Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Állapítsuk meg, hogy betegünknek valódi (nagy mennyiségű és híg vizelettel járó) polyuriája van, vagy pedig egyszerűen csak gyakran ürít összességében normál mennyiségű és töménységű vizeletet.
Polyuriának azt az állapotot hívjuk, amikor 24 óra alatt igen nagy mennyiségű vizelet ürül. Többféle meghatározás létezik, de naponta 2 liter felett valószínűleg, 3 liter felett pedig biztosan polyuriáról beszélhetünk (még pontosabb, ha a testsúly függvényében adjuk meg az értékét, azaz > 30 ml/kg/nap).
A polyuriát tovább oszthatjuk két csoportra:
Víz-diuresis (alacsony vizelet-osmolalitas, azaz < 300 mosm/l)
Osmoticus diuresis (általában magas vizelet-osmolalitással)
A leggyakoribb ok osmoticus diuresis esetén a cukorbetegek glycosuriája. A parenteralis vagy enteralis táplálást követő magas ureaszint, a mannitol alkalmazása vagy a kontrasztanyagos vizsgálatok (átmeneti polyuriával) jóval ritkábban fordulnak elő kórokként.
A víz-diuresist a következőképpen osztályozhatjuk tovább:
Elsődleges polydipsia (a plasma natrium-szintje és a serum osmolalitas normális vagy alacsony)
Diabetes insipidus (a plasma natrium-szintje és a serum osmolalitas normális vagy magas)
Hypophysis eredetű: elégtelen ADH (antidiureticus hormon) secretio
Terhességi
Veseeredetű: az ADH nem tudja kifejteni hatását
Primer polydipsia
A túlzott bevitel miatt folyadék halmozódik fel a szervezetben, csökken a plasma osmolalitása, és gátlódik az ADH-elválasztás. Mindez nagy mennyiségű, híg vizeletet eredményez. Egészséges ember napi 20 liter folyadékot is képes meginni bármiféle káros hatás nélkül; ha azonban az ADH-elválasztás akár élettani okok miatt (pl. hányinger), akár valamely gyógyszer hatására zavart szenved, vízmérgezés alakulhat ki.
A primer polydipsia psychogen és dipsogen formákra osztható. Psychogen polydipsiában a nagy mennyiségű folyadékbevitel vagy a remélt betegségelőnyök reményében történik, vagy pedig kényszeres ivásról van szó (schizophrenia - ne feledjük, hogy schizophreniában károsodott lehett az ADH-elválasztás is). Dipsogen polydipsiában a szomjúságközpont zavaráról van szó, amely akkor is ingerületbe kerül, amikor a plasma osmolalitása normális. Hátterében gyógyszer, a központi idegrendszert érintő betegség vagy valamilyen ismeretlen ok állhat.
A diabetes insipidus kóreredete
Hypophysis-eredetű: idiopathiás, örökletes, fejtrauma, autoimmun, agydaganat, fertőzés, hypophysis-műtét, aneurysma általi összenyomatás.
Renalis: gyógyszerek (különösen a lithium), hypokalaemia és hypercalcaemia (Lásd: ebm00502) (ezek könnyen rendezhetők), toxicus anyagok (etilalkohol, etilénglikol), pyelonephritis, számos tubulo-interstitialis vesebetegség, veleszületetett
Terhességi: egyes esetekben az addig nem kórismézett hypophysis eredetű, enyhe diabetes insipidusra derül fény. A placenta lebontja az endogen ADH-t, de a szintetikus desmopressint nem. Szülés után az állapot rendeződik.
Fontos az anamnesis. Különítsük el a polyuriát a gyakori vizeléstől.
Mióta áll fenn az állapot?
A vizelet mennyisége napról-napra változik-e?
A nap mely szakában jelenti az állapot a legnagyobb problémát? Különösen az éjszakai vizelés (nycturia) lehet a polyuria korai jele.
Hányszor kell vizelni nappal, illetve éjszaka?
A folyadékbevitel csökkentése befolyásolja-e a vizelet mennyiségét?
Vizelettartási problémák?
Vizelés közben jelentkezik-e fájdalom vagy kellemetlen érzés?
Mi az, ami rontja az állapotot?
A vizelet színe?
Éjszakai vizeletürítés?
Gyógyszerek (különösen vízhajtók)?
Húgyúti fertőzés a kórelőzményben?
Életvezetés; a napi bevitt folyadék mennyisége? Kávé, alkohol, konyhasó?
Alapvető kivizsgálás
Serum kreatinin
Plasma kálium és nátrium
Serum össz- és ionizált kalcium
Plasma glükóz (diabetes mellitus)
Vizeletvizsgálat: víz-diuresisben a vizsgálat nem ad kóros eredményt.
Fehérje a vizeletben – vesebetegség?
Vér a vizeletben – húgyhólyag daganata, vesekő vagy fertőzés?
Baktériumtenyésztés a fertőzés kizárása céljából
Férfiakban PSA mérése (ne feledkezzünk meg a prostata megtapintásáról)
Esetleg plasma ADH-szint
Amennyiben az anamnesis és az alapvető vizsgálatok még mindig polyuriát valószínűsítenek:
Ha lehetséges, vonjuk meg a folyadékot éjszakára. Ezután mérjük meg a plasma nátrium-szintjét, a plasma és a reggeli vizelet osmolalitását és a serum reggeli ADH-szintjét.
Amennyiben a plasma-osmolalitas (plasma-natrium) normális, és a kora reggeli vizelet-osmolalitas > 800 mosm/l, akkor a vese koncentráló-képessége megtartott, és nincsen jelentős probléma a folyadékháztartással.
A polyuriás betegben mért alacsony plasma osmolalitás (nátrium) primer polydipsiára utalhat. Az alapvető vizsgálatok eredményei azonban gyakran normálisnak bizonyulnak.
Amennyiben a plasma osmolalitása > 295 mosm/l, és a vizelet-osmolalitas < 300 mosm/l, akkor általában megállapítható a diabetes insipidus. Részleges diabetes insipidusban az alapvető vizsgálatokkal nem lehet elvégezni az elkülönítő kórismézést.
Szakképzett (endokrinológus vagy nefrológus) orvoscsapatnak kell elvégeznie a további vizsgálatokat és megkezdenie a kezelést. A további vizsgálatok közt az alábbiak kaphatnak helyet:
Elkülönítő kórismézés; az állapot hypophysis- vagy veseeredetű? Az agyalapi mirigy betegsége esetén alacsony, veseeredetben pedig magas a plasma ADH-szintje (az eredmény akkor értelmezhető, ha megfelelő volt a provokációs stimulus (pl. emelkedett plasma osmolalitas). A desmopressinre adott válasz milyensége (a vizelet nem koncentrálódik, ha veseeredetről van szó).
Ha részleges ADH hiányos diabetes insipidust akarunk kórismézni, hypertoniás sóoldat infusióval egészíthetjük ki a vízmegvonásos próbában alkalmazottakat.
Hypophysis-eredetű diabetes insipidusban a koponya MR-vizsgálata.
A vesebetegség megállapítása és kezelése (nefrológia)
A kezeléssel a kiváltó okot célozzuk meg. Az ADH-hiány szintetikus arginin-vazopresszinnel kezelhető.
Az interstitialis cystitis miatt jelentkező fájdalom, sürgető vizelési inger, és a gyakori vizelés a placebónál hatékonyabban kezelhető pentosan-poliszulfáttal.
Nem áll rendelkezésre elég bizonyíték arra, hogy psychosis okozta polydipsiában hatásos lenne valamely gyógyszeres kezelés.
[1]Hwang P, Auclair B, Beechinor D, Diment M, Einarson TR. Efficacy of pentosan polysulphate in the treatment of interstitial cystitis: a meta-analysis. Urology 1997;50:39-43
[2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970904. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software