Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Ismerjük fel a krónikus gyulladásos bélbetegségeket visszatérő hasi fájdalom, fogyás, visszatérő vagy elhúzódó (véres) hasmenés esetén.
Ismerjük fel a korházi kezelést igénylő heveny vastagbélgyulladást.
Szervezzük meg a colitises betegek hasszú távú nyomonkövetését, a rosszindulatú daganat megjelenésének veszélye miatt (Lásd: ebm00200) .
Évente 8 új colitis ulcerosa esetet ismerünk fel 100 000 lakosra vetítve, a betegség gyakorisága pedig 200 eset / 100 000 lakos.
A Crohn-betegség előfordulási gyakorisága átlagban a fele, harmada a colitis ulcerosa előfordulási valószínűségének.
Lásd a táblázatot.
Amennyiben a vastagbélgyulladást Crohn-betegség váltja ki, a legáltalánosabb tünet a hasmenés. Az ileitis terminalis hasi fájdalom, láz, emelkedett süllyedés és csökkenő serum albumin szint formájában jelentkezik.
A súlyos vastagbélgyulladás jelei: legalább napi hatszori székletürítés, szapora szívverés, láz, emelkedett süllyedés és CRP, illetve csökkenő serum albumin.
6.11. táblázat - A colitis ulcerosa és a Crohn betegség elkülönítő diagnosztikája
| Tünetek | Colitis ulcerosa | Crohn-betegség |
|---|---|---|
| Hasi fájdalom | + | +++ |
| Hasmenés | +++ | ++ |
| Véres hasmenés | +++ | + |
| Végbélgyulladás | +++ | + |
| Perianalis fistula | - | + |
| Magas süllyedés | + | +++ |
| Nyomásérzékeny terime | - | ++ |
A sigmoideoscopia vagy a colonoscopia a választandó módszer. A colitis ulcerosa majdnem minden esetben felfedezésre kerül, de a Crohn-betegségben szenvedő betegek egy részének normális a vastagbélnyálkahártyája. Biopsziát akkor is vegyünk, ha a nyálkahártya normálisnak tűnik.
A betegség akut szakaszában a fertőző vastagbélgyulladás és a colitis ulcerosa elkülönítése nem minden estben lehetséges, de a kórtörténet gyakran sokatmondó.
A Crohn-betegség diagnózisa során gyakran granulomákat találunk a normálisnak látszó nyálkahártyában.
Ha az alpellátás keretein belül nincs lehetőség sigmoideoscopia elvégzésére, akkor a merev eszközzel végzett rectoscopia során vett szövetminta alapján igazolható a gyulladás (s ezzel a betegség a fertőző vastagbélgyulladástól elkülöníthető).
Minden betegnél, kivéve azokat akiknél az enyhe vastagbélgyulladás (a sigmoideoscopia megállapítása szerint) a végbélre korlátozódik, a betegség kiterjedését vagy colonoscopiával, vagy leukocyta scintigraphiával kell meghatározni.
Crohn-betegség gyanúja esetén kettőskontrasztos vékonybélvizsgálat vagy CT/MR enterographia gyakran ad diagnosztikus értékű eredményt.
Fertőző vastagbélgyulladás (széklettenyésztés, nyálkahártya biopsia).
Clostridium difficile okozta vastagbélgyulladás, illetve egyéb, antibiotikum okozta hasmenések (a betegség kialakulása előtt antibiotikus kezelés) (Lásd: ebm00173) .
Ischaemiás colitis (50 év felettieknél hasi fájdalmat követő véres hasmenés).
Sugárkezelés után (akár évek múlva) kialakuló vastagbélgyulladás.
Periappendicularis tályog (gyakran tapintható).
Daganatok.
Diverticulitis (az alsó vastagbélszakasz tükrözésekor, vízoldékony kontrasztanyaggal végzett CT enterographia , vagy endoscopia során észlelt diverticulumok, a nyálkahártya eltérések hiánya, bal colonfélre korlátozódó tünetek).
Proctitis és a distalis szakaszon jelentkező colitis esetében a választandó szer a sulphasalazin, mesalazin vagy olsalazin, napi két vagy három alkalommal adva .
A tüneti kezelésre beöntéseket és kúpokat is használunk:
Az 5-ASA beöntés az elsőként választandó.
Prednisolonos beöntés.
Hydrocortison hab.
Budesonidos beöntés.
Proctitis kezelésére sulphasalazin vagy mesalazin kúp.
Ha az egyéb kezelési módokkal a tüneteket nem sikerül uralni, akkor rövid ideig systemás steroid kezelést is adhatunk . A corticosteroidok azonban nem csökkentik szignifikánsan annak kockázatát, hogy a Crohn-betegség tünetei visszatérnek .
A recurrenciák megelőzésére tartósan és folyamatosan adunk sulphasalazint, olsalazint vagy mesalazint . A distalis szakaszt érintő colitis esetében abba lehet hagyni a gyógyszeres kezelést, ha a biopsziás mintában néhány éven keresztül nem mutathatók ki gyulladásos elváltozások .
Az alapellátásban dolgozó orvos az elsődleges vizsgálatok (endoscopia és biopsia) után megkezdheti a kezelést. Javasolt a colonoscopia vagy az izotóppal jelölt leukocyta scintigráfia elvégzése, ha ezek könnyen elérhetők. Ha a kezdeti kezelés hatékony volt, akkor ezek a vizsgálatok negativ eredményt adnak már a kezelés megkezdése után néhány héttel. Szakorvossal konzultáljunk a kezelési tervről.
A colitis enyhe lefolyású relapsusát háziorvos is kezelheti.
Enyhe tünetek esetén napi 3–4 g sulphasalasinnal vagy napi 3–4 alkalommal adott 800–1000 mg mesalasinnal vagy napi 3–4 alkalommal adott 500 mg olsalasinnal kezdjük a kezelést . Az adag fokozatosan emelhető egy héten át.
Ha a tünetek közepesen súlyosak (véres hasmenés), akkor 1–2 héten át napi 30–40 mg prednisolont adjunk, majd az adagot 4–8 héten át fokozatosan csökkentsük.
Súlyos esetekben metronidazolt, ciprofloxacint és immunsuppressiv szereket (azathioprint, cyclosporint, néha methotrexatot) is használunk. Az ilyen beteget szakorvos kezelje és kontrollálja.
A Crohn betegség műtét utáni recurrentiájának megelőzésében segít a dohányzásról való leszokás.
a relapsus tünetei 1–2 hét alatt nem javulnak,
a corticosteroidokat nem lehet elhagyni 2 hónapon belül,
a beteg teherbe esik, még akkor is, ha egyébként tünetmentes,
extraintestinalis tünetek jelennek meg (máj, bőr, ízületek, deréktáj, szemek).
Ízületek: periferiás arthritisek, spondylitis ankylopoetica.
Bőr és nyálkahártya: erythema nodosum, stomatitis aphtosa, pyoderma gangrenosum.
Szem: episcleritis, uveitis, iritis.
Máj: zsírmáj, chronicus hepatitis, sclerotisalo cholangitis, pericholangitis, cholangiocarcinoma.
Egyéb: autoimmun haemolyticus anaemia, venás thrombosis.
A tünteket okozó betegség aktivitását szükség szerint colonoscopiával kontrolláljuk.
A malignus folyamat veszélye miatt colonoscopiát kell végezni azoknál a betegeknél, akiknél a colitis ulcerosa már 8 éve fennáll. A vizsgálatot ezt követően 1–3 évente meg kell ismételni, hogy a dysplasia kialakulását észrevegyük . Műtét javasolt, ha súlyos fokú dysplasiát találunk.
A megfelelő követés biztosítására a betegeket nyilvántartásba kell venni.
A Crohn-betegség okozta colitisben kialakuló malignus folyamatok veszélye a colitis ulcerosában kialakulóéval közel azonos.
Kontroll vizsgálatoknál kérdezzük ki a beteget bél-, ízületi -, gerinc- és szemtünetek irányában egyaránt.
A rendszeres laborvizsgálatban süllyedés, CRP, vérkép, ALT, ALP, albumin szerepel.
A sulphasalazin kezelés mellékhatásaként oligospermia léphet fel, mely azonban reversibilis.
A chronicus hasmenésben szenvedő betegek kb. 10%-ában a gyulladásos elváltozások csak az (endoscopiás vizsgálat során) ép makroscopos képet mutató bélből vett biopsiás szövetmintában mutathatók ki.
Collagenosus colitis: az epithel réteg alatt vaskos kollagén réteg van.
Lymphocytás colitis: az epithel rétegben lymphocyta-dominantiát mutató sejtszaporulat van.
Az elváltozások általában a vastagbél kezdeti és középső szakaszán a legkifejezettebbek, de a distalis szakaszban is megjelennek, így a diagnosis felállításához a sigmoideoscopia is megfelelő.
A microscopos colitis kóreredete ismeretlen.
A betegek általában 50 évnél idősebbek, több a nő, mint a férfi.
A tünetek: állandó vagy visszatérő vizes hasmenés, hasi fájdalom, fokozott bélgázasság, haspuffadás.
A betegek gyakran (a collagenosus colitisben 40%-ban) szenvednek valamilyen chronicus gyulladásos vagy autoimmun betegségben (rheumatoid arthritis, egyéb kötőszöveti betegség, pajzsmirigy betegség, coeliakia, diabetes).
A coeliakiát antitest meghatározás segítségével mindig ki kell zármi (gliadin endomysium és transglutaminase, szükség esetén gastroscopia).
A kórjóslat jó: a betegség éveken át tünetmentes lehet, vagy spontán gyógyulhat. Malignus folyamat kockázatának növekedését nem figyelték meg, colonoscopiás kontrollálás nem szükséges.
A gyógyszeres kezelés elsősorban tüneti és gyakran nincs is szükség hosszú ideig fenntartó kezelésre.
Szükség esetén loperamidot adunk.
Egyes betegekben a sulphasalazin és a 5-ASA enyhíti a tüneteket.
A budesonid kapszula is hatásos, de a tünetek gyakran visszatérnek.
Nagy dosisú prednisolont csak időlegesen és csak súlyos tünetek esetén adjunk.
A Crohn-betegség kezelésében a steroidok mellőzésével folytatott diétás kezelés egyértelműen hatástalanabb, mint a steroidok .
Egyes kis esetszámú vizsgálatok alapján a metronidazol hatékony a "pouchitis" (valamely ileum-kacs gyulladása) kezelésében, a szájon át adott probioticumok VSL-3-mal pedig hatékonyak a chronicus pouchitisben szenvedő betegek remissiojának elérésében .
A Crohn-betegség kiújulásának megelőzésében az oralisan adott budesonid nem hatékony .
Collagenosus colitisben a budesonid hatékonynak tűnik. A bizmut subsalicylat hatékonyságára is vannak bizonyítékok .
Refracter Crohn-betegségben a remissio megindulását elősegítheti nagy adagban intramuscularisan adott methotrexat .
A hagyományos kezelési módokra nem reagáló chronicus aktiv Crohn-betegségben rövid távon az infliximab hatékony lehet .
[1]Sutherland L, Roth D, Beck P, May G, Makiyama K. Systematic Review of the Use of Oral 5-Aminosalicylic Acid in the Induction of Remission in Ulcerative Colitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000543. In: The Cochrane Library, Issue 2. 2000rd: Update Software; 1998. Updated quarterly
[2]Messori A, 2002nola C, Trallori G, Rampazzo R, Bardazzi G, Belloli C, d'Albasio G, De Simone G, Martini N. Effectiveness of 5-aminosalisylic acid for maintaining remission in patients with Crohn's disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994;89:692-698
[3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-953513. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[4]Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 1997;40:775-781
[5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970863. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[6]Kornbluth A, Marion JF, Salomon P, Janowitz HD. How effective is current medical therapy for severe ulcerative and Crohn colitis: an analytic review of selected trials. J Clin Gastroenterol 1995;20:280-284
[7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951799. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[8]Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM, Modigliani R, Thomsen OO. Corticosteroids for maintaining remission of Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000301. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[9]Pearson DC. May GR, Fick G, Sutherland LR. Azathioprine for maintaining remission of Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000067. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[10]Sandborn W, Sutherland L, Pearson D, May GR, Modigliani R, Prantera C. Azathioprine or 6-mercaptopurine for inducing remission of Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000545. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[11]Griffiths AM, Sherman PM. Colonoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis: a critical review. J of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1997;24:202-210
[12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978168. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software
[13]Messori A, Trallori G, D'Albasio G, Milla M, Vannozzi G, Pacini F. Defined-formula diets versus steroids in the treatment of Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 1996;31:267-272
[14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960636. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[15]Sandborn WJ, McLeod R, Jewell DP. Medical therapy for induction and maintenance of remission in pouchitis. Inflammatory Bowel Diseases 1999;5:33-39
[16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990408. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software
[17]Simms L, Steinhart AH. Budesonide for maintenance of remission in Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002913. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently