Ugrás a tartalomhoz

Tabularium otorhinolaryngologiae

Z. Szabó László dr.

Melania Kiadói Kft.

A GENNYES KÖZÉPFÜLGYULLADÁSOK SZÖVőDMÉNYEI

A GENNYES KÖZÉPFÜLGYULLADÁSOK SZÖVőDMÉNYEI

Különböző szövődmények kialakulhatnak mind heveny, mind idült gennyes középfülgyulladásból.

A halántékcsonton belüli (endotemporalis) szövődmények

A csecsnyúlvány gyulladása (mastoiditis)

A csecsnyúlvány heveny gyulladása (mastoiditis acuta)

Kialakulás

Az esetek többségében heveny gennyes középfülgyulladás szövődménye, de társulhat idült gennyes középfülgyulladáshoz is, különösen annak heveny exacerbatiójához.

A heveny gennyes középfülgyulladásnak része a mastoidsejtek nyálkahártyájának gyulladása is. Ez azonban csak a nyálkahártyára localisálódik, és az aditus drainage jó.

A heveny mastoiditisben a mastoidsejtek csontfalaiban osteomyelitis alakul ki, és rendszerint az aditus erősen beszűkül vagy elzáródik, gennygyülem, gennypangás lép fel.

A heveny mastoiditis rendszerint a heveny otitis fennállásának 3-4. hetében jön létre.

Panaszok

A heveny középfülgyulladás kezdeti szakaszát követően a beteg fülfájdalma mérséklődik vagy megszűnik, közérzete feljavul. Heveny mastoiditis létrejöttekor ezek a panaszok visszatérnek.

Míg a heveny otitis kezdeti időszakában a fájdalmat a beteg a fül mélyébe localisálja, heveny mastoiditisben főleg a fülmögötti tájékra.

A fülfolyás fokozódik

Tünetek

A fültükri képben a dobhártya belövellt, részletek nem ítélhetők meg.

A perforatión át pulsálva ürül a genny.

A dobhártya hátsó-felső quadransa gyakran csőrszerűen kiemelkedik és ennek csúcsán van a perforatio.

A hallójárat belső harmadában a hátsó felső falszakasz bőre duzzadt, oedemás, erősen belövellt, (süppedés) a közeli mastoidsejtek gyulladásának következtében.

A fülkagyló positiója nem változik, vagy csak mérsékelten emelkedik el.

A mastoideum fölött a bőr lehet enyhén duzzadt, és hyperaemiás.

A retroauricularis tájékon heves nyomásérzékenység, nyomási fájdalom jelentkezik.

A beteg lázas, a lázmenet continuous.

A beteg általános állapota rossz, bágyadt, elesett.

Az rtg képen (Schüller-felvétel) a mastoid sejtrendszer intenzíven fedett, csontbeolvadás, esetleg sequestratio látható.

A küszöbaudiometriás vizsgálat nagyfokú vezetéses hallásromlást jelez.

Vizsgálatok

Szükséges

Fültájéki inspectio
A retroauricularis tájék tapintási és nyomásvizsgálata
Fültükri vizsgálat operációs mikroszkóp alatt
Rtg. felvétel (Schüller)
Küszöbaudiometria

Kiegészítő

Bacterologiai vizsgálat
CT

Kezelés

Műtéti (mastoidectomia) intratrachealis narcosisban

Társított antibiotikus kezelés

A heveny mastoiditist kizárólagos antibiotikus kezeléssel megkísérelni gyógyítani tilos, műhiba. A továbbiakban részletezendő szövődmények többsége ugyanis heveny mastoiditisből alakul ki.

A mastoidectomia a csecsnyúlvány összes sejtjeinek maradéktalan kitakarítását jelenti a mastoideumot határoló ép corticalis csontfalakig. A korrekt mastoidectomia elvégzése után az üreget elöl a hallójárat csontfala és n. facialist rejtő csontszakasz, felül a tegmen, hátul a sinus sigmoideus csontfala és kis-agyi durát fedő Citelli háromszög, alul a csúcs megtartott része, határolja. A mélyben látható a horizontális ívjárat. Az atticus irányába vezető aditust fel kell tágítani. Az ide benyúló incus kímélendő.

A csecsnyúlvány idült gyulladása (mastoiditis chronica)

Az idült középfülgyulladás részjelensége.

