Eckhardt Sándor dr.
Melania Kiadói Kft.
pTX Primaer tumor nem ítélhető meg.
pT0Primaer tumor nem mutatható ki, a here szövettani vizsgálata pl. heg a testisben.
pTisIntratubularis tumor: praeinvasiv carcinoma (ca. in situ).
pT1A tumor a testisre és a mellékherékre terjed, és nincs vascularis – lymphaticus érinvasio. A tunica albugineát involválhatja, de a tunica vaginalist nem.
pT2A tumor beszűri a tunica albugineán túli területeket és/vagy a mellékherét +vascularis, lymphaticus érinvasio vagy a tumor a tunica albugineán túl terjed, involválja a tunica vaginalist is.
pT3A tumor beszűri az ondózsinórt+/-vascularis, lymphaticus érinvasio.
pT4A tumor a scrotumra terjed+/-vascularis, lymphaticus érinvasio.
NXRegionalis nyirokcsomók nem itélhetők meg.
N0Nincsenek környéki nyirokcsomó metastasisok.
N1Egy 2 cm vagy kisebb nyirokcsomó metastasis vagy multiplex nyirokcsomó áttét, de a legnagyobb átmérője ⟨2 cm.
N2Egy 2-5 cm közötti vagy több 5 cm alatti nyirokcsomóáttét.
N35 cm-nél nagyobb nyirokcsomóáttét.
14.7. táblázat -
| LDH | β-HCG (mU/ml) | AFP (ng/ml) | |
| S0 | Normál érték | Normál érték | Normál érték |
| S1 | ⟨1,5x normál érték | ⟨5000 | ⟨1000 |
| S2 | 1,5-10x normál érték | 5000-50000 | 1000-10000 |
| S3 | >10x normál érték | >50000 | >10000 |
14.8. táblázat -
| Stádium 0 | pTis | pN0 | M0 | S0-Sx |
| Stádium IA | pT1 | pN0/N0 | M0 | S0 |
| Stádium IB | pT2-T3-T4 | pN0/N0 | M0 | S0 |
| Stádium IS | Bármely T | pN0/N0 | M0 | S1-3 |
| Stádium IIA | Bármely T | pN1/N1 | M0 | S0/S1 |
| Stádium IIB | Bármely T | pN2/N2 | M0 | S0/S1 |
| Stádium IIC | Bármely T | pN3/N3 | M0 | S0/S1 |
| Stádium IIIA | Bármely T | Bármely N | M1 | S0/S1 |
| Stádium IIIB | Bármely T | Bármely N | M0/M1 | S2 |
| Stádium IIIC | Bármely T | Bármely N | M0/M1 | S3 |
| Bármely T | Bármely N | M2 | Bármely S |
(Anamnesis, megtekintés, fizikális vizsgálat)
14.9. táblázat -
| Seminoma | Non-seminoma | Sex-cord és gonadstromalis tumorok |
| 1. évben 6 hetente 2-3. évben 3 havonta 4-6. évben 6 havonta 6. év után évente | 1. évben 4 hetente 2. évben 2 havonta 3. évben 3 havonta 4. évben 4 havonta 5. évben 5 havonta 5-10 év között 6 havonta és 10 év után 12 havonta végzendő | 5 évig 3 havonta Ebbe a csoportba tartozó tumorok több mint 90%-a benignus. A pathologiai képből nem mindig lehet megjósolni a malignitást, ezért minden beteget 5 évig követni kell |
14.10. táblázat -
| UICC stádium I. | Stádium II/A, B | Stádium II/C, és III |
| 1. RLA* unilat. | 1. RLA bilat+observatio | Inductiv chemoterapia |
| 2. Wait and see | 2. RLA+adjuváns chemoterapia | (4 ciklus VPB, BEP) |
| 3. Primaer chemoterapia 2 ciklus VPB vagy BEP | 3. Primaer chemoterapia +/- salvage RLA | +/- salvage RLS vagy metastectomia |
A műtét versus primaer chemotherapia kérdésében elsősorban a beteg fertilitásának megtartása, másodsorban alkati okok (extrém obesitas, patkóvese stb.), valamint a beteg preferentiája dönt. Az alternatív kezelési módok előnyeiről/ hátrányairól a beteg részletesen felvilágosítandó.
Szövettani típus: seminoma/non-seminoma
Intra és peritumoralis ér és/vagy nyirokérinvasio
Rete testis, tok, funiculus érintettsége
Embryonalis carcinomás komponens 50% felett
Daganat mérete:
non-seminoma 2 cm ↑↓
tiszta seminoma 3 cm ↑↓
Teratoid vagy yolk sac komponens a primaer tumorban
Magas castratiót követően marker pozitív/negatív helyzet
A kezelési alternatívák közötti választás az egyes klinikai stádiumok rizikófaktorainak jelenléte vagy hiánya dönti el. A legjobban kidolgozottak az UICC stádium I rizikófaktorai, melyek az occult retroperitonealis nyirokcsomóáttét valószínűségére utalnak. Bármelyikük jelenléte kizárja a csak observatio lehetőségét.
Mindezek alapján 2 csoportot különböztetünk meg
Alacsony rizikó: rizikófaktor negatív, nyirokcsomóáttét valószínűsége 23% Javasolt kezelés:„wait and see” (szoros követés)
Magas rizikó: rizikófaktor pozitív, nyirokcsomóáttét valószínűsége 84%
Javasolt kezelés:
| RLA bilateralis |
| primaer chemoterapia (2-4 széria) |
Kis volumenű stadium II: 3 cm-nél kisebb retroperitonealis nyirokcsomóáttét eseténbilateralis RLA+adjuváns chemotherapia.
Nagy volumenű stadium II: 3 cm feletti nyirokcsomóáttét esetén primaer/inductiv chemotherapia+szükség szerint salvage RLA.
Minimum 4 széria inductiv chemoterapiát (BEP) követően kialakuló partialis klinikai remissio (maradék mérete 1-2 cm-nél nagyobb).
Normalizálódott vagy normalizálódó markerszintek (marker+helyzet kényszerindikáció).
A partialis remissio eléréséhez szükséges inductiv chemoterapiás szériák száma: 6 sorozat↑↓
Complett/incomplett sebészi resectio
túlélés: 84% vs. 60%
A postchemoterapiás szövettan
túlélés necrosis/fibrosis: 77-89%
érett teratoid rest: 84-93%
aktív carcinoma: 44-66%
Second-look RLA, marker pozitív helyzetben végzett resectio túlélése a legrosszabb (60% alatti)
Az egyetlen mód a retroperitonealis maradék természetének megítélésére (CT, MRI, markerek, sőt a PET sem megbízhatóak)
Az inductiv chemoterapia elősegíti a resectiót, a regressio mértéke prognosztikai értékű.
A chemoterapia a maradék kiérését eredményezi, előfordulás:
necrosis/fibrosis: 45-50%
érett teratoid elem: 35%
élő, activ carcinoma: 15-20%
A chemoterapia utáni szövettan a további chemoterapia vezérfonala
A chemoterapia utáni maradék szövettana prognosztikai értékű
Dozírozás
A rekesz alatti sugárkezelés chemoterapia nélkül
14.11. táblázat -
| A seminoma sugárkezelése | |
| Dozírozás | |
| A rekesz alatti sugárkezelés chemoterapia nélkül | |
| N0 | 25 Gy |
| N1 | 25 Gy+5 Gy boost a megnagyobbodott nyirokcsomóra |
| N2 | 25 Gy+10 Gy boost a megnagyobbodott nyirokcsomóra |
| N3 | Chemoterapiával kell indítani a kezelést |
| Jó prognózis | |
| Non-seminoma | Seminoma |
| Primaer testis/retroperitonealis kiindulású | Bármely primaer kiindulású hely |
| Csak pulmonalis áttét | Csak pulmonalis áttét |
| Normál Se. AFP | |
| Se. AFP⟨1000 ng/ml | Bármely Se. ß-HCG |
| Se. ß-HCG⟨5000 ImU/ml | Bármely LDH |
| LDH⟨1,5xNA normál érték felső határa | |
| Közepes prognózis | |
| Primaer testis/retroperitonealis eredetű | Bármely primaer eredetű |
| Csak pulmonalis metastasis | Visceralis metastasis (kivéve tüdő) |
| Közepes serum marker szint: bármely | Normál Se. AFP |
| Se. AFP 1000-10000 ng/ml és/vagy | Bármely Se. ß-HCG |
| Se. ß-HCG 5000-50000ImU/ml és/vagy | Bármely LDH |
| LDH 1,5-10xN | |
| Rossz prognózis | |
| Primaer mediastinalis kiindulású vagy | Nincs |
