Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A húgyuti infectiot (urinary tract infection – UTI) szintjének megfelelően kezeljük.
Ismerjük fel a vizeletelfolyási akadályt és szüntessük meg annak okát.
Gyermekekben (Lásd: ebm00634) és férfiakban a háttérben álló okot már az első UTI után tisztáznunk kell.
A kockázatnak kitett betegekben (terhes nők, gyermekek, pyelonephritisben szenvedők) szorosan kövessük a gyógyulást.
Kerüljük a felesleges kivizsgálást acut, szövődménymentes alsó UTI esetén, ha a tünetek megszűnnek.
Szövődménymentes cystitisben szenvedő egészséges nőket pusztán az anamnesis alapján, laboratóriumi vizsgálat nélkül is kezelhetünk, ha az infectio fennállása nem kétséges.
Kerüljük a felesleges vizeletvizsgálatot, ha a betegben nem állnak fenn UTI-ra utalópanaszok (tünetmentes infectio keresése céljából nem kell rejtett bacteriuriát keresnünk, mivel azt amúgy is csak a rizikócsoportba tartozó betegekben kezeljük).
Chronicus rejtett bacteriuria
Acut szövődménymentes UTI
Acut pyelonephritis
Recurraló UTI
Szövődményes UTI
Speciális csoportok: gyermekek, terhes vagy szoptató nők, idős diabetesesek, prostatitisben szenvedő férfiak, és a férfiak általában.
A férfiak kevesebb mint 0,5%-ában, lányok 1-4%-ában, nők 5-10%-ában fordul elő.
Szűrés csak a következő esetekben indokolt:
6 év alatti gyermek ismeretlen eredetű láza, vagy egyéb tünete
terhesség
immunodeficiencia
Diabeteses nőket nem szükséges rutinszerűen szűrni és kezelni.
Kezeljük a kockázati csoportokba tartozókat az acut UTI-nál leírtak szerint.
Idősekben általában a nyilvánvaló bacteriuria sem indokol kezelést.
Gyermekekben további vizsgálatok szükségesek, melyek során 20-50%-ban derül fény húgyuti anomaliára.
Dysuria, gyakori vizelés, vizeletürítési nehézség; bacteriuria azonban nem áll fenn.
Ha pyuria vagy mérsékelt bacteriuria észlelhető, cystitis áll fenn.
Ha a mintában pyuria észlelhető, bacteriuria azonban nem, chlamydia irányában kell megvizsgálni a beteget, különösen a fiatalokat.
Postmenopausaban segíthet oestrogen adása.
Ha nem találunk fertőzést, nőgyógyászati vizsgálatot kell kérnünk, vagy küldjük urológushoz a beteget (cystoscopia és/vagy urethra dilatatio kedvező hatású lehet; interstitialis cystitis)
Egyes esetekben oxybutininvagy tolterodinadása hasznos lehet.
Felnőtt nők acut szövődménymentes UTI-ja esetén nem szükséges vizeletvizsgálatot végezni, ha a klinikai kép teljesen egyértelmű.
Minden egyéb UTI esetben tenyésztést kell végezni a kórisme felállításához és kezeléssel kapcsolatos döntés meghozatalához (lásda táblázatot), még akkor is, ha az eredmény nem áll rendelkezésre a terápia megkezdésekor (Lásd: ebm00233) .
5.19. táblázat - Az uropathogenek klinikailag szignifikáns koncentrációja
| Klinikai körülmények és a minta értékelése | Szignifikáns koncentráció (microbaszám/ml) |
|---|---|
| |
| Középsugaras vizeletminta, tünetek állnak fenn vagy hólyagidő < 4 h1) | >=103 |
| Középsugaras vizeletminta, hólyagidő > 4 h | >=104–5 |
| Katéterrel nyert minta férfiban | >=103 |
| Katéterrel nyert minta nőben | >=104 |
| Rejtett bacteriuria | >=105 |
| Suprapubicus punctióval nyert minta | Valamennyi növekedés |
A kezelés időtartama 3-5 nap; rövid kezelés is elegendő, ha a tünetek nemrég kezdődtekEgydózisú kezelés terhességben nem ajánlott..
A kezdeti antibiotikum megválasztása során (lásd a táblázatot) (5.20. táblázat - Antimicrobás kezelés kórházon kívül acquiralt acut húgyuti fertőzésben ) vegyük figyelembe az adott földrajzi terület resistentia viszonyait – különösen trimethoprim adásakor!
A kezdő empiricus kezelést váltogatni kell ; ne használjunk csupán 1-2 szert.
Diabetes vagy húgyuti fejlődési rendellenesség: a kezelés időtartama 5-7 nap, az antibiotikumválasztás a fent leírtaknak megfelelő. Nagyon fontos a gyógyulás szoros követése a gyógyszeres kezelés befejezése után.
5.20. táblázat - Antimicrobás kezelés kórházon kívül acquiralt acut húgyuti fertőzésben
| Gyógyszer | Adagolás | Megfigyelés | |
|---|---|---|---|
| 1 | Trimethoprim |
| |
| Nitrofurantoin | 2 × 75 mg 5 napig | Veseelégtelenségben nem | |
| Pivmecillinam | 3 × 200 mg 5 napig | ||
| Cinoxacin | 2 × 500 mg 5 napig | ||
| 2 | Norfloxacin | 2 × 400 mg 3 napig | |
| Ofloxacin | 1 × 200 mg 3 napig | ||
| Cefalexin | 2 × 500 mg 5 napig | ||
| Cefadroxil | 1 × 500 mg 5 napig | ||
| Fosfomycin | 1 × 3 g egy dózisban | ||
| 3 | Ciprofloxacin |
| Pseudomonas és egyéb multiresistens baktériumok okozta fertőzések |
A beteg rendszerint lázas. Időskorban az egyetlen tünet az általános állapot hanyatlása lehet. (A CRP meghatározás hasznos a parenteralis kezelést igénylő pyelonephritisben; ekkor rendszerint > 50 mg/l).
A kezelés időtartama 10–14 nap.
Kezdjük cefuroxim adásával, i.v .3 × 750-500 mg. Amint láztalan a beteg, folytassuk első generációs cephalosporinnal vagy fluoroquinolonnal p.o.
Egyéb lehetőségek:sulpha-trimethoprim vagy fluoroquinolon p.o. (az utóbbi inkább ajánlott).
I.v. cephalosporinok (csökkentett dózisban)
Cephalexin, cephadroxil, amoxicillin, pivmecillinam.
Ne felejtsük el csökkenteni a dózist súlyos veseelégtelenség esetén.
Veseelégtelenségben a nitrofurantoin nem megfelelő szer.
A kezelés időtartama 5 nap. Monitorozzuk a gyógyulást..
Pivmecillinam 3 x 200 mg (ismételt pivmecillinam kúrák adását terhességben kerüljük, mivel a pivmecillinam csökkenti a serum carnitin szintet).
2 × Nitrofurantoin 75 mg
Első generációs cephalosporinok (pl. cefadroxil 2 × 500 mg vagy cephalexin 3 × 500 mg).
Tapintsuk meg a prostatát, határozzuk meg a residualis vizelet mennyiségét (Lásd: ebm00905) vizsgáljuk meg a serum prostata-specifikus antigén és creatinin szintjét.
a gyógyszeres kezelés befejezése után is fennálló tünetek esetén
felső UTI esetén mindig
kockázati csoportba tartozó betegben (diabetes,vesebetegség, terhesség) 3-7 nappal a gyógyszerszedés befejezése után
A prophylacticus kezelés alternatív módszer vizeléskor égő érzéssel járó recidiv infectio esetén, mely gyakori fiatal nőkben, különösen nemi közösülés után.
A beteg vegyen be 300 mg trimethoprimot, sulfa-trimethoprimot (2 nagy dózisú tablettát) vagy nitrofurantoint, 75 mg 2 két napig, a tünetek megjelenése után azonnal. Ha e kezeléssel nem uralható az infectio, hosszabb (3–5 napos) kezelést kell alkalmazni.
A kórokok között a Klebsiella, Proteus, Pseudomonas és az enterococcusok is szerepelnek.
Kezeljük széles spektrumú antibiotikummal, pl. nitrofurantoinnal.
Kerüljük a sulfonamidokat, tetracyclint, és esetleg a trimethoprimot is.
Ugyanazon törzs; 1–3 hét telt el az előző infectio óta (relapsus)
Új törzs; 1–2 hónap telt el az előző infectio óta (reinfectio)
Urodynamiás zavarok ritkán állnak a háttérben; 3–6%-a műtét szükséges
Gyakori recidiva esetén ultrahang vizsgálatot, a residualis vizelet vizsgálatát és cystoscopiát végzünk.
Általános protectiv eljárások (nem bizonyítékokon alapuló módszerek)
Bőséges diuresis (naponta több mint 2 l, kalóriát nem tartalmazó folyadék fogyasztása)
A hólyag gyakori ürítése (a nap folyamán 3 óránként és nemi közösülés után)
Megfelelő higiéne
Ha szükséges, postcoitalis medicatio: 160 mg Trimethoprim
A hideg expositio kerülése
A beteg 3 napos kezelést kezdhet a dysuria megjelenése után azonnal (trimethoprim, quinolonok, nitrofurantoin). Egy hét után középsugaras vizeletmintát kell venni.
Gyakori recidivára való hajlam esetén prophylacticus kezelést alkalmazunk, naponta vagy a hét 3 napján 3, 6 vagy 12 hónapon át.
A hosszútávú prophylaxis javallatai (csak ritkán hosszabb 3–6 hónapnál)
Vesekárosodás vagy húgyuti fejlődési rendellenesség
Intermittáló katéterezés (tartós katétert viselő betegek számára azonban nemhasznos).
Terhesség
Speciális esetekben életminőségi szempontok (recidivától való félelem, szociális stigma munkahelyen).
Gyógyszeres kezelés: trimethoprim 1 × 100 mg , nitrofurantoin 1 × 75 mg, norfloxacin 1 × 200 mg vagy methenamin hippurat 2 × 1 g. Beta-lactam antibiotikumot prophylaxis céljára csak kivételesen adunk.
Kórisme felállítása képalkotó eljárások (heg, deformitas) + anamnesis alapján
Ritka; rizikófaktorok: gyermekekben reflux, infectio, analgeticumok szedése
Bacteriuria csak néhány esetben áll fenn.
A tüneteket okozó fertőzést az érzékenységi vizsgálat alapján kezeljük. Tünetmentes beteg chronicus pyelonephritise önmagában nem indokol tartós prophylacticus kezelést vagy ismételt vizeletvizsgálatot.
3-4 havonta el kell végezni a középsugaras vizelet vizsgálatát.
A rövid tartamú antibiotikus kezelés hatása hasonló, mint a hosszútávú kezelésé. Az egydózisú antibiotikus terápia kevésbé effectiv, a betegek azonban olykor jobban elfogadják, mint a hosszabb kezelést..
[1]Smaill F. Antibiotic vs no treatment for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. In: Neilson JP, Crowther CA, Hodnett ED, Hofmeyr GJ (eds.) Pregnancy and Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews , (updated 02 December 1997). Available in The Cochrane Library (database on disk and CDROM). The Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software; 1998. Updated quarterly
[2]Leibovici L, Wysenbeek AJ. Single-dose antibiotic treatment for symptomatic urinary tract infections in women: a meta-analysis of randomized trials. Quarterly Journal of Medicine 1991;285:43-57
[3]Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gulmezoglu AM. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. In: Neilson JP, Crowther CA, Hodnett ED, Hofmeyr GJ (eds.) Pregnancy and Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews, (updated 02 December 1997). Available in The Cochrane Library (database on disk and CDROM). The Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software; 1998. Updated quarterly
[4]Vasquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002256. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[5]Lee B, Bhuta T, Craig J, Simpson J. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003265. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently