Ugrás a tartalomhoz

Tabularium otorhinolaryngologiae

Z. Szabó László dr.

Melania Kiadói Kft.

A KÖZÉPFÜL IDÜLT GYULLADÁSAI (OTITIS MEDIA CHRONICA)

A KÖZÉPFÜL IDÜLT GYULLADÁSAI (OTITIS MEDIA CHRONICA)

Felosztás

Idült hurutos középfülgyulladás (otitis media catarrhalis chronica)

Nomenklatura: (Megnevezési alternatívák)

Idült hurutos középfülgyulladás

Idült középfülhurut

Idült tubahurut (catarrhus tubae auditivae chronica)

Kialakulás

Oka a fülkürtműködés zavara. A fülkürt nyálkahártyája, főleg az orrgarati szájadék környékén megduzzad. Emiatt a fülkürt nyeléskor nem nyílik meg, nem jut levegő a dobüregbe és mastoideum sejtrendszerébe. E térségből a levegő (előbb az oxygen, ezt követően a nitrogén is), a nyálkahártyán át felszívódik és az üregrendszerben vákuum keletkezik. Ennek eredményeként a külső légnyomás a dobhártyát benyomja a dobüreg felé, az egyre inkább megfeszül és egyre nagyobb mértékben veszíti el rezgőképességét. (1. stádium)

Amennyiben a fülkürt működészavara tartósan fennáll, a középfül nyálkahártyájának ereiből savó lép ki, és tölti fel a dobüreg és mastoid – sejtrendszer térségét. Ezekben az esetekben különös gonddal kell keresnünk az eredendő okot, mert a fülbetegség gyógyulása csak ennek megszüntetése után érhető el. A betegség előfordulása az esetek 98-99%-ában gyermekeknél észlelhető, és a fenntartó ok legnagyobb gyakorisággal az orrgarati mandula túltengése. A felnőttkori savós középfülgyulladás csaknem mindig orrgarati rosszindulatú daganat következménye, ezért jelentősége igen komoly. (2. stádium)

Amennyiben a heveny savós középfülhurut észrevétlen marad, mert a gyermek nem jelzi hallásromlását, a szülőknek nem tűnik fel, hogy a gyermek igyekszik szájról olvasni, vagy a felismert heveny hurutos savós középfülgyulladás kezelése nem megfelelő, és a fülkürt működészavara is tartós, a középfül folyadékgyüleme megmarad. Az eredendő okokat a heveny hurutos savós középfülgyulladás kapcsán már tárgyaltuk. A savó az idő előrehaladtával egyre sűrűbbé, előbb mézszerűvé, majd kocsonyássá válik. Végül kötőszöveti sejtek vándorolnak a fokozatosan pusztuló nyálkahártyából a dobüregi tartalomba, az kötőszövetesen átalakul, vagyis gyakorlatilag egy hegképződmény jön létre, mely miatt a dobüreg megszűnik, a dobhártya a dobüreg belső falához hegesedik. A többször ismétlődő, vagy tartósan fennálló savós középfülgyulladás másik súlyos következménye lehet, hogy a vákuum okozta feszüléstől a dobhártya középső, rugalmas kötőszöveti rétege elpusztul, és egy laza, atrophiás hártya marad vissza, mely elveszíti rezgőképességét és emiatt a hallásromlás maradandóvá válik. (3. stádium)

További következmény lehet a dobüreg, illetve a középfül üregrendszerének egészére kiterjedő gyulladásos szövetburjánzás, az ún. cholesteringranuloma, amely már csak kizárólag műtéttel gyógyítható.

Az idült hurutos savós középfülgyulladás az előbbiektől eltérő egyéb következményeket is maga után vonhat. A dobhártya “behúzottság” oly nagy mértékű lehet, hogy az betüremkedik a középfül mélyebb üregrészeibe, öblöt képezve. Ez már a chronicus suppurativ középfülgyulladások egyik vállfaja, melyet ott tárgyalunk.

Panaszok

Teltségérzet a fül mélyében

Enyhe fülfájdalom

Esetleg fülzúgás

Folyadékmozgás érzete a fülben

Tünetek (stádiumfüggőek)

A dobhártya behúzódottsága

A dobhártyán folyadéknívót jelző fonalvékony enyhén ívelt vonal észlelése, mely a fejhelyzet szerint változik.

A dobhártya erezettsége

A dobhártya vaskossága

A dobhártya fényevesztettsége

A dobhártya mérsékelt elődomborodása

A dobhártya atrophiája

A dobhártya a promontorialis falra lefekszik

A dobhártya letapad

A tisztahang audiometriás vizsgálattal változó nagyságrendű vezetéses típusú hallásromlás, mely lehetséges, hogy a fejhelyzet változtatására nagyságrendjében változik

A tympanometriás vizsgálattal egyenes, balra kissé felfelé tartó vagy vízszintes tympanogram

Tubaátfuvásra légbuborékok megjelenése a dobhártya belfelszínén

Tubaátfúvásra a dobhártya pozíciójának megváltozása

Vizsgálatok

Szükséges

Részletes anamnesis
A beteg észrevétlen megfigyelése (nem olvas-e szájról)
Egyszerű fültükri vizsgálat
Fültükri vizsgálat operációs mikroszkóppal
Fültükri vizsgálat Brünings-féle pneumaticus fültölcsérrel
Hangvillavizsgálat
A fülkürt átfúvása
Tisztahang küszöbaudiometria
Tympanometria
Elülső és hátsó orrtükrözés
Orrmelléküreg rtg felvétel (Caldwell és Velin)

Kiegészítő

Orr- és orrgarati endoscopia
Arcüregi endoscopia
CT

Kezelés

Orrüregi sanatio

Orrgarati sanatio

Melléküreg sanatio

Paracentesis

A dobüregi folyadék leszívása

Ventil-tubus behelyezése a paracentesis nyílásba

Ismétlődő esetekben mastoidectomia

A dobhártya nagyfokú atrophiája esetén annak megerősítése temporalis aponeurosissal underlaid technikával

A dobhártya letapadása esetén mastoidectomia és myringoplastica

Felnőtt betegnél próbaexcisio az orrgarati elváltozásból, malignitas esetén irradiatio. A fülfolyamat ellátása a fentiekben részletezett módon történik.

Idült gennyes középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica)

Felosztás

Idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica mesotympanalis)

Kialakulás

Egyes esetekben – sajnálatos módon elég gyakran – a heveny gennyes középfülgyulladás nem gyógyul meg, chronicussá válik. Nem ismertek pontosan azok a faktorok, melyek ezt előidézik, egy azonban bizonyos, a nem kezelt, vagy helytelenül kezelt heveny gennyes középfülgyulladás nagy valószínűséggel idültté válik.

Panaszok

Hallásromlás

Váladékürülés a hallójáratból

Teltségérzet a fülben

Tünetek

A dobhártya maradandó centralis perforatiója. (centralis perforatiónak nevezzük, ha annak szélei nem érik el a dobhártya szélét).

Vezetéses típusú hallásromlás. Küszöbaudiometriás vizsgálattal a csont-légköz esetenként változó nagyságrendű.

Intermittáló fülfolyás. Esetenként és időszakonként változóan lehet a fül száraz vagy váladékos.

Előrehaladott állapotokban a perforatión át látható dobüregi nyálkahártya lehet vaskos.

Más állapotokban a nyálkahártya atrophiás

Lehet a nyálkahártya heges

Kialakulhatnak a dobhártya-maradványban mész, vagy hyalinplaque-ok.

A dobüregi nyálkahártyából sarjak, vagy polypok képződhetnek.

A folyamat huzamos fennállása esetén a belsőfül toxicus károsodása miatt perceptiós hallásromlás is létrejön.

Vizsgálatok

Szükséges

Egyszerű fültükri vizsgálat
Fültükri vizsgálat operációs mikroszkóppal
Hangvillavizsgálat
Tisztahang küszöbaudiometria
Az orr és orrgarat (endoscopos) vizsgálata
Fülkürtátfúvás

Konzervatív helyi kezelés

A hallójárati és dobüregi váladék rendszeres leszívása operációs mikroszkóp alatt.

Bórsavpor befúvása a dobüregbe és a hallójáratba.

Antibiotikum tartalmú fülcsepp alkalmazása és enyhe nyomással a dobüregbe, illetve azon át a tubába történő bejuttatása.

Allergiás esetekben steroid és antihistamin tartalmú fülcseppek alkalmazása.

A konzervatív kezelés a mesotympanalis idült középfülgyulladást nem gyógyítja meg, csupán a fülfolyás megszüntetésére alkalmas. Fennmarad a perforatio és a hallásromlás.

Emiatt a konzervatív kezelés csupán a műtéti terápia előkészítésére ajánlott.

A fülfolyamat konzervatív kezelése esetén is elengedhetetlen az orr-orrgarati és melléküreg betegségek konzervatív vagy műtéti sanatiója.

Műtéti kezelés

A műtéti kezelés célja

A gyulladásos szövetek, képződmények maradványállapotok eltávolítása.
A dobhártya reconstructiója, ezáltal zárt légtartó dobüreg kialakítása.
Szükség esetén a károsodott hallócsontláncolati rendszer pótlása, működőképes hangátviteli rendszer felépítése.
Lehetőség szerint a teljes értékű halláshoz közelítő hallás létrehozása.

A műtéti kezelés technikája

Az idült gennyes mesotympanalis, középfülgyulladás korszerű műtéti tevékenységeinek összességét, melyek az előbbiekben részletezett célok megvalósítását hivatottak elérni tympanoplasticának nevezzük.
A gyulladásos szövetek, képződmények maradványállapotok eltávolítását szolgálja a mastoidectomia, mely a mastoid megbetegedett sejtrendszerének maradéktalan eltávolítását jelenti. Ki kell irtani a sarjakat, polypokat, hegeket, mész, vagy hyalinképződményeket, a destruált hallócsontok maradványait.
A dobhártyaperforatio szegélyét ki kell metszeni a jó regeneráció biztosítása érdekében. A dobhártyát a musculus temporalis külfelszínéről nyert aponeurosis lebenyével pótoljuk, melyet a dobhártyamaradvány belfelszínéhez adaptálunk.
A hallócsontláncolat hiányát interpositumok elhelyezésével pótoljuk. Amennyiben a stapes ép, a stapesfej és a dobhártya közé helyezzük a pótlást, melyet rövid columellának nevezünk. Amennyiben a stapes superstructurája is elpusztult, az interpositum a stapestalp és a dobhártya közé kerül. Ez a hosszú columella. A legjobbak a tapasztalatok a temporalis csont corticalis állományából képzett columellákkal.
A csont-légköz megszüntetésére a lehető legjobb hallás elérésre irányuló szándékok az eredményes dobhártya és hallócsont pótlással valósíthatók meg.

tábla Idült gennyes epitympanalis cholesteatomás középfülgyulladás (otitis media suppurativa cholesteatomatosa chronica)

Kialakulás

A cholesteatomás középfülgyulladás azáltal jön létre, hogy elszarusodó laphám kerül rendellenes helyére, nevezetesen a középfül térségébe.

Számos patomechanismust ismerünk ahogyan ez a hámbevándorlás bekövetkezhet:

A leggyakoribb módozat az u.n. invaginatio. Idézzük vissza a hurutos savós középfülgyulladás fejezetben leírtakat. Amennyiben ez a gyulladás gyógykezelés hiányában, vagy nem kielégítő kezelés mellett maradandóvá válik, továbbfejlődésének egyik eshetősége, hogy az elvékonyodott, atrophiás dobhártya a dobüreg, majd a mastoid sejtrendszer térségébe beöblösödik. Ez az öböl fokozatosan mélyül, majd idővel zsákszerű képződménnyé válik. Mivel pedig ez a zsák, mint az egykori dobhártya szövetállományának képződmény elszarusodó laphámból áll, természetesen folyamatosan hámladékot termel. Ez a creatin tömeg a hámzsákban felgyülemlik, hiszen a külvilág, azaz a hallójárat felé csupán kis nyílás, kis szájadék (azaz kis perforatio) köti össze. Ez a folyamat kezdetben nem gennyedő u.n. száraz cholesteatoma. A hallójárat felől azonban a hámzsák creatin tartalma előbb-utóbb felülfertőződik és suppurativ otitisszé válik.
Az idül gennyes mesotympanalis középfülgyulladás perforatiójának szélén át a dobhártya külfelszíni elszarusodó laphám rétege átfordul és a dobhártyamaradvány belfelszínén, majd a dobüreg felszín tova kúszik. Így alakul ki az immigratiós cholesteatoma.
Az idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás huzamos fennállása esetén a folyamatosan irritált dobüregi nyálkahártya köb- és hengerhám rétege elfajul és elszarusodó laphámmá alakul át. Ez a metaplasiás cholesteatoma.
Az embryonalis életben a kialakuló temporalis térség szövetvándorlási történései közben elszarusodó laphámsejtek, vagy szigetek szakadhatnak le és elkeverednek rendellenesen a tájék mesodermájába. Ezekből később cholesteatomás gyöngyök alakulnak ki. Egy részük növekedvén betör a középfül üregrendszerébe, majd onnan a hallójáratba. Ez a genuin, vagy congenitalis cholesteatoma.
Fejlődési rendellenességként, vagy később a születés után folyamatos hallójárati irritatio hatására elszarusodó hámsejtek, vagy hámcsapok nyomulhatnak be a dobüregbe, ott cholesteatomát képezve. (Aimi, illetve Rüldi-féle cholesteatoma.)
A cholesteatoma egyik legfőbb jellemzője a kialakulási módtól függetlenül az intenzív csontdestruciv hatás.

