Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A kezelés fontos célja, hogy megakadályozzák a thrombosisos szövődményeket és a vérzéseket.
Ez legjobban a mérsékelten alacsony haemoglobin-érték fenntartásával érhető el (haemoglobin <145 g/l és haematokrit <0,45).
A köszvényes panaszok és a hyperuricaemiás vesekárosodás megelőzése érdekében allopurinol adható, amennyiben az uratszint a normális tartomány felső határa felett van.
Kis dózisú (100 mg/die) aspirint adnak a distalis ischaemia és a transiens ischaemiás attack (TIA) rizikóját csökkentendő.E dózisról azt is kimutatták, hogy nem válogatott PV-s betegek körében mérsékli a thrombosis veszélyét (az agyi és a coronariakeringésben).
A PV chronicus és progressiv hematológiai malignitás. A hypercellularis csontvelőben valamennyi myeloid sejtvonal (erythrocyták, granulocyták és megakaryocyták) növekedése fokozott. Rendszerint a fokozott erythropoiesis és a magas haemoglobinszint a legjellemzőbb tünet.
Körülbelül2 új eset/100 000/év.
A leggyakoribb a közép- és az időskorú emberek körében. A betegek többsége 40–70 év közötti. A PV gyakran kezdődik 50 éves kor körül.
WHO klasszifikáció (a polycytaemia vera diagnózisához az A1, az A2 plusz egy további A kritérium, vagy az A1, az A2 plusz 2 B kritérium szükséges):
A1: Nagyobb erythrocytatömeg (>25%-kal a normál érték felett) vagy férfiakban 185 g/l feletti, nőkben 165 g/l feletti Hb érték
A2: Amennyiben kizárásra kerültek a secundaer polycytaemia lehetséges okai
Hereditaer erythrocytosis
A túlzott erythropoietin- (EPO-) termelés okai: hypoxia (aB-O2 ≤92%; a haemoglobin fokozott oxigén affinitása; az EPO-receptor mutációja; az EPO autonom termelődése valamely tumorban
A3: Splenomegalia
A4: Néhány egyéb klonális rendellenesség, így a Ph+ (Philadelphia)
A5: Spontán fokális növekedés őssejttenyészetben
B1: Thrombocytaszám a vérben > 400 x 109/l
B2: Leukocytaszám a vérben > 12 x 109/l
B3: Csontvelő-vizsgálat: fokozott cellularitás, valamint mind az erythrocyta, mind a megakaryocyta sejtvonal fokozott proliferatiója.
B4: Csökkent serum EPO-szint
Szokványos klinikai körülmények között a diagnózis úgy is felállítható, ha nem végzik el valamennyi lehetséges vizsgálatot. Például a phlebotomiát néha rögtön el kell végezni, a vérsejtmassza mérését viszont nem lehet véghezvinni. Ezen kívül vannak olyan polycytaemia vera esetek is, amelyekben a fent említett kritériumok nem alkalmazhatók szigorúan.A diagnózis felállításakor konzultálni kell haematológussal annak érdekében, hogy kellően pontos diagnózist állapítson meg, és hogy meghatározza a kezelés menetét.
L. még a táblázatban (Lásd: ebm00309) .
Secundaer erythrocytosis
Gyakran jár együtt cardiopulmonalis betegségekkel
A haemoglobin magas O2 affinitása (Hb Helsinki, Hb Linköping)
Anabolicus steroidokerythropoietin (ne feledkezzünk meg az egyre gyakoribb doppingolásról)
Relatív erythrocytosis (normális vörösvértesttömeg)
"Stressz" polycythaemia
Dehydratio
Egyéb myeloproliferativ állapotok
téglavörös bőrszín
Pangásos nyálkahártyák
Splenomegalia (ultrahang-vizsgálattal >10–12 cm) a diagnózis felállításakor az esetek kb. 75%-ában
Hyperviscositas syndroma
Fejfájás, szédülés
Az ujjbegyek érzéketlensége és erythromelalgia
Viszketés
Gastrointestinalis panaszok, gyakran haemorrhagia
Arthralgiák
Neurológiai panaszok
Erythrocytosis (a vörösvértestszám gyakran 8–9 x 1012/lMagas a haemoglobin és a haematokrit érték is, hacsak nincs nyilvánvaló vashiány.
Hypercellularis csontvelő
L. még diagnosztikus kritériumokat (fentebb).
A progressio rendszerint nagyon lassú és egyenletes. A túlélés medián értéke 10 év körül van, ami olyan hosszú, mint a korban megfelelő általános népességé.
A thrombosis és a vérzés a legjelentősebb végzetes szövődmény.
Az esetek többségében a vascularis katasztrófák megelőzhetők. Természetes körülmények között a betegség gyakran progrediál myelofibrosisba és olykorvégül acut leukaemiába torkollik.
A legfőbb cél, hogy normális vérviscositas és mérsékelt thrombocytaszám fenntartásával elkerüljük a vascularis szövődményeket (haematokrit >0,45, haemoglobin <145 g/l).Ez phlebotomiával érhető el, ami csökkenti a thrombophiliát és a vérzési hajlamot. A kezelés menetét a haematológus szakember vizsgálatával összhangban tervezik meg, és java részét az elsődleges ellátás keretei között lehet elvégezni.
A kezelést 400–500 ml vér lebocsátásával kezdik, eleinte minden második héten. Az alkalmazott eszközök és a phlebotomia időtartama megfelel a véradás alapelveinek. Ha a haemoglobin koncentrációja > 200 g/l, akár napi 400 ml is lebocsátható (maximum 1500–2000 ml/nap).
Ha a phlebotomiák száma meghaladja az évenkénti 6–12 alkalmat, myelosuppressiv kezelésselvagy interferonnal egészítik ki a protokollt. Fiatalabb betegekben ezt a lehető legtovább kell halogatni.
A primaer ellátás keretében alkalmazzák együttműködve valamilyen tapasztalt specialistával.
Választandó gyógyszerek az interferon, a hydroxyurea vagy a 32P (idős betegeknek).
Hydroxyurea esetén a terápiás válasz 1 héten belül tapasztalható; a kezelés kezdetben szoros utánkövetést igényel.A kezelés gyakran tartós.
32P (iv vagy po.) egyetlen dózisban. A hatás kb. 2 hét múlva kezdődik, és 2 évnél rövidebb ideig tart.
Az interferonazok esetében jó lehetőség, akik tolerálják a szert.
A busulphannal néha kielégítően kontrollálható a lép mérete.
Az anagrelid hasznos a hydroxyureára refractaer thrombocytosis kezelésében.
Antihistaminok a viszketésre, és H2 receptor-blokkolók (cimetidin) a hasi panaszokra és a viszketésre is.A viszketés interferon-alfa (akkor alkalmas, ha cytoreductiv kezelésre is szükség van), psoralen, photochemotherapia, cholestyramin, vas (figyelni kell a microcytosisban hirtelen felfutó erythropoiesisre) és paroxetin (akkor hasznos megpróbálni, ha cytoreductiv kezelésre nincs szükség) alkalmazására is reagál.
Allopurinolt adnak a köszvényes panaszok és a vesekárosodás megelőzésére, különösen akkor, ha a serum húgysavszintje emelkedett.
ASA-t (50 mg/die) adnak a thromboticus szövődmények megelőzésére, ha a betegnek már van distalis ischaemiája, TIA-s panasza vagy rizikófaktora (atherosclerosis, hypertonia, dohányzás).
Kevés tapasztalat van az új thrombocyta-aggregatio-gátló szerekkel kapcsolatban polycytaemia verában.
[1]Spivak JL. Polycyhemia vera: myth, mechanisms, and management. Blood 2002;100:4272-4290
[2]Tefferi A. Polycythemia vera: a comprehensive review and clinical recommendations. Mayo Found Med Eduuc and Res 2003;78:174-194
[3]Jaffe E, Harris N, Stein H, Vardiman J. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IACR Press, Lyon, 2001.