Ugrás a tartalomhoz

Tabularium oncologiae

Eckhardt Sándor dr.

Melania Kiadói Kft.

CSÍRASEJT TÍPUSÚ HEREDAGANATOK

CSÍRASEJT TÍPUSÚ HEREDAGANATOK

A heredaganatok szövettani osztályozása

Azonos szövettani típusú tumorok

14.6. táblázat -

1. Seminoma 2. Spermatocitas seminoma 3. Embryonalis carcinoma 4. Szikzacskó tumor (yolk-sac tumor) 5. Polyembryoma6. Trophoblastos tumorok – choriocarcinoma 7. Teratoma – érett teratoma – érett teratoma – éretlen teratoma – teratoma malignus területekkel


Tumorok többféle szövettani típussal

A diagnózisban valamennyi komponenst le kell írni, és a komponens arányát meg kell becsülni.

TNM-osztályozás (UICC 1997)

pT-primaer tumor

pTX Primaer tumor nem ítélhető meg.

pT0Primaer tumor nem mutatható ki, a here szövettani vizsgálata pl. heg a testisben.

pTisIntratubularis tumor: praeinvasiv carcinoma (ca. in situ).

pT1A tumor a testisre és a mellékherékre terjed, és nincs vascularis – lymphaticus érinvasio. A tunica albugineát involválhatja, de a tunica vaginalist nem.

pT2A tumor beszűri a tunica albugineán túli területeket és/vagy a mellékherét +vascularis, lymphaticus érinvasio vagy a tumor a tunica albugineán túl terjed, involválja a tunica vaginalist is.

pT3A tumor beszűri az ondózsinórt+/-vascularis, lymphaticus érinvasio.

pT4A tumor a scrotumra terjed+/-vascularis, lymphaticus érinvasio.

NXRegionalis nyirokcsomók nem itélhetők meg.

N0Nincsenek környéki nyirokcsomó metastasisok.

N1Egy 2 cm vagy kisebb nyirokcsomó metastasis vagy multiplex nyirokcsomó áttét, de a legnagyobb átmérője ⟨2 cm.

N2Egy 2-5 cm közötti vagy több 5 cm alatti nyirokcsomóáttét.

N35 cm-nél nagyobb nyirokcsomóáttét.

M-távoli áttétek

MXNem ítélhető meg a megfelelő vizsgálatok hiánya miatt.

M0Nincs képalkotó/pathologiai vizsgálatokkal kimutatható nyirokcsomó áttét.

M1aNem regionalis (juxtaregionalis) nyirokcsomó- vagy tüdőáttétek.

M1bNem tüdőben levő visceralis áttétek.

Serum tumormarker-szintek

14.7. táblázat -

 LDHβ-HCG (mU/ml)AFP (ng/ml)
S0Normál értékNormál értékNormál érték
S1⟨1,5x normál érték⟨5000⟨1000
S21,5-10x normál érték5000-500001000-10000
S3>10x normál érték>50000>10000


Klinikai stádium (IGCCCG*[3] – UICC 1997)

14.8. táblázat -

Stádium 0pTispN0M0S0-Sx
Stádium IApT1pN0/N0M0S0
Stádium IBpT2-T3-T4pN0/N0M0S0
Stádium ISBármely TpN0/N0M0S1-3
Stádium IIABármely TpN1/N1M0S0/S1
Stádium IIBBármely TpN2/N2M0S0/S1
Stádium IICBármely TpN3/N3M0S0/S1
Stádium IIIABármely TBármely NM1S0/S1
Stádium IIIBBármely TBármely NM0/M1S2
Stádium IIICBármely TBármely NM0/M1S3
 Bármely TBármely NM2Bármely S


Diagnosztikus algoritmus a betegkövetés során

(Anamnesis, megtekintés, fizikális vizsgálat)

14.9. táblázat -

SeminomaNon-seminomaSex-cord és gonadstromalis tumorok
1. évben 6 hetente 2-3. évben 3 havonta 4-6. évben 6 havonta 6. év után évente1. évben 4 hetente 2. évben 2 havonta 3. évben 3 havonta 4. évben 4 havonta 5. évben 5 havonta 5-10 év között 6 havonta és 10 év után 12 havonta végzendő5 évig 3 havonta Ebbe a csoportba tartozó tumorok több mint 90%-a benignus. A pathologiai képből nem mindig lehet megjósolni a malignitást, ezért minden beteget 5 évig követni kell


Non-seminomák sebészi és alternatív kezelési módjai

14.10. táblázat -

UICC stádium I.Stádium II/A, BStádium II/C, és III
1. RLA* unilat.1. RLA bilat+observatioInductiv chemoterapia
2. Wait and see2. RLA+adjuváns chemoterapia(4 ciklus VPB, BEP)
3. Primaer chemoterapia 2 ciklus VPB vagy BEP3. Primaer chemoterapia +/- salvage RLA+/- salvage RLS vagy metastectomia


A műtét versus primaer chemotherapia kérdésében elsősorban a beteg fertilitásának megtartása, másodsorban alkati okok (extrém obesitas, patkóvese stb.), valamint a beteg preferentiája dönt. Az alternatív kezelési módok előnyeiről/ hátrányairól a beteg részletesen felvilágosítandó.

