Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A vérzés okai (Lásd: ebm00179)
A rectalis vérzés definíció szerint a székletben megjelenő vagy a székelés kapcsán ürülő friss vagy alvadt vér.
A széklet színe egyébként normális lehet, szemben a melaenával, amikor szurokfekete, vagy a vakbélből eredő vérzéssel, mely esetben gyakran sötétbarna színű a faeces.
A vérzés helyének és okának meghatározásához az a legfontosabb, hogy elkülönítsük a végbélből és a proximalis vastagbélből eredő vérzést. Az előbbi gyakran kezelhető helyileg, míg az utóbbi szélesebb körű vizsgálatot igényel.
Daganat, gyulladásos bélbetegség vagy bizonyos egyéb állapotok diagnosztizálása esetén speciális kezelés szükséges.
Ha aranyeret, analis fissurát, az anus bőrének excoriatióját vagy más állapotot találunk a vérzés hátterében, elegendő lehet a tüneti kezelés.
A vérzés kizárólag a székeléssel összefüggésben jelentkezik vagy attól függetlenül is?
A vér friss (élénk piros), alvadt vagy régi (sötétbarna)?
A vérzés
a székelés utáni törlés kapcsán (külső vagy előreesett aranyeres csomó, analis fissura vagy excoriatio)
a WC vizébe csepegve (belső aranyeres csomó)
vagy a széklet felszínén (daganat) észlelhető?
Milyen a széklet színe és consistentiája, elsősorban, hogy a széklet híg-e vagy kemény?
Vannak-e egyéb, a vérzéssel összefüggő panaszok?
analis fájdalom (fissura)
hasi fájdalom, tenesmus (daganat, gyulladásos bélbetegség)?
Rá kell kérdezni a panaszok időtartamára, gyakoriságára és esetleges kiújulására
Normális-e a bélmozgás?
Vannak-e egyéb panaszok (hasi vagy általános panaszok, fogyás)?
Aspirin, ibuprofen, warfarin vagy egyéb thrombocytagátló gyógyszer szedése.
Milyen korábbi vizsgálatok történtek, volt-e sebészi beavatkozás?
Előfordult colorectalis rák a családban? Ennél a kérdésnél fontos, hogy minden egyes családtag anamnesisét tisztázzuk, nem elég, ha egyszerűen az általános kérdést tesszük fel ... Volt valakinek..? (Lásd: ebm00197)
A cirrhosisra, más májbetegségekre, diabetesre (haemochromatosisra), külföldi útra vonatkozó előzmények.
A szexuális életre vonatkozó anamnézis (türelmesen és empátiával próbáljuk megszerezni az erre vonatkozó információkat).
A has kopogtatása és meghallgatása (érzékenység, feszülés, bőrvérzések, tapintható képlet, a máj nagysága, érzékenysége, a májszél kontúrja).
Tárjuk fel és tekintsük meg a végbélnyílást, annak széleit: fissurát, érzékeny redőt, berepedést, sipolynyílást keressünk.
Végül keressünk nyálkahártya- vagy végbél prolapsust. Az anusszélek széthúzása mellett szólítsuk fel a pácienst, hogy préseljen, mintha székelne. A vizsgálat eredményesebben kivitelezhető - főleg végbélrenyheség esetén - ha a pácienst felállítjuk néhány pillanatra. A másik módszer alkalmazásakor ráültetjük a WC-re, hogy imitáljon székelést, aztán megkérjük, hogy hajoljon előre, mely pozícióban az anus könnyen megtekinthető. Végezetül a végbél előreesése dinamikus proctographiával is kórismézhető, mely során báriumos kontrasztanyag beöntés után egy szobai WC-t használva defecatio közben készítünk mozgóképet.
Rectalis digitalis vizsgálat (RDV), mellyel megítélhetőek: az anussphincter tónusa, erőssége, fissura (fájdalom!), analis crypták, az ampulla nyálkahártyája, prostata, cervix, rectovaginalis septum, farkcsont, keresztcsont, a széklet színe.
Mindig tisztázzuk a rectalis vérzés eredetét.
Ha fiatal (50 év alatti) betegben egyértelműen fissura a diagnózis, elegendő az elváltozás kezelése és az utánkövetés. Más esetekben legalább sigmoidoscopiát kell végezni, még akkor is, ha a vérzést valószínűleg aranyeres csomó okozza.
Minden50év feletti betegben colonoscopia javasolt a rosszindulatú folyamatok kizárására.
Milyen segédeszközeink vannak a vérzés forrásának azonosítására?
Fül
Szem
Ujj (rectalis digitalis vizsgálat)
Anoscop, – ami a legalkalmasabb eszköz a végbél áttekintésére. Nehéz az alkalmazása ha a betegnek analis fájdalma van.
Merev, 25 cm-es proctosigmoidoscop. A rákdiagnosztikában elavultnak számító eszköz, de sürgős esetekben vagy előkészítetlen páciensnél a legalkalmasabb a colo-rectum distalis szakaszának áttekintésére. A legjobb elsőnek választandó vizsgálat a vérzéses vagy nem vérzéses hasmenés vizsgálatára – a biopsiához és a tenyésztéshez szolgáló mintavételre.
60 cm-es flexibilis sigmoidoscop. Ez lépett a proctoscop helyére a rákdiagnosztikában, valamint a vérzés és a hasmenés tervezett kivizsgálásában. Hasznos, az alapellátásban használható eszköz
Colonoscop. Ez az aranystandard. A terápiás célra is használható eszköz a legalkalmasabb a teljes colon átvizsgálására. Előkészítetlen betegnél azonban gyakorlatilag kivitelezhetetlen a használata.
Beöntés bariumos kontrasztanyaggal. Ennek a módszernek nincs helye a rectalis vérzések sürgősségi kivizsgálásában. A vizsgálat még mindig haszos a rákszűrésben, de nem használatos a hasmenés kivizsgálásában.
Jelzett vörösvértest követés (izotóp vizsgálat). A legjobb másodiknak választandó vizsgálat masszív rectalis vérzés esetén (a mereveszközös proctosigmoidoscopia után), bár az eredmény gyakran hozzávetőleges, és csak a jobboldali colonfelet különíti el a baloldalitól.
Mesentericus angiographia. Aktívan vérző beteg bélből eredő vérzésének helyét ez a vizsgálat mutatja meg legpontosabban.