Ugrás a tartalomhoz

Tabularium oncologiae

Eckhardt Sándor dr.

Melania Kiadói Kft.

3. fejezet - SEBÉSZET

3. fejezet - SEBÉSZET

A SEBÉSZI ONCOLOGIA ALAPFOGALMAI

A sebészi oncologia szemlélete

Az oncologus sebész szemlélete részben anatómiai, részben biológiai.

Az anatómiai szemlélet

  1. Önmagában elégtelen, mert a daganat összetett biológiai probléma.

  2. Szükséges, mert:

    A radicalitas alapja a fejlődésileg egységes regiók ismerete
    A tumorterjedést könnyítő/gátló képleteket ismerni kell
    A multivisceralis resectiók alapja a tájanatómiai biztonság

A biológiai szemléletből fakadó változások a tradícionális sebészethez képest.

  1. A műtétek biológiai radicalitása változott:

    A regionalis nyirokcsomó dissectio elengedhetetlen
    Szerv- és funkciómegőrző műtétekre törekszünk
  2. Nem sebészi invasiók (pl. embolisatio, thermo- vagy laserablatio stb.) váltanak fel hagyományos műtéteket vagy azokkal kombinálhatók.

  3. A műtét a kombinált, multidisciplinaris kezelési terv része.

A daganatsebészet eredményessége

A betegség stádiumának, a műtét helyes javallatának és időzítésének, a sebész felkészültségének és a beteg állapotának egyaránt függvénye.

  1. A betegség stádiuma meghatározza a műtét helyét a kezelési tervben:

    Korai rák, in situ elváltozás → a műtét teljes értékű monoterápia
    Előrehaladottabb stádium → a műtét a kombinált kezelés része
  2. Az oncológiai műtét sajátosságai:

    Javallatát, időzítését mindig az oncológiai team fogalmazza meg
    Sajátos felkészültséget igényel („határterületi műtétek”)
  3. A sebészi eredményesség kifejezője:

    Resecabilitas: a folyamat kiterjedése és a sebész felkészültsége alapján lehetséges a daganat eltávolítása
    Irresecabilitas: a folyamat kiterjedése és/vagy a sebész felkészültsége alapján nem lehetséges a daganat eltávolítása
  4. A beteg általános klinikai állapotának kifejezője:

    Operabilitas:a műtét valamennyi feltétele adott
    Inoperabilitas:a műtét valamely feltétele hiányzik

A daganatsebészet területei, illetve javallatai

Diagnosztikus beavatkozások

  1. 1. Biopszia

    Vékonytű-biopszia (FNAB=fine needle aspiration biopsy; ABC=aspiratiós biopsziás cytologia): cytologiai vizsgálatra alkalmas anyagnyerés fecskendő- vacuummal. Bármely elérhető szerv vagy terime célhely lehet.
    Formái:percutan ← feltárás szerint → műtéti és vak ← célzás szerint → vezérelt
    Normáltű-biopszia:szövettani vizsgálatra alkalmas anyagnyerés, szövethenger kivágásával. Gyakoribb célszervek: prostata, máj, vese, emlő
    Incisionalis biopszia:szövettani vizsgálatra alkalmas mennyiségű és minőségű anyag kimetszése a daganatból. Lehetőleg kerülendő, mert tumorbiológiai szempontból nem ideális.
    Excisionalis biopszia:a teljes (általában kicsiny) daganat eltávolítása szövettani vizsgálat céljából, előnye a jó anyagminőség és a tumordisseminatio kisebb esélye.
  2. Staging műtét

    A TNM stádium pontos meghatározását elősegítő sebészi anyagvétel (laparoscopos, thoracoscopos vagy nyílt műtéti). Jelentősége vitatott.

    Gyakoribb javallatai:

    Lymphoma → lymphadenectomia, splenectomia
    Heredaganat → lymphadenectomia retroperitonealis

Terápiás műtétek

  1. Radicalis (curativ) műtét

    Teljes daganatmentességet eredményező sebészi beavatkozás (tumorbiológiailag idealizált, teoretikus cél).

    Kritériumai:

    A primaer tumor teljes eltávolítása, ép resectiós szél
    A direkt terjedés követése, kiirtása
    A regionalis nyirokcsomólánc egyidejű dissectiója
  2. Palliatív műtét

    Életminőséget, életkilátást javító sebészi beavatkozás.

    Formái:

    • Tüneti műtétek:

      Megkerülés („bypass”): azélettel össze nem egyeztethető daganatos elzáródás megoldása, pl.: gastro-entero-anastomosis (GEA), entero-enterostomia, biliodigestiv anastomosis.
      Elterelés (deviatio):a széklet-, illetve vizeletürítés daganatos akadályának megoldására, pl.: enterostomia, nephrostomia, urostomia.
      Tápsipoly képzés:a tápcsatorna szűkülete/elzáródása miatt, illetve kiegészítő táplálásra: gastrostomia, jejunostomia.
      Egyéb javallatok:ritkák, egyedi megítélésűek, pl.: agynyomásfokozódás miatti decompressio, légúti akadály miatt tracheostomia, tumoros folyadékgyülem (pl. ascites) tartós drainage-a.
    • Tumormassza megkisebbítő műtét:

      Cél a hatékonyabb chemo-/radiotherapia, illetve a jobb ápolási/higiéniai állapot, pl.: gyermekkori rhabdomyosarcoma, petefészekrák szövettömegének csökkentése („debulking”), fekélyes szerv (emlő) vagy végtag amputációja.

