Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
" A halálozások tizennégy százaléka a dohányzáshoz kapcsolódó betegségek miatt következik be, és a dohányosok 50 %-a a dohányzás okozta betegségben fog meghalni" (Lásd: ebm00898) .
A dohányosok többsége (80%) évente találkozik orvosával, de csak 20%-uknak tanácsolják, hogy szokjanak le.
Tíz dohányosból hét szeretne leszokni a dohányzásról. A dohányzás elhagyása rendszerint a 3–4-ik kísérlet után szokott sikerülni.
Hatásos az is, ha az orvos egyszerűen bátorít a dohányzás elhagyására, de egy három perces szaktanácsadás ennél hatékonyabb. Használjuk a Hat "A" megközelítést (ask - kérdezz, assess - értékelj, account - foglald össze, advise - tanácsolj, assist - támogass, arrange - tégy rendet).
A nikotin gyorsan fizikai függőséget okoz.
" A nikotin pótló kezelés a dohányzás elhagyásának sikerességét 1.5–2-szeresére javítja".
A dohányzás elhagyása népegészségügyi program része kell legyen.
A nikotin szenvedélyt meghatározó gyógyszertani és magatartásbeli folyamatok hasonlóak az egyéb kémiai anyaggal szemben kialakuló függőséghez.
A függőségre hajlamosító személyiségjegyek és az életkörülmények mind hozzájárulnak a dohányzás elkezdéséhez és folytatásához.
" A nyugati országokban a dohányzás elkezdése jellemzően 14 éves korra tehető és számos társadalmi tényező játszik közre a dohányzás elkezdésében."
Akkor kell megpróbálni a fiatalokat leállítani a dohányzásról, amíg csak kísérletezgetnek és még csak alkalmi jelleggel szívják.
" Prochaska és DiClemente a Változtatási Modell Állomásai címen írtak az életmód megváltoztatásának indítékairól" (40.20 ábra):
Előkészületek (a fásultság elutasítása)
Tervezés
Döntéshozatal előkészítése
Tett (dohányzás elhagyása) és
Megtartás (tartósan nem dohányos)
" Határozza meg betege jelenlegi állapotát annak érdekében, hogy a lehető legjobb irányba tudja őt támogatni és ösztönözni."
" Értesse meg, hogy a dohányzásról való leszokás egy hosszadalmas folyamat."
A keringés heteken belül javul, a köhögés és dyspnoe 3-9 hónapon belül fog javulni.
A szubjektív feszültség csökkenni fog és az alvás mennyisége és minősége egyaránt javul.
" A myocardialis infarctus kockázata felére csökken öt éven belül, ugyanígy a tüdőráké tíz éven belül. "
" Krónikus légúti szűkületben a dohányzás elhagyása minden stádiumban javítja a prognózist."
A legtöbb ember tapasztal elvonási tüneteket, melyeket rendszerint a csökkent nikotin koncentráció idéz elő.
Ingerlékenység
Türelmetlenség
Cigaretta utáni sóvárgás
Nyugtalanság
Koncentráció zavara
" Álmatlanság"
Fejfájás
" Fokozódó étvágy"
" A tünetek 2–12 órával a dohányzás felfüggesztése után jelennek meg, 1–3 nap múlva a legerősebbek és általában 3–4 hétig tartanak. "
A tünetek fennállásának ideje nagy egyéni eltéréseket mutat. Ez az időtartam nem jósolható meg az elszívott cigaretták száma vagy a nikotinfüggőségi teszt eredménye (Fagerström) alapján.
" Hízásra kell számítani a dohányzás felfüggesztése után."
Férfiakban az átlagos súlygyarapodás 2.8 kg, míg nőknél 3.8 kg a leszokástól számított 6–12 hónapon belül. Ugyanakkor a férfiak 10 %-a, a nők 13 %-a több, mint 13 kg-t hízik.
" A testsúly szabályozása étrendi megszorítások és testmozgás segítségével ajánlatos, de a fő figyelemnek a dohányzás elhagyására kell irányulnia, és nem a testsúly szabályozására."
A nikotinpótló kezelés, különösen rágógumi formájában, megelőzheti a súlygyarapodást.
A dohányzás kérdésének megvitatását minden dohányosnak fel kell ajánlani.
Egy három perces szaktanácsadáson való részvétel hatékonyabb, mint az egyszerű bátorítás a dohányzás elhagyására irányuló segítségnyújtás keretében.
