Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Győződjön meg róla, hogy megkezdődött a hatásos diéta és késlekedés nélkül kezdjen gyógyszeres kezelést, ha az egyértelműen javallt.
A legfontosabb célcsoportok az atheroscleroticus kórképekben vagy diabetesben szenvedők.
Határozza meg a serum cholesterin-triglycerideket és a HDL cholesterint és számítsa ki a serum LDL cholesterint a Friedewald egyenlettel a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt.
Zárja ki a következményes hypercholesterinaemiát. Ha a következményes hypercholesterinaemia oka nem kezelhető, kezelje a beteget, mintha primaer hypercholesterinaemiája volna.
Azonosítsa a familiaris hypercholesterinaemiás betegeket (serum cholesterin rendszerint 8 mmol/l felett)xanthomák családi anamnézis) hogy leszűrhesse a család tagjait.
Ha az emelkedett serum LDL cholesterin koncentráció a legfontosabb lipid rendellenesség, egy statin a választandó gyógyszer.
Ha az emelkedett triglycerid koncentráció (> 4.5 mmol/l) és alacsony serum HDL cholesterin koncentráció a legfontosabb rendellenesség, egy fibrát lehet a választandó gyógyszer.
A gyakran alkalmazott pravastatin, simvastatin, lovastatin, cholestyramin és gemfibrozil szereket randomizált kettős vak próbákkal vizsgálták minimum 5 éves periódusokban.. Hosszas vizsgálatok folynak atorvastatinnal and fluvastatinnal is.
Egy statin a választandó gyógyszer kivéve, ha a fő rendellenesség nem a hypertriglyceridaemia alacsony serum HDL cholesterin koncentrációval kombinálva.
Gyanták és guar gum biztonságos terhesség alatt és gyerekek számára, mivel nem szívódnak fel a bélből. Mellékhatásaik okozhatnak problémákat.
Lásd a táblázatot (1.24. táblázat - Lipid csökkentő gyógyszer választás a a hyperlipidaemia típusa szerint.) .
1.24. táblázat - Lipid csökkentő gyógyszer választás a a hyperlipidaemia típusa szerint.
| Dyslipidaemiás (pheno)típus | Választandó gyógyszer |
|---|---|
| Hypercholesterinaemia önmagában (familiaris hypercholesterinaemia) | Statin vagy statin és ezetimib kombinációja vagy statin és gyanta kombinációja (a gyanta adagja < 20 g a mellékhatások megelőzése céljából). |
| Mind a cholesterin és triglyceridek emelkedtek |
|
| Tiszta hypertriglyceridaemia |
|
| Hypothyreosis | Thyroxin pótlás normalizálja a lipid abnormalitást, ha azt hypothyreosis okozza. |
Az antihyperlipidaemiás szerek legfontosabb csoportja.
A hepatocytákban a HMG-CoA reductase gátlásán alapulva a cholesterin synthesis gátlása következik be. Az LDL receptorok száma megnő a hepatocytákban és az LDL eliminatiója a vérből fokozódik. Az eredmény a VLDL (Very Low Density Lipoprotein) útján, vagy akár egyéb mechanizmusok révén adódhat.
LDL 30–40% -kal csökken.
HDL 5–15%-kal nő.
Triglyceridek 10–30%-kal csökkennek.
A statinok és gyanták kombinációja a hatások összeadódását okozza. .
Statinokat jól tűrik, még az idősebb betegek is.
A serum aminotransferase koncentraciók emelkednek a betegek kb.2%-ánál.
Nem kell rutinszerűen meghatározni a serum creatin kinase-t. Ez a teszt akkor javallt, ha a betegnél nem magyarázható myalgiás vagy musculáris tünetek alakulnak ki. A referencia felső értéket 10-szeresen meghaladó koncentrációk szignifikánsak. A myopathia incidenciája mintegy 0.5%.
A jelentősebb muscularis mellékhatások incidenciája <0.1%
A myopathia veszélye fokozódik
szimultán cyclosporin fibrát macrolid vagy conazole kezelés során
igen magas kor
több betegség
műtétek
hypothyreosis
A statin kezeléssel kapcsolatban polyneuropathia előfordulását írták le.
A gyanták adsorbeálják az epesavakat a bélben, megakadályozzák a reabsorptiójukat és növelik azok kiválasztását a székletbe.
Nem növelik a neutrális steroidok kiválasztását és nem okoznak zsír malabsorptiót.
Az epesavak megnövekedett excretiója növeli a cholesterin metabolismust az epesavak felé és ugyancsak növeli az LDL receptorok számát, valamint a hepatocyták cholesterin felvételét.
Serum össz- és LDL cholesterin koncentráció 15–30%-kal csökken.
Serum triglycerid koncentráció enyhén emelkedhet.
Bélpanaszok: székrekedés, puffadás, gázképződés, émelygés, hasi fájdalom.
A zsírban oldódó vitaminok és a folsav hiánya
Guar gum fel nem szívódó étkezési rostos galactomannan. Hatásmechanizmasa hasonló a gyantáéhoz. Guar gum ugyancsak növeli a semleges steroidok kiválasztását a székletbe.
Serum össz-cholesterin és LDL cholesterin 10–15%-kal csökken. A HDL és triglycerid koncentráció változatlan marad.
Guar gum megfelelő alternativa diabetessel szövődött hypercholesterinaemiában mint diéta kiegészítő, vagy súlyos hypercholesterinaemiában statinokkal vagy fibrátokkal kombinálva.
a fibrátok a sejtmag PPAR (peroxisome proliferator activated receptor) rendszere útján hatnak, mely a lipid metabolismust szabályozza.
Triglycerid koncentráció 20–70%-kal csökken.
HDL cholesterin 10–25%-kal nő.
LDL cholesterin csökken, ha a kezdeti koncentráció magas.
Enyhe hasi és bél izgalom
Myalgia és a serum creatine kinase koncentráció növekedése
Esetleges epekő képződés
A serum transaminase szintek emelkedése
A vízretenció, az emlőszövet gyarapodása és az impotencia ritka.
Fehérjéhez kötődő gyógyszerek szabadulnak fel és koncentrációjuk emelkedik (cumarin, sulphonylureák)
Azon betegek számára, akiknek a hypercholesterinemiája nem kezelhető statin-nal, vagy amikor a hatás elégtelen, ezetimib a helyes választás.
Meggátolja a cholesterin felszívódást a vékonybélből.
A hatás összeadódó a statin-okkal, mely gátolja a cholesterin szintézist.
Önmagában csökkenti az LDL cholesterin koncentrációját 18–19%-kal, a triglyceridekét 4–11%-kal és növeli a HDL cholesterin koncentrációját 2–3%-kal.
Az etzetimib és statin együttes alkalmazása additiv, és statin nagy dózisához hasonlóan csökkenti a cholesterin szintet.
Lipid koncentrációt 1–2 hónap után ellenőrizni kell, majd 3–6 hónap múlva, ezután évente ha szükséges.
Mielőtt gyógyszert váltanánk, várjunk 3–6 hónapot a hatásra.
Győződjünk meg róla, hogy a tervezett lipid szinteket (Lásd: ebm00525) elértük.
Statinok: meg kell határozni a serum ALT-t 1-2 hónap után. Enyhe (max. 2-szeres) növekedés esetén kontroll javasolt, a gyógyszer folytatható. Ha ismeretlen eredetű myalgia lép fel, meg kell határozni a serum creatine kinase-t.
fibrátok: meg kell határozni az ALT vagy AST és alkalicus phosphatase szinteket 1–2 hónap elteltével és ezután 6–12-hónaponként. Statinokkal együtt alkalmazva ALT szintet kell mérni 3–4 hónaponként. Ha myalgia lép fel, mindig meg kell határozni a serum creatine kinase-t.
Gyógyszer kombináció szükséges
Lipid rendellenesség más komplikált betegséggel szövődve
A serum triglycerid koncentráció kezdetben 10 mmol/l felett van vagy a kezelés ellenére 5 mmol/l felett marad.
Nagyon magas serum cholesterin koncentráció (15 mmol/l felett).
Ischaemiás szívbetegség vagy xanthomák jelentkeznek gyermekkorban, serdülő- vagy fiatal felnőttkorban.
Az ischaemiás szívbetegség rizikója kevéssé csökken az első 2 évben a cholesterin csökkentését követően. A serum cholesterin 10%-os csökkentése a CHD esélyét 54%-kal csökkenti 40 éves korban, 39%-kal 50 éves korban, 27%-kal 60 éves korban, 20%-kal 70 éves korban és 19%-kal 80 éves korban .
Gyógyszeres, különösen HMG-CaA-val való lipid csökkentés, hatásos vesebetegség esetén .
Egy rendszeres áttekintés szerint a fluvastatin, micronizált fenofibrát és simvastatin voltak a leginkább költséghatékony szerek az összcholesterin/HDL arány csökkentésére. Azonban az elemzés érzékeny a gyógyszer árak változásaira.
Fenofibrát csökkenti a serum triglycerideket, az összcholesterint és alacsony-densitású lipoprotein cholesterint.
Úgy tűnik, a fokhagyma rövid távon kedvező hatású a lipid csökkentő és antithrombocyta factorokra .
[1]Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH. Systematic review on the risk and benefit of different cholesterol-lowering interventions. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 1999;19:187–195
[2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-993524. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software
[3]Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383–1389
[4]Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001–1009
[5]The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349–1357
[6]The Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigators. The effect of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation on obstructive changes in saphenous-vein coronary-artery bypass grafts. N Engl J Med 1997;336:153–62
[7]Schectman G, Hiatt J. Dose-response characteristics of cholesterol-lowering drug therapies. Ann Intern Med 1996:125:990–1000
[8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978010. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[9]Illingworth DR, Tobert JA. A review of clinical trials comparing HMG-CoA reductase inhibitors. Clin Ther 1994;16:366–384
[10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940339. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[11]Hsu I, Spinler SA, Johnson NE. Comparative evaluation of the safety and efficacy of HMG-CoA reductase inhibitor monotherapy in the treatment of primary hypercholesterolemia. Ann Pharcother 1995;29:743–759
[12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952141. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[13]Tanis BC, Westendorp RGJ, Smelt AHM. Effect of thyroid substitution on hypercholesterolaemia in patients with subclinical hypothyroidism: a reanalysis of intervention studies. Clin Endocr 1996;44:643–649
[14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961280. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[15]Law MR, Wald N, Thompson SG. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease. BMJ 1994;308:367–372
[16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948027. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[17]Massy ZA, Ma JZ, Louis TA, Kasiske BL. Lipid lowering therapy in patients with renal disease. Kidney International 1995;48:188–198
[18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951884. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software