Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Az impotencia gyakran organikus eredetű. Ugyanakkor az önbizalomhiány és a párkapcsolati zavarok mindig társulnak hozzá. Ezeket figyelembe kell venni, amikor ezeket a férfiakat kezeljük.
Fiatal férfiak primaer impotenciáját szakorvosnak kell kivizsgálnia. A háziorvos magára vállalhatja idősebb férfiak impotenciájának kezelését, ha az fokozatosan alakult ki.
Vascularis faktorok (kb. 20%)
Arteriosclerosis, erős dohányzás, vénás elfolyás
Endokrin okok (kb. 10%)
Testosteron hiány
Idősebb férfiak esetében gyakori a testosteron hiány, mely testosteronnal és dihydrotestosteronnal kezelhető. Ez gyakran túlsúlyhoz társul, mely magas sex-hormon kötő globulin szintet és alacsony szabad testosteron szintet eredményez.
A kis testis és infertilitás Klinefelter-syndromához társulhat.
Hyperprolactinaemia, pajzsmirigy-működés zavarai
Neurológiai okok (kb. 20%)
Diabeteses neuropathia, alkoholos neuropathia, autonom neuropathia, sclerosis multiplex, gerincsérülés, medence trauma, medencei műtétek, stb.
Túlzott alkohol fogyasztás (kb. 20%)
Az erectio 50%-ban javul abstinentia hatására
Gyógyszerek (10%)
Az artériás hypertensio kezelésére használt calcium csatorna blokkolók és ACE-gátlók kevésbé károsak, mint a többi vérnyomáscsökkentő, de ezeknek is lehet ilyen irányú hatásuk. Ugyanakkor a kezeletlen hypertoniához is társulhat erectilis dysfunctio.
Digoxin, thiazid, vízhajtók, spironolacton
Anticholinerg szerek
Számos pszichofarmakon; benzodiazepinek, sulpirid
Opioidok
Antiandrogén szerek; cimetidine, ranitidine, cyproteron-acetat
Súlyos systemás betegség
Pszichológiai okok (kb. 20%)
A tünetek hirtelen kezdődtek vagy apránként?
Mennyire súlyos a panasz? Folyamatosan fennáll? Elégséges-e az erectio legalább egy esetben öt próbálkozásból? Enné jobb vagy rosszabb az arány?
Van-e reggeli erectio (a keringés valószínűleg kielégítő)? (De nem biztos - a fordító megjegyzése)
Bizonyos szituációkhoz kötődő tényezők, párkapcsolati zavarok
Gyógyszerek, alkohol, dohányzás
Ha az erectilis dysfunctio fokozatosan alakult ki és lassan progrediált, az ok legtöbbször szervi.
Ha az erectilis dysfunctio egy partnerhez kötődik és van reggeli erectio, valamint a masturbatio sikeres, az ok valószínűleg lelki eredetű.
Vérnyomás, perifériás pulzusok
Pajzsmirigy
Ínreflexek
Prostata
A hypogonadismus tünetei, a herék mérete és konzisztenciája, a szeméremszőrzet és a hónaljszőrzet, szakállnövés, gynaecomastia, stb.
Az erectio szakorvosi vizsgálata ritkán szükséges.
Az ehhez szükséges eszközök drágák
Egy lehetséges módszer éjszakára szalag felhelyezése a penis köré, mely erectio esetén elszakad.
Prostaglandin injekciós teszt; ld. később
Vérvizsgálatokat a helyzettől függően kérünk; haemoglobin, vvt-süllyedés, C-reaktív protein, vércukor, májfunctio, serum össz-cholesterin, triglyceridek, thyreoidea stimuláló hormon, creatinin, testosteron, prolactin, prostata-specifikus antigén.
Az esetleges háttérben lévő betegségeket ismerjük fel és kezeljük. A gyógyszerelést áttekintjük és megváltoztatjuk, ha az a gyanúnk támad, hogy szerepe van az erectilis dysfuncióban. A diabetest és magas vérnyomást kezeljük, amennyire csak lehet. Javasoljuk a dohányzás és az italozás felfüggesztését legalább a tesztelés idejére. Időpontot adunk újabb vizsgálatra 2–3 hónapra.
Ha a dysfunctio nem javult(vagy a beteg azonnal gyógyszert szeretne kipróbálni, és nem akarja kivárni a teszt-periódust),a következő vizsgálatokat végezzük el:
Serum testosteron (minden esetben. Egy diabeteses férfinak is lehet hypogonadismusa)
Serum prolactin, különösen, ha a nemi vágy is csökkent
Egyéb fentemlített vizsgálatok, a gyanúba került állapotok szerint.
Azokat a fiatal (40–50 év alatti) férfiakat, akiknek semmilen systemás beteségük nincs, urológushoz küldjük az első vizsgálatok után (az ok műtéttel kezelhető lehet, mint például vénás elfolyás esetén). A háziorvos kezelheti az idősebb férfiakat.
