Eckhardt Sándor dr.
Melania Kiadói Kft.
Tartalom
Az oncologus sebész szemlélete részben anatómiai, részben biológiai.
Önmagában elégtelen, mert a daganat összetett biológiai probléma.
Szükséges, mert:
| A radicalitas alapja a fejlődésileg egységes regiók ismerete |
| A tumorterjedést könnyítő/gátló képleteket ismerni kell |
| A multivisceralis resectiók alapja a tájanatómiai biztonság |
A műtétek biológiai radicalitása változott:
| A regionalis nyirokcsomó dissectio elengedhetetlen |
| Szerv- és funkciómegőrző műtétekre törekszünk |
Nem sebészi invasiók (pl. embolisatio, thermo- vagy laserablatio stb.) váltanak fel hagyományos műtéteket vagy azokkal kombinálhatók.
A műtét a kombinált, multidisciplinaris kezelési terv része.
A betegség stádiumának, a műtét helyes javallatának és időzítésének, a sebész felkészültségének és a beteg állapotának egyaránt függvénye.
A betegség stádiuma meghatározza a műtét helyét a kezelési tervben:
| Korai rák, in situ elváltozás → a műtét teljes értékű monoterápia |
| Előrehaladottabb stádium → a műtét a kombinált kezelés része |
Az oncológiai műtét sajátosságai:
| Javallatát, időzítését mindig az oncológiai team fogalmazza meg |
| Sajátos felkészültséget igényel („határterületi műtétek”) |
A sebészi eredményesség kifejezője:
| Resecabilitas: a folyamat kiterjedése és a sebész felkészültsége alapján lehetséges a daganat eltávolítása |
| Irresecabilitas: a folyamat kiterjedése és/vagy a sebész felkészültsége alapján nem lehetséges a daganat eltávolítása |
A beteg általános klinikai állapotának kifejezője:
| Operabilitas:a műtét valamennyi feltétele adott |
| Inoperabilitas:a műtét valamely feltétele hiányzik |
1. Biopszia
| Vékonytű-biopszia (FNAB=fine needle aspiration biopsy; ABC=aspiratiós biopsziás cytologia): cytologiai vizsgálatra alkalmas anyagnyerés fecskendő- vacuummal. Bármely elérhető szerv vagy terime célhely lehet. |
| Formái:percutan ← feltárás szerint → műtéti és vak ← célzás szerint → vezérelt |
| Normáltű-biopszia:szövettani vizsgálatra alkalmas anyagnyerés, szövethenger kivágásával. Gyakoribb célszervek: prostata, máj, vese, emlő |
| Incisionalis biopszia:szövettani vizsgálatra alkalmas mennyiségű és minőségű anyag kimetszése a daganatból. Lehetőleg kerülendő, mert tumorbiológiai szempontból nem ideális. |
| Excisionalis biopszia:a teljes (általában kicsiny) daganat eltávolítása szövettani vizsgálat céljából, előnye a jó anyagminőség és a tumordisseminatio kisebb esélye. |
Staging műtét
A TNM stádium pontos meghatározását elősegítő sebészi anyagvétel (laparoscopos, thoracoscopos vagy nyílt műtéti). Jelentősége vitatott.
Gyakoribb javallatai:
| Lymphoma → lymphadenectomia, splenectomia |
| Heredaganat → lymphadenectomia retroperitonealis |
Radicalis (curativ) műtét
Teljes daganatmentességet eredményező sebészi beavatkozás (tumorbiológiailag idealizált, teoretikus cél).
Kritériumai:
| A primaer tumor teljes eltávolítása, ép resectiós szél |
| A direkt terjedés követése, kiirtása |
| A regionalis nyirokcsomólánc egyidejű dissectiója |
Palliatív műtét
Életminőséget, életkilátást javító sebészi beavatkozás.
Formái:
Tüneti műtétek:
| Megkerülés („bypass”): azélettel össze nem egyeztethető daganatos elzáródás megoldása, pl.: gastro-entero-anastomosis (GEA), entero-enterostomia, biliodigestiv anastomosis. |
| Elterelés (deviatio):a széklet-, illetve vizeletürítés daganatos akadályának megoldására, pl.: enterostomia, nephrostomia, urostomia. |
| Tápsipoly képzés:a tápcsatorna szűkülete/elzáródása miatt, illetve kiegészítő táplálásra: gastrostomia, jejunostomia. |
| Egyéb javallatok:ritkák, egyedi megítélésűek, pl.: agynyomásfokozódás miatti decompressio, légúti akadály miatt tracheostomia, tumoros folyadékgyülem (pl. ascites) tartós drainage-a. |
Tumormassza megkisebbítő műtét:
Cél a hatékonyabb chemo-/radiotherapia, illetve a jobb ápolási/higiéniai állapot, pl.: gyermekkori rhabdomyosarcoma, petefészekrák szövettömegének csökkentése („debulking”), fekélyes szerv (emlő) vagy végtag amputációja.
Prophylacticus műtét
Bizonyosan rákelőző állapotok felszámolása céljából, „egészséges” egyénen végzett sebészi beavatkozás.
Javallatát ezért mindig egyedileg, a malignus transzformáció valószínűsége és az aktuális műtéti kockázat szembeállításával kell megfogalmazni.
Például:
| Familiaris emlőrák → mastectomia |
| Familiaris vastagbélpolyposis → proctocolectomia |
| Colitis ulcerosa →resectio |
| Szájüregi leukoplakia →ablativ kezelés |
| Méhnyaki rákelőző állapotok →conisatio |
| Cryptorchismus →orchidectomia |
| Nyelőcső Barrett-metaplasia →resectio |
Metastasisok sebészete – metastasectomia
Haematogen vagy lymphogen áttétek eltávolítása.
Javallatának megfogalmazása mindig az oncológiai team feladata, szövettani típus, illetve localisatio szerint szigorú, egyedi kritériumok alapján (lásd a szervek szerint később).
Például:
| Colorectalis rák májmetastasisa →resectio |
| Csont-, lágyrészsarcoma tüdőáttéte →resectio |
| Emlőrák, melanoma agyi áttéte →műtét, ablativ kezelés |
A metastasectomia lehet:
| curativ ← eredménye szerint → palliativ |
| egyidejű (szinkron) ← a primaer tumorműtéthez képest → késői (metachron) |
Recidivák sebészete
Kiújult daganatok – általában palliatív célú – műtétei, kizárólag oncológiai team javallata alapján.
A recidívaműtétek technikai jellegzetessége, hogy általában:
| A szervmegtartó technika nem cél |
| Határterületi műtét (kismedence, retroperitoneum) |
Gyakoribb esetei:
| Kiújult végbélrák →Miles műtét |
| Kiújult emlőrák →mastectomia |
| Kiújult kismedencei tu. →exenteratio |
| Kiújult végtagsarcoma →amputatio, exarticulatio |
Szövődmények sebészete
A műtéti javallat kizárólag a szövődmény, a műtéti megoldás csak ennek elhárítása/enyhítése.
A szövődmény lehet:
Etiológiája szerint az alapbetegségből vagy a kezelésből eredő
| Tünetmentes gyomorrák → perforatio |
| Sugárkezelés → exulceratio |
Kialakulásának ideje szerint korai vagy késői
| Systemás chemotherapia → bélelhalás |
| Műtét → hegesedés, szűkület |
Súlya szerint életveszélyes vagy életminőséget rontó
| Infiltráló nyelőcsőtumor → masszív vérzés az aortából |
| Sugárkezelés → fistula recto-/vesicovaginalis |
Egyéb beavatkozások
Általában speciális oncológiai kezelés technikai feltételeit megteremtő beavatkozások, pl.: érpályába ültetett ún. port-kanül → tartós chemotherapia.
Általában parenchymás szervek szövetkímélő vágására szolgáló speciális technikák:
| Ultrahangos dissectio |
| Nagynyomású vízsugaras dissectio |
Célja a daganat-regio nyirok drainage-ának útjába eső első nyirokcsomó intraoperativ felkeresése, intravitalis festéssel vagy immunscintigraphiával.
A tumoros érintettségének megítélése:
| Pontosabb stádium meghatározást tesz lehetővé |
| Eldönti a regionalis nyirokcsomó dissectio javallatát |
Távoli nyirokcsomó-micrometastasisok felismerése specifikus tumorellenes antitest jelzés után, intraoperativ scintigraphiával.
A RIGS(=radio-immuno-guided surgery) technika esélyt ad a:
| Pontosabb N-stádium meghatározásra |
| Fokozott sebészi radikalitásra |
| Pontosabb prognosztikára |
Máj vagy esetenként solitaer vese kirekesztése a vérkeringésből, konzerváló oldattal történt átmosás és lehűtés után hideg ischaemiában történő daganatresectio, majd replantatio.
Előnye:hosszabb, pontosabb preparálás lehetősége
Hátránya:transplantatiós felkészültséget igényel
A laparoscopos/thoracoscopos sebészet javallatai az oncológiában:
| Diagnosztika, staging: rutinszerűen alkalmazható |
| Palliatív műtét: csak megfelelő képzettség és feltételek mellett pl.: GEA, biliodigestiv anastomosis, laparoscopos gastrostomia |
| Radicalis műtét: rutinszerűen egyelőre nem ajánlható |