| Nem pulmonalis visceralis metastasis vagy | |
| Rossz serum marker szint: bármely | |
| Se. AFP >10000 ng/ml | |
| Se. ß-HCG >50000 ImU/ml | |
| LDH >10xN* | |
| N* A normál érték felső határa Se Serum |
A beteg kezelésére a TNM, illetve a klinikai stádium szerint
14.12. táblázat -
| VPB (klinikailag megítélhető kis tumortömeg esetén) | ||
| Vinblastin | 6,0 mg/m2 | 1-2. nap iv. |
| Cisplatin | 20 mg/m2 | 1-5. nap iv. infusio |
| Bleomycin | 30 mg | 2., 9., 16. nap im. |
| BEP (klinikailag megítélhető kis tumortömeg esetén) | ||
| Bleomycin | 30 mg | 2., 9., 16. nap im. |
| Etoposid (Vepesid) | 100 mg/m2 | 1-5. nap iv. infusio |
| Cisplatin | 20 mg/m2 | 1-5. nap iv. infusio |
| VIP (másodlagos, harmadlagos kezelésre) | ||
| Etoposid (Vepesid) | 100 mg/m2 | 1-5. nap iv. infusio |
| Ifosfamid (Holoxan) | 40 mg/kg | 1-5. nap iv. infusio |
| Cisplatin | 20 mg/m2 | 1-5. nap iv. infusio |
| Megjegyzés: A kezeléseket 3000 ml hydrálással, VIP alkalmazásakor a vizelet alkalizálásával, 0, 4, 8 órakor az Ifosfamid napi dózisa 20%-ának megfelelő Uromitexan iv. adásaival lehet végezni vagy az Ifosfamid adagjával azonos dózisban 1 alkalommal több órás vagy folyamatos infusióban. Normális vizelet, máj- vesefunkció, haematologia értékek esetén 4 hetente ismételhető. |
T1, N0, M0 (IA stádium)
Tumornagyság kisebb 2 cm-nél, castratio után a serum AFP és/vagy β-HCG normális, a rete testis nem involvalt, a tumor a tunica albugineát valamint a mellékherét nem infiltrálja, a beteg tájékoztatása után, amennyiben kellő együttműködést mutat és ezt írásban is rögzíti a „watch and wait” választandó.
A beteg nem kellő együttműködése vagy tájékoztatás után a Watch and wait program visszautasítása esetén a standard kezelés az ideg megtartó (nerve sparing)unilateralis RLA+szoros ellenőrzésszükséges.
2 cm-nél nagyobb tumor esetén RLA és 2 ciklus VPBvagy BEP
Ha a beteg a standard kezelést nem fogadja el vagy jó prognózis esetén a „watch and wait”-t (szoros követés) nem vállalja, a chemoterapia egyedül is eredményes 2 ciklus VPB vagyBEPajánlott.
T2-4, N0, M0 (IB stádium)
Érinvasióval vagy anélkül castratio és RLA után 2 ciklus VPB vagy BEP.
RLA elutasítása esetén a chemoterapia egyedül is eredményes 2 ciklus VPB vagy BEP (3-5 éves tumormentes túlélés és túlélés azonos az előbbi pontban alkalmazottal).
T1-4, N1 (IIA-IIB (resecabilis) stádium)
Castratio és RLA után 3-4 ciklus VPBvagyBEP
RLA elutasítása esetén 3-4 ciklus VPBvagyBEP (50% complett remissio – CR – várható)
T1-4, N2-3 (IIB (irresecabilis) – IIC stádium)
4-6 ciklus BEPCR esetén a „watch and wait” programhoz hasonlóan követjük Részleges remissio (PR) esetén „salvage” RLA További kezelés a szövettani eredménytől függ, rossz prognózis esetén 4-6 ciklus VIP
T1-4, N2-3, M1 (IIIA-IIIB-IIIC stádium)
A korábbi meghatározás szerint kis és közepes kiterjedésű pulmonalis metastasisoknál újabb determinatio szerint jó prognózis esetén 4-6 ciklusVPBvagy BEP, nagy és előrehaladott áttétek eseteiben közepes és rossz prognózisnál 4-6 ciklus BEPBEP
CR esetén szoros kontroll 3 hónapja változatlan PR esetén „salvage” RLAvagy metastectomia, ennek szövettani eredményétől függ a további kezelés.
Nagyon előrehaladott rossz prognózisú esetekben primaer kezelésként a perifériás őssejt supportatióval végzett megadózisú chemoterapia is szóba jön (pl.: Carboplastin, Etoposid, Ifosfamidstb.).