Z. Szabó László dr.
Melania Kiadói Kft.
Epidemiológia: A gége rosszindulatú daganatainak 98%-a laphámrák. A férfi:nő arány 20:1. A WHO 1992-1994-re vonatkozó adatai szerint a gégerákhalálozásban Magyarország az első helyen áll Franciaország és Horvátország előtt. 9,5/100 000 a férfi lakosságra és 0,7/100 000 a női lakosságra vonatkozó halálozási ráta.
Etiológiai tényezők: a dohányzás és az alkoholfogyasztás emelendők ki
Tünetek: rekedtség, dysphagia, idegentest érzés, nyelési panasz, nyelési fájdalom, fülbe sugárzó fájdalom, nehézlégzés
Diagnózis:
Gégetükri kép, endoscopia – biopszia – szövettani vizsgálat, külső tapintás, gége configuratio, crepitatio, nyaki nyirokcsomó UH, CT, MRI (Tekintettel az utóbbi években mind nagyobb arányban előforduló felső lég- és táputi kettős tumorokra a mellkas CT vizsgálata és a panendoscopia elvégzése javasolt.)
Prognózist befolyásoló tényezők:localisatio, TNM, stádium, grading, szövettani prognosztikai faktorok (p53 expressio, DNS tartalom paraméterei, humán papilloma virus, ill. oestrogen és progesteron receptorok kimutatása). A szövettani prognosztikai faktorok a mindennapi gyógyító munka megtervezésében ma még nem jelentenek valódi segítséget – a kutatások jelentősége azonban nagy.
A daganat kiindulás helyének és kiterjedésének meghatározása – a gége regiói és alrégiói
A gége regiói
13.6. táblázat -
| Supraglotticus | Glotticus | Subglotticus |
| Alregiók | ||
|
| Hangszalagok síkjától 10 mm-re kezdődő és a gyűrű-porc alsó széléig terjedő terület |
T – a primaer tumor kiterjedése (T0, T1, T2, T3, T4)
N – a regionalis ny.cs. metastasis hiánya vagy léte, ill. kiterjedése (N0, N1, N2, N3)
M – távoli áttétek hiánya vagy jelenléte (M0, M1)
T/pT, N/pN, M/pM – közötti különbség: a tumorok klinikai, ill. patológiai klasszifikációja a klinikai klasszifikációhoz figyelembe vehetők az endoscopia, biopszia, tűbiopszia, CT, MRI, UH, PET, angiographia, nuclearis medicina nyújtotta információk.
A primaer tumor kiterjedése (T)
Supraglotticus
| T1 – A tumor a supraglotticus regio egy alrégiójára terjed, jól mozgó hangszalagok |
| T2 – A tumor a supraglotticus regio több alregiójára terjed, jól mozgó hangszalagok |
| T3 – A tumor a gégére korlátozódik, hangszalag-fixáltsággal, és/vagy ráterjed a postcricoid (retrocricoid) regióra, a sinus piriformis medialis falára vagy a praeepiglotticus páholyra |
| T4 – A tumor infiltrálja a porcot, túlterjed a gége porcos vázán, és/vagy más szövetekre terjed (pl. oropharynx, nyaki lágyrészek stb.)s |
Glotticus
T1 – A tumor a glotticus regióra korlátozódik, mozgás megtartott
| T1a – A tumor az egyik hangszalagra korlátozódik |
| T1b – A tumor mindkét hangszalagot érinti |
T2 – A tumor meghaladja a glotticus régiót: supraglotticus vagy subglotticus terjedés ép mozgással vagy mozgáskorlátozottsággal
T3 – A tumor a gégére korlátozódik az egyik vagy mindkét hangszalag fixált
T4 – A tumor infiltrálja a porcot, túlterjed a gége porcos vázán, és/vagy más szövetekre terjed (pl. oropharynx, nyaki lágyrészek stb.)
Subglotticus
| T1 – A tumor a subglotticus regióra korlátozódik |
| T2 – Egy vagy mindkét hangszalag érintett, ép vagy korlátozott mozgással |
| T3 – A tumor a gégére korlátozódik, az egyik vagy mindkét hangszalag fixált |
| T4 – A tumor infiltrálja a porcot, áttör a gégén és/vagy más szövetekre terjed |
Nyaki nyirokcsomók (N)
N0 – Nyirokcsomó érintettségnek nincs jele
N1 – Solitaer azonos oldali nyirokcsomó metastasis, maximum 3 cm-es átmérő-vel
N2
| N2a – Solitaer azonos oldali nyirokcsomó, amely nagyobb mint 3 cm, de kisebb mint 6 cm átmérőjű |
| N2b – Multiplex azonos oldali nyirokcsomók, amelyek átmérője kisebb mint 6 cm |
| N2c – Kétoldali vagy ellenoldali nyirokcsomók 6 cm-nél kisebb átmérővel |
N3 – A nyirokcsomók átmérője nagyobb mint 6 cm.
