Tabularium pulmonologiae
Böszörményi Nagy György dr.
Melania Kiadói Kft.
A tuberculosis (gümőkór, tbc) többnyire idült lefolyású fertőző betegség. Szövettanilag gümők (tuberculumok) képződése jellemzi. Előfordulhat szinte bárhol a szervezetben, de főleg a tüdőre localisálódik.
Kórokozó
| Mycobacterium tuberculosis hominis (általában) |
| Mycobacterium tuberculosis bovis (kivételesen) |
Fertőzés módja
| Aerogen (cseppinfekcióval) |
| Alimentaris (fertőzött tejjel) |
| Contact (bőr vagy nyálkahártya sérülésen át) |
| Intrauterin (haematogen úton vagy fertőzött magzatvízzel) |
Rizikócsoport
| Volt tbc-sek |
| Aktív tbc-s beteg környezetében élők (kontaktok) |
| Rossz szociális helyzetűek |
| Immunhiányos betegek |
| Immunsuppressiv kezelésben részesülők |
| Diabeteses betegek |
| Tbc-s beteganyaggal foglalkozó egészségügyi dolgozók |
| Alkoholisták, drogélvezők |
Fertőzés következménye
Infekciós allergia. Betegség ∅
Tbc-s betegség
Pulmonalis ⟩90% Extrapulmonalis ⟨10%
Tbc alapformái
| Első infectio → primaer (gyermek típusú) tbc |
Kórlefolyás
Primaer tbc
Korai haematogen szórás (közvetlenül az infekció után)
Primaer complexus
Környezete felé nő
Részben elhal (elsajtosodik)
Érbe tör (haematogen szórás) Hörgőbe tör (epi tbc)
Postprimaer tbc
Gócos elváltozás → beszűrődés → részbeni elhalás (elsajtosodás) → a sajt környezet fele áttör, kiürül → caverna+szerven belüli szórás
Új betegek száma
| 0-14 éves: 23 (1,3 százezrelék) |
| Összes: 3912 (38,7 százezrelék) |
Pulmonalis
Tbc pulmonum
Primaer (primaer complexus, epi tbc, miliaris)
Postprimaer
Pleuritis exsudativa tbc
Extrapulmonalis
Urogenitalis (pyelonephritis, salpingitis, endometritis, prostatitis, epididymitis tbc)
Csont-ízületi (spondylitis, coxitis, gonitis tbc, spina ventosa)
Lymphadenitis tbc
Meningitis basilaris
Egyéb (bőr, szem, gége, bél, peritoneum, pericardium, mellékvese tbc stb.)
Általános
Hőemelkedés, láz, étvágytalanság, izzadékonyság, fáradékonyság
Szervspecifikus
Tüdő tbc: köhögés, expectoratio, ritkán haemoptoe, kivételesen dyspnoe
Pleuritis exsudativa tbc: szúró mellkasi fájdalom ritkán, féloldali viszketés, köhögés, esetleg dyspnoe
Vese tbc: haematuria, pyuria (steril)
Csont-ízületi tbc: fájdalom, mozgáskorlátozottság, ízületi duzzanat, ritkán gibbus, hidegtályog
Lymphadenitis tbc: fájdalmatlan, fokozódó nyirokcsomó duzzanat (főleg a nyakon), később beolvadás, sipoly[3]
Meningitis basilaris: fokozatos, lappangó kezdet után súlyos idegrendszeri tünetek, alacsony liquorcukor[4]
Mindig
Mantoux próba
Röntgen (summatiós és rétegfelvétel, esetleg CT)
Bacteriológiai vizsgálat
Koch bacillus kimutatása
Resistentia vizsgálat
PCR
Esetleg
Bronchologiai vizsgálat
Histologiai vizsgálat
Terápiás teszt
Infekciós allergia
D⟩15 mm, az infiltratum piros, élesen körülhatárolt, kiemelkedő, jól tapintható
BCG allergia
D ⟨10 mm, a beszűrődés rózsaszín, elmosódott szélű, alig kiemelkedő, alig tapintható
Álnegatív próba okai
A fertőzés óta eltelt idő 6 hétnél rövidebb
Súlyos immunhiányos állapot
Technikai hiba
Anyag
Köpet, gyomorbennék, hörgőváladék, BAL minta, vizelet, liquor, punctatum
Kötelező vizsgálatok