Ha egy erecitilis dysfunctióban szenvedő férfibeteg serum testosteron szintje alacsony, a prostata-specifikus antigén és serum lipidek viszont normál értéket mutatnak, testosteron kezelést kezdhetünk. Placebo-kontrollált vizsgálatban hatásosnak bizonyult hypogonadismus esetén 1 .
Testosteron enantat (Primoteston depot®), vagy testosteron észterek kombinációja"(Sustanon ""250"""®) 1 ampulla i.m. minden harmadik héten
Testosteron undecanoat (Panteston®)3–5 × 40 mg, étkezéskor bevéve
Testosteron transdermalis tapasz (Atmos®)Két tapasz napont
Követés
A prostata méretének (ultrahanggal) és a serum prostata-specifikus antigén szintjének meghatározása évente egyszer
Ha az erectilis dysfunctio nem javul néhány héten belül, a kezelést abbahagyjuk és más okokat és kezelési lehetőségeket keresünk.
A sildenafil (Viagra®) " hatásos különböző kóreredetű impotenciák esetén."
A kezdő adag 50 mg és ezt egy órával a közösülés előtt kell bevenni.. Idősebbek esetében és súlyos vese- vagy májelégtelenség fennállásakor a kezdő adag 25 mg. A dózis 100 mg fölé emelése nem fokozza a hatékonyságot.
Naponta legfeljebb egyszer alkalmazható.
Szexuális ingerre is szükség van.
A nitrátok hypotensiot okozó hatását a sildenafil fokozza. Használata ellenjavallt nitrátot használó betegnél.
További ellenjavallatok: súlyos cardiovascularis betegség, súlyos májelégtelenség, nagyon alacsony vérnyomás, friss cerebralis infarctus vagy myocardialis infarctus vagy veleszületett degenerativ retina-betegség.
A leggyakoribb mellékhatások közé tartozik a fejfájás, kipirulás, dyspepsia, orrdugulás és átmeneti szexuális zavarok.
A gyógyszer szedése nőknek nem ajánlott.
A Vardenafilnak (Levitra®)hatása hasonló a sildenafiléhoz.
A gyógyszert 25–60 perccel a közösülés előtt kell bevenni.
Az átlagos adag 10 mg, a maximálisadag pedig20 mg. Idősebbekben ésmáj- vagy veseelégtelenségben szenvedőbetegekeseténaz adag 5 mg
A tadalafil (Cialis®) hatása hasonló a sildenafiléhoz, de tartósabb.
a tablettát 0,5–12 órával a közösülés előtt lehet bevenni.
Ha a 10 mg nem elegendő, a dózis 20 mg-ra emelhető. Máj- vagy veseelégtelenség esetén a maximális dózis 10 mg.
Az apomorphin (Uprima®) centrálisan hat és különböző eredetű impotenciákban hatásos.
Egy tablettát kell bevenni 20 perccel a tervezett közösülés előtt.
A javasolt kezdő adag 2 mg. Az adag 3 mg-ra emelhető a kívánt hatás elérése érdekében.
A legkisebb időtartam a következő adag bevételéig 8 óra.
Intracavernosus prostaglandin injekciót kell alkalmazni, haa serum testosteron szintje normális és a sildenafil eredménytelennek bizonyult. Számos gyógyszert és gyógyszer-kombinációt tanulmányoztak és az alprostadil (Caverject®) hatékonynak bizonyult sokféle eredetű impotencia esetén 3 .
Először a szakrendelésen tesztelik, hogy hatékony-e az injekció és meghatározzák a megfelelő adagot. Ha az injekció hatékonynak bizonyul, a technikát megtanítjuk a betegnek, esetleg a partnerének. Írásbeli útmutató adunk, mely tartalmazza az injekció beadásának technikáját és utasításokat arra az esetre, ha az erectio elhúzódna (4–6 órán át).
Az injekciós technika:
A kezdő adag fiatal férfiak esetében neurogén impotenciában 0,25 ml (5 µg), idősebbek esetében 0.5–1.0 ml (10–20 µg). Ha szükséges, az adag 2 ml -ig emelhető (40 µg).
Az oldatot a penis erectilis szövetébe fecskendezzük (a proximalis harmadba). A tűt felülrő, kissé oldalról vezetjük be, így a húgycső elkerülhető.
Injekciós "pen" használható, ha a szokásos tű bevezetése nehézségbe ütközik.
