolyás gyorsítható és a beteg gyorsan panszmentessé tehető non-steroid gyulladáscsökkentő vagy kortikoszteroid adásával.

Krónikus lymphocytás (Hashimoto) thy reoiditis. Túlnyomórészt középkorú vagy idősebb nőkben fordul elő (nő-férfi arány 3 :1). Szervspecifikus, autoimmun megbetegedés, melynek előfordulása sebészeti betegekben relative magas, sőt az utóbbi két évtizedben ez még tovább növekedett: gyűjtött közleményekben 13%. Viszonylag gyakran fordul elő daganatokkal együtt, de a két megbetegedés közötti oki összefüggés nem bizonyított.

A Hashimoto-thyreoiditis a jellemző laboratóriumi és klinikai tünetek alapján kellő körültekintéssel már preoperatívan is nagy valószínűséggel diagnosztizálható. Az anti-TPO (pajzsmirigy peroxidáz elleni antitest) és anti-TG (thyreoglobulin elleni antitest) antitestek szintje magas, a pajzsmirigy funkcionális állapota a betegség stádiumától függően normális, túlműködő, vagy alulműködő egyaránt lehet. Műtéti indikáció az alábbi esetekben jöhet szóba:

malignitás gyanúja citológiai vizsgálat és/vagy klinikai tünetek alapján. A malignitas bizonyításában olykor az intraoperatív imprint citológia és a gyorsfagyasztott szövettani vizsgálat együttesen sem biztonságos. Bármelyik vizsgálattal felmerült tumorgyanú esetében el kell végezni az unilateralis lobectomiát, vállalva a tévesen pozitív diagnózis lehetőségét is. A pajzsmirigy malignus lymphomája Hashimoto-thyreoiditis talaján alakul ki, ritka, hematoonkológiai kezelést igényel.

Autonóm funkcionáló adenoma, enyhébb hyperthyreosissal ( az ún. hashitoxicosis műtéti kezelése csak eredménytelen hormontermelést gátló kezelés esetén jön szóba).

Hashimoto-thyreoiditis és „hideg göb” együttes előfordulása.

Kifejezett kompressziót, dislocatiót okozó thyreoiditis. (A kompresszió megszüntetésében az unilateralis lobectomia önmagában elégséges lehet, így ha a végleges szövettan benignus eltérést igazolt, thyreoidectomia nem szükséges. Komplettáló thyreoidectomia, ellenoldali lobectomia csak rosszindulatú folyamat esetén indokolt).

Riedel-thyreoiditis. A krónikus thyreoiditis invazív, fibrosus formája. Ez is főleg középkorú nőkben fordul elő. A pajzsmirigy állományában hyalinos kötőszövet-felszaporodás, idült lobsejtes beszűrődés és fibrosis következik be. Vaskemény strumának is nevezik. A folyamat túlléphet a pajzsmirigytokon és ráterjedhet a környező nyaki szervekre. Retroperitonealis fibrosis kísérheti.

A megbetegedés lehet egy- vagy kétoldali. Klinikailag kompressziós tüneteket okoz. Praeoperative csak ritkán diagnosztizálható, nem típusos a citológiai kép sem, nincsenek jellegzetes sejtmorfológiai elváltozások. A kemény tapintat és a környezettel való összekapaszkodottság miatt még műtét közben is összetéveszthető pajzsmirigy-carcinomával.

Kezelése kortikoszteroid tartós adásával történik. A betegek általában téves diagnózis alapján kerülnek műtétre, amikor thyreoidectomiát vagy kiterjesztett műtétet végzünk. Ez önmagában nem nagy hiba, mert a betegek a kompressziós panaszoktól megszabadulnak és a következményes hypothyreosis hormonpótlással jól kezelhető.

Normofunkciós strumák

A pajzsmirigy-megnagyobbodások (golyva, struma) felosztása sokféle szempontból történhet (31—3. táblázat). Az egyik leggyakoribb beosztás a golyva hormontermelését, hormonaktivitását veszi alapul.

4.98. táblázat - 31–3. táblázat. A pajzsmirigy-megnagyobbodások felosztásának lehetséges szempontjai

Struma klasszifikációja

Epidemiológia

Endémiás

Sporadikus

Familiáris

Etiológia

Autoimmun, jódhiány, iatrogén, ionizációs sugárzás, terápiás célú nyaki besugárzás

Morfológia

Diffúz

Göbös

 Solitaer

 Többgöbös

WHO

Struma 0, 1a, 1b, 3, 4

Hormonaktivitás

Hiperfunkció

Normofunkció

Hipofunkció

Lokalizáció

Nyak

Mellkas

Növekedés módja

Jóindulatú

Rosszindulatú


Felosztás. A normofunkciós strumákhoz sorolunk minden olyan pajzsmirigy-megnagyobbodást, amely nem rosszindulatú burjánzás, nem gyulladásos folyamat és nem iatrogén beavatkozás következménye, ill. amikor nincs semmilyen funkcionális zavar. A pajzsmirigy-megbetegedések legnagyobb csoportját képezik. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a pajzsmirigy-megnagyobbodásokat három stádiumba sorolja:

0. stádium:nincs kimutatható struma

I. stádium:tapintható struma.

(a) Tapintható struma de hátrahajlított nyak mellett nem látható.

(b) Tapintható struma, de csak teljesen hátrahajlított nyak esetén látható.

II. stádium:normális fejtartásnál is látható struma.

III. stádium:igen nagy struma, amely már nagyobb távolságból is látható.

Etiológia. Számos országban endémiásan jelentkezik. A legfontosabb faktorok: a víz és a táplálék jódszegénysége, valamint a pajzsmirigy jodolakton- és jodolipidtartalmának a csökkenése, valamint trópusi területeken az étrendben előforduló strumigen tényezők.

A tartós jódhiány hatására fiatalkorban diffúz struma fejlődik ki, amely a kor előrehaladtával göbös golyvává alakul át, és ezután akár a TSH-tól független funkcionális autonómia jöhet létre. Kompenzatórikus pajzsmirigy-hypertrophia alakulhat ki továbbá, ha

congenitalis enzimdefektus akadályozza a normális thyroxinszintézist

strumigen anyagok befolyásolják a hormonprodukciót (pl. tiokarbamid blokkolja a jódbeépülést, perklorát és tiocianát gátolja a jódkoncentrációt)

fiziológiásan megnő a hormonigény (pubertás, terhesség).

A dezorganizált hormonmetabolizmus eredménye, hogy néhány göb kolloidosan átalakul, majd bevérzések, cysták keletkeznek bennük, valamint fibrosis és calcificatio mutatkozik. A típusos multinodularis golyvában megfigyelhető e degeneratív elváltozások minden fázisa.

Tünetek és diagnózis. Helyi tünetekkel és panaszokkal járó nagy golyvákkal (a nyelés nehezítettsége, légszomj, stridor, globustünet, telt nyaki vénák) ma már ritkán találkozunk.

Az UH vizsgálóeszközök egyre kifinomultabb technikát alkalmaznak és felbontóképességük oly mértékben megnövekedett, hogy 2-3 mm átmérőjű intrathyreoidalis struktúrák is leképezhetők. Egyszerű alkalmazhatóságuk, valamint az általános szűrővizsgálatok terjedése miatt a pajzsmirigy egy- vagy többgöbű elváltozásai nagyon korán felfedezésre kerülnek. A betegek gondozása során az euthyreosist bizonyítani kell. Aspiratiós biopsiát az 1 cm-nél nagyobb göbökből kell venni. Kompresszióra utaló panaszok esetén (nyelési nehézség, fulladás, globusérzés) kétirányú tracheafelvétel, mediastinalis, intrathoracalis golyva kizárására nyaki és thoracalis CT javasolt. A nyaki UH-vizsgálat képes ugyan jelezni a mediastinalis struma gyanúját, de az intrathoracalis terjedés mélységét nem tudja meghatározni. Hosszú ideje fennálló struma az okozott kompresszió révén a n. recurrens paresiséhez vezethet.

Terápia. A kisebb normofunkciós golyvák kezelése első lépésben mindenképpen konzervatív. Ez alatt folyamatos UH-ellenőrzést, mérsékelt TSH suppressiót, vagy 131Jód izotópkezelést értünk. A diffúz formák leginkább fiatalkorban reagálhatnak jódpótlásra és/vagy hormonkezelésre. Általában elmondható, hogy minél fiatalabb a beteg és minél rövidebb ideje áll fenn a strumája, annál sikeresebb a kezelés. A térfogatredukció ultrahanggal jól követhető. Egyéves, sikertelen konzervatív kezelés után a beteg állapotában már nem várható változás. Ha a struma nagysága eléri a III. stádiumot, célszerű a szubtotális resectiót, vagy a csaknem teljes (near total) thyreoidectomiát elvégezni. A normofunkciós (diffúz és nodosus) golyvák műtéti indikációi az alábbiak:

Abszolút indikációk:

malignitas lehetősége merül fel klinikai gyanújelek és/vagy citológiai vizsgálat alapján

objektíven kimutatható nyaki szervek kompressziója (III. stádium)

legalább egy évig tartó sikertelen gyógyszeres kezelés

retrosternalis vagy intrathoracalis lokalizáció

uni- vagy multinodularis, hirtelen növekvő struma.

Relatív indikációk:

hiányzó készség a tartós pajzsmirigyhormon-kezelés folytatására

kozmetikai és szociális okok.

Korábban általánosságban azt mondtuk, a normofunkciós golyva műtéte során annyi pajzsmirigyszövetet (jódhiányos területen többet) hagyjunk vissza, amennyi biztosítja a szervezet további normális hormonháztartását. Így a strumaműtét „funkciókímélőnek” is tekinthető. Göbös golyvák esetében távolítsunk el minden látható vagy tapintható göböt, vigyázva arra, hogy a radikalitás ne okozza a n. recurrens sérülését vagy hypoparathyreosist. Ez a koncepció az utóbbi években azt eredményezte, hogy a pajzsmirigygöbök minél teljesebb eltávolítása érdekében egyre növekszik a jóindulatú eu- és hyperthyreoticus göbös golyvák miatt végzett műtétek között az egyoldali lobectomia ill. a „total/near total” thyreoidectomia aránya. Amennyiben a műtét olyan endokrinológiai központokban történik, ahol a szubtotális resectióval összehasonlítva a szövődmények előfordulása nem gyakoribb, az eljárás nem kifogásolható. Ha megfontoljuk, hogy szubtotális resectio után a betegek többsége hosszú távon szubsztitúciót, recidivaprophylaxist igényel, és ezt szembeállítjuk azzal, hogy a teljes pajzsmirigyeltávolítás kiküszöböli a recidivát, az előnyök nyilvánvalóak.

Hipofunkciós strumák

Etiológia. A hypothyreosis jelentkezhet újszülöttekben, kisgyermek-, ill. felnőttkorban, és vannak pajzsmirigy-megnagyobbodással egyáltalán nem járó formái is.

Az újszülöttkori hypothyreosisos veleszületett és intrauterin szerzett formáinak nincs általános sebészeti vonatkozása, így itt ezeket nem tárgyaljuk.

A felnőttkori szubklinikus hypothyreosis praevalentiája amerikai adatok szerint 4,3%, míg a klinikai tünetekkel jelentkező hipofunkció 0,3% a teljes populációra vonatkoztatva. A postnatalisan szerzett hypothyreosisok ok szerinti felosztása a következő.

Krónikus lymphocytás thyreoiditis:

atrophiás forma; struma nélküli hipofunkcióval jár)

Hashimoto-thyreoiditis; strumával jár és csak az esetek felében mutatkozik hypothyreosis

hashitoxicosis; a kezdeti fázis túlműködése folyamatosan megy át csökkent működésbe.

Iatrogen hypothyreosis jöhet létre:

postoperative: a pajzsmirigyállomány eltérő mértékű eltávolítása után

radiojód-kezelést követően

thyreostaticus kezelés miatt; átmeneti hypothyreosis

túlzott jódbevitel

extrém jódhiány; Magyarországon gyakorlatilag nem fordul elő

nyak külső irradiációja.

Centralis hypothyreosis:

hypophysistumor

Sheehan-szindróma

hypophysis irradiációja, műtéti eltávolítása után.

Pajzsmirigyhormon rezisztencia: a hormonreceptor öröklődő genetikai hibája miatt a pajzsmirigyhormon nem tud kötődni a receptorokhoz, ezért hatástalan marad.

A hypothyreosis. Felnőttkorban a hypothyreosis leggyakoribb oka az autoimmun thyreoiditis, valamint a műtétet vagy radiojód kezelést követő hypothyreosis.

Tünetek, diagnózis. A típusos hypothyreotikus tünetek közismertek, ezért itt csak táblázatos formában, az előfordulás gyakoriságának feltüntetésével ismertetjük (31—4. táblázat). Ha gondolunk rá, tünetei alapján a hypothyreosis általában könnyen felismerhető. Szubklinikus hypothyreosisban hiányzanak a típusos klinikai tünetek. Idős korban nehéz megmondani, hogy a tünetek adott esetben csak a kor velejárói, vagy valódi hypothyreosis okozza őket. Ilyenkor a TSH meghatározása eldönti ezt a kérdést.

4.99. táblázat - 31–4. táblázat. Hypothyreosis tünetei előfordulásuk százalékában

Tünetek/symptomák

Előfordulás (%)

Achilles reflexidő csökkenése

77

Száraz bőr

76

Hidegintolerantia

64

Periorbitalis oedema

60

Bradycardia

58

Csökkent izzadás

54

Súlygyarapodás

54

Paraesthesia

52

Hűvös tapintatú bőr

50

Obstipatio

48

Meglassult mozgás

36

Rekedtség

34

Csökkent hallás

22


A hypothyreosis laboratóriumi vizsgálata igen egyszerű: a magas TSH-érték (normáliasan 0,3-4,2 mU/l között) igazolja a hypothyreosist, a normális TSH-érték pedig kizárja azt. A TSH mellett mért szabad thyroxin (FT4-szint; normálisan általában 12-22 pmol/l) megmutatja, hogy a hypothyreosis manifeszt (alacsony FT4) vagy szubklinikus (normális FT4) változatát észleltük. A trijódthyronin (T3- vagy FT3-szint) mérésének a hypothyreosis diagnosztikájában nincs jelentősége, mert a T3 szinte bármilyen súlyosabb betegségben normális pajzsmirigyműködés esetén is alacsony lehet (euthyreoid „sick syndroma” vagy „non thyroidal illness”). A hypothyreosis autoimmun eredetének igazolásához szükséges megmérni az aTPO-szintet, amely a krónikus thyreoiditisben mindig jelentősen emelkedett.

A thyreoiditis ultrahangos képe típusosan a diffúz echoszegénység. Az izotópfelvétel hypothyreosisban és thyreoiditisben is alacsony, de lehet körülírtan csökkent is (focalis thyreoiditis). Az ultrahangos leletet az izotópvizsgálattal összevetve kell értékelni, ugyanis csak akkor állapítható meg hideg göb a pajzsmirigyben, ha annak megfelelően az ultrahangvizsgálat is mutat körülírt eltérést. Még így is előfordul, hogy az ultrahanggal látott izolált göb a műtét során focalis thyreoiditisnek bizonyul. Az autoimmun thyreoiditis a pajzsmirigy citológiai vizsgálatával is valószínűsíthető, bizonyítható, erre azonban csak akkor van szükség, ha malignitás is felmerül.

Terápia. Az újszülöttkori hypothyreosisok úgyszólván sohasem igényelnek sebészi kezelést. A korán felállított és pontos diagnózis birtokában haladéktalanul meg kell kezdeni a T4-kezelést. A felnőttkori hypothyreoticus golyvák csak akkor képeznek műtéti indikációt, ha

mechanikus akadályt okoznak (trachea-, oesophaguskompresszió, nyaki vénás pangás)

malignitás gyanúja merül fel.

A hypothyreoticus betegek közül műtétre elsősorban a krónikus lymphocytás autoimmun thyreoiditisben szenvedők kerülnek. A Hashimoto-thyreoiditis kezdeti szakára jellemző hiperfunkció főleg konzervatív kezelést igényel, de hosszan tartó, eredmény nélküli terápia és recidiváló hyperthyreosis műtétet igényelhet.

A Hashimoto-thyreoiditis minden szakában különös figyelmet igényelnek a nem olyan ritkán előforduló malignus daganatok (follicularis, papillaris carcinoma). Aspiratiós finomtű-biopsia segít a diagnózis és az indikáció felállításában.

Szövődmények. Fel nem ismert hypothyreoticus beteg műtéte esetén súlyos komplikációkkal kell számolni: hypotensio, respirációs insufficientia, szívmegállás, hypothermia, hyponatraemia, vérzékenység, mellékvese-elégtelenség. Ha sürgősség nem áll fenn, hormonadagolással még a műtét előtt helyre kell állítani az euthyreoid státust.

Hiperfunkciós strumák

A pajzsmirigy túlműködését leggyakrabban a Basedow-kór és a hiperfunkciós göbös golyva (Plummer-kór) okozza. Hyperthyreosissal társulhat még a pajzsmirigytumor, fokozott TSH-elválasztással járó hypophysisdaganat, Hashimoto-thyreoiditis (hashitoxicosis), jód vagy jódtartalmú szerek alkalmazása, ill. pajzsmirigyhormon-készítmények túladagolása (iatrogen hyperthyreosis).

Tünetek, felosztás. A Basedow-kór klasszikus tünetei (tachycardia, diffúz pajzsmirigy-megnagyobbodás, gyakran ophthalmopathia, ritkán dermatopathia, fogyás, izzadás stb.) jól ismertek. A betegséget egy kóros immunglobulin, a TSH-receptor elleni autoantitest okozza TRAg (thyreoideát stimuláló hormonreceptor elleni antitest), amely a pajzsmirigy TSH-receptoraihoz kötődve fokozott hormonelválasztást indít el.

Az önmagát gerjesztő folyamat során a ciklikus adenozin-monofoszfát (c-AMP) szintézise fokozódik. Intenzív lymphocytás infiltratio figyelhető meg, amely gyulladásos mediatorokat, interleukineket, tumornecrosis faktor alfát (TNF alfa) termelnek. A gyulladásos mediatorok a folliculus sejtek egyéb receptoraihoz (HLA-class 1) kötődnek és további TSH-receptor ellenes antitestek képződéséhez vezetnek. A kör így bezárul és kialakul a hiperfunkió autoimmun formája, a Basedow-kór.

Sebészeti szempontból az autonóm pajzsmirigybetegség három formáját lehet elkülöníteni:

uninodularis toxikus adenoma (kompenzált, dekompenzált)

multinodularis toxikus golyva

Basedow-kór.

A pajzsmirigy funkciója az autonóm területek nagyságától és a jódkínálattól függ. Az uninodularis autonóm adenoma kompenzált vagy dekompenzált lehet attól függően, hogy az általa termelt pajzsmirigyhormonok képesek-e supprimálni a göb körüli ép pajzsmirigyszövetet. Az autonóm adenoma — ha átmérője eléri a 2,5 cm-t — képes olyan mennyiségű pajzsmirigyhormon elválasztására, amely már klinikai tüneteket, manifeszt hyperthyreosist okoz.

Sebészeti szempontból azért fontos a hyperthyreosis egyes formáinak az elkülönítése, mert Basedow-kórban megfelelő indikáció mellett mind a gyógyszeres, mind az ablatív (radiojód vagy sebészi) kezelésnek létjogosultsága van. A pajzsmirigy autonóm elváltozásaiban azonban csak az ablatív kezelés lehet eredményes. Az autonóm pajzsmirigybetegségekben — ha a beteget jódexpozíció éri — különösebb bevezető tünetek nélkül thyreotoxikus krízis léphet fel, amelyben a legrövidebb időn belül a műtét jelent megoldást. A három centiméternél nem nagyobb toxikus göbök 131J izotópkezelése általában eredményes. Az ennél nagyobb göbök funkciójuktól függetlenül is műtétet igényelnek.

Terápia. A Basedow-kór oki terápiája ma még nem lehetséges, de bármelyik eljárással (thyreostaticus gyógyszerrel, radiojóddal vagy műtéttel) elérhető tartós javulás.

Műtéti indikáció. A műtét akkor indokolt, ha a gyógyszeres vagy izotópkezelés kontraindikációja áll fenn, nagy a pajzsmirigy tömege vagy rövid időn belül szükséges a túlműködés megszüntetése. Véleményünk szerint, ha egy éves thyreostaticus terápia után a hyperthyreosis nem szűnik meg vagy recidivál, akkor sebészi vagy radiojódkezelés indokolt.

Abszolút műtéti indikáció:

uninodularis toxikus adenoma, ha az átmérő nagyobb 3 cm-nél

hiperfunkcióval járó multinodularis golyva, ha a pajzsmirigy tömege nagy

dislocatióval, kompresszióval járó Basedow-kór

gyermekkori Basedow-kór

131Jód-kezelés elutasítása a beteg részéről

thyreostaticus kezelés után recidiváló hiperfunkció

malignitás gyanúja.

Relatív műtéti indikáció:

gyermek- és fiatalkorban eredménytelen thyreostaticus kezelés

thyreostaticus szerrel nem kezelt hyperthyreosis terhességben

nagy golyva alacsony jódfelvétellel

súlyos endokrin ophthalmopathia esetén (a műtét, mind korai mind késői eredményeit tekintve előnyösebb a radiojódkezelésnél. Az indikáció ma már inkább abszolút)

rossz együttműködés.

Műtéti előkészítés. Basedow-kórban a műtéti előkészítésnek az a célja, hogy megakadályozzuk a posztoperatív thyreotoxicus krízis kialakulását. Ezt a szövődményt ma már biztonságosan el lehet kerülni, ha műtétet csak euthyreoticus állapotú betegen végzünk. A műtét időpontja többnyire megtervezhető.

Ha a beteg még nem részesült thyreostaticus kezelésben, akkor azt 6-8 hétig tanácsos műtét előtt végezni. Általában a kitűzött időpont előtt 10-14 nappal abbahagyják a thyreostaticus szer adását, és helyette Lugol-oldatot kap a beteg. Tapasztalat szerint Lugol-oldat hatására a mirigy törékenysége és vérbősége csökken, ezáltal alkalmasabbá válik a műtétre. Újabban kétségbe vonják, hogy a Lugol-oldatnak ilyen effektusa lenne. Tény viszont, hogy az alkalmazott jód a nátrium-jodid symporter (NIS) gátlása révén csökkenti a pajzsmirigyhormon bioszintézisét és a hormon a pajzsmirigyből történő kiáramlását. A Lugol-oldatból (jodi puri 0,5 g, kalii jodati 1,0 g, aqua dest. ad 10,0 g) kezdetben 3 × 5 cseppet adunk, majd az adagot napi 3 × 2 cseppel emeljük 3 × 15 cseppig. Általában nincs szükség ettől huzamosabb alkalmazásra. Ezt a dózist néhány napig fenntarthatjuk következmények nélkül. Ha viszont valamilyen okból nem kerül sor a műtétre, abba kell hagyni a jód adagolását, nehogy „jódátcsapás” (escape) következzen be. Néhány hét múlva újra kezdhetjük a kezelést, de meg kell jegyezni, hogy a második és további próbálkozás már kevésbé sikeres, és gyakoribbak a szövődmények. A lugolozás hatására a pulzus néhány nap alatt fokozatosan csökken.