13.7. táblázat -
| Kezelési mód | ||
| Lokalizáció | Sebészi | Sugárterápia |
| Supraglotticus | ||
| T1-T2-es | Endolaryngealis laser műtét (elsősorban a supraglotticus marginalis gégetumoroknál) Supraglotticus horizontális gégeresectio | Terápiás céllal (sikertelenség esetén az előbbi sebészi kezelés elvégezhető) |
| T3-as | Endolaryngealis laser műtét (hazánkban nem alkalmazzuk) Kiterjesztett – hangszalagra és arytájra – supraglotticus seu subtotalis gégeresectio Supracricoid subtotalis laryngectomia cricohyoido seu cricohyoido-epiglottopexiával Laryngectomia | A megfelelő sebészi beavatkozás alternatívájaként, amennyiben a beteg, kora vagy egyéb betegsége miatt partialis műtétre nem alkalmas, vagy a teljes gégeeltávolításba nem egyezik bele. (Sikertelenség esetén laryngectomia elvégezhető) |
| T4-es | Supraglotticus horizontális gégeresectio nyelvgyökre és/vagy az oldalsó garatfalra kiterjesztve Laryngectomia a nyelvgyökre és/vagy az oldalsó garatfalra kiterjesztve | Postoperativ sugárkezelés Palliativ sugárkezelés, amennyiben a beteg műtétre nem alkalmas vagy nem egyezik bele (Sikertelenség esetén az előbbi sebészi kezelés elvégezhető) |
Megjegyzés
A kezelési mód megválasztásánál a daganat ablasticus eltávolítása és a minél jobb funkcionális eredmény biztosítása a cél. A legjobb funkcionális eredményt a sugárkezelés biztosítja, ennek indikációs köre azonban a supraglotticus kiindulású daganatok esetében korlátozott. Az endolaryngealis laser műtétek tracheotomia nélkül végezhetők. A külső feltárású partialis műtétek esetében általában 3 héten át szükséges a tracheostoma, ill. a mesterséges enteralis táplálás biztosítása.
A teljes gégeeltávolítás után a nyelési funkció zavartalan, de a beszédfunkció súlyosan károsodik, és maradandó tracheostoma viseléssel jár.
A gégerákok több mint 50%-át kitevő supraglotticus kiindulású gégetumorok a diagnózis felállításakor az esetek 30-40%-ban manifest nyirokcsomó metastasissal járnak.
A nyaki nyirokrégiók ellátása a kezelés fontos része
Klinikailag N0 nyak esetén: sebészi kezelés során electiv nyaki dissectiót végezhetünk
Sugárkezelés esetén a nyaki régiók is ellátásra kerülnek – ez egyenértékű az electiv dissectióval
Műtéti kezelés során manifest nyirokcsomó metastasis radikális nyaki blockdissectiót tesz szükségessé – postoperativ sugárkezelés is szóba jön
Sugárkezelt betegen teljes remissiót mutató primaer tumor esetén a persistáló nyaki metastasis radikális nyaki block-dissectióval megoldható.
Glotticus
13.8. táblázat -
| T1a – Egyik hangszalag érintett | Endolaryngealis laser chordectomia | Terápiás célú sugárkezelés |
| T1b – mindkét hangszalag érintett | Endolaryngealis laser műtét (válogatott esetekben) Frontolateralis resectio Antero-frontalis resectio | Terápiás célú sugárkezelés (az elülső commissurát is magába foglaló tumorok gyógyeredménye rosszabb) |
| T2-es transglotticus tumor (hangszalag, Morgagni tasak, álhangszalag) | Hemilaryngectomia (a klasszikus műtéttől eltérően a gyűrűporc érintetlen marad) Subtotalis laryngectomia cricohyoido- vagy crico-hyoidoepiglottopexiával | Terápiás célú sugárkezelés (válogatott esetekben) |
| T3-as | Laryngectomia | A laryngectomia alternatívájaként szóbajön Residualis vagy recidiv tumor esetén laryngectomia |
| T4-es | Laryngectomia vagy kiterjesztett laryngectomia | Palliativ céllal |
Megjegyzés:A glotticus tumorok gyógyeredményei a legjobbak a gégedaganatok közül. A glotticus tumorok esetében a nyaki nyirokcsomó metastasis ritkább. Manifest metastasis esetén radicalis nyaki block-dissectio indokolt. Subglotticus terjedés esetén a paratrachealis nyirokcsomóláncolat sugárkezelése feltétlen szükséges. Az ún. stoma recidiva legtöbbször paratrachealis nyirokcsomó metastasis.
Az endolaryngealis laser beavatkozás mind elterjedtebb a glotticus tumorok kezelésében. Tracheotomiára csak kivételes esetben van szükség a laser műtét után.
Subglotticus
13.9. táblázat -
T1-es (gyakorlatilag nem kerül felismerésre) T2-4-es | Laryngectomia vagy kiterjesztett laryngectomia | Postoperativ sugárkezelés Palliativ sugárkezelés |
Adenoid cysticus carcinoma
Terápia: sebészi, postoperativ irradiatio
Lymphoreticularis daganatok
Terápia:radiochemotherapia (Műtét nem!)
Fibro-, lipo-, chondrosarcoma, synovialis sarcoma
Terápia: sebészi – a tumor eltávolítása –szervmegtartó műtétmegengedett!
Leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma
Terápia: radikális műtét
Megjegyzés:
A postoperativ radiochemotherapia a szövettani típustól függően mérlegelendő
A helyi kiújulás gyakori
A gége laphámrákjával ellentétben általában haematogen úton adnak áttétet