Ugrás a tartalomhoz

Tabularium otorhinolaryngologiae

Z. Szabó László dr.

Melania Kiadói Kft.

10. fejezet - AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI

10. fejezet - AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI

AZ ORRMELLÉKÜREG GYULLADÁSA

Orrmelléküreg-gyulladásokról általában

10.1. táblázat -

Meghatározás

A melléküreg acut és chronicus gyulladása, leggyakrabban acut rhinitishez társul. Keletkezhet azonban különösen az arcüreg esetében dentogen úton, sérülés következményeként, fürdésnél bekerült szennyezett víztől, esetleg barotraumaként vagy haematogen úton is. Az acut gyulladás a nyálkahártya oedemás duzza-natával, kezdetben mucosus, később pedig gennyes váladékképződéssel jár. Leggyakrabban az arcüreg és a rostasejtek betegszenek meg, a homloküreg-gyulladás viszonylag ritka, az iköböl gyulladása pedig a legritkább.

A chronicus sinusitis kritériumai (felnőtt):

  • 8 hétig fennálló tünetek és jelek

vagy

  • 4 alkalommal acut sinusitis 1 éven belül, ami legalább 10 napig tart, valamint,

  • hosszan tartó elváltozások a CT képen az acut fertőzést követő kezelés után 4 héttel

Szükséges vizsgálatok

Kopogtatás, tapintás (pofák, az arcüreg facialis fala, homloküregek elülső és alsó fala)

Röntgen: Waters-Caldwell felvétel

Fül-orr-gégészeti vizsgálat

Egyes esetekben szükséges vizsgálatok

Bacteriologiai mintavétel (kórokozó és resistentia)

CT

UH

Allergia teszt (Prick-teszt, intranasalis provokáció)

Arcüreg endoscopia

Interdisciplinaris vizsgálatok (fül-orr-gégész, szájsebész, fogorvos)

Terápia

Konzervatív

Acut sinusitis esetén:

  • Orrcsepp

  • Mucolyticum

  • Antibiotikum

  • Antiphlogisticum

  • Helyi meleg

  • Inhalatio

  • Gyermekeknél: orrszívás

Aspergillus sinusitisnél: Amphotericin B systhemásan

Allergiás sinusitisnél:

  • Antihistamin

  • Glycocorticoid

  • Hyposensibilisálás

Röntgentologiailag persistáló kép vagy retentiós tünetek esetén: arcüreg punctio

Műtéti indikációk

Eredménytelen konzervatív terápia esetén, asthma bronchialéval szövődött, vagy anélküli chronicus sinusitisnél, gombás infekciónál, arcüreg-, orrpolyp esetén endoscopos vagy endonasalis mikroszkópos műtét.

A sinusitis minden szövődménye esetén

Mucocele

Tumor gyanúja

Oro-antralis fistula


A rostasejtek gyulladása (sinusitis ethmoidealis)

10.2. táblázat -

MeghatározásA rostasejtek acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált, leggyakrabban arcüreg-gyulladáshoz társul
Formái

Acut

Chronicus – a chronicus rhinitis-szel megegyező tünetek

DiagnózisGyakran fájdalom nélkül zajlik, fájdalom a belső szemzugban keletkezhet, nehezített orrlégzés, duzzadt középső orrkagyló, kagyló alatt genny látható. Polyposus formánál: kisebb-nagyobb polypok a középső orrkagyló alatt.
Szükséges vizsgálatok

Endoscopia

CT

Terápia

Konzervatív

  • Orrcsepp

  • Localis meleg

  • Antibiotikum

Műtéti

  • FESS

  • Jansen-Winkler, Moore

Műtéti indikációk

Konzervatív kezelésre nem gyógyuló esetek

Polyposus forma

Szövődmények


Az arcüreg gyulladása (sinusitis maxillaris)

10.3. táblázat -

MeghatározásAz arcüreg acut és chronicus gyulladása, a melléküreg betegségek közül a leggyakoribb
Formái

Acut

Chronicus

Dentalis eredetű

Serosus

Seromucosus

Mucosus

Mucopurulens

Purulens

Eves


10.4. táblázat -

Tünetek

Acut

  • fogeredetű

  • gennyes

  • polyposus-serosus

Chronicus

Fájdalom gyakran a fogakban, az arcüreg elülső falán nyomási és kopogtatási érzékenység, a nervus infraorbitalis kilépési nyomán érzékeny.

Leggyakrabban a molarisok granulómáiból ered, ritkán a praemolarisokból. Fog extractiónál, gyökérmaradványokból, arcüreg megnyitása extractio alkalmával, foggyökércsúcson levő granuloma – rendkívül bűzös szag. Kevert baktérium flóra, periostitis, empyema.

Gyakran egyoldali bőséges gennyürüléssel jár.

Polypok az orrban, orrgaratban, arcüregben.

Tompa fejfájás, orrdugulás, fokozott váladékozás az orrgarat felé.

Szükséges vizsgálatok

Rhinoscopia anterior

Orr-endoscopia

Röntgen: Waters-Caldwell felvétel

CT

UH

 
Egyes esetekben szükséges vizsgálatok

Arcüreg punctio során az öblítő folyadékból bacteriologia

Fogászati-szájsebészeti vizsgálat (fogröntgen)

MRI

 
Terápia

Acut konzervatív

  • fogeredetű

  • gennyes

  • polyposus-serosus

Acut műtéti

  • fogeredetű

Chronicus műtéti

Antibiotikum

Orrcsepp

Localis meleg

Ágynyugalom

A beteg fog extractiója

Arcüreg öblítés

Orrcsepp

Antiallergicumok

Arcüreg öblítés

3-6 öblítés után FESS

FESS

Periostitis, osteomyelitis esetén Luc-Caldwell, ill. Jansen-Winkler műtét

FESS

Műtéti indikációk

Konzervatív kezelésre (3-6 öblítés után) nem gyógyuló esetek

Recidiváló sinusitisek

Chronicus sinusitis

Polyposus-serosus forma

Periostitis

Osteomyelitis

 


Orr- és melléküreg polypositás

10.5. táblázat -

MeghatározásAz orrpolypok az orr- és melléküregei nyálkahártyájának sajátos szöveti reakciói, az orrmelléküregek nyálkahártyájának oedemás prolapsusai, melynek kialakulásában mind a gyulladás, mind az allergia szerepet játszhat.
Diagnózis

Rhinoscopia anterior-posterior

Endoscopia

Sinuscopia

CT

Egyes esetekben szükséges vizsgálatok

Allergologiai vizsgálat

Rhinomanometria

Műtéti indikációk

Gátolt orrlégzés

Recidiváló sinusitisek

Garat felé csorgó váladékozás

Fejfájás

Szaglászavar

Tuba működési zavarok

Sino-bronchialis syndroma

Asthma

Terápia

FESS

Localis v. általános steroid


Gyermekek és csecsemők melléküreg gyulladása

10.6. táblázat -

MeghatározásA melléküregek acut és chronicus gyulladása, rhino-pharyngitisek velejárója
Eltérés a felnőttekhez képestA röntgen- és CT-felvételen látható elváltozás nem egyedüli kritériuma a betegségnek. Negatív eredményű arcüregöblítés sem zárja ki a melléküreg-gyulladást. Kisgyermekeknél elég gyakori a váladékozással nem járó, ún. száraz mellék-üreggyulladás. Homloküreg és az iköböl gyulladása legkorábban 10 éves korban jelentkezik. A felnőttektől eltérő anatómiai viszonyok. A chronicus sinusitis kritériumai:
  • 12 hétig fennálló tünetek és jelek vagy

  • 6 alkalommal acut sinusitis 1 éven belül, ami legalább 10 napig tart valamint

  • hosszan tartó elváltozások a CT képen az acut fertőzést követő kezelés után 4 héttel

Hajlamosító tényezőkOrr-melléküregek nyálkahártyája viszonylag vastag, a kivezető nyílások szűkek, az adenoid vegetatio miatt gátolt orrlégzés, a gyermekkori endocrin zavarok kapcsán megváltozott nyálkahártya, az allergiás reakcióra való fokozott hajlam, gyakori fertőzéses ártalmak.