Mellékhatások
Fájdalom minden második férfi esetében, mely ritkán súlyos
Elhúzódó erectio (4–6 óra) 5% gyakorisággal
Elhúzódó erectio, mely 6 óránál tovább tart (és kezelést igényel) – 1% gyakorisággal
Az elhúzódó erectio kezelése
Fizikai aktivitás, például lépcsőn le-fel járás
Hideg zuhany
A penisből vért lehet leszívni (100–200 ml -t) – injekciós tűvel és fecskendővel
Alpha-adrenerg gyógyszer adható (mint például 0,5 mg Effortil®, vagy 0,02–0,04 mg noradrenalin fecskendezhető az erectilis szövetbe, és ez ismételhető szükség esetén. Kórházi urológiai osztályra utaljuk a beteget, ha bármilyen nehézség lép fel a kezelés során.
A Yohimbin szájon át adható gyógyszer, ellentmondásos therapiás eredményekkel. Meta-analízisbenhatékonyabbnak bizonyult, mint a placebo bizonyos betegeknél, de egy friss placebo-kontrollált randomizált vizsgálatban nem láttak hatást 2 .
Intraurethralis alprostadil (Muse®). Az alprostadil gélt az urethrába kell fecskendezni a mellékelt applikátorral és a penist masszírozni kell kb 10 percig. Az intraurethralis alprostadil jó választás pszichogén, neurogén vagy enyhe vascularis impotencia esetén.
A vakuum-pumpa is szóba jönolyan férfiak esetében, akik idegenkednek a gyógyszerektől. Valamilyen fokú erectio elérhető az esetek 90 százalékában. Minthogy mechanikus szerkezetről van szó, nem minden férfi fogadja el könnyen. A mellékhatásai: érzéketlenség a penis területén, néha bevérzés (ennek megfelelően kontraindikált véralvadási zavarok vagy antikoaguláns kezelés esetén). Kevés irodalmi adat áll rendelkezésre a kezelés eredményességéről 4 .
Érsebészeti beavatkozást alkalmaztak válogatott beteganyagon. Hatékonynak bizonyult fiatal férfiakon, akik traumás érsérülést szenvedtek el. Általános arteriosclerosis esetén a műtét hatása csak átmeneti lehet 5 . A vénás sebészeti beavatkozások eredményei még mindig ellentmondásosak 6 .
Penis prothesis végső esetben ültethető be urológus által, ha minden más kezelés csődöt mondott.
[1]Kwan M, Greenleaf WJ, Mann J et al. The nature of androgen action on male sexuality: a combined laboratory-self report study on hypogonadal men. J Clin Endocr Metab 1983;57:557-62
[2]Kunelius P, Häkkinen J, Lukkarinen O. Is high dose yohimbine hydrochloride effective in the treatment of mixed-type impotence? A prospective, randomized, controlled double-blind cross-over study. Urology 1997;49:441-4
[3]Linet OI, Ogring FG & the Alprostadil Study Group. Efficacy and safety of intracavernosal alprostadil in men with erectile dysfunction. N Engl J Med 1996;334:873-7
[4]Lewis RW, Witherington R. External vacuum therapy for erectile dysfunction: use and results. World J Urol 1997;15:78-82
[5]Jarow JP, DeFranzo AJ. Long-term results of arterial bypass surgery for impotence secondary to segmental vascular disease. J Urol 1996;156:982-5
[6]Berardinucci D et al. Surgical treatment of penile vaso-occlusive dysfunction: is it justified? Urology 1996;47:88-92
[7]Langtry HD, Markham A. Sildenafil: a review of its use in erectile dysfunction. Drugs 1999;57:967-989
[8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991320. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software
[9]Burts A, Clark W, Gold L, Simpson S. Sildenafil: an oral drug for the treatment of male erectile dysfunction. Birmingham: University of Birmingham, Department of Public Health and Epidemiology. 12. 1998. 1-94
[10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999267. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software
[11]Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD, Wicker PA. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med 1998;338:1393-404
[12]Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA, Osterloh IH. Clinical safety of oral sildenafil citrate (ViagraTM) in the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 1998;10:69-74
[13]Mitka M. Viagra leads as rivals are moving up. JAMA 1998;280:119-220
[14]Ernst E, Pittler MH. Yohimbine for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of ransomized clinical trials. Journal of Urology 1998;159:433-436
[15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980212. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software
[16]Carey MP, Johnson BT. Effectiveness of yohimbine in the treatment of erectile disorder: four meta-analytic integrations. Arch Sex Behav 1996;25:341-60
[17]Montague DK, Barada JH, Belker AM, Levine LA, Nadig PW, Roehrborn CG, Sharlip ID, Bennett AH. Treatment of erectile impotence with drugs and prostheses (sildenafil not included). J Urol 1996;156:2007-2011
[18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961894. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[19]Hellstrom WJ et al. A double-blind, placebo-controlled evaluation of the erectile response to transurethral alprostadil. Urology 1996;48:851-6
[20]Spivac AP et al. Long-term safety profile of transurethral alprostadil for the treatment of erectile dysfunction. J Urol 1997;157:792
[21]Padma-Nathan H et al. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. N Engl J Med 1997;336:1-7