Tabularium oncologiae
Eckhardt Sándor dr.
Melania Kiadói Kft.
Tartalom
- MYELOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK (CHRONICUS ÉS ACUT MYELOID LEUKAEMIA)
- LYMPHOMÁK
- A Hodgkin-kór szövettani osztályozása
- Az Ann Arbor-i stádium beosztás a malignus lymphomák kiterjedésének meghatározásában
- Diagnosztikus teendők (staging) malignus lymphomákban
- A Hodgkin-kór elsődleges kezelése – 20-60 éves kor*
- Nagy dózisú chemotherapia és autolog peripheriás őssejt transplantatio indikációi és feltételei Hodgkin-kórban
- Relapsus, primaer resistentia* kezelése Hodgkinkórban, ha a nagy-dózisú chemotherapia feltételei nem adottak
- A non-Hodgkin-lymphomák WHO klasszifikációi
- A malignus non-Hodgkin-lymphomák prognosztikája a Nemzetközi Prognosztikai Index alapján
- Elsődleges kezelési ajánlások malignus non-Hodgkin-lymphomákban
- Malignus non-Hodgkin-lymphomák másodlagos kezelési lehetőségei
- CSONTVELő ÁTÜLTETÉS
A myeloid rendszer megbetegedései legtöbbször a pluripotens őssejt clonalis megbetegedései, melyeket rendszerint több sejtvonal érintettsége jellemez és gyakran acut leukaemiába transzformálódnak. A myeloproliferativ betegségek nevüket a dominálóan „túltermelt” sejtféleségről kapták. Myelodysplasiára a poiesis ineffectivitása miatt kialakuló cytopenia jellemző. Acut leukaemiákat az éretlen sejtek csontvelői felszaporodása és/vagy perifériás megjelenése jellemzi.
8.1. táblázat -
| Chronicus myeloproliferativ betegségek (MPD) | Myelodysplasiás és myeloproliferativ jellegzetességű betegségek (MDS/MPD) | Myelodysplasiás syndroma (MDS) | Acut myeloid leukaemia (AML) |
| Chronicus myeloid leukaemia (CML) (Philadelphia chromosoma és/vagy BCR/ABL+) | Chronicus myelomonocytás leukaemia (CMML) | Refractaer anaemia sideroblastok nélkül (RA) Gyűrűs sideroblastokkal (RAS) | Acut myeloid leukaemia típusos – t(15,17),chromosoma translocatiókkal – t(8;21), AML/ETO PML/RARA – 11q23 (MLL) – inv(16), t(16;16), CBFβ abnormalitás |
| Chronicus neutrophil leukaemia (CNL) | Atypusos chronicus myeloid leukaemia (aCML) | Refractaer cytopenia több sejtvonal dysplasiájával | Acut myeloid leukaemia három sejtvonal érintettséggel – Megelőző MDS nélkül – MDS után |
| Chronicus eosinophil leukaemia/hypereosinophiliás sy. (HES) | Juvenilis myelomonocytás leukaemia (JMML) | Refractaer anaemia (cytopenia) blast szaporulattal (5-20%) (RAEB) | (chemo és/vagy sugár) Kezeléssel kapcsolatos MDS/AML – Alkyláló kezelés – Topoisomerasegátló terápia – Egyéb kezelés után kialakuló AML/MDS |
| Chronicus idiopathiás myelofibrosis (MF) | 5q- syndroma | Fentiek szerint nem osztályozható AML (FAB-hoz hasonló morphologia osztályozás) – Minimálisan differenciált AML – AML érés jelei nélkül – AML érés jeleivel – Acut myelomonocytás leukaemia (AMML) – Acut monocytás leukaemia (AMoL) – Acut erythroleukaemia (AEL) – Acut megakaryocyta leukaemia (AMegL) – Acut basophil leukaemia (ABaL) – Acut panmyelosis myelofibrosissal (AMF) | |
| Polycythaaemia vera (PV) | Nem osztályozható MDS | Acut biphenotypusu leukaemiák | |
| Essentialis thrombocythaemia (ET) | |||
| Nem osztályozható MPD |
Fejfájás, szédülés, zavartság, lethargia, mozgászavarok, fürdés után jelentkező viszketés, thrombosis, vérzés
Fizikális status:Splenomegalia
Vérkép:Legtöbbször pancytosis, eosinophilia, basophilia, magas GAPA
Csontvelő:„Panmyelosis” (Kelemen Endre), berlini kék negativitás
8.2. táblázat -
| A. Kritérium | B. Kritérium | |
| 1. | Teljes vvs volumen (TRCV) ≥normál+25% vagy ffi >36, nők >32 ml/tskg vagy haematocrit ffiakban >60, nőkben >56% | Leukocytosis (≥12 000) vagy neutrophilia (≥10 000, dohányzókban ≥12 500) |
| 2. | Arteriás O2 saturatio ≥92% vagy secundaer erythrocytosis hiánya | Thrombocytosis (thr ≥400 000) |
| 3. | Splenomegalia | GAPA score magas (>100) vagy UH-val, ill. izotóp vizsgálattal igazolt splenomegalia |
| 4. | Clonalis marker (pl. chromosoma eltérés) | Serum B12-vitamin szint >900 pg/ml, UBBC >900 pg/ml vagy spontán BFU-E képzés vagy csökkent serum erythropoietin szint |
A diagnózis felállítható, ha A1, A2, A3 igazolható, ill. A3 hiányában két B kritérium megléte esetén (PV Study Group, 1975)
A1, A2 és A3 vagy A4 vagy két B kritérium teljesül (Pearson, 1996)
A mindennapi gyakorlat legértékesebb leletei: pancytosis basophiliával, eosinophiliával, splenomegalia, normális O2 saturatio
Congenitalis és familiaris esetek. (Hg-pathia, amputált erythropoetin receptor)
Hypoxiás polyglobulia (se erythropoietin physiologiás okból↑) cardiorespiratoricus betegségek, AV shunt-ök.
Paraneoplasticus erythrocytosisok (inappropriate erythropoietin↑) hepatoma, kisagyi tumorok, myoma stb.
Stress polyglobulia
Exsiccosis, diuretikus terápia (plasma volumen↓)
Egyéb, ill. kevert esetek (dohányzás, sleep apnoe sy. stb.)
8.3. táblázat -
| Adagolás | Indikációk/előnyök | Veszélyek/hátrányok | NB | |
| Venasectio | 250-500 ml naponta-másnaponta 45%-os hematocritig | Gyors hatás | Csak a hematocritot csökkenti a thrombocytosist fokozhatja | Vashiányt nem szabad korrigálni |
| Cytostaticum | Hydroxyurea (Litalir) (napi 500-1500 mg) vagy busulphan (Myleran) (napi 2-4 mg) | Jelentős thrombocytosis, splenomegalia és/vagy magas LDH esetén | Anaemia Neutropenia Thrombocytopenia Leukaemogen(?) | HU: ulcus crurist okozhat |
| Izotóp phosphor (P32) | Egyszeri kezelés | Rosszul kooperáló, ill. nehezen ellenőrizhető betegeknél | Kevés helyen alkalmazható leukaemogen | Fogamzásképes korban nem alkalmazható |
| Interferon | Heti 3x3 ME sc. | Terheseknek is adható a pruritust csökkentheti | Drága Lassan hat Sok mellékhatása van | Hatása lassú (és bizonytalan) |
A kezelés célja a haematocrit normalizálása, illetve a pancytosis korrekciója.
Vasomotor tünetek (fejfájás, erythromelalgia, acrocyanosis stb.)
Lehet első tünet, de a legfontosabb szövődmény is
Szokatlan lokalizáció (hasi erek, arteriás thrombosis, ujj gangraenák
Thrombocytosis (≥600 000, 400 000) ha annak más oka nincs
8.4. táblázat -
| Életkor (év) | Thrombosis az anamnesisben | Thrombocyta (G/l) | Cardiovas cularis rizikó (hypertonia, diabetes, obesitas, hyperlipaemia, dohányzás) | Rizikó csoport | Javasolt kezelés | A kezelés veszélyei |
| ⟨40 | – | Kis | Panaszmentes: – Vasomotor tünetek: ASA | – GI vérzés | ||
| 40-60 | – | >1,5 | – | Köztes | ASA | GI vérzés |
| Interferon | Sok mellékhatás | |||||
| >1,5 | – | Cytostaticum (Litalir) | Bőr (boka körüli) és nyálkahártya fekélyek | |||
| >60 és/vagy + | Fokozott | Cytostaticum (Litalir, Myleran) |
A kezelés célja a thrombocyta szám normalizálása
Legtöbbször massiv splenomegalia.
