Ugrás a tartalomhoz

Tabularium pulmonologiae

Böszörményi Nagy György dr.

Melania Kiadói Kft.

GYERMEKKORI TBC

GYERMEKKORI TBC

Definíció

A tuberculosis (gümőkór, tbc) többnyire idült lefolyású fertőző betegség. Szövettanilag gümők (tuberculumok) képződése jellemzi. Előfordulhat szinte bárhol a szervezetben, de főleg a tüdőre localisálódik.

Kórtan

Kórokozó

Mycobacterium tuberculosis hominis (általában)
Mycobacterium tuberculosis bovis (kivételesen)

Fertőzés módja

Aerogen (cseppinfekcióval)
Alimentaris (fertőzött tejjel)
Contact (bőr vagy nyálkahártya sérülésen át)
Intrauterin (haematogen úton vagy fertőzött magzatvízzel)

Rizikócsoport

Volt tbc-sek
Aktív tbc-s beteg környezetében élők (kontaktok)
Rossz szociális helyzetűek
Immunhiányos betegek
Immunsuppressiv kezelésben részesülők
Diabeteses betegek
Tbc-s beteganyaggal foglalkozó egészségügyi dolgozók
Alkoholisták, drogélvezők

Fertőzés következménye

  • Infekciós allergia. Betegség ∅

  • Tbc-s betegség

    Pulmonalis ⟩90%
    Extrapulmonalis ⟨10%

Tbc alapformái

Első infectio → primaer (gyermek típusú) tbc

Kórlefolyás

  • Primaer tbc

    Korai haematogen szórás (közvetlenül az infekció után)

    Primaer complexus

    • Környezete felé nő

    • Részben elhal (elsajtosodik)

      Érbe tör (haematogen szórás)
      Hörgőbe tör (epi tbc)

    Postprimaer tbc

    Gócos elváltozás → beszűrődés → részbeni elhalás (elsajtosodás) → a sajt környezet fele áttör, kiürül → caverna+szerven belüli szórás

Hazai epidemiológiai adatok (1999)

Új betegek száma

0-14 éves: 23 (1,3 százezrelék)
Összes: 3912 (38,7 százezrelék)

Kórformák

Pulmonalis

  • Tbc pulmonum

    • Primaer (primaer complexus, epi tbc, miliaris)

    • Postprimaer

  • Pleuritis exsudativa tbc

Extrapulmonalis

  • Urogenitalis (pyelonephritis, salpingitis, endometritis, prostatitis, epididymitis tbc)

  • Csont-ízületi (spondylitis, coxitis, gonitis tbc, spina ventosa)

  • Lymphadenitis tbc

  • Meningitis basilaris

  • Egyéb (bőr, szem, gége, bél, peritoneum, pericardium, mellékvese tbc stb.)

Tünetek

Általános

  • Hőemelkedés, láz, étvágytalanság, izzadékonyság, fáradékonyság

Szervspecifikus

  • Tüdő tbc: köhögés, expectoratio, ritkán haemoptoe, kivételesen dyspnoe

  • Pleuritis exsudativa tbc: szúró mellkasi fájdalom ritkán, féloldali viszketés, köhögés, esetleg dyspnoe

  • Vese tbc: haematuria, pyuria (steril)

  • Csont-ízületi tbc: fájdalom, mozgáskorlátozottság, ízületi duzzanat, ritkán gibbus, hidegtályog

  • Lymphadenitis tbc: fájdalmatlan, fokozódó nyirokcsomó duzzanat (főleg a nyakon), később beolvadás, sipoly[3]

  • Meningitis basilaris: fokozatos, lappangó kezdet után súlyos idegrendszeri tünetek, alacsony liquorcukor[4]

Vizsgálatok tbc-ben

Mindig

  • Mantoux próba

  • Röntgen (summatiós és rétegfelvétel, esetleg CT)

  • Bacteriológiai vizsgálat

    • Koch bacillus kimutatása

    • Resistentia vizsgálat

  • PCR

Esetleg

  • Bronchologiai vizsgálat

  • Histologiai vizsgálat

  • Terápiás teszt

Mantoux próba értékelése

Infekciós allergia

  • D⟩15 mm, az infiltratum piros, élesen körülhatárolt, kiemelkedő, jól tapintható

BCG allergia

  • D ⟨10 mm, a beszűrődés rózsaszín, elmosódott szélű, alig kiemelkedő, alig tapintható

Álnegatív próba okai

  • A fertőzés óta eltelt idő 6 hétnél rövidebb

  • Súlyos immunhiányos állapot

  • Technikai hiba

Bacteriológiai vizsgálatok

Anyag

  • Köpet, gyomorbennék, hörgőváladék, BAL minta, vizelet, liquor, punctatum

Kötelező vizsgálatok

  • 3 mikroszkópos (direkt) vizsgálat

  • 5 szilárd (Löwenstein-Jensen) táptalajú tenyésztés

Fakultatív vizsgálatok

  • Indikáció: differenciáldiagnosztikai probléma

    • Folyékony táptalajú (pl. bactec módszerű) kultúra

    • Amplificatiós nucleinsav próba (pl. PCR, MTD)

Álnegativitás okai

  • Rosszul megválasztott anyag

  • Kis számú minta

  • Elégtelen mennyiségű anyag

  • Hosszú szállítási idő

  • Antituberculoticus előkezelés

  • Amplificatiós próbánál

    • Inhibitor (Hb, talcum) jelenléte

    • Elégtelen DNS extractio

Álpozitivitás okai

  • Direkt vizsgálatnál

    • Atípusos mycobacterium (többnyire)

    • Nocardia (kivételesen)

  • Nucleinsav próbánál: élettelen kórokozó

  • Laboratóriumi hiba (csere, szennyezés)

Differenciáldiagnózis – mycobacteriosis

Kórokozó

  • Fakultatív pathogen (atípusos) mycobacteriumok, többnyire M. avium complex, M. kansasii, M. xenopi

Fertőzés módja

  • Fertőzött porral, földdel, vízzel történő infectio

  • Iatrogen (injectio, műtéti fertőzés)

Hajlamosít

  • AIDS, CF

Klinikum

  • Többnyire tüdő tbc-re emlékeztető kórkép

  • Perifériás lymphadenitis (főleg nyakon)

Histologia

  • Tbc-nek megfelelő

Diagnózis

  • Kórokozó ismételt kimutatása (tenyésztés, PCR, HPLC)

Terápia

  • M. kansasii, M. xenopi, M. gordonae esetében: isoniazid, rifampicin, ethambutol

  • M. avium complex, M. chelonae, M. fortuitum esetében: clarithromycin, azithromycin, amikacin, rifampicin

Antituberculoticumok

Gyakran használt antituberculoticumok

7.12. táblázat -

SzerDózisMellékhatás

Isoniazid

5-10 mg/kg/nap (max. 300 mg/nap)Hepatotoxicitas, allergiás reakciók, neuritis, anaemia

Rifampicin

10-15 mg/kg/nap (max. 600 mg/nap)Hepatotoxicitas, allergiás reakciók, anaemia, thrombocytopenia, granulocytopenia, gastrointestinalis panaszok. Testnedveket narancsvörösre színezi.

Ethambutol

15-25 mg/kg/napOpticus neuritis, allergiás reakciók, vesefunkció romlása

Pyrazinamid

20-30 mg/kg/nap (max. 2 g/nap)Hepatotoxicitas, gastrointestinalis panaszok, polyarthralgia, allergiás reakció


Ritkábban használt antituberculoticumok

  • Paraaminosalicylsav

  • Ethionamid

  • Prothionamid

  • Cycloserin

  • Rifabutin

  • Rifapentin

Antituberculoticumként is használt antibiotikumok

  • Aminoglycosidák (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin, Viomycin)

  • Fluorochinolonok (Ofloxacin, Ciprofloxacin)

  • Amoxicillin/Clavulansav

Gyógyszeres kezelés

Első

  • INH+Rifampicin+Ethambutol és/vagy Pyrazinamid ~ 6-8 hónapig

Későbbi

  • Resistentia lelet és a klinikai kép egésze alapján hármas vagy négyes kombináció

Sebészi kezelés indikációi tbc-ben

Egy éves gyógyszeres kezelés után is Koch-pozitív, egyoldali cavernás tüdőelváltozás

Roncslebeny, illetve segmentumok

Beolvadt lymphadenitis

Roncsvese

Hidegtályog

Megelőzés

Fertőző forrás felkutatása

  • Tbc-s beteg kiszűrése (tuberculin-, EF szűrés)

  • Beteg állatok felkutatása (Mantoux próbával)

Betegség kivédése

  • BCG védőoltás (vitatott, de a szórást kivédi)

  • Chemoprophylaxis

BCG oltás

Időpont

  • Első oltás

    • A születést követő 6 héten belül.[5] Ha helyi oltási reakció nem alakul ki, 6 hónapos korban ismétlendő

  • Revaccinatio

    • 14 éves korban (ha Mantoux 5 TE ⟨10 mm)

    • Mantoux-negatív kontaktoknál

  • Kontraindikáció

    • Lázas betegség

    • Immunhiányos betegség

    • Terápia okozta immunsuppressio

    • Élővírus vaccina után 4 hétig

  • Szövődmény

    • BCG nyirokcsomó beolvadás (1 ezrelék)

    • Sepsis és/vagy osteomyelitis (1,9 százezrelék)



[3] Sokszor összekapaszkodik a bőrrel

[4] Jellemző a serosus meningitis+szemideg tünetek (pl. n. oculomotorius bénulás)

[5] Az újszülött ezt gyakorlatilag minden esetben még a szülészeti intézményben megkapja.