Kialakulás

A hosszantartó középfülgyulladás a mastoid sejtrendszerében is fennáll. A folyamatos irritatio hatására csontátépülés zajlik, a sejtek részben megszűnnek, részben zárványszerűvé válnak.

Panaszok

A folyamat panaszokat nem okoz

Tünetek

Az idült mastoiditis tünetmentes

Vizsgálatok

Mint chronicus középfülgyulladás esetén.

Rtg. a Schüller felvételen részleges vagy teljes pneumatisatiós gátlás mutatkozik.

Az antrum és a megmaradt sejtek fedettek.

Piramiscsúcs gennyedés (petrositis)

Kialakulás

Heveny, vagy larvált mastoiditisből alakul ki. (Larvált mastoiditis leggyakrabban az incorrect antibiotikus kezelés, esetenként mucosus otitis következménye.)

Praedisponáló tényező a kiterjedt pneumatisatio, mely mint anatómiai variáns ismert. Ilyen esetekben a pyramiscsontban a labyrinthcapsulát is légtartó sejtek veszik körül egészen a foramen lacerumig.

Panaszok

Rendkívül erős halántéktáji fájdalom

Bőséges otorrhoea

Szemmozgás-zavar, kettőslátás

Tünetek

Mint heveny mastoiditisben

Gradenigo-syndroma

A heveny mastoiditis tünetei
A heves halántéktáji fájdalom a n.trigeminus érintettsége miatt
A n. abducens bénulása

Vizsgálatok

Mint heveny mastoiditis esetén

Stenvers-felvétel

CT (ezeken beolvadás látható a pyramiscsúcsban)

Kezelés

Műtéti. Bármelyik ismert műtétet választjuk is technikailag mindegyik rendkívül nehéz és bonyolult.

Az arcideg bénulása (paresis nervi facialis)

Kialakulás

Otitis media suppurativa acuta okozhatja.

Heveny mastoiditis további szövődménye lehet.

Az idült gennyes mesotympanalis otitishez szövődhet.

Okozhatja idült gennyes cholesteatomás középfülgyulladás.

A kiváltó folyamatok más-más mechanizmus szerint tangálják az ideget.

Panaszok

A beteg nem tudja mozgatni az érintett oldali arcfél izomzatát.

Nem képes a szemhéjakat zárni.

A musculus orbicularis oris érintettsége miatt a folyadék kifolyik a szájból.

Szájszárazságot panaszol.

Ízérzési zavart észlelhet.

Tünetek

Az arcfél részleges, vagy teljes bénulása.

A könnyelválasztás rendszerint zavartalan.

Ptosis

A submandibularis és submaxillaris mirigyek kivezetőcsöveinek szájadékain nyálürülés nem látható.

A nyelvfél ízérzése elvész.

Vizsgálatok

Mint a heveny és idült gennyes középfülgyulladásoknál.

Magassági diagnosztika

Kezelés

Mint a kiváltó betegség kezelése.

Az egyszerű heveny középfülgyulladáshoz társuló facialis bénulás műtéti feltárást ebből következőleg nem igényel.

Az összes többi facialisbénulást okozó fülbetegség gyógyítása műtéti.

Fel kell keresni és szabaddá tenni a nervus facialis érintett szakaszát.

A belsőfül gyulladása (labyrinthitis)

Kialakulás

Labyrinthitis számos ok miatt alakulhat ki

A koponyaüregi gyulladás terjed a belső fülre (descendáló fertőzés).
A középfül üregrendszeréből hatol be a fertőzés a labyrinthusba. (ascendáló fertőzés)

A behatolás útja

Vérereken át
Nyirokutakon át
Direkt módon (legtöbbször cholesteatoma)

Fajtái

Körülírt (cirumscipt)

Az egész labyrinthra kiterjedő (diffúz)

Serosus
Purulens

Körülírt (circumscript) labyrinthitis

Kialakulás

Rendszerint cholesteatoma usurálja a horizontális ívjárat csontfalát. Labyrinthfistula képződik. Minden esetben serosus.

Panaszok

Időszakos vagy tartós forgó jellegű szédülésérzet.

Tünetek

Folyamatosan fennálló tünetek esetén a labyrinth izgalmi tünetegyüttes észlelése (lásd Otoneurológiai fejezet).

Időszakosan jelentkező tünetek elsősorban provokációs jellegűek, a középfülre gyakorolt nyomásfokozás váltja ki, mely áttevődik a labyrinth folyadéktereire.

