Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A benignus prostata hyperplasia kórisméje a panaszok és az alapvető vizsgálatok alapján születik meg. Az egyéb vizeletürítési zavarokat (különösen a prostatarákot) ki kell zárni.
Fel kell ismerni azokat az állapotokat, melyek sebészi megoldást kívánnak.
Azon betegek számára, akiknek csak enyhe panaszaik vannak, és nem áll fenn húgyúti szűkület miatti szövődmény, megfelelő a rendszeres utánkövetés vagy önmagában a gyógyszeres kezelés.
Tárolási panaszok
Rendellenes vizeletürítési gyakoriság
Nycturia
Sürgető vizelési kényszer
Késztetéses incontinentia
Vizeletürítési panaszok
Nehézségek a vizelés inditásakor
Gyér vizeletsugár
Ürítés közben erőlködni kell
Félbemaradó vizeletürítés
Az elégtelen hólyagkiürítés érzete
Vizelet-retentio
Panaszokat felmérő kérdőív
Gyakran alkalmazott kérdőív az IPPS
A kérdőív hasznos a panaszok súlyosságának felmérésében,amikor dönteni kell az utánkövetés, a gyógyszeres illetve sebészi kezelés között.
A vizeletürítés közben tapasztaltak leírása
RDV (rectalis digitalis vizsgálat)
Vizeletvizsgálat
Serum kreatinin
Serum prostata-specifikus antigén (PSA)
Ultrahanggal meghatározható a maradékvizelet térfogata (Lásd: ebm00905) (ultrahang hiányában hólyagkatéterezéssel). Az ultrahangvizsgálat hasznos még a prostata méretének (ugyanazzal a képlettel számoljuk ki, mint a maradékvizelet térfogatát) és alakjának meghatározásában, (Lásd: ebm00905) illetve az esetleges hydronephrosis kimutatásában.
Elkülönítő kórismézést lásd a táglázatban.
4.1. táblázat - A benignus prostata hyperplasia elkülönítő kórismézése
| Állapot vagy betegség | Kórelőzmény vagy leletek |
|---|---|
| Prostatarák | AzRDV és az emelkedett serum PSA koncentráció alapján |
| Húgyhólyagrák | Haematuria, kóros vizeletcitológiai lelet |
| Hólyagkövek | Haematuria, ultrahanglelet |
| U rethra-szűkület | Téglalap alakú áramlási görbe |
| A hólyagnyak szűkülete | Invazív beavatkozás az anamnesisben |
| Hólyagnyak dyssynergia | Kis méretű prostata, vizeletürítés közben kellemetlen panaszok |
| Prostata-gyulladás | Érzékeny prostata |
| Ingerhólyag | Sürgető vizelési inger esetleges incontinentiával |
A beteg 50 évnél idősebb.
Gyanús RDV eredmény (nodulusok)
A serum PSA szintje meghaladja a 10mg/ml-t ( vagy a 3 mg/ml-t 65 évesnél fiatalabb férfiakban)
Amennyiben a serum össz-PSA koncentrációja a 3–10mg/ml tartományba esik, ajánlatos meghatározni a szabad/összes PSA arányt. Nagyobb az esélye a prostataráknak, ha az érték 0,15 feletti; 1 ekkor konzultáljunk urológussal.
Az RDV előzetes elvégzése nem befolyásolja a serum PSA-szintjét.
Gyorsan romló panaszok
Haematuria (cystoscopia)
Cukorbetegek, akik esetleg neuropathiában szenvednek
Medencei műtét vagy besugárzás az anamnesisben
A húgyhólyag működését befolyásoló neurológiai betegség vagy sérülés
A húgyhólyag működését befolyásoló, de el nem hagyható gyógyszer szedése
Alhasi fájdalom, mint vezető panasz
Eltérés a leletek és a panaszok között
Az urológus által általában végzett vizsgálatok:
vizelet-áramlási mérések
transrectalis ultrahangvizsgálat
és amennyiben még szükséges:
cystometria és a nyomás-áramlás összefüggés mérése (ajánlatos elvégezni, mielőtt műtét mellett döntünk, amennyiben a csúcsáramlás nagyobb 10 ml/s-nál, amikor a leletek és panaszok között eltérést tapasztalunk, vagy a betegen már végeztek alsó húgyúti műtétet)
urethrocystographia
urographia
prostata-biopszia
cystoscopia.
Vizelet-retentio, túlfolyásos incontinentia vagy több alkalommal igazolt, 300 ml-t meghaladó maradékvizelet
Súlyos panaszok
A felső húgyutak tágulata
A veseműködés beszűkülése
Visszatérő macroscopos haematuria
Húgyuti fertőzések
Hólyagkövek
Gyors javulást igénylő beteg súlyos vagy közepesen súlyos panaszai, vagy egyéb kezelési formák hatástalansága esetén.
Mivel aBPH tünetei rendkívül változékonyak, és a betegség lefolyását nem lehetteljes mértékbenmegjósolni, az utánkövetés megfelelő eljárás enyhe panaszok esetén.Még valamivel súlyosabb panaszok esetén is – amennyiben azok nem befolyásolják alapvetően az életminőséget, és még szövődményekhez sem vezettek – kezdetben megfelelő lehet az utánkövetés.
Az utánkövetésnek része, hogy a betegnek elmagyarázzuk a betegség természetét, és évente (vagy a panaszok változása esetén) végezzük el az alapvető vizsgálatokat.
Noha a gyógyszeres kezelés nem annyira hatékony, mint a sebészi, mégis gyakran elégséges ahhoz, hogy csökkentsük vagy enyhítsük a panaszokat.
A döntésnél a költséghatékonyságot is fel kell mérnünk; egy – általában teljes gyógyulást hozó – invazív beavatkozás gyakran olcsóbb, a betegnek pedig kényelmesebb megoldás, mint az évekig tartó gyógyszeres kezelés (a finasterid-kezelést például 4 évig kellene folytatni ahhoz, hogy 20 férfi közül egyben elkerülhessük az invazív beavatkozást).A transurathralis resectio költséghatékonyabb, mint a gyógyszeres kezelés.
A gyógyszerrel kezeltek 6–12 havonta jelenjenek meg ellenőrzésen, hogy az esetleges uretra-obstructio szövődményeit felfedezhessük.
A prostata mérete és a serum PSA-szintje segít a kezelés megválasztásában. Ha tapintással vagy ultrahanggal vizsgálva a prostata nem megnagyobbodott (< 40 g), és a PSA < 1,5 m g/ml, legyen az első választás egy alfa-1-blokkoló (pl. tamsulosin vagy alfuzosin) 2 , 3 . Amennyiben jelentősen megnagyobbodott a prostata vagy a PSA > 1,5mg/ml, akkor vagy 5-alfa-reduktáz gátlót (finasterid, dutasterid), vagy egy alfa-1-blokkolót alkalmazhatunk.
Az 5-alfa-reduktáz gátló és az alfa-1-blokkoló kombinációjahatékonyabban enyhíti a panaszokat, mint csak az egyik szer önmagában.
Tamsulosin, alfuzosin, doxazosin, terazosinés prazosin.
Az alfa-1-blokkolók a placebónál szignifikánsan jobban enyhítik a panaszokat, növelik a vizelet-csúcsáramlást és csökkentik a maradékvizelet mennyiségét.
Az alfa-1-blokkolók hatása hamar tapasztalható, és – kimutatottan – évekig fennmarad.
Az utánkövetés során eleinte 1–3 havonta ellenőrizzük a beteget.
A mellékhatások közt említjük a szédülést, a orthostaticus hypotoniát és a retrograd ejaculatiót. Kisebb a hypotonia esélye, ha szelektív hatású tamsulosint vagy alfuzosint használunk.
Az adag finasteridnél 1 × 5 mg, dutasteridnél pedig 1× 0,5 mg.
Enyhülnek a panaszok, nő a vizeletáramlás, az obstructio pedig csökken.
Nagyméretű prostata esetén figyelhető meg a legjobb hatás 1 .
A hatás lassan jelentkezik, olykor csak 6 hónappal a kezelés megkezdése után. Amennyiben javulás 6 hónap alatt sem figyelhető meg, újra fontolóra kell venni a sebészi megoldás javallatát.
A prostata megkisebbedik a szer hatására, de néhány hónappal a kezelés abbahagyása után már visszanyeri eredeti méretét.
Mellékhatásként impotentia léphet fel.
A prostata transurethralis resectiója (TURP)
Az egyetlen lehetséges kezelési mód szövődménnyel járó prostata-hyperplasia esetén, és szövődmények hiánya esetén is a legjobbnak leírt módszer.
Nagyon ritkán erectilis dysfunctio (bár a legtöbb esetben ez már a műtét előtt fennáll) és szinte minden esetben retrograd ejaculatio alakul ki a műtét után.
Transurethralis prostata-incisio (TUIP)
Alkalmas módszer, ha a prostata térfogata kisebb 30 ml-nél, és ha nincs jelentős középlebeny-hyperplasia.
Nyílt prostatectomia
Napjainkban ritkán alkalmazzák (100 ml-nél nagyobb térfogatú prostata esetén)
Thermotherapia (mikrohullámú kezelés)
Enyhíti az irritatív panaszokat
Hosszú távú eredmények még nem születtek.
Stent vagy spirál
Válogatott esetekben, rossz általános állapotban lévő betegekben alkalmazhatók.
A percutan cystostomia vizelet-retentióban szenvedő, műtétre váró betegekben alkalmazható.
Válogatott esetekben szóba jön az ismételt katéterezés (lehetőleg maga a beteg végezze).
Lehet hypertoniás (5%) sóoldattal vagy glicerinnel töltött ballonnal rendelkező szilikonkatétert használni, de inkább a percután cystostomia részesítendő előnyben.
A műtétet követő 4.–6. héten – az esetleges bacteriuriát kimutatandó – rutinszerűen, húgyúti fertőzés gyanújakor pedig (pyuria vagy haematuria akár 3 hónappal is felléphet az operáció után) azonnal vegyünk mintát bakteriológiai tenyésztés céljából.
Amennyiben baktérium tenyészik ki, javasolt az antibiotikumkezelés.
A stressz-incontinentia 1 éven belül enyhíthető; segíthetnek a medencefenék izmait erősítő gyakorlatok.
Antimuszkarinerg szereket (oxybutinin, tolterodin, trospium-klorid) adhatunk késztetéses incontinentia vagy éjszakai bevizelés kezelésére.
A Pygeum africanum valószínűleg kedvező hatással van a benignus prostata hyperplasiára.
[1]Walsh PC. Treatment of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1996;335:586-587
[2]Lepor H, Williford WO, Barry MJ ym. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1996;335:533-539
[3]Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomised trials. Urology 1996;48:398-405
[4]Wilde MI, Goa KL. Finasteride: an udpate of its use in the management of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Drugs 1999;57:557-581
[5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990978. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software
[6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961572. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[7]Larizgoitia I, Pons JM. A systematic review of the clinical efficacy and effectiveness of the holmium:YAG laser in urology. BJU International 1999;84:1-9
[8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-994093. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software
[9]Wilt T, Ishani A, Mac Donald R, Rutks I, Stark G. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001044. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently