Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Agondosan felvett anamnesisgyakran fontosabb, mint a kismedencei (bimanualis) vizsgálat.
El kell különíteni az organikus és hormonális eltéréseket.
Különbséget kell tenni az anovulatios és ovulatios vérzések között.
A menarche (az első menstruatios vérzés) jelentkezésekor az átlagos éltkor 12 és fél év.
A menstruatios ciklus hossza 23 és 36 nap között változik, általában 26 és 30 nap között.
A vérzés általában 2–7 napig tart, az egy ciklus alatt történő vérvesztés normális mértéke 25–40 ml, maximálisan 80 ml.
Amenorrhoea
a menstruatios vérzés hiánya
Primer – megelőzően sosem volt vérzés
szekunder – legalább hat hónapja nincs menstruatios vérzés
Oligomenorrhoea
36 napnál hosszabb mentruatios ciklus
Polymenorrhoea
23 napnál rövidebb menstruatios ciklus
Menorrhagia
rendszeres, de a normálisnál erősebb vérzés
Metrorrhagia
Rendszertelen, változó időtartamú és intenzitású vérzés
Dysfunctionális vérzés
Kóros méhvérzés organikus eltérés, terhesség vagy vérzési rendellenesség hiányában
Erőteljes vérzés(80 ml) felett,amely a rendszeres menstruációs időközönként jelentkezik
A vérvesztés meghatározása alapján a fertilis korú nők között előfordulása 9–14 %. A nők mintegy harmada tapasztal élete során erőteljes vérzést.
Szisztémás kórképek
von Willebrand kór
pajzsmirigy funkciózavar, elégtelenül beállított diabetes,
nem megfelelően irányított anticoagulatios kezelés
Uterussal kapcsolatos kórképek (40–50%)
Essentialis menorrhagia
A jelen diagnosztikus eljárásokkal ok nem mutatható ki. Többtényezős folyamatok állnak a háttérben.
A vérvesztés mennyiségének megítélése fontos, de nehéz feladat. Az erős vérzést panaszolóknak csak mintegy a fele veszít ténylegesen 80 ml-nél több vért. A vérvesztés megbecsülésére egy pontrendszer használható, amelyben a beteg saját maga adja a pontokat az egészségügyi betéteit/tamponjait és a vérzést/alvadékokat képen látottakhoz hasonlítva.
A beteget továbbá meg lehet kérdezni, hogy a vérzés zavarja-e munkájában, szabadidejében, kell-e több betétet/tampont használnia ill. éjszaka cserélnie mint korábban, észlel-e alvadékokat, tapasztal-e fáradtságot, szédülést mensese alatt (csak hozzávetőleges becslésre alkalmas).
A friss panaszok uterus eredetre, régóta fennálló panaszok inkább szisztémás betegséghez társuló vagy essentialis vérzésre jellemzőek.
A menorrhagiás vérzés rendszeres, és általában normális időtartamú. Az anovulatios vérzés rendszertelen, hosszan tart és hosszúak a ciklusok.
Kismedencei vizsgálat
Az uterus mérete, érzékenység, és myomák jelenléte határozható meg
Ultrahang vizsgálat (Lásd: ebm00551) az esetek 50–90%-ában polypokat és submucosus myomákat derít fel.
.A sonohysterográfia (Lásd: ebm00551) több információval szolgál (a hysteroscopiához hasonló értékű)
Amennyiben az ultrahang nem hoz kielégítő diagnózist, hysteroscopia.
Szérum vas meghatározás, teljes vérkép
A haemoglobin szint nem korrelál pontosan a vérvesztés mértékével
Amennyiben indokolt: (csak ha egyéb leletek is erre utalnak)
Infectios paraméterek
Alvadási vizsgálatok (von Willebrand faktor szint, Ristocetin cofactor aktivitás,(vWF:RCO), VIII.-as faktor
TSH és szabad T4
Az endometrialis curettage ritkán ad többletinformációt.
Ha a betegnek középidős vérzése van, vagy egyéb rizikófaktorok is fennállnak (45 év feletti életkor, 90 kg feletti testsúly, diabetes) (Lásd: ebm00533) az endometrium biopsia mérlegelendő.
Szisztémás kórképek
von Willebrand kór
oralis kontraceptívumok, desmopressin, hormontartalmú intrauterin spirál, hőballon,endometrium ablatio
Uterussal kapcsolatos kórképek
Polypok, submucosus fibromák
Hysteroscopos polypectomia és submucosus myoma resectio
Adenomyosis (az endometrium myometriumba történő propagatioja)
Gyógyszeres kezelés( lásd az essentialis vérzés kezelésénél)
Endometrium ablatio
Hysterectomia
IUD intrauterin spirál
Az IUD eltávolítása
Ha a beteg meg akarja tartani a spirált, tranexamsav, vagy non szteroid gyulladásgátló
Essentiais menorrhagia
Napi 3x2–3 tbl. Tranexámsav (1–1.5g) 2-3 napon át adva kb. 50%-kal csökkenti a vérzést.
A nem szteroid gyulladásgátlók (aspirin kivételével): napi 3x500 mg mefenamsav, 2x500 mg naproxen, 3x50 mg diclofenac, 4x400 mg ibuprofen a vérzés csúcspontján annak intenzitását kb 30%-kal csökkentikés megszüntetik a menstruatios fájdalmat.
A kombinált oralis kontraceptívumok kb. 40–50%-kal csökkentik a vérzéstvalamint csökkentik a menstruatios fájdalmat, és megbízható fogamzásgátlást garantálnak. Dohányzás, túlsúly esetén legyünk elővigyázatosak. 12 .
A hormontartalmú spirálok több, mint 90%-kal csökkentik a vérzést. Emellett megszüntetik a menstruatios fájdalmat, a premenstruációs tüneteket, és sterilizációval egyenértékű fogamzásgátlást biztosítanak.0
Az endometrium hőablatio segítségével eltávolítható vagy elpusztítható. Az eljárás 70–97%-ban hatékony. Négy éves utánkövetés során 38%-ban vált szükségessé további kezelés. 13 .
Hysterectomiatransvaginalis, laparoscopos és nyílt műtéttel egyaránt elvégezhető.A beteget fel kell világosítani a műtét szükségességéről, és időt kell biztosítani számára a döntéshez
Változó időtartamú és intenzitású, rendszertelen méhvérzés. Fiatal nőkben általában funkcionális eredetű, hacsak nem áll fenn fertőzés, vagy terhességgel kapcsolatos probléma. Az organikus eredet valószínűsége a kor előrehaladtával növekszik.
Funkcionális eltérések
A hypothalamus, hypophysis, és az ovariumok hormonális szabályozásában fellépő zavarok
Sárgatest hormon elégtelenség
Ovulatios vérzések
Uterus eredetű okok
lásd terhességgel kapcsolatos eltérések (Lásd: ebm00556) (Lásd: ebm00557)
Infectiok:endometritis, salpingo-oophoritis (Lásd: ebm00547)
submucosus myomák (Lásd: ebm00544)
adenomyosis, endometriosis (Lásd: ebm00545)
cervicalis és endometrialis polypok (Lásd: ebm00544)
a cervix és az uterus malignus tumorai (Lásd: ebm00544)
egyéb okok
intrauterin spirál
a pajzsmirigy kóros működése hyperprolactinaemiadiabetes vagy obesitas
májcirrhosis
Cardiovasculariskórképek, amelyekszívelégtelenséget vagyvénás keringészavart okoznak.
A véralvadási kaszkád kóros működésevagy antikoaguláns kezelés
Bizonyos gyógyszerek, mint doxycyclin, metoclopramid
Ovulatios vérzészavarok
Fiatal, enyhén túlsúlyos nőknek gyakori, de rendszeres vérzésük lehet. (a ciklus 22 napnál rövidebb). Hormonális eltérés nem mutatható ki, és kezelés nem indokolt.
A sárgatest funkciózavara következtében a menstruatiot megelőző pecsételő vérzés alakulhat ki. Az endometrium biopsia szövettani vizsgálatának eredménye irregular shedding (zavart lelökődés) vagy irregular ripening (zavart nyálkahártya-érés) lehet.
Egyes nőkben az ovulatiohoz társultan rendszeresen vérzés alakul ki, amely néhány órától egy-két napig tart és kezelést nem igényel. A vérzés oka az ovulatiot követő hirtelen oestrogenszint -csökkenés.
Anovulatios vérzészavarok
Általában fiatal (ún. juvenilis metropathia) vagy menopausa előtt lévő nőkben (glandular-cysticus hyperplasia) alakul ki.
Az időszakos anovulationak (ovulatio hiánya) az oka általában hypothalamicus eltérés, melyet erős stress, fizikai megerőltetés, szisztémás betegségek, vagy polycystás ovarium betegség válthat ki. (Lásd: ebm00535) A fertilis életkort követően általában az ovariumok dysfuctioja áll a háttérben.
Amennyiben az állapot elhúzódik, endometrialis hyperplasiát okozhat.
Legfontosabb a gondos anamnesis felvétel és a fizikális vizsgálat.
A választandó diagnosztikus módszert a beteg életkora és az anamnesztikus adatok határozzák meg.
Zárjuk ki a terhesség és az infectiok lehetőségét. Minden esetben készítsünk cervix kenetet.
Terhességi próba vizeletből vagy vérből.
Bakteriológiai mintavétel a kenetből (Chlamydia és gonorrhea, amennyiben szükséges), CRP és vérkép.
Vaginalis ultrahang (Lásd: ebm00551) lehetőség esetén minden betegnél elvégzendő. Nagyon megbízható és pontos a submucosus myomák, endometrialis polypok, és az endometrium hyperplasia megítélésében, de az endometrium biopsiáját nem helyettesítheti. (Lásd: ebm00533) .
Idősebb nőbetegek esetén (45 év felett) endometrium biopsiát kell végezni, (Lásd: ebm00533) különösen, ha a jelen vannak az uterus carcinoma kockázati tényezői (Lásd: ebm00544) (időskor, obesitas, diabetes)
Amennyiben a diagnózis nem tisztázódik az ultrahangvizsgálat során, vagy ha egy meghatározott helyről kell endometrium biopsiát venni, hystersocopiát kell végezni.
Szükség szerint laboratóriumi vizsgálatok:TSH, prolactin, alvadási vizsgálatok
Amennyiben az abnormális vérzés hátterében organikus eltérés nem igazolódott és a tünetek átmenetiek, kezelésre nincs szükség.
Az IUD eltávolítható (ne feledkezzünk meg a fogamzásgátlásról) , vagy - ha a beteg kívánja - gondos ellenőrzés mellett meg is tartható, ha organikus eltérés kizárható volt.
A vérvesztés mérséklésében a trenexamsav hatékony lehet (napi 3x1–1,5g adagban)
A vérzés progestogenekkel megállítható. A leghatékonyabb szerek a norethisteron (napi 3x 5 mg), norethisteron acetát (napi 2x10 mg), és a lynesterol (napi 2x10 mg). Adagolásuk 10 napon át szükséges. A gyógyszer elhagyása után megvonásos vérzés jelentkezik (erről tájékoztassuk a beteget).
A fertilis kor határain a hormonális eredetű vérzés megszüntetésében leghatékonyabb a 7-14 napig együttesen adott oestrogen és gestagen.Fiatal nők számára egyfázisú oralis kontraceptívumot kell rendelni, napi 3 tablettát egy héten át. Rossz közérzet esetén a dózist csökkenteni kell. Idős nők számára, valamint azoknak, akiknek szintetikus oestrogen nem adható, napi 2 mg ethinyloestradiolt kell rendelni gestagennel kombináltan. A gyógyszerelés befejezése után megvonásos vérzés jelentkezik. Amennyiben ez utóbbi kifejezett, prostaglandin antagonistával vagy tranexamsavval kezelhető.
Az oralis kontraceptívumok napi adagolásának bevezetése a gyógyszertájékoztató szerint történjék. Máskülönben a funkcionális vérzés kezelését 3–6 hónapig folytatni kell, a ciklus 15. és 24. napja között adott gestagennel . Enyhébb hatású és kisebb dózisú gestagenek használhatóak.
Endometrialis curettage nem mindig szükséges. Az anovulatios állapot következtében kialakuló endometrialis hyperplasia indokolja a curettage végzését. A polypokat hysteroscopia során kell eltávolítani. Bizonyos esetekben a curettage a diagnózis szempontjából fontos, de legtöbb esetben a magas találati pontosságú endometrium biopsiával helyettesíthető.
Az erős menstruatios vérzés esetén a danazol más gyógyszerekhez viszonyítva igen hatékony, azonban alkalmazását mellékhatásai korlátozzák. .
Az újabb sebészi technikák és endometrialis ablatios berendezések éppoly hatékonyak, mint a hagyományos módszerek, de könnyebben és gyorsabban alkalmazhatóak.
A műtéti megoldás egy év után jobban csökkenti a menstruatios vérzést mint a gyógyszeres kezelés, azonban az intrauterin hormonfelszabadulást okozó eszközök éppoly hatásosak az életminőség javításában és a vérzés hosszú távon való csökkentésében, mint a hagyományos műtéti kezelés.
[1]Cooke I, Lethaby A, Farquhar C. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000249. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[2]Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000400. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[3]Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000154. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[4]Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto AM, Grenman S, Kivelä A, Kujansuu E, Vuorma S, Yliskoski M, Paavonen J. Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: a randomised trial. Lancet 2001;357:273-277
[5]Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001016. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[6]Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002126. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software
[7]University of Leeds, Nuffield Institute for Health, University of York, NHS Centre for Reviews and Dissemination. The management of menorrhagia: what are the effective ways of treating excessive regular menstrual blood loss in primary and secondary care. Effective Health Care 1995;9:1-14
[8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952731. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[9]Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000329. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[10]Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001017. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
[11]Lethaby A, Hickey M. Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001501. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
[12]Larsson G, Milsom I, Lindstedt G, Rybo G. The influence of a low-dose combined oral contraceptive on menstrual blood loss and iron status. Contraception 1992;46(4):327-34
[13]Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD000329