Panaszok

Hallásromlás

Időszakos bűzös váladékürülés a hallójáratból

Teltségérzet a fülben

Lehet azonban a folyamat hosszú időn át teljesen tünetmentes

Tünetek

A dobhártyán (rendszerint hátsó-felső quadranson, vagy Shrapnell-hártyán) látható a cholesteatomás zsák szájadéka, a perforatio, melyen át gyöngyházfényű cholesteatomás massza ürül.

A szájadékot gyakran barnaszínű száraz pörk fedi

A szájadékon át több esetben polyp előtüremkedése figyelhető meg

Lehet a fül száraz, vagy váladékozó

A váladék nem nyákos, hanem törmelékes, jellegzetesen bűzös

A küszöbaudiometriás vizsgálattal egyénileg változó nagyságrendű vezetéses hallásromlás állapítható meg.

Vizsgálatok

Az idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás fejezetben leírtakkal azonosak.

Kezelés

Kizárólag sebészi

A műtéti kezelés célja is azonos a mesotympanalis középfülgyulladás műtéti gyógykezelésének céljaival.

A sebészi kezelés technikája

Lényegileg ezekben az esetekben is követi a mesotympanalis középfülgyulladás műtéti kezelésének metodikáját. Néhány speciális eltérésre fel kell hívnunk a figyelmet.
A cholestetatomás zsák elszarusodó hámfalát tökéletesen el kell távolítani. Amennyiben hámsejt, vagy hámsziget marad vissza lezártan a középfülben, abból újból cholesteatoma (residualis) fejlődik ki.
A leggondosabbb műtéti tevékenység ellenére is maradhatnak vissza észrevétlen hámmaradványok a dobüregben.
Ezért az idült gennyes cholestatomás középfülgyulladás műtéti kezelését tanácsos programozott “kétüléses” technikával végezni, vagyis az első műtétnél történjék meg a cholesteatoma eltávolítása a perforatio zárása, azaz zárt légtartó dobüreg kialakítása, az előre tervezett második műtétnél (kb 6. hónap elteltével) a középfül revíziója és a hallócsontláncolat pótlása.
Különösen fontos a kétüléses műtét azokban az esetekben amelyekben zárt technikát alkalmaztunk, vagyis megőriztük a hallójárat és a középfül integritását.
Amennyiben a cholesteatoma az atticus és/vagy az antrum, mastoideum térségében helyezekedik el, de a meso-hypotympanis üregrész ép, és a hám eltávolítása maradéktalanul nem valósítható meg, nyitott technikát kell alkalmaznunk. Ennek lényege, hogy eltávolítjuk a csontos hallójárat hátsó-felső falát, valamint a lateralis atticusfalat, miáltal szélesen egybenyitjuk, közös üreggé képezzük a hallójárat, az atticus és a mastoid térségét. Ez az üreg a hallójáratbemeneten át kontrollálható. Egyidejűleg zárt légtartó dobüreget alakítunk ki a meso- és hypotympanon térségéből, mely a nyitott technikás üreggel nem kommunikál, a fülkürtön át szellőzik. Ezt a perforatio zárásával, dobhártyapótlással érjük el. Ez a dobhártya azonban nem a csontos dobkereten rögzül, hiszen azt a hátsó két quadrans területén eltávolítottuk, hanem a prominentia nervi facialison. Ez a dobüreg tehát nem teljes mélységű, hanem u.n. lapos, tubotympanalis dobüreg. Ilyen esetekben egy ülésben megoldható a hallócsontláncolat pótlása.
Amennyiben a cholesteatoma a középfül egészét elfoglalja, betüremkedik a hypotympanum recessusaiba és a tubába, radicalis fülműtétet kell végeznünk. Ez az előbbiekben leírt nyitott technikától annyiban tér el, hogy nem alakítunk ki lapos dobüreget, nem pótoljuk a dobhártyát, ellenkezőleg, még a dobhártyamaradványt is eltávolítjuk. Ezáltal a hallójáratbemeneten át ellenőrizhető üreggé alakítjuk a hallójárat, a mastoideum és a dobüreg mindhárom szintjének térségét. Természetesen hallócsontláncolati pótlás nem történik, de eltávolítjuk a hallócsontmaradványokat is a stapes megkímélésével.