Hyperthyreosist okozó göbös golyvák műtéti előkészítésére thyreostaticumot javasolnak lugolozás nélkül. Vannak viszont olyan sebészeti intézetek, ahol Lugol-oldat helyett az előkészítés csak thyreostaticummal történik.

A β-receptor-gátlók bevezetésével új lehetőségek nyíltak a műtéti előkészítésben. Egyedül β-blokkolót alkalmazva a beteg 2-3 hét alatt alkalmassá tehető a műtétre. A β-receptor-blokkolót műtét után még 7-10 napig adni kell: a T4 koncentrációját ugyanis nem csökkenti, és a műtétkor nagyobb mennyiségben a keringésbe jutott pajzsmirigyhormon (T4) felezési idejét (6-7 napot) ki kell várni. A T4—T3-átalakulás gátlása révén a T3-tartalmat 15-20%-kal csökkenti. A β-receptor-gátlók közül egyedül a propranololról bizonyosodott be, hogy a hyperthyreosisban előnyös cardialis hatásán túl thyreostaticus hatása is van.

Sürgős előkészítésre kivételesen az intravénás készítmények (Favistan®, β-blokkolók) alkalmazhatók, amelyekkel a táplálkozásra képtelen betegek is előkészíthetők.

Összességében tehát a thyreostaticummal nem előkezelt Basedow-kórban egy hosszabb (7-8 napos) előkészítés ajánlott, míg toxikus göbös golyvák esetében — a posztoperatív reakciók csökkentése érdekében — rövidebb (5-6 napos) előkészítést javaslunk. A hyperthyreosis nélküli forró göbök, az euthyreosisos golyva, a thyreoiditis vagy a pajzsmirigytumor műtéte előtt nem szükséges előkészítés.

Műtéti kezelés. Uninodularis toxikus göbök esetén végzendő enucleatio nem jár számottevő szövődménnyel, míg Basedow-kór vagy Plummer-kór esetén műtéti típustól függő szövődményarány (n. recurrens paresise, hypoparathyreosis, n. laryngeus superior paresise) figyelhető meg.

Hyperthyreosisban korábban leggyakrabban végzett szubtotális pajzsmirigyresectio mellett ma sokan egyoldali lobectomiát, a másik oldalon szubtotális resectiót végeznek (Hartley-Dunhill-műtét), míg mások csaknem teljes (near total) vagy valódi thyreoidectomiát javasolnak.

Bilaterális resectio esetén mindkét oldalon mintegy 2-2 gramm pajzsmirigyszövetet hagyunk meg, míg a mirigy tokját 4/0-ás felszívódó fonallal egyesítjük (→ 31—6. ábra).

Hartley-Dunhill-műtét: egyoldalon lobectomiát végzünk a n. recurrens kipreparálásával, isthmusresectióval, míg a másik oldalon megközelítőleg 4 grammnyi pajzsmirigyszövetet hagyunk meg (→ 31—7. ábra).

Csaknem teljes (near total) vagy totális thyreoidectomiára leggyakrabban Basedow-kórhoz társuló súlyos endokrin ophtalmopathiában kerül sor (→ 31—11. ábra).

A csaknem teljes (ún. „near total”) thyreoidectomiát, és a thyreoidectomiát részletesen a malignus daganatok műtéteinél tárgyaljuk. Itt csak néhány különbségre hívjuk fel a figyelmet: Basedow-kórban végzet thyreoidectomia során sokkal nehezebben megvalósítható a teljesen vérzésmentes műtéti környezet, ami növelheti a szövődmények bekövetkezésének kockázatát. Bizonytalan egyoldali idegpreparálás esetén jobban tesszük, ha az ellenoldalon nem távolítjuk el a teljes pajzsmirigyszövetet és „hear total” lobectomiát választunk. A n. laryngeus superior sérülését elkerülendő, a felső pólus ereinek/ágainak izolált lekötésekor a pajzsmirigytok síkjához tartva preparáljunk, ill. a felső pólust egy vértelen rétegben a m. crycothyreoideus melletti résben medialisan válasszuk le és így haladjunk cranial felé. Az ideg preparálása szükségtelen. A n. laryngeus superior sérülésének bekövetkezése olyan betegeknél esik különös súllyal latba, akik a hangjukat nap mint nap munkaeszközként használják (médiaszereplők, művészek, színészek, operaénekesek). A műtéti típus megválasztásánál ez utóbbit figyelembe kell venni.

A hyperthyreosis sajátos formái. Terhességet csak a hyperthyreosis gyógyulása után tanácsos vállalni. A terhességben észlelt Basedow-kór konzervatív kezelésére elsősorban a propiltiouracilt javasolják, mert a placentán a legkevésbé megy át, és nem okoz a magzatban hypothyreosist. Kellően körültekintő nőgyógyászati tanácsadás a betegek figyelmét már a gyermekvállalás előtt felhívja a lehetséges kockázatokra. A hiperfunkció kezelése így már rendszerint a teherbeesés előtt megtörténik és műtét szükségessége csak ritkán merül fel. Amennyiben elkerülhetetlen, a sebészeti beavatkozást a II. trimeszterben ajánlatos elvégezni.

A gyermekkori Basedow-kór gyógyítására elsősorban szintén a thyreostaticus terápia jön szóba. A gyermekkorban tapasztalható gyakori recidiva, a gyógyszer okozta toxikus reakciók és különösen nagy struma esetén azonban sebészeti kezelés tanácsos.

Idős korban a hyperthyreosis tünetei gyakran jellegtelenek (apathiás forma, szívgyógyszerre nem reagáló szívelégtelenség és szívritmuszavarok), és a thyreostaticus kezelés eredményei nem kielégítőek. A rossz általános állapot és a kísérőbetegségek miatt a műtét kockázata nagy, alternatív lehetőségként a radiojód terápia jön szóba.

Pajzsmirigyműtétek

A pajzsmirigy feltárása. A pajzsmirigy feltárásához a legjobb hozzáférést a klasszikus Kocher[105]-féle metszés biztosítja. Ez a behatolás alkalmazható mind jó-, mind rosszindulatú betegségekben. A bőrredőkben vezetett metszések plasztikai szempontból ideálisak, a hosszú távú kozmetikai eredmény kiváló.

Minimálisan invazív, videoasszisztált thyreoidectomia (MIVAT) során a metszés hossza rövidebb mint 3 cm, és elhelyezkedését tekintve megfelel a Kocher-féle metszésvonal egy részletének. A pontos vérzéscsillapítás fontossága nem hangsúlyozható eléggé, hiszen egy rossz mozdulatot követő vérzés a jól preparálható rétegeket láthatatlanná teheti, ill. meghiúsíthatja a n. recurrens biztonságos preparálását, a mellékpajzsmirigyek megtalálását. A n. recurrens preparálása, a mellékpajzsmirigyek azonosítása, a n. laryngeus superior megkímélése a pajzsmirigyműtétek legfontosabb mozzanata, amelyhez a lebeny mögötti régiót fel kell tárni. A tájék anatómiájának ismerete ehhez elengedhetetlen (31—3. ábra). Minden korszerű vérzéscsillapító módszer (ultrahangos olló/csipesz /Harmonic Scalpel®/, bipolaris csipesz) alkalmazása ajánlható, ha az növeli a vérzéscsillapítás hatékonyságát, nem beszélve a megtakarítható időről. Fontos figyelembe venni, hogy a legkorszerűbb koaguláló eszközök is rendelkeznek collateralis hőhatással, ezért az idegek közvetlen közelében ne használjuk őket. A feltáráshoz jól használható Mahomer-retractor Magyarországon nem terjedt el, de az asszisztencia jobb kihasználása a jövőben ezt kikényszerítheti.

31—3. ábra. Tájanatómiai ismeretek: (1) n. recurrens; (2) n. laryngeus superior; (3) Galenus-ideg; (4) felső mellékpajzsmirigy; (5) alsó mellékpajzsmirigy; (6) az a. thyreoidea inferior és a n. recurrens kereszteződése

Műtéti típusok

  • Enucleatio: a legegyszerűbb pajzsmirigyműtét, amit solitaer göbök, cysták eltávolítására alkalmaznak. A tokot a göbnek megfelelően körben bemetsszük és a göb megfelelő erővel történő húzásával, szikével, folyamatos bipolaris koagulációval vérzést csillapítva eltávolítjuk. Ma már ritkábban alkalmazzák, tekintve, hogy a lebeny hátsó tokjához közeli, vagy a lebenyt csaknem kitöltő göbök esetén inkább a n. recurrens azonosítása/preparálása utáni lobectomia javasolt (31—4. ábra). Ez utóbbi taktika mellett szól továbbá, hogy az intraoperativ gyorsfagyasztott szövettani vizsgálattal malignusnak bizonyuló göb esetén az enucleatiót követő lobectomia során már nem biztosíthatók ugyanazok a vértelen rétegek, amelyek megkönnyítik a preparálást, biztonságosabbá teszik a műtétet, és elkerülhetővé a szövődményeket.

31—4. ábra. Pajzsmirigyműtét: (a) enucleatio; (b) hátsó tok közelében és a lebenyt csaknem kitöltő göb estén jobb választás a lobectomia

  • Szubtotális resectio. Ma már nem a leggyakrabban végzett beavatkozás és tervezetten csak jóindulatú pajzsmirigybetegségekben alkalmazzuk (Basedow-kór, euthyreoid és hyperthyreotikus göbös golyva, krónikus thyreoiditis). Végezhetjük egy vagy két oldalon, isthmus resectióval, vagy anélkül (31—5, 31—6. ábra). Ilyenkor is kötelező a lebenyek kellő mobilizálása a v. centralis, az a. és a v. thyreoidea superior/inferior izolált lekötése. A sebészek többsége ilyenkor nem preparálja a n. recurrenst, de vannak elismert sebészeti intézetek ahol ezt mégis megteszik. Itt említjük meg azt a néhány fontos lépést, amely a n. laryngeus superior külső ágának megkímélésére irányul. Sebészeti anatómiai ismereteink szerint — noha az ideg lefutása rendkívüli változatosságot mutat — a felső pólus aprólékos mobilizálása a m. cricothyreoideusról, az erek lekötése a tok szintjében általában elegendőnek bizonyul az idegsérülés elkerüléséhez. Az ideg preparálása szükségtelen, az óvintézkedések kötelezőek. Mindezeknek különös hangsúlyt ad az, hogy a pajzsmirigyműtétek 1-3%-ában előforduló magas hangképzési nehézség, félhangok éneklési képtelensége, tartós beszéd utáni jelentkező hangképzési fáradékonyság a hangjukat professzionális célra, munkaeszközként használók számára létkérdés. A szubtotális pajzsmirigyresectiók számának az utóbbi években megfigyelhető csökkenését több tényező magyarázza.

31—5. ábra. Szubtotális resectio: (a) önmagában vagy (b) az isthmus resectiójával

31—6. ábra. Bilaterális szubtotális pajzsmirigy-resectio: mindkét oldalon 2-2 g pajzsmirigyszövet marad vissza

A Basedow-kóros betegek súlyos ophtalmopathiával szövődött eseteiben végzett szubtotális vagy totális thyreoidectomia eredményesebb gyógyszeres ophtalmopathia kezelést tesz lehetővé, és a szemtünetek regressziója is nagyobb százalékban figyelhető meg.

Ha multiplex göbös golyva műtéteinél eleget akarunk tenni annak a már korábban is megfogalmazott igénynek, hogy minden tapintható göb eltávolítandó, gyakran olyan minimális pajzsmirigyszövet marad vissza, aminek a vérzéscsillapítása, tokvarrata a n. recurrens sérülésének szempontjából több kockázattal jár, mintha tervezetten lobectomiára törekednénk.

A Basedow-kóros betegekben szokványos kétoldali szubtotális resectiót a mi gyakorlatunkban is egyre inkább felváltotta/kiszorította a Hartley-Dunhill-műtét. (31—7. ábra). Ez a beavatkozás előremutató, véletlenszerűen kiválasztott, ellenőrzött (RCT) tanulmányban összehasonlítva nem mutatott ugyan szignifikáns előnyt n. recurrens bénulása és a hypoparathyreosis vonatkozásában a hagyományos szubtotális resectióval szemben, de hosszútávon mindenképp megfontolandó haszonnal jár: (1) késői recidiva esetén az egyoldali intracapsularis resectio, lobectomia a kétoldali műtéttel szemben kisebb kockázattal jár és jó műtéti alternatívát jelent a jódizotóp kezelés mellett.(2) Intraoperative jobban becsülhető a maradék pajzsmirigy térfogata (4-5 gramm/4-5 ml). (3) Az egy oldalon meghagyott nagyobb pajzsmirigyállomány, a kisebb mértékű lateralis mobilizálás révén kevéssé veszélyezteti a n. recurrenst.

31—7. ábra. Hartley - Dunhill - műtét: az egyik oldali lobectomiát a másik oldal szubtotális resectiojával egészítjük ki úgy, hogy becsülhetően 4 g pajzsmirigyszövet maradjon meg

  • Lobectomia és isthmusresectio. Lobectomia alatt azt a műtéti beavatkozást értjük, amelynek során a n. recurrens preparálása után a teljes azonos oldali mirigyállományt eltávolítjuk (31—8. ábra). A mellékpajzsmirigyek épségét megőrző sebészeti technika mellett fontos része a műtétnek a n. laryngeus superior külső ágának megkímélése is. Érdemes különválasztani a még nem operált nyakon végzett beavatkozásokat azoktól a műtétektől, amikor már heges környezetben ismételten kényszerülünk biztosítani az előbb említett feltételeket. Ez utóbbi „redo” műtétek szövődményei aránytalanul nagyobb százalékban fordulnak elő, ezért is érthető a sebészek részéről az a törekvés, hogy az első műtét lehetőleg végleges megoldást jelentsen. (A recidiv pajzsmirigybetegségek műtéteivel külön is foglalkozunk a recidiv strumák fejezetben.)

31—8. ábra. Lobectomia (1) isthmusresectióval, vagy (2) anélkül

Az egyoldali lobectomia kezdeti szakában a lebenyt úgy mobilizáljuk, hogy a mirigyállományt tartósan medial/anterior irányba húzzuk, amivel elérhetjük azoknak a jól preparálható vértelen rétegeknek a feltárását, amelyek biztosítják a jó láthatóságot, a preparálás biztonságát. A v. centralis lekötése gyakran az első lépés, amelyet általában az alsó pólus szabaddá tétele követ, s ami után már gyakran látótérbe kerül az a. és v. thyreoidea inferior is. Ezt követi a felső pólushoz húzódó erek, az a. és v. thyreoidea superior lekötése közvetlenül a tok szintjében. Itt fontos figyelmet fordítani a n. laryngeus superior külső ágának megkímélésére, amelynek akkor tudunk legjobban megfelelni, ha a felső pólust a m. cricothyreoideusról abban a vértelen rétegben választjuk le amiben cranial felé haladva medialisan is jól látható a pajzsmirigytok. Ez a két óvintézkedés általában elegendő az idegsérülés megakadályozására. A n. laryngeus superior azonban változatos lefutású, amit jelez az is, hogy az ideg sérülése pajzsmirigyműtétek kapcsán 1-2%-ban következik be (31—9. és 31—10. ábra).

31—9. ábra. A n. laryngeus superior lefutása: (1) az ideg a felső pólus medialis oldalán található; (2) az a. és v. thyreoidea superior lefutása

31—10. ábra. A n. laryngeus superior lefutása: (1) az ideg a felső pólus előtt fut; (2) az ideg viszonya az a. és v. thyreoidea superiorhoz

A n. laryngeus inferior/n. recurrens kipreparálása a műtét legfontosabb mozzanata. Az idegsérülés tipikusan három ponton következhet be, amelyet úgy kerülhetünk el leginkább, ha ezeken a helyeken aprólékos műtéttechnikát alkalmazva vértelenül operálunk és a preparálásnál a kritikus ideg-ér, ideg-Berry -fascia, valamint a pajzsmirigyállományt átfúró ideglefutást figyelembe vesszük. Az oesophagusba vezetett és az idegingerületet/hangszalagmozgást folyamatosan monitorozó eszköz használata további lehetőséget kínál a paresisek csökkentésére, noha bekövetkezésüket nem zárja ki teljesen. Rutinszerű alkalmazásuk még vitatott és bevezetésük további tanulmányokat igényel. Németországban évről évre növekszik azoknak a sebészeti intézeteknek a száma ahol a pajzsmirigy-, mellékpajzsmirigy-műtéteket neuromonitoring mellett végzik.

  • Csaknem teljes (near total) thyreoidectomia, (totális) thyreoidectomia. (1) (Totális) thyreoidectomia alatt a n. recurrens preaprálása után kétoldalon végzett lobectomiát értjük, amely értelemszerűen magába foglalja az isthmust, valamint a lobus pyramidalis eltávolítását is (31—11. ábra). (2) A csaknem teljes thyreoidectomia malignus folyamatokban kompromisszumot jelent a thyreoidectomiával szemben, tekintve, hogy a jódfelvevő pajzsmirigyszövet minél teljesebb eltávolítása nemcsak az onkológiai elvek érvényesítését jelenti, hanem egyben az eredményes posztoperatív jódizotóp-kezelés feltétele is.

31—11. ábra. Teljes vagy csaknem teljes thyreoidectomia

A csaknem teljes thyreoidectomia jóindulatú betegségekben történő végzése elfogadható beavatkozás, ha Basedow-kórban, göbös golyvában megfelelő indikáció alapján végzik. El kell ismerni azonban, hogy mindkét előbbi műtét végzése után bekövetkező szövődmények (n. recurrens paresise 0-4%, hypoparathyreosis 1-2%) számaránya magasabb, mint egyoldali lobectomia után. Egyes szerzők a liberálisabb thyreoidectomia indikációk miatt a szövődmények számának növekedésével számolnak. Endokrin sebészeti központokban az alacsony szövődményráta miatt könnyebben indikálnak teljes pajzsmirigy-eltávolítást. A már operált nyakon végzett (redo) beavatkozások során mégis előfordul, hogy a nagyobb biztonság érdekében egyoldalon csaknem teljes lobectomiát végeznek, amikor kevés n. recurrens közeli tokrészlet ill. pajzsmirigyállomány marad vissza. Ennek mennyisége általában nem haladja meg az 1 grammot. A már korábban említett neuromonitoring thyreoidectomiánál javíthatja a műtét hatását, csökkentheti a szövődmények bekövetkezésének valószínűségét. Malignus pajzsmirigybetegségekben a n. recurrens kivételes helyzetben tudatosan is feláldozható, ha az onkológiai radikalitásból származó előnyök meghaladják az életminőség romlásából adódó, de még elviselhető hátrányokat (n. recurrens kétoldali paresise, tracheostoma, hangszalag laterofixatiója). Kétoldali n. recurrens paresisek esetén palliatív lehetőség a hangszalagok laterofixatiója, amely elkerülhetővé teszi a tartós tracheostoma viselését.

  • A minimálisan invazív endokrin sebészeti beavatkozások száma — beleértve a pajzsmirigy műtéteit — világszerte növekszik, annak ellenére, hogy bizonyítékokon alapuló jól körülírt indikációs terület nincs kijelölve. A közeljövőben azonban számíthatunk olyan összehasonlító tanulmányokra, amelyek ezt a hiányt pótolni fogják.

(1) Nyílt, minimálisan invazív technika. Ennek során endoscopos eszközökkel, videoasszisztáltan nyílt műtétet végzünk (MIVAT), amelyhez speciális sebészi preparáló eszközök szükségesek. Az endoscopos beavatkozásokhoz használt optika és kamera alkalmazása háromszoros nagyítást eredményez a képernyőn. A műtéti metszés hossza 2,5-3 cm a jugulumban. Bilaterális exploratio lehetséges.

(2) Zárt, minimálisan invazív (teljesen endoscopos) technika.

Endoscopos thyreoidectomia (ET). Folyamatos gázinsufflatio mellett tompa rétegképzés, tompa dissectio. Bilaterális exploratio lehetséges 4 trokárral. A port kialakítása történhet axillarisan, submammarisan és legújabban retroauricularisan. A műtéti metszés hossza 3 × 0,5-1 cm

Endoscopos thyreoidectomia lateralis behatolásból (ETL). Lassú széndioxidáramlás mellett 3 trokárt vezetünk be (1 × 10 mm + 2 × 3 mm). Lateralisan kialakított kapukkal (port) egyoldalú exploráció történik (31—12. ábra).

31—12. ábra. Endoscopos thyreoidectomia lateralis (ETL): behatolás a m. sternocleidomastoideus medialis szélén

  • Kiterjesztett műtét végzésére malignus betegségek miatt kerülhet sor. Elsősorban a nyaki nyirokcsomóáttétek, ill. a környező nyaki szervek daganatos infiltratiója miatt kell kiterjesztett műtétet végeznünk. A regionális nyirokcsomók eltávolítására két műtéti eljárás ismeretes.

A szelektív vagy módosított nyaki dissectio elfogadott, gyakran végzett műtét a papillaris pajzsmirigytumorok nyirokcsomóáttéteinek kezelésére. Lényege, hogy a tumorosan infiltrált, megnagyobbodott parajugularis nyirokcsomókat egy blokkban távolítjuk el a környező kötő- és zsírszövettel együtt. A metastasisok leggyakrabban a paravasalis nyirokcsomókban fordulnak elő, ezért szükség esetén a v. jugularis interna is resekálható, de erre csak nagyon ritkán kerül sor.

Radikális nyaki dissectióra akkor kényszerülünk, ha mindhárom nyirokzónában áttétek vannak, és emellett extrathyreoidealis tumoros infiltratio is fennáll. A műtéti feltárásra sok módszert dolgoztak ki. Véleményünk szerint a Kocher-metszést kiegészítő eljárások a legmegfelelőbbek, mert így mindkét nyaki régió könnyen feltárható.

Dralle és mtsai a radikális nyaki dissectiót transsternalis cervicomediastinalis feltárásból végzik. A szisztematikus lymphadenectomia során 4 szakaszban távolítják el a nyirokcsomókat:

kompartment 1: centrális nyirokcsomók jobb (K1a) és bal (K1b) oldalon

kompartment 2—3: lateralis nyirokcsomók jobb (K2) és bal (K3) oldalon

kompartment 4: infraclavicularis-mediastinalis nyirokcsomók (K4).

Ezt a műtéti eljárást különösen recidiv nyirokcsomóáttétek eltávolítására ajánlják.

  • Palliativ műtét. Technikailag inoperábilis esetekben tumormegkisebbítő-dekompressziós szándékkal végezhetünk műtétet, a lehetőségektől függően tracheostomiával vagy anélkül.

Műtét alatti és utáni sebellátás. A pajzsmirigyműtétek végzése során is nagyon lényeges az anatómiai rétegek szerinti gondos preparálás és a vérzéscsillapítás. Vegyük igénybe a korszerű vérzéscsillapítás minden lehetőségét, de a nagyobb vénákat inkább kössük le felszívódó fonallal. A finom hegyű bipolaris csipesz célszerű használata gyakran megkímélhet bennünket azoktól a lapszerinti bevérzésektől, amelyek rontják a korrekt preparálás esélyeit.

Pajzsmirigyműtétek után a jó vérellátás miatt sebgennyedés nagyon ritkán fordul elő, reoperációt nem igénylő haematomák is nyom nélkül felszívódhatnak. A műtéti területet érdemes drenálni, bár vannak ettől eltérő vélemények is. Ez történhet egy vagy két oldalon. Tartós, de mérsékelt szívóerő biztosíthatja a seroma/haematoma nélküli sebgyógyulást (Redon-drén). A bőrseb egyesítése is lényeges része a műtétnek. Két-három subcutan öltés behelyezése után a bőrszéleket sebkapcsokkal egyesítjük, amelyek 24 óra után a drénnel együtt eltávolíthatók. Az esztétikai eredmény többnyire kifogástalan, eltekintve a fokozottan hegképző, vagy keloid hajlamú betegek sebgyógyulásától.

Recidiv strumák

A recidiva okai. Euthyreoid multiplex göbös golyvák kiújulására a pajzsmirigyműtétek 6-10%-ában lehet számítani. Hyperthyreosishoz társuló strumák recidiváit is a műtéti taktika határozza meg. Ha elfogadjuk azt, hogy benignus folyamatokban is van létjogosultsága a pajzsmirigy teljes, vagy csaknem teljes eltávolításának, úgy értelemszerűen nem kell recidivával számolni. A műtét során visszamaradó, változó mennyiségű pajzsmirigyszövetet figyelembe véve, a kiújulás bármelyik oldalon bekövetkezhet. Ennek okait a tartósan fennálló strumigen hatások, relatív jódhiány, a pajzsmirigy-hormonokat szintetizáló enzimdefektusok, és a stimuláló immunglobulinok között kell keresni.

A műtétek után nagy számban kialakuló fokozott TSH-hatás miatt hormonszubsztitúció válik szükségessé, amely a fokozott TSH-hatás visszaszorítását szolgálja. Együttmüködés hiánya, elégtelen hormonadagolás esetén ez a strumigen kockázat felerősödik. Hosszabb távon (20-25 év) jelentkező valódi recidivák mellett, műtéttechnikai okokra visszavezethető (álrecidiv) kiújulás az ismételt pajzsmirigyműtétek között 20%-ot is elérhet. Pajzsmirigyresectio után emelkedett TSH-hatásra jelentkező lobus pyramidalis megnagyobbodás viszont inkább tekinthető kompenzatórikus hyperplasiának, mintsem valódi recidivának. Ez könnyen elkerülhető, ha a lebenyek resectiója, vagy thyreoidectomia alkalmával preparáljuk a lobus pyramidalist cranialis irányba mindaddig, míg meggyőződünk róla, hogy az egész eltávolításra került.

Előfordulhat, hogy szubtotális pajzsmirigyresectio során a nem kellően mobilizált lebenyekkel többé-kevésbé összefüggő göbök, pajzsmirigyrészletek maradnak vissza, amelyek később, akár nagy substernalis vagy retrotrachealis golyvarecidivaként jelentkeznek. Ritkán teljesen lefűződött göbökről van szó, amelyek nehezítik felfedezésüket. (31—13. ábra). A lobectomia a szubtotális resectióval szemben mindenképpen intenzívebb lateralis preparálást igényel, így jóval kisebb a valószínűsége annak, hogy az előbb említett pajzsmirigyrészletek rejtve maradnak. A radikálisabb első műtét önmagában is csökkentheti a recidivaarányt, és ennek alapján többen javasolják, hogy a legkisebb beavatkozás a lobectomia legyen. Ez több okból látszik megalapozottnak: solitaer göb esetén, ha a végleges szövettani vizsgálat malignitást véleményez, adott esetben elkerülhető a reoperáció (1 cm-nél kisebb papillaris carcinoma). Későbbi recidiva csak az ellenoldali lebenyben alakulhat ki, melynek esetleges műtétekor kizárólag az azonos oldali n. recurrens veszélyeztetett. Ezt a gyakorlatot természetesen csak azok folytathatják, akik a lobectomia során nem okoznak több műtéti szövődményt. A funkcionális eredményt többnyire nem befolyásolja, hogy egy oldalon enucleatio, szubtotális resectio vagy lobectomia történt. Egyoldalon végzett lobectomia után általában nincs szükség hormonpótlásra.

31—13. ábra. Recidiv struma okai: (a) az alsó pajzsmirigypólushoz közvetlenül vagy nyéllel kapcsolódó göb észrevétlen maradhat; (b) lateralisan nem kellően mobilizált lebenyek resectiója során retrotrachealisan bennmaradó strumagöbök

31—13. ábra. Recidiv struma okai: (a) az alsó pajzsmirigypólushoz közvetlenül vagy nyéllel kapcsolódó göb észrevétlen maradhat; (b) lateralisan nem kellően mobilizált lebenyek resectiója során retrotrachealisan bennmaradó strumagöbök

A recidiva műtéti indikációi. A pajzsmirigyműtétek 2-5%-ában végeznek kiújulás miatt reoperációt a következő indikációkkal:

a nyaki szervek objektívan kimutatható kompressziója: a műtétre kerülő recidiv strumák általában 30—70%-os tracheaszűkületet okoznak.

Malignitas gyanúja. A recidiva szcintigráfiás vizsgálatakor az inaktív terület pajzsmirigyrák lehetőségére utal: vékonytű-biopsia igazolhatja a gyanút.

Strumarecidiva eredménytelen pajzsmirigyhormon-kezelése. Felismerve az ismételt pajzsmirigyműtétek nagy kockázatát, különösen német nyelvterületen strumagondozókat hoztak létre. Ezeknek az a célja, hogy a pajzsmirigyműtött betegeket rendszeresen utánvizsgálják és recidivaprophylaxist vezessenek be, ill. a recidiv strumák pajzsmirigyhormon-kezelését — egy újabb műtét előtt — megkíséreljék. A kívánatos az lenne, ha az ismételt pajzsmirigyműtétek arányát 5% alá lehetne csökkenteni.

Specializált centrumokból származó metaanalízisekben a recidiva miatt végzett ismételt műtétek szövődményei között a n. recurrens egyoldali végleges paresise 1,7%—10,3% között, végleges hypoparathyreosis 1,0—6,0% között fordult elő.

A recidiva terápiája. Ismételt műtét során a heges környezet extrém mértékben nehezíti a pajzsmirigylebenyek preparálását, szövetkímélő technikáról ilyenkor egyáltalán nem beszélhetünk, pedig ennek híján látótérbe hozni a n. recurrenst, reménytelen vállalkozásnak tetszik. A recidivaműtétek során elvileg mindig azonosítani kell a n. recurrenst, valamint a mellékpajzsmirigyeket, de el kell ismerni, hogy a megváltozott anatómiai viszonyok miatt ez nem mindig sikerül. A szövődmények elkerülésére egyik ajánlott módszer a recidiva intracapsularis resectiója (→ 31—14. ábra). Ennek az a hátránya, hogy nem szüntethető meg biztonságosan a nyaki szervek kompressziója, és mivel visszamaradhatnak strumarészletek, újabb recidiva alakulhat ki. A lebeny extracapsularis mobilizálásával biztonságosan megszüntethető a kompresszió, de gyakrabban létrejön az ideg sérülése. Az intra- és extracapsularis eljárást kombinálni is lehet. Előbbit azon az oldalon alkalmazzuk, ahol az ideg épségének megőrzése feltétlenül szükséges. A két műtéti módot összehasonlítva kimutatták, hogy resectióval 60-70%-ban, intracapsularis resectióval 30-40%-ban lehetett megszüntetni a trachea és oesophagus kompresszióját.

31—14. ábra. Solitaer pajzsmirigygöbök differenciáldiagnosztikája

További lehetőség a radiojódkezelés, mivel ismeretes, hogy a göbös strumák így akár 30%-kal megkisebbíthetők. Azokban az esetekben, amelyekben már az egyik oldalon régebben bekövetkezett a hangszalag bénulása és a strumarecidiva miatt újabb műtét indokolt, a paresis oldalán resectiót végzünk, majd a posztoperatív időszakban a másik oldali pajzsmirigy-megnagyobbodást radiojóddal kezeljük.

Az egyoldali lobectomia önmagában is csökkenti a kompressziót, hiszen a másik oldal növekedése legfeljebb a dislocatiót fokozza. Vannak, akik a heges környezetben történő preparálást elkerülendő azt ajánlják, hogy a m. sternocleidomastoideus medialis széle mentén, még érintetlen környezetben a lateralis behatolást válasszuk.

Műtét utáni gondozás

A pajzsmirigyműtét utáni recidiv struma kialakulásának egyik lehetséges oka az eltávolított pajzsmirigyszövet mennyiségével arányos TSH-elválasztás fokozódása. Az ismételt műtétnek azonban számos, súlyos szövődménye lehet, ezért a posztoperatív gondozás elsődleges célja a strumakiújulás megakadályozása, vagy korai felfedezése. További cél a pajzsmirigy alapbetegségével és az első műtéttel kapcsolatosan esetleg kialakult szövődmények (hypoparathyreosis, n. recurrens paresise, fennmaradó endokrin ophthalmopathia vagy recidiv hyperthyreosis) kezelése.

A pajzsmirigyresectio következtében csökken a T4 termelése, fokozódik a hypophysis TSH-elválasztása. A műtét után 1-2 héttel levett vérmintában már csökkenő pajzsmirigyhormon- és emelkedő TSH-koncentrációk mutathatók ki, és ez a folyamat még hat hétig fennmarad. Mindez a maradék pajzsmirigyben hyperplasiát, fokozódó pajzsmirigyhormon-, és a hypophysisben csökkenő TSH-szekréciót eredményez, majd 5-6 hónap alatt kialakul egy végleges egyensúlyi állapot, melyet a környezet jódellátottsága is befolyásol.

A gondozás során különös jelentősége van az sTSH-meghatározásnak (szenzitív pajzsmirigy stimuláló hormon), mert segítségével felismerhető a klinikai panaszokat nem okozó szubklinikus hyperthyreosis (normális pajzsmirigyhormon-koncentrációk mellett supprimált TSH-érték) és a szubklinikus hypothyreosis (normális pajzsmirigyhormon-koncentrációk mellett emelkedett TSH-koncentráció), továbbá pontosan beállítható a szubsztitúciós vagy suppressiós pajzsmirigyhormon-kezelés. Ez utóbbira benignus pajzsmirigybetegségekben akkor kerül sor, ha a Hashimoto-thyreoiditis kései fázisában jelentkező kifejezett hipofunkciós tünetek csak suppressiós dózis mellett mérsékelhetők. Benignus pajzsmirigybetegségben alkalmazott suppressiós terápia létjogosultságát ma egyre többen megkérdőjelezik.

A pajzsmirigyállomány különböző mérvű eltávolítása után számolni kell a hormontermelés csökkenésével. Szubsztitúció során a hipofunkciós betegnek annyi pajzsmirigyhormont adnak, hogy mind a pajzsmirigyhormonok, mind a TSH koncentrációja a normális értékhatárokon belül maradjon. A már a műtét előtt is szubsztitúcióra szoruló hipofunkciós betegek értelemszerűen folytatják a hormonpótlást, az adag beállítása az sTSH-szint alapján történik. Euthyreoticus beteg egyoldali műtéte (enucleatio, szubtotális resectio, lobectomia) után ritkán van szükség pótlásra, ugyanis egyoldali egész pajzsmirigylebeny hosszú távon is képes euthyreosist biztosítani. A rendszeres gondozás célja ilyenkor a másik oldali lebeny folyamatos ellenőrzése ultrahanggal, akkor is, ha az a műtét idején göbmentes és normális méretű volt.

Kontroll évente, kétévente mindenképpen javasolt. Euthyreoid multinodularis göbös golyva kétoldali resectiója után gyakoriak a maradék lebenyben kialakuló göbök. Amennyiben a hisztológiai vizsgálat műtéti idején benignus folyamatot igazolt, a recidiváló/maradék göbök is benignusnak tekinthetők mindaddig, míg növekedni nem kezdenek, nyomási tüneteket nem okoznak és citológiával nem keltik neoplasia/malignitas gyanúját. A növekvő nyaki göbök érthető okokból a betegnek szubjektív panaszokat, vizsgálatokkal sokszor nem igazolható nyelési nehézséget, szorongást okoznak. Az ilyen betegek pszichés vezetése sok türelmet, odafigyelést igényel. Saját megnyugtatásunk sem mindig könnyű, ha figyelembe vesszük a preoperatív citológia változó találati biztonságát (60-94%). Amennyiben a maradék lebenyben növekvő göbök citológiai mintái follicularis neoplasiát mutatnak, az ismételt műtét nem kerülhető el. A redo műtétek szövődményei azonban jóval meghaladják a primer műtétek szövődményeit (n. recurrens, n. laryngeus superior paresise, hypoparathyreosis).

Összefoglalóan elmondhatjuk, hogy eu- és hyperthyreoticus göbös golyva miatt operált betegek fél-egy éves rendszerességgel végzett gondozásra szolgáló vizsgálóeszközök csökkenő gyakorisággal a követezők: (1) sTSH, (2) UH, (3) UH-vezérelt biopsia. (4) tracheafelvétel, oesophaguspasszázs, (5) nyaki és mediastinalis CT. Ophtalmopathiával vagy anélkül előforduló Basedow-kóros betegek kezelése speciális szempontok szerint történik, ezért jobb, ha azt az endokrinológus, belgyógyász, szemész szakorvos bevonásával végzi.

Pajzsmirigyhormon-kezelésre ma döntően a levothyroxint alkalmazzuk, melyet naponta csak egyszer kell bevenni. Magyarországon a következő készítmények vannak forgalomban: L-Thyroxin® (Henning), Euthyrox® (Merck), Letrox® (Berlin Chemie). Ajánlatos kis adagokat alkalmazni először (25 mg), majd a hormonmeghatározások eredményét figyelembe véve az adagot addig emelni, míg az euthyreosist el nem érjük. A hormonadagok módosítása után legkevesebb 6 hét várakozás kötelező, ugyanis legalább ennyi időre van szükség egy stabil hormonegyensúly kialakulásához. A túl gyakran, kis időközönként végzett hormonmeghatározás azért elhibázott, mert egy folyamatosan változó szintet korrigálunk, ami érthetően nem a terveinknek megfelelő eredményhez vezet. Jódhiányos területen pajzsmirigyműtét után jodid adása is indokolt lehet.

Irodalom

1. Alexander, EK et al: Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med 2003; 138: 315—318.

2. Castro MR, Caraballo PJ, Morris JC: Effectiveness of thyroid hormone suppressive therapy in benign solitary thyroid nodules: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4154—4159.

3. Dralle H: Inzidentalome der Schilddrüse: Überdiagnostik und -therapie gesunder Schilddrüsenkranker? Chirurg 2007; 78: 677—686.

4. Frilling A: Schilddrüsenchirurgie. Gutartige erkrankungen der Schilddrüse Chirurg. 2001; 72: 1378—89.

5. Gemsenjaeger Ernst (Ed): Atlas of Thyroid Surgery Georg Thieme Verlag 2008

6. Gravante G et al: The Zuckerkandl tubercle. Am J Surg 2007; 193: 484—485.

7. Hotze L.A, P.M. Schumm-Draeger: Schilddrüsenkrankheiten — Diagnose und Therapie Berliner Medizinische Verlagsanstalt, 2003

8. Konrády A: Basedow-Graves-kór kezelése terhességben. Orv Hetil 1995; 136: 2721—2727.

9. Moalem Jacob, Insoo Suh, Quan-Yang Duh: Treatment and Prevention of Recurrence of Multinodular Goiter: An Evidence-based Review of the Literature. World J Surg 2008; 32: 1301—1312.

10. Naidoo D et al: Relation of the external branch of the superior laryngeal nerve to the superior pole of the thyroid gland: an anatomical study. Clin Anat 2007; 20 (5): 516—520.

11. Okosieme OE, Marx H, Lazarus JH: Medical management of thyroid dysfunction in pregnancy and the postpartum. Expert Opin Pharmacother. 2008; 9 (13): 2281—2293.

12. St å lberg Silver P, Svensson A, Hessman O et al: Surgical treatment of Graves' disease: evidence-based approach. World J Surg 2008; 32 (7): 1269—1277.

13. Walsh JP, Ryan SA, Lisewski D: Differences between endocrinologists and endocrine surgeons in management of the solitary thyroid nodule Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66 (6): 844—853.

14. Wemeau, JL et al: Effect of thyroid-stimulating hormone suppression with levothyroxine in reducing the volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular nonpalpable changes: a randomized double blind, placebo-controlled trial by the French Thyroid Group. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4928—4934.

Pajzsmirigydaganatok

Etiopatogenezis. A pajzsmirigy tumorai a malignus daganatok 0,5-1%-át teszik ki. A pajzsmirigycarcinoma kialakulásában környezeti, genetikai és hormonális tényezők befolyása figyelhető meg. A külső sugártehelés egyaránt lehet oki tényező follicularis adenenomában és carcinomában, bár a follicularis carcinoma keletkezését valószínűleg egy hosszabb latens periódus előzi meg. Általánosan elfogadott, hogy a papillaris carcinoma létrejöttében inkább a külső sugárterhelés (fokozott háttérsugárzás, nukleáris balestek, megelőző nyaki irradiáció), míg follicularis carcinomában inkább a TSH-stimuláció a betegség oka. Differenciált pajzsmirigydaganatokban a RET/PTC (rearanged during transfection protooncogen/papillary thyroid carcinoma) és TRK (tyrosine kinase receptors) onkogének átrendeződése, valamint a BRAF (v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1) mutáció egyaránt szerepet játszhat. Az autosomalis domináns öröklődést, familiáris halmozódást mutató medullaris carcinoma (MTC-medullary thyroid carcinoma) germline mutációja felelős a betegség kialakulásáért. A medullaris carcinomát RET protooncogen pontmutáció és kromoszóma deletio jellemzi szemben a papillaris carcinomában megfigyelt RET/PTC oncogen átrendeződéssel. A TP53 (tumor protein binding protein) mutáció viszont, főleg a dedifferenciált pajzsmirigycarcinomák molekuláris genetikai eltérése.

Patológia, TNM- és pTNM-beosztás. A klinikai gyakorlat számára a morfológiai elváltozásokon alapuló, a várható prognózisra is utaló egyszerű beosztás szükséges. Ennek az igénynek a WHO klasszifikációja felel meg leginkább:

Hámeredetű tumorok

Benignus

Follicularis adenoma

Malignus

Papillaris carcinoma

Follicularis carcinoma

Medullaris carcinoma

Differenciálatlan carcinoma

Malignus, nem hámeredetű tumorok

Sarcoma

Haemangioendothelioma

Malignus lymphoma

Másodlagos tumorok

A felsorolt rosszindulatú daganatok közül az eltérő biológiai tulajdonság, a sebészi, ill. a komplex kezelés szempontjából a follicularis, papillaris, anaplasticus és medullaris rákok a legjelentősebbek.

A kezelés előtti TNM- és a hisztopatológiai pTNM-beosztás a következő:

TXa primer tumor nem ítélhető meg

T0a primer tumor nem mutatható ki

T1a tumor 2 cm átmérőjű vagy kisebb, nem terjed túl a pajzs mirigytokon

T2a tumor nagyobb mint 2 cm, de nem haladja meg a 4 cm-t és nem terjed túl a pajzsmirigy tokon

T3a tumor átmérője nagyobb mint 4 cm, de nem terjed túl a pajzsmirigytokon

T4különböző nagyságú tumorok, amelyek túlterjednek a pajzsmirigytokon (a szomszédos nyaki szerveket infiltrálják)

Megjegyzés: Minden T-csoportban további alcsoportok lehetnek:

a)solitaer tumor

b)multifocalis tumor (ilyen esetben mindig a legnagyobb átmérőjű tumort vesszük alapul)

NXregionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg

N0nincs adat regionális nyirokcsomóáttétre

N1regionális nyirokcsomóáttét

N1a – áttétek a tumorral azonos oldali nyirokcsomókban

N1b – bilateralis, középvonalban lévő vagy ellenoldali, vagy mediastinalis nyirokcsomóáttétek

M0távoli áttétek nincsenek

M1távoli áttétek kimutathatók

A UICC (International Union Against Cancer) és a AJCC (American Joint Comission on Cancer) javaslata szerint a klinikai stádiumbeosztásnál figyelembe veszik a daganat szövettani típusát és a beteg korát. Ezek szerint:

papillaris és follicularis tumorok (45 év alatt)

Stádium I.minden Tminden NM0

Stádium II.minden Tminden NM1

Stádium III.———

Stádium IV.———

Papillaris és follicularis tumorok (45 év felett) + medullaris carcinoma

Stádium I.T1N0M0

Stádium II.T2N0M0

Stádium III.T3N0M0

T1-2-3N1-aM0

Stádium IV.valamennyi differenciálatlan és anaplasticus carcinoma függetlenül az életkortól és a tumornagyságtól

A pTNM-beosztás lényegében azonos a TNM-mel. Ezek pontos ismerete a műtéti terv felállításához, esetleges intraoperatív módosításához, a kiegészítő- és utókezelés és nem utolsó sorban a prognózis meghatározásához nyújt segítséget. A klinikai stádiumok meghatározásában kevésbé jelentős, a gyakorlatban kevesen alkalmazzák.

A leggyakrabban előforduló papillaris carcinomák esetében a kórlefolyás annyira változatos lehet, hogy a hagyományos TNM-beosztáson kívül pontrendszert is kidolgoztak a prognózis megítélésére. A kockázati csoportok kialakításában az EORTC szerint a nem, kor, tumortípus, extrathyreoidealis terjedés és a távoli metastasisok léte meghatározó. Hét további pontrendszer van használatban, melyek közül az alábbi hárommal találkozunk a leggyakrabban:

AGES (kor, osztályozás, kiterjedés, nagyság)

AMES (kor, távoli áttét, kiterjedés, nagyság)

MACIS (távoli áttét, kor, resectio mértéke, lokális terjedés, nagyság).

Ebben az utóbbiban az az új, hogy a műtét idején meglévő távoli áttét, ill. a sebészi megoldás mint komplett vagy inkomplett műtét, vagyis a radikalitás is súlyszámot kapott. Érdekes, hogy egyik beosztás sem veszi figyelembe a nyirokcsomó-metastasisok jelenlétét a prognosztikai faktorok között.

