Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Tartalom
Az alapvető kóros eltérés legtöbbször már az első pillanatban felismerhető; azonban szisztematikus kiértékelésre is szükség van. Gyakran elfelejtkeznek a QT-távolságról.
Az elektromos tengelyállás a frontális síkban megbecsülhető:
balra deviáló a tengelyállás, ha a QRS a végtagi III. elvezetésben negatív
jobbra deviáló a tengelyállás, ha a QRS a végtagi I. elvezetésben negatív
A számítógép a QRS pozitív és negatív hullámok területéből határozza meg a tengelyállást (nem az amplitúdó alapján).A computer a pitvari tengelyállást is meghatározza.
Magyarázatként lásd a kamrai hypertrófiák részt (Lásd: ebm00049) .
Normálisan 0,12–0,20 sec
A PQ távolság Wolff-Parkinson-White (WPW) szindrómában gyakran 0.12 secundumnál kevesebb (Lásd: ebm00059) .
PQ megnyulásról 0.20 secundumfölött beszélünk. A kisfokú PQ megnyúlás nagyon gyakori és általában ártalmatlan EKG jel. Gyakran koszorúsér betegséghez és hypertensióhoz társul, és ha nagyon kisfokú, (<-0,24) nem ellenjavallja a béta-blokkoló vagy a digitális adását. Mivel azonban ezek a szerek gyakran tovább ronthatják a PQ időt, a gyógyszerelés bevezetése után néhány nappal EKG kontroll szükséges.
Vagotóniás atlétákban megnyúlik a PR-távolság, ha alacsony a szívfrekvencia. Terhelésre normalizálódik. Hasonlóan a QT-távolsághoz, a PR-távolság is változik a szívfrekvenciával.
A kifejezettebb PR-megnyúlás I. fokú AV-blokkot jelent. A háttérben rendszerint ischaemiás vagy hipertóniás szívbetegség áll. A megnyúlás az AV-csomón belül, a HIS-kötegben vagy mindkettőben jelentkezhet. Jelentős PR megnyúlás bal Tawara-szár blokk-kal súlyos következménnyel járhat, és teljes AV-blokk előjele lehet.
Mobitz I. (Wenkebach) blokkbana II/a fokú AV blockbot az jellemzi, hogy aa PQ idő fokozatosan nyúlik és végül az egyik P-hullám után következő QRS kimarad. A vezetési zavar ilyenkor csaknem kizárólag az AV-csomóban van. Hátsófali szívinfarktusban is kialakulhat funkcionális és átmeneti formája.
Mobitz II.: a PQ távolság nem nyúlik fokozatosan, de a QRS esetenként kimarad (rendszertelenül vagy szabályosan). A blokk általában a HIS-kötegben van. Ez a vezetési zavar súlyos, és teljes AV-blokk kialakulásának előjele. (Fontos! Ne tévesszük össze a sinoauriculáris-blokk-kal, ahol alkalmanként a P-hullám hiányzik, ez nem veszélyes).
AV-disszociációban a kamrai ritmus (30-50/min fr.) teljesen független a gyorsabb pitvari ritmustól. Ebben a harmadfokú AV-blokkbana QRS lehet keskeny vagy széles (Fontos! Tachycardia esetén néha kimaradhat QRS meglévő AV-blokk nélkül is.)
A mellkasi V1 vagy V2 elvezetésbenlátható legjobban.
Ha a P-hullámokat nehezen találjuk meg, a jól láthatóakat érdemes tollal megjelölni. Ez segít megtalálni a QRS- és T-hullámokba rejtett P-hullámokat.
A PTF-t (P végterhelést) A V1 elvezetésben számolják: a negatív terminális deflekció időtartamát (másodpercekben) megszorozzák a milliméterekben számolt mélységgel. A PTF kóros, ha 0.03 mms-nél nagyobb. A gyakorlatban elegendő a becslés: a PTF akkor pozitív, ha a P hullám negatív terminális deflekciója mélyebb és tartósabb, mint a kezdeti pozitív deflekció. Bal pitvari terheléskor a PTF nő. PTF viszonylag gyorsan kialakulhat bal szívfél- elégtelenségben. A PTF a bal pitvari hipertrófia specifikus, de nem szenzitív jele.
A P hullám az ú.n. sinus coronarius ritmusban negatív (lassú pitvari ritmus), ekkor az ingerlés helye kivételesen a pitvar alsó része.
A komputerek nehezen észlelik a kis P-hullámokat (a számítógéppel jelzett arrhythmia diagnózisa a p hullámokon alapul).
Az elektromos tengelyállás a végtagi elvezetésekben meghatározza a tengelyállást a frontális síkban (lásd a QRS tengelyállás foglalkozó részt).
A széles QRS (> 0.12 s) bal anterior hemiblokk (BAH), bal kamra hipertrófia (BKH) vagy más intraventrikuláris vezetési zavar jele lehet.
A pathologiás Q-hullám régi szívizom infarktus nem specifikus jele (Lásd: ebm00083) .
A magas amplitúdó a kamrai hipertrófia elektromos kritériuma (Lásd: ebm00074) .
Ez az időtartam a QRS kezdetétől a T-hullám végéig tart. A QT változik a szívfrekvenciával. A frekvencia-függő normál értékek például az EKG-vonalzókon is megtalálhatók.Mérésére általában a végtagi II. elvezetés a legmegfelelőbb. A QT-t a szívfrekvencia szerint az alábbi formula szerint korrigálják: QTc= QT idő (ms)/ négyzetgyök (szívfr. / 60). Az eredmény a korrigált QT idő, QTc. A QT-t 60/perc frekvenciára számolják ki.
A frekvencia-függő értéknél 10%-kal hosszabb megnyúlás már általában kóros. (A normál értéket az EKG vonalzón feltüntetik.) A 440- 480 ms-nál hosszabb QTc általában már kóros.
A megnyúlt QT-intervallum "torsade de pointes" kamrai tachycardiára hajlamosítja a beteget. A kálium, a kálcium és a magnézium hiánya, valamint a szívizombetegségek növelik a kockázatot. Eszméletvesztéses epizód jelezhet önmagától múló torsade de poin rohamot; "elmaradt hirtelen halál".
QT-megnyúlás jelentkezik: 1 , 2
öröklött hosszú QT-szindrómában (Romano–Ward). A QTc normális is lehet a nyugalmi EKG-n. A > 480 ms QTc és eszméletvesztés a kórelőzményben felveti a diagnózis gyanúját. A normál QTc (QTc<480 ms) nem zárja ki a betegséget. Kerüljük a QT-időt nyújtó gyógyszerek adását.
kinidin, disopyramid és sotalol normál adagban történő alkalmazásakor. Ilyen szerek felírásakor, a gyógyszerszedés megkezdését követő két napon belül meg kell mérni a QT-távolságot.Nem elfogadható, ha a QT > 500 ms, vagy 10%-nál jobban megnyúlik. Pitvarfibrillációnál a sotalol és quinidin együttes adása veszélyes.
Triciklikus antidepresszánsok és phenothiazinok (különösen a thioridazin, de a haloperidol is), különösen nagy adagban, ha a beteg anamnézisében szerepel szívbetegség.
Néhány gyakran alkalmazott gyógyszer kombinációja veszélyes QT-megnyúlást idézhet elő, bár külön-külön mindegyik szer biztonságos. Idetartoznak például a gombaellenes szerek (itrakonazol, ketokonazol), az antihisztaminok (terfenadin), a cisaprid és az erytromycin Ezeket a szereket nem szabad sem egymással kombinálni, sem olyan cardiacumokkal, melyek a QT időt megnyújthatják. Az újabb gyógyszer-mellékhatások felfedezésével az aktuális lista folyamatosan bővül 2 .
A QT-távolság önmagában szívizombetegségekben is megnyúlhat. A quinidin, a dysopyramid és a sotalol adása ezért veszélyes szívizom károsodás esetén. Az Ia és III osztályba tartozó egyéb antiarrhythmiás szerek is megnyújthatják a QT távolságot.
A rövid QThypercalcaemiát, a hosszú QT pedigsúlyos hypocalcaemiát jelezhet. ("Tetania EKG")
QT-diszperzióról akkor beszélünk, ha az időtartama lényegesen változik a különböző elvezetésekben. A QT-diszperzió növeli a gyógyszer-mellékhatások QT távolság megnyúlását befolyásoló rizikóját. A nyugalmi EKG-n vizsgált QT diszperzió nem ad elég pontos információt a beteg arrhythmia kockázatáról.
Bővebbet lásd ebm00945 .
Az ST-eleváció a fenyegető szívizom károsodás legfontosabb jele. A sérülés helyét mutatja a felette levő elvezetésnél látható ST eleváció és a tükörkép-elváltozások is.
Myocarditisben az ST-eleváció minden elvezetésben észlelhető (kivéve a V1-t és az aVR-t). Ez fontos az ischaemiás sérüléstől való elkülönítésben, ahol az eleváció csak regionálisan jelentkezik.
1–3 mm-es eleváció lehet normális is a mellkasi elvezetésekben (V1–V3) (korai repolarizáció, különösen "sportszív" esetén. (Lásd: ebm00386) A jóindulatú ST elevációt gyakran csúcsos T hullám követi, ez magasabb, mint az ST szakasz kezdeti része.
A digoxin sajkaszerű ST-depressziót okoz. A lelet normális, és nem utal túladagolásra.
ST depresszió gyakran jelez krónikus ischaermiát és/vagy bal kamra hypertrophiát.
ST eleváció extenzív myocardiális infarctust követően megmaradhat, ez gyakran aneurysmára utal.
Sympathicotoniával, különösen nőknél, gyakran társul inferior vagy anterior/laterális ST-T eltérés, mely ischaemiás zavart utánoz. Az eltérések béta-blokkoló mellett megszűnnek, amikor a frekvencia 60/perc-re lelassul (adjunk pl. 40 mg propranololt és kérjük meg a beteget, hogy rágja szét a tablettát).
A negatív T hullám egyáltalán nem specifikus, és sok helyzetben észlelhető:
szívizom károsodások és terhelések,
kamra hypertrophia
mérgezés,
elhúzódó tachycardiás epizód után,
subarachnoideális vérzés, emelkedett intracraniális nyomás
QT(U) - szindróma
súlyos hypokalaemia (Lásd: ebm00504)
A kóros EKG és az emelkedett CK-MB vérszint a tompa szívsérülés szövődményeinek a legjobb előjelei.
[1]Maenza RL, Seaberg D, D'Amico F. A meta-analysis of blunt cardiac trauma: ending myocardial confusion. Am J Emerg Med 1996;14:237-241
[2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960964. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software