Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A kezelhető vagy óvintézkedést szükségessé tevő fertőző betegségeket az első orvosi vizsgálat során szűrni kell.
Egy amerikai költség-haszon elemzés kimutatta, hogy a parazitás megbetegedések kezelését illetően a leginkább költséghatékony eljárás az, hogy valamennyi fejlődő országból érkező személy egy 5 napos albendazol kezelésben részesül anélkül, hogy szűrővizsgálatokat végeznének. Ez csökkenti a költségeket, a kórházi napok számát és még a halálozást is 1 .Mindazonáltal ez nem feltétlenül alkalmazható Észak-Európában.
Győződjünk meg arról, hogy a beteg valamennyi szükséges védőoltást megkapta.
Előzzük meg, mutassuk ki, illetve kezeljük a psychiátriai problémákat.
A menekült-engedélyhez a következő vizsgálatok javasoltak:
Mellkas röntgen valamennyi 7 éves vagy annál idősebb személynek
Szérum HBsAg (mindenkinek)
Szérum cardiolipin (mindenkinek)
Szérum HIV antitest (mindenkinek)
Egyéb vizsgálatokat egyedileg kell megtervezni, miután egy nővér megvizsgálta a beteget. A vizsgálatok a származási ország járványügyi helyzetéről szóló információn alapulnak.
Valamennyi gyermeket, terhes asszonyt és minden panaszos személyt orvos vizsgál meg a nővérrel való interjút követően. Mindenki más esetén a nővéri interjú elégséges; orvosi vizsgálat csak akkor indokolt, ha valamely szűrővizsgálati eredmény pozitív.
A bevándorlási engedélyről való döntés nem függhet az egészségügyi ellenőrzés eredményétől, és ezek az eredmények nem továbbítandók a bevándorlási hivatal munkatársainak.
A menekültek legsúlyosabb problémái pszichoszociális problémák, amelyek az országuk elhagyásához vezető körülményekkel, az eltérő kulturális háttérrel és a környezet megváltozásával kapcsolatosak. Az interjúkat, illetve az egészségügyi ellenőrzést végző szakembereknek tudniuk kell valamit a származási ország kultúrájáról, a menekültek gondolkodásmódjáról, valamint az egészséggel és betegséggel kapcsolatos hiedelmeikről.
Szánjunk bőséges időt a vizitre.
Használjunk képzett tolmácsot.
Vegyük fel gondosan az anamnézist:
a lakóhely és lakásviszonyoka bevándorlást megelőzően
fizikai és psychológiai traumák
lehetséges expozició ragályos betegségekre
megelőző betegségek és kezelések
tuberculosis és kezelése az anamnézisben, közeli kontaktok tuberculosisa
védőoltások, BCG hegek
Részletes vizsgálat
Gyermekek esetén mérjük meg a testmagasságot és a tömeget, mérjük fel a tápláltságot.
A bőr gondos vizsgálata a rüh és más bőrbetegségek kimutatása végett, mérjük fel a vérszegénységet
a fogak állapota
a nyirokcsomók, a máj és a lép tapintása
a szív és a tüdő hallgatózása
Az alapvető vizsgálatokon (mellkas röntgen, HBsAg, cardiolipin, HIV antitest) túlmenően egy részletesebb vizsgálat tartalmazza még a következőket:
Teljes vérkép
anaemia: vashiány, chronicus fertőzés, thalassaemia, haemoglobinopathia + eosinophilia: élősködő férgek
Vörösvértest süllyedés
tuberculosis
egyéb chronicus fertőzés
ALT
májbetegségek
hepatitis C antitest
HBcAb
mérjük fel az oltás szükségességét, ha hepatitis B hordozó van a családban
vizelet üledék
haematuria: schistosomiasis, tbc
pyuria: tbc
Széklet parazita vizsgálat 2–3 alkalommal
A BCG oltás szükségességének felmérésére valamennyi 7 év alatti gyermek esetén Mantoux próbát (2 TU/0,1 ml) végzünk
A származási országban előforduló fertőzések járványtanának ismerete segíti az acut és chronicus fertőzések kórismézését.
Acut lázas megbetegedés vizsgálata során lehetséges expositio esetén a maláriát ki kell zárni.
Fogyás és fáradékonyság hátterében előfordulhat tuberculosis vagy előrehaladott HIV fertőzés, illetve mindkettő.
Sok országban a tuberculosis még mindig gyakori megbetegedés, és kezelése elégtelen. Kelet-Európában előfordul multi-rezisztens tuberculosis.
Az első egészségügyi ellenőrzés során fényt kell deríteni a BCG oltásra, a fertőzéses expositióra, a korábbi tuberculosisra és annak kezelésére.
Valamennyi BCG oltásban nem részesült 7 év alatti gyermek esetén Mantoux próbát (2 TU/0,1 ml) kell végezni. Ha a reakció átmérője kisebb, mint 5 mm, a tesztet negatívnak véleményezzük (és javasolt a BCG oltás). Ha a reakció erős (> 10 mm), gondoljunk aktív tuberculosisra.
A tuberculosis tünetei évekkel a fertőzést követően is megjelenhetnek, és ezt a lehetőséget nem szabad elfelejteni.
Csak a pozitív köpettel rendelkező tuberculosisos betegek terjesztik a betegséget. A velük egy háztartásban élő valamennyi személy exponaltnak tekintendő.
A bevándorlók közt előforduló tuberculosisos esetek jelentős része nyirokcsomót, csontot, izületet vagy veséket érintő extrapulmonális fertőzés. Ezek a betegek nem fertőznek.
Egy légúti problémákról panaszkodó bevándorlót sürgősen mellkas röntgenre kell küldeni. Ha a lelet alapján tuberculosis merül fel
vegyünk köpetmintát festésre és tenyésztésre három egymást követő napon
utaljuk a beteget tüdőosztályra, belgyógyászatra vagy gyermekosztályra.
Fel kell vetni a tuberculosis gyanúját valamennyi endemiás területről érkezett olyan beteg esetén, aki fogyást, lázat panaszol, valamint vérszegény és gyorsult a süllyedése.
Különösen a nyaki régió megnagyobbodott nyirokcsomói megerősítik a gyanút, és biopsiát kell venni nemcsak szövettanra, hanem tuberculosis festésre, tenyésztésre és PCR vizsgálatra egyaránt.
Sok területen, ahol a HIV endemiás, tuberculosis ugyancsak sok van, és ezek gyakran fordulnak elő együtt. A kórismézés során egyik állapotról sem szabad elfeledkezni, különösen mivel a panaszok nagyon hasonlóak lehetnek.
Nagy előfordulást mutató országok (a népesség 8%-át meghaladja a hordozók száma) Afrika, Ázsia, trópusi Amerika és Kelet-Európa területein találhatóak.
A betegeknek szóbeli, és ha lehetséges írásbeli felvilágosítást is kell nyújtani a saját nyelvükön arról, hogyan kell csökkenteni a fertőzés vérrel és szexuális úton való átadásának kockázatát.
Oltás javasolt azoknak a személyeknek, akik hepatitis B hordozóval élnek egy háztartásban, valamint a hordozó HBsAg negatív rendszeres szexuális partnereinek is.
HBsAg pozitív nők gyermekeinek a születésüket követően azonnal hepatitis B immunglobulint kell kapniuk, és amint lehetséges, meg kell kezdeni az oltás sorozatot.
HBsAg pozitív gyermekekkel foglalkozó gyermekintézmények, illetve iskolák személyzetét fel kell világosítani a vérrel való érintkezéssel járó kockázatokról.
Expositio esetén a hepatitis B fertőzés oltással vagy immunglobulin adásával megelőzhető.
Elsősorban menekültek gondozásával foglalkozó egészségügyi intézmények személyzetét hepatitis B ellen oltani kell. Az oltás javasolt menekült centrumok egyéb dolgozóinak is, amennyiben munkájuk során kisgyermekekkel közeli kapcsolatba kerülnek.
Az önkéntes bevándorlási egészségügyi ellenőrzésnek része a HIV vizsgálat. A kérdéses személynek, illetve gyámjának lehetővé kell tenni, hogy visszautasítsa a vizsgálatot.
A negatív vizsgálati eredményt nővér is közölheti, de a pozitív eredményt orvosnak kell közölnie.
HIV fertőzött menekülteket belgyógyászati osztályra kell küldeni.
A vizsgálati eredmények nem továbbítandók a bevándorlási hivatal munkatársainak, a menekült centrum dolgozóinak vagy az iskoláknak.
Baktérium után kell kutatni hasmenés vagy más fertőzésre utaló ok esetén.
A shigella fertőzőbb, mint a salmonella, és szigorúbb higiénés intézkedéseket indokol. A tünetes shigella fertőzést antimikrobiális gyógyszerekkel kell kezelni.
Az ajánlások szerint paraziták után csak olyan betegekben kell kutatni elsődlegesen, akiknek panaszai vannak. Széklet parazita vizsgálatot kell végezni az olyan 7 éves kor alatti gyermekekben, akiknek vérszegénységre vagy chronicus egészség-problémákra utaló tünetei vannak, vagy az anamnézisük erre utal.
A gyakorlatban gyakran indokolt legalább két parazita mintát venni a részletes egészségügyi vizsgálat kapcsán, és aktívan kezelni.
A leggyakoribb leletek a következők: Trichuris, Ascaris, horogféreg (Ancylostoma), Strongiloides és Giardia.
Strongyloides fertőzés, amely jelentős eosinophiliával jár együtt,életveszélyes generalizált fertőzéshez vezethet immunsupprimált személyekben.
Egyéb bél parazitákat a lehetséges szövődmények, illetve a transmissio kockázata miatt ugyancsak eradikálni kell.
Ha a betegről tudott háttér információ elégtelen, a cél az, hogy legalább alapszintű védelmet biztosítsunk a megbetegedések ellen. Ha egy fejlődő országokból érkezett személyről ismert, hogy kapott oltásokat, feltételezhetjük, hogy a WHO által ajánlott Kiterjesztett Immunizációs Programot (EPI) követték ( (Lásd: 5.31. táblázat - A WHO által fejlődő országok számára ajánlott alapszintű oltási program (EPI). Az idők az egyes oltások közötti minimum intervallumok; hosszabb időtartamok alkalmazhatóak.) táblázat)
Oltásban nem részesült gyermekek esetén az ún. akcelerált program használatos. Ha a BCG oltás hege nem található (bal comb, bal kar, ritkábban jobb comb, illetve kar), elsőként Mantoux próbát kell végezni annak igazolására, hogy a gyermek nem tuberculosis hordozó. BCG oltást csak azoknak a 7 évnél fiatalabb gyermekeknek kell adni, akiknek a Mantoux próbája negatív. BCG oltást követően hat héten belül egyéb oltást ne adjunk. Egyéb élő és inaktivált oltások ugyanakkor a BCG oltással párhuzamosan adhatóak.
Oltásban nem részesült felnőtteket diphtéria, tetanus és polio ellen immunizálni kell ( (Lásd: 5.32. táblázat - Akcelerált oltási program.) táblázat).
5.31. táblázat - A WHO által fejlődő országok számára ajánlott alapszintű oltási program (EPI). Az idők az egyes oltások közötti minimum intervallumok; hosszabb időtartamok alkalmazhatóak.
| Oltás | Időpont |
|---|---|
| Gyermekek | |
| BCG oltások | 1 oltás 6 hetes kor előtt |
| DPT | 3 oltás: 6, 10 és 14 hetes korban |
| OPV (orális polio vakcináció) | 4 dózis: <2, 6, 10 és 14 hetes korban |
| Kanyaró | 1 oltás 9 hónapos korban |
| Hepatitis B | 3 oltás: egy a születést követően, és emlékeztető oltások 1 és 6 hónapos korban endemiás területeken |
| Termékeny korú és terhes nők | |
| Tetanus (T) | 5 oltás: 1. oltás (T1) az egészséggondozó egységnél tett bármely vizit alkalmával; 2. oltás 4 héttel T1 után; 3. oltás 6 hónappal T2 után; 4. oltás 1 évvel T3 után, illetve a következő terhesség alatt; 5. oltás 1 évvel T4 után, illetve a következő terhesség alatt. |
5.32. táblázat - Akcelerált oltási program.
| Korcsoport | Oltás |
|---|---|
| |
| 6 éves kor alatt | |
| 1. vizit | DPT, polio, Hib1 és MMR; BCG, ha a Mantoux próba negatív |
| 2 hónappal később | DPT, polio, Hib |
| 2 hónappal később | DPT, majd a gyermek oltása az azonos korú gyermekekre vonatkozó nemzeti oltási program szerint folytatódik |
| Hat éves kor felett | |
| 1. vizit | DPT/DT/dT, polio, MMR; DPT 7 éves kor alatt, DT 7–9 éves korban2 |
| 2 hónappal később | DPT/DT/dT, polio |
| 6–12 hónappal később | DPT/DT/dT, polio, majd a nemzeti oltási program szerint |
| Felnőttek | |
| 1. vizit | dT, polio |
| 2 hónappal később | dT, polio |
| 6–12 hónappal később | dT, polio |