Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

36. Plasztikai sebészet

36. Plasztikai sebészet

A plasztikai sebészet állandó harc a vérellátás

és a szépség között.

Sir Harold Delf Gillies

A plasztikai sebészetről általában

A plasztikai sebészet a sebészetnek azon speciális ága, amelyet veleszületett vagy szerzett szövethiány és működészavar esetén alkalmazunk sürgős vagy tervezhető ellátásként. Két fő területe: a helyreállító és az esztétikai plasztikai sebészet. Tevékenységéhez tartozik az emberi test szöveteinek pótlása, a csontrendszer támasztó és a vázizomzat működésbeli hiányosságainak helyreállítása, a végtagok replantációja és transzplantációja. Önállóan vagy más szakterületekkel együttműködve korrigálja a fejlődési rendellenességeket, intrauterin helyreállító műtéteket végez, pótolja a nemi szervek hiányát vagy azokat a nemi identitásnak megfelelő módon átalakítja. A plasztikai sebészet a funkció és a forma harmóniáját jelenti a sebészetben; rekonstrukciós ága az élet méltóságát, hitét adhatja vissza a betegség vagy a baleseti trauma miatt sérült, torzult páciens számára. A plasztikai sebészet másik ága az esztétikai sebészet, műtéteivel alakítja az emberi test arányait, átalakítja karaktervonásait, fiatalabb megjelenést biztosít. Az esztétikai műtét előnyösen befolyásolja a páciens önbecsülését és önbizalmát.

A plasztikai sebészet kapcsolatban áll a sebészet valamennyi területével. Például egy baleset során keletkezett nyílt csonttörés csak akkor gyógyul meg, ha azt egészséges, ép lágyrészek fedik, amelyek biztosítják a regenerálódáshoz szükséges vérellátást. A csonttörés ellátása és a lágyrészpótlás révén a plasztikai sebész és a traumatológus munkája szorosan összetartozik. Az orvostudomány ma már lehetővé teszi, hogy amit a tumor miatt az onkológusnak el kellett távolítania, azt a plasztikai sebész pótolhassa. Szép feladat rekonstruálni egy daganat miatt eltávolított emlőt, s ezzel visszaadni a nőiességet, önbizalmat, élhetőbbé tenni az életet.

Európában és a Föld különböző országaiban a plasztikai sebészeti beavatkozásokat két kategóriába sorolják: a helyreállító műtétek költségeit a társadalombiztosítás fedezi, az esztétikai plasztikai sebészeti beavatkozásokat nem téríti. Azt, hogy ezek melyik kategóriába tartoznak, a társadalombiztosítás esetenként és individuális mérlegelés alapján dönti el. A plasztikai sebész feladata a diagnózis felállítása, valamint a műtéti javallat és terv elkészítése.

Az esztétikai plasztikai sebészet minimálisan invazív módszerei közé tartozik a felszívódó, ráncfeltöltő anyagok és a botulinum toxin injekció alkalmazása. A hyaluronsav alapú injekciókkal fél-egy évre feltölthetők a ráncok, kiemelhetők a besüppedt felületek, kiegyenlíthetők a bőrfelszín egyenetlenségei. A feltöltő anyagokkal megvastagíthatók az ajkak, korrigálható a vékony fülcimpa. A botulinumtoxin alkalmazásával gyengíthető vagy felfüggeszthető a mimikai izmok erőteljes összehúzódása.

Az őssejtkutatás, sejt- és szövettenyésztés egyike a kortárs biogyógyászat előtt álló legígéretesebb kutatási területeknek, melyből a plasztikai sebészet egyrészt az anti-ageing medicina, másrészt a rekonstrukciós sebészet területen profitál. Ma már rutinszerűen alkalmazzák a fibroblasttenyésztést, mely a bőr alatti kötőszövet regenerációjának elősegítését teszi lehetővé a páciens saját szövetéből. A saját vérből előállított thrombocytakészítmények (pletelet reach plasma) vagy őssejteket is tartalmazó mikrostrukturális zsírszövet lokális injekciós kezelése is ígéretes lehetőségnek mutatkozik.

A plasztikai sebészet új területe a jelentős testsúlycsökkenéssel járó alakváltozás javítása. A testsúlycsökkentés elvégezhető átmeneti ideig fenntartott gyomorkapacitás-szűkítéssel (→ 30. Gyomor és nyombél). A 30—80 kg testsúlycsökkenés az emberi test arányainak extrém megváltozását eredményezi. A test térfogata és a testet fedő bőr között torzító aránytalanság alakul ki, a megnyúlt bőr okozta groteszk megjelenés nemcsak a páciens társadalmi beilleszkedését nehezíti, hanem súlyos lelki válságot is okoz. A testformáló műtétek (body contouring) a teljes test vagy a fej-nyak, a végtagok és a törzs alakját, illetve formáját állítják helyre az extrém mértékben megnyúlt bőr eltávolításával.

A plasztikai sebészet a műtéti terv készítésében, műtét közben és a műtét utáni ellenőrzés során a legkorszerűbb eszközöket, műtéti technikát építi be és alkalmazza (digitális képalkotók, UH, Doppler-UH, CT, MR, PET, CAD-CAM, lézer-scanner, endoscop, mikrosebészet, szövettenyésztés). Folyamatosan megújuló módszereivel arra törekszik, hogy a műtét miatt bekövetkező alaki és formai változások, ill. hegek a legkevésbé legyenek észrevehetők.

A plasztikai sebészeti beavatkozások alapja a matematikai, geometriai pontosságú mérésen alapuló tervezés. A műtéti terv elkészítésekor figyelembe kell venni az emberi test arányait, az individuális igényeket és jellemző vonásokat.

A plasztikai sebészet komplexitása más orvosi szakterületekkel szemben abban áll, hogy az adott feladat megoldásához számos lehetőség áll rendelkezésre. Az optimális műtéti módszert, minden körülményt figyelembe véve személyre szabottan kell kiválasztani. A választandó eljárás mindenekelőtt a páciens számára legkevesebb kockázatot jelentő, biztonságos megoldástól függ, továbbá a műtéttel elérhető optimális működéstől és esztétikus formától, valamint attól, hogy a beavatkozással elérhető-e az az eredmény, amit az illető elvár. Mindezek mellett meghatározó fontosságú a plasztikai sebész felkészültsége és tapasztalata. A sikeres beavatkozás feltétele és egyben kritériuma a korszerűen felszerelt intézmény, ahol a személyi és tárgyi feltételek egyaránt adottak.

A sebészi beavatkozás célja a célszerv sérülésének, betegségének gyógyítása. Ne feledjük azonban, hogy minden metszés, ami áthatol az irhán, a páciens élete végéig megmaradó heget fog létrehozni. A metszés iránya, a felhasznált eszközök, a műtét során alkalmazott technika, s mindezek mellett a beteg genetikai öröksége együtt határozza meg azt, hogy milyen lesz a műtéti heg.

A plasztikai sebész felelőssége esztétikai, beavatkozásnál sem kevesebb, mint amikor gyógyító céllal végez műtétet, hiszen ilyenkor egy teljesen egészséges embert tesz ki kockázatnak. A költségtérítés ellenében végzett műtét a páciens jó közérzetét, életminőségét, társadalmi helyzetének megőrzését vagy javítását szolgálja. Éppen ezért minden esztétikai beavatkozás csak szakorvosi felkészültség birtokában végezhető. A torzító műtéti heg, valamely szövődmény, nem kielégítő esztétikai eredmény a plasztikai sebész fokozott anyagi és erkölcsi felelősségét jelenti. Az esztétikai plasztikai beavatkozások kizárólag plasztikai szakorvosi képesítéssel végezhetők. A szakvizsga után legkevesebb öt év plasztikai sebész szakorvos ellenőrzése mellett végzett műtéti tapasztalat megszerzése és megfelelő számú műtét elvégzésére van szükség. A szakképesítés nélkül végzett plasztikai műtét súlyos szövődmények forrása lehet, továbbá az orvosi felelősség felülvizsgálatához, valamint jogi számonkéréshez vezethet.

Anatómiai megfontolások

A kültakaró és a vázizomzat vérellátásáról. Az emberi testet fedő bőr felülete 1,7-1,8 m2, a bőr és a bőr alatti kötőszövet súlya hozzávetőleg 4 kg. A kültakaró és a bőr alatti kötőszövet rendkívül gazdag érhálózata vízszintes érfonatokból, és az érfonatokat összekapcsoló függőleges irányú erekből áll. A horizontális érfonatok, a függőleges irányban haladó perforátor izom-bőr erek és a közvetlen bőrartériák háromdimenziós rendszert alkotnak, és egymással számos ponton kapcsolatban állnak (36—1. ábra).

36—1. ábra. A bőr és bőr alatti kötőszövet vérellátása

  • Vízszintes érfonatok:

plexus papillaris: a hám és irha határán

plexus subdermalis: az irha alsó felszínén

plexus fascialis: az izomfascia fölött.

  • A fonatokat összekapcsoló függőleges irányba haladó perforátorerek:

izom-bőr erek az izmokat ellátó erekből

septocutan erek az izmok közötti sövényekből

fasciocutan erek a bőr alatti kötőszövetben haladó erekből származnak.

  • A közvetlen bőrerek: a végtagok hossztengelyében végighaladó erekből kiindulva átfúrják a fasciát, a bőr alatti zsírszövetben egyre felületesebbé válnak, és beolvadnak a plexus subdermalis hálózatos érrendszerébe.

A vázizmok csoportosítása vérellátás szerint (Ma thes és Nahai osztályozása alapján; 36—2. ábra )

36—2. ábra. A vázizmok csoportosítása vérellátásuk szerint (Mathes és Nahai osztályozása)

I. típus: az izmok vérellátását egyetlen domináns ér biztosítja (pl. m. tensor fasciae latae).

II. típus: az izmok egy domináns és egy (esetleg több) kisebb, kiegészítő érrel rendelkeznek. Az izom vérkeringése megfelelő marad akkor is, ha a kisebb ágakat lebenyképzéskor át kell metszeni (pl. m. gracilis).

III. típus: az izmok két domináns érrel rendelkeznek. Az ellátó erek az izom két végén helyezkednek el, vagy külön forrásból más ponton jutnak el az izomhoz. Lebenyképzéskor az egyik domináns ér átmetszése az általa ellátott izomterületen keringészavart, necrosist okozhat (pl. m. gluteus maximus).

IV. típus: az izom ún. szegmentális (szakaszos) vérellátású, az izomhas hossztengelye mentén különböző magasságban több tápláló ér vezet az izomhoz. Valamennyi ér az izom meghatározott szakaszának vérellátását biztosítja. A szegmentális erek közül kettőnél több átmetszése a felemelt izomszegmenstől distalisan elhelyezkedő izomszakasz keringészavarát okozhatja (pl. m. sartorius).

V. típus: egyetlen domináns és több kisebb szegmentális ér biztosítja az izom vérellátását. Az V. típusú izomlebenyben a szegmentális erek medialis irányból indulnak ki, és szakaszosan érik el az izmot. A domináns ér és a szegmentális erek egyaránt lehetővé teszik izom, izom-bőrlebeny képzését (pl. m. latissimus dorsi).

A lebenyek osztályozása vérellátás alapján. A kültakaró és vázizomzat vérellátásának ismerete alapján az emberi test felszínén bárhol készíthetünk három oldaláról körülmetszett, alapjáról felpreparált lebenyt. A lebenyeket vérellátásuk alapján két fő csoportra oszthatjuk: tapasztalati lebenyekre és értengelyű lebenyekre.

  • A tapasztalati lebeny (36—3a. ábra) vérellátását túlnyomórészt a plexus subdermalis és plexus papillaris vízszintes érhálózatából kapja. A plexus subdremalis érhálózatának sűrűsége és fejlettsége testtájanként különböző. Azokon a területeken, ahol a plexus subdermalis érhálózata gazdagabb, ott hosszabb, ahol az érhálózat kevésbé sűrű, rövidebb lebeny képezhető. A szélesebb nyelű lebeny metszése a lebeny hosszúságát nem befolyásolja. Gazdag subdermalis érhálózatot találunk az arcon vagy az ízületek magasságában. A lebenyek hosszúság—szélesség aránya 3 :1 vagy 4 :1. A plexus subdermalis érhálózata a végtagon és a háton ritkább. A tapasztalati lebenyek hosszúság—szélesség aránya ezen a területen 1 : 2.

36—3. ábra. Lebenyek alaptípusai: (a) tapasztalati lebeny; (b) értengelyű lebeny; (c) szabadlebeny

  • Értengelyű lebeny és szigetlebeny (36—3b. ábra). Mindazokon az anatómia területeken, ahol közvetlen bőrartéria halad eredésétől végpontja felé, értengelyű lebenyt készíthetünk. A tápláló artéria a lebeny központi tengelyében fut végig. A lebeny hosszúságát a közvetlen bőrartéria hossza határozza meg. Az értengelyű lebeny speciális formája a szigetlebeny. A szigetlebenyt egyetlen artéria és véna kapcsolja össze az adóterülettel.

  • A szabad lebeny (36—3c. ábra) abban különbözik a szigetlebenytől, hogy a vérellátását biztosító ereket átmetszve szabadon mozgathatóvá válik, és a test bármely pontjára áthelyezhető. A befogadó helyen a lebeny vérkeringését helyre kell állítani. A lebeny vérellátását biztosító artériát és vénát éranastomosisokkal kell bekapcsolni a befogadó terület vérkeringésébe.

  • Perforátor lebeny (36—4. ábra). Az értengelyű lebenyek speciális formája a perforátor lebeny, melynek vérellátását ún. perforátor erek biztosítják. Az izom-bőr perforátor erek a vázizmok vérellátását biztosító erekből indulnak, merőlegesen átfúrják az izomfasciát, a bőr alatti zsírszövetben elágaznak és a subdermalis plexus területén végződnek. Az egymás szomszédságában lévő perforátor erek egymással kapcsolatban állnak, részben kapcsoló erekkel, ill. a plexus subdermalis horizontalis érhálózatán keresztül. A perforátor erek nemcsak közvetlenül az ér fölött biztosítják a bőr vérellátását, hanem jóval nagyobb területen, valamint a subcutan zsírszövet vérellátásáért is felelősek. A perforátor ér körül sugár irányban készíthető lokális lebeny megfelelő átmérőjű és hosszúságú perforator erek, felhasználhatók szabadlebenyként (pl. a. thoracodorsalis perforator lebeny).

36—4. ábra. Perforátor szabad lebenyek anatómiája

Különböző szöveti összetételű lebenyek:

fascialebeny (fascia m. temporalis)

fasciocutan lebeny (a. radialis)

bőrt és subcutan zsírszövetet tartalmazó lebeny (iliofemoralis, scapularis)

izomlebeny (m. gracilis)

izom-bőrlebeny (m.latissimus dorsi)

csontlebeny (crista ilica)

csontból és bőrből álló osteocutan lebeny (fibula).

Az értengelyű lebenyek vérellátása dominálóan a lebeny vérellátását biztosító közvetlen bőrartériából származik. A lebeny méreteit mindenekelőtt a lebeny tengelyében végighaladó erek, valamint a plexus subdermalis érhálózatának sűrűsége határozza meg.

Metszésvezetés

A célszervhez a szöveteken áthaladva jutunk el, így a sebészi beavatkozás első eleme a bőrmetszés. A metszés irányát, hosszúságát, alakját és mélységét a sebészi feladat határozza meg. A különböző szöveteken, szerveken végzendő munkához az emberi test különböző régióiban a legváltozatosabb metszésekre lehet szükség. A metszés következménye minden esetben a bőrben visszamaradó heg.

A bőrmetszés következtében kialakuló heg minőségét meghatározó tényezők:

a metszés iránya

a sebészi technika

a sebzáráshoz felhasznált anyagok

feszülésmentes sebzárás és

a páciens öröklött sebgyógyulási tulajdonságai.

A metszésvezetés helyes irányának meghatározása számos kutatót és plasztikai sebészt foglalkoztatott és foglalkoztat ma is. Karl Langer 1861-ben metszett és szúrt sebek alakváltozását vizsgálta cadavereken. Megfigyelte, hogy a kör alakú tárggyal okozott sérülés oválissá vált. A szúrt bőrsebek hossztengelyét összekötő vonalakat hasadási vonalaknak nevezte el. Arra a következtetésre jutott, hogy az emberi test különböző régióiban a bőr legerőteljesebb feszülése a hasadási vonalak mentén jelenik meg. A Langer-vonalak sebészi jelentőségét elsőként Theodor Kocher ismerte fel. 1897-ben ő javasolta a sebészi metszések Langer-vonalakkal párhuzamos vezetését, amivel csökkenthető a posztoperatív hegesedés. Cornelius Kraissl 1951-ben a mimikai izmok összehúzódása következtében kialakuló dinamikus ráncok és redők tanulmányozása alapján megállapította, hogy a hegképződés szempontjából az optimális metszésvonalaknak merőlegeseknek kell lenniük a bőr alatt elhelyezkedő izomrostok összehúzódásának irányára, vagy a különböző irányú izmok elmozdulásának eredőjére. Ezek a vonalak gyakran egybeesnek a dinamikus ráncok lefutásával (36—5. ábra).

36—5. ábra. Kraissl vonalrendszere merőleges az izom összehúzódásának irányára

Albert F. Borges 1962-ben írta le a bőr feszülésmentes erővonalainak rendszerét, amelyet RSTL (Relaxed Skin Tension Lines) vonalaknak nevezett (36—6. ábra). A bőr feszülésmentes erővonalai nem láthatók mindig, és nem azonosak a fiziológiás ráncokkal, ill. redőkkel! Az RSTL vonalakat akkor tehetjük láthatóvá, ha a vizsgált területen csökkentjük a bőr feszülését. Ez olyan módon érhető el, ha a bőrfelszín két pontját egymás felé közelítve ráncokat, redőket képezünk, vagy az ízületet passzívan behajlítjuk. Az egymással párhuzamosan haladó finom ráncok megmutatják a feszülésmentes erővonalak irányát. Ha a metszéseket ezekben a vonalakban vezetjük, optimális hegképződésre számíthatunk.

