Ugrás a tartalomhoz

Tabularium oncologiae

Eckhardt Sándor dr.

Melania Kiadói Kft.

MÉH, VULVA

MÉH, VULVA

Vulva carcinoma

A női nemiszervek rosszindulatú daganatainak 4-5%-a; szövettanilag 90- 95%-ban laphámrák; leginkább 60 éves kor után fordul elő.

Etiológia: Ismeretlen, oestrogen hiány, szöveti involutio szerepelhet

Rákmegelőzőelváltozás: Bowen-kór, Paget-kór, leukoplakia, craurosis, pruritus

Megjelenés:Exophyticus, endophyticus, gyakran többgócú

Tünet:Néha évekig fennálló viszketés, fájdalmatlan seb a vulván.

Terjedésa szövetek közé és dús nyirokellátása miatt a nyirokutakon:

Femoralis és inguinalis
Cloquet-nyirokcsomó (femoralis csatorna)
Kismedencei nyirokcsomók, illetve ezek fölé terjedés

Diagnózis:Szövettani igazolás (aspiratiós cytologia), képalkotó vizsgálatok a nyirokláncok érintettségének gyanúja esetén (UH, CT, MRI).

Kezeléstervezése a kórjóslati tényezők alapján:

A daganat nagyága, helye, szövettani grading, nyirokér érintettség, érbetörés foka, daganatos nyirokcsomók száma.
Rossz a kórjóslat két vagy több pozitív nyirokcsomó, csiklón ülő tumor és differenciálatlan daganat esetén.

Műtéta primaer beavatkozás atumorexstirpatiótóla radicalis vulvectomiaés inguinalis block-dissectio, illetve exenteratioés kismedencei retroperitonealis block-dissectióig.

Sugárkezelésnagykiterjedésű tumor esetén praeoperativ irradiatio.Postoperativ és definitívsugárkezelés HDR-al és ultrafeszültségű percutan sugárforrással.

Chemotherapianem rutinszerű. Nagy kiterjedésű daganatoknál neoadjuvans chemoirradiatio, adjuvans kombinált cytostaticus kezelés jöhet szóba (Vincristin, CDDP, Bleomycin, Mitomycin C, Fluorouracil kombinációk).

Hüvelydaganatok

A női nemiszervi rákok 2%-a, többnyire heterogen eredetűek.

Lokalizáció:A külső méhszájtól a hüvely bemenetig. Etiológia ismeretlen.

Szövettanilag:Rendkívül sok típus (epithelialis laphámcc., adenocarcinoma több típusa, kötőszöveti tumorok stb.).

Terjedés:Direkt, nyirokerek és ritkábban vérerek útján.

Diagnózis:Fizikális (szövettanra mintavétel is), képalkotó (lokálisan CT/MRI, távoli áttét jelenlétére mellkas rtg.), endoscopos, (hólyag/végbélre terjedés) és csontizotóp vizsgálatok.

Kezelés:

Primaerensebészi,felső harmadi tumornál radicalis méheltávolítással és kismedencei lymphadenectomiával,alsó harmadi tumornálvulvectomiávalés a környéki nyirokcsomólánc kiirtásával.

Sugárkezelésüregi és külső, HDR-al, illetve ultrafeszültségű sugárforrás.

Chemotherapia:Hatékony formában nem ismert.

Endometriumrák

90%-ban adenocarcinoma. Halmozódása 50-60 év között. Fiatalabb, vagy idősebb nőknél ritka, de 80 év körül is előfordulhat.

Etiológia:Az oestrogen hormon fokozott termelésével vagy egyensúlyi zavarával függ össze.Praeblastomája az endometrium hyperplasia.

Demográfiai tényező:A jó szociális helyzet, fehér, zsidó rassz, a család egyenes ágán méh, emlő, vagy colorectalis rák az anamnesisben.

Élettani tényező:Az elhízás, diabetes, hypertonia, terméketlenség, anovulatio, Stein-Leventhal-syndroma.

Környezeti tényező:A zsíros étrend, hormonpótlás kizárólag oestrogennel.

Terjedés:Lassú, a méh izomzatán át a serosán keresztül megtámadja a kismedencei szerveket, lefelé a cervixre és a hüvely felső harmadára terjed. Nyirokutakon az obturator és iliaca externa, majd iliaca communis és paraaorticus nyirokcsomók felé.

Diagnózis:Menopausában fellépő hüvelyi vérzés az egyetlen tünet, melyet néha bővebb, gennyes, húslészerű folyás előz meg.Fractionált curetteigazolja.Cervix cytologianéha jelzi az endometrium elváltozását, gyanús esetekben (etiológiai tényezők, hormonpótlás) hüvelyi UH és/vagy fractionált curette végzendő.

Műtéti kezelés:Sz.sz.adjuváns sugárkezelés.Tis és TI stádiumban totalis hasi hysterectomiakétoldalisalpingophorectomiával.TII „high grade” daganat esetén paraaorticus nyirokcsomók eltávolításais javasolt. TIII-IV stádium kezelése a beteg állapotától és meglevő körülményektől függ.

Sugárkezelés:Mindkülső,mind intracavitalis brachytherapiahasznos, csökkentheti a vaginalis és nyirokcsomói recidivák számát.

Hormonkezelés: Progesteronnalvégzett adjuváns kezelés jó hatású progesteron- receptor positivitas esetén.

Chemotherapia:Hatása nem igazolt.

Prognosis:5 éves túlélés I. st.: 80%, II. st.: 50%, III. st.: 30%

Terhességi trophoblast betegség (choriocarcinoma)

Gyakran lép fel ectopiás, abortált, vagy molaterhesség után, de normális terhességgel synchron is lehet. Kockázata az anya életkorával nő, elegendő kalóriabevitel, fehérje és A vitamin jó hatású.

Pathologia, tünetek:Human chorion gonadotrop hormont (HCG) termel, melynek alcsoportja (β-HCG) a vizeletből, vérből kimutatható. A termelés az élő tumorsejtek arányában történik. Az áttétek jól vascularisáltak, vérzést okoznak.

Diagnózis:Hüvelyi vérzés, köhögés, vérköpés (gyakori haematogen tüdőáttét), mellkas rtg. felvétel és emelkedett β-HCG szint.

Kezelésalapja a chemotherapia(nagy dózisú, hosszantartó Methotrexat,vagy Actinomycin-D– Leucovorin rescue) 80-90%-ban csonkító műtét nélkül teljes gyógyulást hozhat.

Ellenőrzés:Sorozatos β-HCG vizsgálattal, gyógyulás után két évig 3 havonta.

Méhnyakrák

A női nemiszervi malignus daganatok kb. 30%-a hazánkban. 96%-uk szövettanilag laphámrák. A 30-40-es életkorban halmozódik, de az utóbbi évekban gyakoribb 20 éves kortól is.

Etiológia:Hiányos hygiene, korai nemi élet, méhszájsérülések, elhanyagolt chronicus gyulladások, szociális helyzet. Human Papilloma Vírus (HPV) a praeblastomák és invasiv méhnyakrák kialakulásában (fokozottan veszélyeztető: HPV 16, 18, 31, 33, 35-ös típus) kulcsszerepet játszik. A fertőzés fiatal nőknél gyakoribb, de gyakran magától visszafejlődik.

Kórlefolyás:Elsősorban a squamocolumnalis junctióban alakul ki, a kóros hámrétegek differenciálódnak és atípiával, vagy anélkül proliferálnak.

Szűrővizsgálat:PAP teszt (Papanicolaou-eljárás) hatékonyan csökkenti a mortalitást a korai, biztosan gyógyítható esetek nagyszámú felismerésével. Cytologiai kenetvétel a portio felszínéről, cervixből 2 évente. PAP teszt (Papanicolaou-eljárás) hatékonyan csökkenti a mortalitást a korai, biztosan gyógyítható esetek nagyszámú felismerésével. Cytologiai kenetvétel a portio felszínéről, cervixből 2 évente. 40%-os mortalitas csökkenés!

CIN (Cervicalis Intraepithelialis Neoplasia) fokozatai:I: Enyhe, II: Középsúlyos, III: Súlyos és in situ.

Bethesda-klasszifikáció:

„Low-Grade Squamosus Intraepithelial Laesion”
(LGSIL)=CIN I, a „High Grade Squamosus Intraepithelial Laesion”
(HGSIL)=CIN II-III. CIN III-ból invasiv rák kifejlődése nagyon valószínű.

Növekedése:Exophyticus, endophyticus, kifekélyesedő.

Diagnózis:Szűrővizsgálatnál P3 után oki kezelés és kontroll.

Cyt: P3, vagy több+neg. colposcopos kép=fractionált curette+conisatio
Cyt: neg.+colposcopos kép gyanús, vagy p.o.=fract.curette+conisatio szövettani feldolgozással.

A lelet kitér a folyamat jellegére, kiterjedésére, az eltávolítás mértékére. Negatív esetben vagy az in situ folyamat teljes eltávolítása esetén a diagnosticus műtét egyben terápiás megoldás is.

Terjedés:A fornixon át a hüvelyfal, uterus teste, parametrium, rectovaginalis septum, hólyag felé. Nyirokutakon az iliaca externa, paraaorticus és hypogastricus nyirokcsomók irányában. Haematogen szóródás ritka

Kezeléselsősorban műtéti és sugárkezelés kombinációja stádiumok szerint:

Praemalignus és in situ:Conisatio(szövetpusztító eljárás csak szövettani verificatio után).

Invasiv rák: I/A:(invasio 5-7 mm) abdominalishysterectomia,ovariumok esetleg megtarthatók – praeoperativ üregisugárkezelés.I/B: radicalis (Wertheim- Meigs-)hysterectomia, ovariectomia,postop. üregi sugárkezelés, kismedencei lymphadenectomia.II: W-M radicalihysterectomia(II/A-nálhüvely resectióval,II/B-nélparaaorticus lymphadenectomiával), ovariectomia, postoperativ sugárkezelés.III:kombinált brachytherapia és külső besugárzás.IV:műtét,ha távoli áttét nincs és a daganat a hólyagra és/vagy rectumra terjed (ultraradicalis, exenteratio), egyébkéntsugárkezelésválasztandó.

Chemotherapiaegyéni elbírálás kiterjedt daganat, vagy recidiva esetén. Elsősorban Cisplatin, Bleomycin, Adriamycin, Cyclophosphamid, Ifosfamidkombinációk. Megkísérelhető neoadjuváns regionalischemoirradiationagy tumor, vagy recidiva esetén.

Méhnyakrák és terhesség:In situ carcinoma a szülés idejéig kiviselhető, stroma invasio esetén conisatióval. Invasiv carcinoma esetén az első trimesterben aterhesség megszakítása,a harmadik trimesterbencsászármetszésindikált. A második trimesterben egyéni döntés.