Vizsgálatok

Mint az acut és idült középfülgyulladások esetén.

Otoneurológiai complex vizsgálatok

Kezelés

A szövődményt okozó kórfolyamat adequat kezelése

A fistula ellátása (alternatív)

Nem nyúlunk műtétileg a fistulatájékhoz.
Leemeljük a fistuláról a cholesteatoma mátrixát és apró csontlemezzel fedjük a sipolyt.

Diffúz labyrinthitis

Kialakulás

Valamely középfülgyulladásból származó fertőzés a vérerek, nyirokedények útján vagy direkt úton (pl. pyramiscsont törés következtében) jut be a labyrinthusba.

A labyrinthitis kezdetben serosus

Csak nagyon ritkán marad savós jellegű, többnyire gennyes belsőfülgyulladás alakul ki.

Panaszok

Szövődményt okozó betegséggel járó panaszok.

Forgó jellegű szédülésérzés.

Csillapíthatatlan hányinger, hányás.

Serosus labyrinthitisnél fokozott zajérzékenység.

Purulens labyrinthitisnél halláskiesés és fülzúgás.

Tünetek

Serosus labyrinthitisnél izgalmi vestibularis tünetegyüttes

Purulens belsőfülgyulladásnál kiesési vestibularis tünetek

Serosus esetben audiológiailag a kellemetlenségi és fájdalomküszöb kisebb hangerőnél észlelhető.

Purulens folyamatnál teljes halláskiesés

Vizsgálatok

Mint a circumscript labyrinhitisnél

Kezelés

A labyrinth megnyitása, esetleg széles feltárása

Intenzív antibiotikus kezelés, mely részben a labyrinthitis meggyógyítását, részben a rendkívül gyakorisággal bekövetkező további szövődmények kivédését célozza.

Ezek

Purulens meningitis
Epi- vagy subduralis tályog
Kisagytályog

Koponyaüregi (intracranialis) szövődmények

Sinusphlebitis, sinusthrombosis (otogen sepsis)

Kialakulás

A középfül heveny, vagy idült gyulladásából származó fertőzés terjed a környező sinusok valamelyikére.

A fertőzés csontdehystentiákon, vérereken vagy direkt módon jut el a venás öblökbe.

Fertőződhet a sinus petrosus superior, a sinus petrosus inferior, rajtuk keresztül a sinus cavernosus, leggyakrabban azonban a sinus sigmoideus.

A fertőzés következtében fibrin válik ki a sinus falára, majd fali thrombus képződik, mely a lument egyre szűkíti, végül is elzárja.

A thrombus fertőzött, abból tályog alakul ki.

A thrombus leszakadhat. A következmény tüdőembolia, vagy multiplex tüdőtályog.

A sinusthrombosist megelőző vagy kísérő állapot a perisinosus tályog, mely a koponyacsontfal és a sinusfal között alakul ki

A sinusthrombosis septicus állapot.

Panaszok

A szövődményt okozó fülbetegséggel járó panaszok.

Erőteljes fejfájás

Hidegrázás

Tünetek

A középfülgyulladás tünetei

Intermittáló lázmenet

Hidegrázás

Pangásos papilla

A nyakon fájdalmas köteg tapintható, ha a vena jugularis internában is kialakul a thrombophlebitis.

A beteg általános állapota nagyon rossz (septicus állapot)

Vizsgálatok

Mint a középfülgyulladásoknál

Szemfenék vizsgálat

Neurológiai vizsgálatok

Koponya és hallószervi CT

Kezelés

A középfülgyulladás műtéti szanálása (mastoidectomia vagy radicalis fülműtét).

A sinus sigmoideus feltárása az ép szakaszig a határos csontfal elvételével.

Ezzel megszüntetjük a perisinuosus tályogot.

A sinus punctiója

Obliteráló thrombus esetén a sinusfal felnyitása az ép szakaszig.

A további teendőkre alternatív megoldások ismertek.

A sinus megszüntetése az ép szakasz durafala és a csontágy közé elhelyezett tamponnal.
Thrombectomia, ezáltal recanalisatio és falon ejtett metszés fedése szabad izomlebennyel.
A leszakadás veszélye miatt a vena jugularis ligaturája a vena facialis beszájadzása fölött.

Szélesspectrumú, nagy dózisú antibiotikus terápia.

Az agyi oedema kivédésére (különösen gyermekeknél) dehydrálás.

Epiduralis tályog (abscessus epiduralis)

Kialakulás

Gennyes középfülgyulladásból származó fertőzés terjed az intracraniumba.

A terjedés a vérereken keresztül vagy a gyulladás következtében létrejött csontdestructión át történik.

A tályog a csont és a dura között képződik.

Panaszok

A betegnek rendszerint nincs több panasza, mint amit a gennyes középfülgyulladás okoz.

Felkeltheti a gyanút a koponya mélyébe localisált fájdalom.

Tünetek

Nincsenek jellemző tünetek

A perforatión át nagymennyiségű pulsálva ürülő genny terelheti a gyanút epiduralis tályog irányába.

Vizsgálatok

Mint a szövődményt kiváltó fülbetegség esetén

Diagnózist a műtéti lelet biztosítja

Kezelés

Műtéti, mastoidectomia vagy radicalis fülműtét

Az üreg kialakítása után a tályogfalat alkotó csonlemezt (tegment) el kell távolítani.

Tartós drainage

Subduralis tályog (abscessus subduralis)

Kialakulása

Acut vagy idült gennyes középfülgyulladásból történik a fertőződés.

A tályog a dura és az arachnoidea között alakul ki.

Gyorsan jönnek létre multiplex tályogok.

Panaszok

Láz

Egyre nagyobb fokú fejfájás

Zavart tudat

Izgalmi állapot

Tünetek

Középfülgyulladás tünetei

Agynyomás fokozódás

Pangásos papilla

Cerebralis és cerebellaris góctünetek

Coma

Kezelés

A szövődményt okozó középfülgyulladás műtéti szanálása.

Az intracranialis szövődmény ideggyógyászati, idegsebészeti kezelése.

Gennyes agyhártyagyulladás (meningitis purulenta)

Kialakulás

Leggyakrabban idült gennyes középfülgyulladás szövődménye.

Okozhatja heveny gennyes középfülgyulladás is.

Közvetlenül a középfülből vándorol a fertőzés az intracraniumba a vérerek, vagy nyirokerek mentén, esetleg contact úton.

Leggyakrabban egy korábban kialakult szövődmény a közvetlen fertőző forrás.

Elsősorban a gennyes labyrinthitis, a subduralis tályog, és gyakran a heveny mastoiditis a meningitist megelőző szövődmény.

Panaszok

Heves fejfájás

A gennyes fülfolyás

Testszerte hyperaesthesia

Tünetek

Magas láz

Tarkókötöttség

Az arc és a testizomzat contractiója

Szapora pulsus

Cheyne-Stokes típusú légzés

Psychés nyugtalanság, ingerlékenység, aluszékonyság, tudatzavar, delirium

Szűk pupilla

Papillitis

Oculomotorius, trochlearis, abducens bénulás

A liquornyomás emelkedik

A liquor zavaros, a sejtszám emelkedett, fehérje, leukocyták és baktériumok mutathatók ki.

A Pándy, Nonne-Appelt reakciók pozitívak

Kernig tünet

Vizsgálatok

Mint a gennyes középfülgyulladások esetén

CT

Szemészeti vizsgálatok

Neurológiai vizsgálatok

Liquor-vizsgálat

Kezelés

A fülészeti góc azonnali szanálása

Intenzív antibiotikus kezelés

Az agyoedema csökkentése

A meningitis kezelése neurológus feladata

Agytályog (abscessus cerebri)

Kialakulás

A suppurativ chronicus otitis szövődményeként alakul ki.

Az esetek döntő többségében cholesteatomás chronicus otitishez szövődik.

Leggyakoribb fertőződési út a kisvenák thrombophlebitisén át vezet.

A contact fertőzés a tegmen destructióját követően a durán át történik.

A tályog mindig a góc közelében alakul ki ezért leggyakoribb a temporalis lebenyben. (Körner-szabály)

Panaszok

Erős fejfájás

Hányinger, hányás

Nyugtalanság

Aluszékonyság

Anamnesticus aphasia

Tünetek

Az agytályog lefolyásában 4 szakaszt különböztetünk meg

Kezdeti szak
Lappangási szak
Manifest szakasz
Terminalis szak

A tünetek az egyes szakaszokban változnak

Az objectiválható panaszok észlelése

Az intracranialis nyomásfokozódás

Pangásos papilla

A tályog localisatiójától függő góctünetek

Vizsgálatok

Mint a középfülgyulladásoknál

Szemészeti vizsgálat

Neurológiai vizsgálat

CT, MR

Kezelés

A fülészeti gócbetegség szanálása

A tályog megnyitható a fülműtéti üreg felől

Folyamatos drainálás

A tályog kezelhető idegsebészeti műtéti beavatkozással.

Multiplex tályogok esetén kizárólagosan idegsebészi beavatkozás jön szóba.

Masszív antibiotikus kezelés

Kisagy tályog (abscessus cerebelli)

Kialakulás

Heveny vagy idült gennyes középfülgyulladás szövődménye.

Kialakulhat a kisvenák thrombophebitisének közvetítésével.

Contact úton

Leggyakrabban azonban közbülső szövődmény eredményeként, főleg labyrinthitis, sinus thrombophlebitis.

Panaszok

Egyensúlyzavar, szédülés, ataxia

Fejfájás

Tünetek

A fülbetegség tünetei

Romberg vizsgálatkor dőlés

Ataxiás járás, esetleg járásképtelenség

Adiadochokynesis

Orr-ujjpróbánál tévesztés

Térd-sarok próbánál tévesztés

Fogaskerék tünet

Durahullámú, azonos oldalra irányuló nystagmus

Vizsgálatok

Részletes fülészeti vizsgálat

Az előbbiekben részletezett tünetek kimutatásához szükséges vizsgálatok elvégzése.

CT

Mind a temporalis, mind a kisagyi tályogok 4. terminalis szakaszában a tályog betör az agykamrákba, ami halálos kimenetelt jelent.

Otogen arachnitis pontocerebellaris

Kialakulás

A lágy agyhártya nem gennyes gyulladása.

A purulens középfülgyulladás toxicus hatására alakul ki.

A cysternában fibrin válik ki, majd pseudocysták keletkeznek.

Panaszok

Rendszerint éjjel fellépő tarkótáji fejfájás.

Retrocochlearis hallásromlás.

Szédülés, bizonytalan egyensúlyzavar.

Tünetek

Kevert típusú hallásromlás

Többirányú spontán nystagmus

Kifejezett kisagyi tünetek

Pangásos papilla

Vizsgálatok

A gócbetegség tisztázásához szükséges vizsgálatok

Szemészeti vizsgálat

Neurológiai vizsgálat

Otoneurológiai vizsgálat

CT, MR

Kezelés

A gócbetegség műtéti szanálása

A hátsó scala durájának szabaddá tétele

Sorozatos liquor punctio

Koponyán kívüli szövődmények

Subperiostealis tályog

Kialakulás

A heveny mastoiditisben elpusztul a csecsnyúlvány corticalis csontlemeze, (osteomyelitis) és a mastoid gennygyüleme a retroauricularis tájék lágyrészei alá tör be elemelve a tájék csontozatát fedő periosteumot.

Panaszok

Mint a heveny mastoiditisnél

Tünetek

Mint a heveny mastoiditisnél

A retroauricularis tájék nagyfokú duzzanata

A tájék bőre feszes, erősen belövellt

A fülkagyló eláll

Vizsgálatok

Mint a heveny mastoiditisnél

A fültájék inspectiója

Kezelés

Mastoidectomia

Nyitott sebkezelés

Bezold tályog

Kialakulás

A mastoideum gennygyüleme a mastoidcsúcson tör át, és bekerül a musculus sternocleoidomastoideus fasciahüvelyébe.

Panaszok

Mint a heveny mastoideitisnél

Fejmozgások korlátozottsága

Nyaki fájdalom

Tünetek

Mint a heveny mastoiditisnél

Torticollis

Erőteljes duzzanat a fejbiccentő izom lefutása mentén

Heves nyomási fájdalom

Vizsgálatok

Mint a heveny mastoidetisnél

A nyak inspectiója és tapintása

Kezelés

Mastoidectomia

A tályog széles megnyitása

Nyitott sebkezelés

A heveny és idült gennyes középfülgyulladásokból főleg a heveny mastoiditisekből egyéb irányú áttörések is előfordulnak. Ilyenek a zygomaticus ívből áttörő praeauricularis tályog, kialakulhat paravertebralis, preaevertebralis, parapharyngealis és peritonsillaris tályog is. Ezeket észlelve gondolnunk kell esetleges otogen eredetre.