3 mikroszkópos (direkt) vizsgálat
5 szilárd (Löwenstein-Jensen) táptalajú tenyésztés
Fakultatív vizsgálatok
Indikáció: differenciáldiagnosztikai probléma
Folyékony táptalajú (pl. bactec módszerű) kultúra
Amplificatiós nucleinsav próba (pl. PCR, MTD)
Álnegativitás okai
Rosszul megválasztott anyag
Kis számú minta
Elégtelen mennyiségű anyag
Hosszú szállítási idő
Antituberculoticus előkezelés
Amplificatiós próbánál
Inhibitor (Hb, talcum) jelenléte
Elégtelen DNS extractio
Álpozitivitás okai
Direkt vizsgálatnál
Atípusos mycobacterium (többnyire)
Nocardia (kivételesen)
Nucleinsav próbánál: élettelen kórokozó
Laboratóriumi hiba (csere, szennyezés)
Kórokozó
Fakultatív pathogen (atípusos) mycobacteriumok, többnyire M. avium complex, M. kansasii, M. xenopi
Fertőzés módja
Fertőzött porral, földdel, vízzel történő infectio
Iatrogen (injectio, műtéti fertőzés)
Hajlamosít
AIDS, CF
Klinikum
Többnyire tüdő tbc-re emlékeztető kórkép
Perifériás lymphadenitis (főleg nyakon)
Histologia
Tbc-nek megfelelő
Diagnózis
Kórokozó ismételt kimutatása (tenyésztés, PCR, HPLC)
Terápia
M. kansasii, M. xenopi, M. gordonae esetében: isoniazid, rifampicin, ethambutol
M. avium complex, M. chelonae, M. fortuitum esetében: clarithromycin, azithromycin, amikacin, rifampicin
Gyakran használt antituberculoticumok
7.12. táblázat -
| Szer | Dózis | Mellékhatás |
|---|---|---|
Isoniazid | 5-10 mg/kg/nap (max. 300 mg/nap) | Hepatotoxicitas, allergiás reakciók, neuritis, anaemia |
Rifampicin | 10-15 mg/kg/nap (max. 600 mg/nap) | Hepatotoxicitas, allergiás reakciók, anaemia, thrombocytopenia, granulocytopenia, gastrointestinalis panaszok. Testnedveket narancsvörösre színezi. |
Ethambutol | 15-25 mg/kg/nap | Opticus neuritis, allergiás reakciók, vesefunkció romlása |
Pyrazinamid | 20-30 mg/kg/nap (max. 2 g/nap) | Hepatotoxicitas, gastrointestinalis panaszok, polyarthralgia, allergiás reakció |
Ritkábban használt antituberculoticumok
Paraaminosalicylsav
Ethionamid
Prothionamid
Cycloserin
Rifabutin
Rifapentin
Antituberculoticumként is használt antibiotikumok
Aminoglycosidák (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin, Viomycin)
Fluorochinolonok (Ofloxacin, Ciprofloxacin)
Amoxicillin/Clavulansav
Első
INH+Rifampicin+Ethambutol és/vagy Pyrazinamid ~ 6-8 hónapig
Későbbi
Resistentia lelet és a klinikai kép egésze alapján hármas vagy négyes kombináció
Egy éves gyógyszeres kezelés után is Koch-pozitív, egyoldali cavernás tüdőelváltozás
Roncslebeny, illetve segmentumok
Beolvadt lymphadenitis
Roncsvese
Hidegtályog
Fertőző forrás felkutatása
Tbc-s beteg kiszűrése (tuberculin-, EF szűrés)
Beteg állatok felkutatása (Mantoux próbával)
Betegség kivédése
BCG védőoltás (vitatott, de a szórást kivédi)
Chemoprophylaxis
Időpont
Első oltás
A születést követő 6 héten belül.[5] Ha helyi oltási reakció nem alakul ki, 6 hónapos korban ismétlendő
Revaccinatio
14 éves korban (ha Mantoux 5 TE ⟨10 mm)
Mantoux-negatív kontaktoknál
Kontraindikáció
Lázas betegség
Immunhiányos betegség
Terápia okozta immunsuppressio
Élővírus vaccina után 4 hétig
Szövődmény
BCG nyirokcsomó beolvadás (1 ezrelék)
Sepsis és/vagy osteomyelitis (1,9 százezrelék)