Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Célunk, hogy minden 50 évnél fiatalabb felnőtt esetébenötévente ellenőrizzük a vérnyomást (BP), lehetőleg a szokásos orvos-beteg találkozások alkalmával. 50 évnél idősebbekben az ellenőrzés évente történjék meg.
Magas vérnyomásértékek esetén biztosítsunk elegendő utánkövetési időt, mielőtt a gyógyszeres kezelés mellett döntenénk.
Már korán zárjuk ki a szekunder hypertoniát a laborparaméterek segítségével, és küldjük további kivizsgálásra az egyértelműen emelkedett vérnyomással jelentkező fiatal betegeket és a terápiarezisztens eseteket.
Állapítsuk meg a rizikótényezőket (Lásd: ebm00068) és a társbetegségeket.
A vérnyomást az ülő beteg jobb karján, a fonendoszkóp harangos végével mérjük.
A mandzsetta méretét igazítsuk a felkar kerületéhez: 26–32 cm-es kerület esetén 12 cm, 33–41 cm-es kerület esetén 15 cm széles mandzsettát válasszunk. Vastagabb karra helyezzük a comb-vérnyomásmérésnél használatos 18 cm-es mandzsettát. Gyermekek esetében lásd a ebm00578 .
- A páciens pihenjen a karjára helyezett mandzsettával 5 percig a mérés előtt.
A mandzsetta nyomását emeljük a systolés nyomás fölé, majd csökkentsük a nyomást 2 Hgmm-rel másodpercenként.
A Korotkoff-hangok
Az első hang jelzi a systolés, az utolsó pedig a diastolés nyomást. (Néhány betegben a hang valahol a a systolés és diastolés nyomás között eltűnik.)
Ha a hangok végig nem tűnnek el, azt az értéket jegyezzük fel, ahol a hang eltompul. (pl. 120/80/0). Ez a jelenség gyakori terhes nőkben, gyermekekben és atherosclerosisban szenvedők esetében.
A mérést ismételjük meg néhány perc múlva, és – hasonló eredmények esetén- az alacsonyabb értéket jegyezzük fel vérnyomásként.
Az értékeket 2 Hgmm pontossággal jegyezzük fel. Pitvarfibrilláló betegekben az ismétlődő hangok megjelenése és eltűnése jelzi a vérnyomást. Az automata vérnyomásmérő nem működik megbízhatóan pitvarfibrilláció vagy gyakori ectopiás ütések esetében.
Magas vérnyomásérték esetében ismételjük meg a mérést, miután a beteg 5 percet nyugalomban, hanyatt fekve töltött. A gyógyszeres kezelés elkezdése előtt mind álló, mind ülő helyzetben ellenőriznünk kell a vérnyomást. A gyógyszeres kezelés közben is mérjünk alkalmanként álló helyzetben, különösen idősebb, diabeteses és orthostaticus hypotonia tüneteit mutató betegekben.
Első mérésnél mindkét karon ellenőrizzük a vérnyomást.
Tisztázzuk a kórelőzményben az örökletességet, a dohányzást, a só- és alkoholfogyasztást, általános egészségi állapotot, a testedzés mennyiségét, egyéb betegségeket és rizikófaktorokat. (Lásd: ebm00068) .
Ha gyógyszeres kezelést tervezünk, végezzük el az alábbi vizsgálatokat:
serum kreatinin
éhomi vércukor
serum kalium (hypokalemia – Conn-szindróma (Lásd: ebm00508) renalis hypertonia)
serum koleszterin, HDL és trigliceridek
vizeletvizsgálat
EKG
Mellkasröntgen (szívelégtelenség gyanújakor)
Végeztessük echokardiográfiát, ha az EKG-görbe elemzése nehézségbe ütközik (balszárblokk), ha szívelégtelenség gyanúja áll fenn, illetve ha a betegnek billentyűhibája van.
Lásd ebm00075
Javallatok
Terápia-rezisztens hypertonia
Fiatal beteg igen magast vérnyomással
Közepesen súlyos vagy súlyos hypertonia akut kezdettel
Laborvizsgálatok (lásd ebm00075 )
Plazma renin (nyugalmi/terhelés után)
Plazma aldoszteron (nyugalmi/terhelés után)
Aldoszteron a 24 órás gyűjtött vizeletben.
A captopril-teszt szűrésre javasolt
Phaeochromocytoma gyanújakor metanefrin- és normetanefrin- meghatározás a 24 órás gyűjtött vizeletből.
Képalkotó vizsgálatok
A vesék ultrahang-vizsgálata (méretkülönbség?)
Captopril renografia (egyoldali ?)
A vesék MR-angiográfiája
Szükség esetén renalis angiográfia (lehetőség nyílik szelektív renin-nyerésre a vesevénákból)
Mellékvese-tumor vagy hyperplasia gyanújakor CT-vizsgálat. Ha a CT eredménye ellentmondásos vagy negatív, a mellékvesék scintigráfiás vizsgálatát lehet elvégezni.
A retina vizsgálata (különösen ha igen magas vérnyomásról van szó, vagy a beteg fejfájást panaszol)
A gyógyszeres kezelés elkezdésének eldöntésében és az utánkövetésben hasznos eszköz az otthoni vérnyomásmérés, ha a páciens megfelelően motivált. Az eredményeket egyszeri vérnyomásmérésekként értékeljük. Az otthoni mérés eredményei átlagosan 5 Hgmm-rel alacsonyabbak, mint az orvosnál mértek.
Két hasonló eredményű mérés eredményének átlagolása még megbízhatóbbá teszi az eljárást..
A mérés történjék pihenés közben, nyugalmi fizikális és pszichés állapotban, mindig ugyanolyan körülmények között.
A mérés történjék pihenés közben, nyugalmi fizikális és pszichés állapotban, mindig ugyanolyan körülmények között.
Az otthoni vérnyomásmérő-készülék segítségével javul a beteg együttműködése és a kezelés kiegyensúlyozottsága.
Az otthoni vérnyomásmérérs gyakorlata csökkenti az egészségügyi személyzet terheltségét, ezért gazdaságos. Mindenképpen ajánlott, ha a terápia hosszú távú.
Mind a kórismézésben, mind az utánkövetésben használatos.
Az alapellátásban használhatók a nem túl költséges oszcillometriás készülékek.
Esszenciális hypertoniában az éjszakai értékek általában normálisak, míg szekunder hypertoniában ezek gyakran emelkedettek, és a diurnális változékonyság is hiányzik. A változékonyság hiányának jelentősége még bizonytalan*, és nem csak szekunder hypertoniában fordul elő. *A lektor megjegyzése: a napszaki ingadozás elmaradása (non dipper jelenség) igen nagy jelentőségű, és egy sor célszerv-károsodással szoros összefüggést mutat.
Hypertoniában a mért értékek több mint fele 140/90 Hgmm feletti.
Lásd utalásokat 3
A mért értékek széles tartományban mozognak
A fehérköpeny-effektus gyanújakor (gyakorisága 20–30%)
A gyógyszeres kezelés elégtelensége
Gyógyszermellékhatások, különösen orthostaticus hypotonia
Rutin vizsgálatra nem ajánlott (az otthoni méréssel ellentétben)
Költségek (készülék és személyzet)
Elérhetőség. A mérést rendelői asszisztens végzi, és általában fél órát vesz igénybe egy beteg esetén.
A technikai problámák meglehetősen gyakoriak
Az eredmények értékelése (a megállapított referenciaértékeket – melyek 5 Hgmm-rel alacsonyabbak a rendelőben mérteknél) a közelmúltban fektették le. Az ABPM eredményei jobban korrelálnak a bal kamrai hypertrophiával és a microalbuminriával, mint az alkalomszerű vérnyomásmérés.
Ha az ABPM értékek átlaga meghaladja a 140/90 Hgmm-t, általában ajánlott a kezelés.
[1]Australian Health Technology Advisory Committee. Ambulatory blood pressure monitoring: a literature review. Canberra: Australian Health Technology Advisory Committee. Australian Health Technology Advisory Committee (AHTAC). 0642367086. 1997. 28.
[2]The Health Technology Assessment Database, Database no.: HTA-988692. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software
[3]WHO-ISH. Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999;17:151-183