Leukoerythroblastos vérkép (balratólt qualitativ vérkép, magvas vvs-k, dacryocyták).
Csontvelői fibrosis, ami az aspiratiót nehezíti, biopsziás anyagon igazolható.
| Egyre gyakrabban panaszmentes betegnél végzett vérkép vizsgálatnál de rül ki |
| Anaemiás panaszok |
| Splenomegaliával összefüggő panaszok (tompa léptáji fájdalom, infarctus) |
| Hypermetabolismus: fogyás, hőemelkedés |
| Vérzések |
| Leukocytosis, balratólt vérkép, eosinophilia, basophilia |
| Leggyakrabban anaemia, sokszor thrombocytosis, alacsony GAPA score, hyperuricaemia |
A betegség az esetek >90%-ban cytostaticummal kontrollálható chronicus békés fázissal kezdődik, mely átlagosan 4-6 év évig tart.
Ezt (gyakran) egy accelerált fázis követi, melyre láz, fogyás, a splenomegalia fokozódása, a vérkép romlása (fvs szám emelkedés, anaemia, thrombocytopenia), esetleg további chromosoma abnormalitások megjelenése jellemző.
A transzformáció végállomása a heveny (myeloid vagy lymphoid) leukaemiához hasonló blastos fázis, mely legtöbbször heteken belül halálos.
8.5. táblázat -
| Terápia | Napi adag | Hatékonyság (remissio) | Mellékhatások | Túlélés (év) | Javasolt kezelés | Veszélye/korlátok |
| Busulphan (BS) (Myleran) | (8-)4-2 mg ~fvs szám | Haematologiai | Ritkán tüdőfibrosis, bőr pigmentatio, amenorrhoea, igen ritkán csontvelő aplasia | 4-5 év | IFN és HU mellékhatás esetén | |
| Hydroxyurea (HU) (Litalir) | 30-50 mg/kg | Haematologiai | Nyálkahártya és bőr (boka körüli) ulceratio, ritkán scleroderma szerű elváltozások | Idős betegek (>60 év) | ||
| Interferonok (INF) α-2a (Roferon) α-2b (Intron-A) | 3-5 ME/m2 | Cytogenetikai CCR: 5-25% | Influenza szerű tünetek, fogyás, cachexia, autoimmun betegségek, depressio stb. | +20 hónap | 35-60 évesek és 35 évnél fiatalabbak, akiknek nincs testvér donoruk | A betegek |
| őssejtátültetés (alloBMT) | Molekuláris | Infekciók Graft versus host reakció (GVHD) Venoocclusiv betegség (VOD) stb. | Gyógyulás (~50%) | Identikus donor esetén: minden ⟨35 éves beteg 35-60 év INF rezisztens nagy rizikó esetén | Életkori limit és donor hiányában az esetek ~15%-ában kivitelezhető, magas mortalitas és morbiditas (GVHD) | |
| STI-571 | Cytogenetikai | Hányinger, hányás, folyadék retentio, bőr kiütések, hepatotoxicitas | ? | Vs drug of choice | Még nem törzskönyvezett gyógyszer Magyarországon |
Cytopenia következményei
| Anaemia |
| Láz |
| Vérzés |
Blastosis következményei
| Csontfájdalom |
| Tumoros proliferatio (chloroma, gingiva hyperplasia, here tumor, meningealis leukaemia) |
8.6. táblázat -
| Valódi de novo leukaemia | Secundaer (MDS-related) leukaemia | |
| A betegek életkora | Fiatalok (⟨50 év) | Idősek (⟩60 év) |
| Anamnesis | Heveny kezdet | Megelőző cytopenia (MDS) Megelőző cytostaticus kezelés |
| Morphologia | Egy vonalas (pl.: granulocyta) betegség | Több sejtvonalat érintő abnormalitás |
| Genetika | Kiegyensúlyozott eltérések (translocatiók) | Számbeli (numericus) aberratiók |
| Gyógyíthatóság | Gyakran sikeres (chemocurabilis) | Legtöbbször sikertelen (palliativ, supportiv kezelések) |
Indukciós kezelésben legjobb eredmények a cytosin arabinosidés valamely anthracyclin kombinációjával érhetők el.
A postremissiós kezelésben a több grammos (2x3 g/nap 3-4 napig) cytosin arabinosid adása rutin.
Fenntartó kezelésnek nincs jelentősége.
A heveny promyelocyta leukaemiát egy A vitamin analóg (Vesanoid) és anthracyclinkombinációjával kell kezelni.
Az idős betegek kezelését chromosoma eltéréseiktől, egyéb betegségeiktől és általános állapotuktól függően tervezzük.
Rossz prognózisú genetikai eltérések (numericus aberratiók) a remissióba került beteg allogén transplantatiójától remélhetünk.
A cytostaticus kezelés csak adequat antimicrobás és haemotherapia esetén lehet sikeres.
Perifériás lymphocytosis (>5 G/l érett lymphocyta legalább 4 héten át)
Csontvelői lymphocytosis (>30% lymphocyta a nem sejtszegény csontvelőben)
A lymphocyták B sejt marker (CD19,20,23) és CD5 (pan-T) pozitívak
8.7. táblázat -
| Rai | Binet | |||||||
| 0 | I | III | IV | A | B | C | ||
| Lymphocytosis | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Lymphadenomegalia | - | + | +/– | +/– | +/– | ≤2 helyen↑ | ≥3 helyen↑ | |
| Hepatosplenomegalia | - | |||||||
| Anaemia hyporegenerativa | - | + | +/– | hb⟨10 g% vagy thrombocyta ⟨100 G/l | ||||
| Thrombocytopenia hyporegenerativa | - | + | ||||||
| Rizikó csoport | Kis | Közepes | Nagy | |||||
| Prognózis | >12 év | 8,5 év | 6 év | 1,5 év | 1,5 év | ≈normál | 7 év | 2 év |
Van B tünete (fogyás, láz, éjszakai izzadás)
Cytopeniája (ITP és AIHA esetén steroid)
Panaszokat okozó nyirokcsomó és/vagy lép nagyobbodás
Gyorsan (⟨12 hó) duplázódó vagy jelentős (>150 G/L) lymphocytosisa van
Egyéb esetekben csak observatio (watch and wait)
Allergiás jelenségek, gyakran autoimmun cytopeniák
Infekciók (a betegséggel együtt járó és/vagy terápia okozta immunsuppressio)
Chlorambucil (Leukeran)folyamatosan kis adagban (0,07 mg/kg/nap)fvs. számtól függően
Havonta 1-3 nap alatt 0,7 mg/kg Vagy Cyclophosphamid (Cytoxan, Endoxan)hasonló elvek szerint Fludarabine (Fludara) 25 mg/m2/nap 3-5 napig havonta 4-6-szor
Kombinált cytostaticus kezelés:miniCHOP, Cy+Fludarastb.
Szövődmények kezelése(steroid, iv. immunglobulin, antibiotikum stb.)
Gyakrabban pancytopeniával, monocyták hiányával, ritkán leukocytosissal jár
A csontvelő aspiratiója gyakran sikertelen (punctio sicca)
A peripheria és a csontvelő jellegzetes sejttípusa a tartarat rezisztens acid phosphatase pozitív CD5-, de CD11c, CD25 és CD 103 pozitív B sejt MGG-s keneteken finom cytoplasma nyúlványos hajas vagy tüskés sejt
Splenomegalia legtöbbször nyirokcsomó megnagyobbodás nélkül
Tünetei, diagnózisa lényegében nem különbözik az AML-től. Eltérő klinikai jellegzetessége központi idegrendszeri (miningeális) és herékre terjedés gyakorisága.
B precursor sejtes ALL t(9;22), t(v;11q23), t(1;19), t(12;21)
T precursor sejtes ALL
Burkitt típusú (érett B sejtes) ALL
A Burkitt típusú (L3) leukaemia kivételével azonos az indukciós kezelés
8.8. táblázat -
| 1,4 mg/m2 (nem több, mint 2 mg) Vincristin iv. | 1., 8., 15. és 22. napon |
| 60 mg/m2 Daunorubicin lassú iv. infusióban | 1., 8., 15. és 22. napon |
| 60 mg/m2 Prednisolon p.o. | 1-28. napon |
| 10000 E L-asparaginase im. | 16-28. napon |
| 12,5 Methotrexat intrathecalisan | 21. napon |
Az indukció eredményességétől, az esetleges komplikációktól és egyes altípusok függően a további kezelések (intensificatio/consolidatio) eltérően alakulnak, majd 2 évig tartó fenntartó methotrexat/6-mercaptopurinkezelés következik.