Használjuk a Hat "A" megközelítést
ASK - kérdezze meg betegét a dohányzási szokásairól legalább évente egyszer
" Ezt a legegyszerűbb az orvosi vizsgálat kapcsán megtenni, vagy amikor valamely betegség megelőzésére illetve gyógyításához ad tanácsot."
ASSESS - értékelje a betege felkészültségét és elszántságát a leszokásra. Kérdezze a korábbi kísérletekről (mennyire volt sikeres, hogyan esett vissza stb.)
ACCOUNT - foglalja össze a dohányzás jelenlegi állapotát
Lehetőleg a többi orvosi feljegyzéssel azonos helyen (például egy külön lapon)
" Dohányzási szokások: szivar, cigaretta, tubák, pipa"
" Mennyiség"
Tartam
Az évek és a naponta elszívott dobozok szorzata (pl. 20 évig fél doboz naponta = 10 doboz-év)
ADVISE - tanácsolja a betegnek a dohányzás elhagyását és biztassa, amikor csak szükséges.
Ha úgy gondolja, hogy a dohányzás elhagyása egy bizonyos betegség prognózisát javítja, tisztázza ezt a betegével.
Magyarázza el a betegének a várható elvonási tüneteket, valamint azt, hogy hogyan készülhet fel azokra a helyzetekre, mikor a dohányzásra való vágya nagyon felerősödik.
" Beszéljék meg az elérhető kezelési lehetőségeket."
ASSIST - támogassa és segítse betegét a leszokásra irányuló erőfeszítéseiben
A pozitív megerősítés elengedhetetlen a sikerhez
Minden dohányzás mentes nap már eredmény, és további bátorításra ad okot
Amennyiben szükséges, irányítsa betegét újabb lehetőségek felé (szervezett csoport, dohányzás leszoktató nővér, regionális központ).
ARRANGE - tegyen rendet a folyamat nyomonkövetésében a kontrollok alkalmával.
" Rendszeres vizitek. A beavatkozás eredményessége egyenesen arányos a beavatkozás folyamatára szánt idővel".
Egy nővér által tartott tanácsadás önmagában is jótékony hatású.
A leszokás sikere a beavatkozás folyamata során a beteggel való találkozások száma, a találkozások fajtája (multiprofesszionális) és a találkozások módja (egyénre szabott) alapján jósolható meg a legpontosabban. A telefonos tanácsadás további előnyökkel jár.
Az egyedileg összeállított programok hatékonyabbak, mint a standard Modellek.
Sem az akupunktúra,sem a hipnózisnem hatékony kezelési forma. Nincs kielégítő bizonyíték arra, hogy a testedzés önmagában előnyös lenne.
Szervezett, fokozatos dohányzás csökkentés hatékony kezelési módszer lehet.
Csoportos munka. 8–2 főből álló csoport a megfelelő méret.
Egy-egy alkalom 1 óráig tartson és a csoport találkozzon 6–10 alkalommal a 6–10 hetes időszak alatt, a csoport programtervének megfelelően, aminek
" sokoldalúnak és rugalmasnak"
" fokozatokra osztottnak és"
a csoport igényeihez igazodónak kell lennie.
A viselkedéstudományi eszközöket is alkalmazó csoportmunka bizonyítottan hatékonyabb, mint az önsegítés és a rövid távú tanácsadások.
A Változtatási Modell Állomásai a csoportos munkában is használhatók.
A csoport vezetőjének gondosan elő kell készítenie a találkozásokat és megfelelő képzettséggel kell rendelkeznie.
A nikotin pótló kezelés jelentősen csökkenti az elvonási tüneteket.
A nikotin pótló kezelés minden formája (rágógumi, transdermális tapasz, orrspray, inhalator, nyelv alatti tabletták és cukorkák) egyaránt hatékonyak és 1.5–2-szeresére javítják a dohányzás elhagyásának sikerét.
" A nikotin pótló kezelést a napi 10 cigarettánál többet dohányzóknak ajánljuk. A függőség mértéke meghatározható a Fagerström-féle Nikotin Függőség Teszt segítségével, lásd a táblázatot" (7.6. táblázat - Fagerström-féle Két Kérdéses Nicotin Függőség Teszt) .
A nikotin pótló kezelés során alkalmazott dózisoknak elég nagyoknak kell lenniük, és a kezelés tartama is elég hosszú kell legyen (3–6 hónap).
A beteg függősége mértékének megfelelő készítményt kell egyénre szabottan megválasztani, figyelembe véve a beteg lehetőségeit és saját kívánságát is. Például:
Súlyosan nikotin függő dohányosnak 8–12 darab 4 mg-os rágógumi naponta.
A legerősebb tapasz az első 3 hónapban (Nicorette®15 mg/16 órára, Nicotinell® 21 mg/24 órára), ezt követően a közepes erősségű 3 hétig, majd végül a leggyengébb.
Inhalátor vagy cukorkák fogsorviselőknek.
A tapasz és az orrspray vagy a rágógumi kombinációja hatékonyabb, mint akármelyik termék önmagában.
A nikotin pótló kezelés – még ha hosszú ideig alkalmazzák is – kevésbé káros az egészségre, mint a dohányzás.
A nikotin rágógumit fokozatosan el kell hagyni, vagy helyettesíteni kell tapasszal, mert esetenként nikotin rágógumi iránti függőség alakul ki, ami viszont a tapasszal kapcsolatban nem fordul elő.
A nikotin pótló kezelés a coronaria betegek számára is biztonságos. Azonban fokozott óvatosságra van szükség myocardialis infarctus után két hétig, instabil anginában és súlyos arrhythmiák esetén.
A nikotin pótló kezelés a terhes és szoptató anyáknak is kedvezőbb alternatíva, mint a dohányzás. Rövid hatású készítmények ajánlottak.
7.6. táblázat - Fagerström-féle Két Kérdéses Nicotin Függőség Teszt
| Kérdés | Időtartam/mennyiség | Pontok |
|---|---|---|
| Értékelés: Összpontszám 0–1 pont = alacsony nikotin függőség, 2 pont = közepes nikotin függőség, 3 pont = súlyos nikotin függőség, 4–6 pont = nagyon súlyos nikotin függőség | ||
| Mennyi idő telik el a reggeli felkeléstől az első cigaretta elszívásáig? | 6 percnél kevesebb | 3 |
| 6–30 perc | 2 | |
| 31–60 perc | 1 | |
| több, mint 60 perc | 0 | |
| Hány cigarettát szív el naponta? | 10-nél kevesebbet | 0 |
| 11–-20 | 1 | |
| 21–30 | 2 | |
| 30-nál többet | 3 | |
A bupropion hatékony a dohányzás elhagyásában.
Adagja az első héten 150 mg naponta egyszer. A második héttől kezdődően 150 mg naponta kétszer. A kezelés első vagy második hetében ki kell tűzni a kezelés végső időpontját. A kezelés 7–9 hétig tart.
" A támogatás és a követés a kezeléshez tartozik. "
" A bupropion és a nikotin pótló kezelés kombinálva is alkalmazható."
A bupropion dózistól függően növeli a görcskészséget. Használata ellenjavallt korábbi epilepsiás görcs esetén. Különösen nagy körültekintéssel adható csak olyan gyógyszerekkel együtt, melyek a görcsküszöböt csökkentik (antipsychoticumok, antidepressansok, malaria ellenes szerek, quinolonok, sedativ hatású antihistaminok, tramadol, theophylline, systemas corticosteroidok vagy esetleg hypoglycaemiát okozó antidiabeticumok) és olyan betegeknek, akik alkoholisták vagy koponyasérülésük volt.
" A dohányzásról való leszokás eredményessége minden bizonnyal a depresszió megjelenésétől függ, akár mint elvonási tünet, akár a rejtett depresszió dohányzás elhagyása következtében való kialakulása."
A nortriptyline hatékonynak mutatkozik. Második vonalbeli szerként javasolt, amikor a nikotin pótló kezelés vagy a bupropion nem használható, vagy a leszoktató kezelés eredménytelen volt.
Az anxiolyticumoknak használata nem jelent előnyt a leszokás kezelésében.
Nincs rá bizonyíték, hogy a naltrexone hatékony lenne a dohányzástól való távolmaradásban hosszú távon.
Bebizonyosodott, hogy a dohányzás klinikailag jelentős mértékben csökkenti az alábbi gyógyszerek koncentrációit: theophylline, tacrine, flecainide, propoxyphene, propranolol, atenolol, nifedipine, benzodiazepine, chlordiazepoxide, heparin, tricyclicus anti-depressans, haloperidol, és clozapine. Amint a dohányzást felfüggesztik, a plazma koncentrációk módosulhatnak.