Tünettan. A magasan differenciált follicularis, papillaris és a dedifferenciált medullaris szerkezetű pajzsmirigy malignomáknak nincsenek általános tumortünetei. Általában jellemző rájuk, hogy:

többségük lassan növekszik, klinikailag tünetszegény, igen sokszor évekig felismerhetetlen

a pajzsmirigyfunkció állapotában változás — hiper-, vagy hipofunkció formájában — ritkán következik be.

A pajzsmirigyben lévő tumor tehát klinikailag ugyanolyan vagy hasonló, mint bármely más jóindulatú uni- vagy multinodularis göbös golyva. Ezeknek a carcinomáknak 1-6%-a mikroszkópikus vagy occult, azaz semmiféle pajzsmirigydeformitást nem okoz. Gyakran előfordul, hogy egy-egy távoli (csont, tüdő) vagy regionális nyirokcsomóáttét hívja fel a figyelmet a primer tumorra.

Az anaplasticus carcinomák a gyors növekedés, a kemény tapintat és a környéki nyaki szervek infiltratiója, valamint a korai távoli metastasis következtében hamar felismerhetők, de ilyenkor a betegség már rendszerint inoperábilis.

Gyanújelek a következők:

gyorsan növekvő solitaer göbök, különösen gyermek- és fiatalkorban, ill. 60. életév felett

gyorsan növekvő, kemény, tömött tapintatú struma különösen, ha ez pajzsmirigyhormon-kezelés ellenére következik be

a pajzsmirigy a környező szövetekhez rögzített

igen gyorsan növekvő, többször recidiváló golyva

előzetes nyaktáji röntgenbesugárzás

egy vagy több tartósan megnagyobbodott nyaki nyirokcsomó

ismeretlen eredetű távoli áttétek, elsősorban a tüdőben és a csontrendszerben

n. recurrens paresise, rekedtség, stridoros légzés.

A pajzsmirigy roszindulatú daganatai között a medullaris carcinoma előfordulása 5-10%. 25%-ban a tumor autosomalis, domináns öröklődést mutat, amelyet a RET protooncogen germline mutációja és magas penetrancia jellemez. Ezek mintegy 25%-ában MEN Ia, MEN IIb részeként, míg a maradék FMTC (familiary medullary thyroid carcinoma) vagy familiáris nem MEN típusú medullaris carcinoma formákban jelentkeznek. A sporadikus medullaris carcinoma szerte a világon azonos előfordulást mutat és a betegek átlagéletkora 50 évre tehető. A családszűrés mind a sporadikus, mind a familiáris medullaris carcinomában kötelező, ami alatt a RET oncogen mutáció kimutatását, bazális és stimulált calcitonin meghatározást, valamint MEN irányú kivizsgálást értünk. A familiáris forma előfordulása általában gyemekkorra tehető.

Az egyes carcinomatípusok legfontosabb jellemzőit a 31—5. táblázatban foglaltuk össze.

4.100. táblázat - 31–5. táblázat. Pajzsmirigyrákok klinikai jellemzői

Klinikai jellemzők

Follicularis

Papillaris

Anaplasticus

Medullaris

Lokalizáció

intrathyreoidealis

intrathyreoidealis

főleg extrathyreoidealis

intra- és extrathyreoidealis

Metastasis

haematogen (csont)

lymphogen (nyirokcsomó)

haematogen, lymphogen (csont, tüdő)

haematogen (nyirokcsomó, tüdő, csont)

Radiojódterápia (posztoperatív)

hatásos

hatásos

hatástalan

hatástalan

Túlélés

5 év–70%

5 év–90%

5 év–3%

5 év–50%

10 év–50%

10 év–80%

10 év–1%

10 év–40%

20 év–40%

20 év–50%

20 év–0%

20 év–20%


A pre- és perioperatív diagnosztika. Az ultrahangos vizsgálat különösen alkalmas a pajzsmirigy állományában elhelyezkedő daganat méretének, solid vagy cysticus természetének megállapítására. Nagyon hasznos ezen túlmenően a finomtű-aspiratiós biopsia) (FTAB) pontos vezérlésében, amikor kisméretű, nem tapintható elváltozásokból veszünk mintát. A CT-vizsgálat főleg a pajzsmirigy alsó pólusából a mellüreg felé terjedő daganatok intrathoracalis határainak megállapításában ad nélkülözhetetlen segitséget. A szérum sTSH és hTg meghatározások a pajzsmirigydaganatok preoperatív diagnosztikájában nem nyújtanak releváns információt. A differenciált daganatok utánkövetésében viszont a thyreoidectomia és radiojódkezelés után végzett posztoperatív hTg meghatározást szenzitivitása alkalmassá teszi a recidiv vagy remanens tumor kimutatására. A hTg érzékenysége off-thyroxin vagy rekombináns humán TSH (Thyrogen®/alfa-tirotropin/ Genzyme Ltd.) alkalmazásával még tovább fokozható. A C-sejtes tumorok különböző formáiban mért bazális és stimulált calcitoninszint pre- és posztoperatív szakban jó jelző(marker)tulajdonsággal bír.

A finomtű aspiratiós biopsia központi szerepet játszik a malignus pajzsmirigybetegségek diagnosztikájában. A mintavételek eredményei elégséges és elégtelen csoportba sorolhatók. Elégtelen/eredménytelen mintavétel esetén hat hónap múltával a citológia mindenképpen ismételendő. Az elégséges citológiai vélemények kidolgozott pontrendszer szerint C1—C5 besorolást nyernek.

C1: véleményalkotásra elégtelen mintavétel

C2: benignus golyva

C3: follicularis neoplasia

C4: malignitas gyanúja

C5: egyértelmű malignitas.

A C3 bizonytalan jelölést takar. Tekintve, hogy a follicularis adenoma és carcinoma elkülönítése finomtű aspiratiós biopsiával nem lehetséges és más diagnosztikai eszköz ennek eldöntésére nem áll rendelkezésre, C3 citológia esetén műtéti feltárás szükséges. Ez a koncepció viszont a pajzsmirigy incidentalomaként kodifikált pajzsmirigyelváltozások műtéteinek számszerű növekedését okozta. A C4—C5 malignitas gyanút ill. biztos malignitást és természetesen műtéti indikációt jelent.

A szcintigráfiával „hideg”-nek mutatkozó göbök malignitási rátája 5—25%, de a „meleg”-göböknél is lehet 3—8%!

A hideg göbök differenciáldiagnosztikájának és sebészeti kezelésének sémás ábrázolása a 31—15. ábrán látható. Gyakorlati szempontból fontosak a következők:

31—15. ábra. A hideg göbök differenciáldiagnosztikája

a klinikai gyanújelek nélküli hideg göbök citológiai vizsgálata során a gyanús csoportba sorolt sejtmorfológiai elváltozások praemalignusnak tekinthetők, ezért 3—6 hónap után a citológiai vizsgálatot célszerű megismételni. Ha az elváltozások változatlanul kimutathatók, a műtét indokolt.

A citológia és a gyorsfagyasztott szövettani vizsgálat közül bármelyik pozitív, a műtéti indikáció abszolútnak vehető.

Follicularis neoplasiáknál, adenomáknál, C3 citológia esetén az ismert diagnosztikai nehézség miatt, kortól függetlenül lebenyeltávolítást kell végezni. Az utólag felismert tumoroknál a szövettani diagnózis és a pTNM-beosztás ismeretében a második/komplettáló műtét elvégzése elengedhetetlen.

A finomtű aspiratiós biopsia elterjedésével párhuzamosan a szcintigráfia visszaszorulóban van. Természetesen ha a klinikai és laboratóriumi leletek funkcionális eltérésre utalnak, a szcintigráfia elvégzése kötelező. Kétségtelen viszont, hogy mióta a pajzsmirigygöbök kivizsgálásának algoritmusában finomtű aspiratiós biopsia központi helyre került és az általa malignusnak/gyanúsnak diagnosztizált esetek műtéteiben a carcinomák aránya 15%-ról 40%-ra emelkedett.

A műtéti kezelés lényege: a daganat teljes vagy csaknem teljes eltávolítása a környező szervek (mellékpajzsmirigy) és képletek (n. recurrens) lehetséges megkímélésével. A prae- vagy intraoperative diagnosztizált esetekben ennek az elvnek rendszerint eleget tudunk tenni. Az utólag felismert carcinomák, ill. recidivák kezelésekor — a megváltozott anatómiai viszonyok miatt — gyakran kényszerülünk kompromisszumos megoldásokra. A minimálisan invazív technika bevezetésekor még nem javasolták ezt a módszert malignus tumorok kezelésére. A tapasztalatok bővülésével ma már egyre többen végeznek videoasszisztált és teljesen endoscopos thyreoidectomiát. Az indikációs kör jelenleg kialakulóban van.

A műtéti eljárások ismeretében az egyes carcinomatípusokban az alábbi megoldásokat alkalmazhatjuk.

Follicularis:

T1—2N0—1aM0: teljes, csaknem teljes thyreoidectomia — minimálisan invazív? endoscopos technika?

T3—4N1a—1bM0—1: teljes, csaknem teljes thyreoidectomia.

Papillaris:

T1—2N0—1aM0: teljes, csaknem teljes thyreoidectomia — minimálisan invazív? endoscopos technika? + (igazolt nyaki nyirokcsomó-metastasis esetén) módosított radikális nyaki dissectio.

T3—4N1a—1bM0—1: teljes, csaknem teljes thyreoidectomia + (igazolt nyaki nyirokcsomó metastasis esetén) módosított radikális nyaki dissectio.

Anaplasticus:

T1—4N1a—1bM0—1: teljes, csaknem teljes thyreoidectomia + radikális nyaki dissectio (ha technikailag lehetséges).

Medullaris:

T1—4N1a—1bM0—1: teljes, csaknem teljes thyreoidectomia + radikális nyaki dissectio.

Prophylacticus módosított radikális nyaki dissectio differenciált daganatokban általában nem indikált, míg medullaris és anaplasticus carcinomában — ha technikailag kivihető — kötelező műtét. T1 stádiumú, vagy incapsulált follicularis és papillaris tumorok minimálisan invazív technikával történő eltávolítását egyesek biztonságosnak, kivihetőnek és onkológiai szempontból is elfogadhatónak tartják. A többi TNM-stádiumban az indikációs kör változik, még nem kiforrott.

Kiegészítő kezelés. A pajzsmirigyhormon-kezelés valamennyi tumortípusban szükséges és kettős célt szolgál. Egyfelől a TSH-hatás gátlása révén az esetleg visszahagyott carcinomarészlet vagy metastasis növekedését gátolja, másfelől a csökkent funkciójú maradék vagy hiányzó pajzsmirigyszövet hormonszintézisét pótolja. Ezért elvként leszögezhetjük, hogy a pajzsmirigytumorok komplex kezelésében a tartós hormonpótlás kötelező. A differenciált tumorokban kívánatos szubklinikus hiperfunkció elérése medullaris rákban nem szükséges, ezért itt csak szubsztitúcióra kell törekedni.

A posztoperatív jódizotóp-vizsgálat célja:

az izotópfelvevő pajzsmirigyszövet, nyirokcsomó és távoli áttét kimutatása

pozitív eredmény esetén a maximális radiojódfelvétel meghatározása az eredményes terápia érdekében és

a közvetlen posztoperatív állapot rögzítése, amely a későbbi ellenőrző vizsgálatok kiindulási alapját képezi.

Posztoperatív radiojód-terápia. Radiojód-felvétel alapján nagy dózisú (3700 MBq; 131I) NaI peroralis beadásával a lokális recidiva, a nyirokcsomó- illetve távoli (csont, tüdő) áttétek célzott sugárkezelése végezhető. Differenciált szerkezetű follicularis és papillaris carcinomáknál indokolt és szükséges a kezelés, ha jódfelvevő pajzsmirigyszövet, ill. nyirokcsomó- és/vagy távoli áttét mutatható ki (pT2—4; pN1a—1b; pM1). Ez alól kivételt képeznek a nyirokcsomó- és távoli metastasis nélküli gyermek- és fiatalkori rákok, ill. a felnőttkorban az ún. occult (pT1N0—M0) papillaris carcinomák.

A differenciálatlan szerkezetű anaplasticus és medullaris tumorokban az izotópkezelés hatástalan. Ezekben az esetekben a külső sugár- és a cytostaticus kezelés eredményesebb lehet, noha ez utóbbi kezeléssel elérhető eredmények elkeserítőek. Jelenleg folynak humán gyógyszerkipróbálások, ún. biológiai kezeléssel, vaccinatióval dedifferenciált/anaplasticus pajzsmirigyrákok előrehaladott formáiban, amelyek eredményeit még nem publikálták.

A külső sugárkezelés, mint kiegészítő terápia akkor indokolt, ha a műtét nem volt radikális, és a visszamaradt tumor vagy recidiva nem vesz fel radiojódot. Elsősorban tehát anaplasticus és medullaris carcinomák műtétjei után alkalmazzuk. Differenciált szerkezetű follicularis és papillaris tumorok esetén legtöbben ezt a kezelést csak akkor végzik, ha

a kiegészítő radiojód-terápia eredménytelen

a primer tumor többször recidivál.

Utógondozás. A műtét utáni gondozás feladatait alapvetően az alapbetegség határozza meg. Jó- és rosszindulatú betegségek utókezelése eltérő protokoll alapján történik. A már műtét előtt diagnosztizált malignus pajzsmirigybetegségek kezelési taktikáját a preoperatív onkológiai csapat (sebész, radiológus, onkológus, nukleáris medicina szakértője) közösen határozza meg. A műtét utáni végleges szövettani eredmény ismeretében az onkologiai csoport kiegészülhet patológussal is. Teljes thyreoidectomiát követő első 131I-kezelés után fél évvel, ha még jódfelvevő terület ábrázolódik a nyakon vagy más régióban, a kezelést megismétlik. A rendszeres (fél évenkénti) gondozás során észlelt tumorrecidiva, vagy regionális nyirokcsomó-metastasis, emelkedő hTg-szint miatt off-thyroxin/rTSH mellett teljes test-131I szcintigráfia, ill. jódot nem felvevő esetben FDG-PET végzése indokolt.

Az ellenőrző vizsgálatok legfontosabb szempontjai:

TSH-teszt a pajzsmirigyhormon suppressiós kezelés beállítására

ultrahangvizsgálat, nyaki MR-, FDG-PET-vizsgálat a nyirokcsomó-metastasisok kimutatására

tapintható rezisztencia aspiratiós vékonytű biopsiája

thyreoglobulinmeghatározás (hTg)

off-thyroxin vagy rekombináns humán TSH adása utáni hTg meghatározás

egésztest-szcintigráfia 131I-gyel off thyroxin vagy rekombinans TSH adás után

csontscan (évente, gyanú esetén csont röntgenfelvétel is)

medullaris rák: calcitoninmeghatározás (bazális és stimulált), családszűrés, kapcsolódó multiplex endocrinopathia kizárása

Ca2+-meghatározás, csontdenzitometria.

A pajzsmirigyműtétek intra- és posztoperatív szövődményei

Theodor Kocher (1841—1917) volt az első sebész (Bern), akinek munkásságát orvosi Nobel-díjjal jutalmazták. Tevékenységének köszönhetően a pajzsmirigysebészeti beavatkozások szövődményei nagymértékben csökkentek (50%-ról <4,5%). A műtéti halálozás mára elérte vagy megközelítette a nullát. A thyreoidectomia utáni szövődmények miatt indított polgári perek száma azonban eléri az általános sebészeti műtétek kapcsán kezdeményezettek 4%-át. A perek tárgya szinte kivétel nélkül a n. recurrens sérülése/bénulása volt. A pontos, minden részletre kiterjedő betegfelvilágosítás a sebészi működés nagyon fontos része. Jelentőségét azonban még mindig nem ismerik el kellőképpen, noha ehhez minden operáló orvosnak alapvető érdeke fűződik.

Intraoperatív szövődmények

Légembolia. Amióta a strumaműtétek túlnyomásos intratrachealis intubatiós narkózisban történnek, gyakorlatilag nem kell ezzel a szövődménnyel számolni.

N. recurrens sérülése. Az átmeneti sérülések a pajzsmirigyműtétek 3-5%-ában fordulnak elő, míg tartós bénulás 0-4%-ban következik be. Az idegsérülés számos tényező függvénye. Bekövetkezésének kockázata kiterjesztett műtétek, rosszindulatú pajzsmirigybetegségek, nem azonosítható n. recurrens, kiújuló benignus strumák esetén jóval meghaladhatja az először operált betegek kockázatát. Az egyoldali hangszalagbénulás vezető tünete a rekedtség, kétoldali bénulás esetén súlyos asphyxia, fulladás következhet be, amelynek megelőzésére tracheostomiát kell végezni. A műtéti leírásban, altatóorvosi jegyzőkönyvben rögzíteni kell, hogy extubálás után mozognak-e a hangszalagok. Egy vagy mindkét oldali paramedian vagy intermedier állásban rögzült hangszalag (ez lehet átmeneti, de végleges is), intenzív megfigyelést, oxygenizálást, szteroid- és antihisztaminterápiát, valamint gégészeti konzíliumot tesz szükségessé. Egyoldali hangszalagbénuláshoz társuló posztoperatív oedema esetén intenzív megfigyelés mellett a tracheostomia elkerülhető.

Az idegsérülések leggyakoribb helyei a 31—16. ábrán láthatók. A retrosternalis, retrotrachealis golyvák műtéteinél az ideg lefutásának, helyzetének változásai jelentenek sérülésveszélyt.

31—16. ábra. Az idegsérülések leggyakoribb helyei: (a) a pajzsmirigylebeny alsó pólusának mobilizálásakor, (b) az a. thyreoidea inferior ágainak lekötésénél, (c) az ideg m. cricothyreoideusba való lépésénél (szoros kapcsolat a Berry -fasciával /pajzsmirigyállományt átfúró ideg/, (d) a n. vagusból magasabban eredő, ill. ún. „nem recurráló” n. recurrens esetén (előfordulása 1%)

Magyarázat: (1) n. recurrens; (2) n. laryngeus superior; (3) „nem recurráló” n. recurrens

Lehetőségek a n. recurrens bénulásának elkerülésére.

Megfelelően kiválasztott műtéti technika (pajzsmirigytok dissectiója a saját gyakorlatban).

A leggyakrabban és a ritkán előforduló ideglefutás anatómiai variációinak ismerete.

Kerüljük a n.recurrens lateralis preparálását első lépésként a paratrachealis árokban.

Törekedjünk a vértelen dissectióra (finom hegyű dissector használata: mosquito, Ellis-micro).

Bipolaris csipesz alkalmazása a koagulációra.

A 40-50%-ban előforduló Zuckerkandl-féle tuberculum segít az ideg lokalizálásában (ez azonban néha fokozott figyelmet igényel, mivel preparálás közben felülről takarja a preparálandó területet. Máskor az ideget a „hátára veszi” és a ventralis felszínen fut.)

Kerüljük a tömeges, kontrollálatlan érlekötéseket (izolált érligaturák).

A neuromonitoring nem zárja ki az idegsérülést, de biztosan csökkenti a paresisek számát.

Az időben meghozott racionális, intraoperatív döntések csökkenthetik a heges környezetben végzett reoperációk számát. (A kockázat ilyenkor akár a tizedére csökkenhet). Bizonytalan intraoperatív szövettani lelet esetén inkább elégedjünk meg az egy oldali lobectomiával és ne próbáljuk meg „levadászni” az ellenoldali lebeny hátsótok közeli kicsiny göbét.

N. laryngeus superior sérülése. Tünetei nem annyira nyilvánvalóak, mint a n. recurrens sérülése esetén: a hang minősége változik meg csupán, amely akár észrevétlen maradhat. Ilyenkor a magas hangok képzése válik lehetetlenné, a beszéd fáradékony lesz.

A felső pólushoz húzódó a. thyreoidea superior és tokközeli ágainak izolált lekötése és a pajzsmirigytok rétegében oszló másod-harmadlagos ágak precíz dissectiója csökkenti az idegsérülés kockázatát. További óvintézkedésként célszerű a felső pólust medialisan is szabaddá tenni úgy, hogy azt egy vértelen rétegben leválasztjuk a m. cricothyreoideusról.

Egyéb ritka neurológiai szövődmények. Módosított vagy radikális nyaki nyirokcsomó-dissectio alkalmával mindazon idegsérülések bekövetkezhetnek, amelyek a fej-nyak sebészeti malignus daganatok műtéteinél előfordulhatnak (n. accessorius, n. facialis, sympathicus határköteg/Horner-tünet, n. phrenicus, n. vagus, plexus brachialis, plexus cervicalis bőrágai).

Ezek előfordulása módosított nyaki nyirokcsomó-dissectiók mellett ritka.

Posztoperatív szövődmények

Utóvérzés. A pajzsmirigyműtétek kevesebb mint 1%-ában fordulnak elő vérzések. Legtöbbjük a műtét utáni első 6 órában jelentkezik. A posztoperatív vérzés/haematoma kialakulása legjobban az alapos, mondhatni aprólékos műtéti technika alkalmazásával kerülhető el. Finom hegyű dissector használata, izolált érlekötések, nagyobb érképletek koagulációjának kerülése általában vértelen preparálást biztosít. Ezt jól kiegészíthetik azok az új, ill. már korábban is használt vérzéscsillapító eljárások/eszközök, amelyek az utóbbi évtizedben kerültek bevezetésre (UH-os csipesz/olló, Ligasure®, bipolaris csipesz, fibrinragasztók). További vérzésmegelőző intézkedés lehet, mikor műtéti seb zárása előtt a nyaki extensio/reclinatio megszüntetése után az altató orvos szimulált Valsalva-manővert végez (megemelt és fenntartott intrapulmonalis nyomás). Ez segít megtalálni azokat a kis ereket, amelyek a szokványos vérzéscsillapítás során nem, vagy elégtelenül lettek ellátva.

A hirtelen kialakuló feszülő haematomák ijesztőek lehetnek és gyors beavatkozást igényelnek. Legtöbbször a műtét utáni órákban jelentkeznek, amely felhívja a figyelmet a fokozott műtét utáni felügyelet biztosítására (posztoperatív őrző/intenzív osztály). A fokozódó nyaki kompresszió nehezítheti az újbóli tracheaintubatiót, amit a sebben kialakult haematoma steril körülmények közötti gyors kiürítésével akár a betegágynál is elősegíthetünk. A vérző erek lekötése, koagulációja önmagában is eredményes lehet, azonban a parenchymás vérzések csillapítása ritkán Surgicell® háló vagy fibrinragasztó alkalmazását igényli.

Gyakran előfordul, hogy a műtői feltárás során nem találunk olyan vérzésforrást, amely a haematoma kialakulásáért felelős lenne. Ilyenkor a sebüreg átmosása után új dréneket helyezünk be, a beteget intenzív osztályon helyezzük el és keressük azokat a nem sebészi, diffúz vérzéshez vezető (hematológiai) okokat, amelyek a vérömleny kialakulását előidézhették (magas vérnyomás, túladagolt LMWH, alvadási faktor hiánya).

A műtét utáni első 24 óra elteltével egyre kisebb a vérzés/haematoma kialakulásának valószínűsége, és ha mégis bekövetkezik, konzervatívan kezelhető.

Thyreotoxikus krízis. Klinikai tünetek/diagnózis: a hirtelen kialakuló tüneteket a thyreotoxikus állapot fellángolása jellemzi. Hipermetabolizmus, magas láz jelentkezik. Ez utóbbi jól megkülönbözteti/elkülöníti a műtét után nem ritkán jelentkező kifejezett hyperthyreoticus tünetektől. Kezelés nélkül ez az állapot a láz további folyamatos emelkedésével 24-48 órán belül halálhoz vezethet. A beteg bőre meleg és kipirult, valamint profus izzadás mutatkozik, amelyet tachycardia (>140/perc), pitvarfibrillatio, tachypnoe kísér. Kamraelégtelenség, pangásos szívelégtelenség, pulmonalis oedema alakulhat ki. Jellemző a tremor és a nyugtalanság. Gyakori tünet az emocionális labilitás, a konfúzió és a delirium, amely súlyos pszichózisba, comába mehet át. Gastrointestinalis tünetek közül a hasmenés, hányinger, hasi fájdalom előfordulhat. A máj megnagyobbodásához enyhe sárgaság és a májenzimek emelkedése társul.

Terápia. A kezelést haladéktalanul meg kell kezdeni, ami ebben az esetben a pajzsmirigy hormonszintézisének és a perifériás hormonfelhasználásnak a gátlását jelenti. A beteget intenzív osztályon kell elhelyezni, ahol minden fontos paraméter monitorozható.

A kezdeti szakban fontos a dekompenzáció kezelése, valamint egyéb, a thyreotoxicosist provokáló tényezők kiiktatása (diabeteses ketoacidosis, stressz, szorongás, emocionális hiperaktivitás). A legfontosabb feladat a kiváltó ok, a fokozott hormonkiáramlás megszüntetése. Ma a hormonszintézis gátlása elsősorban propiltiouracillal (PTU) történik. Korábban methimazol i.v. adását javasolták, ha a per os beadás nem volt kivitelezhető. Erről azonban kiderült, hogy nincs hatással az extrathyreoidealis T4→T3 konverzióra, s ezért ritkábban alkalmazzák. A PTU adását azonban a gyakori intenzív hányás meghiúsíthatja, ilyenkor kúp formájában adható. Lugol-oldat per os (8 csepp 6 óránként) vagy jódtartalmú kontrasztanyag i.v. pumpában (0,5-1 g/12 h) történő alkalmazása lehet a következő terápiás intézkedés. A jód alkalmazását mindenképpen meg kell előzze a thyreostaticus kezelés, mert a jód önmagában, először alkalmazva a thyreotoxicus állapot átmeneti felerősödéséhez vezethet. A tachycardia mérséklése β-blokkolóval általában elérhető. Szteroid adására is sor kerülhet 200-500 mg dózisban. Sedativumok, diureticum, folyadékpótlás mellett a beteg hűtése és O2-terápia egészíti ki a kezelést.

A legjobb kezelés azonban továbbra is a megelőzés marad. A műtét előtt alkalmazott thyreostaticus vagy jódkezeléssel általában elérhető az euthyrosis, amely kizárja a thyreotoxicus krízis kialakulását.

Posztoperatív hypoparathyreosis. Pajzsmirigyműtét során a mellékpajzsmirigyek sérülése, véletlen eltávolítása vagy vérellátásuk károsítása kb. 2-3%-ban permanens hypoparathyreosishoz vezethet. Átmeneti hypoparathyreosis klinikai tünetekkel 5-7%, míg anélkül akár 60% is lehet. Számos jellegzetesség ismert a mellékpajzsmirigyek felismerésére/azonosítására, amely preparatív sebésztechnikával kiegészítve megfelelő alapot képez integritásának, funkciójának megőrzésére:

az anatómiai lokalizáció pontos ismerete

őzbarna szín

sima, finoman granulált felszín

önálló érellátás

érintésre bekövetkező vérzékenység

a pajzsmirigytől független mozgathatóság

kicsiny, zsíros kámzsa (fatty hood) megléte.

Vascularis deficit, vagy strukturális károsodás esetén röviddel a műtét után típusos tünetek jelentkezhetnek: érzészavar a száj körül, tónusos görcsök a lábszár és a törzs izmaiban, őzfejtartás a kéz ujjaiban, nyelési nehezítettség, ritkábban laryngospasmus. Permanens hypoparathyreosisban eleinte kalciumpótlás mellett D-vitamint vagy Tachystint® kell adni, majd később a kalciumadás felfüggeszthető. A betegek gyakran a jól beállított kaciumanyagcsere ellenére is gyengeségről, paraesthesiáról, irritabilitásról panaszkodnak.

Tracheomalacia. Tekintve, hogy a pajzsmirigybetegségek korai diagnosztikája és műtétei általánossá váltak, hosszú ideig fennálló, nagyméretű, elhanyagolt golyvák híján, tracheomalaciával ma már alig találkozunk. A trachea porcos vázának pusztulását a hosszú ideje fennálló primer, vagy recidiv golyva kompressziója okozza. Közvetlenül a műtét után jelentkező súlyos asphyxia miatt újra intubált betegen ezért tracheostomiát kell végezni.

Posztoperatív hypothyreosis. A korai pajzsmirigy-hipofunkció 93%-ban a műtét utáni 18. hónapon belül kifejlődik. Ezt követően a hypothyreosis aránya évenként 1%-kal nő. A pajzsmirigy-hipofunkció a klinikai tünetek és panaszok, valamint a pajzsmirigyhormonok és a TSH-tartalmának meghatározása alapján állapítható meg.

Recidiv hyperthyreosis. A hyperthyreosis miatt végzett műtétek stratégiájában bekövetkezett változások miatt a korábban megfigyelt 5-10%-os recidivaarány csökkenőben van (a csaknem teljes thyreoidectomia, vagy thyreoidectomia endokrin ophtalmopathia miatt, kétoldali szubtotális resectio helyett Hartley-Dunhill-műtét). A recidivák 50%-a a posztoperatív 5., 27%-a a 10. és 16%-a a 20. évig kialakul. Ezek az adatok is azt bizonyítják, hogy a betegeket életük végéig gondozni kell. A posztoperatív recidiv hyperthyreosis gyógyítása ma leggyakrabban radiojód és thyreostaticus kezeléssel történik.

A recidiva leggyakrabban műtéttechnikai hibára vezethető vissza. A szabályok betartása (kellő lateralis mobilizálás után szubtotális resectiónál mindkét oldalon 2-2 g, vagy Hartley-Dunhill-műtétnél egyoldalon 4 g maradék pajzsmirigyszövet meghagyása) mellett a recidiva biztosan elkerülhető.

Rövidítések

5-HIAA: 5-hydroxyindolecetsav;99mTC MIBI: 99m technecium izotóppal jelzett radiopharmacon;ACTH: adrenocorticotrop hormon;anti-TG: thyreoglobulin elleni antitest;anti-TPO: pajzsmirigy peroxidáz elleni antitest;BAC: basal acid concentration;BAO: basal acid output;CT: computertomographia;DHEA: dehydroepiandrosteron;ET: endoscopos thyreoidectomia;FDG-PET: 18F-fluoro-2-dezoxi-D-glukóz pozitronemissziós tomográfia;FMTC: familiary medullary thyroid carcinoma;FTAB: finomtű aspiratiós biopsia;hTg: human thyreoglobulin;iPTH: intakt parathormon;IVP: izotópvezérelt parathyreoidectomia;iPTH: intakt parathormon;MAC: maximal acid concentration;MAO: maximal acid output;MEN: multiple endocrine neoplasia;MIBI: methoxy-isobutyl-isonitrile;MIBG: meta-iodobenzylguanidine;MIT: minimálisan invazív thyreoidectomia;MIVAT: minimálisan invazív video-asszisztált thyreoidectomia;MR: mágneses rezonancia;pHPT: primer hyperparathyreosis;PPoma: pancreas polypeptide;PAC: plazma aldoszteron koncentráció;PRA: plazma renin aktivitás;RET:protooncogen: rearranged during transfection;RFA: radiofrekvenciás ablatio;RGS: radioguided surgery;rhTSH: rekombináns humánTSH; TRAg: thyreoidea stimuláló hormonreceptor elleni antitest;RIA: radioimmunoassay;sHPT: szekunder hyperparathyreosis;sesta-MIBI: sesta metoxi-izobutil-izonitril;SPECT: single photon emission computed tomography;sTSH: szenzitív thyreoideastimuláló hormon;tHPT: tercier hyperparathyreosis;TPVS: transhepatic portal venous sampling;TSH: thyreoidea-stimuláló hormon;UH: ultrahang;VIP: vasoactiv intestinal polypeptide;VMA: vanilinmandulasav

Irodalom

1. Ashok Shaha R: Complications of Neck Dissection for Thyroid Cancer. Ann Surg Oncol 2008; 15: 397—399.

2. Balázs Gy: A pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy sebészete. Medicina Könyvkiadó, Budapest 1989

3. Besznyák I: A daganatok sebészete. Medicina Könyvkiadó, Budapest 1997

4. Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW: Surgeon's approach to the thyroid gland: surgical anatomy and the importance of technique. World J Surg 2001; 25: 968—974.

5. Carl E., John S. Rubin (eds): Atlas of Head and Neck Surgery Churchill Livingstone; 2nd edition 1999

6. Chan WF, Lang BH, Lo CY: The role of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy: a comparative study on 1000 nerves at risk. Surgery 2006; 140: 866—872.

7. Clark Orlo, Quan-Yang Duh, Electron Kebebew, Editors: Textbook of Endocrine Surgery. 2nd Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia 2005

8. Delbridge Leigh: Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique ANZ J Surg 2003; 73: 761—768.

9. Delellis Ronald A., Ricardo V. Lloyd, Phillipp U. Heitz, Charis Eng (Editors): IARC WHO Classification of Tumours, Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs No 8 Lyon, 2004

10. Dralle H: Inzidentalome der Schilddrüse. Überdiagnostik und -therapie gesunder Schilddrüsenkranker? Chirurg 2007; 78: 677—686.

11. Farid Nadir R (Ed): Molecular Basis of Thyroid Cancer (Cancer Treatment and Research) Kluwer Academic Publisher 2005

12. Gál I és mtsai: Minimál invasív video-aszisztált thyreoidectomia (MIVAT). Magy Seb 2006; 59: 369—374.

13. Gauger PG, Delbridge L, Thompson N, Crummer P, Reeve TS: Incidence and importance of the tubercle of Zuckerkandl in thyroid surgery. Eur J Surg 2001; 167: 249—254.

14. Gil Z, Patel SG: Surgery for thyroid cancer. Surg Oncol Clin N Am 2008; 17: 93—120

15. Lukács GL, Balázs Gy, Zs.-Nagy I et al: Clinical meaning of DNA content in the long term behaviour of follicular thyroid tumours. Eur J Surg 1994; 160: 417—426.

16. Meakins Jonathan L, Muir Gray JA: Evidence-Based Surgery. Surgical Clinics of N America 2006; 86: 1—226.

17. Miccoli P et al: Minimally invasive video-assisted thyroidectomy. Techniques and results over 4 years of experience (1999—2002) Ann Ital Chir 2004; 75: 47—51.

18. Miccoli P, Minuto MN, Ugolini C et al: Clinically unpredictable prognostic factors in the outcome of medullary thyroid cancer. Endocr Relat Cancer 2007; 14: 1099—1105.

19. Page C, Peltier J, Charlet L et al: Superior approach to the inferior laryngeal nerve in thyroid surgery: anatomy, surgical technique and indications. Surg Radiol Anat 2006; 28: 631—636.

20. Schlumberger M, Pacini F (eds): Thyroid Tumors. Paris, Éditions Nucléon 2003

21. Schlumberger Martin, Marcel Ricard, Gérard De Pouvourville et al: How the availability of recombinant human TSH has changed the management of patients who have thyroid cancer Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism 2007; 3: 641—650.

22. Thomusch Oliver, Carsten Sekulla, Andreas Machens et al: Validity of intra-operative neuromonitoring signals in thyroid surgery. Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 499—503.

23. Timmermann W, Hamelmann WH, Thomusch O et al: Effectiveness and results of intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery. Statement of the Interdisciplinary Study Group on Intraoperative Neuromonitoring of Thyroid Surgery Chirurg. 2004; 75: 916—922.

24. Vogelsang H, Bruckner T, Scheidhauer K et al: Reoperation for thyroid cancer. Chirurg 2005; 76: 238—249.

Mellékpajzsmirigy

A mellékpajzsmirigy fejlődéstana és sebészeti anatómiája

A két pár mellékpajzsmirigy a III. és IV. kopoltyútasak entodermájából fejlődik ki, szoros összefüggésben a pajzsmiriggyel és a thymusszal. A IV. tasakból induló felső mellékpajzsmirigypár a leszállás során jobban megtartja kapcsolatát a pajzsmiriggyel, és típusos esetben a pajzsmirigylebeny hátsó felszínén, az a. thyreoidea inferior felső ágai körül található meg. Az alsó mellékpajzsmirigypár a III. kopoltyútasakból származik.

Szokványosan a pajzsmirigy alsó pólusa mögött, az a. thyreoidea inferior alsó ágai és a v. thyreoidea inferior között, vagy attól oldalra helyezkedik el (31—17. ábra). Atípusos, ectopiás előfordulásuk jóval gyakoribb (31—18. ábra). Az állkapocsszöglettől a mediastinum caudalis határáig helyezkedhetnek el és ismert az irodalomból pericardialis előfordulás is. 5-6%-ban szám fölötti vagy négynél kevesebb mellékpajzsmirigyet találunk. Autopsiás anyagban 84%-ban négy, 3%-ban három, míg 13%-ban számfeletti mellékpajzsmirigy fordul elő.

31—17. ábra. Mellékpajzsmirigyek típusos elhelyezkedése: (1) felső mellékpajzsmirigy; (2) alsó mellékpajzsmirigy; (3) Zuckerkandl-tuberculum

31—18. ábra. Mellékpajzsmirigy ectopiás előfordulása (százalékos megoszlás)

Makroszkóposan lencsényi, finom tokkal körülvett, őzbarna színű képletek. Alakjuk ovális, hosszúkás, csepp formájú lehet. Súlyuk 20-30 mg, kortól és nemtől függően. Néha már a felismerésük is nehézséget okoz. Zsírszemcse, nyirokcsomó, pajzsmirigygöb, a thymus „leszakadt” darabja, pharynxizomzat tévesztheti meg az operatőrt. A határozott tok, jól fejlett vascularisatiós hilus, a metszlap gyöngyöző vérzése, a csípésre megjelenő hyperaemia segít az elkülönítésben.

Hyperparathyreosis

Kórélettan. A szervezet kalciumhomeostasisát érzékeny regulációs mechanizmus biztosítja, amelyben a parathormon mellett a legfontosabb szerepet a calcitriol (a D-vitamin aktív alakja) játssza. A calcitonin szerepe emberben nem jelentős.

A parathormon (PTH) a mellékpajzsmirigy fősejtjeiben termelődik. Szintjét az ionizált kalciumszint szabályozza: a magas kalciumszint gátolja a termelődését, s emellett a májban és a vesében zajló parathormonlebomlás is meggyorsul, alacsony szint esetén az ellenkező irányú folyamatok figyelhetők meg. A parathormon legfontosabb hatása az extracellularis kalciumszint növelése, amelyet több úton is fokoz. A csontra hatva gyorsítja az osteoclastok érését és aktivitását, fokozza a csontátépülés sebességét, valamint a vesében a kalcium visszaszívását. Mindezek mellett serkenti a másik alapvető hormon, a cholecalciferol szintézisének egyik lépését, a vesében való 1α-hidroxilációt. A parathormon 84 aminosavból álló polipeptid, ami a vérkeringésbe kerülve igen rövid időn belül különböző fragmentumokra bomlik. Hormonálisan a teljes, ill. az N-terminális 34 aminosavból álló rész az aktív.

A kalcitonin a pajzsmirigyben termelődik. Fő szabályozó faktora a szérum ionizált kalciumszintje, amelynek emelkedése pozitív irányban hat a szintézisre. Fő hatása a csontbontás gátlása, a csontfaló sejtekre gyakorolt negatív hatás révén.

A calcitriol növeli a bélben a kalcium-, valamint a foszfátfelszívódást, és csonthatása is van. A calcitriol visszahat a parathormon termelődésére is: indirekt módon a kalciumszint emelésével, direkt receptorhatással pedig a mellékpajzsmirigyre.

A hyperparathyreosis formái

  • Primer hyperparathyreosis (pHPT).

Adenomák okozzák 80-85%-ban a szervezet igényétől független, autonóm túlműködést. Az adenomák rendszerint solitaerek (3-5%-ban duplán is előfordulnak), tokkal körülvettek, zömmel fősejtekből állnak. A világos cytoplasmájú ún. víztiszta sejtek szaporodása túlműködésre utal.

Primer mellékpajzsmirigy-hyperplasia 10-15%-ban fordul elő. Ilyenkor egyszerre több mirigy érintett. Intraoperatív szövettani vizsgálatnál gyakran nehéz elkülöníteni az adenomától.

Carcinoma. Hormonálisan nem mindig aktív, a legritkább megbetegedés (0,5-4%), s gyakran nagysága, szövődményei, áttétei hívják fel rá a figyelmet.

Különleges betegségcsoportot jelent az endokrin szervek együttes megbetegedése. Wermer-szindrómában (Multiplex Endocrin Neoplasia—MEN I) a hypophysis és a pancreas, Sipple-szindrómában (MEN IIa) a pajzsmirigy calcitonint termelő C-sejtes tumora (MTC: Medullary Thyroid Carcinoma) és a mellékvesevelő túlműködése (pheochromocytoma) áll fenn, mindkét szindrómában a mellékpajzsmirigy-hyperplasia mellett.

  • Szekunder hyperparathyreosis (sHPT). A tartósan alacsony szérumkalciumszinthez vezető kórképek okozzák a másodlagos, regulációs túlműködést. Csekély kalciumbevitel, malabsorptio, maldigestio mellett kialakulásában leggyakoribb ok a kalcium homeostasisát alapvetően meghatározó szerv, a vese elégtelen működése.

  • Tercier hyperparathyreosis (tHPT) alatt persistáló szekunder hyperparathyreosis több éves fennállása után kialakuló, autonóm, sok szempontból a primerhez hasonló hyperparathyreosist értünk, amely gyakran vesetranszplantáció után jelentkezik. A hypercalcaemia vesevesetranszplantáció után egy hónappal 50%-ban, az első és a 6. hónap között 85%-ban, míg 6 hónap után 95%-ban normalizálódik. A hosszú távú transzplantátumokban azonban mégis emelkedett PTH-t és kóros csontbiopsiás leletet találhatunk mintegy 70%-ban. Vesetranszplantáció utáni elégtelen szervműködés okozta krónikus veseelégtelenség olyan tényező lehet, amely megakadályozhatja a mellékpajzsmirigyek involutióját. A vesetranszplantációk 0,2-0,3%-ában van szükség a mellékpajzsmirigy műtétjére.

Műtéti indikáció állítható fel az alábbiak szerint:

krónikus vesetranszplantátum elégtelensége

nem supprimálható PTH

lassú mellékpajzsmirigy-involutio vagy autonómia

a vese elégtelen calcitriol conversiója.

Klinikai tünetegyüttesek. A 31—6. táblázatban a primer hyperparathyreosisban előforduló, alább részletezett klinikai tüneteket előfordulási gyakoriságuk százalékában látjuk összefoglalva.

4.101. táblázat - 31–6. táblázat. Klinikai tünetek gyakorisága primer hyperparathyreosis esetén

Tünet

n

%

Csontfájdalom

52

58

Vesekő

45

47

Osteoporosis

39

42

Magas vérnyomás

29

32

Izomfájdalom

26

29

Epekő

21

22

Egyéb gastrointestinalis tünet

17

17


Renalis tünetek: nephrolithiasis, funkcióbeszűkülés, nephrocalcinosis.

Ossealis tünetek: osteoporosis, cysticus csontfelritkulások egyes csöves csontok kiszélesedésével ún. barna tumor), osteodystrophia, patológiás törések.

Ízületi, lágyrésztünetek: fájdalom, fáradtság, izomatrophia, arthritis, chondrocalcinosis.

Gastrointestinalis tünetek: étvágytalanság, felső hasi diszkomfortérzés, hányinger, obstipatio.

HPT-hez társuló megbetegedések: hypertonia, ulcus duodeni, pancreatitis, cholelithiasis.

Mentalis tünetek: depresszió, kimerültség, pszichózis, coma.

Akut HPT.

A legsúlyosabb kórképet az akut HPT jelenti, amelyet extrém magas kalciumérték mellett rohamosan összeomló anyagcsere, magas mortalitas jellemez. Ha a kalciumszint 3,5 mmol/l fölötti, azonnali beavatkozás, a kalciumszint gyógyszeres csökkentése szükséges. Korábban a primer hyperparathyreosis által okozott hypercalcaemia tartós megoldásának egyetlen eszköze a műtét volt. Jelenleg a calcimimeticumok (pl. cinacalcet) azokban esetekben jelenthetnek alternatívát, ha a műtét például súlyos társbetegség miatt kontraindikált. Alkalmazásuknak a kezelés magas költsége korlátot szab.

A hyperparathyreosis diagnosztikája. A klinikai tünetek változatossága jelzi, hogy — különösen enyhébb formában — számos megbetegedés mögött rejtve maradhat a hyperparathyreosis.

Laboratóriumi eltérések között a hypercalcaemia és hypophosphataemia a legállandóbbak. A viszonylag egyszerű ionmeghatározás rutinszerű bevezetése világszerte ugrásszerűen növelte a felismert HPT-k számát. Ugyancsak fokozódik a vizeletben a 24 órás kalciumürítés.

Mérsékelt szérumkalciumszint-emelkedésnél ismételt meghatározások szükségesek, tekintettel az ion szintjének periodikus hullámzására. Beszűkült veseműködés mellett a diagnózis felállítása nehéz. Részletes belgyógyászati kivizsgálást igényelhet a magas szérumkalciumszinthez vezető egyéb betegségek kizárása.

A szérum alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése a csontok érintettségére utal már a látható röntgenjelek megjelenése előtt, hasonlóan a hidroxiprolin ürítéséhez. Legérzékenyebb módszert a szérum, ill. plazma parathormon-meghatározása jelenti. A parathormon és szérumkalciumszint együttes emelkedése patognomikusnak mondható, mivel az egyéb eredetű hypercalcaemiáknál a szoros feedback mechanizmus miatt a hormon szintje csökken. Szorosan követi a PTH-szintet és -aktivitást a vizelettel kiválasztódó ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP).

Radiológiai és egyéb vizsgálatok. Renalis formánál ultrahangvizsgálat, natív röntgenfelvétel, intravénás pyelographia segít a vesekövek, előrehaladott esetekben a nephrocalcinosis igazolásában.

A kalcium mobilizálása miatt előbb-utóbb radiológiailag kimutatható csontelváltozások jelennek meg:

osteoporosis

ujjpercek subperiostealis resorptiója

cysták, patológiás törések

acromioclavicularis osteolysis

koponya „molyrágásos” atrophiája.

A lokalizációs diagnosztikában a legfontosabb a 99mTc és MIBI kombinált (subtractiós) szcintigráfia, a nyaki ultrahang, esetenként MR vagy CT. Az izotópvezérelt parathyreoidectomia (IVP), valamint az intraoperatív iPTH (intakt parathormon) meghatározása szintén „post hoc” lokalizációs technikának tekinthető, mivel az eltávolítás után mért magas extracorporalis beütésszám, valamint a 10 perc múlva mért, 60% fölötti PTH-csökkenés biztossá teszi a kóros működésű mellékpajzsmirigy-adenoma diagnózisát ill., megerősíti annak eltávolítását. Szelektív vénakatéterezés alkalmával vett vérminták PTH-szintjének meghatározása szintén segíthet az oldaliság eldöntésében.

Műtéti típusok. A mellékpajzsmirigy-műtétek célja kettős. Egyrészt az elegendő túlműködő mirigyállomány eltávolítása lehetőleg már az első alkalommal, hogy tartósan megelőzzük a kiújulást. Másrészt, biztosítson a megmaradt mellékpajzsmirigy a normális szérum kalciumszint fenntartásához szükséges hormonelválasztást.

Az első mellékpajzsmirigy műtétet 1925-ben Felix Mandl végezte Bécsben. Azóta a primer hyperparathyreosis (pHPT) műtéti kezelését (bilaterális nyaki exploratio a négy mellékpajzsmirigy azonosításával/megkeresésével) tekintik standardnak.

Gyakorlott endokrin sebészek kezében az operált betegek 96%-a minimális mortalitas/morbiditas mellett meggyógyul. Ez a kezelési eredmény minden más szerv műtétével összehasonlítva is egyike a legjobbaknak. Ennek ellenére a mellékpajzsmirigy sebészete ma is folyamatosan és erőteljesen változik. A változásokat a pre- és intraoperatív lokalizációs technikák fejlődése/javulása, az intraoperatív iPTH-meghatározás bevezetése és a minimálisan invazív sebészet robbanásszerű elterjedése hozta magával. Az eddigi eredmények ismeretében nem lehet lándzsát törni egyik új technika kizárólagos alkalmazása fölött sem, de remélhető, hogy a közeljövőben bizonyítékokon alapuló tanulmányok fognak meggyőző érveket szolgáltatni a választandó műtéti forma tekintetében és kijelölik pontos alkalmazási területüket is.

A műtéti javallat felállítása esetenként gondos mérlegelést igényel. Kezdeti, tünetmentes, ún. biokémiai fázisban — gyakori ellenőrzés mellett — várhatunk az indikációval. Kifejezett szubjektív tünetek, kimutatható ossealis, renalis érintettség relatív műtéti javallatot képeznek. Abszolút indikált a műtét carcinoma esetén, akut HPT-ben, familiáris előfordulásnál, multiplex endokrin neoplasiában (MEN I, MEN IIa). Továbbá mindenképpen műtét szükséges, ha az alábbiak fennállnak:

szérum Ca > 3,0 mmol/l

vesekövesség

anamnézisben életveszélyes hypercalcaemia

kreatinin clearance a normális szint 70%-a alatt

jelentősen fokozott vizelet-kalciumürítés

csontdenzitás (Z score) 2SD-vel csökkent

50 éves kor alatt.

Műtéti lehetőségek.

  • Primer hyperparathyreosis esetén az alábbi műtétek végezhetők: standard műtét és minimálisan invazív beavatkozás (→ Műtéti technika).

  • Műtétek több mirigy érintettsége esetén és szekunder hyperparathyreosisban:

standard bilaterális nyaki exploráció és szubtotális (3 + 1/2) resectio

standard bilaterális nyaki exploráció és totalis parathyreoidectomia + autotranszplantáció

standard bilaterális nyaki exploráció és totális parathyreoidectomia + autotranszplantáció cryopreservált mellékpajzsmirigy beültetéssel

bilaterálisan alkalmazható minimálisan invazív parathyreoidectomia valamelyik formája (MIVAP, EP) speciálisan felszerelt endokrin sebészeti központokban.

  • Tercier HPT műtéti lehetőségei:

Standard bilaterális nyaki exploráció és totális parathyreoidectomia + autotranszplantáció

Totalis parathyreoidectomia autotranszplantáció nélkül (kivételesen).

Műtéti technika
Standard műtét
  • Nyaki behatolás, bilaterális exploráció. Típusos lokalizációnál egyszerű nyaki feltárás elegendő a mellékpajzsmirigyek felkereséséhez. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a műtét egész idejére szóló finom, vértelen preparálás fontosságát. Bipoláris csipesz, finom sebészi műszerek feltétlenül szükségesek, nagyítószemüveg is használható. A műtétet a struma műtéteihez hasonlóan Kocher-metszéssel kezdjük, majd több tartóöltés segítségével mobilizáljuk a pajzsmirigylebenyt. Az a. thyreoidea inferior magasságában látótérbe hozzuk a n. recurrenst. Így tudjuk leginkább elkerülni az ideg sérülését, másrészt cranial felé tovább preparálva típusos lokalizáció mellett az a. thyreoidea inferior felső ágainál megtalálhatjuk a felső mellékpajzsmirigyeket. A megnagyobbodott felső mellékpajzsmirigyek vándorlása caudalis és posterior irányban gyakran megfigyelhető, ezért az oesophagus mellett lateralisan vagy a hátsó mediastinumban retrooesophagealisan célszerű keresni. Ha a szokványos keresés eredménytelen, érdemes preparálni a visceralis pajzsmirigytok rétegében dorsalisan. Ilyenkor gyakran a pajzsmirigy felső pólusának hátsó felszínéhez közel találjuk meg, szoros összefüggésben a pajzsmirigytokkal. Az alsó mellékpajzsmirigyek preparálásakor az alábbiakat vegyük figyelembe:

kezdjük a preparálást az a. thyreoidea inferior és az alsó pólus között a thyrothymicum irányában.

A mellékpajzsmirigy mindig a n. recurrens előtt helyezkedik el, dissekáljuk és vágjuk át a lig. thyrothymicumot és a v. thyreoidea inferiort.

Az alsó mellékpajzsmirigyek 25%-a a lig. thyrothymicumban helyezkedik el.

Csak végső esetben végezzünk transcervicalis thymectomiát.

Előfordul, hogy a szervet a kis pajzsmirigy-nyúlvánnyal/göbbel (Zuckerkandl-tuberculum) tévesztik össze. Színe, puhább állománya, jól erezett hilusa alapján még subcapsularis elhelyezkedésnél is sikerül az elkülönítés (→ A mellékpajzsmirigy fejlődéstana és sebészeti anatómiája). A valóban intrathyreoidealis előfordulás extrém ritka, ezért sokan megkérdőjelezik a „vak” pajzsmirigy-lobectomia jogosságát eredménytelen keresés után.

A műtétet — szívódrén mellett — a pajzsmirigyműtéteknél szokásos módon fejezzük be.

  • A mediastinum feltárása. Első műtét alkalmával, sikertelen nyaki feltárás esetén, ha nincs biztos preoperatív lokalizáció, ne végezzünk sternotomiát. Biztos műtét előtti lokalizáció mellett is érdemes igénybe venni az izotópvezérlés nyújtotta előnyöket. Gammaszonda a kereséskor irányíthatja figyelmünket, valamint az eltávolított mellékpajzsmirigy felett extracorporalisan mért magas beütésszám meggyőzhet bennünket arról, hogy valóban a kóros mirigy került excisióra.

  • Mellékpajzsmirigy műtéte carcinomában:

a daganat és minden tumorosan infiltrált szövet eltávolítása

primer tumoreltávolítás + hemithyreoidectomia.

Radikális tumorexcisio és prophylacticus nyaki blokkdissectio nem javítja a prognózist és amennyiben a n. recurrens preparálható, úgy megkímélendő.

Minimálisan invazív parathyreoidectomia (MIP)
  • Nyílt parathyreoidectomia.

Minimálisan invazív izotópvezérelt parathyreoidectomia (IVP, vagy: minimally invasive radioguided parathyroidectomy /MIRP/). Egynapos sebészet része lehet.

Minimálisan invazív videoasszisztált para thy reoid ec to mia (MIVAP). Nyílt beavatkozás, amelyhez speciális sebészi preparáló eszközök szükségesek.

  • Zárt minimálisan invazív parathyreoidecomia (Teljesen endoscopos technika).

Endoscopos parathyreoidectomia: (EP). A port kialakítása történhet axillarisan, submammarisan és legújabban retroauricularisan.

Endoscopos parathyreoidectomia lateralis behatolásból (EPL). Biztosan lateralisan lokalizált adenoma esetén unilateralis exploráció történik.

Recidiv, fennmaradó HPT

Avatott kézben a primer HPT 90-95%-ban az első műtét után gyógyulást eredményez.

A műtét sikertelenségére utal, ha a szérumkalciumszint nem esik a szokásos módon a normális értékre vagy az alá. Ennek főbb oka elégtelen resectio, fel nem fedezett vagy szám fölötti mellékpajzsmirigy, mediastinalis lokalizáció lehet. Mérlegelést kíván az újabb műtét indikálása. Enyhe panaszok esetén helye van a konzervatív kezelésnek is. Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy minden reoperáció nagyobb kockázattal jár és kevesebb eredménnyel kecsegtet. Mindenképpen célszerű az ismételt beavatkozással 2-3 hónapot várni.

Újabb kivizsgálás szükséges a HPT diagnózisának megerősítéséhez, az egyéb hypercalcaemiát okozó betegségek kizárására. Ismételt lokalizációs vizsgálatokkal (CT, UH, szelektív vénakatéterezés,) próbáljuk az újabb műtét sikerét növelni.

Az első műtét után megváltozott anatómiai viszonyok, hegesedés miatt technikailag nehezebb az ismételt beavatkozás. A betegeket célszerű speciális centrumokba küldeni. A redo műtéteknél igénybe vehetjük az intraoperatív lokalizációs módszereket: (1) intraoperatív ultrahangvizsgálat, (2) iPTH meghatározása, (3) izotópvezérelt parathyreoidectomia (gammaszonda alkalmazása).

Szekunder hyperparathyreosis sebészi kezelése

A fokozott parathormon termelés oka a szérum izolált kalciumszintjének valamilyen okból bekövetkező csökkenése (felszívódási zavar, D-vitamin hiány, krónikus veseelégtelenség). Általában mind a négy mellékpajzsmirigy fokozottan termel parathormont. A háttérben álló betegség gyógyítása (például D-vitamin adása) a parathormon szekréciót normalizálja.

Klinikailag típusos csontelváltozásokkal járó renalis osteopathia jön létre, a nagy ízületek körül kiterjedt lágyrészmeszesedésekkel. A betegeket kínzó viszketés, csont-, ízület-, izomfájdalom zavarja a leggyakrabban.

Terápia. Gondos követés mellett konzervatív terápiával sokáig egyensúlyban tarthatók a betegek, 3-5%-ban viszont nem kerülhető el a műtét. Konzervatív kezelés alatt kalciumpótlást, foszforszegény diétát, foszfátkötő szerek (paracalcitol, calcitriol, allylamin-hydroclorid) adását értjük. Az újonnan kifejlesztett calcimimeticumok a kalciumérzékelő receptorhoz kötődnek és úgy csökkentik a parathormonszintet, hogy egyúttal nem növelik a szérum kalcium és foszfát szintjét.

Műtéti indikáció. (1) Kifejezett laboratóriumi eltérések (alkalikus foszfatáz, seCa, PTH), (2) tartós, makacs csontfájdalom, (3) nem befolyásolható pruritus, (4) csonttörések, (5) szimptomás ectopiás kalcifikáció, azaz eredménytelen belgyógyászati kezelés esetén a túlműködő mellékpajzsmirigy-állomány csökkentése műtéti úton szükséges.

Műtétet végzünk, ha

a szérumkalcium nagyobb, mint 2,5 mmol/l

a vizelettel ürített kalcium mennyisége tartósan 400 mg/nap felett van

a kreatinin clearence csökkenés 30%-os

a csontdenzitás csökkenése (T-score) kisebb, mint —2,5á

az életkor 50 év alatt van

csökkent a complience, vagy a belgyógyászati kezeléssel szembeni ellenérzés van vagy hiányzik a beleegyezés.

Másodlagos túlműködésnél is két célt kell elérni a műtéti kezeléssel:

elegendő mirigyállományt távolítsunk el

kerüljük el a műtét utáni teljes parathormonhiányt.

  • Szubtotális mellékpajzsmirigyresectio:

lokalizációs diagnózis általában nem szükséges, mivel a műtét bilaterális explorációt és totális parathyreoidectomiát jelent autoranszplantációval vagy anélkül

megközelítőleg 2,5 ml mellékpajzsmirigy szubtotális resectiója esetén a maradék 50 μg ≡ 0,5 ml

legjobb, ha diffúz hyperplasiás mirigy kerül szelekcióra

hátránya, hogy persistáló vagy recidiváló hyperparathyreosis esetén nyaki reexploráció (redo műtét) szükséges.

  • (Totális) parathreoidectomia + autotranszplantáció. Bilaterális exploráció során megkeressük mind a négy mellékpajzsmirigyet és eltávolítjuk őket. Számfeletti mirigy kizárását segíti, ha a centrális kompartment zsírszövetét és a thymust eltávolítjuk. Mind a nyaki maradék mellékpajzsmirigy-szövet, mind a transzplantált szövet szenvedhet azonban ischaemiás károsodást, így permanens hypoparathyreosis is kialakulhat. Érdemes tehát cryopreservatióval mellékpajzsmirigy-szövetet későbbi felhasználás céljára megőrizni.

Dializált, idős, vesetranszplantációra már biztosan nem kerülő betegben jobb a parathyreoidectomiát választani. Gyermekkorban vagy calcifilaxia esetén pedig előnyben részesíthetjük a szubtotális mellékpajzsmirigy-resectiót.

Kivételesen sok kockázati faktorral terhelt betegek esetén, ha már nem jön szóba a vesetranszplantáció, ha rossz a compliance, ha szisztémás calciphylaxia van, akár mellékpajzsmirigy-transzplantáció nélkül is elvégezhető a parathyreoidectomia. A teljes kiirtás önmagában ennek ellenére már nem számít korszerű eljárásnak. sHPT-ban ma a leggyakrabban végzett műtét az autotranszplantációval kiegészített parathyreoidectomia.

A mellékpajzsmirigy transzplantációja

A transplantatum helyéül a m. sternocleidomastoideus, ill. az alkar hajlítóizmai alkalmasak. A fejbiccentő izom előnye annak topográfiai közelsége. Gyakrabban transzplantálnak az alkar hajlító izomcsoportjába.

A kivett mellékpajzsmirigyszövetet kb. 1 mm3-es darabokra vágjuk. Tápoldatban, több részre osztva, fokozatos hűtéssel, folyékony nitrogénben évekig eltartható úgy, hogy felmelegítés után transzplantálható marad. A konzerválás időtartama nem befolyásolja a működőképes sejtek arányát, amiről szövettani vizsgálat alapján győződhetünk meg.

Dializált betegben átültetéshez lehetőleg a shunt nélküli végtagot válasszuk. Itt is vértelen preparálásra kell törekedni a posztoperatív szövődmények csökkentése érdekében. A tápláló kapillárisok benövését elősegíti, ha láncszerűen helyezzük el a mirigydarabkákat úgy, hogy ne érintkezzenek egymással. Fel nem szívódó, színes fonallal zárjuk az izomsebet. Implantáció után 10—14 nap múlva várható a hormonelválasztás megindulása. Előnye ennek a megoldásnak, hogy a két felső végtag parathormonszintjének különbségéből ellenőrizhetjük a transplantatum működését. Átlagosan 10%-ban fordul elő, hogy az átültetett mellékpajzsmirigy túl-, vagy alulműködik. Nagy előny, hogy ilyenkor újabb nyaki feltárás nélkül, helyi érzéstelenítésben lehetséges a korrekció a túlműködő állomány részleges resectiójával, vagy újabb konzervált részek beültetésével.

Az autotranszplantáció előtt fontos megvizsgálni, hogy nodularis vagy diffúz szerkezetű mellékpajzsmirigyről van-e szó, mert a nodularis típus gyakran recidivál.

Posztoperatív gondozás

Közvetlenül a műtét utáni szakban a betegek szoros, intenzív ellenőrzést igényelnek. A pajzsmirigyműtétek korai és kései szövődményei itt is előfordulhatnak. Hosszabb ideje persistáló mellékpajzsmirigy-adenoma eltávolítása után a további három mellékpajzsmirigy általában elegendő hormont termel. Műtét után, gyakran a normális alsó szint alá csökkenő kalcium nem okoz klinikai tüneteket, de ritkán súlyos hypocalcaemiás tetania formájában jelentkezik. Néha ez napokkal a műtét után, a beteg hazabocsátása után figyelhető meg, ezért nemcsak a közvetlen posztoperatív szakban, hanem 4-5 nap elteltével is kötelező a szérumkalcium mérése. Az intaoperatív PTH-kontroll utolsó parathormon-meghatározása a műtét után 24h-val történik. Amennyiben ez normál tartományban van, kicsi a valószínűsége annak, hogy később súlyos hypocalcaemiás tetania alakul ki. Azt tartjuk legjobbnak, ha a posztoperatív szérumkalcium mérése az operáló intézetben történik meg. Szükséges felhívni a beteg figyelmét is erre a lehetséges szövődményre, hogy biztosan elkerülhető legyen a súlyos tünetek kifejlődése. A kalcium pótlása kezdetben i.v. történik (1-3 g). Előfordul, hogy tartós adagolásra van szükség, ilyenkor néhány nap kalciumadás után a kezelés Tachystin®, AT10®, calcitriol terápiával egészítendő ki, míg párhuzamosan a napi kalciumpótlás felfüggeszthető. A gondozás során a szükséges szubsztitúció, konzervatív kezelés beállítása mellett a persistáló vagy recidiváló HPT-k felfedezése is fontos cél, azaz a rendszeres ellenőrzésre szükség van.

Dializált betegeknél rövid megfigyelés után célszerű nefrológiai osztályon folytatni a kezelést.

Irodalom

1. AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma. American Association of Clinical Endocrinologists. American College of Endocrinology. Endocr Pract 2001; 7: 202—220.

2. Balázs Gy: A pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy sebészete. Medicina Könyvkiadó Rt, Budapest 1989

3. Clark Orlo H, Quan-Yang Duh, Electron Kebebew (ed): Updates in Edocrine Surgery, Surgical Clinics of North America Elsevier Saunders, Philadelphia 2004

4. Decker PA et al: Subtotal parathyroidectomy in renal failure: still needed after all these years. World J Surg 2001; 25: 708—712.

5. Francisco AL: New strategies for the treatment of hyperparathyroidism incorporating calcimimetics. Expert Opin Pharmacother 2008; 9: 795—811.

6. Mariani Giuliano et al: Preoperative Localization and Radioguided Parathyroid Surgery J of N M 2003; 44: 1443—1458.

7. Mazzaferri EL: Management of low-risk differentiated thyroid cancer. Endocr Pract 2007; 13: 498—512.

8. Meakins Jonathan L, Muir Gray JA (ed): Evidence-Based Surgery. Surgical Clinics of N Am 86, 1 Elsevier Saunders, Philadelphia 2006

9. Rubello D, Giannini S, De Carlo E et al: Minimally invasive (99m) Tc-sestamibi radioguided surgery of parathyroid adenomas. Panminerva Med 2005; 47: 99—107.

10. Sywak M, Cornford L, Roach P et al: Routine ipsilateral level VI lymphadenectomy reduces postoperative thyroglobulin levels in papillary thyroid cancer. Surgery 2006; 140: 1000—1005.

11. Tom WJ Lennard (ed): Endocrine surgery (A Companion to Specialist Surgical Practice). Elsevier Saunders 3rd edition 2006

12. Triponez F, Clark OH, Vanrenthergem Y et al: Surgical treatment of persistent hyperparathyroidism after renal transplantation. Ann Surg 2008; 248: 18—30.

Endokrin hasnyálmirigy-daganatok sebészete

A pancreas endokrin funkcióját ellátó sejtjei az APUD-rendszerhez (Amine Precursors Uptake and Decarboxylation) sorolhatóak. Mivel ezek a sejtek általában egy-egy jól jellemezhető hatással bíró hormont termelnek, az ezekből a sejtekből kiinduló daganatok jellegzetes klinikai tüneteket okoznak. Ezek a daganatok máshol is előfordulnak a gastrointestinalis traktusban, nem csupán a pancreasban alakulhatnak ki. Ez alól az insulinoma kivétel, mert az csak a pancreasban elhelyezkedő β-sejtekből indulhat ki.

A pancreas neuroendokrin daganatainak gyakorisága kicsi, a boncolások mintegy 0,1-1,6%-ában fordulnak elő. Leggyakoribb az insulinoma és a gastrinoma. A további endokrin pancreastumorok előfordulása elenyésző: a somatostatinoma, a VIP-oma (Vasoactiv Intestinal Polypeptid), a PP-oma (polipeptid) és a glucagonoma. A pancreas carcinoid tumora ritka, a betegséget a Gastrointestinalis carcinoid tumorok c. fejezetben tárgyaljuk.

A nemek megoszlása a hasnyálmirigy neuroendokrin tumoraiban közel egyenlő, bár az insulinoma, a somatostatinoma, a VIP-oma és a glucagonoma a nők, a gastrinoma a férfiak körében mutat enyhe dominanciát. A leggyakrabban 15 és 52 éves kor között jelentkeznek.

A pancreas tumorainak gyakoriságára nézve rizikófaktornak tekinthető az I. típusú multiplex endokrin neoplasia (MEN I), a von Hippel-Lindau-féle betegség, a neurofibromatosis és a sclerosis tuberosa.

Malignusnak tekinthetőek azok a tumorok, melyek szöveti invázió jeleit mutatják, és/vagy távoli metastasist képeznek. A leggyakrabban, mintegy 80%-ban a májba adnak metastasist. Máskor a lokoregionális nyirokcsomókba adnak áttétet. Nagyon gyakran az áttétek is hormontermelő tulajdonsággal rendelkeznek, ezért felismerésük relative könnyű. Malignitás insulinoma esetében mintegy 4-16%-ban, glucagonoma esetében több mint 60%-ban, somatostatinománál 50-75%-ban, VIP-oma esetében 50-90%-ban mutatható ki.

A pancreas endokrin tumorainak átlagos túlélése mintegy 8,7 év, a malignus formáké 6,7 év. A benignus formák 10 éves túlélése 80%, míg a malignusak 5 éves túlélése csak 30-40%.

A pancreasban kialakult endokrin tumorok kezelése általában sebészi. A jóindulatúak enucleatióval, resectióval, a rosszindulatúak a pancreas resectiójával kezelhetőek. A malignus formák által képezett metastasisok (máj, tüdő) jó eredménnyel, szövetkímélő metastasectomiával operálhatóak (31—7. táblázat).

4.102. táblázat - 31-7. táblázat. A pancreas leggyakoribb neuroendokrin tumorainak jellemzői

Tumor neve

Hormon

Klinikum

Előfordulás

Malignitás

Túlélés

Insulinoma

inzulin

hypoglykaemia (éhezés, vagy hajnali)

pancreas

4-16%

a resectio kuratív

Gastrinoma

gasztrin

pepticus fekélyek (Zollinger-Ellison-szindróma)

pancreas 50%

duodenum 50%

60-90%

komplett resectio esetén 10 éves 90%

VIP-oma PP-oma

vasoactív intestinalis polipeptid, (VIP) pancreas polipeptid (PP)

pancreas eredetű

cholera (hasmenés)

(Werner-Morrison-szindróma)

pancreas 90%

extrapancreaticus 10%

50-75%

komplett resectio esetén 5 éves 95%

metastasis esetén 60%

Somatostatinoma

szomatosztatin

diabetes, subaciditas, steatorrhoea, epekövesség

pancreas 55%,

duodenum 45%

50-75%

komplett resectio esetén 5 éves 95%

metastasis esetén 60%

Glucagonoma

glukagon

diabetes, erythema,

vénás thrombosis

pancreas

60%

rossz túlélés


Insulinoma

Tünetek. Az insulinoma klinikai megnyilvánulása az általa termelt inzulin hatásán alapul. A hypoglykaemia az agy glikogénhiányának és a szérum alacsony glükózszintjének következménye. (1) A neurológiai tünetek a leggyakrabban előforduló apátiától a szédülésen, ködös állapoton keresztül convulsiókig, sőt comáig terjedhetnek. (2) A cardivascularis tünetek, mint a palpitatio, tachycardia és mellkasi fájdalom, ritkábbak. (3) Agastrointestinalis tünetek között az éhségérzet, a hányinger és a hányás a leggyakoribbak. Az insulinomás betegek (4) gyakran elhízottak, mert az étkezéssel a tünetek kivédhetők. (5) A hypoglykaemiás rohamok többnyire éhgyomorra következnek be, főleg reggel és késő délután.

A diagnózis gyakran elkésett. A kórismézésben elsőrendű szerepe van a laboratóriumi vizsgálatnak, így az inzulin/glükóz (I/G)-arány meghatározásának is, mely ilyen esetekben a normális 0,4 helyett megközelítheti az 1,0-t. Éheztetéses teszttel a hypoglykaemiás állapot provokálható ugyanúgy, mint glukagon-, glükóztolerancia és kalciuminfúziós teszttel.

A preoperatív lokalizálásnak nagy jelentősége van a műtét tervezésében. A hasi UH-, a CT- és az MR-vizsgálatnak találati pontossága alacsony, az endoscopos UH-vizsgálat szenzitívitása azonban megközelítheti a 80%-ot. Az angiographia ugyancsak mintegy 80%-os találati pontossággal rendelkezik. További lehetőség a lokalizálás elősegítésére a percutan transhepaticus úton nyert portalis vér inzulin-, proinzulin és C-peptid szintjének meghatározása, mely kiegészíthető szelektív arteriális kalcium adásával. Nagy a jelentősége az intraoperatív UH-vizsgálatnak és a tapintásnak, melyek hatásfoka mintegy 90%.

Terápia. A pancreas mobilizálása, gondos áttapintása, szükség esetén intraoperatív UH-vizsgálattal történő kiegészítése után az insulinoma általában (1) enucleálható (31—19. ábra). Ha a folyamat multiplex és a test-farok területére lokalizálódik, vagy nagy méretű, ill. malignitás gyanúja merül fel, (2) distalis pancreatectomia a választandó műtét. Multiplex endokrin neoplasia I-es típusa (MEN I) esetén, ha a szérum gasztrinszint is emelkedett, a műtétet ki kell egészíteni a duodenumfal gondos áttapintásával, mely néha csak hosszanti duodenotomiából kivitelezhető (31—20. ábra). Napjainkban egyre nagyobb szerepet kap a kezelésben a laparoscopos enucleatio, vagy distalis resectio. Malignus esetekben (kb. 5%) a radikális műtét része a (3) peripancreaticus lymphadenectomia.

31—19. ábra. Insulinoma a pancreasfejben. Enucleatio elektrokauter segítségével (Thompson GB. szerint)

31—20. ábra. Insulinoma (MEN I). Distalis pancreasresectio lépmegtartással, doudenotomiával (Thompson N. szerint)

Gastrinoma

A gastrinoma többnyire a pancreasban helyezkedik el és gyakran multiplex. MEN I betegeknél sokszor alakul ki gastrinoma, mely multiplex és rendszerint malignus.

Tünetek. A gastrinoma jellegzetes klinikai megjelenése a G-sejtekben termelt gasztrin hatásán alapuló Zollinger—Ellison-szindróma, melyre a következő hét megállapítás jellemző:

hasmenés és ulcus pepticum duodeni et jejuni

distalis duodenum és/vagy jejunalis fekélybetegség, mely H2-blokkoló vagy omeprazole-kezelésre nem javul

megfelelő műtét utáni ulcuskiújulás

jejunalis fekélyek

óriás gyomorredők, duodenitis, jejunitis, és gyors gyomorürülés együttes jelenléte

multiplex atípusos fekélyek

jelentős hyperaciditás (>15 mEq/óra).

A diagnózisban jelentős szerepet kap a gyomor aciditási vizsgálata. Az éjszakai 12 órás gyomorsavszekréció nagyobb, mint 1000 ml és 100 mEq. Az egyórás BAO (Basal Acid Output)-érték nagyobb, mint 15 mEq. A BAO-érték nagyobb, mint a MAO (Maximal Acid Output) 60%-a, és a BAC (Basal Acid Concentration) nagyobb, mint a MAC (Maximal Acid Concentration) 60%-a. A szérum gasztrinszintjének (normál érték: 10-150 pg/ml) meghatározása radioimmuno-assay (RIA) segítségével lehetséges. Provokációs vizsgálatok: standardizált étkezési teszt, a kalciuminfúziós teszt és szekretinteszt.

A műtét előtti lokalizálásban az UH-, a CT-, az MR-vizsgálatok szenzitívitása csak 20-60%. Hasznos lehet a szomatosztatin szcintigráfia, az endoscopos UH, a szelektív angiographia és a transhepaticus portalis vénás vér analízise (TPVS), melyek azonban csak az esetek 60-70%-ában diagnosztikus értékűek. A szelektív artériás szekretinteszt és a TPVS együttes alkalmazása eléri a 100%-os érzékenységet.

Terápia. A gastrinoma gyógyszeres kezelése a gyomorsavszekréció gátlásán alapul. Napjainkban elsőként választandó gyógyszer az omeprazole, mely annak hosszútávú hatékonyságán alapul. Mivel a gastrinoma malignus átalakulása benignus esetekben is gyakori, a daganat eltávolítása feltétlenül szükséges. A ti megoldás a lelkiismeretes intraoperatív diagnosztikára épül, mely a pancreas és a duodenumfal gondos áttapintásából, malignitás gyanúja esetén többszörös peripancreaticus nyirokcsomó-biopsiából áll. Az intraoperatív UH-vizsgálat hasznos lehet nem tapintható elváltozások felfedezésében. A test és farok területén kialakult gastrinoma kezelése a (1) distalis pancreatectomia, néha a tumor (2) enucleatiója, a fejben elhelyezkedő elváltozások esetén a (3) pancretoduodenectomia. Az enucleatio és a distalis resectio laparoscopia segítségével is lehetséges. A gastrinoma májáttétei sebészileg jól kezelhetők.

Ritkább neuroendocrin tumorok

A VIP-oma (Vasoactiv Intestinal Polypeptid) jellegzetes klinikai együttest (Werner—Morrison-szindróma) képez, melyet nagy mennyiségű vízszerű hasmenés, hypokalaemia, achlorhydria jellemez. A diagnózis a jellegzetes klinikai tünetek és a szérum emelkedett VIP szintjének felismerésén alapul. A tumor CT-vizsgálattal lokalizálható.

A somatostatinoma által okozott tünetek diabetes, steatorrhoea és epekövesség, hasmenés és hypochorhydria. Leggyakrabban a pancreasban és a duodenumban helyezkedik el, soliter és mintegy 40%-ban malignus. Gyakran véletlenül fedezik fel más okból (fájdalom, vérzés stb.) végzett UH-vizsgálatkor. A diagnózisban segítséget jelent a szérum szomatosztatinszint emelkedésének kimutatása. CT-vizsgálattal megállapítható az elváltozás elhelyezkedése, nagysága, kiterjedése, valamint az esetleges (máj) áttétek jelenléte.

A glucagonoma az általa termelt glukagonhatás alapján különféle tüneteket idéz elő: bőrkiütéseket, diabetest, fogyást, thrombophlebitiseket, glossitist és anaemiát. Szinte mindig malignus, 50-60 éves korban a leggyakoribb és leggyakrabban a pancreas test-farok területén helyezkedik el. A diagnózis az emelkedett szérum glukagonszint (>150 pg/ml) igazolásán alapul, mely meghaladja az 1000 pg/ml értéket is. CT-vizsgálattal kimutatható és igazolható a felfedezéskor mintegy 70%-ban jelenlévő májáttét is.

Terápia. A nem funkcionáló neuroendokrin tumorok klinikailag általában „némák”, tüneteket (icterus, pancreatitis, vérzés, steatorrhoea, duodenumszűkület, fájdalom) csak jelentős méret elérésekor okoznak. A tumor ilyenkor tapintható is lehet. A VIP-oma, a somatostatinoma, és a glucagonoma felfedezésükkor többnyire már tetemes méretűek, több mint felük malignus, és nagyrészt metastasist képeztek a májba, ezért ezekben az esetekben (1) enucleatio általában nem kivitelezhető. (2) Resectio a választandó műtét, mely kiegészíthető a v. mesenterica superior és a v. portae resectiójával és rekonstrukciójával. A tumor leggyakrabban a hasnyálmirigy feji részében helyezkedik el, ezért ilyenkor a (3) pancreatoduodenectomia a választandó műtét. Válogatott esetekben a laparoscopos műtét is ajánlható. A májban elhelyezkedő metastasisok resectióval vagy radiofrekvenciás ablatióval (RFA) kezelhetőek.

Rövidítések

APUD: Amine Precursors Uptake and Decarboxylation;VIP: Vasoactiv Intestinal Polypeptide;PPoma: Pancreas Polypeptide;MEN-I: Multiple Endocrine Neoplasia typ;CT: Computed Tomography;UH: ultrahangvizsgálat;MRI: Magnetic Resonance Imaging;BAO: Basal Acid Output;MAO: Maximal Acid Output;BAC: Basal Acid Concentration;MAC: Maximal Acid Concentration;RIA: Radio Immune Assay;TPVS: Transhepatic Portal Vein Sempling;RFA: Radio Frequencias Ablatio;5-HIAA: 5-hydroxyindolecet sav

Irodalom

1. Clark O, Duh Q-Y, Kebebew E: Textbook of Endocrine Surgery. Elsevier Saunders, 2nd ed, Philadelphia 2005.

2. Johnson CD, Imrie CW: Pancreatic disease. Basic science and clinical management. Springer Verlag, London 2004.

3. Neoptolemos JP, Lemoine NR: Pancreatic cancer. Molecular and clinical advances. Blackwell Science LTD, Oxford 1996.

4. Abboud B, Boujaoude J: Occult sporadic insulinoma: Localization and surgical strategy. WJG 2008; 14: 657—665.

5. Fernández-Cruz L, Blanco L, Cosa R et al: Is laparoscopic resection adequate in patients with neuroencrine pancreatic tumors? WJS 2008; 32: 904—917.

6. Musunuru S, Chen H, Rajpal S et al: Metastatic neuroendocrine hepatic tumors: resection improves survival. Arch Surg 2006; 10: 1000—4.

7. Kiss J: Gastroenterológiai sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest 2002.

8. Thompson GB: Islet cell tumors. In Mayo Clinic Gastrointestinal Surgery. Philadelphia, WB. Sounders 2003.

Gastrointestinalis carcinoid tumorok

Előfordulásuk. A gastrointestinalis carcinoid tumorok az összes malignus daganatnak csak mintegy 0,5%-át, az összes carcinoid tumoroknak pedig kb. 75%-át teszik ki. Bárhol kialakulhatnak a szervezetben, ahol neuroendokrin sejtek találhatók. A leggyakrabban a vékonybélben (35%), a féregnyúlványban (33%), a rectumban (14%), és a bronchusrendszerben (9%) alakulnak ki. Többnyire sporadikusak, ritkábban örökletes génmutációk (MEN I, neurofibromatosis stb.) talaján jönnek létre.

A szövettani osztályozás szerint három formát különböztethetünk meg.

(1) Jól differenciált neuroendokrin tumor:

benignus viselkedésű, csak a mucosa és/vagy a submucosa érintett, érinvázió nincs, vékonybél esetén <1 cm, appendix, colon és rectum esetén <2 cm, szerotonin- és glukagontermelés jellemző rájuk.

Bizonytalan malignus potenciálú, vékonybél esetén >1 cm, appendix, colon és rectum esetén >2 cm, szerotonin- és glukagontermelés mutatható ki.

(2) Jól differenciált neuroendokrin carcinoma: alacsony malignitas, invasivitas, csökkentfokú metastasisképzés, ill. szerotonintermelés.

(3) Rosszul differenciált neuroendokrin carcinoma: magasfokú malignitas.

Klinikai megnyilvánulása az általuk termelt hormonok, neuropeptidek és neurotranszmitterek hatásán alapul. A legjobban ismert ezek közül a szerotonin és annak praecursora, az 5-hidroxitriptofán, de egyéb hormonok (pl. corticotropin, cathecolaminok, calcitonin, pancreas- és vasoactiv peptidek), neurohormonok (pl. bradykinin, tachykinin, hisztamin) is termelődhetnek, melyek közül nem mind fejt ki biológiai aktivitást.

A carcinoid szindrómát (flush /bőrpír/, hasmenés, endo- és/vagy myocardialis fibrosis, billentyűelváltozások) a szerotonin- és a bradykininhatás okozza, mely gastrointestinalis elhelyezkedésű tumorok esetén csak 10-30%-ban jelentkezik. A bőrpír jellegéből következtetni lehet a tumor elhelyezkedésére. A diffúz, erythematosus, rövid ideig tartó, felső testfélre lokalizálódó flush gastrointestinalis lokalizációra, a könnyezéssel, a conjunctiva suffusiójával járó, hosszú ideig tartó bőrpír bronchialis elhelyezkedésre utal. A mesenterialis és a myocardialis fibrosis kialakulásában a szerotoninnak tulajdonítanak jelentős szerepet. A mesenterialis fibrosis, a tumor béllumenbe türemkedése, invaginatiója gyakran okoz passzázszavart, bélelzáródást, mely egyben az egyik leggyakoribb klinikai tünet is. A vérzés, hasi fájdalom ritkábban észlelhető (31—21. ábra). A különböző gastrointestinalis szervekben elhelyezkedő carcinoid tumorok részletes ismertetése az illető szerv sebészetének fejezetében található.

31—21. ábra. Carcinoid-szindróma

A diagnózisban döntő jelentősége van a laboratóriumi vizsgálatnak: szerotonin és az 5-hidroxiindolacetát sav (5-HIAA) vérszintjének kimutatása.

A képalkotó vizsgálatok közül a szomatosztatin szcintigráfia nagy jelentőséggel bír, mivel e tumorok közel 70%-a ssr2, ill. 5 receptorokat fejez ki (expresszál). A CT- és MR-vizsgálat csak mintegy 70-80%-os szenzitívitással rendelkezik. A gyakori csontáttétek kimutatására a magas érzékenységet eredményező csontszcintigráfia és az MR-vizsgálat kiválóan alkalmas.

Az endoscopia az egyik legjobb módszer a diagnosztikában. A vizsgálatot kiegészítő biopsia gyakran nem informatív, mivel a carcinoid tumorok sokszor a submucosában növekednek és a felületes anyagvétel nem igazolja a betegséget. Az endoscopos UH-vizsgálat segítséget nyújthat a kórismézésben. A gyomor és rectum carcinoid tumora gyakran véletlenszerű lelet. A bél középső részén elhelyezkedő tumorok általában túl kicsik ahhoz, hogy felfedezésre kerüljenek. Az itt elhelyezkedő carcinoidok kórismézésében a capsulás endoscopia mutat nagyfokú érzékenységet.

A diagnosztikus lehetőségek ellenére a daganatok jelentős része (az esetek közel 50%-a) az általuk okozott tünetek (ileus, jobb alhasi fájdalom) miatt végzett műtét során kerül felismerésre.

Terápia. A carcinoid tumorok kezelése alapvetően sebészi. Ennek lényege a (1) tumor egyszerű eltávolítása olyan esetben, amikor áttétképződés nem várható (rectum, appendix vermiformis). Amikor a daganat elhelyezkedésén alapuló klinikai viselkedés miatt várható az áttétképződés (gyomor, vékonybél), vagy a tumor mérete (>1,5-2 cm) alapján számolhatunk metastasissal, (2) radikális resectio a javasolt kezelési mód. A májban kialakult (3) metastasisok eltávolítása még többszörös góc esetén is sikerrel kecsegtet. A szomatosztatin analógok jól kiegészíthetik a sebészi kezelést és lassíthatják a mesenterialis fibrosis kialakulását.

Prognózis. A carcinoid tumorok kórjóslatát számos tényező határozza meg. A legáltalánosabban elfogadott tényező a daganat nagysága és annak lokalizációja. A 1,5-2 cm-nél kisebb tumor kedvező prognosztikai tényező. A végbél és a féregnyúlvány carcinoid tumora relative jóindulatú, mert igen ritkán ad áttétet távoli szervekbe. Ezzel szemben a gyomorból és a vékonybélből kiinduló folyamatok szinte minden esetben metastasist adnak. Fontos prognosztikai tényező a bélfal rétegeinek tumorinváziója és a tumor szövettani vizsgálat alapján megállapított differenciáltsági foka. Az átlagos 5, 10, ill. a 15 éves túlélés carcinoid tumorok esetén 50-60%, 30-40% ill. 25%. Távoli áttét jelenlétekor az 5 éves túlélés már csak mintegy 20% körül mozog.

Irodalom

1. Soga J, Yakuwa Y, Osaka M: Carcinoid syndrome: a statistical evaluation of 748 reported cases. J Exp Clin Cancer Res 1999; 18: 133—141.

2. Clark O, Duh Q-Y, Kebebew E: Textbook of Endocrine Surgery. Elsevier Saunders, 2nd ed, Philadelphia 2005.

3. Kiss J: Gastroenterológiai sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest 2002.

4. Touzios JG, Kieli JM, Pitt et al: Neuroendocrine hepatic metastases: Does aggressive management improve survival? Ann Surg 2005; 241: 776—83.

5. Modlin IM, Latich I, Zikusoka M et al: Gastrointestinal carcinoids: Evolution of diagnostic strategies. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 572—82.

6. Tóth GT: Gastrointestinalis carcinoid tumorok. In Asztalos I, Metzger P, Papp J: Gastro update. GASTRO UPDATE Alapítvány Budapest 2007.

Mellékvese

Anatómia, élettan

A mellékvese páros retroperitonealis szerv, amely zsírszövetbe ágyazva a vesék felső pólusán helyezkedik el. Egy-egy mellékvese nagysága átlagosan 6 x 3 x 1 cm, ill. súlya 5-7 g. A jobb oldali piramis alakú és közvetlenül a v. cava inferior és a v. renalis szögletében található. A bal oldali félhold alakú és a bursa omentalis a léphilus és a pancreasfarok szomszédságában helyezkedik el. Artériás vérellátása: (1) a. suprarenalis superior az a. phrenica inferiorból, (2) a. suprarenalis media az aortából és (3) a. suprarenalis inferior az a. renalisból ered. A v. suprarenalis jobb oldalon a v. cava inferiorba, baloldalon a v. renalisba szájadzik.

A mellékvese kéreg- és velőállományból áll. A kéreg a mesodermából, a velő a sympathicus idegrendszerrel közös neuroectodermából ered és ezzel szoros funkcionális egységet képez. A mellékvesevelő ahhoz a neuroendokrin rendszerhez tartozik, amely cathecholaminokat és biogén aminokat termel.

A cathecholaminok két fő képviselője az adrenalin és a noradrenalin. Emberben a mellékvese catecholaminok 80%-a adrenalin, 20%-a noradrenalin. Az adrenalin főleg a szív ß1-receptoraira (pozitív inotrop, dromotrop, chronotrop hatás!) és a periféria ß2-receptoraira (vasodilatatio!) fejti ki hatását. A noradrenalin túlnyomórészt perifériás vasoconstrictiót okoz. Klinikai jelentősége van az adrenalin/noradrenalin szérumból kimutatható metabolitjainak is. A metanephrin és a normetanephrin fokozott napi ürítése kétséges esetekben megerősítheti a hormontermelő daganat diagnózisát.

A mellékvesevelő csökkent működésének nincsenek klinikai következményei. A fokozott működést főleg hormonaktív tumorok idézik elő, de előfordul a velőállomány hyperplasiája is, amelyek jellegzetes klinikai tüneteket okoznak.

Pheochromocytoma

A mellékvesevelő chromaffin sejtekből álló tumora, amely fokozott catecholamintermelése révén magasvérnyomást okoz. 80%-ban 30—50 év közötti felnőttekben és kb. 20%-ban gyermekekben fordul elő. Az összes pheochromocytoma 10%-a bilaterális, 10%-a malignus és több mint 10%-ban más megbetegedésekkel (MEN IIa, MEN IIb, von Hippel-Lindau szindróma, neurofibromatosis, Sturge-Weber-szindróma) együtt fordul elő. Önálló betegségnek tekintik az úgynevezett non-MEN típusú autosomalis domináns öröklődést mutató familiáris pheochromocytomát. 10-20%-ban extraadrenalisan, ezen belül 1-2%-ban extraabdominalisan található. Az összes hypertonia 1-2%-ában pheochromocytoma mutatható ki. A pheochromocytoma előfordulását autopsiás tanulmányok 0,3%-ban adják meg, viszont a lakosság körében talált incidentia csak 1-2/100000 lakos/év. A pheochromocytomák így valószínűen jelentős számban nem kerülnek diagnosztizálásra.

Tünettan. Tartós vagy paroxysmalis magas vérnyomás, fejfájás, tremor, ingerlékenység, verejtékezés, mellkasi fájdalom, hányinger, hányás, a rohammentes időszakban fáradékonyság, sápadt arc, fogyás. A tumornagyság és a tünetek súlyossága között nincs összefüggés. A β-adrenerg-stimuláció miatt latens diabetes is kimutatható lehet.

Diagnózis. Ha az anamnesztikus adatok alapján a pheochromocytoma gyanúja felmerül, akkor először a 24 órás gyűjtött vizelet catecholamin (adrenalin és noradrenalin) vagy metabolitjaik, a metanephrin és normetanephrin szintjének meghatározását célszerű végezni. Utóbbi meghatározások érzékenyebbek. A vizelet vanilin-mandulasav (VMA) ürítés kevésbé pontos és gyakran álpozitív. A lokalizációs diagnosztikában a 131I-MIBG-szcintigráfia, az UH, a CT, továbbá a szelektív angiographia és hormonmeghatározáshoz vérvétel a v. suprarenalisból lehet segítségünkre.

Terápia. A tumor sebészi eltávolítása teljes gyógyuláshoz vezet. Gagner 1992-ben először végzett műtéte óta ez ma már szinte kizárólag laparoscopos úton történik. A jobb és bal oldali laparoscopos adrenalectomiához kialakítandó portok helyei a 31—22. ábrán láthatók. Egyoldali pheochromocytománál eltávolítjuk az egész mellékvesét és általában nem végzünk enucleatiót. Bilaterális pheochromocytoma műtéténél viszont célszerű csak a tumort eltávolítani és törekedni kell olyan szerv-/szövetkímélő sebésztechnika alkalmazására, amely az esetek egy részében elkerülhetővé teszi a tartós szubsztitúciót. A laparoscopos technika megfelelően kíméletes preparálással lehetővé teszi ennek biztonságos kivitelezését. A bilaterális transperitonealis laparoscopos adrenalectomia (SBTLA) egy ülésben is elvégezhető műtét, amelynek morbiditási adatai azonosak az egy oldalon végzett laparoscopos adrenalectomiával (TLA).

31—22. ábra. A trokár bevezetésének helyei jobb és bal oldali transperitonealis adrenalectomiánál

Műtét előtt vagy alatt szövettani vizsgálattal igazolt malignus pheochromocytoma esetén természetesen teljes mellékvese-eltávolítást kell választani. Egyre több adat szól amellett, hogy malignus mellékvesetumorok sem jelentik a laparoscopos műtét kontraindikációját. Laparoscopos adrenalectomia alkalmával minden olyan onkológiai elv betartható, amely a radikalitásra, azaz minden daganatos szövet maradéktalan eltávolítására vonatkozik. A környezetét, esetleg a v. cava inferiort is infiltráló malignus daganat természetesen nyílt adrenalectomiát igényel.

A pheochromocytoma műtéte speciális előkészítést, α-receptor blokkolók tartós adását igényli. A műtét előtt és alatt különösen kívánatos a sebész és az aneszteziológus nagyon intenzív együttműködése, hogy a műtét alatt minden szövődmény elkerülhető, uralható legyen. Az együttműködésnek a műtét előtti catecholaminmeghatározástól, α-receptor blokkolókkal való vérnyomás-beállításon, az intraoperatív artériás vérnyomásmérésen, a beteg műtőasztali fektetésén, a posztoperatív intenzív megfigyelésen át egészen az ellenanyagszűrésen átment vér biztosításáig mindenre ki kell terjednie.

Multiplex endokrin neoplasia (MEN)

Autosomalis, domináns öröklődést mutató, nagyfokú penetranciával, eltérő expresszivitással és jelentős pleiomorphismussal jellemezhető familiaris megbetegedés, melyben a neoplasia lehet benignus és malignus, és egyszerre több endokrin mirigyet érinthet.

Multiplex endokrin neoplasia I ( Wermer -szindróma). Öröklődő, több daganatból álló kórkép. A mellékpajzsmirigy, hypophysis és a hasnyálmirigy szigetsejtjeinek daganatai a leggyakoribb manifesztációk, de mellékvesekéreg (Cushing-szindróma) és carcinoid tumorok is a betegség részét alkothatják. Jellemző az autosomalis domináns öröklődés inkomplett penetranciával valamint a menin gén mutatiója (11q13).

Multiplex endokrin neoplasia IIa (MEN IIa) ( Sipple -szindróma). A kórkép alkotásában a pajzsmirigy medullaris carcinomája, pheochromocytoma, ill. mellékpajzsmirigy-hyperplasia vesz részt. Ezek az elváltozások megjelenhetnek önmagukban, külön-külön vagy együtt is. A betegséget okozó génhiba ismert. Autosomalis domináns öröklődés jellemzi. A RET protooncogen mutáció helye 10q11.2

Multiplex endokrin neoplasia IIb. Veleszületett, öröklődő betegség, melyre a pajzsmirigy medullaris rosszindulatú és a mellékvese velőállományának chromaffin sejtjeiből (pheochromocytoma) keletkező daganatok mellett a sokféle lokalizációban (emésztőrendszerben, nyálkahártyákon) megjelenő neurinoma jellemző. Autosomalis domináns öröklődés figyelhető meg: Ret protooncogen mutáció (10. kromoszóma) 10q21.1

A von Hippel-Lindau-szindrómát (VHL) autosomalis domináns öröklődés jellemzi inkomplett penetranciával. A génmutáció helye (3p25) 3p25-p26.

Recklingha u s en -kór, melyet 1-es típusú neurofibromatosisnak is neveznek: autosomalis domináns öröklődés jellemzi. A génmutáció helye (17q11.2).

A betegségek genetikai háttere ismert, az érintett családokban genetikai szűrővizsgálatok végzése ajánlott. A tünetmentes, de a génhibát hordozó családtagok követésével a rosszindulatú daganatok korai felismerése biztosítható. Prophylacticus thyreoidectomia MEN IIa, MEN IIb esetén indokolt lehet. Felnőtt korban diagnosztizált MEN IIa (Sipple-szindróma) esetén, több tumor egyidejű jelenlétekor a különböző lokalizációjú tumorok eltávolításának meghatározott sorrendje van: laparoscopos adrenalectomia után thyreoidectomia + MRND és szubtotális parathyreoidectomia következik.

Benignus mellékvesevelő-tumorok

A mellékvesevelőben keletkezhetnek schwammomák, neurofibromák, ganglioneuromák, leiomyomák, myelolipomák és kötőszöveti eredetű tumorok. Ezek hormoninaktív tumorok, és ha a 3 cm nagyságot elérik, célszerű laparoscopos adrenalectomiát végezni.

Malignus mellékvesevelő-tumorok

Ide soroljuk a neuroblastomát, amelynek 60%-a mellékvesevelő, 40%-a extraadrenalis eredetű. Műtéttel jól kezelhető, de jól reagál a cytostaticus és sugárkezelésre is. Nagyon ritka malignus tumor még a ganglioneuroblastoma, teratoma és a melanoma.

Mellékvesekéreg

A mellékvese 80-90%-a corticalis állományból áll. Három rétegre osztható különböző szövettani szerkezet alapján, mindegyike meghatározott hormont, ill. hormoncsoportot termel.

A mellékvesekéreg hormonszintézise a koleszterinből indul ki, a hypophysis elülső lebenyének döntő szerepe van a legtöbb mellékvesekéreg hormonszekréció szabályozásában. A három réteg kívülről befelé:

zona glomerulosa: a mineralokortikoid aldoszteron képzési helye

zona fasciculata: a legvastagabb mellékvesekéregrész és glükokortikoid cortisolt és cortisont termel; a glükokortikoidok a vizeletben választódnak ki, mint 17-hidroxikortikoszteroidok

zona reticularis: az androgenek, mindenekelőtt a dehydroepiandrosteron (DHEA) képzési helye. Ez, mint 17-ketoszteroid mutatható ki a vizeletben.

Conn-szindróma — primer hyperaldosteronismus (PH)

A hyperaldosteronismus praevalentiája nem szelektált hypertoniás betegek körében 2%-ra tehető.

A betegség vezető tünete a hypokalaemiás és hyporeninaemiás magas vérnyomás, amely az aldoszteron túltermelésének következménye. A betegek átlagos életkora 30-50 év, a nők között háromszor gyakoribb. A megbetegedést 75%-ban adenoma, 25%-ban kétoldali hyperplasia okozza. Az adenomáknak tokjuk van, színük aranysárga, nagyságuk 1-4 cm és súlyuk 0,8-16 g: megközelítőleg 2%-ban rosszindulatúak.

Tünettan: középsúlyos magas vérnyomás, hypokalaemia (renalis K+-vesztés!), metabolikus alkalosis, ritkán hypocalcaemia tetaniás jelekkel. A hypokalaemia izomgyengeségben és fájdalomban, bélrenyheségben, polyuriában és polydypsiában nyilvánul meg. A beteg gyakran fejfájásról és általános fáradtságról panaszkodik.

Szűrés, diagnózis, lokalizáció szorosan összetartozó fogalmak, hiszen bármelyik nem körültekintően történik, a kívánatos végeredmény elmarad. Hypertoniás betegekben, szűrővizsgálat céljából végzett plazma reninaktivitásának (PRA) és a plazma aldosteronkoncentrációjának (PAC) mérése, valamint egymáshoz viszonyított arányuk effektív segítséget nyújt a Conn-szindróma diagnózisának felállításához.

A diagnózis felállítása után, csak úgy képzelhető el eredményes sebészi kezelés, ha pontos lokalizációval megjelöljük, hogy a hormontermelő daganat melyik oldalon helyezkedik el. Ezt legeredményesebben CT-vizsgálattal (szenzitivitása 82-90%), szelektív v. suprarenalis media katéterezéssel ill. megfelelő számú és helyről származó vénás vérminták értékelésével lehet elérni. Egyes szerzők szerint CT-val igazolt mellékvesetumor és az igazolt hyperaldosterinismus elegendő a laparoscopos adrenalectomia indikációjának felállításához. Mások viszont arra hívják fel a figyelmet, hogy az egyidejűleg előforduló, nem hormontermelő ipsi- vagy kontralaterális daganatok (corticalis adenomák, ún. incidentalomák) megtévesztők lehetnek. Hyperplasia tekintetében viszont a CT nem informatív.

A laboratóriumi vizsgálatok során K+és Na szintmérés, vizelet 24 órás K+-ürítés és renin, aldoszteron szérumszint-meghatározás történik.

Terápia. Hyperplasia esetén spironolacton és antihypertensiv szerek tartós adása elegendő, műtét nem szükséges. Adenoma esetén laparoscopos adrenalectomia javasolt. A műtéti kezelés előtt spironolacton és káliumszubsztitúció szükséges. Az adenomák műtétjei után a teljes gyógyulás több mint 90%-ban bekövetkezik. A kétoldali hyperplasiánál az egyoldali adrenalectomia eredménytelen.

Cushing-szindróma

A megbetegedés következménye a plazma cortisolszintjének tartós, patológiás emelkedése. ACTH-dependens Cushing-szindrómában a magas glükokortikoid-szintet a hypophysis microadenomája vagy ectopiás tumor paraneoplasiás hormontermelése okozza, míg ACTH-independens Cushing-szindrómában a daganat a mellékvesében van.

Az ACTH-independens Cushing-szindróma leggyakrabban 3 okra vezethető vissza:

mellékvesekéreg-adenoma vagy carcinoma (hisztológiailag is nehezen különíthető el)

bilaterális mellékvesekéreg-hyperplasia (Carney-szindróma); a kéreg nodularis hyperplasiája Cushing-kórhoz is társulhat

iatrogén Cushing-szindróma általában enyhe tünetekkel jár, hosszan tartó szteroidkezelés eredménye.

Tünettan: „holdvilág”-arc, törzsi elhízás, striák, magas vérnyomás, diabeteses anyagcsere, hirsutismus, menstruációs zavarok, virilismus, osteoporosis, izomatrophia a végtagokon, gyomor-nyombél fekélyre való hajlam, fáradékonyság, pszichés zavarok.

Diagnózis. A hypophysisadenoma mérete általában nem haladja meg az 1 cm-t és MR-vizsgálattal kimutatható. A hypophysis hormonálisan inaktív incidentalomája és az ACTH-t termelő tumorok MR-el azonos megjelenésűek, így a hormontermelés tényét laborvizsgálatokkal kell igazolni. Az ectopiás ACTH-termelés oka leggyakrabban a tüdő kissejtes carcinomája. Ez az ACTH-termelő tumorok 10-15%-a.

ACTH-dependens Cushing-szindrómát a kis dózisú dexamethasonra hiányzó, nagy dózisú dexamethasonra létrejövő suppressio jellemzi. Sinus petrosus katéterezése, szükség szerint CRH-teszttel kombinálva, segít a bizonyításban és a sellán belül az oldaliság eldöntésében, ha az MR nem egyértelmű.

ACTH-independens mellékvesekéreg-tumor CT-felvételen jól lokalizálható, malignitás vonatkozásában azonban a CT önmagában nem informatív.

Terápia. Az ACTH-dependens és -independens tumorok kezelése elsődlegesen sebészi. A hypophysis microadenoma kezelését lásd a 25. fejezetben. Eredménytelen idegsebészeti műtét után mai is előfordul, hogy a beteg konzervatív, belgyógyászati kezelése nem folytatható eredményesen, és végül bilaterális adrenalectomia válik szükségessé. Ezek a betegek életük végéig mellékvesehormon szubsztitúcióra szorulnak.

Laparoscopos adrenalectomia után sebgyógyulási zavar, sebgennyedés, saját gyakorlatunkban nem fordult elő, holott Cushing-szindrómában szenvedő betegek nyílt adrenalectomia utáni sebgennyedését egyes szerzők 15-40%-ra teszik.

Ectopiás ACTH-t termelő daganatok esetén a primer tumor kezelése, műtéte az elsődleges, ha egyáltalán kivitelezhető (kissejtes tüdőrák). A rossz életkilátások ellenére a palliatív célú bilaterális adrenalectomia ajánlható, amely a beteg életkilátásait nem javítja ugyan, de jobb életminőséget biztosíthat. A mellékvese-carcinoma miatt műtöttek prognózisa rendkívül rossz. Ritka az egy éves túlélés.

Adrenalis hyperplasiák (CAH, AGS)

  • A congenitalis forma (CAH) oka a mellékvesekéreg hormonszintézisének enzimdefektusa, melyet felnőttben a 21 α-hidroxiláz enzim csökkent/hiányzó működése eredményez. Autosomalis recesszív öröklődés figyelhető meg, a 6-os és 10-es kromoszómán kimutatható mutációk igazolják a diagnózist.

Klinikai tünetek: fiúknál pubertas praecox, lányoknál hirsutismus, virilisatio.

Terápia: kis dózisú dexamethason az ACTH-szekréció visszaszorítására, súlyos esetben cortisol szubsztitúció.

  • A szerzett AGS-t androgén hormont termelő mellékvesetumor okozza, amely lehet adenoma és lehet carcinoma. Ritkán fordul elő, nőknél kifejezettebb formában jelenik meg a betegség.

Tünetek: amenorrhoea, virilismus, clitorishypertrophia, fokozott libido, mély hang, emlőatrophia. Férfiaknál fokozott virilismus.

Terápia: laparoscopos uni- vagy bilaterális adrenalectomia.

Incidentalomák

A hormont nem termelő mellékvese-daganatok eredete ismeretlen, általában más okból végzett hasi képalkotó eljárások során derülnek ki. A véletlenszerűen felfedezett daganatok legnagyobb része hormonálisan inaktív. A betegségre bizonytalan eredetű hasi, deréktáji fájdalom, hízás, magasvérnyomás, fáradékonyság, fejfájás utalhat. Részletes endokrinológiai kivizsgálással a hormontermelést ki kell zárni, képalkotó vizsgálatokkal a daganat viselkedését nyomon lehet követni. A malignitás kizárása a legfontosabb differenciáldiagnosztikai feladat. Más szervek daganataiból származó metastasis jóval gyakoribb, mint a primer malignus mellékvesetumor. A 3 cm-t meghaladó mellékvese-daganatok/incidentalomák eltávolítását azért tartja a legtöbb sebész indikáltnak, mert általánosan elterjedt vélekedés szerint a tumorméret növekedésével a malignitas valószínűsége is nagyobb. Az incidentalomák kivizsgálásának, obszervációjának, a műtéti indikáció felállításának algoritmusát a 3123. ábra tartalmazza.

31—23. ábra. Műtéti indikáció felállításának algoritmusa mellékvese incidentalomákban

Műtéttechnikai szempontok

Az utóbbi 15 évben az egy- vagy kétoldali hormonaktív és inaktív mellékvese-betegségek sebészi kezelésében a minimálisan invazív eljárások kerültek előtérbe és a laparoscopos adrenalectomia vált rutineljárássá. Mind a transperitonealis mind a retroperitonealis (retroperitoneoscopos vagy oldalsó retroperitonealis) behatolásból végzett laparoscopos adrenalectomia gyakorlott kézben biztonságos technika. Az eljárás a minimálisan invazív műtétek minden előnyével rendelkezik (→ 16. fejezet).

A legtöbb sebész a környező szöveteket nem infiltráló, jóindulatú, legfeljebb 7-8 cm átmérőjű adenomák eseteiben ajánlja ezt a műtéti eljárást függetlenül attól, hogy hormonaktív vagy inaktív daganatról van-e szó. A nagy, 15 cm-t elérő daganatok laparoscopos eltávolítása is kivitelezhető (Gagner). Nehézséget ilyenkor elsősorban a kis manipulációs tér jelent, természetesen azon kívül, hogy hosszabb műtéti idővel és magasabb conversiós aránnyal kell számolnunk. Laparoscopos adrenalectomiát irodalmi adatok szerint világszerte 5-10%-os conversiós rátával végeznek. Hisztológiailag igazolt, vagy képalkotó vizsgálatokkal is alátámasztott, környezetét infiltráló malignus mellékvese-daganatok műtéte esetén válasszunk mindig nyílt műtétet. Előfordul, hogy a műtéti lelet és a preparátum makroszkóposan nem kelti malignitás gyanúját az operáló sebészben, a végleges szövettani feldolgozás mégis rosszindulatú folyamatot igazol. Ilyen esetben általában nem kell nyílt reoperációt végezni, hiszen nem képzelhető el, hogy 3,5 x -ös nagyítással nem látszó, képalkotó vizsgálattal környezeti infiltratiót nem mutató tumor nyílt műtéte során visszahagyott tumorszövetet találnánk. Elegendő, ha 6 havonta megismételjük a CT-vizsgálatot, esetleg FDG avid területek keresése céljából FDG-PET történik, vagy chromaffin tumorok esetén 131J MIBG-szcintigráfiát készítünk.

A mellékvese-betegségek nyitott sebészi kezelését általában négy különböző műtéti feltárásból végezhetjük: (1) lateralis vagy ferde translumbalis behatolás Bergmann—Israel szerint, (2) thoracolaparotomia, (3) transthoracalis-transdiaphragmaticus és (4) haránt-transperitonealis.

A körülményeket mérlegelve és a személyes tapasztalatokat is figyelembe véve dönthetünk a műtéti feltárás milyenségéről. Bilaterális műtétekhez mi a bordaívekkel párhuzamos transperitonealis haránt hasi behatolást részesítjük előnyben, mert ezáltal mindkét mellékvese jól hozzáférhető. Egyoldali mellékvesetumor eltávolításához elegendő az azonos oldali paracostalis metszés. Az ellenoldali mellékvese megtekintése ma már nem látszik indokoltnak, hiszen a műtét előtti lokalizációs diagnosztika része az a (spirál)-CT vizsgálat, amely biztonsággal képes kizárni egy ellenoldali daganatot és amely nélkül nem szabad mellékvese műtétet végezni.

Az a korábbi szempont, hogy a hormonaktív tumorok mobilizálása előtt a v. suprarenalisokat preparáljuk és kössük le, a laparoscopos műtétek elterjedésével és az intenzív betegelőkészítéssel csökkenni látszik. Saját gyakorlatunkban mi a lateralisan kezdett, majd a felső pólus mobilizálásával folytatott adrenalectomia során nem szembesültünk a v. suprarenalis ágainak kései clippeléséből származó szövődményekkel. Valószínű, hogy a laparoscopos műtét finom preparálást biztosító technikája nem provokál fokozott hormonkiáramlást és így elkerülhetők az abból eredő, magas vérnyomással járó rohamok. A megfelelő preoperatív előkészítés általában olyan hypertoniakontrollt biztosít, amely a v. suprarenalis media clippelésekor nem jár korrigálhatatlan vérnyomáseséssel.

A mellékvese laparoscopos műtéteinél a vértelen preparálást nagymértékben elősegíti az ultrahangos olló/dissector alkalmazása. Így nemcsak kisfokú vérvesztéssel számolhatunk, hanem nagyrészt szükségtelenné válik a fémclippek alkalmazása, mivel az ultrahangos csipesz „széles” koaguláló állásban tökéletes ércsonkzárást biztosít. Vannak sebészi iskolák, ahol a laparoscopos műtét állandó kiegészítője a kézi asszisztencia (hand-port). Ez kiküszöböli a tapintás hiányát és bizonyos értelemben egy szerény harmadik dimenziót is biztosít. Hátránya az árán kívül a jelentős méretű (7-8 cm) hasmetszés, amely a hand-port alkalmazásához elengedhetetlen.

Irodalom

1. Belldegrun A, AWS Ritchie, RA Figlin et al (ed): Renal and Adrenal Tumours Oxford University Press. 2003.

2. Gagner M, Lacroix A, Bolté E: Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992; 327: 1033—1037.

3. Gockel I, Heintz A, Domeyer M et al: Indications for Conventional Adrenalectomy Zentralbl Chir 2008; 133: 255—259.

4. Gumbs AA, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006; 20: 483—499.

5. Jacob BP, M Gagner: Robotics and general surgery Surg Clin N Am 2003; 83: 1405—1419.

6. Jager E, Heintz A, Junginger T: Synchronous bilateral endoscopic adrenalectomy: experiences after 18 operations. Surg Endosc 2004; 18: 314—318.

7. Ku JH, Yeo WG, Kwon TG, Kim HH: Laparoscopic adrenalectomy for functioning and nonfunctioning adrenal tumors: analysis of surgical aspects based on histological types. Int J Urol 2005; 12: 1015—1021.

8. Patel AN, Bergamaschi R (ed): Laparoscopic Surgery: Beyond Mere Feasibility Surgery, Surgical Clinics of North America Volume 84 Issue 3 Publisher: Elsevier Saunders, Philadelphia 2005

9. Sackett WR, Bambach CP: Bilateral subtotal laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. ANZ J Surg 2003; 73: 664—666.

10. Shen W, Lee J, Kebebew E et al: Selective use of steroid replacement after adrenalectomy. Arch Surg 2006; 141: 771—776.

11. Takata MC, Kebebew E, Clark OH et al: Laparoscopic bilateral adrenalectomy: results for 30 consecutive cases. Surgical Endoscopy 2008; 22: 202—207.



[105] Kocher, Theodor (1841—1917): Nobel-díjas berni sebész