Ugrás a tartalomhoz

Tabularium otorhinolaryngologiae

Z. Szabó László dr.

Melania Kiadói Kft.

A gége rosszindulatú daganatai

A gége rosszindulatú daganatai

Carcinoma planocellulare laryngis

Epidemiológia: A gége rosszindulatú daganatainak 98%-a laphámrák. A férfi:nő arány 20:1. A WHO 1992-1994-re vonatkozó adatai szerint a gégerákhalálozásban Magyarország az első helyen áll Franciaország és Horvátország előtt. 9,5/100 000 a férfi lakosságra és 0,7/100 000 a női lakosságra vonatkozó halálozási ráta.

Etiológiai tényezők: a dohányzás és az alkoholfogyasztás emelendők ki

Tünetek: rekedtség, dysphagia, idegentest érzés, nyelési panasz, nyelési fájdalom, fülbe sugárzó fájdalom, nehézlégzés

Diagnózis:

Gégetükri kép, endoscopia – biopszia – szövettani vizsgálat, külső tapintás, gége configuratio, crepitatio, nyaki nyirokcsomó UH, CT, MRI (Tekintettel az utóbbi években mind nagyobb arányban előforduló felső lég- és táputi kettős tumorokra a mellkas CT vizsgálata és a panendoscopia elvégzése javasolt.)

Prognózist befolyásoló tényezők:localisatio, TNM, stádium, grading, szövettani prognosztikai faktorok (p53 expressio, DNS tartalom paraméterei, humán papilloma virus, ill. oestrogen és progesteron receptorok kimutatása). A szövettani prognosztikai faktorok a mindennapi gyógyító munka megtervezésében ma még nem jelentenek valódi segítséget – a kutatások jelentősége azonban nagy.

A daganat kiindulás helyének és kiterjedésének meghatározása – a gége regiói és alrégiói

A gége regiói

13.6. táblázat -

SupraglotticusGlotticusSubglotticus
Alregiók  
  1. Suprahyoid epiglottis

  2. Aryepiglotticus redő

  3. Infrahyoid epiglottis

  4. Álhangszalagok

  5. Morgagni tasak

  1. Hangszalagok

  2. Elülső commissura

  3. Hátsó commissura (interary tér)

Hangszalagok síkjától 10 mm-re kezdődő és a gyűrű-porc alsó széléig terjedő terület


TNM és stádium beosztás (Union Internationale Centre le Cancer 1992)

T – a primaer tumor kiterjedése (T0, T1, T2, T3, T4)

N – a regionalis ny.cs. metastasis hiánya vagy léte, ill. kiterjedése (N0, N1, N2, N3)

M – távoli áttétek hiánya vagy jelenléte (M0, M1)

T/pT, N/pN, M/pM – közötti különbség: a tumorok klinikai, ill. patológiai klasszifikációja a klinikai klasszifikációhoz figyelembe vehetők az endoscopia, biopszia, tűbiopszia, CT, MRI, UH, PET, angiographia, nuclearis medicina nyújtotta információk.

A különböző kiindulású tumorok TNM klasszifikációja

A primaer tumor kiterjedése (T)

Supraglotticus

T1 – A tumor a supraglotticus regio egy alrégiójára terjed, jól mozgó hangszalagok
T2 – A tumor a supraglotticus regio több alregiójára terjed, jól mozgó hangszalagok
T3 – A tumor a gégére korlátozódik, hangszalag-fixáltsággal, és/vagy ráterjed a postcricoid (retrocricoid) regióra, a sinus piriformis medialis falára vagy a praeepiglotticus páholyra
T4 – A tumor infiltrálja a porcot, túlterjed a gége porcos vázán, és/vagy más szövetekre terjed (pl. oropharynx, nyaki lágyrészek stb.)s

Glotticus

  • T1 – A tumor a glotticus regióra korlátozódik, mozgás megtartott

    T1a – A tumor az egyik hangszalagra korlátozódik
    T1b – A tumor mindkét hangszalagot érinti
  • T2 – A tumor meghaladja a glotticus régiót: supraglotticus vagy subglotticus terjedés ép mozgással vagy mozgáskorlátozottsággal

  • T3 – A tumor a gégére korlátozódik az egyik vagy mindkét hangszalag fixált

  • T4 – A tumor infiltrálja a porcot, túlterjed a gége porcos vázán, és/vagy más szövetekre terjed (pl. oropharynx, nyaki lágyrészek stb.)

Subglotticus

T1 – A tumor a subglotticus regióra korlátozódik
T2 – Egy vagy mindkét hangszalag érintett, ép vagy korlátozott mozgással
T3 – A tumor a gégére korlátozódik, az egyik vagy mindkét hangszalag fixált
T4 – A tumor infiltrálja a porcot, áttör a gégén és/vagy más szövetekre terjed

Nyaki nyirokcsomók (N)

  • N0 – Nyirokcsomó érintettségnek nincs jele

  • N1 – Solitaer azonos oldali nyirokcsomó metastasis, maximum 3 cm-es átmérő-vel

  • N2

    N2a – Solitaer azonos oldali nyirokcsomó, amely nagyobb mint 3 cm, de kisebb mint 6 cm átmérőjű
    N2b – Multiplex azonos oldali nyirokcsomók, amelyek átmérője kisebb mint 6 cm
    N2c – Kétoldali vagy ellenoldali nyirokcsomók 6 cm-nél kisebb átmérővel
  • N3 – A nyirokcsomók átmérője nagyobb mint 6 cm.

A gégerák kezelése

13.7. táblázat -

 Kezelési mód 
LokalizációSebésziSugárterápia
Supraglotticus  
T1-T2-es

Endolaryngealis laser műtét (elsősorban a supraglotticus marginalis gégetumoroknál)

Supraglotticus horizontális gégeresectio

Terápiás céllal (sikertelenség esetén az előbbi sebészi kezelés elvégezhető)
T3-as

Endolaryngealis laser műtét (hazánkban nem alkalmazzuk)

Kiterjesztett – hangszalagra és arytájra – supraglotticus seu subtotalis gégeresectio

Supracricoid subtotalis laryngectomia cricohyoido seu cricohyoido-epiglottopexiával

Laryngectomia

A megfelelő sebészi beavatkozás alternatívájaként, amennyiben a beteg, kora vagy egyéb betegsége miatt partialis műtétre nem alkalmas, vagy a teljes gégeeltávolításba nem egyezik bele.

(Sikertelenség esetén laryngectomia elvégezhető)

T4-es

Supraglotticus horizontális gégeresectio nyelvgyökre és/vagy az oldalsó garatfalra kiterjesztve

Laryngectomia a nyelvgyökre és/vagy az oldalsó garatfalra kiterjesztve

Postoperativ sugárkezelés

Palliativ sugárkezelés, amennyiben a beteg műtétre nem alkalmas vagy nem egyezik bele

(Sikertelenség esetén az előbbi sebészi kezelés elvégezhető)


Megjegyzés

A kezelési mód megválasztásánál a daganat ablasticus eltávolítása és a minél jobb funkcionális eredmény biztosítása a cél. A legjobb funkcionális eredményt a sugárkezelés biztosítja, ennek indikációs köre azonban a supraglotticus kiindulású daganatok esetében korlátozott. Az endolaryngealis laser műtétek tracheotomia nélkül végezhetők. A külső feltárású partialis műtétek esetében általában 3 héten át szükséges a tracheostoma, ill. a mesterséges enteralis táplálás biztosítása.

A teljes gégeeltávolítás után a nyelési funkció zavartalan, de a beszédfunkció súlyosan károsodik, és maradandó tracheostoma viseléssel jár.

A nyaki nyirokcsomó metastasis

A gégerákok több mint 50%-át kitevő supraglotticus kiindulású gégetumorok a diagnózis felállításakor az esetek 30-40%-ban manifest nyirokcsomó metastasissal járnak.

A nyaki nyirokrégiók ellátása a kezelés fontos része

Klinikailag N0 nyak esetén: sebészi kezelés során electiv nyaki dissectiót végezhetünk

Sugárkezelés esetén a nyaki régiók is ellátásra kerülnek – ez egyenértékű az electiv dissectióval

Műtéti kezelés során manifest nyirokcsomó metastasis radikális nyaki blockdissectiót tesz szükségessé – postoperativ sugárkezelés is szóba jön

Sugárkezelt betegen teljes remissiót mutató primaer tumor esetén a persistáló nyaki metastasis radikális nyaki block-dissectióval megoldható.

Glotticus

13.8. táblázat -

T1a – Egyik hangszalag érintettEndolaryngealis laser chordectomiaTerápiás célú sugárkezelés
T1b – mindkét hangszalag érintett

Endolaryngealis laser műtét (válogatott esetekben)

Frontolateralis resectio

Antero-frontalis resectio

Terápiás célú sugárkezelés (az elülső commissurát is magába foglaló tumorok gyógyeredménye rosszabb)
T2-es transglotticus tumor (hangszalag, Morgagni tasak, álhangszalag)

Hemilaryngectomia (a klasszikus műtéttől eltérően a gyűrűporc érintetlen marad)

Subtotalis laryngectomia cricohyoido- vagy crico-hyoidoepiglottopexiával

Terápiás célú sugárkezelés (válogatott esetekben)
T3-asLaryngectomia

A laryngectomia alternatívájaként szóbajön

Residualis vagy recidiv tumor esetén laryngectomia

T4-esLaryngectomia vagy kiterjesztett laryngectomiaPalliativ céllal


Megjegyzés:A glotticus tumorok gyógyeredményei a legjobbak a gégedaganatok közül. A glotticus tumorok esetében a nyaki nyirokcsomó metastasis ritkább. Manifest metastasis esetén radicalis nyaki block-dissectio indokolt. Subglotticus terjedés esetén a paratrachealis nyirokcsomóláncolat sugárkezelése feltétlen szükséges. Az ún. stoma recidiva legtöbbször paratrachealis nyirokcsomó metastasis.

Az endolaryngealis laser beavatkozás mind elterjedtebb a glotticus tumorok kezelésében. Tracheotomiára csak kivételes esetben van szükség a laser műtét után.

Subglotticus

13.9. táblázat -

T1-es (gyakorlatilag nem kerül felismerésre)

T2-4-es

Laryngectomia vagy kiterjesztett laryngectomia

Postoperativ sugárkezelés

Palliativ sugárkezelés


A gége egyéb rosszindulatú daganatai

Adenoid cysticus carcinoma

Terápia: sebészi, postoperativ irradiatio

Lymphoreticularis daganatok

Terápia:radiochemotherapia (Műtét nem!)

Fibro-, lipo-, chondrosarcoma, synovialis sarcoma

Terápia: sebészi – a tumor eltávolítása –szervmegtartó műtétmegengedett!

Leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma

Terápia: radikális műtét

Megjegyzés:

A postoperativ radiochemotherapia a szövettani típustól függően mérlegelendő

A helyi kiújulás gyakori

A gége laphámrákjával ellentétben általában haematogen úton adnak áttétet