Ugrás a tartalomhoz

Tabularium dermatologiae

Dobozy Attila dr.

Melania Kiadói Kft.

Psoriasis

Psoriasis

Öröklött hajlam és változatos provokáló tényezők hatására kialakuló, a lakosság 2%-át érintő gyakori bőrbetegség.

A psoriasis genetikája

9.1. táblázat -

I. típusú psoriasisGyakoribb: HLA Cw6, B13, Bw57, DR7, Cw2 Gyakori családi halmozódás Kezdet: 16-22 éves korban
II. típusú psoriasisEnyhe assotiatio: HLA-B27, HLA Cw2 Ritka családi halmozódás Kezdet: 55-60 éves korban


A psoriasis provokáló faktorai

9.2. táblázat -

Exogen tényezők„Köbner-tünet”Fizikai behatások
  • Mechanikai faktorok (nyomási helyek, műtéti hegek)

  • Hő (égés, fagyás)

  • UV és rtg. besugárzás

Kémiai szerek
  • Toxicus szerek

  • Helyi antipsoriaticus szerek


9.3. táblázat -

Endogen tényezőkGyulladásos betegségek
  • Streptococcus infekciók, HIV

Stressz Alkohol Terhesség Gyógyszerek
  • Lithium, NSAID, β-blockolók


Tünettan

9.4. táblázat -

Elemi jelenségEzüstszerű pikkelyekkel fedett papula, illetve plakk
Psoriasis punctata
Psoriasis guttata
Psoriasis nummularis
Psoriasis anularis
Psoriasis serpenginosa
Psoriasis gyrata
Erythrodermia psoriatica
Praedilectiós helyekBőrtünetek
Végtagok feszítő felszíne Térd, könyök
Homlok-hajas fejbőr határa → corona psoriatica
Hajas fejbőr
Sacralis regio
Ritkán a hajlatokban: „invers” psoriasis Körömtünetek
Beau pontok → matrix psoriasis
Olajcsepp tünet → körömágy psoriasis
Onychodystrophia → súlyos körömágy és/vagy matrix psoriasis
A tünetek jelentkezéseEruptiv psoriasis: guttalt, provokáló faktorok szerepét kutatni! Exsudativ psoriasis: heves gyulladás jellemzi Chronicus stationer psoriasis: lassan növekvő vaskos plakkok


Pathogenesis

9.5. táblázat -

Epidermalis hyperprolipheratioAktivált, ICAM-1 és HLA-DR pozitív keratinocyták Keratinocyták fokozott cytokin termelése Psoriasis keratinocyták fokozott proliferatiója T-sejt cytokinekre
Leukocyta infiltratioPMN leukocyták felszaporodása a hámban: Munro abscessusok Aktivált T-sejtek felszaporodása a hámban és a dermisben Aktivált T-sejtek fokozott cytokin termelése T-sejtek aktivációja
  • Szuperantigének

  • Epidermalis autoantigének

  • Epidermalis cytokinek


Szövettan

9.6. táblázat -

Epidermalis elváltozásokKiszélesedett szaruréteg, parakeratosissal Acanthosis Stratum granulosum hiánya Munro-féle leukocyta microabscessusok T-sejtes infiltratio
Dermalis elváltozásokKiszélesedett papillák Tágult capillarisok Lymphocytás infiltratio


Szövődményes formák

9.7. táblázat -

Arthritis psoriaticaAsymmetricus oligoarthritis (70%) Distalis interphalangealis arthritis (5-10%) Symmetricus polyarthritis (15%) Mutiláló arthritis (5%) Spondylarthritis (5%)
Erythrodermia psoriaticumSecundaer erythrodermia Dermatopathiás lymphadenosis gyakori
Psoriasis pustulosaLokalizált
  • Pustulosis palmoplantaris Barber: tenyérre és talpra lokalizálódó forma

  • Acrodermatitis continua Hallopeau: csak az ujjbegyre lokalizálódó forma

Generalizált
  • Psoriasis pustulosa generalisata (Zumbusch típus): testszerte kiterjedt pustulák


A psoriasis kezelése

9.8. táblázat -

A betegség típusaKezelési módKezelési mód
Psoriasis vulgaris Enyhe és középsúlyos formái ⟨ a testfelszín 20%-aHámlasztás 5-10% szalicilsavat tartalmazó vaselinExsudativ formákban irritálhat! Fejbőrön hydrophil alapanyagban alkalmazandó
 Corticosteroidok Clobetasol, betamethason, mometazonkenőcs vagy krém formábann naponta 2xFejbőrön oldat formájában Vigyázni a tartós kezelés során kialakuló mellékhatásokra (steroid atrophia, hypertrichosis)
 D-vitamin analógok Calcipotriol, tacalcitolkenőcs, naponta 2xHetente maximum 100 gr a hypercalcaemia veszélye miatt Enyhe irritativ mellékhatás, arcon ne alkalmazzuk!
 A-vitaminsav származékok TazarotenkenőcsEnyhe irritativ mellékhatás
 Dithranol 0,1%-4% dithranolrövid séma szerinti (1 órás) alkalmazásaErős gyulladáskeltő hatása miatt mindig alacsony koncentrációban kezdeni. A bőrt és ruházatot is megfesti, emiatt ambuláns kezelésre korlátozottan alkalmazható


9.9. táblázat -

A betegség típusaKezelési módMegjegyzés
Psoriasis vulgaris Középsúlyos és súlyos formái⟩ a testfelszín 20%-aPhototherapia SUP, BB-UVB(széles spektrumú UVB) NB-UVB(311 nm UVB) PUVA(Psoralen+UVA) XeCl lézerSzemet védeni a kezelés alatt! A kezelés előtt a minimális erythema dózis (MED) meghatározása Az UVB kezelés heti 5, a PUVA heti 4 alkalommal. PUVA esetén egész napos fényvédelem, UV szűrős szemüveg alkalmazása. Az UV fény a bőrön carcinogen hatású
 Kombinációs terápiák Corticosteroid+calcipotriol Corticosteroid+phototherapia Kátrány+phototherapia Calcipotriol+phototherapia Dithranol+calcipotriol Dithranol+phototherapiaCorticosteroidot dithranollal ne kombináljuk Calcipotriolt a phototherapia után alkalmazzuk
Aromás retinoid Acitretin:kezdetben 3x25 mg napontaTartós alkalmazáskor naponta 10-25 mgKombinálható bármelyik lokális készítménnyel. Különösen hatékony a retinoid+PUVA kombinációja (Re-PUVA) Erősen teratogen! A kezelés befejezése után 2 évig anticoncipiens kezelést kell alkalmazni
 Antimetabolitok Methotrexat:kezdetben 15-20 mg/hétTartós alkalmazáskor 7,5-15 mg/hét12 órás ciklusokban adjuk, hetente 3-4 alkalommal Cumulativ hepatotoxicus hatásra vigyázni! Havonta rendszeresen laboratóriumi kontroll 3 g dózis elérésekor hasi UH, esetleg májbiopszia 6 g összdózist nem szabad meghaladni Alacsony dózisú methotrexat (hetente 7,5 mg) kombinálható alacsony dózisú cyclosporinnal (naponta 2,5 mg/tskg) Phototherapiával ne kombináljuk!
 Immunsuppressiv gyógyszerek Cyclosporin A:kezdetben 2,5 mg/tskg/nap,amenynyiben nincs kielégítő eredmény, hetente emelendő a dózis napi 5 mg/tskg dózisigNephrotoxicus hatása miatt rendszeres vérnyomás-ellenőrzés, serum UN, creatinin vizsgálat szükséges. A creatininszint 30%-os emelkedése esetén a dózis csökkentése indokolt
A betegség típusaKezelési módMegjegyzés
Helyi kezelésre nem javuló súlyos esetekben Erythrodermia psoriatica Psoriasis pustulosaExperimentalis szerek Hydroxyurea-antimetabolit Mycophenyl mofetil – antimetabolit Tacrolimus – calcineurin inhibitorNem áll rendelkezésre elegendő adat hatékonyságukról


Arthritis psoriatica kezelése

9.10. táblázat -

Enyhe és középsúlyos formákNem-steroid gyulladásgátlók (NSAID) Piroxycam: 1x20-30 mg/nap Diclofenac: 3x50 mg/nap Rofecoxib: 1x12,5 mg/napProvokálhatják a bőrtüneteket! Acut gastrointestinalis (GI) fekélybetegség és/vagy GI vérzés, gyulladásos bélbetegségben kontraindikált
 Physicotherapia 
Súlyos, NSAID-ra nem javuló formáiCorticosteroid termelés fokozása, illetve corticosteroid 1 mg tetracosactid (ACTH) im. Diprophos: 1 ml im. vagy intrafocalisan, vagy 40 mg triamcinolon im.Csak rövid ideig, az acut szakban szabad alkalmazni Kihagyásakor rebound várható NSAID-val kombinálva GI vérzés veszélye fokozódik
 Methotrexat:(lásd fent) Cyclosporin A(lásd fent)Mellékhatásokat lásd fentebb!