10.7. táblázat -

Formái

Acut

Heveny arcüreg-, homloküreg gyulladás

Ethmoiditis acuta

Csecsemőkori felsőállcsont osteomyelitis

Hajlamosító tényező

Chronicus

Idült orrmelléküreg-gyulladások

Idült rostasejt-gyulladás

Csak nagyobb gyermekeknél fordul elő. Öt éves kor alatt a homloküregek még fejletlenek.

Már néhány nappal a születés után is kialakulhat.

Rendkívül veszélyes megbetegedés az első három életévben fordul elő.

A maxilla processus alveolusának sérüléseiből vagy fogcsíra gennyedésből alakul ki.

2-7 éves korban előforduló rhinopharyngitisek része. Orrdugulás, bőséges nyákos-gennyes váladékképződés, fájdalom rendszerint nincs, időnként hőemelkedés, bágyadtság, gyakori az éjszaka fellépő heves köhögési roham.

Rhinitissel, rhinopharyngitis chronicával jár együtt. Kialakulásában az allergiának lehet szerepe.

Tünetek

Heveny arcüreg-, homloküreg gyulladás

Ethmoiditis acuta

Csecsemőkori felsőállcsont osteomyelitis

Idült orrmelléküreg-gyulladások

Idült rostasejt-gyulladás

Tünetei azonosak a felnőttkori betegséggel.

Hirtelen magas láz, hidegrázás, korai tünet az alsó szemhéj oedema, és az orrgyök fájdalmas duzzanata. Az orrnyálkahártya belövellt, duzzadt, az orrjáratokban sok a gennyes váladék. Csecsemőknél a betegség alapja a heveny rhinitis. Kisgyermekeknél rendszerint csak az elülső rostasejtek betegszenek meg.

Már kezdetben septicus kép. Magas intermittáló láz, alsó-, és felső- szemhéj-oedema, protrusio, az arc hyperaemiája és duzzanata.

Orrváladékozás és az orrdugulás a legfeltünőbb, idősebb gyermekeknél homlok- vagy arctáji fájdalmak, étvágytalanság, elhúzódó köhögés, rekedtség, lefogyás, a nyaki nyirokmirigyek duzzanata, secundaer anaemia, idült kötőhártya gyulladás, ismétlődő orrvérzések

Orrkagylók duzzadtak, belövelltek, tapintható nyaki nyirokcsomó, olykor az egész légzőrendszer idült hurutja, bronchiectasia kíséri.

Terápia

Heveny arcüreg-, homloküreg gyulladás

Ethmoiditis acuta

Csecsemőkori felsőállcsont osteomyelitis

Chronicus

Idült arcüreg-gyulladás

Idült rostasejt-gyulladás

Konzervatív kezelés

Antibiotikum

Arcüreg punctio

Erélyes antibiotikus és decongestiv kezelés

Beolvadás esetén FESS vagy külső feltárás

Incisio

A genny lebocsájtása

Nagy adag, lehetőleg célzott antibiotikus kezelés

Szükség esetén adenotomia

FESS

Antiallergiás kezelés

Roborálás

Szükség esetén adenotomia

FESS

Antiallergiás kezelés

Roborálás


Homloküreg gyulladás

10.8. táblázat -

MeghatározásA homloküreg acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált, rendszerint rostasejt, arcüreg-gyulladás, pansinusitis része. 
TünetekFájdalom a homlokon és a szemben. A foramen supraorbitale rendkívül nyomásérzékeny. Lehet felsőszemhéj duzzanat. 
Szükséges vizsgálatok

Klinikai kép

Orrendoscopia

CT

Röntgenfelvétel

 
Egyes esetekben szükséges vizsgálatokMRI 
Terápia

Konzervatív

Műtéti

Antibiotikum

Orrcsepp

Depletio

Localis meleg

FESS

Jansen-Ritter-Uffenorde-műtét

Radicalis homloküreg-műtét (Riedl-műtét)

Műtéti indikációk

A konzervatív terápia elégtelen

Szövődmények

Ostitis

Osteomyelitis

 


Az iköböl gyulladása (sinusitis sphenoidalis)

10.9. táblázat -

MeghatározásA sphenoidalis sinus acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált 
Diagnóyis

Fájdalom fejtetőn, tarkótájon

Gennycsorgás: felső orrjáratban, garatfalon

 
Szükséges vizsgálatok

Endoscopia

CT

 
Terápia

Konzervatív

Műtéti

Orrcsepp

Antibiotikum

FESS – transethmoidalis, isolált gyulladás esetén transnasalis feltárás

Transmaxillaris (Jansen-Winkler)

Rhinotomia lateralis (Moore)

Transseptalis

Műtéti indikációk

Konzervatív terápiára nem gyógyuló esetek

Szövődmények

Isolált gyulladás

 


FESS (functionalis endoscopos melléküreg sebészet)

10.10. táblázat -

MeghatározásOlyan szemlélet módot jelent, amely az orr- és mellék-üregrendszer pathophysiologiájának újabb ismeretein alapul és magába foglalja az endoscopos diagnosztikát és az endoscopos sebészi tevékenységet.
Indikációk

A melléküregek chronicus recurráló fertőzései

Ethmoiditis chronica polyposa

Gátolt orrlégzés

Fejfájás

Garat felé csurgó váladékozás

Hyposmia, anosmia

Mucocele

Retentiós cysták

Sinus mycosisok

Orbitalis komplikációk

Luc-Caldwell vagy Lothrop műtét utáni panaszok

Tuba dysfunctiók

Allergia, asthma kezelésében adjuváns műtét

Mucoviscidosis

Könnycsorgás

Relatív kontraindikációk

A sinus frontalis lateralis recessusában elhelyezkedő elváltozások

A sinus frontalis ostiumának csontelváltozások vagy hegek által létrejött szűkületei

Kontraindikációk

Malignus tumorok

Homlokcsont ostitise vagy osteomyelitise

Sinus frontalis, sinus maxillaris eredetű intracranialis komplikációk

Szükséges vizsgálatokCT
Egyes esetekben szükséges vizsgálatokMRI
Műtéti típusok

Infundibulotomia

Ethmoidectomia

Transethmoidalis sphenoidotomia

Isolált sphenoiditis esetén transnasalis sphenoidotomia

Endoscopos sinus frontalis feltárás

Transethmoidalis sinus maxillaris feltárás

Endoscopos cysta, idegen test, fogcsíra eltávolítás transnasalis és transcanin úton

Határterületek:

  • Nervus opticus feltárás

  • Elülső koponya-gödör dura sérüléseinek ellátása

  • Endoscopos, endonasalis DCR

  • Orbita decompressiós műtét

Szövődmények

Enyhe:

  • Synechia

  • Transfusiót nem igénylő vérzés

  • Lamina papiracea sérülés

Középsúlyos:

  • Transfusiót igénylő vérzés

  • Spontán megszűnő liquor csorgás

  • Szövethiánnyal járó dura sérülés

  • Diplopia

  • Orbitalis haematoma

  • Kettős látás

  • Meningitis

Súlyos:

  • Nervus opticus sérülés

  • Arteria carotis interna sérülés

  • Vakság

Gyermekkori FESS

Általános elv: a minimal invasivitas

Diagnosztika: kerülni kell a fogcsírák sértésével járó beavatkozásokat

Terápia: az életkorból adódó anatómiai viszonyoknak megfelelő minimal invasiv sebészi beavatkozás


Az orrmelléküreg-gyulladások szövődményei

10.11. táblázat -

 MeghatározásTünetekSzövődményTerápia
Orbitalis komplikációkCsaknem valamennyi melléküreg-gyulladás következtében kialakulhat. Leggyakrabban a rostasejtek, a homloküreg, és az arcüreg gyulladását követően.

Felsőszemhéj duzzanat-oedema, protrusio chemosis, szemmozgás-képtelenség

Exophthalmus, bulbusra localisált fájdalmak (főleg szemmozgáskor), ptosis, diplopia, a funduson retinalis venák thrombosisa, mydriasis, a látásélesség csökkenése, protrusio bulbi

Microabscessusok kialakulása, orbita tályog, meningitis, sinus cavernosus thrombosis

Antibiotikum

Műtét

Intracranialis szövődményekCsaknem valamennyi melléküreg-gyulladás következtében kialakulhat. Leggyakrabban a homloküreg, a rostasejtek, és az iköböl gyulladását követően.Extraduralis vagy subduralis tályog, sinus cavernosus, sinus longitudinalis thrombosis, encephalitis, homloküreg abscessus, meningitis tüneteiExtraduralis vagy subduralis tályog, sinus cavernosus, sinus longitudinalis thrombosis, encephalitis, homloküreg abscessus, meningitis

Antibiotikum

Műtét

Sinus cavernosus thrombosisA hátsó rosta-sejtek, iköböl idült gyulladásának exacerbatiojánál, leggyakrabban azonban az arc, orr vagy felső ajkak fertőzésének következtében alakul ki.Magas láz, rossz közérzet, azonos oldali szemfájás, diffúz fejfájás, szem-héjoedema, chemosis – később a másik oldalon is (ophthalmoplegia externa, interna) szemfenéki venák kitágulása, sensorium tiszta, meningitisMeningitis, agytályog, exitus

Antibiotikum

Műtét

Rhinogen retrobulbaris nervus opticus neuritisHátsó rostasejtek sinus sphenoidalis komplikációja lehet.Fejtetői fájás, látótér kiesés, látászavaVakság

FESS

Külső feltárás, antibiotikum

MucoceleAz orrmelléküreg gömbszerű tágulata, mely a benne felgyülemlő serosus, mucosus, váladék nyomása következtében alakul ki. Leggyakrabban a homloküregben, rostasejtekben, és a sinus maxillarisban jön létre. Előidézője a melléküreg kivezetőnyílásának gyulladása, sérülése, vagy osteoma okozta elzáródása.Lassan fejlődik, bizonytalan fejfájás, kettős látásArcdeformitásMűtét
PyoceleMásodlagos fertőzés következtében a mucocele tartalma gennyessé válik.Lassan fejlődik, bizonytalan fejfájás, kettős látásArcdeformitás, góctünetekMűtét


Az orrmelléküregek törései

Megjegyzés: A tünetek közül csak azokat a klinikai tünetek említjük az alábbiakban, amelyek alapján az érintett terület sérülésének gyanúja felmerül. Minden esetben szükséges orrendoscopia, rtg., CT, esetleg MRI. Esetenként szemész, ideggyógyász, idegsebész, szájsebész együttműködése szükséges.

10.12. táblázat -

LokalizációTünetek és diagnózisTerápia

Sinus frontalis törések:

Mellső fali:

  • dislocatio nélkül

  • dislocatióval

Hátsó fali:

  • dislocatio nélkül

  • dislocatióval

Lokális laceratio

Látható deformitás

Liquorrhoea

Sebellátás, antibiotikum, megfigyelés

Műtét

Megfigyelés

Sebészi ellátás

Sinus sphenoidalis (rendszerint basisfractura része)

Fejfájás

Vérzés

Pulsáló exophthalmus

Diabetes insipidus (hypophysis sérülés)

Antibiotikum

Műtét

Vasopressin

Sinus ethmoidealis

Subcutan emphysema

Periorbitalis suffusio

Orrvérzés

Liquorrhoea

Szaglászavar

Lapos orrgyök (telecanthus)

Epiphora

Konzervatív

Műtét

Canalis opticus dislocált törése

Látászavar

Vakság

Decompressiós műtét (mérsékelt siker)

Sinus maxillaris

Isolált törések:

Felső fali („blow out”)

Mellső fal és margo infraorbitalis

Os zygomaticum törésével kombinált

Kétoldali törések

LeFort I. v. Guerin

Periorbitalis oedema enophthalmus, kettőslátás

M. rectus inf. Becsípődése

Lépcsőképződés a margo infraorbitalison

N. V/2 érzészavar

Arcbesüppedés

Arcduzzanat, „asztalfiók” tünet: felső fogsor mozgatható törésvonal; a processus alveolaris felett halad

2 mm alatti enophthalmus és szabad szemmozgás esetén konzervatív, egyébként műtét

Kis dislocatio érzészavar nélkül konzervatív

Egyébként műtét

Műtét, kiemelés külső vagy belső rögzítéssel

Szájsebészi ellátás

LeFort II.

Arcduzzanat

Középső arcrész impressiója

Törésvonal: az orbiták alsó falán halad keresztül

Műtéti ellátás
LeFort III.

Arckoponya és koponya-alap elválása „tányérarc”

Basisfracturával kombinálódhat, endocranialis sérülések tünetei uralják a képet

Műtéti ellátás