Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A méhnyakrák és rákmegelőző állapotok diagnózisa.
továbbáadott esetben klinikaiszempontból értékelhető információknyerhetők
nőgyógyászati gyulladásokról és reaktív elváltozásokról,
aa mintavétel idejére jellemző hormonális státuszról (bár a hormontesztek pontosabb diagnózist mutatnak a hormonzavarról )
a kezelés hatékonysága megítélhető.
Rutin szűréshezcervicalis kenetetkellkészíteni5 évenként. Gyakoribb mintavétel indokolt (legalább évente vagybizonyos esetekben méggyakrabbantünetek esetén és azoknálakikmagas rizikójú csoportba tartoznak, pl akiknek a kórelőzményébenhumán papilloma vírus (HPV)fertőzés szerepel.
Közöljünk elegendő mennyiségű klinikai adatot a vizsgálatkérőn ( legalább az utolsó menses napját és a ciklus hosszát, az előző kenet-vizsgálatok kóros eredményét, továbbá az aktuális kezelést).
Vegyünk3 mintát ugyanarra a tárgylemezre
vaginálismintáta spatula kerek végével,
külső cervix mintáta spatula konvex részével,
Belső cervix(endocervix)mintátcytobrush segítségével .
Egyetlen határozott mozdulattal szélesszük a vizsgálati anyagot a tárgylemezen - nem két vagy három mozdulattal -, hogy a sejtek károsodását elkerüljükFontos a kefét megforgatni a tárgylemezen
A mintát olyan hamar fixáljuk, amilyen hamar lehet.
Megfelelő fixáló sprayt használjunk és megfelelő távolságból porlaszuk, hogy elkerüljük a minta károsodását
Merítsük a tárgylemezt 85-90%-os etanolba 10 percen át a jó fixáció érdekében
Laphám sejt eredetű carcinomaa méhnyak területén: 85-95%
A méhtest(corpus uteri)rákja:csak 50-60%
A Papanicolau kenet nem használható az ovarium carcinoma diagnosztikájában.
A Bethesda rendszer egy nemzetközileg elfogadott osztályozás melynek legutóbbi revisioja 2001-ben történt.
A Bethesda rendszer TBS) ( lásd tábla)az ajánlott osztályozás bár egyes laboratóriumok még a Papanicolau klasszifikációt használják vagymás leíró változatot.
7.4. táblázat - A 2001 Bethesda rendszer
| Osztályzás | Eredmény |
|---|---|
| A minta tipusa | Hagyományos mintaFolyékony bázisú minta |
| A kenet értékelhetősége | Elégségesen értékelhető |
| Elégségesen értékelhető, nincs mirigysejt | |
| Elégségesen de korlátozással értékelhető ( ok részletezve ) | |
| Elégtelen az értékeléshez (ok részletezve) | |
| Általános kategóriák | Intraepitheliális lézió és rosszindulatúság szempontjából negatív |
| Epitheliális sejtek eltérése | |
| Más, lásd a leírást | |
| Kóros mikrobiális flóra | bacteriális vaginosis kulcssejtek |
| kevert flóra | |
| Gombák | |
| Actinomyces | |
| Trichomonas vaginalis | |
| Herpes | |
| Reactiv elváltozások | Gyulladás |
| Regeneratio | |
| Sugárhatás | |
| IUD okozta elváltozás | |
| Más nem neoplasiás eredetű elváltozás | Endometriális sejtek 50 év felett |
| mirigysejtekhysterectomia után | |
| Atrophia | |
| Cytolysis | |
| Kóros laphám | ASC-US atypiás laphámsejtek meghatározható ok nélkül (régebben ASCUS) |
| ASSC-H atypiás laphámsejtek nem zárható ki a súlyos fokú intraepitheliális lézió | |
| LSIL enyhe fokú laphám-eredetű intraepitheliális lézió | |
| HSIL súlyos fokú laphám-eredetűintraepitheliális lézió | |
| Laphám sejt eredetű carcinoma | |
| Kóros mirigyhámsejtek | endocervicalis eredetű nem meghatározható jelentőségű |
| endocervicalis eredetű gyaníthatóan malignus | |
| endometriális eredetű nem meghatározható jelentőségű | |
| endometriális eredetű gyaníthatóan malignus | |
| nem meghatározható eredetű nem heghatározható jelentőségű | |
| nem meghatározható eredetű gyaníthatóan malignus | |
| Adenocarcinoma in situ | |
| Adenocarcinoma | |
| Hormonális hatás | Maturációs index / |
| Kornak és anamnézisnek megfelelő | |
| Kornak és anamnézisnek nem felel meg (részletezve) | |
| A hormonhatás nem meghatározható okból | |
| Értékelés |
I. osztály
Normális
II.osztály
Jóindulatú sejtatypiaáltalábangyulladás okozza. vírusfertőzésregenerációvagy metaplasticus folyamat.Enyhe HPV fertőzés enyhe atypiás minigysejtekkel
III.osztály
Határeseti leletekenyhegyanú a rosszindulatúságra. Korai premalignus epitheliális atypia(enyhe és közepesdysplasia) általában a III.osztályba sorolandó
IV osztály
A kenet olyan sejteket tartalmazmelyekerősen gyanúsak malignitás irányában súlyos dysplasia vagy carcinoma in situ.