36—6. ábra. Borges -féle feszülésmentes erővonalak az arcon

A bőrmetszés általános szabályai

Az optimális sebgyógyulás érdekében a metszést a fiziológiás ráncokban és redőkben vezetjük. Amikor nincs iránymutató ránc a régióban, akkor a bőr feszülésmentes erővonalainak (RSTL) meghatározása alapján kell kiválasztani a metszés irányát. Egyetlen izom esetén az összehúzódás irányára merőlegesen tervezzük a metszést. Több izom együttes mozgásakor az elmozdulás irányának a közös vektorát választjuk, és arra merőlegesen végezzük el a bemetszést.

Metszések az arcon. Az RSTL vonalrendszer mentén ejtett metszések biztosítják az optimális sebgyógyulást. Az arc feszülésmentes erővonalai négy főirányt mutatnak, a főirányok közötti területen a metszésvonalak párhuzamosak egymással (36—7. ábra).

36—7. ábra. Bőrmetszések az arcon

1. Középvonal: az orrszárny lateralis szélén indul, s az orr-alapon át a philtrum középpontjáig vízszintesen haladva követi az orrszárny ívét. A középvonalban lefelé fordul és függőlegesen áthalad a felső és alsó ajkon az állcsúcsig, és a mandibula symphysise alatt ér véget.

2. Orrszárny-szájzug vonal: az orrszárny lateralis szélén indul, végighalad az orrszárny-szájzug redőben, áthalad az állcsúcs lateralis szélén és medialis irányba kanyarodva eléri a középvonalat.

3. Szemhéj vonal: a külső szemzugtól az orrgyökön át az ellenoldali lateralis szemzugig az alsó szemhéj ívét követi. A külső szemzugtól mindkét oldalon kezdetben vízszintes irányba, majd lefelé hajló ívben halad. A járomív külső harmadában lefelé fordul, függőlegesen végighalad az arcon és a submentalis régióban találkozik az ellenoldali szemhéjvonallal.

4. Határvonal: a homlokon követi a hajhatár vonalát. A homlok lateralis részén lefelé fordul, és a fül előtt függőlegesen lefelé futva a ramus mandibulae magasságában áthalad a nyakra. A nyakon vízszintes irányban előre halad, és az os hyoideum magasságában kapcsolódik az ellenoldali határvonalhoz.

Metszések a törzsön és a végtagokon (36—8. ábra) . A törzsön és a végtagokon az RSTL vonalak iránya mutatja meg az optimális metszésvonalakat. A műtéti metszés tervezésekor figyelembe vesszük a vázizomzat dinamikus mozgását és az izmok összehúzódásának irányát (Kraissl).

36—8. ábra. Bőrmetszések a törzsön és a végtagokon

A nyakon a metszésvonalak követik a körkörös haránt irányú redőket.

A mellkas elülső felszínén medialisan a vonalak a processus xyphoideustól V-alakban haladnak a vállak irányába.

A mellkas elülső felszínén lateralisan a m. pectoralis és m. deltoideus fölött a vállak és a felkar irányába haladva körkörössé válnak.

Az emlőn áthaladó vonalak a félgömb vízszintes átmérőjének medialis és lateralis végpontjából kiinduló párhuzamos félköröknek felelnek meg.

A has területén a törzs hajlítása miatt a metszésvonalak haránt irányúak.

A háton lateralisan a vonalak a gerinccel párhuzamosak, íveltek. A vállakon és a hát alsó részén haránt irányúvá válnak.

A glutealis régióban a vonalak a m. gluteus rostjainak lefutására merőlegesek.

A metszésvonalak a combon proximálisan a lágyékhajlat vonalától párhuzamosan, a középső harmadtól distalis irányban vízszintes irányúak.

A térd és patella fölött a vonalak haránt irányúak.

A lábszáron a vonalak a láb tengelyére merőlegesek, körkörösek.

Sebzárás

A sebzárás előtt gondos vérzéscsillapításra van szükség, ill. a sebfelszínt meg kell tisztítani a leszakadt szövetdaraboktól és zsírszövettől. A sebüreget steril fiziológiás sóval kell kimosni, a sebszéleket fertőtleníteni szükséges. Ajánlatos a sebzárást tiszta műtőkesztyűvel elvégezni. A műtéti sebzés varrattal akkor zárható, ha a sebszélek feszülés nélkül egyesíthetők. A bőr feszülése a plexus papillaris és plexus subdermalis vérkeringését befolyásolja. A bőrszélek mikrocirkulációjának beszűkülése növeli a fertőzés veszélyét, elhúzódó sebgyógyulást és fokozott hegképződést okoz. A feszülés miatt varrattal nem zárható sebzés bőrhiánynak felel meg. A bőrhiány zárásakor több módszer közül kell kiválasztani a páciens számára legmegfelelőbb megoldást.

Sebzárás varrattal

A seb egyesítésekor a feszülés és üregképződés elkerülése érdekében a seb minden egyes rétegét egymáshoz illesztjük. A hasfalon a subcutan zsírszövet mélyebb rétegében lévő membránszerű vagy erősebb lamellaris szerkezetű kötőszöveti lemezt (a hasfal köldök alatti területén, scarpa fascia) tovafutó vagy befelé fordított csomós öltésekkel egyesítjük. A bőrt tovafutó monofil műanyag fonallal varrjuk. A subcutan szövetek egyesítéséhez felszívódó fonalat használunk. A tovafutó intracutan varratokat körülbelül 10 centiméterenként megszakítjuk annak érdekében, hogy a fonalak kihúzásakor ne okozzunk fájdalmat a betegnek.

A bőr zárásához választandó fonal vastagságát a seb feszülése és az irha vastagsága határozza meg, amely testtájanként változó. Az arcon 5 és 6-0-ás, a kézen 4 és 5-0-ás fonalat alkalmazunk. A mellkason, hason 3 és 4-0-ás, a háton 2-, 3- és 4-0-ás fonalat használunk. A végtagokon 3 és 4-0-ás fonalakkal varrunk. Minden idegen anyag irritálja környezetét, ezért a fonalak végleges eltávolítására törekszünk, tehát lehetőség szerint tovafutó varratsort alkalmazzunk. A felszívódó fonalak választásakor a fonal szakítószilárdságát és a teljes felszívódás időtartamát vesszük figyelembe.

Az emlőbimbó körül körkörös tovafutó dohányzacskó varrathoz monofil felszívódó varróanyagot használunk. A fascia varratához, a subcutan szövetekhez, az emlőparenchyma rögzítéséhez sodort felszívódó varróanyagot választunk. Az 1,5-2 mm átmérőjű erek varrata 9-, 10-0-ás monofil műanyag fonallal történik. A hajas fejbőrben 3-, 4- és 5-0-ás monofil monophyl fonalat használunk. A hasfal musculoaponeuroticus rendszerének varratához monofil műanyag vagy nagy szakítószilárdságú, lassú felszívódású 0, 1 és 2-0-ás varróanyagot vegyünk igénybe.

Az öltéseket a sebzug végének pontos adaptációjával kezdjük, és a sebszéleket az irha középső felső részének magasságában finoman kiemelve a vízszintes síkban U-alakú öltésekkel haladunk előre. Felváltva öltünk az egyik majd a másik oldalra. Minden öltéskor pontosan kiszámítjuk az irhában a tű útját, és az ellenkező oldalon pontosan az öltéssel szemben haladunk tovább. A többrétegű tovafutó varratok fonalvégeit a sebzugok végén a seb hossztengelyében megfeszítjük, és Steri-Strippel rögzítjük. A fonalak meglazulását, esetleg kicsúszását feltétlenül el kell kerülni. A varratvonal egyenetlenségeit, a sebajkak lépcsőszerű különbségét a fonal eltávolításával és a sebzés újra varrásával, esetleg pótöltés behelyezésével szintén korrigálni szükséges.

Vékony, nem feszülő bőrseb zárására gyermekeknél alkalmas a steril, a sebfelszínt összetartó erősen tapadó steri-strip csík vagy folyékony ragasztó. A ragasztót a bőrfelszínre kenjük fel. A vékony ragasztó film összetartja a felületes metszés sebszéleit.

Sebzárás a sebszélek alápreparálásával

Az alápreparálással 1-2 cm bőrtöbblet nyerhető. A művelet csökkenti a vérkeringést a plexus fascialis és a subcutan zsírszövet ereiben. A feszülő bőrvarrat a plexus subdermalis érfonatát leszorítja, a bőrszélek vérkeringését rontja: az ischaemia következménye elhúzódó sebgyógyulás vagy bőrelhalás lehet.

Zárás a sebszélek közelítésével (extender)

Extender: a bőrszélek közelítése folyamatosan fenntartott húzással (36—9. ábra). A bőrsebzés széleibe finom horgokkal rögzített műanyag lapot meghatározott szakaszonként a sebszélre merőlegesen elhelyezett elasztikus szalagok egymás felé húzzák. A folyamatosan fenntartott húzás fokozatosan közelíti, ill. zárja a sebszéleket. Ezzel a módszerrel a lábszár elülső felszínén lévő bőrhiány sikeresen zárható. A módszer leggyakrabban a sürgősségi ellátás körülményei között alkalmazható a végleges bőrpótlás előtt vagy helyett.

36—9. ábra. Sebszélek közelítése extenderrel

Sebzárás expander felhasználásával

A bőrhiány környezetében lévő egészséges bőr kitágítható a bőr alá beültetett szövettágító expander segítségével (36—10. ábra). (Az expander feltöltő csővel ellátott szilikon tömlő, amelyet a csőre illesztett szelepen keresztül lehet feltölteni fiziológiás sóval. Feltöltés után a bőr zsugorodásának megelőzése érdekében három hónap után távolítjuk el a készüléket. A kitágított bőr alól az expandert eltávolítva elégséges bőr áll rendelkezésre a hiány pótlására.

36—10. ábra. Bőr tágítására alkalmas expander. A subcutan szövetek alatt elhelyezett expandert fiziológiás konyhasós oldattal töltjük fel folyamatosan. A folyamat végén elegendő kitágult bőr áll rendelkezésre a környezetben lévő heg, bőrhiány pótlására

Sebzárás bőr szabad átültetésével

A bőrhiány anatómiai helye, a befogadó hely jellegzetességei (a seb alapja, a környező bőr minősége, színe) alapján bőrhiány pótlására alkalmas módszer a bőr szabad átültetése. A részvastagságú bőr metszésekor az adóhelyen az irha egy része visszamarad. Az irhában lévő epidermalis alkotóelemek elősegítik a hámfelszín kialakulását a donorterületen. A teljes vastagságú bőr vétele után a donorterületet zárni kell, vagy részvastagságú bőr átültetésével kell pótolni a hiányt.

Bőrpótlásra felhasználható a részvastagságú vagy teljes vastagságú bőr (36—11. ábra). Az átültetett bőr a befogadóhelyről nyeri vérellátását. A bőr szabad átültetésének alapfeltétele a jól vascularizált befogadó terület. A szabadon átültetett bőr felhasználható biológiai kötésként vagy bőrhiány pótlására. A bőrhiány átmeneti ideig fedhető allografttal, xenografttal, sejtmentes irhalemezzel (dermal analog).

36—11. ábra. Bőrátültetés részvastagságú és teljes vastagságú bőrrel

A szabadon átültethető bőrlebenyek osztályozása:

autograft: a bőrlebeny kivétele és átültetése más területre azonos személy esetén

isograft: a bőrlebeny genetikailag azonos donoroktól származik

allograft: az átültetendő bőr ugyanazon faj másik egyedéből származik

xenograft: a bőrlebeny más fajból származik.

Részvastagságú bőr. A bőr felszínével párhuzamos síkban metszett vékony bőrlemez, amely epidermisből és különböző vastagságú irhából áll. A papillaris dermis vastagsága: 60-100 μm. A reticularis dermis mélysége (testtájanként változó) a felszíntől számítva: 1000 μm. A bőrvétel történhet általános, regionális vagy helyi érzéstelenítésben, esetleg a bőrfelszínen helyileg alkalmazott érzéstelenítő krémmel. Részvastagságú bőr kiemelése megoldható dermatommal vagy metszőkéssel, például Humby-késsel vagy szikével.

A részvastagságú bőr formái:

vékony (Thiersch-lebeny), vastagsága kb. 200 μm

félvastagságú bőr: 200-800 μm.

Az átültetett bőr felszíne növelhető előre meghatározott nagyságú lyukakkal (mesh graft). A bőrháló lyukainak területén másodlagos sebgyógyulásra kell számítani. A bőrlebenyt öltéssekkel, kapcsokkal vagy ragasztóval rögzítjük a befogadó terület sebszéleihez. Az átültetett bőrt elasztikus kompressziós kötés fedi.

Teljes vastagságú bőr (Wolfe-Krause). Teljes vastagságú bőr csak jó vérellátással rendelkező befogadó területre ültethető át sikerrel. Felhasználható az arc, skalp, kéz bőrhiányának pótlására. A donorterület lehet a fül előtt, a fül mögött, a felső szemhéj területén, az inguinalis régióban, a könyök- és csuklóhajlatban, ill. a hónalj, valamint a nyak területén. A bőr vétele pontos minta alapján történik. A teljes bőr a bőr valamennyi rétegét tartalmazza, az irha alsó felszínén visszamaradt zsírszövetet ollóval el kell távolítani. Az átültetett bőr megtapadását nyomókötés elősegíti (kb. 30-40 Hgmm).

Az eljárás előnye, hogy a teljes vastagságú bőr kevésbé zsugorodik, kevesebb pigmentációval gyógyul, jobb a kontúrja és a szöveti szerkezete.

Hátránya: csak jó vérellátással rendelkező befogadó helyen alkalmazható és szőrzet növekedhet az átültetett bőrön.

A donorterület. A részvastagságú bőr a testfelszín bármely területéről nyerhető, akár a hajas fejbőrről is. A leggyakoribb adóterületek: a comb, a felkar belső felszíne, a fenék, az amputált végtag vagy testrész bőre, a talp nem terhelő felszíne és a hypothenar kiemelkedő felszíne.

A teljes vastagságú bőr adóterületei: a lágyék, a felkar belső felszíne, a könyök, a csuklóbarázda, a fül előtti és mögötti terület, valamint a kulcscsont fölötti bőrterület.

Az adóterület sebfelszíne fedhető, occlusív kötéssel 1-2 hétre, de hidrocolloid vagy perforált szilikon lap is alkalmazható, ami a sebgyógyulást kedvezően befolyásolja. Az adóterületet 7 nap alatt vékony, az irha elemeiből, a haj folliculusokból, a verejték- és faggyúmirigyekből származó hámsejtek fedik be. Vérömleny és a bakteriális gyulladás akadályozza a sebgyógyulást.

A bőr szabad átültetésének szövődményei az adóterületen és a befogadó területen: fájdalom, elhúzódó sebgyógyulás, gyulladás, hypertrophiás hegképződés és világosabb vagy sötétebb bőrszín alakulhat ki. Gyulladás, vérzés, folyadékgyülem jelentkezhet az átültetett bőr és a befogadó hely között. Az átültetett bőr pigmentációja változhat, az átültetett bőr határán hypertrophiás heg keletkezhet.

Hegek

A bőrheg a hám és az irha rétegein egyaránt áthatoló sérülés következménye, a sebgyógyulás folyamatának végeredménye. Az optimális heg vékony, a bőr szintjéből nem emelkedik ki és nem süpped be, a környezetében lévő bőrhöz hasonló színű, környezetét nem torzítja, a bőr elmozdulását nem befolyásolja, a bőr feszülésmentes erővonalaival párhuzamosan helyezkedik el.

Amennyiben a sebgyógyulás zavartalan, a műtéti beavatkozástól a normális heg kialakulásáig 7-14 nap telik el. A hegképződés kezdeti időszakában a heg lehet piros, gyulladt, feszes és viszkető. A kollagén rostok folyamatos felszaporodása miatt a heg 4-6 hétig vastagodhat. A sebgyógyulás proliferatív fázisának végére alakul ki a kollagén rostok keletkezésének és lebontásának egyensúlya. Ettől az időponttól a heg remodellációja kerül előtérbe, a heg piros színe világosabb lesz és a tünetek csökkenése mellett a sérülés után 8-12 hónappal kialakul a végleges, finom heg.

Kóros hegképződés

A kóros hegképződés a sebgyógyulás proliferatív fázisának túlműködése következtében jön létre. Jellemző a sejtes elemek, extracellularis matrix, a kollagén és alapállomány túltermelése.

A kóros heg klinikai jellegzetességei. A hegek lehetnek laposak, vékonyak, szélesek, besüppedtek, kiemelkedők, egyenetlen felszínűek, zsugorodottak, hyper- és hypopigmentáltak. A heg speciális formája a keloid.

Jellemző lehet a hegekre a színeltérés, bőrpír, viszketés, fájdalom, cysta, contractura, adhaesio, vagy a testnyílások beszűkülése.

A heg lelki feszültséget okozhat, szégyenérzetet válthat ki, ha szembetűnő, figyelemfelkeltő területen van, torzító módon kiemelkedik, színe eltér a környező bőr színétől.

A kóros hegképződés okai:

gyulladás

sebszétválás

feszüléssel történő sebzárás, például az elülső mellkasfalon, vállakon, a nyakon

másodlagos sebgyógyulás

krónikus sebek vagy fokozott gyulladásos reakcióval reagáló sebek

sebek, amelyek nem a bőr feszülésmenetes erővonalai mentén helyezkednek el

sötét bőrszín

A kóros hegképződést befolyásoló tényezők

A sebzés jellemzői: eredete, anatómiai helye, nagysága, alakja, szöveti összetettsége, sebek roncsoltsága.

A heg jellemzői: iránya az izommozgás eredőjével párhuzamos, keresztezi a feszülésmentes erővonalakat, vagy a dinamikus ráncokat és redőket; ízületek, testnyílások közelében helyezkedik el.

A sebellátás módja:

azonnali sebzárás feszülő bőrszélek mellett

bőrátültetés

másodlagos sebzárás.

A panaszokat okozó és hypertrophiás hegek megelőzése:

megfelelően megválasztott metszésirány (metszés a feszülésmentes erővonalak mentén)

kíméletes szövetkezelés

minimális idegenanyag felhasználása

holttér nélküli, feszülésmentes sebzárás

korszerű varróanyagok

pontos sebszélegyeztetés

sebgyógyulás kockázati tényezőinek csökkentése

a sebszélek külső rögzítése.

Hypertrophiás heg

Keletkezésének oka ismeretlen, gyakori jelenség gyulladás, sebszétválás vagy feszülés esetén, de megjelenhet normál sebgyógyulás következményeként is. Húszéves korig gyakoribb, de bármely életkorban előfordulhat.

A hypertrophiás heg 3-6 hét alatt alakul ki: vastag, kiemelkedik a bőr felszínéből, de nem haladja meg a sebzés eredeti határait. Jellemző rá az epidermis megvastagodása és fokozott vascularisatiója. A hypertrophiás heg rendszerint spontán visszafejlődik. Jobban reagál a kezelésre, mint a keloidos hegek.

Keloid

Keloidnak nevezzük a bőr szintjéből kiemelkedő, az eredeti metszés határait meghaladó heget. Gyakran piros, fájdalmas, viszkető és növekvő tendenciát mutat. Genetikai háttere valószínűsíthető, de nem bizonyított. Leggyakrabban 30 éves kor alatt jelentkezik. Fekete bőrűeknél öt—tízszer, kínaiaknál és japánoknál kétszer gyakrabban fordul elő, mint a fehér bőrűeknél.

A keloid gyakori az arcon, fülcimpákon, a mellkas elülső felszínén és a vállakon. A sérülést követő első néhány hónapban alakul ki, de megjelenhet egy évvel a sérülést követően is. A keloidra jellemző heg növekedése során elérhet egy végleges nagyságot, s megőrzi ezt az állapotát, vagy időről időre aktiválódik és növekszik. Terhesség és serdülőkor idején gyakori a keloid gyors és intenzív növekedése. Menopausa után a méretek csökkenése figyelhető meg. Elhúzódó sebgyógyulást és gyulladást követően, sebszétválás, sebfeszülés és baleset után is megfigyelhető keloidképződés, de kialakulhat sérülés nélkül is.

Terápia. A keloid és hypertrophiás heg kezelése előtt gondos anamnézis felvételre van szükség, amelynek során meg kell ismerni a páciens valamennyi hegképződésre hajlamosító tényezőjét és családi anamnézisét is. Különös figyelmet kell fordítani a hegek keletkezésére és jellemzőire. Az adatok a heg viselkedésére vonatkozóan adhatnak előrejelzést. El kell dönteni, hogy a heg keloid vagy hypertrophiás heg, vagy egyszerűen panaszokat okozó heg.

A heg aktivitására utaló jelek: gyulladás, bőrpír, pigmentáció, növekedő tendencia, viszketés és fájdalom. Fel kell mérni a heg helyzetét, alakját, kiterjedését és a hegképződés várható következményeit is. Az állapot rögzítése, a heg változásának nyomon követése, a kezelés hatékonyságának ellenőrzése érdekében célszerű fotódokumentációt készíteni.

A hegek konzervatív kezelése. A heg minősége spontán és kezelésre változik: egy-két év alatt vékonyabb és halványabb lesz, a tünetek pedig enyhébbek. Szteroidtartalmú krém alkalmazása csökkenti a viszketést.

Kompressziós terápia. Elasztikus kötés vagy ruházat viselése, a hegre gyakorolt nyomás 20-25 Hgmm a normális kapilláris nyomás fölött. A kompressziót a teljes sebgyógyulás után naponta 12-24 órára alkalmazzuk 4-6 hónapig. A terápia lényege a bőrfelszínre ható mechanikus nyomás és a ruházat alatt a bőr hőmérsékletének emelkedése a kollagenáz enzim aktivitását serkenti, ami fokozott heglebontást okoz és meggyorsítja a heg érését.

Szilikontapasz, szilikongél. A sebzárást követően a sebfelszínre helyezett perforált szilikonlap tehermentesíti a sebszéleket a varratszedésig. A teljes sebgyógyulás után szilikonlap fedi a heget (12-24 óra/nap) 2-3 hónapig. A szilikon hatása nem ismert pontosan. A bőrfelszín párolgásának meggátolása mellett a szilikonlap lokális elektrosztatikus feltöltődést gátló tulajdonágának is szerepe lehet a hegképződés intenzitásának csökkenésében. A szilikontapasszal történő hosszantartó kezelés hypertrophiás hegben 80%-ban, keloidos hegben 35%-ban hatásos. A hidrogél hatása hasonló a szilikonhoz.

A páciensek egy része a szilikonkezelésre bőrgyulladással, bőrpirossággal vagy a bőr sötétlilás elszíneződésével reagál. A kezelés átmeneti felfüggesztése megszünteti a bőrgyulladás tüneteit. A szilikontapasz érzékeny bőrre is alkalmazható ragtapasszal helyettesíthető. A hegre 6-8 hétig, 12-24 órára felhelyezett ragtapasz közvetlenül a sebzárás után mérsékli a seb feszülését és csökkenti a hypertrophiás heg képződését.

A szteroidok mérséklik a gyulladást, a viszketést és puhábbá teszik a keloidot. A kollagenáz aktivitásának növelésével egyrészt csökkenti a kollagén összmennyiségét, másrészt a fibroblastok aktivitásának gátlásával csökkenti a kollagén lerakódását. Közvetlenül a hegbe adott triamcinolon felnőtteknek 20 mg/cm2, maximális dózisa 120 mg. Gyermekkorban 5 éves kortól legfeljebb 50 mg. 5-10 éves korban a maximálisan adható dózis 80 mg. Az injekció 4-6 hetenként ismételhető. A kezelés mellékhatásai: fájdalom, hypo- vagy hyperpigmentáció, teleangiectasia és atrophia az injekció beadása helyén.

Lokálisan alkalmazható egyéb gyógyszerek. Az A-vitamin (retin) a fibroblasttermelést, az E-vitamin a fibroblastok számát csökkenti. Az 5-fluorouracil a sejtosztódást gátolja, a penicillamin megelőzi a kollagén keresztkötések kialakulását.

A kóros heg sebészi kezelése. Műtétre legkorábban a heg keletkezése után hat hónappal kerülhet sor. Kivételt képez, ha a heg működést zavaró contracturát okoz. A heg teljes egészében eltávolítható atraumatikus technikával abban az esetben, ha biztosítható a feszülésmentes sebzárás.

Successiv kimetszés. A heg egy részének eltávolítása után a környező bőr megnyúlik, ezt követően egy vagy több újabb kimetszéssel eltávolítható a teljes heg. A módszer akkor alkalmazható, ha a heg túl széles és egyetlen kimetszéssel nem távolítható el, ill. a sebzés csak feszülés alatt zárható.

A feszülésmentes erővonalaktól eltérő metszés, vagy sebgyógyulási zavar következtében kialakuló és panaszokat okozó hypertrophiás heg kimetszéssel és a megfelelő irányú metszésvonal kialakításával jó minőségű heget eredményezhet. A hegvonal átalakítható V-Y, Z plasztikával, lokális lebenyekkel vagy a bőrátültetés különböző módszereinek felhasználásával. A páciensnek azonban tudnia kell, hogy a műtéti beavatkozást követő heg az eredetinél rosszabb is lehet.

A keloidos heg kimetszése megfontolandó, mert kiegészítő terápia nélkül kb. 80%-ban kiújulhat. Szteroidterápia a sebészi kimetszéssel együtt kb. 75%-ban sikeres, és ez tovább javítható lokális kompresszió vagy szilikonos tapasz alkalmazásával.

A keloid posztoperatív kezelése: (1) sugárterápia 5 vagy 6 alkalommal 15-20 Gy külső sugárforrásból, vagy brachiterápia formájában; (2) Iridium izotóp lokális alkalmazása a keloidban; (3) cryotherapia intrakeloidalis tű beszúrásával.

Bőrpótlás lebenyekkel

A hiányzó szöveteket lehetőség szerint azonos mennyiségű és minőségű szövettel pótoljuk. A környezetben lévő szövetek színe, szerkezete, vérellátása, beidegzése funkcionális és esztétikai szempontból egyaránt lehetővé teszi az optimális pótlást. A bőrhiányt pótolhatjuk a környezetből vett helyi lebenyekkel lebenyelforgatással és elcsúsztatással, lebenyáthelyezéssel, V-Y és Z-plasztikával, valamint a kimetszés alakjának megfelelő romboid alakú lebenyek alkalmazásával. A hiányzó szövetek pótolhatók a bőrhiánytól távoli testtájról átültetett lebennyel is, amely lehet közvetlen vagy szabadlebeny.

Lebenyelforgatás

A módszere különösen jól alkalmazható az arcon, a koponyatetőn vagy az orcákon. A bőr kimetszését háromszög alakban kell megtervezni oly módon, hogy annak alapja a háromszög legrövidebb oldala legyen (36—12. ábra). A háromszög alapja egy köríven helyezkedik el, amelyben a háromszög csúcsa a kör középpontja felé mutat. A háromszög alapjának megfelelően félkör alakban ívelt lebeny bemetszése és a háromszögletű defektusba forgatása zárja a bőrhiányt. A lebeny elforgatásakor a belső rövidebb és a külső hosszabb körív összevarrásakor keletkező feszülés a háromszög csúcsával szemben lévő oldalon történő bemetszéssel (back cut) csökkenthető.

36—12. ábra. Lebenyelforgatás (*bemetszés, back cut)

Lebenyáthelyezés

A testfelszín bármely területén alkalmazható módszer. A lebeny három oldaláról körülmetszett, alapjáról felpreparált téglalap alakú bőrterület, amelynek sarkai lekerekítettek (36—13. ábra). A lebenyelforgatás és lebenyáthelyezés módszere számos hasonlóságot mutat. A lebeny mindkét esetben közvetlenül a defektus mellett helyezkedik el. Elforgatásakor a lebeny mozgása a testfelszínen a vízszintes síkban történik, elmozdításakor nem szükséges függőlegesen felemelni. Áthelyezésekor a lebenyt függőlegesen felemelve helyezzük át a befogadó helyre. 90-180 fokos elforgatásakor a lebenykörnyezetben lévő bőrterület fölött emeljük át, majd zárjuk az adóterületet.

36—13. ábra. Lebenyáthelyezés

Lebenyek a bőrhiány környezetéből

V-Y plasztika és előre csúsztatott lebeny. A V-Y plasztika a környezetből egymás felé vízszintes síkban elmozdított szövetekkel két pont közötti távolság meghosszabbítására alkalmas módszer. Az eljárással a lebeny alapja és csúcsa közötti távolság 20%-kal meghosszabbítható. A bőrt V-alakban bemetsszük, és a csúcsa felől alapja felé haladva felemeljük. A háromszög alakú lebenyt előre csúsztatjuk, és a bőrt Y-alakban zárjuk. (36—14. ábra).

36—14. ábra. V -Y lebenyplasztika előrecsúsztatott subcutan nyelű lebeny

A négyzet vagy téglalap alakú bőrhiány pótlásakor a szövethiány rövidebb oldalainak meghosszabbításával és bemetszésével készített lebeny alapjáról felemelve a donorterületre előrecsúsztatható. A lebeny alapján mindkét oldalon jelentkező háromszögletű bőrtöbblet kimetszése (Burow-háromszög) megszünteti a bőr gyűrődését. A bőrfelesleg eltávolítása megoldja a gyűrődés okozta kontúreltérést, és a sebzáráskor az öltések csökkentik a lebeny csúcsára ható feszülést (36—15. ábra).

36—15. ábra. Lebeny a bőrhiány környezetéből: előrecsúsztatott lebeny

Subcutan nyelű lebeny. A tumor vagy heg kimetszése után visszamaradó bőrhiány környezetében a leginkább elmozdítható területről a hiány szélességének megfelelő bőrszigetet jelöljünk ki és metsszünk körül, amelynek hosszúsága kb. 2-3-szorosa a defektus átmérőjének. A bőrsziget alakja háromszög, amelynek alapja a bőrhiány felé, távolabbi része hegyes szögben végződik. A bőrsziget körülmetszése után a defektus közeli és távolabbi részének alápreparálására kerül sor a lebeny centrális részén lévő subcutan szövetek megkímélésével. A lebeny mozgathatóvá tétele után a lebenyt közvetlenül a befogadó hely területére csúsztatjuk. A subcutan nyél rövid, a lebeny központi része nem mozog. A bőrsziget előre csúsztatása és forgása korlátozott. A lebeny csak néhány centimétert mozgatható vagy forgatható, elmozdítását a subcutan szövetek feszülése korlátozza. Csúcsát a bőrhiány területén bevarrjuk, távoli végét V-Y plasztika segítségével zárjuk.

Propeller alakú lebeny. A subcutan nyelű lebenyek különleges formája az úgynevezett propeller alakú lebeny, mely a bőr és bőr alatti zsírszövet vérellátását biztosító perforáló erek vérellátására épül. A pótlandó bőrhiány környezetében Doppler-féle áramlásmérővel kell felkeresni a perforáló ereket. A propeller alakú lebenyek a bőrfelszínen kijelölt perforátor artéria fölött helyezkednek el, a lebeny hossztengelyének kijelölését a pótlandó terület helyzete és az adóhely feszülés mentes zárása szempontjából a legkedvezőbb irány határozza meg. A lebeny adóhelye varratokkal zárható.

Értengelyű lebeny. Az értengelyű lebeny vérellátását a lebeny hossztengelyében véghaladó artéria és véna biztosítja, pl. a. circumflexa ilium superficialis, a. dorsalis pedis, vagy a. temporalis superficialis. A közvetlen bőrartériák a lebenyben végighaladva egyre felületesebbé válnak és a lebeny legtávolabbi területén elérik a plexus subdermalist. A lebeny hossza a vérellátását biztosító erek hosszúságának felel meg. Az értengelyű szigetlebeny abban különbözik az értengelyű nyeles lebenytől, hogy a lebenyt az adóhellyel kizárólag az azt ellátó arteria és vena kapcsolja össze. Az értengelyű szigetlebeny elforgatása 180° is lehet. Értengelyű szigetlebeny esetén előbb kipreparáljuk a megfelelő hosszúságú érnyelet, ezt követően helyezzük át a lebenyt a befogadó helyre.

Kettős lebenyelforgatás. Az eljárás előnyös az arcon és az orron, mert biztosítja a helyi lebenyes pótlás előnyeit, valamint a donorterület közvetlen bőrvarratokkal történő zárását. A kimetszés határainak kijelölése után két lebenyt kell tervezni a defektus környezetében. Mindkét lebenyt a forgáspontig kell felpreparálni a feszülésmentes mozgatás érdekében. A lebenyek 40-90°-ot fordulnak, míg elérik a befogadó helyet (36—16. ábra). Megfelelő tervezés esetén a második lebeny is lazán illeszkedik a bőrhiány területére. Kettőslebeny elforgatásakor a heg zsugorodására és a környező szövetek mérsékelt feszülésére is számítani kell.

36—16. ábra. Kettős lebenyelforgatás

Sarló alakú lebenyelforgatás. A módszer egyszerű, a lebeny különösen az alsó szemhéj és az ajak területén lévő defektusok fedésére alkalmas. A bőr kimetszése után egyenlő szárú háromszög alakú bőrhiány keletkezik (36—17. ábra). A háromszög fölött körív alakban bemetszett bőrből a külső oldalon egy ellipszis alakú bőrt kell eltávolítani. A keletkezett félhold alakú bőrlebeny külső oldala hosszabb, belső oldala rövidebb. A két oldal közötti különbséget a lebeny előre csúsztatásával és a bőrhiány háromszögbe forgatásával szüntethetjük meg. A feszülésmentes bőrzárás érdekében a bőrszélek felpreparálására feltétlenül szükség van.

36—17. ábra. Sarló alakú lebenyelforgatás

Z-plasztika. A módszer alkalmas zsugorodott hegek eltávolítására és a rövidülés meghosszabbítására, a heg okozta kontúrdeformitás megszüntetésére, hosszú, egyenes hegek feszülésének csökkentésére, besüppedt vagy kiemelkedő területek, felszíni egyenetlenségek kiegyenlítésére. A heg okozta rövidülés és feszülés megszüntetése a kimetszés környezetében lévő bőrtöbblet haránt irányú áthelyezésével érhető el. A bőr feszülésmentes erővonalain áthaladó vagy a dinamikus ráncokat merőlegesen keresztező hegek iránya megváltoztatható a hegek kimetszésével és a megfelelő irányban metszett Z-lebenyek felcserélésével.

A heg környezetében lévő különböző minőségű szövetek miatt különböző méretű Z-lebenyek készítésére is szükség lehet. A Z-plasztika két azonos nagyságú, egymással szemben lévő háromszög alakú lebeny felpreparálásán, és a lebenyek felcserélésén alapul (36—18. ábra). A tervezésekor figyelembe kell venni a vízszintes irányú heg várható helyzetét. Kedvező sebgyógyulásra és hegképződésre akkor számíthatunk, ha a vízszintes irányú heg a feszülésmentes erővonalakkal párhuzamos. A Z-plasztikával elérhető hosszúság a lebenyek nyílásszögeinek növelésével fokozható. A 30°-os szögben készített Z-lebenyek felcserélésekor 25%-os, 45°-os szögben 50%, 60°-os szög esetén 75%-os hossznövekedéssel számolhatunk. A Z-plasztika szögei a klinikai gyakorlatban 45°-tól 90°-ig terjedhetnek. A 45° alatti nyílásszögű lebenyek csúcsán keringészavar alakulhat ki, a 60°-nál nagyobb szögű lebenyek nem járnak előnnyel.

36—18. ábra. Contracturát okozó lineáris heg meghosszabbítása Z-plasztikával. (a) A Z-plasztika elve; (b) a szögek megválasztásával különböző mértékű hossznyerést érhetünk el; (c) többszörös Z-plasztika

Hosszú, contracturát okozó hegek esetén kettő vagy több egymás után metszett 60°-os nyílásszögű Z-plasztika elegendő meghosszabbítást eredményezhet. A háromszögletű lebenyek metszésekor a lebenyek íveltté tehetők, ezzel a lebeny csúcsának vérellátása javítható.

A W-plasztika a heges terület folyamatos cikk-cakk alakban történő kimetszését jelenti (36—19. ábra). A hegvonal fűrészfogszerű elrendeződése csökkenti a hegképződést és kedvezően befolyásolja a bőr biomechanikai tulajdonságait. Kedvező heggel gyógyul a homlokon, a halántékon és az orca területén.

36—19. ábra. W-plasztika

A lokális lebenyek komplikációi

A lebenyképzés kudarcai leggyakrabban a nem megfelelő módszer kiválasztásából, a lebeny helytelen tervezéséből és méretezéséből, valamint a technikai kivitelezés hibáiból származnak. A helyi lebeny kiválasztásakor figyelembe kell venni a környező szövetek vérellátását, a lebeny méretét, elmozdíthatóságát és a donorterület zárásának lehetőségét.

A helyi lebenyek szövődményei: vérzés, savó vagy vérömleny képződés, sebfertőzés, oedema, lépcsőképződés a lebeny és környezete határán, részleges vagy teljes lebenyelhalás, hegtúltengés és keloid képződés. Lebenyképzéskor a feszülést el kell kerülni. A lebeny alapjának túlzott bemetszése a feszülést csökkenti, a lebeny vérellátását rontja.

A sugárterápia heges környezete csökkentheti a bőr és a subcutan szövetek vérkeringését. A nagyméretű lebenyek esetén a befogadó és az adóterületen a szívódrenázs csökkentheti a haematoma gyakoriságát. A dohányzás, szisztémás betegség (diabetes, cardiovascularis betegségek), gyógyszerek (acetilszalicilsav, antidepresszánsok, fogamzásgátlók) befolyásolhatják a lebenyek vérkeringését, ill. a plasztikai sebészeti beavatkozás végeredményét.

Mikrosebészet

Az 1-2 mm nagyságú anatómiai képletek sebészete. A műtéti metszés, preparálás és a varratok behelyezése mikrosebészeti műszerek, nagyító, mikroszkóp felhasználásával és különleges technika segítségével történik. Napjainkban csaknem valamennyi sebészi szakterület: szemészet, idegsebészet, kézsebészet, ortopéd-traumatológia, maxillofacialis sebészet, fej-nyak sebészet, plasztikai sebészet stb. alkalmazza a mikrosebészeti technikát. A plasztikai sebészetben a mikroszkóp alatti munka a 0,5-2 mm átmérőjű erek és idegek feltárását, metszését, preparálását, vérzéscsillapítását, varrását jelenti.

A mikrosebészet az 1960-as években terjedt el a világon. 1968-ban Komatsu és Tamai végezte az első sikeres hüvelykujj replantációt. 1973-ban Daniel és Taylor, majd O'Brien egymástól függetlenül közölték az első sikeres iliofemoralis szabadlebeny-átültetést az alsó végtagra. A modern mikrosebészeti technika ebben az időszakban foglalta el a helyét és nyert teret a plasztikai sebészetben. A XXI. században már az egy milliméternél kisebb átmérőjű erek szupra mikrosebészetének vagyunk tanúi. Az új preparálási technikával, a perforátor erek intramuscularis feltárásával lehetővé vált a lebenyek adóterületének megkímélése, az izomfunkció teljes megőrzése az izmot fedő bőr és bőr alatti zsírszövet eltávolításakor.

Kosima, Blondeel, Allen kifejlesztették és népszerűsítették a perforátor erek mikrosebészetét, megvalósították a hasfalizomzat teljes funkciójának megtartásával végzett emlőpótlást a DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) lebennyel. Napjainkban újabb és újabb szövetkombinációk kidolgozására és átültetésére kerül sor működést helyreállító műtét vagy szövetpótlás során.

A mikrosebészeti technika klinikai alkalmazásához szükség van megfelelő nagyítóra, mikrosebészeti műszerekre, varróanyagokra és mikrosebészeti gyakorlatra. Az atraumatikus makro- és mikrotechnika közötti különbséget a 36—1. táblázat szemlélteti.

4.125. táblázat - 36–1. táblázat. Az atraumatikus makro- és mikrotechnika közötti különbség

>1 cm:

makrosebészet

<1 cm:

mikrosebészet

Sebész testhelyzete

álló

ülő

Kar, kéz helyzete

szabadon mozog

megtámasztott

Mozgások

kar, könyök, csukló

csak az ujjak és a csukló

Tájékozódás

szabad szemmel az egész műtéti terület belátható

csak a mikroszkóp látóterében mozoghatunk

A fonalak feszítése

kézzel ellenőrzött

szemmel ellenőrzött

Az asszisztens

aktív

passzív

Metszés/vágás, preparálás

szike, olló

szike, olló

Vérzéscsillapítás

bipolaris koagulátor, lekötés, klipp

mikro bipoláris koagulátor, klipp, lekötés

Szívás, öblítés

szívó

szívó (alacsony negatív nyomás)

Törlés

nagy felületet érint

kis felületet érint, szintetikus törlő

Érlefogó klipp

intima, roncsolást nem okoz

mikroklipp, nem okozhat érfalkárosodást

Varrat

szintetikus, monofil, csomós, intracutan

szintetikus, monofil, csomós, átöltő vagy tovafutó érvarrat


Szabadlebeny-átültetés a klinikai gyakorlatban

A szabadlebeny-átültetés a plasztikai sebészet legkorszerűbb szövetátültetési módszere. Az adóterületen kipreparált és kiemelt értengelyű lebeny ereit microsvascularis anastomosisokkal kell bekapcsolni a befogadó terület vérellátásába. A szabadlebenyek átültetése egyetlen műtéttel biztosítja a hiányzó szövetek pótlását, ill. megteremti az izomműködés helyreállításának lehetőségét. Az átültetett lebeny nemcsak pótolja a hiányzó szöveteket, hanem javítja a befogadó terület vérellátását.

A műtét megtervezésekor a befogadó helyen a hiányzó szövetek mennyiségének és minőségének, illetőleg szöveti szerkezetének felméréséből kell kiindulni. Olyan szabadlebenyt kell választani, amelynek szöveti összetétele biztosítja az optimális pótlást, továbbá csont- és izomkomponense révén a statikus funkció vagy motoros működés helyreállítására is alkalmas.

Indikáció: a szabadlebeny-átültetés felhasználható a csontokat fedő lágyrészköpeny pótlására, csontüregek kitöltésére, nyitott ízületek fedésére, emlőhelyreállító műtétek esetén egyik vagy mindkét emlő autológ szövetekkel történő pótlására, ill. az emlő térfogatának implantatummal történő helyreállításakor az implantatum befedésére, a mimikai izmok funkciójának helyreállítására, a hasüreg musculoaponeuroticus falának pótlására.

Bőr és bőr alatti kötőszövet pótlására különböző vastagságú bőrlebenyeket alkalmazunk: iliofemoralis lebeny, a. radialis alkarlebeny, a. dorsalis pedis lebeny, scapularis, parascapularis lebeny, a. temporalis superficialis lebeny, lateralis felkarlebeny, elülső comblebeny stb. Mélyre húzódó, nagy kiterjedésű szövethiányok pótlásakor bőr- és izom szabadlebenyeket alkalmazunk: m. latissimus dorsi, m. rectus abdominis, m. gracilis stb.

Bőr, bőralatti kötőszövet, izom- és csonthiány esetén komplex szöveti összetételű szabadlebenyeket használunk, amelyek bőrt, subcutan zsírszövetet, izmot és csontot is tartalmaznak: osteomusculocutan latissimus dorsi és scapula csontszegment, osteocutan crista iliaca, osteocutan fibulalebeny, osteofasciocutan a. radialis stb.

Mimikai izmok funkciójának pótlására alkalmas a m. gracilis, m. latissimus dorsi, m. pectoralis minor stb.

Műtét előtti teendők

A szabadlebeny-átültetés átlagos időtartama 4-6 óra. Az altatás előtt általános kivizsgálásra van szükség a páciens kísérő betegségeinek (diabetes, magas vérnyomás) beállításával és a műtéti terület előkészítésével. Szükség van továbbá az adó és befogadó hely ereinek Doppler-áramlásmérővel vagy angiographiával történő vizsgálatára, kijelölésére és feltérképezésére. A perforátor erek lokalizációját megkönnyíti az MR-angiographia.

A szabadlebeny-átültetés műtéte

A lebenyátültetés időtartamának lerövidítése érdekében ideális esetben két orvoscsapat dolgozik. Először a befogadó terület artériáinak és vénáinak kipreparálásával meggyőződnek arról, hogy a megfelelő vérkeringést biztosító erek rendelkezésre állnak-e. Ezt követően kerül sor az adó területen a lebeny kipreparálására. Az artériák és vénák előkészítése után a lebenyt környezetéből teljes egészében ki kell emelni olymódon, hogy az adóterülettel csak egyetlen artéria és kísérő vénái kapcsolják össze. Amennyiben szükséges, a befogadó helyen végezzük el a rekonstruktív feladatokat (csontegyesítés, implantatum beültetése) és készítsük elő a mikroszkópos munkát. Ezt követően az erek átvágásával helyezzük át a lebenyt az adó helyről a befogadó helyre. Az ereket a mikroszkóp látóterében egymás közelébe helyezzük és a mikroérvarratot először az artérián, majd a vénán végezzük el.

Az anastomosisok elkészítése után ellenőrizzük az átültetett lebenyek vérkeringését. Erőteljes áramlás esetén a lebeny bőre kipirul, a subdermalis erekből élénkpiros vérzés észlelhető. Ezután kerül sor a lebeny bevarrására. Az adó területen a sebet zárhatjuk direkt varrattal, bőr szabadátültetéssel vagy lokális lebennyel.

A műtét befejezésekor olyan kötést alkalmazzunk, amely a lebenyt tápláló ereket nem szorítja le, és lehetővé teszi az átültetett lebeny bőrszínének, vérkeringésének, kapilláris pulzusának, illetve bőr hőmérsékletének ellenőrzését.

A műtét után intenzív és folyamatos keringésellenőrzésre van szükség az első öt napon. Keringészavar esetén késlekedés nélkül végezzük el a reoperációt, a szabadlebeny ér-anastomosisainak feltárását, az artéria vagy véna elzáródásának megszüntetését és új anastomosis készítését.

Az ér-anastomosisok átjárhatóságának biztosítása érdekében alacsony molekulatömegű heparinnal történő thromboprophylaxisra, és a lebeny mikrocirkulációjának javítására van szükség.

Szabadlebenyek

M. latissimus dorsi szabadlebeny

A m. latissimus dorsi háromszög alakban fedi a hát és a mellkas oldalsó felszínét, valamint a scapula csúcsát. Az izom domináns vérellátását az a. és v. thoracodorsalis biztosítja. Az a. thoracodorsalis az a. subscapularis végága. Az izom az aa. intercostales posteriores perforátor ágaiból kap kiegészítő vérellátást. A lebeny vénái a v. subscapularisba ömlenek. Az izom motoros beidegzését a n. thoracodorsalis biztosítja. Az ideg az artériával és a vénával általában együtt halad, és az izom előtt elágazva lép be az izomba (36—20. ábra).

36—20. ábra. M. latissimus dorsi lebeny

Az izom felszínét fedő teljes bőrfelszín az izommal együtt átültethető. A lebeny, transzpozíció és szabadlebeny formájában használható szövet és izomműködés pótlására. Az izom felett lévő bőrsziget nagyságát a befogadó hely igénye határozza meg. Emlőpótláskor olyan méretű bőrszigetet metszünk ki, amely közvetlenül varratokkal zárható. A hátizomzat és a bőr feszességétől függően a 6-8 cm szélességű ovális alakú bőrsziget varrattal zárható.

Az izom-bőrlebeny vérkeringésével hozzájárul a sebgyógyuláshoz: javítja a befogadó terület vérkeringését; a nagyfelületű izomlebeny a bakteriálisan szennyezett felszínen csökkenti az infekció kiterjedésének veszélyét is. Különösen fontos ez az alsó végtag szabad csontfelszínének fedésekor, vagy osteomyelitis komplex kezeléskor. Az izom-bőrlebeny javítja a keringést a sugársérült területen végzett műtéti beavatkozáskor, így pl. emlődaganat eltávolítása után a mellkasfali besugárzás fibrosist okozó hatását szignifikánsan csökkenti.

Latissimus dorsi lebenyek. Pótolható vele a részlegesen vagy teljesen az eltávolított emlő. Alkalmas szövethiányok pótlására a mellkas oldalsó falán a középvonalig, a hónaljárokban, az oldalsó mellkasfalon, a háton, a nyak oldalsó és dorsalis felszínén, valamint a mandibuláig terjedő magasságig. Szabad lebenyként felhasználható az emberi test bármely pontján — osteomyelitis, égés, baleset, tumor sebészi kimetszése után keletkező — lágyrész, csont hasfalhiány pótlására, továbbá szabadon álló csontok és ízületek fedésére, csontüregek kitöltésére, az arc mimikai izomzata működésének helyreállítására.

TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle) és DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) lebeny

A hasfal bőrének vérellátását túlnyomórészt a hasfal izomzatából kilépő, a bőralatti zsírszöveten áthaladó, és az irha alsó felszínén a plexus subdermalisban végződő izom-bőr erek biztosítják. A hasfal köldök és szeméremdomb közötti területe kiválóan felhasználható szövetpótlásra. A két csípőtövist összekötő ív alakú metszés, amely a szeméremdomb felett halad, kedvező heggel gyógyul. A bőr és bőralatti zsírszövet eltávolításakor a hasfal musculo-aponeuriticus rendszere érintetlen marad.

A hasfal bőre és bőr alatti zsírszövete nagy kiterjedésű, mélybeterjedő szövethiányok pótlására, emlőképzésre kiválóan alkalmas.

TRAM-lebeny transzpozíciója. A m. rectus abdominis vérellátását az a. epigastrica inferior és superior biztosítja, az erek a köldök környezetében egymással szemben haladva hálózatos összeköttetést alkotnak. A m. rectus abdominis vérellátásának jelentős részét azonban az a. epigastrica inferior adja.

A TRAM-lebeny preparálása során a m. rectus abdominist teljes egészében kiemeljük a rectushüvelyből, és az a. epigastrica inferior ér belépésétől distalis irányban átmetsszük. Ezt követően az izmot a felette lévő ovális bőrszegmentummal együtt mobilizáljuk a bordaívig. A felpreparált izombőr-lebeny szabadon elforgathatóvá válik és áthelyezhető a mellkasra a hiányzó emlő pótlására (36—21. ábra).

36—21. ábra. Emlőhelyreállító műtét musculus rectus abdominis izombőr lebennyel. A rectus izom distalis részének átmetszése után Az izom a hasfalról felemelhető és proximális forgáspontja körül 180 fokkal elfordítható. (a) Bal oldali mastectomia műtéti hege; (b) jobb oldali m. rectus abdominis vérellátása és a hasfal, köldök és szeméremdomb közötti bőr területének bemetszése, felpreparálása az izommal együtt; (c) a rectusizom distalis részének átmetszése után az izombőrlebeny a hasfal bőre alatt átvezetve az emlőhiány helyére áthelyezhető; (d) a hasfal bőréből és a m. rectus abdominisből kialakított emlő utánozza az ép oldali emlő alakját és nagyságát, a hasfali bőrhiány zárása után az adóterületen deformitás nem marad vissza

TRAM- és DIEP-szabadlebeny (36—22. ábra) . A TRAM izom-bőr szabadlebeny vérellátását az a. és v. epigastrica inferior biztosítja. A lebenyt a m. rectus abdominis distalis egyharmada, az izom fölötti bőr és subcutan zsírszövet alkotja. A lebeny kipreparálásakor és az erek átmetszése után a TRAM-szabadlebeny az emberi test bármely pontjára átültethető, vérkeringése a befogadó helyen anastomosisokkal helyreállítható. A hasfal musculoaponeuroticus rendszerének megőrzése alapvető feladat a plasztikai sebész számára. A m. rectus abdominis beidegzése és izomzatának folytonossága megőrizhető, ha a hasfal bőrének vérellátását biztosító, az a. epigastrica inferiorból kiinduló perforátor ereket anélkül preparáljuk, hogy az izmot a perforátor erektől proximalisan vagy distalisan átmetszenénk. A szabaddá tett artéria és véna a m. rectus abdominis izomzatából kiemelve az izmot ellátó szegmentális idegek sérülése nélkül teszi lehetővé a hasfal bőrének és zsírszövetének átültetését. A lebeny vérellátását biztosító a. és v. epigastrica inferior a befogadóhelyen szabadon anastomosálható (36—22. ábra).

36—22. ábra. Emlőpótlás m. rectus abdominis szabadlebennyel (TRAM) és perforatorlebennyel (DIEP). (a) A hasfal bőre és a jobb oldali rectus abdominis alsó harmada alkotja az izombőr szabadlebenyt, amelynek vérellátását az a. epigastrica inferior biztosítja; (b) DIEP a hasfal bőrét és zsírszövetét tartalmazó lebeny. Vérellátását az a. epigastrica inferior egy vagy két perforátor ága biztosítja. A lebeny preparálásakor a m. rectus abdominis folytonossága és működése megtartható.

A lebeny alkalmas az eltávolított emlő részleges vagy teljes, továbbá a fej-nyak és a végtagok területén kiterjedt mélybeterjedő szövethiányok pótlására, csontüregek kitöltésére, periosteumától megfosztott csontfelszínek fedésére.

A. radialis szabadlebeny

Az alkarlebeny subcutan zsírszövete vékony, bőre finom textúrájú. A könyökhajlattól a distalis csuklóbarázdáig terjedő bőrfelszín alkalmas lebenyképzésre. A lebeny preparálása relative könnyű, az a. radialis és ulnaris kevés variációt mutat. Kiválóan alkalmas az arcon, a nyakon és a végtagokon a bőr és subcutan zsírszövet pótlására, valamint az adóterületről 180°-os szögben elfordítva a tenyér területének bőrpótlására is használható.

Klinikai formái.

  • A proximalisan nyelezett radialis lebeny elforgatható a felkar és a könyök területén lévő bőrhiány pótlására, ill. a palmaris oldalról átforgatható a dorsalis felszínre. A lebeny kiválóan alkalmas a könyök környezetében lévő szabadon álló csontfelszínek, ízületi protézisek fedésére.

  • A distalisan nyelezett szigetlebeny vérellátását az arcus palmarison keresztül az a. ulnarisból nyeri, a vénás vér elvezetését kísérő vénák biztosítják. A lebeny forgáspontja az a. radialis distalis csuklóbarázdát keresztező pontjának felel meg. A visszafelé forgatott lebennyel pótolható a tenyér és a kézhát bőre, az ujjak palmaris felszínének bőrhiánya.

  • A distalisan nyelezett a. radialis osteocutan lebenyt alkalmazhatunk a hüvelykujj-képzéskor csontpótlásra. A radiusból 6-8 cm hosszúságú és 0,5-1 cm átmérőjű csonthasáb metszhető ki, melyet az alkar bőrével veszünk körül. Az ennél szélesebb csontszegmentum eltávolítása radiustörés veszélyével járhat. A. radialis osteocutan lebeny felhasználható kisméretű mandibulacsonthiány pótlására is, továbbá sikeresen alkalmazták penisrekonstrukciók során is.

Az a. radialis szabad lebeny az emberi test bármely pontjára átültethető (36—23. ábra). A befogadóhelyen az a. radialist és a v. cephalicát a befogadó terület arteriovenosus rendszerébe kell bekapcsolni. A vékony subcutisszal rendelkező lebeny alkalmas a nyak elülső felszínén lévő szövethiány pótlására az arcon, a szájüregben és a koponya területén lágyrész pótlására.

36—23. ábra. A. radialis alkarlebeny: (a) az alkar artériái, vénái, idegei; (b) az a. radialis csuklótáji lekötése után a kéz és az ujjak vérellátását az a. ulnaris biztosítja

A szemüreg kitöltésére szendvicslebenyként használható. A lebeny alkalmas az alsó végtag sérült artériájának áthidalására vagy pótlására a lábszár bőrhiányának egyidejű pótlásával. A proximalis anastomosis a térdhajlat magasságában, a distalis éranastomosis a lábszár középső-alsó harmadában helyezkedik el.

Az alkar hajlító felszíne érzékeny, finom bőrrel fedett. A rajta lévő sérülés ill. heg feltűnő, nehezen leplezhető, ezért az alkarlebeny adóterületének pótlása fokozott figyelmet igényel. Keskeny, 2-3 cm széles, az alkar középső harmadában lévő bőrhiány a környező szövetek mobilizálásával, lebenyelforgatással fedhető bőr szabadátültetése nélkül. A distalis csuklóbarázdától a könyökhajlatig terjedő bőrhiány részvastagságú bőr szabad átültetésével pótolható.

Fibula szabadlebeny

A mikroéranastomosisokkal átültethető csontok közül a fibula számos kedvező tulajdonsággal rendelkezik: erőteljes corticalis, vékony spongiosus állomány. 20-24 cm hosszúságú csonthiány pótlására alkalmas.

A fibula és a felette lévő bőr osteoseptocutan lebeny formájában lágyrészhiányok és csont együttes pótlására is alkalmas. Így pl. baleset következtében kialakult végtagi vagy fej-nyaki daganatok eltávolítása során keletkező állcsonthiány pótlására, és osteointegrált implantátumok beültetésére is alkalmas.

A fibula hosszú csöves csont vastag corticalisszal. A tibiofibularis ízülettől distálisan 4-6 cm-re keresztezi a csontot a n. peroneus. A felette lévő bőr és kötőszövet rendkívül vékony. A lebeny preparálásakor az ideget meg kell kímélni. A fibula az a. peronea (ex a. tibialis post.) ágaiból, valamint a csont belsejében végighaladó endostealis ágakból nyeri vérellátását.

Klinikai formái. A fibula csontlebeny a befogadó hely igényének megfelelő hosszúságú csontból, és a fibula vérellátását biztosító a. és v. peronea ereiből áll (36—24. ábra). A csont maximális hosszúsága 21-24 cm. Az a. peronea megkímélésével, a csontszegment kettéfűrészelhető, és 180o-os szögben meghajlítva a csont vastagsága megkétszerezhető. Ily módon a fibula alkalmas lehet átmérőjénél szélesebb csonthiányok pótlására, például a tibia vagy a femur defektusainak pótlására. A fibula hosszirányban is kettéhasítható, így vékonyabb csontlemez készíthető.

36—24. ábra. Fibula osteocutan lebeny. A lábszár külső felszínén a fibulától proximalisan különböző nagyságú bőrterület jelölhető ki az osteoseptocutan lebeny igényeinek megfelelően

A teljes mandibulahiány pótlásakor a fibula három vagy több szegmentumra osztható. Vérellátásának megtartása mellett a hossztengelyére merőlegesen 40-60o-os szögben bemetszett csontháromszögeket távolítunk el, ily módon hajlítjuk a csontot és utánozzuk a mandibula U-alakját. A csontszegmentumokat a kialakított ívalaknak megfelelően lemezekkel és csavarokkal fixáljuk.

Osteocutan fibulalebeny készítésekor a fibula felett lévő bőrhöz vezető septocutan ereket gondosan megkíméljük. A csontot és a bőrt együttesen ültetjük át a befogadó helyre. Amennyiben a fibula teljes hosszúsága felett kettős bőrszegmentumra van szükség, akkor a perforator erek helyzetének megfelelően a középső, proximalis harmadban, és a fibula distalis területe felett készítünk osteocutan lebenyt.

A fibula csontlebeny eltávolításakor az adóterület feszülésmentes varratokkal zárható. A fibula osteocutan lebeny adóterületét félvastagságú bőr átültetésével fedjük.

Emlősebészet

Általános megfontolások

A plasztikai sebészet az egészséges, arányos, szimmetrikus emlők esztétikai egységeit az emberi test arányai alapján határozza meg. Az emlő esztétikai egységeit az egész test és az emlők, valamint az emlők alkotóelemeinek az egész emlőhöz viszonyított aránya határozza meg. Az emberi test arányaiban az egész emlő egy esztétikai egységet jelent.

Az esztétikai egységek további alegységekre oszthatók.

Az emlő esztétikai alegységei:

a bimbó, bimbóudvar és közvetlen környezete

az emlő felső pólusa

az emlő középső területe

az emlő alsó pólusa.

Az emlőműtétek tervezésekor figyelembe vesszük az emlő esztétikai egységeit és alegységeit.

Bőrmetszések az emlőn:

az emlők esztétikai alegységeinek határvonalaival párhuzamos metszések (lásd: feszülésmentes erővonalak a mellkason)

az emlő vízszintes középvonalában haladó, a bimbóudvar határát félkörívben alulról vagy felülről követő metszés

az emlő alapátmérőjének medialis és lateralis végpontjából kiinduló felfelé konvex, lefelé konkáv ívek

periareolaris és vertikális metszés; (az emlő alsó pólusán a bimbóudvartól kiinduló függőleges metszések megengedhetők)

metszés a mell alatti redőben

mastopexia és méretcsökkentő emlőplasztikai metszései.

Az emlő alakváltozása és mozgása a mellkasfalon:

Az emlő alapja, a térfogatát meghatározó parenchyma és az emlőt fedő bőr az életkor előrehaladtával mennyiségi és minőségi változást mutat. Az emlő alapja, a parenchyma lenyomata a mellkasfalon serdülőkorban kör alakú, az életkorral függőleges átmérője csökken, a gravitáció hatására az emlő lefelé mozdul el.

Az emlő zsírszövete, és mirigyállománya határozza meg az emlő térfogatát. A parenchymát kötőszövetes sövények rögzítik a bőrhöz.

Az emlő bőrének minősége és biomechanikai tulajdonságai befolyásolják az emlő alakját és mozgását. A m. pectoralis major és a parenchyma kapcsolata következtében az emlő követi az izom elmozdulását a mellkasfalon. Serdülőkorban a bőr feszes az emlő alapjához rögzített, a kor előrehaladtával, szülés, szoptatás után megnyúlik. Az emlőbimbó helyzete a legmagasabb domborulatról elmozdul a mell alatti redő alá kerülhet. A bőr megnyúlása befolyásolja a parenchyma kúp alakját és az emlőbimbó helyzetét.

Az emlő helyreállító és esztétikai plasztikai sebészeti műtétei során figyelembe kell venni az emlő alapjának, a térfogatát meghatározó parenchymának és az emlő bőrének mennyiségi és minőségi változásait.

Az emlő térfogatának változtatásával járó műtétek

Emlőnagyobbító műtét (augmentatio mammae)

A női szépség, a harmonikus emberi test jellegzetes karaktervonása az emlő. A testarányoktól eltérő kisebb emlő gyakran okoz kisebbrendűségi érzést, nehezen kompenzálható szorongást, önbizalomvesztést. Az emlő kisebb méretének és térfogatának oka az emlő kifejlődésének elmaradása (agenesia), csökkent fejlettsége (hypoplasia).

Térfogatcsökkenést okozhat jelentős mértékű fogyás, a terhességet és a szoptatást követően a glandularis állomány atrophiája, ill. számos sebészi beavatkozás. Az emlő térfogatának és alakjának csökkenése lehet egyoldali vagy mindkét oldali.

Az emlőnagyobbító műtét célja az emlő térfogatának növelése, az ideális testarányok elérése, az emlők szimmetriájának, természetes formájának kialakítása anélkül, hogy a beültetett anyag széleit akár tapintani, akár látni lehetne. Az emlőnagyobbításhoz használt implantatumnak oly módon kell megnövelni az emlő térfogatát, hogy az emlőbimbó a legnagyobb domborulatra kerüljön, és az emlők helyzete a mellkasfalon a jugulum és a köldök közötti távolság felső harmadában helyezkedjen el.

Mellnagyobbításra szolgáló anyagok. Az emlők térfogatának nagyobbítására saját szövetek (zsírszövetátültetés, izom-, izombőr-lebenyek), ill. szilikon implantatumok is alkalmazhatók. Kisméretű emlők esztétikai okból történő nagyobbítására leggyakrabban szilikon implantatumok beültetésével kerül sor. A szilikon implantatumok gyártására és első klinikai alkalmazására az 1960-as évek elején került sor. Az implantatumok alakja kezdetben kizárólag félgömb alakú volt, jelenleg a természetes emlőformát és annak változatait utánzó úgynevezett anatómiai alakú készítmények széles skálája áll rendelkezésre. Töltőanyaga különböző sűrűségű szilikon gél vagy fiziológiás sóoldat. Az anyag felszíne lehet sima vagy érdes, texturált. Az emlőparenchyma, izom fascia vagy a m. pectoralis major alá beültetett implantatumot kötőszövetes tok veszi körül. A texturált felszínű, fiziológiás sóval töltött implantatumok környezetében a capsularis contractura kialakulása és intenzitása csekélyebb, mint a sima felszínű szilikon géllel töltött implantatumok esetében.

A capsulaképződés alapvető oka a beültetett idegen anyag. A kötőszövetes tok kialakulásában ezen kívül szerepet játszik a vérzéscsillapítás, koaguláció következtében kialakuló szöveti necrosis mennyisége, a m. pectoralis major fasciájának sérülése, szivárgó vérzés, seroma, haematoma, melyek mind fokozzák a kötőszövetes hegképződést. A sebüreg bakteriális szennyeződése pathogen és fakultatív pathogen (Staphylococcus epidermidis) kórokozókkal fokozza a capsulaképződést. Az implantatum felszínére tapadó talkum, szövetszálak, az üreg öblítésére felhasznált oldatok, (Betadine®, hidrogén-peroxid) amelyek vegyhatása különbözik a szövetközti folyadékok fiziológiás tulajdonságaitól, provokálhatják a capsulaképződést.

Betegvizsgálat és az implantatum beültetésének lehetőségei. Az emlőnagyobbító műtét előtt fel kell mérni a páciens motiváltságát, ill. reális elvárását a beavatkozással szemben. Az emlőnagyobbító műtét abban az esetben indokolt, ha az emlő térfogata a test optimális arányainál kisebb, ill. az emlők különböző nagyságúak.

Az implantatum kiválasztásakor figyelembe kell venni a páciens elképzeléseit, testének anatómiai adottságait és a rendelkezésre álló anyagok változatait. A műtét tervezésekor el kell dönteni az implantatum beültetésének helyét, a szövetrétegek között a műtéti metszést, amelynek hege a műtét után a bőrfelszínen látható marad.

Műtéti metszés a mell alatti redőben. A betegnek tudnia kell, hogy a mell alatti redőből bármilyen implantatum behelyezhető az izomzat vagy a parenchyma alá. Ez a metszés a legkönnyebben kivitelezhető, a visszamaradó heg hosszúsága az implantatum töltőanyagától, alakjától és térfogatától függően 4,5-6 cm.

Metszés a hónaljárokban. Ezen a behatoláson keresztül a submuscularis térbe sima felszínű, géllel töltött és félgömb alakú implantatumokat vagy fiziológiás sóval töltött félgömb alakú anyagokat lehet beültetni.

A periareolaris bőrmetszés, transmamillaris behatolás, mely az emlőbimbón és az emlőudvaron keresztül húzódik.

A köldökgyűrű környezetéből kizárólag speciális hosszúságú feltöltő szeleppel rendelkező fiziológiás sóval töltött implantatum helyezhető be endoscop segítségével.

Az implantatum helyének meghatározása. A beültetendő anyag szövetrétegek közötti helyét elsősorban az emlő és a mellkas anatómiai adottságai határozzák meg (36—25. ábra). Ha az emlő felső pólusán a parenchyma vastagsága a horizontális síkban meghaladja a 2,5-3 cm-t, az implantatum elhelyezhető az emlőállomány vagy a m. pectoralis major fasciája alatt (subglandularis, subfascialis emlőaugmentatio). Amikor a parenchyma vékonyabb az implantatumot helyesebb a m. pectoralis major alá helyezni. A pectoralis izomzat alsó és medialis részét a bordaívről fel kell szabadítani a bimbóudvar alsó szélének megfelelő magasságig, így a submuscularis térbe helyezett implantatumot az izom csaknem teljesen befedi. Erőteljes fejlettségű hypertrophiás pectoralis izomzat esetén a submuscularis implantáció nem javasolható.

36—25. ábra. Emlőimplantatum beültetése. (a) Az emlő és a mellkasfal keresztmetszete; (b) implantatum a m. pectoralis major mögött; (c) implantatum a. m. pectoralis major előtt és az emlőparenchyma mögött

Az implantatum kiválasztása. Napjainkban különböző alakú (anatómiai, félgömb), töltőanyagú (gél, kohezív gél, fiziológiás só oldat) és felszínű (sima és érdes) implantatumból lehet a beteg számára a megfelelő beültetendő anyagot kiválasztani. A méret meghatározásakor figyelembe kell venni az emlő vízszintes és függőleges alapátmérőjét, a meglévő parenchyma tömegét és vastagságát.

Az emlőnagyobbító műtét korai és késői szövődményei.

Vérzés. A műtét közben vagy a műtétet követően kialakuló vérzés jelentős duzzanattal, intenzív fájdalommal jár. A vérzés a m. pectoralis major izomereiből vagy az intercostalis perforator erek sérüléseiből származik leggyakrabban. Diagnózisában a klinikai tünetek játszanak fő szerepet. Fizikális és szükség esetén az UH-vizsgálat ad felvilágosítást az implantatum környezetében lévő folyadékgyülemről. Vérzés esetén azonnali műtét, a haematoma kiürítése, a vérzés megállítása, az üreg kiöblítése, drenázs és antibiotikum adása szükséges.

Seroma UH-vezérelt aspiratióval az implantatum sérülése nélkül eltávolítható.

Gyulladás, sebfertőzés. A gyulladás korai jelei hőemelkedés, láz, fájdalom, bőrpír, váladékozás, sebszétválás lehet. A feltárás, leoltás, sebtisztítás, az implantatum üregének steril fiziológiás sóval történő öblítése (2-3 liter), szívó-öblítő drenázs, antibiotikumváltás megoldhatja a problémát. Masszív gennyedés esetén a beültetett anyagot el kell távolítani, az üreget ki kell tisztítani és drain fölött zárni; az implantatum visszahelyezésére 3-6 hónap múlva kerülhet sor.

Az emlőbimbó-bimbóudvar érzékenységének csökkenése vagy teljes hiánya. Az emlőaugmentatio során a lateralis mellkasfalon a leggyakrabban sérül a IV. n. intercostalis. Az esetek körülbelül 20%-ában a IV. intercostalis ideg komplett sérülése után csak védő szenzibilitás tér vissza, a bimbó-bimbóudvar érzéketlen marad. A részleges idegsérülés 2-3 hónap alatt regenerálódik.

Aszimmetria. Az emlők műtét előtt fennálló kisméretű, nem feltűnő térfogatbeli aszimmetriája azonos méretű implantatumok beültetése esetén a műtét után nagyobbnak tűnhet. Különböző méretű implantatumok behelyezésével az aszimmetria csökkenthető. Az emlőbimbók aszimmetrikus helyzete periareolaris mastopexia segítségével, bimbóáthelyezéssel a kívánt irányban 1-2 cm-el megváltoztatható.

Az implantatum térfogatcsökkenése és rupturája. A szeleppel rendelkező implantatumok térfogatcsökkenését leggyakrabban a szelep hibája okozza. Az implantatumok részleges térfogatcsökkenését a beültetett anyag falának behorpadása, a felszínén jelentkező hullámos rajzolat jelzi. Ez a jelenség a fiziológiás sóval töltött implantatumok térfogatvesztése esetén, ill. a texturált felszínű implantatumok bőrhöz történő kitapadása során figyelhető meg leggyakrabban. A szilikon géllel töltött implantatumok sérülését baleset idézheti elő. Az első generációs sima felszínű, géllel töltött protézisek rupturája a beültetés után 10-20 évvel spontán vagy minimális erőbehatásra (mammographia) is bekövetkezhet. A sérült implantatumokat a környező kötőszövetes capsulával együtt el kell távolítani és a páciens igényeinek megfelelően korszerű implantatummal pótolni.

Az implantatum körül kialakuló capsula. A szilikon implantatumok környezetében kialakuló fibrosus, kötőszövetes tok, az idegentest beültetésének következménye. Fokozott capsulaképződésre kell számítani akkor, ha az implantatum vagy expander beültetése után röntgenbesugárzás éri az emlő szöveteit vagy röntgenbesugárzás után kerül sor implantatum beültetésére. Az erőteljes tokképződés megváltoztatja az implantatum alakját, mozgását, tapintatát és fájdalmat okozhat.

A capsularis contractura megszüntethető a capsula részleges vagy teljes eltávolításával. Az implantatumot félgömbszerűen befedő kupola alapjának körkörös bemetszése, a kupola felemelése, ill. a kupola íveinek vízszintes és függőleges irányú bemetszése az implantatum űrterét jelentős mértékben növeli (3D capsuloplastica). Az architekturális capsuloplastica a felszínt 30-35%-al növeli.

Méretcsökkentő emlőplasztika (reductio mammae)

Az emlők a serdülőkor befejeződésével elérik végleges alakjukat és térfogatukat. A korai felnőttkorban még változhatnak az emlők: a testsúly jelentős gyarapodása, a szoptatás térfogatnövekedéshez vezet. A szoptatás után csökken az emlőállomány térfogata, felismerhetővé válnak az emlő különböző rendellenességei: aszimmetria, ptosis, hypertrophia, gigantomastia, tubularis emlődeformitás.

Az emlő hypertrophiája a parenchyma, mint végszerv kórosan fokozott ösztrogénérzékenységével állhat kapcsolatban, ugyanakkor kialakulása bekövetkezhet fiziológiás ösztrogénszint és megfelelő számú ösztrogénreceptor mellett is. A hypertrophiás emlőben az alapállomány zsírszöveti és kötőszöveti elemeinek mennyisége nő, a glandularis komponens aránya azonban alacsony marad. Az elváltozás általában benignus ductalis hyperplasiával társul. Ez a jelenség nem függ össze carcinoma kialakulásának fokozott kockázatával, sokkal inkább az elhízás jelenthet veszélyforrást. A juvenilis emlőhypertrophia a késői gyermekkorban, ill. a korai felnőttkorban fejlődik ki. A hypertophia a korai felnőttkorban jelentkezik és független a testsúlytól.

A hypertrophiás emlők méretének jelentős csökkenése természetes úton igen ritkán következik be. Az emlő növekedésének befolyásolása hormonokkal hatástalannak bizonyult: a növekedést gátolhatja a tamoxifen, de mellékhatásai miatt fiatal korban biztonságosan nem alkalmazható.

A beteg számára a méretcsökkentő emlőplasztika az emlők jelenős súlya, a nyak, váll, hátfájdalom, a mozgással, öltözködéssel együtt járó nehézségek miatt fontos és kívánatos beavatkozás.

Az emlőparenchyma resectiója után ismét növekedhet az emlő, amely újabb sebészi beavatkozást igényelhet. Ha csupán az egyik emlő növekszik, ennek oka lehet óriás fibroadenoma, juvenilis emlőhypertrophia, haematoma, cystosarcoma phylloides, virginalis hamartoma vagy emlőtumor.

A méretcsökkentő emlőplasztika és az emlőparenchyma részleges vagy teljes eltávolításának az emlő alakformálásának kombinációja. A beavatkozás során az emlőpalást és a bimbóudvar kitágult bőrét, valamint a parenchyma egy részét, vagy az emlőparenchymát a bimbóval és a bimbóudvarral együtt el kell távolítani. Az emlőállományból történő kimetszést elvégezhetjük az alsó, felső, medialis és lateralis pólus területéről vagy a parenchyma centrális részéből. A kimetszéskor a bimbó, bimbóudvar vérellátását biztosító ereket meg kell kímélni. A visszamaradó parenchyma formálásával és rögzítésével helyreállítható az emlődomborulat: az emlőbimbó az emlő legmagasabb domborulatára kerül.

A méretcsökkentő emlőplasztika a társadalombiztosítás támogatásával végezhető helyreállító plasztikai sebészeti beavatkozás. A hypertrophiás, gigantikus méretű emlő műtéti indikációjának felállításához szakmai kritériumok alapján történő objektív vizsgálat és egyéni elbírálás szükséges (36—2. táblázat).

4.126. táblázat - 36–2. táblázat. A méretcsökkentő emlőplasztika abszolút és relatív indikációi

Abszolút indikáció

Relatív indikáció

Extrém méretű emlő

Az emlő mérete korlátozza mozgását és diszkomfort érzést okoz. A páciens nem képes tornagyakorlatokat végezni.

Vállfájdalom

Nehézlégzés tornagyakorlatok közben.

Nyaki gerincfájdalom

Nem talál ruhát méretei miatt.

Korlátozott fizikai és szexuális aktivitás

A páciens számára gondot jelent, hogy a melltartó pántja a vállán bemélyedést és hyperpigmentatiot okoz.

Visszatérő mell alatti intertrigo


A beavatkozás tervezésekor figyelembe kell venni a páciens testarányait, az emlő alakját, méreteit, az eltávolítandó parenchyma becsült térfogatát és az egész emlő térfogatát. Az emlőhypertrophiát az emlő térfogatcsökkentésének mértéke szerint 4 kategóriába oszthatjuk: enyhe (<200 g), közepes (200-500 g), jelentős (500-1500 g) és gigantikus (>1500 g).

A műtéti technika kiválasztása. A méretcsökkentő emlőplasztika technikájának kiválasztásakor figyelembe kell venni a jugulum-emlőbimbó távolságot, valamint az emlőbimbó várható helyét, továbbá az emlőbimbó jelenlegi és várható helye közötti távolságot. Minél nagyobb a távolság az emlőbimbó aktuális és resectio utáni helye között, annál nagyobb gondot kell fordítani a tervezéskor arra, hogy az emlőbimbó vérellátása megfelelő legyen. Minél nagyobb az eltávolítandó emlőszövet tömege, annál hosszabb műtéti metszésekre lesz szükség az emlőbimbótól a mell alatti redőig, illetőleg a mell alatti redőben.

A műtét szövődményei. Az emlőformáló és méretnövelő emlőplasztika általános szövődményei mellett a méretcsökkentés speciális veszélye a részleges vagy teljes emlőbimbó-necrosis, valamint a parenchyma területén kialakuló zsírnecrosis.

Az emlőtérfogat változtatása nélküli műtétek

Az emlőformálás az emlő alakjának megváltoztatása az emlő térfogatának változatlanul hagyásával, a felesleges bőr eltávolításával, az emlőbimbó magasabbra helyezésével. A juvenilis emlő csaknem minden dimenziójában azonos kúp alakú idom, melynek legmagasabb domborulatán helyezkedik el az emlőbimbó. A gravitáció következtében az emlőparenchyma caudalis irányba mozdul el. Az alsó pólus kitöltöttsége fokozódik a parenchyma lesüllyedése miatt, a felsőpólus teltsége csökken. Az emlőbimbó distalis irányba elmozdul, közeledik a submammaris redőhöz, majd a submammaris redő alá kerül.

Külön kategóriába tartozik a pseudoptosis: az emlőbimbó- és bimbóudvar a mell alatti redő fölött helyezkedik el, ugyanakkor az emlőparenchyma lesüllyedt és az alsó pólus megnyúlt bőrében helyezkedik el.

Az emlőptosis kialakulásában szerepet játszó tényező a gravitáció, a m. pectoralis major és az emlőparenchyma közötti kötőszöveti kapcsolat meglazulása, a bőr biomechanikai tulajdonságainak megváltozása, az emlő bőrének megnyúlása, a bőr és subcutan zsírszövet között lévő emlőfüggesztő és stabilizáló rostrendszer megnyúlása és meglazulása (a terhesség, szoptatás ideje alatt az emlőparenchyma térfogata megnő, a szoptatás befejezése után a térfogatcsökkenést a kitágult bőr zsugorodása nem képes követni). A ptosis kialakulásában jelentős szerepe van a testsúly nagyarányú változásának: a testtömeg 20%-ánál nagyobb hízásnak vagy fogyásnak, endokrin betegségeknek, gyógyszereknek (szteroidoknak), speciális parenchymabetegségeknek, az emlő juvenilis hyperplasiájának.

Az emlőformáló műtét (mastopexia) során a legkevesebb látható heggel a legtermészetesebb formát kell elérni. Az eredményes műtét tartósan biztosítja az emlő optimális formáját, a módszer nem változtatja meg a bimbó-bimbóudvar szenzibilitását, nem veszélyezteti a szoptatás képességét, s mindez a szövődmények számának minimálisra csökkentésével éri el az eredményt.

A mastopexia indikált mindazokban az esetekben, amikor az emlő alakja és formája jelentős mértékben eltér a beteg optimális testarányaitól, az emlőbimbó nem az emlő legnagyobb domborulatán helyezkedik el, a felső pólus teltsége jelentős mértékben csökkent, az emlő bőre megnyúlt, a parenchyma tömege a submammaris redő alatt helyezkedik el. A műtét előtti kivizsgálásnak ki kell terjednie az emlőbetegségek családi anamnézisére az emlő ultrahangos és mammographiás vizsgálatára, szükség esetén az MR-vizsgálatra is.

Műtéti módszerek. A mastopexia műtétének elemei: bőrmetszés és preparálás, az emlőbimbó, bimbóudvar magasabbra emelése, a felesleges bőr eltávolítása, az emlő mirigyállományának kúposítása és fixálása.

A mastopexia legmegfelelőbb módszerét az emlőptosis súlyosságától, a bőr és parenchyma viszonyától, valamint a bőr elaszticitásától függően választjuk. (1) Enyhe ptosis esetén periareolaris mastopexia, (2) közepes mértékű ptosis esetén periareolaris és vertikális műtét kombinációja (circumverticalis mastopexia), (3) jelentős ptosis esetén fordított T-alakú metszésre van szükség.

Pseudoptosis esetén az emlőpalást laza bőrét circumverticalis mastopexiával vagy J-, L-, fordított T-alakú bőr kimetszésével el kell távolítani, a mirigyállományt a bimbó mögé reponálni és kúposító öltésekkel modellálni. Pseudoptosis esetén emlőimplantatum beültetésével is javítani lehet a mastopexia eredményét.

Műtéti szövődmények. A mastopexia szövődményei megegyeznek a méretcsökkentő és méretnövelő emlőplasztika komplikációival. A plasztikai sebész feladata, hogy a lehető legkevesebb szövődménnyel és legrövidebb látható heggel érje el a test arányainak leginkább megfelelő alakú és nagyságú emlőt. Ennek érdekében nem elég egyetlen módszer alkalmazása. Az emlő alakjának és térfogatának megváltoztatásához a legalkalmasabb eljárást vagy műtéti kombinációt a betegnek és a plasztikai sebésznek együtt kell megválasztani.

Onkoplasztika

Az emlődaganatok gyógyításában a bizonyítékokon alapuló új ismeretek megváltoztatták a daganatokat eltávolító sebész, az emlő helyreállítását végző plasztikai sebész gondolkodását és módszereit. A paradigmaváltás új együttműködési modell kialakítását teszi szükségessé. A klasszikus interdiszciplináris együttműködést felváltja egy modern elméleti alapokra épülő, a plasztikai sebészet műtéti technikáját felhasználó multidiszciplináris elmélet és gyakorlat. A szemléletváltás szerint az emlődaganat kimetszését onkológus sebész, az emlőhelyreállító műtétet plasztikai sebész végzi. Az emlősebész onkológiai és plasztikai sebészeti szakorvosi képesítéssel egyaránt rendelkezik.

Az emlőt a daganat eltávolításakor onkológiai és plasztikai sebészeti megfontolásokból centrális és perifériás emlőállományra lehet felosztani. Az emlő központi része egy centrális szövethenger az emlőbimbóval és a bimbóudvarral, perifériás része a centrális henger körül lévő szövetgyűrű. Az emlő kör alakú alapját nyolc egyenlő részre oszthatjuk. Az emlő nyolcadai vagy negyedei csúcsával az emlő középpontja felé mutató háromszög alakú hasábokból állnak (1/8, 1/4, 3/4) (36—26. ábra).

36—26. ábra. Onkoplasztika: (a) az emlő centrális és perifériás területének geometriai alakja; (b) bőr és parenchyma kimetszése az emlőből; (c) az emlő geometriai szerkezete, a centrális szövethenger és a perifériás háromszög alakú hasábok viszonya

Az emlőhelyreállító műtétek tevezésekor és kivitelezésekor figyelembe vesszük az emlő anatómiai szerkezetét és biomechanikai tulajdonságait. A műtéti módszerek ismertetésekor a közepes nagyságú emlő anatómiai paramétereit vesszük figyelembe, az eltérő méretű emlő műtéteit külön tárgyaljuk.

Emlőtumor eltávolítása szövettani vizsgálat céljából. Az emlődaganatok elhelyezkedése nem köthető geometriai formákhoz, a tumor eltávolításának lényege az ép környezetben történő kimetszés. A daganat eltávolítása történhet a bőr kimetszésével együtt vagy a bőr kimetszése nélkül.

Az emlőtumor eltávolításakor a bőrmetszés iránya és alakja nem minden esetben azonos a parenchymakimetszés irányával és alakjával. A perifériáról történő tumor eltávolításakor a parenchyma kimetszése csúcsával az emlő középpontja felé mutató háromszögű hasáb. A felső és alsó pólusból történő tumor eltávolításkor a bőr kimetszésének iránya vízszintes. Centrális kimetszéskor az eltávolítandó parenchyma henger alakú (36—27. ábra).

36—27. ábra. Az emlő centrális állományának eltávolítása az emlőbimbóval és bimbóudvarral: (a) centrális szövethenger kimetszése; (b) a parenchyma medialis és lateralis pillérének mobilizálása a parenchyma lebenyeinek egymás felé történő forgatásával a centrális emlőhiány megszüntethető; (c) dohányzacskóvarrat

Kimetszés az emlő bőréből.

A bőr kimetszése az emlő felső és alsó pólusán a bőr feszülésmentes erővonalaival párhuzamosan halad.

Az emlő centrális területén periareolaris metszést vagy a vertikális emlőplasztika bőrmetszését alkalmazzuk.

Kimetszés az emlőparenchymából.

Az emlő széli területein tapintható, vagy digitális képalkotó vizsgálattal lokalizált és megjelölt tumort az emlő centrális területe irányába mutató háromszögletű parenchymaszegmens kimetszésével távolítjuk el.

A parenchyma kimetszésének iránya a daganat lokalizációjától függően lehet a bőrmetszéssel párhuzamos, ill. a bőrmetszés vonalára ferde vagy merőleges. Az eltávolított parenchyma mennyisége az emlő 1/8 vagy 1/4 része. A parenchyma üregének zárását a szomszédos pillérek mobilizálásával érjük el.

Az emlőállomány 1/8-ad részének eltávolításakor az emlő alakja és térfogata jelentős torzítás nélkül helyreállítható a visszamaradt parenchyma mobilizálásával és modellálásával.

Az emlő 1/4 vagy több mint 1/4 részének eltávolítása szignifikáns alaki torzulást és térfogatcsökkenést okoz, amelyet onkoplasztikai módszerekkel pótolni kell.

A parenchyma centrális területének eltávolítása a bimbó-bimbóudvarral együtt. Az emlőbimbó udvara körüli metszés és a parenchyma eltávolítása henger alakú szövethiányt okoz az emlő középpontjában. A lateralis rész mobilizálása és medialis irányba történő beforgatása helyreállítja az emlő alakját. Ahhoz, hogy ezt megtehessük, az emlőparenchymát az alsó póluson a középvonalban a bimbóudvartól a m. pectoralis major izomzatáig át kell metszeni. Az ilyen módon szétválasztott pilléreket használjuk fel a centrális szövethiány pótlására. A pillérek egymás felé forgatása és összevarrása határozza meg az emlő alakját. A parenchyma centrális 1/8-1/4 részének resectiója következtében kialakuló szövethiány a pillérek rotációjával és transzpozíciójával korrigálható. A parenchyma pilléreinek mobilizálása és áthelyezése az emlő alapját és magasságát megváltoztatja.

A bimbóudvar körkörös bőrhiányát több módszerrel lehet zárni. Ha az eltávolított emlőbimbó átmérője 4,5 cm, a bőrhiány periareolaris dohányzacskóvarrattal zárható. A körkörös varrat az emlőkúp kiemelkedését csökkenti az emlő laposabb lesz. Az emlő alsó pólusa bőréből képezett lebennyel vagy bőr szabad átültetésével is pótolható a bimbó, bimbóudvar bőr hiánya.

A centrális emlőparenchyma több mint 1/4 részének eltávolításakor az emlő térfogatának pótlásához távoli bőr-izom lebeny, szabad lebeny vagy szilikon expander-implantatum beültetése szükséges.

Daganat eltávolítása ptoticus emlőállomány területéről

Az emlődaganat eltávolításakor felhasználható a mastopexia bőrmetszése, ezekből a metszésekből az emlő bármely régiója feltárható (36—28. ábra). A tumor resectiója után a környezetében lévő tumormentes szövetek modellálásával állítjuk helyre az emlő alakját. A szélek mobilizálásával és egymáshoz történő összevarrásával az emlődomborulat kialakítása után az emlőbimbó a legnagyobb domborulatra kerül, és a fölösleges bőr kimetszése adja meg az emlő végső formáját.

36—28. ábra. Bőrmetszések ptoticus emlőből történő tumor eltávolításakor: (a) periareolaris bőrmetszés; (b) periareolaris és vertikális bőrmetszés; (c) periareolaris, vertikális és submammaris metszés; (d) a parenchyma modellálása; (e) implantatum tölti ki a tumor eltávolítása után visszamaradó üreget

A műtétet mastopexiával vagy mastopexiával és augmentatióval fejezzük be. Az emlőállomány 50%-ának eltávolítása esetén megfontolandó a teljes mastectomia és az egész emlő pótlása. Az emlőpótlás módszerének megválasztását befolyásolja az emlő mérete.

Hypertrophiás, gigantikus emlő

Az emlőtumort eltávolíthatjuk a redukciós emlőplasztika módszereivel a bőrrel együtt vagy bőr nélkül. Az emlőállományból történő kimetszés elvégezhető az emlőállomány bármely területéről az emlőbimbó megtartásával vagy eltávolításával. A műtét a daganat eltávolítását, az emlő alakjának, térfogatának helyreállítását jelenti oly módon, hogy az emlő esztétikai megjelenése a beavatkozás után jobb lehet, mint azt megelőzően volt. A műtéti metszések és a visszamaradó hegek nem küszöbölhetők ki az onkoplasztikai beavatkozás során, de az emlők esztétikai alegységei nem torzulnak. Az emlők alaki és térfogatbeli különbsége szimmetrizációs műtétekkel korrigálható.

A hónaljárok feltárása és viszonya az emlődaganat eltávolításához

A hónaljárok feltárása a bőr feszülésmentes erővonalainak megfelelő metszésekkel történik, melyek párhuzamosak a hónaljárok ráncaival: az elülső hónaljvonal és a m. pectoralis major találkozási pontjától ferdén lefelé és hátrafelé a m. latissimus dorsi izom elülső szélére merőleges irányban halad. A metszés meghosszabbítható a m. latissimus dorsi elülső szélével párhuzamosan lefelé. A hónalji preparálás során a n. intercostobrachialis, az a., v., valamint n. thoracodorsalis képleteit meg kell kímélni.

A részben vagy teljesen eltávolított emlő pótlása a környezetből vett lebenyekkel

Az emlő környezetében készíthető lebenyek alkalmasak az emlő bőrének és parenchymájának pótlására.

Hasfali előrecsúsztatott lebeny. Az emlő alatt, a hasfalon felpreparált és felfelé csúsztatott lebeny az emlő alsó pólusának pótlására alkalmas. A mastectomia vízszintes hegében, vagy a mell alatti redőben ejtett metszésből a hasfal bőrét és bőr alatti zsírszövetét a köldökig felpreparáljuk. A bőrt felfelé csúsztatjuk és a subcutan szöveteket felszívódó öltésekkel a bordaívközeli izmokhoz és a borda periosteumához rögzítjük a visszacsúszás elkerülése érdekében. A lebeny rögzítése után meghatározzuk a mell alatti redő helyét és beültetjük az expander-implantatumot. Hasfali, felfelé csúsztatott lebennyel az emlő alsó pólusa pótolható. A hasfali lebeny előrecsúsztatható a bimbó, bimbóudvar magasságáig (36—29. ábra).

36—29. ábra. Hasfali előrecsúsztatott lebeny: (a) a hasfal izomzata fölötti rétegben alápreparált bőr (szaggatott vonal); (b) az implantatum beültetése és a felpreparált lebeny rögzítése a bordákhoz

Thoracoepigastrialis lebeny. A lebenyt a mell alatti redőben vízszintes irányban metsszük. A lebeny csúcsa a lateralis mellkasfal irányába mutat, a lebeny alapja a hasfal középvonala. A lebeny vérellátása a m. rectus abdominist ellátó a. epigastrica superior perforátor ereiből származik. A lebeny hosszúsága 16-22 cm (36—30. ábra). A lebeny befedi az emlő medialis 2/3 részét, kisebb méretű emlő esetén az egész emlőt. Az adóhely zárása a környező szövetek alápreparálásával és a mell alatti redő bőrének distalis irányba történő áthelyezésével történik. Az emlő térfogát a lebeny alá beültetett expander implantatummal pótoljuk. Az emlőpalást 60-70%-át pótolhatjuk ezzel a módszerrel.

36—30. ábra. Thoracoepigastrialis lebeny: (a) perforator erek az a. epigastrica sup.-ból; (b) thoracoepigastrialis lebeny transzpozíció

Intercostalis perforátorlebeny (ICAP). A lebeny az oldalsó mellkasfalon és a háton vízszintes irányban a bőr feszülésmentes erővonalaival párhuzamosan metszhető: hosszúsága 22-26 cm, szélessége átlagosan 6-8 cm. A lebeny vérellátása az intercostalis perforátor erekből származik. A lebeny 90 és 180°-os szögben elforgatva alkalmas a hiányzó emlő 1/4-ednyi, 2/3-adnyi bőrének pótlására. Az adóhely varratokkal közvetlenül zárható. Az emlő térfogatpótlása expander-implantatummal történik. Az emlő részleges vagy teljes eltávolításakor alkalmas a hiányzó emlőpalást pótlására.

Thoracodorsalis perforátorlebeny (TAP). A lebeny a mellkasfal oldalsó-hátulsó felszínén képezhető a vízszintes vagy ferde síkban, hosszúsága 16-22 cm a lebeny vérellátása az a. thoracodorsalisból származik (36—31. ábra). A lebeny elforgatható és áthelyezhető a mellkas elülső felszínére. A thoracodorsalis perforátor erek ún. mini latissimus dorsi lebeny formájában is felhasználhatók. Az adóhely bőrvarrattal zárható.

36—31. ábra. A. thoracodorsalis perforatorlebeny. A lebeny a m. latissimus dorsi izom fölött helyezkedik el, vérellátását az a. thoracodorsalis perforátor ága adja

Távoli lebenyek
  • Latissimus dorsi (LD) izom, latissimus dorsi izom-bőr lebeny. A legváltozatosabb formában alkalmazható izombőr lebeny. Önállóan az izom- vagy bőrszigettel együtt használható részleges vagy teljes emlőhiány pótlására. Az izom alkalmas térkitöltésre, a környező szövetek vérkeringésének javítására. A LD izom-bőr lebeny az emlő bármely esztétikai egységének pótlására alkalmas. (Lásd a Mikrosebészet, Szabadlebenyek cím alatt)

  • TRAM- vagy DIEP-lebeny (lásd korábban a Szabadlebenyek cím alatt).

Emlőhelyreállító műtétek szilkon expanderrel és implantatumokkal

A rekonstrukciós műtét történhet (1) saját szövet felhasználásával vagy (2) a mellkasfali bőr megnyújtásával és implantatum beültetésével. A módszer sikerrel alkalmazható akkor, ha az ép oldali emlő kis vagy közepes méretű, és a mellkasfali bőr laza, alapjáról elmozdítható, a m. pectoralis major ép, a bőr alatti zsírszövet vastagsága 1,5-2 cm.

A szilikon alapanyagú expanderek és implantatumok a mellkasfal bőrének megnyújtására, az emlő térfogatának pótlására alkalmas eszközök. Az expanderek térfogatának fokozatos növelésével a mellkasfal bőre vagy az átültett lebeny megnyújtható. A mellkasfali szövetek megnyújtása akkor eredményes, ha a szövetek épek. A sugárkezelés következtében felszabaduló szabadgyökök és a közvetlen DNS károsodás miatt fibrosis alakul ki, a bőr és subcutan zsírszövet biomechanikai tulajdonságai megváltoznak, a bőr elaszticitása csökken.

A szövettágítás szövődményei: a bőr- és bőralatti kötőszövet elvékonyodása, atrophiája. A kompresszió következtében kialakuló keringési zavar miatt a legnagyobb nyomásnak kitett területen a bőr elvékonyodhat, trophicus fekély alakulhat ki. Sugárterápia után beültetett expander implantatum szignifikánsan több szövődménnyel jár, ezért a sugársérült szöveteket el kell távolítani és ép szövetekkel kell pótolni. A lokális vagy távoli lebeny és expander implantatum alkalmazása sikeres módja az emlő helyreállításának.

Az emlőimplantatum az emlő alakjának megfelelő különböző méretű és alakú, a szövetek közé beültethető szilikonból készült tömlő. Az implantatum fala sima vagy érdesített szilikon. Az implantatum lehet zárt, meghatározott mennyiségű szilikon géllel töltött, vagy lehet szelepen keresztül fiziológiás nátrium-kloriddal tölthető. A műtét során a szelepen keresztül az előírásnak megfelelő mennyiségű fiziológiás nátrium-kloridot fecskendezünk az eszköz űrterébe. Az implantatum mérete és a feltöltésre használt töltőanyag mennyisége és minősége meghatározott, ettől eltérni nem lehet (36—32. ábra).

36—32. ábra. Szilikonból készített implantatumok és expanderek: (a) fiziológiás NaCl-el tölthető implantatum; (b) félgömb alakú géllel töltött implantatum; (c) az implantatum feltöltése eltávolítható csövön keresztül; (d) anatómiai alakú géllel töltött implantatum

Szövettágító expander. Szilikonból készült különböző alakú (félgömb, kifli, kocka, csepp formájú), szeleppel ellátott tömlő. A szövettágító expandert a mellkasfali ép bőr vagy izomzat alá ültetjük be, a kivezető csövet a szövetrések között, az expandertől távolabb, lehetőség szerint kemény alapon (például a bordán) helyezzük el. Az expandert a bőrön keresztül, injekciós tűvel bejuttatott fiziológiás sóval töltjük föl. Ez történhet folyamatosan és szakaszosan. Az expander végleges térfogatának eléréséig 2-8 hétre van szükség.

Expander implantatum egység: előre meghatározott fix térfogatú szilikon implantatum és fiziológiás sóval tölthető expander kombinációját nevezzük így. Az egység biomechanikai tulajdonságai miatt véglegesen a szövetek között maradhat. A feltöltő szelep a végleges térfogat elérése után eltávolítható vagy a szimmetria beállításáig a szövetek között maradhat. Az expander-implantatum egység előnyös tulajdonsága, hogy a bőr kitágítása után biztosítja az emlő térfogatát, ily módon egyetlen műtéttel elérhető a végleges megoldás.

Kétfázisú emlőrekonstrukció. Az első beavatkozásra (a mastectomia hegének eltávolítása és az expander beültetése) az emlődaganat komplex kezelésének befejezés után egy évvel kerülhet sor abban az esetben, ha a beteg panaszmentes, lokális daganatkiújulás és távoli áttét kizárható.

A második beavatkozást hat hónap múlva lehet elvégezni, amikor kellően kitágított szövetek alól az expandert eltávolítjuk és a végleges implantatumot beültetjük.

Egyfázisú emlőrekonstrukció. A mastectomia hegének kimetszése után a m. pectoralis major alá ültetjük be az expander implantatumot, amely végleges megoldást jelent. Egyfázisú műtét esetén az expander-implantatum fokozatos feltöltése és a végleges térfogat elérése után a bimbóképzés fejezi be az emlő helyreállítást. Az ép oldali emlő szimmetrizációja (mastopexia, méretcsökkentő emlőplasztika, emlőnagyobbító műtét) egészítheti ki az emlőhelyreállítást.

Emlőpótlás lebenyekkel és szilikon expander-implantatum felhasználásával

Az emlő részleges vagy teljes pótlására alkalmas a TRAM, DIEP, transzpozíció és szabadlebeny szilikon implantatum nélkül átültetés (lásd: Szabadlebenyek). A lokális vagy távoli lebenyekkel történő bőrpótlás és az expanderimplantatummal történő térfogatpótlás egymással kombinálható módszer. A hát izom-bőrlebenyével (m. latissimus dorsi) pótolható a hiányzó emlő bőre. Az emlő teljes térfogatának eléréséhez szükség lehet expander implantatum beültetésére.

Sugárkezelt szövetek területére beültetett szilikon expander implantatumok szövődményének gyakorisága meghaladja a 40%-ot. A sugársérült szöveteket el kell távolítani és a hiányt pótolni kell. Az expander implantatumot az ép szövetek közé beültetve a szövődmények száma csökkenthető. Amikor a mellkasfali bőr feszes, alapjához letapadt, nem mozdítható, nem tágítható, a bőr alatti zsírszövet vastagsága <1 cm, a sugárkezelés jelei a bőrben és a bőr alatti kötőszövetben láthatók és tapinthatók (fibrosis, teleangiectasia, hyper- és hypopigmentatio, adhaesiók, nyirokkeringési zavar), jó keringésű és megfelelő subcutan zsírszövetre van szükség.

A mastectomia hegének kimetszése és a környező heges bőr eltávolítása után lokális (thoracoepigastrialis, intercostalis perforátor lebeny vagy latissimus dorsi izom-bőr lebeny) vagy távoli lebeny (TRAM, DIEP) ültethető át a szövethiány helyére. Az expander implantatum beültetése a lebeny vagy a m. pectoralis major alá történik. Az expander implantatum végleges feltöltésével elérhető az ellenoldalival azonos nagyságú emlő. Hat hónap múlva heg ellenőrzés bimbóképzés és az emlők szimmetrizációja egészíti ki a beavatkozást.

Az emlőszimmetriát helyreállító műtétek

Az emlőrekonstrukciós műtét befejező része az emlők szimmetriájának helyreállítása. Az ép oldali és képzett emlő alakja és térfogata méretcsökkentő, méretnövelő vagy emlőformáló plasztikával egyformává tehető. Az emlőbimbó és bimbóudvar kialakításával a szimmetria helyreállítható.

Az emlőbimbó helyzetének változtatása

Az emlő részleges eltávolításakor az emlőbimbó helyzete változhat. Az emlőbimbó nem a legmagasabb domborulaton helyezkedik el, oldalirányban felfelé vagy lefelé a parenchyma kimetszés helyének megfelelő irányban elmozdul. Az emlőbimbó helyzetének megváltoztatására, ill. helyreállítására szükség van a parenchyma modellálására és az emlőpalást bőrének átalakítására.

Emlőbimbó- és bimbóudvarképzés

A bimbó kiemelkedése elérhető subcutan nyelű lebenyek készítésével vagy a bőr alá átültetett porc graft segítségével. Az ellenoldali emlőbimbó kúpjának felezésével és szabad átültetésével is pótolható az emlőbimbó. A képzett bimbó vérellátását a subcutan szövetekből és a környező bőr subdermalis plexusából kapja.

Az emlőbimbóudvar kialakításának legegyszerűbb módja a tetoválás. A bimbóudvar készíthető részvastagságú bőr szabad átültetésével a combok belső felszínéről. Az inguinalis régióban, a bőr pigmentációja és texturája hasonló az emlőbimbó bőréhez.

Esztétikai plasztikai sebészet

Az esztétikai sebészet a plasztikai sebészet folyamatosan és dinamikusan fejlődő területe. A fiatalító bevatkozások és a karakterformáló vagy átalakító műtétek alkotják két fő irányát. A helyreállító és esztétikai plasztikai sebészeti tevékenység egymástól el nem választható. A helyreállító műtétek során is törekedni kell az elérhető legjobb esztétikai eredményre. A műtétek tervezésekor a metszéseket a feszülésmentes erővonalak mentén vezetjük. Gondot fordítunk a szimmetria helyreállítására, a lebeny színére, bőrminőségére, finom műszerek és varróanyagok felhasználásával előzzük meg durva hegek kialakulását. Az esztétikai műtétek nem csak a jó megjelenésre és a szépségre vannak hatással, hanem befolyásolják a páciens lelki életét is. A műtétek visszaadják a páciens önbecsülését és önbizalmát.

A helyreállító plasztikai sebészeti műtétek költségeit a társadalombiztosítás fedezi az esztétikai beavatkozásokat nem téríti. Előfordulnak olyan beavatkozások, amelyek részben esztétikai, részben helyreállító jellegűek. Az extrém nagyságú emlők, vagy az orrsövényferdülés és ferde orr, kötényhas, a hasfali sérv. A plasztikai sebész feladata a diagnózis és a műtéti indikáció felállítása, a költségek térítése vagy a méltányosság megítélése a társadalombiztosítás hatáskörébe tartozik. Az esztétikai műtétek költségeit pl. az arcplasztika vagy emlőnagyobbító műtét a társadalombiztosítás nem téríti.

A fiatalabb megjelenést szolgáló leggyakoribb esztétikai műtétek: szemhéjplasztika, emlőimplantáció, zsírszívás, kar- és combplasztika, hajátültetés, arcplasztika. A arcplasztika megfelelő módszerének kiválasztása egyéni döntést igényel, és számos változata ismert pl. arcműtét a bőr megfeszítésével volumetrikus szemléletű arcplasztika, a lamellaris arcműtét a szövetrétegek alápreparálásával és megfeszítésével éri el eredményét. Arcfiatalító műtét végezhető endoscoppal és minimális műtéti heggel.

A szemhéjak műtétei a vidám, fiatalos megjelenést, élénk tekintetet érik el. Előnyösen befolyásolják a páciens önbecsülését és önbizalmát. Egyre gyakoribb az ázsiai szemhéjak európaivá formálása és Európában népszerű a keleti szemhéjak kifelé emelkedő ívének utánzása a külső szemzug finom felemelésével. A fiatalító műtétek mellett egyre erőteljesebb az igény a férfias vagy nőies karakter hangsúlyozáson, az orr, az állcsúcs járomívek hangsúlyozásával, vagy kisebbítésével. A emlőagyobbító műtétek mellett terjed a lábszárak, fenék alakjának formálása. A testformáló beavatkozások között a legelterjedtebb a fölösleges bőr és zsírszövet eltávolítás, a has-, kar-, combplasztika. A műtétek mellett eredményesen alkalmazható kiegészítő eljárás a felületes és mély hámlasztás, CO2, erbium, Yag lézer kezelés vagy dermabrasio. A kevéssé agresszív beavatkozások közé tartozik a botulinum toxin injekció az izommozgás erősségének csökkentésére vagy ráncfeltöltő anyagok alkalmazása.

Jó eredmények érhetők el zsírszívással és zsírfeltöltéssel. A ráncok, besüppedt felületek vékony fülcimpa vagy ajak is eredményesen kezelhető az átültetett zsírral. Új terület a hízást majd fogyást követően végzett alakformáló műtétek. A jelentős testsúly csökkenés az egész test arányainak megváltozását ereményezi. A test térfogata és a fedő bőr között előnytelen torzító aránytalanság alakul ki. A megyúlt bőr nemcsak látható deformitást, hanem lelki válságot is előidézhet. Az arc, a törzs, a végtagok műtéti sorozatával az egész test átalakítható.

A szemhéjak műtétei

Az életkor előrehaladtával a szemhéjak bőre és izomzata megnyúlik és elvékonyodik. A bőrön barna foltok jelennek meg, a külső szemzugtól sugárirányban haladó ráncok, úgynevezett szarkalábak indulnak ki. A felső szemhéjak öregedésére jellemző, hogy a szemhéj bőre eléri a pillasort és belóghat a látótérbe. Az alsó szemhéj bőre, izomzata megnyúlik és a szemüregi zsírszövet az alsó szemhéj elődomborodását okozza.

A szemhéjműtét javallata és ellenjavallata. A műtét indokolt, ha a szemhéjak bőre laza és az rontja az arc harmóniáját, fiatalos megjelenését, és a páciens életkoránál idősebbnek, fáradtabbnak látszik.

Kontraindikált a műtét minden szemészeti (glaucoma, Sjögren-szindróma), belgyógyászati (hypertonia, diabetes) betegség vagy fennálló hormonális diszfunkció (hyperthyreosis) esetén. Nem végezhető szemhéjplasztika abban az esetben sem, ha a páciens elvárásai irreálisak.

A műtét elvégezhető helyi érzéstelenítésben vagy altatásban. A beavatkozás lényege a felső és alsó szemhéj laza, ráncos bőrének kimetszése, és a szemhéjat elődomborító zsírszövet eltávolítása. A zsírszövetet a felső szemhéjon két, az alsó szemhéjon három rekeszből kell eltávolítani.

Az alsó szemhéj műtéti nehézségét az orbicularis occuli izomzat gyengesége adja, túlzott mennyiségű bőr eltávolításakor a szemzárás nem teljes, súlyos esetben az alsó szemhéj kifordulása (ectropium) is bekövetkezhet. A szemhéjszél kifordulása elkerülhető a külső szemzug lateralis orbita falhoz történő rögzítésével (lateralis cantopexia vagy cantoplastica). A szemhéjplasztika összekapcsolható a bőrön lévő pigmentfoltok eltávolításával: lézer felhasználásával vagy kémiai hámlasztással. A sebgyógyulás időtartama 5-7 nap.

A szemhéjműtét kockázati tényezői, szövődményei. A műtétek során kialakulhat vérzés és gyulladás. A műtét különleges kockázatát jelenti a szemek szárazságának fokozódása, az alsó szemhéj kifordulása vagy zárási nehézsége. A szemhéjműtét után kialakuló látászavar, szivárgó vérzés, fokozódó fájdalom, növekedő szemhéjduzzanat vérzésre, retrobulbaris bevérzésre utalhat, amely a súlyos látásromlás vagy vakság elkerülése érdekében azonnali beavatkozást igényel. A műtéti területben kialakuló fájdalmas bőrpír és váladékozás bakteriális gyulladás jele lehet.

Arcplasztika

Az életkor előrehaladtával csökken az arc és nyak bőrének feszessége, az orrszárnyaktól a szájzug irányába haladó redő egyre mélyebbé válik, az állcsúcs alatt kialakul egy vagy több redőből álló toka. Feltűnő az áll két oldalán lógó bőr. Az ajkak teltsége csökken, a felsőajak megnyúlik és elvékonyodik.

Az arc fiatalító műtéteihez sorolható: arcplasztika, homlok-, halánték-, nyak-, platysmaplasztika, platysma suspensiója, zsírszívás és feltöltés, lézer felújítás (resurfacing), kémiai szerekkel vagy lézerrel történő bőrfelújító kezelés.

A műtét javallata és ellenjavallata. Indokolt a műtét abban az esetben, amikor az arc bőre laza, ráncos, ptoticus, a páciens életkoránál idősebbnek látszik.

Nem végezhető el a beavatkozás, ha a kivizsgálás kórós laboratóriumi értékeket mutat (anaemia, vérzékenység), ha a beteg elvárásai irreálisak, például hegmentes arcműtétet és azonnali végleges eredményt kíván.

Az arcműtét lényege a fölösleges laza bőr eltávolítása, a bőralatti szövetek különböző mélységű rétegeinek vertikális irányú vektorok irányában történő megfeszítése és rögzítése. A műtét előtt kijelöljük a bőrmetszés helyét és a feszítés irányát. A metszés a halántékon, a fül előtt, a tragus mögött, a fülcimpa körül a fül mögött és a tarkón halad. A bőr alatti kötőszövet (SMAS) lateralis irányból medialis irányba történő felpreparálása és megfeszítése után a kötőszöveti lebenyt függőleges irányban megfeszítve a m. temporalis fasciához fixáljuk. A műtét a továbbiakban a vérzéscsillapítással és a fölösleges bőr kimetszésével folytatódik, majd bőrvarrattal ér véget.

Az arcplasztika összekapcsolható a bőrön lévő pigmentfoltok kémiai vagy lézerrel történő hámlasztásával, zsírfeltöltéssel, függesztő és feszítő öltések alkalmazásával. A műtétet altatásban, antibiotikumvédelemmel és szükség esetén véralvadásgátló kezeléssel kiegészítve végezzük.

Szövődmények: vérzés, arcidegsérülés, elhúzódó sebgyógyulás, keloid aszimmetria, hajhiány a homlokon és halántékon a bőrmetszés és alápreparálás területén.

Az arcplasztika várható eredménye. A beavatkozás általában öt évig biztosítja az arc fiatalos megjelenését, az eredményt befolyásolhatja fogyás vagy senyvesztő betegség. Az arcplasztika helyett alkalmazható lehetséges alternatív megoldások: kémiai vagy lézeres hámlasztás, zsírfeltöltés, függesztő és feszítő öltések alkalmazása.

Hasplasztika

Az életkor előrehaladtával, szülést követően a hasfal bőrének feszessége csökken, a bőralatti zsírszövet mennyisége hízás, fogyás, endokrin betegségek következtében megváltozik, az izomzat megnyúlik. A köldök és a szeméremdomb közötti területen kötényszerűen lógó bőrredő alakulhat ki. A bőr és a megvastagodott zsírszövet elfedi a nemi szerveket, súlyos esetben a combokig lóg. Az elhízás gyakran körkörös és a hasfal köldök fölötti területére is kiterjed. A hasfal musculoaponeuroticus rendszerének kitágulása vagy folytonosságának megszakadása a hasfal biomechanikai tartórendszerének meggyengülésével, és alakjának megváltozásával jár. A hasfal musculoaponeuroticus rendszerének helyreállítása a fölösleges bőr és zsírszövet eltávolításával együtt történik.

A hasplasztika javallata, ellenjavallata. A műtét történhet esztétikai okokból vagy a hasfal izomzatának jelentős kitágulása miatt, ill. az extrém fogyás, súlycsökkenés következtében kialakult bőrredők eltávolítása érdekében.

Nem végezhető esztétikai okból a műtét akkor, ha a kivizsgálás kóros laboratóriumi értékeket mutat vagy ha a beteg elvárásai irreálisak.

A hasplasztika módszerei és műtéte:

zsírszívás

dermolipectomia a köldök és a szeméremdomb közötti területen

kiterjesztett dermolipectomia szeméremdombtól bordaívig

körkörös dermolipectomia.

A rekonstruktív műtét a dermolipectomia és a hasfali rekonstrukció együttesen végzett műtéte. Esztétikai plasztikai sebészeti beavatkozás a hasfal köldök fölötti vagy alatti területén a megvastagodott bőralatti zsírszövet eltávolítása zsírszívással, valamint a köldök alatti megnyúlt szeméremdombra lógó bőrredő eltávolítása (36—33. ábra).

36—33. ábra. Hasplasztika. (a) Az eltávolítandó bőrterület kijelölése a hasfalon, bőrkimetszés a köldök és a szeméremdomb közötti területen, valamint a köldök fölött; (b) hasplasztika műtéti hegei, jelentős kiterjedésű bőrresectio után; (c) mini abdominoplastica — a hasfal laza bőrének eltávolítása a köldök és szeméremdomb közötti területről. A köldök fölötti zsírszövet eltávolítása zsírszívással történik. (d) A köldök körüli metszés zárása rövid függőleges heget eredményez, a vízszintes varratvonal fölött

A jelentős, 60-70 kg súlycsökkenés következtében kialakult alakváltozás az egész testen, végtagokon, különösen a hason extrém mennyiségű, kötényszerűen lógó bőr- és zsírszöveti redőt képez a hasfal elülső és hátulsó felszínén, a derék és a csípő területén. A fölösleges bőr eltávolítása körkörös, a hasfal, hát, csípő területén széles, öv alakú kimetszéssel történik.

Az elülső hasfal műtétekor metszést a szeméremdomb fölött a két csípőtövist összekötő vonalban vezetjük. A köldök fölötti terület feltárásához a köldököt körülmetsszük, a bőrt a bordaívig felpreparáljuk. A vérzéscsillapítás alapvető fontosságú. A sebfelszín 400-800 cm2 is lehet. A körkörös dermolipectomia rendkívül pontos tervezést és a páciens műtét közben történő forgatását igényli. A hasplasztika során a köldök egységének megőrzésére törekszünk. Köldöksérv és hasplasztika kombinációja során a bőrköldök teljes eltávolítására is sor kerülhet, ebben az esetben azonnali vagy második ülésben végzett köldökképzéssel fejezzük be a hasplasztikát. A műtét után a hasfal elasztikus rögzítésére van szükség.

A zsírszívás a bőralatti zsírszövet vákuummal történő eltávolítása, melyet negatív nyomást előállító szívógéppel és szívókanüllel (lekerekített végű, oldalán lyukakkal ellátott fémcső) végzünk. A zsírszívás teljesítménye fokozható az ultrahang és vákuumszívás kombinációjával, vagy a kanül tengelyirányú motoros mozgatásával (power assisted liposuction).

Mikrostrukturális zsírszövet átültetése. A zsírszívást elvégezhetjük alacsony vákuummal, vékony kanüllel (1,8 mm) és fecskendővel. A leszívott mikrostrukturális zsírszövet centrifugálása után a bőrfelszín egyenetlenségének kiemelésére, a kontúrok hangsúlyozása érdekében visszaültethető. A zsírszívást elvégezhetjük a bőralatti zsírszövet infiltrálásával és infiltrálás nélkül is: az előbbi eljárás az ún. tumescens technika (→ 9. fejezet). 1000-2000 g zsírszövet eltávolítása a beteg számára nem jár jelentős folyadék- és vérveszteséggel, és nem okoz anyagcserezavart. Az 5000-10 000 g fölötti zsírszövet egyszeri eltávolítása intenzív monitorizálást, folyadék- és esetleg vérpótlást igényelhet, a műtét csak intenzív osztályon történő megfigyelés esetén végezhető.

Ultrahanggal elősegített zsírszívás. Az UH rezgési energiája roncsolja és elfolyósítja a zsírszövetet. Egy MHz UH-energia cavitatiót, mikromechanikus zsírszövetsérülést és hőkárosodást okoz. Az UH-energia a kanül környezetében elfolyósítja és felmelegíti a zsírszövetet, így a kanül állandó mozgatása szükséges ahhoz, hogy a szövetek égési sérülését elkerüljük. Az elfolyósodott zsírt vákuummal távolítjuk el.

A zsírleszívás szövődménye lehet vérzés, haematoma vagy seroma, duzzanat, egyenetlen bőrfelszín. Ultrahangos zsírszívás esetén előfordulhat a bőrfelszín felületes égése, zsírembolia, infekció, bőrnecrosis, kialakulhat a bőrfelszín érzéketlensége, elszíneződése, aszimmetriája. Nem megfelelő mennyiségű zsírszövet eltávolítása laza, lógó, ráncos bőrfelszínt eredményezhet, ill. a zsírszövet jelentősebb mennyiségű eltávolítása miatt a bőrfelszín letapadhat az alapjához.

Orrplasztika

Az orr alakját megváltoztató és működését javító műtéti eljárások a plasztikai sebészet legbonyolultabb beavatkozásai közé tartoznak, melyek gondos tervezést, térbeli gondolkodást, különböző szövetekből történő építkezést és jó kézügyességet igényelnek. Az orr az arc karakterének meghatározó része. Az esztétikai orrplasztika nem csak bonyolult műtét, hanem rendkívüli emberismeretet is igényel; a plasztikai sebésznek fel kell tárni az esztétikai orrműtét lelki indítékait és időben fel kell ismerni a társuló pszichológiai, pszichiátriai betegségek jeleit.

Az orrplasztikai műtétek hivatottak a légzési funkció javítására és az orr alakjának formálására. Az orr veleszületett és szerzett sérülés, műtét, daganat, kábítószer okozta deformitásának kezelése, az orr porcos, csontos vázszerkezetének felépítését és hiányzó bőr, valamint nyálkahártya pótlását jelenti. Az orr alakjának kialakításakor figyelembe kell venni az arc esztétikai egységeit az orr anatómiai felépítését és a páciens kívánságát. Az orrműtéttel hangsúlyozható az arc férfias vagy nőies karaktere.

Az orrsövény ferdülésének helyreállító műtéte és az orr alakjának korrekciója egy ülésben elvégezhető beavatkozás. Az orrműtétet követően az orr külső és belső rögzítése meghatározó a funkció és a forma megtartása érdekében.

A műtét szövődményei — vérzés, gyulladás, hegesedés, — a műtét ismételt elvégzését tehetik szükségessé.

Minimálisan invazív beavatkozások

A plasztikai sebészet nem műtéti beavatkozásai közé tartozik a mimikai izmok működése következtében kialakuló dinamikus ráncok kezelése az izomműködés átmeneti felfüggesztésével. Botulinum toxin injekcióval a mély ráncok és redők kiemelése, a kontúrok javítása felszívódó feltöltő anyagok injektálásával gél halmazállapotú hialuronsav injectálásával. A hámfelszín eltávolítása, kémiai hámlasztással, dermabrasióval vagy lézerkezeléssel.

Botulinum toxin injekció. A toxin a neuromuscularis synapsis területén megakadályozza az ingerület tovaterjedését. A szer hatására a kalcium által indukált acetylcholin felszabadulása megszakad, a véglemez potenciálja csökken, és ezzel izombénulás alakul ki. A gyógyulás új idegvégződések benövésével jár, amelyek kapcsolódnak a postsynapticus véglemezhez. Ez körülbelül 6-8 hetet vesz igénybe. A botulinum toxin alkalmazása a spasticus izmok contracturáját csökkenti, például blepharospasmusban.

A homlok, glabella, periorbitalis ráncok, platysma izmainak dinamikus összehúzódása a szer intramuscularis injekciójával felfüggeszthető.

Az injekció kockázata az izmok tartós gyengesége, ptosis kialakulása, fájdalom, esetleg bevérzés. A toxin a légzőizmok és a nyelésért felelős izmok bénulását okozhatja.

A hámfelszín felújítása, dermabrasio és lézerkezelés. A kémiai hámlasztásra alkalmas anyagok: szalicilsav, glykolsav, triklórecetsav, fenol. A kémiai hámlasztás csak ismert koncentrációjú anyagokkal és az előírásoknak megfelelő ideig alkalmazható. A kémiai koaguláció a felületes hámréteg necrosisát eredményezi, és az új hám képződését indukálja.

A dermabrasio a bőrfelszín mechanikus ledörzsölése az irha papillaris rétegéig. A hám regenerálódása az eljárás mélységétől függően 5-7 napot vesz igénybe. A CO2, Erbium, Erbium-Yag lézerkezelés a hámfelszín 40-120 mikron mélységű eltávolítását teszi lehetővé a hám és kollagénrostok regenerációja mellett. A lézer hőhatása következtében a kollagénrostok megrövidülnek, a bőr elaszticitása javul.

Feltöltő anyagok injektálása. A legelterjedtebb feltöltőanyag a hyaluronsav alapú készítmény. Az irha felületes vagy mélyebb rétegébe bejuttatott szer fokozza az irha feszülését, kiegyenlíti az egyenetlen felszíneket, kiemeli a ráncokat, hangsúlyozza a kontúrokat. A hyaluronsav körülbelül 6-8 hónap alatt teljesen felszívódik, ezért az injekciót ismételni kell. A hyaluronsav mellett elterjedtek a tejsav alapú feltöltő anyagok is, amelyek tulajdonságai hasonlók, bár a tejsav fibrosist okozó hatása jelentősebb. A bőr nem felszívódó feltöltő anyagai között ismert a a mikro méretű plexi üvegszemcséket tartalmazó Artecoll®szilikon alapanyagú feltöltő anyagok. A súlyos dermatológiai szövődmények miatt a plasztikai sebészek a bőrben tartósan bennmaradó, fel nem szívódó anyagokat nem használják és nem is ajánlják.

A legígéretesebb feltöltő anyag a saját zsírszövet. Az 1,8-1,9 mm átmérőjű kanüllel fecskendőbe szívott — úgynevezett mikrostrukturális zsírszövet — zsírsejteket és progenitor sejteket tartalmazó feltöltő anyag. Adóterület a hasfal, a combok és a csípő. A tumescens technikával leszívott zsírszövetet centrifugálás után 1 ml-es frakciókban juttatjuk be a befogadó helyre: az arcon a nasolabialis redő, a malaris (orca) régió és a periorbitalis terület. A zsírszövet egy része felszívódik, de a módszer ismételhető. A progenitor sejtek kedvező hatást gyakorolnak a környező zsírszövet regenerációjára.

Rövidítések

CAD-CAM: computer aided design and computer aided manufacturing; DIEP: deep inferior epigastric perforator;ICAP: intercostal artery perforator;LAGB: laparascopic adjustable gastric banding;LD: latissimus dorsi;LMT:Line of Maximal Tension — a legnagyobb feszülés;RSTL: relaxed skin tension lines;SMAS: superficial musculoaponeurotic system;TAP: thoracodorsal artery perforator;TRAM: transverse rectus abdominis muscle

Irodalom

1. Losken A, Hamdi M: Partial Breast Reconstruction: techniques in oncoplastic surgery. Quality Medical Publishing Inc., 2009.

2. Al S. Aly: Body Contouring After Massive Weight Loss. Quality Medical Publishing, Inc. 2006.

3. Kuokkanen H, Holstöm H, Å byholm FE et al: Scandinavian Plastic Surgery. The Authors and Studentlitteratur AB 2008.

4. Neligan PC, Wei FCh: Microsurgical Reconstrution of Head and Neck. Quality Medical Publishing, Inc. 2010.

5. Mathes SJ, Nahai F: Reconstructive Surgery Priciples. Anatomy & Technique. Churchill Livingstone Inc. 2007.

6. Mathes SJ: Plastic Surgery. Second Edition, Saunders Elsevier 2006.

7. Rees ThR, LaTrenta GS: Aesthetic Plastic Surgery. WB Saunders Company 1994.