UICC stádium I – rizikófaktorai

  1. Szövettani típus: seminoma/non-seminoma

  2. Intra és peritumoralis ér és/vagy nyirokérinvasio

  3. Rete testis, tok, funiculus érintettsége

  4. Embryonalis carcinomás komponens 50% felett

  5. Daganat mérete:

    • non-seminoma 2 cm ↑↓

    • tiszta seminoma 3 cm ↑↓

  6. Teratoid vagy yolk sac komponens a primaer tumorban

  7. Magas castratiót követően marker pozitív/negatív helyzet

A kezelési alternatívák közötti választás az egyes klinikai stádiumok rizikófaktorainak jelenléte vagy hiánya dönti el. A legjobban kidolgozottak az UICC stádium I rizikófaktorai, melyek az occult retroperitonealis nyirokcsomóáttét valószínűségére utalnak. Bármelyikük jelenléte kizárja a csak observatio lehetőségét.

Mindezek alapján 2 csoportot különböztetünk meg

  1. Alacsony rizikó: rizikófaktor negatív, nyirokcsomóáttét valószínűsége 23% Javasolt kezelés:„wait and see” (szoros követés)

  2. Magas rizikó: rizikófaktor pozitív, nyirokcsomóáttét valószínűsége 84%

    • Javasolt kezelés:

      RLA bilateralis
      primaer chemoterapia (2-4 széria)

UICC stádium II – fő rizikófaktora a retroperitonealis nyirokcsomóáttét mérete

Kis volumenű stadium II: 3 cm-nél kisebb retroperitonealis nyirokcsomóáttét eseténbilateralis RLA+adjuváns chemotherapia.

Nagy volumenű stadium II: 3 cm feletti nyirokcsomóáttét esetén primaer/inductiv chemotherapia+szükség szerint salvage RLA.

Az előrehaladott stádiumú (UICC stage II/C – bulky disease és III) salvage sebészi kezelése (salvage RLA)

Indikáció

Minimum 4 széria inductiv chemoterapiát (BEP) követően kialakuló partialis klinikai remissio (maradék mérete 1-2 cm-nél nagyobb).

Normalizálódott vagy normalizálódó markerszintek (marker+helyzet kényszerindikáció).

Prognosztikai faktorok salvage RLA során

  1. A partialis remissio eléréséhez szükséges inductiv chemoterapiás szériák száma: 6 sorozat↑↓

  2. Complett/incomplett sebészi resectio

    • túlélés: 84% vs. 60%

  3. A postchemoterapiás szövettan

    • túlélés necrosis/fibrosis: 77-89%

    • érett teratoid rest: 84-93%

    • aktív carcinoma: 44-66%

  4. Second-look RLA, marker pozitív helyzetben végzett resectio túlélése a legrosszabb (60% alatti)

Az inductiv chemoterapia+salvage RLA kezelési mód előnyei

  1. Az egyetlen mód a retroperitonealis maradék természetének megítélésére (CT, MRI, markerek, sőt a PET sem megbízhatóak)

  2. Az inductiv chemoterapia elősegíti a resectiót, a regressio mértéke prognosztikai értékű.

  3. A chemoterapia a maradék kiérését eredményezi, előfordulás:

    • necrosis/fibrosis: 45-50%

    • érett teratoid elem: 35%

    • élő, activ carcinoma: 15-20%

  4. A chemoterapia utáni szövettan a további chemoterapia vezérfonala

  5. A chemoterapia utáni maradék szövettana prognosztikai értékű

A seminoma sugárkezelése

Dozírozás

A rekesz alatti sugárkezelés chemoterapia nélkül

14.11. táblázat -

A seminoma sugárkezelése 
Dozírozás 
A rekesz alatti sugárkezelés chemoterapia nélkül 
N025 Gy
N125 Gy+5 Gy boost a megnagyobbodott nyirokcsomóra
N225 Gy+10 Gy boost a megnagyobbodott nyirokcsomóra
N3Chemoterapiával kell indítani a kezelést
Jó prognózis 
Non-seminomaSeminoma
Primaer testis/retroperitonealis kiindulásúBármely primaer kiindulású hely
Csak pulmonalis áttétCsak pulmonalis áttét
 Normál Se. AFP
Se. AFP⟨1000 ng/mlBármely Se. ß-HCG
Se. ß-HCG⟨5000 ImU/mlBármely LDH
LDH⟨1,5xNA normál érték felső határa 
Közepes prognózis 
Primaer testis/retroperitonealis eredetűBármely primaer eredetű
Csak pulmonalis metastasisVisceralis metastasis (kivéve tüdő)
Közepes serum marker szint: bármelyNormál Se. AFP
Se. AFP 1000-10000 ng/ml és/vagyBármely Se. ß-HCG
Se. ß-HCG 5000-50000ImU/ml és/vagyBármely LDH
LDH 1,5-10xN 
Rossz prognózis 
Primaer mediastinalis kiindulású vagyNincs
Nem pulmonalis visceralis metastasis vagy 
Rossz serum marker szint: bármely 
Se. AFP >10000 ng/ml 
Se. ß-HCG >50000 ImU/ml 
LDH >10xN* 
N* A normál érték felső határa Se Serum 


Primaer kezelés

A beteg kezelésére a TNM, illetve a klinikai stádium szerint

A seminoma kezelése a hereműtét után

14.12. táblázat -

VPB (klinikailag megítélhető kis tumortömeg esetén)  
Vinblastin6,0 mg/m21-2. nap iv.
Cisplatin20 mg/m21-5. nap iv. infusio
Bleomycin30 mg2., 9., 16. nap im.
BEP (klinikailag megítélhető kis tumortömeg esetén)  
Bleomycin30 mg2., 9., 16. nap im.
Etoposid (Vepesid)100 mg/m21-5. nap iv. infusio
Cisplatin20 mg/m21-5. nap iv. infusio
VIP (másodlagos, harmadlagos kezelésre)  
Etoposid (Vepesid)100 mg/m21-5. nap iv. infusio
Ifosfamid (Holoxan)40 mg/kg1-5. nap iv. infusio
Cisplatin20 mg/m21-5. nap iv. infusio
   
Megjegyzés: A kezeléseket 3000 ml hydrálással, VIP alkalmazásakor a vizelet alkalizálásával, 0, 4, 8 órakor az Ifosfamid napi dózisa 20%-ának megfelelő Uromitexan iv. adásaival lehet végezni vagy az Ifosfamid adagjával azonos dózisban 1 alkalommal több órás vagy folyamatos infusióban. Normális vizelet, máj- vesefunkció, haematologia értékek esetén 4 hetente ismételhető.  


Nonseminoma kezelése

T1, N0, M0 (IA stádium)

  • Tumornagyság kisebb 2 cm-nél, castratio után a serum AFP és/vagy β-HCG normális, a rete testis nem involvalt, a tumor a tunica albugineát valamint a mellékherét nem infiltrálja, a beteg tájékoztatása után, amennyiben kellő együttműködést mutat és ezt írásban is rögzíti a „watch and wait” választandó.

  • A beteg nem kellő együttműködése vagy tájékoztatás után a Watch and wait program visszautasítása esetén a standard kezelés az ideg megtartó (nerve sparing)unilateralis RLA+szoros ellenőrzésszükséges.

  • 2 cm-nél nagyobb tumor esetén RLA és 2 ciklus VPBvagy BEP

  • Ha a beteg a standard kezelést nem fogadja el vagy jó prognózis esetén a „watch and wait”-t (szoros követés) nem vállalja, a chemoterapia egyedül is eredményes 2 ciklus VPB vagyBEPajánlott.

Nonseminoma kezelése

T2-4, N0, M0 (IB stádium)

  • Érinvasióval vagy anélkül castratio és RLA után 2 ciklus VPB vagy BEP.

  • RLA elutasítása esetén a chemoterapia egyedül is eredményes 2 ciklus VPB vagy BEP (3-5 éves tumormentes túlélés és túlélés azonos az előbbi pontban alkalmazottal).

T1-4, N1 (IIA-IIB (resecabilis) stádium)

  • Castratio és RLA után 3-4 ciklus VPBvagyBEP

  • RLA elutasítása esetén 3-4 ciklus VPBvagyBEP (50% complett remissio – CR – várható)

T1-4, N2-3 (IIB (irresecabilis) – IIC stádium)

  • 4-6 ciklus BEPCR esetén a „watch and wait” programhoz hasonlóan követjük Részleges remissio (PR) esetén „salvage” RLA További kezelés a szövettani eredménytől függ, rossz prognózis esetén 4-6 ciklus VIP

T1-4, N2-3, M1 (IIIA-IIIB-IIIC stádium)

  • A korábbi meghatározás szerint kis és közepes kiterjedésű pulmonalis metastasisoknál újabb determinatio szerint jó prognózis esetén 4-6 ciklusVPBvagy BEP, nagy és előrehaladott áttétek eseteiben közepes és rossz prognózisnál 4-6 ciklus BEPBEP

  • CR esetén szoros kontroll 3 hónapja változatlan PR esetén „salvage” RLAvagy metastectomia, ennek szövettani eredményétől függ a további kezelés.

  • Nagyon előrehaladott rossz prognózisú esetekben primaer kezelésként a perifériás őssejt supportatióval végzett megadózisú chemoterapia is szóba jön (pl.: Carboplastin, Etoposid, Ifosfamidstb.).



[3] * International Germ Cell Cancer Collaborative Group