Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Általában mellékleletként diagnosztizálják (lymphocytosis) más kórképek kivizsgálása során.
Az immuncytopeniákat (autoimmun haemolyticus anaemia - AIHA - és immunthrombocytopeniás purpura - ITP) az anaemia és a haematomák alapján diagnosztizálják.
Antiviralis szereket herpes zosterben rögtön kell adni (acyclovir, penciclovir vagy valaciclovir).
Kerüljük az élő mikroorganizmust tartalmazó vaccinákat.
Magyarázzuk el a betegnek a kórkép chronicus lefolyását.
Amikor a betegség gyorsan progrediál (a lymphocytaszám megkétszereződési ideje <6 hónap) és nagy a halálozás veszélye, meg lehet próbálkozni a radikális cytostaticus kezelés (fludarabin cyclophosphamiddal vagy anélkül) és az őssejttransplantatio kombinációjával.
A CLL olyan hematológiai malignitás, ahol lassan érettnek tűnő lymphocyták halmozódnak fel a csontvelőben és a nyirokszövetekben.
A jelenlegi klasszifikáció szerint a CLL B-sejt betegség.
A CLL a leggyakoribb leukaemia típus a nyugati országokban; valamennyi leukaemia kb. 30%-áért felelős.
A betegek 90%-a 50 évesnél idősebb. Gyermekekben eddig nem észlelték.
A CLL a férfiakban kétszer gyakoribb.
Kóreredete ismeretlen. A többi leukaemia típussal szemben az ionizáló sugárzást és a vírusfertőzéseket nem hozták összefüggésbe a CLL kialakulásával.
Abszolút chronicus lymphocytosis (>5× 109/l
A csontvelőben hyper- vagy normocellularitas mellett a sejtek több mint 30%-a kis, érett lymphocyta.
Amennyiben a beteg panaszmentes, sürgősségi diagnózisra nincs szükség. A csontvelővizsgálat elegendő a CLL kórisméjéhez.
Más, kiérett sejtes lymphoid leukaemiák: segítségünkre lehet a szövettani vizsgálat (nyirokcsomó-biopszia, csontvelő-biopsia).
Reaktív lymphocytosisok
Lassan növekvő lymphocytaszám
A betegek kb. 50%-ának van hypogammaglobulinaemiája, és 5%-uk serumában van M komponens.
A betegség lefolyása során a nyirokcsomók, a lép és a máj megnagyobbodik. Az előrehaladott betegség okozta panaszok közé tartozik a láz, az éjszakai izzadás, a fáradtság és a testsúlycsökkenés.
A klinikai problémák oka az anaemia, más cytopeniák rosszabbodása, fertőzések vagy egyéb szervek lymphocytás infiltratiója.
A teljes kivizsgálás a betegség későbbi symptomás stádiumáig halasztható, ha az alapdiagnózis egyébként bizonyos. A terápia megkezdése előtt azonban minden vizsgálatot le kell folytatni.
Mellkasröntgen (mediastinum, hilus, tüdőparenchyma)
Hasi ultrahangvizsgálat (a lép és a máj mérete és parenchymája), nyirokcsomók
A serumproteinek electrophoresise (M-komponens?), serum immunglobulinok (IgG, IgA, IgM és esetleg az IgG alosztályai)
Direkt antiglobulin-teszt (Coombs-vizsgálat)
Serum creatinin- és uratkoncentráció
Gyorsan progrediáló vagy egyébként kezelést igénylő kórképben a vizsgálatok célja felmérni a beteg mortalitási rizikóját:
Flow-cytometriás immunfenotipizálás (többek között CD38 és ZAP-70 antigénnel)
Kromoszóma-elváltozások vizsgálata
Az immunglobulin-gének mutációs státuszának felmérése génszekventálással (ez alapján a betegek két prognosztikai csoportba sorolhatók; a kedvezőbb prognózisú csoportban a várható élettartam medián értéke kétszerese a kedvezőtlenebb csoportba tartozókénak).
A betegek felében nagyon lassú
A túlélés medián értéke 5–10 év között van.
Átválthat agresszívebb formába éretlen sejtmorfológiával (kb. 5–10%-ban)
prolymphocytás leukaemia
Richter-syndroma (immunblastos lymphoma)
acut lymphoid leukaemiára emlékeztető állapot.
A Binet- vagy a Rai-klasszifikációnak megfelelő stádium besorolás meghatározza, kell-e vagy sem, és ha igen, mikor kell megkezdeni a kezelést, valamint segítségével pontosabban adhatók meg a prognosztikai adatok.
AIHA (autoimmun haemolyticus anaemia) 5–10%-ban
ITP (immunthrombocytopenia) legalább 1%-ban
A súlyos hypogammaglobulinaemiából vagy más okból kifolyólag jelentkező fertőzések. Súlyos problémát jelenthetnek a visszatérő bacterialis fertőzések.
Az általában ártalmatlan vírusfertőzések is súlyos, sőt akár végzetes lefolyásúak is lehetnek (herpes zoster vagy akár generalizált herpes simplex-fertőzések). Élő kórokozót tartalmazó vaccinák rutinszerű alkalmazását kerülni kell.
A panaszmentes betegeknek nem származik hasznuk a chemotherapiából. E betegeknek magas lymphocytaszámuk is lehet (pl. 100-150 x 109/l).
A diagnózist követően 2–4 havonta. Amennyiben a progressio lassú, 6–12 havonta.
Vizsgálatok:
Laboratóriumi vizsgálatok: 100 g/l alatti haemoglobin-koncentráció és 100 x 109/l alatti thrombocytaszám csontvelő-elégtelenséget jelez, és ezeket figyelembe veszik a klinikai stádium-besorolásnál.
Fertőzések
Nyirokcsomók
A lép mérete
Ha teljes terápiás választ sikerül elérni, a csontvelő residualis kórfolyamatát flow cytometria (olykor PCR) segítségével lehet követni.
A chemotherapiát és a speciális vizsgálatokat a szakorvos tervezi meg, de a beteg háziorvosa is közreműködhet ebben az időszakos ellenőrzések végrehajtásával.
Általános panaszok
Gyors progressio
Csontvelői infiltratio kiváltotta anaemia (haemoglobin-koncentráció <100 x 109/l
Zavaróan nagy nyirokcsomók vagy lép
Panaszok vagy cytopenia általában akkor jelentkezik, amikor a leukocytaszám eléri a 100 × 109/l értéket.
Enyhe formában a szokásos kezdő kombináció a legkedvezőbben intermittálva alkalmazott chlorambucil-prednisolon kombináció.
A hypersplenia kezelése a splenectomia vagy a lép besugárzása.
Chlorambucilra resistens esetekben a szakorvos általában fludarabint (cyclophosphamiddal vagy anélkül), chlorodeoxyadenosint, nagy dózisú chlorambucilt vagy cytostaticus protokollt (COP, CHOP) ír elő.Speciális esetekben alkalmazzák a leukaemiás sejteket roncsoló monoklonális antitesteket is (rituximab, alemtuzumab).
Immuncytopeniákban (AIHA, ITP) a corticosteroidokat részesítik előnyben.
Az intravenás immunglobulin kezelés azon betegek egy részének válhat a hasznára, akik gyakori bacterialis fertőzésben szenvednek.
A radikális cytostaticus kezelés és az őssejttransplantatio fiatalabb betegekben, gyors progressió esetén vagy egyébként magas mortalitású kórfolyamatban merülhet fel.
Irodalom 1
Nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a perifériás őssejt transplantatio hatékonysága jobb a hagyományos kezelésnél, ami a túlélést vagy a progressiomentes túlélést illeti.
[1]Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukemia. Curr Opinion in Hematol 1998;5:244-53
[2]Johnson PW, Simnett SJ, Sweetenham JW, Morgan GJ, Stewart LA. Bone marrow and peripheral blood stem cell transplantation for malignancy. Health Technology Assessment 1998;2:1-188
[3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989011. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software
[4]Shanafelt TD, Call TG. Current approach to diagnosis and management of chronic lymphocytic leukemia. Mayo Clin Proc 2004;79:388-398