A dohányzásról leszoktató programok a terhesség alatt is csökkentik a dohányzást, következésképp megelőzik az alacsony születési súlyt és a koraszülést.
A tömegtájékoztatás és a közösségi szintű intézkedések eredményesek a fiatalok rászokásának megelőzésében.
A dohányáruk hirdetéseinek és reklámjainak hatására nő a serdülők között a dohányzás gyakorisága.
A közösségi szintű erőfeszítések hatása korlátozott a felnőttek között a dohányosok gyakoriságára nézve.
Az egyéni dohányosokat megcélzó beavatkozások hatásosak a dohányzásról való leszokás valószínűségének növelésével. A munkahelyi dohányzási szabályok és tiltások csökkenthetik a munkaidő alatt a dohányosok cigaretta fogyasztását és a nem dohányzók környezetükből származó dohányfüstnek való kiszolgáltatottságát, ugyanakkor ellentmondásosak a bizonyítékok arra nézve, hogy a dohányzás gyakoriságát vagy a dohányosok által fogyasztott összmennyiséget is csökkentik-e.
Az egészségügyi személyzet képzettsége a dohányzásról való leszoktatás területén jótékony hatással van az eredményekre.
Legalább havi egy kontroll és a nikotin pótló kezelés alkalmazása növeli a kedvező arányt a dohányzás elhagyásában a kórházban fekvő betegek között.
Proactiv telefonos tanácsadás hatékony lehet, összehasonlítva a személyes kapcsolatot nélkülöző leszoktató erőfeszítésekkel. Hogy a telefonos tanácsadás a szemtől szembe történő tanácsadást, vagy a gyógyszeres kezelést egészíti ki, nem világos.
Nincs rá bizonyíték, hogy a naltrexone hatékony lenne a dohányzástól való távolmaradásban hosszú távon a leszokást követően.
Nincs rá bizonyíték, hogy hatékony lenne a leszokásra irányuló partneri támogatás erősítése.
Képzett közösségi gyógyszerész által nyújtott tanácsadás és a vevői számára támogató nyilvántartó program vezetése pozitív hatású lehet a leszokás arányára nézve.
A dohányzás elhagyása csökkenti az ischaemiás szívbetegség mortalitását, valamint a nem halálos kimenetelű myocardiális infarctusok előfordulását több, mint 30 %-kal.
[1]Silagy C, Ketteridge S. Physician advice for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000165. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[2]Ashenden R, Silagy C, Weller D. A systematic review of promoting life-style change in general practice. Family Practice 1997;14:160-175
[3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970628. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[4]Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001118. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[5]Silagy C, Mant D, Fowler G, Lancaster T. Nicotine replament therapy for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000146. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[6]Ling Tang J, Law N, Wald N. How effective is nicotine replacement therapy in helping people to stop smoking? BMJ 1994;308:21-26
[7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948006. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[8]Greenland S, Satterfield MH, Lanes SF. A meta-analysis to assess the incidence of adverse effects associated with the transdermal nicotine patch. Drug Safety 1998;18:297-308
[9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980770. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software
[10]Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Anxiolytics for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002849. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently
[11]Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Anxiolytics and antidepressants for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000031. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[12]Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001007. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[13]Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001292. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[14]White AR, Rampes H. Acupuncture for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000009. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[15]Lumley J, Oliver S, Waters E. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001055. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[16]Dolan-Mullen P, Ramirez G, Groff JY. A meta-analysis of randomised trials of prenatal smoking cessation interventions. Am J Obst Gyn 1994;171:1328-1334
[17]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-920007. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[18]Sowden AJ, Arblaster L. Mass media interventions for preventing smoking in young people. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001006. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[19]Sowden A, Arblaster L. Community interventions for preventing smoking in young people. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001291. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently
[20]Lancaster T, Silagy C, Fowler G, Spiers I. Training health professionals in smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000214. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[21]Rigotti NA, Munafp MR, Murphy MFG, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001837. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently
[22]Stead LF, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002850. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently
[23]David S, Lancaster T, Stead LF. Opioid antagonists for smoking withdrawal. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003086. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently
[24]Park E-W, Schultz JK, Tudiver F, Campbell T, Becker L. Enhancing partner support to improve smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002928. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently