Ugrás a tartalomhoz

Tabularium psychiatriae

Tringer László dr.

Melania Kiadói Kft.

Az alvászavarok gyakorlati felosztása (DSM-IV besorolás alapján, módosítva)

Az alvászavarok gyakorlati felosztása (DSM-IV besorolás alapján, módosítva)

Elsődleges alvászavarok

Elsődleges insomnia

Gyakran már gyermekkorban megjelenik, egész életen át tarthat.

14.1. táblázat -

Diagnosztikai kritériumok:Nehéz elalvás, nyugtalan vagy rövid tartamú alvás, az alvás utáni pihentségérzés hiánya.
Következmény:Az alvászavar fáradtsághoz, idegességhez, teljesít ménycsökkenéshez vezet.
Comorbiditas:

Gyakran egyéb okok[a], betegségek, illetve alkohol/drog hatás is szerepet játszik.

Gyakran feszült vagy szorongásos helyzetben alakul ki, majd kondicionálódik.

Az életforma és a mindennapi viselkedés bizonyos elemei erősítik (lefekvés előtti bosszankodás, ágyban történő munkavégzés, vitatkozás, késői étkezés).

Terápia:Alváshigiénés beavatkozások, átmeneti alacsony dózisú hypnoticum kezelés hatékony lehet.

[a] Pl. egyéb típusú alvászavar vagy psychés zavar (delirium, depressio)


„Rossz alvásteljesítmény”

A páciensnek helytelen fogalmai vannak saját alvásszükségletéről, a normális alvás standardjairól és variabilitásáról.

14.2. táblázat -

Terápia:Elsősorban psychoeducatio[a] és alváshigiénés beavatkozás.

[a] Többek között annak hangsúlyozása, hogy az adott éjszakai alvás és a másnapi teljesítmény közötti biológiai kapcsolat minimális.


Primaer hypersomnia

Napközben jelentkező, a szokásosnál intenzívebb álmosság, alvásigény[55], mely gyakori elbóbiskolás, elalvás formájában jelentkezik[56]. A nappali elalvási latencia megrövidült (5-10 perc). REM szakasz a napközbeni alvások során nem jelentkezik. Egyik formája a Kleine–Levin-syndroma[57].

14.3. táblázat -

Differenciáldiagnózis:Chronicus alvásdeprivált állapotok (szociális-, illetve munkakörülmények miatt), primaer insomniák egy része, alkatilag meghatározott nagyobb alvásigény, narcolepsia (lásd később), alvási apnoe syndromák, a circadian ritmus zavarai, maior depressio, alkohol/drog függőség.
Terápia:Rendszerezett és változatos nappali programok, a napközbeni elálmosodás megelőzése, lefekvés és felkelés szabályozása


Narcolepsia

Feltehetően genetikusan determinált, fiatal felnőtt korban induló, esetenként súlyos, életminőséget rontó, egész életen át tartó tünetegyüttes, mely gyakran diagnosztizálatlan marad.

14.4. táblázat -

Praevalentia:0,02-0,1%
Tünettan[a]:Ellenállhatatlan nappali alváskényszer, rövid alvási attackokkal (100%), cataplexia: emotionalis hatásokra kialakuló izomtónus csökkenés, összecsuklás (70%), gyakori felébredések miatt feltöredezett éjszakai alvás.
Alvási paralysis:Felébredéskor vagy elalváskor jelentkező vázizomgyengeség-érzés (50%), hypnagog hallucinatiók (25%), automatikus magatartás: hypovigil állapotban végrehajtott cselekedetek részleges amnesiával, alvási apnoe.
Következmény:Rossz tanulmányi-, illetve munkateljesítmény, stimulansok fokozott használata.
Diagnózis:Alvási latencia teszt[b] polysomnographia[c] (DR-2 leukocyta antigén jelenlét).
Terápia:

Vigilitas szint emelésére: d-amphetamin (30-60 mg/nap), methylphenidat (60 mg/nap).

REM aktivitás csökkentésére (cataplexia, alvási paralysis, hypnagog hallucinatiók esetén): clomipramin, MAO-bénítók, SSRI készítmények, a beteg és a család psychoeducatiója, a nappali stimulans használat csökkentése, tervezett napközbeni alvásokkal.

[a] Az összes tünet csak a betegek 10 %-ában van jelen.

[b] Elalvás 5 percen belül.

[c] Az elalvások REM szakasszal kezdődnek (sleep onset REM).


Apnoe-syndromák

Obstructiv alvási apnoe syndroma

14.5. táblázat -

Tünettan:Alvás közben jelentkező, 10 másodpercet meghaladó légzési szünetek, melyek hypoxaemiás epizódokat hoznak létre (oxygen-saturatio 80% alá süllyed). Számos rövid éjszakai felébredés, nappali álmosság, a nappali aktivitás romlása.
Praevalentia:Nőknél 9%, férfiaknál 24%, a korral növekszik. A felnőtt korú hypertoniások közel 50%-án feltételezhető.
Következmény:Pulmonalis hypertonia, cardialis szövődmények és encephalopathia veszélye. Enyhe-közepes systolés hypertonia, az alacsony oxygen-saturatio hosszú távú következményei (peripheriás oedema, hepatopathia).
Diagnózis:Speciális alvásvizsgálat (komplex légzésregisztráció: száj-orr légáram, mellkasi és hasi légzőmozgások), nasopharyngealis obstructio, agytörzsi laesio kizárása, cardiorespiratoricus betegség kizárása.
Terápia:A háton fekvés megakadályozása, fogyókúra, alkohol és altatók kerülése, CPAP (berendezés a folyamatos pozitív nasalis levegőnyomás fenntartására – sok beteg számára a légzőmaszk viselése kényelmetlen), egyéb szájüregi prothesisek, sebészi megoldások (pl. uvulo-palato-pharyngoplasztika), esetleg cyclicus vagy SSRI készítmények.


Centralis alvási apnoe syndroma

Főleg időskorban fellépő, rendszerint cardiopulmonalis, vagy neurológiai betegségekhez csatlakozó alvási apnoe peripheriás obstructiv tényező nélkül[58].

A horkolás nem áll előtérben.

Centralis alveolaris hypoventillatiós syndroma

Rendszerint súlyosan elhízott egyéneken jelentkező centralis apnoe.

Circadian ritmuszavarok

A biológiai és külső körülmények által meghatározott biológiai ritmusok eltérése okozza. A diagnózis elsősorban a kórtörténeten alapul.

Megkésett alvásfázis syndroma[59]

Késői elalvással és késői ébredéssel jellemzett átlagos hosszúságú alvástartam, mely a szociális napi ritmussal ütközik („baglyok” és rendszeres reggeli elkésők).

14.6. táblázat -

Következmény:Elalvási insomnia és ébredési hypersomnia, hosszú távon a nappali teljesítmény zavara.


Siető alvásfázis syndroma[60]

Ritkábban fiatalok („pacsírták”), rendszerint idős emberek kora esti elalvása és kora hajnali felébredése, vagy „jet lag”♣, vagy váltó műszakban dolgozók[61] elégtelen alvása, illetve az alvás váltása következtében[62].

Myoclonusos alvászavarok

Periodikus végtagmozgások

1-3 másodperc tartamú végtagrángások a non-REM alvás során, percenként 1-2 alkalommal[63]. Gyakran alvási apnoéval, narcolepsiával, uraemiával, diabetessel együtt fordul elő.

14.7. táblázat -

Terápia:Benzodiazepinek, esetleg baclofen, kivételesen antiparkinson szer.


Restless legs („nyugtalan lábak”)

Elalváskor jelentkező tünetegyüttes, a lábak kellemetlen dyscomfort érzésével. Myoclonusokkal is társulhat. Belgyógyászati betegségek, endocrin zavarok, fokozott szorongás szint és terhesség mellett gyakoribb. Jellegzetes mellékhatása lehet neurolepticus, antidepressiv, antihypertensiv és diureticus kezelésnek, gyógyszer/alkohol/drog megvonásnak.

14.8. táblázat -

Terápia:Benzodiazepinek, carbamazepin, dopamin agonisták, baclofen.


Másodlagos vagy extrinsic alvászavarok

Rossz alváshigiéné

Az alvászavart a biológiai ritmusokban és az életmódban rögzült helytelen szokások tartják fenn. Ezek korrekciója tünetmentességhez vezet.

Külső körülmények okozta

Például: kényelmetlen hálóhelyiség és ágy, zavaró fény és hangingerek, működő berendezések, situativ stress-hatások stb.

Psychostimulans okozta

Elalvási insomnia és ébredési/nappali hypersomnia.

Alkohol/gyógyszer okozta

A kialakuló addictio és tolerantia következményeként[64].

Parasomnia

Alvás alatt fellépő, csak részleges ébredéssel járó biológiai és psychés jelenségek, melyek döntően a gyermekkorban jelentkeznek. Akkor tekintjük kórosnak, ha súlyos fokú, vagy ha felnőttkorban is fennmarad.

Alvajárás (somnambulismus)

Rendszerint az éjszaka első felében, a mély alvásban, esetleg a ciklus fordulóján jelentkező felülés vagy felkelés, ritkán elkóborlás. Az ébresztés kifejezetten nehéz, a páciens nem kontaktusképes, és az eseményre amnesiás. Ébredés után az állapot néhány percen belül rendeződik. Felnőttkorban gyakran psychopathologiai tünetek kísérik.

14.9. táblázat -

Terápia:Gyermekkorban kizárólag a veszélyek elhárítása, felnőttkorban alkohol- és drogmentesség, esetleg benzodiazepin, vagy serotonerg szer.


Alvási terror (pavor nocturnus)

Pánikjelenségekkel kísért hirtelen felébredés, néhány perces intenzív félelemérzéssel és vegetativ szenzációkkal az éjszaka első felében, rendszerint non- REM alvásból. Az epizód alatti kontaktusképtelenség, utána amnesia. Álomtartalmak nem explorálhatók. Alkohol, drogok, kimerültség és alváshiány, szorongás és stress rontja. Alvajárással is társulhat.

Lidérces álmok

Felnőtteknél ritkán (kb. 5%), gyermekeknél gyakrabban (20-40%) előforduló félelemmel teli ébredés, álomélményekkel. A páciens azonnal felébred és kontaktusképes. Gyakran REM deprivátor gyógyszerek megvonásakor, egyes gyógyszerek hatására, személyiségzavarok, illetve szorongáshoz vezető életesemények mellett jelentkeznek.

14.10. táblázat -

Terápia:REM deprivátorok (clomipramin, amitriptylin).


REM zavarok

A REM fázis alatti izomműködés-gátlás felszabadul, a páciensek álmaiknak megfelelően cselekvéseket végeznek (sérülés veszély!). Az álomtartalmak felidézhetőek.

14.11. táblázat -

Terápia:REM deprivátorok, benzodiazepin (pl. clonazepam 1-2 mg).


Enuresis nocturna

Előfordulása felnőttkorban ritka, organicus (urológiai) alap mellett számos psychogen tényező befolyásolja. A mély alvásban vagy REM közelében alakul ki.

14.12. táblázat -

Terápia:Kondicionálási módszerek, psychotherapia, cyclicus antidepressansok.




[55] Az éjszakai alvástartam és minőség normális.

[56] Az elalvás nem attack jellegű, hanem monoton, unalmas, ingerszegény helyzetekhez kapcsolódik (pl. tartós autóvezetés!).

[57] Rendszerint adolescens fiúknál jelentkező, több hónapos szünetekkel fellépő, hetekig tartó nappali hypersomnia és hyperbulia (étkezési kényszer). Az életkorral az epizódok száma csökken, 40 éves kor felett ritka. Specifikus kezelése nincs.

[58] Vannak kevert (centralis és peripheriás) formák is.

[59] Delayed Sleep Phase Syndrome (DSPS).

[60] Advanced Sleep Phase Syndrome (ASPS).

[61] Éjszakás és változó műszakban dolgozók 50-60%-át érinti.

[62] Fordított ciklusra való átállás kb. 10-14 napot vesz igénybe.

[63] A gyermekkorban gyakoriak és normálisnak tekinthetők az alvás alatti myocloniform jelenségek, ezek az idős korban ismét felerősödhetnek.

[64] A drog megvonás okozta hypervigilitas is alvászavart okozhat.