Ugrás a tartalomhoz

Tabularium psychiatriae

Tringer László dr.

Melania Kiadói Kft.

4. fejezet - PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT

4. fejezet - PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT

A psychiatriai betegvizsgálat

A psychiatria a betegvizsgálat szempontjából

  • A tüneti kép különböző a beteg és a hozzátartozók szemszögéből.

  • Sok psychés tünet verbalis kifejezése nehéz.

  • A beteginterjú információtartalma egyidejűleg több csatornán érkezik (verbalis és nem-verbalis, akaratlagos és metakommunikatív).

  • Gyakori a betegségtudat hiánya.

  • Kevés a diagnózist segítő „kemény” laboratóriumi adat.

  • A diagnózist és az ellátást a szociokulturális sajátosságok és a vizsgáló szubjektuma is befolyásolhatja.

A betegvizsgálat célja lehet

  • Az alapdiagnózis felállítása (a tünetekért felelős kórkép elemeinek kimutatása).

  • A járulékos betegségek kimutatása, ill. kizárása.

  • A betegség zajlásának, kimenetelének követése, szövődményeinek kimutatása.

  • Kívánatos, vagy nemkívánatos gyógyszerhatás kimutatása, vagy követése.

  • A betegséggel vagy kezelésével kapcsolatos kötelező ellenőrzés.

  • Alkalmassági, ill. szakértői vizsgálatok (speciális kérdések megválaszolása, pl. beszámíthatóság).

  • A diagnózis revíziója.

A beteginterjú fontos elemei

  • Bizalmat teremtő légkör (négyszemközti, mellérendeltségi viszonyt sugalló helyzet).

  • Időkeret (melyről az interjú elején a beteget is tájékoztatni kell).

  • Az interjú (ellátás) céljának előrebocsátása.

  • A beteg és a vizsgáló biztonságát szolgáló körülmények előzetes megteremtése.

  • A vizsgáló bemutatkozása.

  • A beteg iránti tisztelet kimutatása.

  • A bizalmas és hatékony párbeszéd biztosítása (odafordulás, betegtől való távolság, hangerő stb.).

  • Tájékoztatás a beteg ellátásának további alakulásáról, az interjú felhasználásáról.

  • Az orvosi titoktartás érvényesítése.

A psychiatriai karton/kórrajz részei

  • Bevezető mondat:rögzíti a vizsgálat idejét, helyszínét, a páciens helyzetét összefoglaló rövid tényállást.

  • Személyi adatok, szociális status (név, kor, cím, telefon, családi állapot, iskolai végzettség, munkahely [betegbiztosítási forma[1]], vallás[2], gondviselő, ügygondnok, számlavezető személy[3] adatai, beküldő orvos adatai, a vizsgálati kérelem oka).

  • Aktuális fő panasz/probléma (amely miatt a vizsgálatra szükség van)[4].

  • Jelen panasz/tünet/betegség előzményei (különös tekintettel a kiváltó tényezőkre, és a panaszok alakulására[5]).

  • Betegségtudat,a beteg saját megítélése.

  • Psychiatriai orvosi előzmények(korábbi neurológiai[6], psychiatriai vizsgálatok, psychotherapiák[7], alkohol-drogfüggőség miatti ellátás adatai, neurológiai és psychiatriai kórházi kezelések, egyéb kórházi kezelések dokumentációjában szereplő psychiatriai tünetek, kórismék, kezelést nem igénylő psychés panaszok, tünetek).

  • Élettörténeti adatok[8](perinatalis, csecsemő- és gyermekkori események, melyek a központi idegrendszer érését befolyásolhatták, vagy magatartási és gondolkodási zavart okoztak, vagy okozhatnak, negatív vagy szokatlan orvosi vonatkozású vagy egyéb életesemények az anya terhessége idején, a születés körül, csecsemő- és kisgyermekkorban, a tanulmányok idején, a pubertas, a munkábaállás, a családtól való leválás, házasság stb. időszakában.

  • A szocializációs folyamat fő lépései az egyén fejlődésében(különös tekintettel az aszociális, antiszociális jelenségekre).

  • Psychosocialis fejlődésés állapot[9] (családi, jövedelmi-[10], munkahelyi körülmények, munkaképesség, egyéb kötelezettségek, napi életritmus, szabadidős elfoglaltság, a pácienst körülvevő szociális tér és a személyes segítő, illetve feszültségkeltő kapcsolatok, személyes függetlenség, önellátás, leggyakoribb stress-helyzetek).

  • Családi anamnesis(neurológiai vagy psychiatriai problémák, örökletes betegségek, súlyosabb egészségkárosodások, halálokok, psychologiai szempontból jelentős biológiai adatok).

  • Orvosi anamnesis(korábbi központi idegrendszeri betegségek, traumás károsodások, fejfájás, fájdalom, rosszullétek, sebészeti beavatkozások, jelentősebb vérzések – ezek kapcsolata az aktuális tünetekkel).

  • Gyógyszer-, illetve droghasználat(előírt gyógyszerszedés, gyógyszerallergia, alkohol-, illetve droghasználat, dohányzás, coffeinmennyiség, gyakoriság, a használat időtartama, abusus, addictio, tolerantia kialakulásának jelei).

  • Sexualis anamnesis(menstruatiós anamnesis – praemenstruatiós állapot, terhesség és szülés, sexualis magatartás, sexualis élet zavarai).

Fizikális és neurológiai vizsgálat

  • Alkat, tápláltság.

  • Csont- és izomrendszer (koponya- és gerincdeformitások!).

  • Általános belgyógyászati status (légzés, szív és vérkeringés[11], emésztő- és kiválasztó szervek, vegetatív működések, nyaki képletek, pajzsmirigy[12]).

  • Az anamnesisben szereplő korábbi kórfolyamatok maradványállapotának ellenőrzése (pl. műtéti hegek állapota).

  • Tájékozódó neurológiai vizsgálat[13] (agyidegek, reflexkör, motorium, koordináció, érzőkör).

A beteg magatartásának vizsgálható alapelemei

  • A beteg megjelenése (rendezett, elhanyagolt, feltűnő, bizarr, stb.).

  • Együttműködési készsége (együttműködő, aggraváló, disszimuláló, aktív, passzív, negativisticus, hostilis stb.).

  • Tudat éberségi szint (normo-, hypo-, hypervigil, somnolens, stuporosus, fluctuáló), tudati integritás (koherens, inkoherens).

  • Mozgásszabályozás (psychomotorium, koordinált és inkoordinált hyperkinesisek, tic és egyéb kényszermozgások, tardiv dyskine

  • Érzelmi megnyilvánulások (akaratlagos és metakommunikációban felismerhető zavar, mely a cognitiv megnyilvánulásokkal nem párhuzamos: csökkent, színtelen, indulatos, emelkedett, euphoricus, bizarr, emotionalisan incontinens).

  • Beszéd (elemei: hangosság, sebesség, szerkezet, választékosság, terjedelem).

A psychiatriai status

  • Tudat éberségi szint.

  • Magatartás konvencionalitása.

COGNITIV FUNKCIÓK

  • Orientatio (térben, időben, auto- és allopsychésen).

  • Figyelem (vigilancia, tenacitás, koncentráció).

  • Érzékelési zavarok (pl. tér-idő, testséma zavar, stb.).

  • Élmény (pl. illúzió, hallucinatio, jamais vu, déjà vu).

  • Emlékezés (megjegyző, megőrző, felidéző).

  • Gondolkodás alakilag (pl. lassult, gyorsult, incohaerentia, gondolatrohanás, zárlat).

  • Gondolkodás tartalmilag (pl. elvont, irracionális, kóros jelentőségadás, téves eszme).

  • Értelem, intellectus (reproductiv, productiv, kombinatív, verbalis, performatív).

  • Betegségtudat.

AFFECTIV FUNKCIÓK

  • Hangulat, közérzet

  • Kezdeményezőkészség, motiváltság

  • Jelenkép és jövőre irányultság

PSYCHOMOTORIUM

  • Mimika

  • Pantomimika

ÖSZTÖNÉLET[14]

  • Létfenntartás

  • Fajfenntartás

SZEMÉLYISÉGSZERKEZET

A psychiatriai zavarok és testi betegségek kapcsolata (etiológiai megközelítés)

  • A psychiatriai kórképekhez is járulhatnak testi tünetek.

  • Az organicus folyamat állandó pathogen stressz-állapotot tarthat fenn.

  • Az organicus betegség tünete psychiatriai tünetegyütteshez hasonlít.

  • Psychosocialis hatások, életesemények egyidejű organicus és psychopathogen hatása.

LEGGYAKORIBB HIBÁK

  • A testi panaszokat vizsgálat nélkül psychés betegség tüneteként vagy fordítva véleményezni.

  • A testi panaszokat kivizsgálás nélkül exhaustiv-situativ természetűnek ítélni.

  • Testi tünetek esetén kórelőzményi adat, illetve fizikális eltérés nélkül teljes körű szervi kivizsgálást kezdeményezni.

A klinikai kép néhány jellegzetes differenciáldiagnosztikai információja

  • Hirtelen kezdet (prodroma hiánya) organicus történésre utal2.

  • Visualis hallucinatiók: inkább delirium, mint schizophreniform psychosis jelei.

  • A traumás anamnesist mindig komolyan kell értékelni3.

  • Típusos tensiós fejfájáson kívül minden idült fejfájás (pl. migraine) hátterében először az organicus okot kell kizárni.

  • Epilepsiás anamnesis mellett gyakran észlelhetők psychopathologiai tünetek („A schizophrenia differenciáldiagnózisa”).

  • Számos gyógyszer okoz vagy erősít psychés tüneteket.

A leggyakoribb psychopathogen gyógyszercsoportok

  • Analgeticum: Delirium, anxietas, dysphoria, euphoria

  • Antiarrhythmicum: Delirium, agitáltság, dysthymia, psychosis

  • Antibioticum, -mycoticum: Delirium, psychosis, anorexia, fejfájás, insomnia

  • Anticholinerg szerek: „Peripheriás syndroma”[15], „centralis syndroma”[16]

  • Antiepilepticum: Tremor, fáradékonyság, agitáltság, confusio, psychosis

  • Antihypertensivum: Depressio, agitáltság, euphoria, insomnia, lidérces álmok, psychosis

  • NSAID[17] :Depressio, anxietas, confusio, agitáltság

  • Antituberculoticum: Agitáltság, feledékenység, hallucinatio, depressio, euphoria

  • Chemotherapeuticum: Anorexia, insomnia, agitáltság, hallucinatio, depressio

  • Diureticum: Apathia, anhedonia, gyengeség, delirium, confusio

  • Dopamin antagonisták: Extrapyramidalis syndroma (lásd neurolepticumoknál)

  • Dopamin agonisták: Cognitiv zavarok, hallucinatio, depressio, anxietas

  • Sedatohypnoticum[18]: Sedatio, cognitiv zavarok

  • Serotoninerg szerek: „Serotonin syndroma”♣

  • Steroidok: Hangulatzavar, agitáltság, agresszivitás, psychosis

  • Stimulánsok[19]: Agitáltság, paranoid zavar, insomnia, confusio

  • Sympathomimeticum: Anxietas, agitáltság, delirium, insomnia

  • Egyéb: (Chloroquin, cimetidin) delirium, depressio, (digitalis) depressio, hallucinatio

A diagnosztikus vizsgálatok kiszélesítésének irányai

  • Neurológiai alapbetegség (pl. sclerosis multiplex)

  • Metabolicus/endocrin zavar (pl. porphyria♣, Addison-kór♣)

  • Epilepsiás mechanismus (pl. non-convulsiv status epilepticus♣)

  • Onkológiai betegség (pl. agyi metastasis)

  • Alkohol/gyógyszer/drog (lásd külön)

  • Arteriás keringészavar (pl. hypertensiv encephalopathia)

  • Traumás/mechanikus okok (pl. normál nyomású hydrocephalus♣)

  • Infectio (pl. AIDS dementia)

  • Táplálkozási zavar/hiánybetegség (pl. B12-, B6, B1-vitamin-hiány)

  • Degeneratív folyamatok (pl. prion betegségek♣)



[1] Jelenleg még kevésbé jelentős.

[2] Amennyiben valamilyen szempontból jelentős.

[3] Amennyiben valamilyen szempontból jelentős (pl. idős vagy gondnokság alá helyezett személy esetén).

[4] Több panasz esetén sorrendet kell megállapítani az aktuális jelentőség szerint.

[5] A vizsgálatnak ebben a részében a beteg számára össze kell foglalni az eddig hallottakat, hogy a beteg és a vizsgáló eldönthesse, hogy megértette-e a panaszokat, jól ítélte-e meg a beteg és a környezet hozzáállását, stb.

[6] Sokszor a psychés zavart először neurológus észleli.

[7] Physiotherapiával kombinált és/vagy csoportmódszereket is beleértve

[8] Részletezése az adott problémától függ (pl. Alzheimer-kór gyanúja, vagy átmeneti organicus syndromák esetén kisebb jelentőségű).

[9] Ismerete a testi és lelki állapot szempontjából éppúgy fontos, mint a megfelelő orvos-beteg kapcsolat kialakítása céljából, valamint az adott kórisme megismeréséhez.

[10] Vö. ún. elsődleges és másodlagos betegségelőnyök.

[11] Pulsus- és vérnyomásmérés.

[12] Pl. szorongásos zavar, pánikrosszullétek esetén.

[13] Az anamnesisben szereplő neurológiai zavar esetén célzott, részletes vizsgálat.

[14] Zavarainak indirect megnyilvánulása: a frustratio és konfliktus.

[15] Szájszárazság, tachycardia, hyperthermia, flash, obstipatio, vizeletretentio, látászavar.

[16] Feledékenység, agitáltság, „restless legs“, anxietas, hallucinatiók, delirium.

[17] Non-steroid antiinflammatoros szerek.

[18] Megvonási tünetek: delirium, agitáltság, confusio, tachycardia, láz, mydriasis, pánikroham.

[19] Megvonási tünetek: depressio.