  3. Prophylacticus műtét

    Bizonyosan rákelőző állapotok felszámolása céljából, „egészséges” egyénen végzett sebészi beavatkozás.

    Javallatát ezért mindig egyedileg, a malignus transzformáció valószínűsége és az aktuális műtéti kockázat szembeállításával kell megfogalmazni.

    Például:

    Familiaris emlőrák → mastectomia
    Familiaris vastagbélpolyposis → proctocolectomia
    Colitis ulcerosa →resectio
    Szájüregi leukoplakia →ablativ kezelés
    Méhnyaki rákelőző állapotok →conisatio
    Cryptorchismus →orchidectomia
    Nyelőcső Barrett-metaplasia →resectio
  4. Metastasisok sebészete – metastasectomia

    Haematogen vagy lymphogen áttétek eltávolítása.

    Javallatának megfogalmazása mindig az oncológiai team feladata, szövettani típus, illetve localisatio szerint szigorú, egyedi kritériumok alapján (lásd a szervek szerint később).

    Például:

    Colorectalis rák májmetastasisa →resectio
    Csont-, lágyrészsarcoma tüdőáttéte →resectio
    Emlőrák, melanoma agyi áttéte →műtét, ablativ kezelés

    A metastasectomia lehet:

    curativ ← eredménye szerint → palliativ
    egyidejű (szinkron) ← a primaer tumorműtéthez képest → késői (metachron)

  5. Recidivák sebészete

    Kiújult daganatok – általában palliatív célú – műtétei, kizárólag oncológiai team javallata alapján.

    A recidívaműtétek technikai jellegzetessége, hogy általában:

    A szervmegtartó technika nem cél
    Határterületi műtét (kismedence, retroperitoneum)

    Gyakoribb esetei:

    Kiújult végbélrák →Miles műtét
    Kiújult emlőrák →mastectomia
    Kiújult kismedencei tu. →exenteratio
    Kiújult végtagsarcoma →amputatio, exarticulatio

  6. Szövődmények sebészete

    A műtéti javallat kizárólag a szövődmény, a műtéti megoldás csak ennek elhárítása/enyhítése.

    A szövődmény lehet:

    • Etiológiája szerint az alapbetegségből vagy a kezelésből eredő

      Tünetmentes gyomorrák → perforatio
      Sugárkezelés → exulceratio
    • Kialakulásának ideje szerint korai vagy késői

      Systemás chemotherapia → bélelhalás
      Műtét → hegesedés, szűkület
    • Súlya szerint életveszélyes vagy életminőséget rontó

      Infiltráló nyelőcsőtumor → masszív vérzés az aortából
      Sugárkezelés → fistula recto-/vesicovaginalis

  7. Egyéb beavatkozások

    Általában speciális oncológiai kezelés technikai feltételeit megteremtő beavatkozások, pl.: érpályába ültetett ún. port-kanül → tartós chemotherapia.

Helyreállító műtétek

Curativ, de csonkító kezelések utáni beavatkozások, rekonstrukciós/rehabilitációs céllal. Általában szövet- és szervpótlások autológ anyaggal vagy prothesissel.

Az oncológiai sebészet új technikái

Korszerű szövetdissectiós eljárások

Általában parenchymás szervek szövetkímélő vágására szolgáló speciális technikák:

Ultrahangos dissectio
Nagynyomású vízsugaras dissectio

Az őrszem (sentinel) nyirokcsomó feltárása

Célja a daganat-regio nyirok drainage-ának útjába eső első nyirokcsomó intraoperativ felkeresése, intravitalis festéssel vagy immunscintigraphiával.

A tumoros érintettségének megítélése:

Pontosabb stádium meghatározást tesz lehetővé
Eldönti a regionalis nyirokcsomó dissectio javallatát

Intraoperativ radioimmunscintigraphiás tumordiagnosztika

Távoli nyirokcsomó-micrometastasisok felismerése specifikus tumorellenes antitest jelzés után, intraoperativ scintigraphiával.

A RIGS(=radio-immuno-guided surgery) technika esélyt ad a:

Pontosabb N-stádium meghatározásra
Fokozott sebészi radikalitásra
Pontosabb prognosztikára

Ex situ műtét

Máj vagy esetenként solitaer vese kirekesztése a vérkeringésből, konzerváló oldattal történt átmosás és lehűtés után hideg ischaemiában történő daganatresectio, majd replantatio.

Előnye:hosszabb, pontosabb preparálás lehetősége

Hátránya:transplantatiós felkészültséget igényel

Minimálisan invasiv sebészet (MIS) az oncológiában

A laparoscopos/thoracoscopos sebészet javallatai az oncológiában:

Diagnosztika, staging: rutinszerűen alkalmazható
Palliatív műtét: csak megfelelő képzettség és feltételek mellett pl.: GEA, biliodigestiv anastomosis, laparoscopos gastrostomia
Radicalis műtét: rutinszerűen egyelőre nem ajánlható

Az oncologia speciális kihívásai a sebésszel szemben

Kitűnő manualitás

Határterületi jártasság

Képesség és hajlam a team-munkára

Képesség és hajlam klinikai vizsgálatokban való részvételre