V.osztály
Rákos elváltozás nagyon valószínű.
Tennivalók és követés ( lásd tábla)
Kulcs sejtekjellegzetesek bacteriális vaginosisbanA tüneteket panaszoló páciens kezelendő. A tünetmentes páciens főleg terhességben kezelendő
Kevert flóra a kenetek 10%-ában található.A kevert flóra nem kezelendő ha nincsenek gyulladásos sejtek is reported in about 10% of the samples. Mixed flora needs no treatment unless it is associated with inflammatory cell changes.
A trichomonas diagnózisamegbízható. A trichomonast kezelni kell.
A gombák diagnózisakevésbé egyértelmű. Hyphák jelenléte Candidára utal. Csak a panasszal jelentkező páciens kezelendő
Actinomycesáltalában IUD esetén látható. A kezelés az IUD eltávolításából áll. Ha szükséges, néhány hónap múlva új IUD helyezhető fel. Az actinomycosis kezelendő: az IUD eltávolításán kívül penicillin és metronidazol kúrát rendelünk el.
Herpesa PAP kenettel kimutatható,mely ez irányban specifikus, de kevéssé sensitiv.
HPV fertőzéstés az ahhoz társuló sejtváltozásokat mint atipikus epitheliális sejteket írják le, a súlyosságnak megfelelően. A HPV az atípia kifejlődésének jelentős tényezője.
A vaginitis kezelését lásd ebm00546 .
Az értékelés csak közelítő. A hormonális hatóanyagok használata befolyásolja az eredményt
A maturációs index a parabasalis/intermedier/superficiális sejtek arányát írja le.
Minél magasabb az ösztrogénkoncentrációja, annál nagyobb a superficiális sejtek száma (pl ovuláció körül 0/30/70, amenorreás hypoösztrogén páciensnél 80/20/0 )
Ovuláció után az intermedier sejtek száma nő ( pl. 0/80/20 )
Postmenopausális nőnél a parabasalis sejtek kerülnek túlsúlyba (típusos postmenopausalis atrophiában: 100/0/0)
Progeszteron vagy luteális fázisa PAP keneten az ovuláció után 3-4 nappal azonosítható a mentruációs ciklus 19-24 napján
A hormonális hatás, különösen a lutealis fázis még pontosabban meghatározható ha két kenetet veszünk:egyet a középidőben és egyet a ciklus végén.
Ha postmenopausában levő nőnél, aki nem részesül hormonpótló terápiában, kifejezett ösztrogénhatást látunk, akkor felvetődik a hormonálisan aktív petefészek daganat lehetősége
A leggyakoribb problémák közé tartozik a közölt klinikai adatok elégtelensége
Elégtelen számú sejt: amennyiben a cervicalis minta endocervicalis sejteket tartalmaz, a mintavétel módja helyes volt.
Helytelen a mintavétel - s ez a legkifejezettebb tévedési forrás -, ha a vizsgálati anyag túl kevés vagy túl vastagon van kikenve.
Fertőzés, vér és cytolysis zavarhatja a hormonális hatás értékelését, hasonlóképp a közelmultban történt helyi kezelés.
A síkosítók szintén zavarják az értékelést így csak fiziológiás só használható síkosításhoz.
7.5. táblázat - Tennivalók és követéskülönbőző PAP kenet eredményenél
| Lelet | Tennivalók | Követés |
|---|---|---|
| Elégséges az értékeléshez, nincs glandularis sejt | Mérlegelendő az ismétlés | |
| Az értékelés megbízhatatlan | Mérlegelendő az ismétlés | |
| Az értékeléshez elégtelen | Ismétlés szükséges | |
| Negatívintarepitheliális lézió és rosszindulatúság szempontjából | ||
| Infekció | Ha szükséges mikróba ellenes terápia, majd 1-6 hónap múlva ismételt mintavétel | |
| regeneráció | 1-3 hónap múlva ismételünk A colposcópos kép tájékoztat arról hogy folyamatban van-e még a regeneráció | |
| Atrophiás vaginitis | Helyi ösztrogén terápia és a terápia közben újabb mintavétel. A további kezelés a leletnek megfelelően | |
| Besugárzás okozta elváltozások | 4-12 hónap múlva ismételjük a mintavételt; colposcopia ha jelentős az eltérés. | Évenkénti mintavétel |
| Hámsejt eltérések | ||
| ASC-US határozatlan jelentőségű atipusos laphámsejtek (régebben ASCUS) | A mintavételt 6-12 hónap múlva ismételjük; colposcopia ha az elváltozás háromszor ismétlődik 24 hónap alatt. További kezelés a leletenek megfelelően | Évenkénti mintavétel |
| ASC-H ( mint fentebb, de nem zárható ki a a súlyos fokúsquamosus intraepitheliális lézió ) | Colposcopia 6 havonta. Dysplasia esetén kezelés, más esetekben 6 havonkénti ismétlés, míg a lelet normális nem lesz | Évenkénti mintavétel |
| LSIL (enyhe fokú laphám-eredetű intraepitheliális lézió) | Colposcopia 6 havonta. Dysplasia esetén kezelés, más esetekben 6 havonkénti ismétlés míg a lelet normális nem lesz | Évenkénti mintavétel |
| HSIL (súlyos fokú laphám-eredetűintraepitheliális lézió) | Colposcopia egy hónapon belül. Dysplasia esetén kezelés, más esetekben 6 havonként colposcopia, és a mintavétel 6 havonta ismétlendő míg a lelet normális nem lesz. | Évenkénti mintavétel |
| Laphám sejt eredetű carcinoma | Colposcopia, loop kimetszés, és a carcinoma kezelése az invázió mélységének megfelelően | Követés onkológiai szakrendelésen |
| Endocervicalis eredetű atípusos mirigysejt | Neoplasma gyanúja colposcopia egy hónapon belül. Ha az eltérés jelentősége nem határozható meg: | Évenkénti mintavétel |
| Endometriális eredetű atípusos mirigysejt | Vaginális ultrahang és endometrium biopsia | Postmenopausális emdometrium ellenőrzés |
| Adenocarcinoma | Colposcopia. A carcinoma kezelése | Követés onkológiai szakrendelésen |
| Más rosszindulatú elváltozások | Colposcopia és szövettani mintavétel | Követés onkológiai szakrendelésen |
| A hormonális státusz nem felel meg a kornak és anamnézisnek | Az esettől függően (Figyelem! Ösztrogént secretáló tumorok menopausa után) |
Az endometrium állapotamegítélhető endometriális biopsziával például vérzészavar esetén
A biopsziás mintavétel relatíve könnyen végezhető, az alapellátásban is kivitelezhető A diagnosztikus érték fokozható egyidejű hüvelyi ultrahang használatával
Vérzés a postmenopausában, ha az anamnézis tisztázatlan.(Csekély barnás váladékozás. Pecsételő vérzés), és persze ha a beteg egyértelmű vérzésről számol be.
Enyhe de visszatérővérzésirendellenesség40 évnél fiatalabbnőnél
Visszatérő vérzési zavarolyan nőnél akicsak progeszteron tartalmú vagy kombinált fogamzásgátlót használ
Az endometriumválaszkészségének meghatározása hormonpótló terápia esetén
Egyszer használatos és többszö rhasználatos katéterek állnak rendelkezésreNem szükséges helyi érzéstelenítés.
Kismedencai vizsgálatot kell végezni az uterus helyzetének meghatározására.
Tisztítsuk mega cervixetfiziológiás sóoldattal.
Ragadjuk meg a cervixettenaculummalés finoman húzzuk kifelé hogy az uterocervicalis szög kiegyenesedjan és az uterinális szonda bevezetése könnyebb legyen
A méhszáj-fundus távolság szükség esetén megmérhető
Vezessük be a biopsziás katétert a méhüregbe. Aspiráljunk, miközben a katétert 360 fokban forgatjuk a méhfalon
Amikor a szövetmintát összegyűjtöttük,a mintátelhelyezzüka tartálybanformalin oldatban szövettani vizsgálat céljára
Ha a minta igen gyér, vagy ha a pathológus úgykívánja,a mintát el lehet helyezniethanolt tartalmazó tartályban is cytológiai vizsgálat céljából
A háziorvosok és a páciensek emlékeztető tájékoztatói egyaránt hatékonyak abban hogy minél többen jelenjenek meg PAP szűrésen.
A meghívó levelek a cervicalis szűrés hatékonyságát növelik.
[1]Martin-Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R. Collection devices for obtaining cervical cytology samples. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001036. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[2]Fahey MT, Irwig L, Macaskill P. Meta-analysis of Pap test accuracy. Am J Epidemiol 1995;141:680-689
[3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950964. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[4]Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortolero-Luna G, Cantor SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 1998;91:626-631
[5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980635. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software
[6]Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, Brand R, Grady D. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998;280:1510-1517
[7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989095. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software
[8]Pirkis JE,JOlley D, Dunt DR. Recruitment of women by GPs for PAP tests: a meta-analysis. Br J Gen Pract 1998;48:1603-1607
[9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989031. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software