Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A szeptikus arthritis sürgősségi állapot. A monarthritisek egyéb formáinak diagnosztikai folyamatát egy héten belül végre kell hajtani.
A köszvényt specifikus diagnosztikus és terápiás lépéseket igényel.
A degeneratív ízületi betegségeket el kell különíteni a gyulladásos ízületi betegségektől (Lásd: ebm00440) .
A polyarthritisek okát a beteg követése során lépésről lépésre kell felderíteni. A laboratóriumi vizsgálatok túlzott igénybevétele nem javasolt.
A polyarthritiseknek kb. 100 lehetséges oka van. A korrekt diagnózis felállítása heteket-hónapokat vehet igénybe.
A kezelés inkább irányul a kórélettani folyamatra, mint a specifikus betegségre. Ezért a kezelés megkezdéséhez nem minden esetben szükséges a specifikus diagnózis. A korai kezelés fontosságáta krónikus gyulladásos ízületi betegségek megelőzése céljából nem lehet eléggé hangsúlyozni .
12.2. táblázat - A gyulladásos ízületi megbetegedések epidemiológiája (Észak-Európa felnőtt lakosságának adatai alapján eset/10 000)
| Kórokok | Esetek | Megjegyzések |
|---|---|---|
| Rheumatoid arthritis | 5 | |
| Ismeretlen etiológia | 8 | Többnyire a térdízületi folyadék átmeneti |
| HLAB27 antigénhez asszociált arthritis | 3 | 1 spondylitis ankylopoetica 1 reaktív uroarthritis és 1 enteroarthritis |
| Köszvény | 5 | |
| Arthritis psoriatica | 1 | |
| Szisztémás kötőszöveti betegség | 1 | |
| Egyéb | 2 | (szeptikus és vírusos ízületi gyulladás) |
Az első lépés annak az eldöntése, hogy a tünetek magából az ízületből indulnak-e ki, vagy a környező kötőszövetből.
Amikor a panasz az ízületre lokalizálódott, a következő lépés annak az eldöntése, hogy ízületi gyulladásról van-e szó (Lásd: ebm00439) . Az anamnézis felvételének célja, hogy megkülönböztessük az ízületi fájdalmat (arthralgia) és az ízületi gyulladást (arthritis), melyet
mozgásra jelentkező
fájdalom
duzzanat
melegség
merevség jellemez.
Akut monarthritisben arthrocentezis, és a synoviális folyadék vizsgálata (Lásd: ebm00466) . Ha a beteg lázas, vagy a CRP magas, leukocytosis vagy gyorsult süllyedés áll fenn, arthrocentezist kell végezni a synoviális folyadék vizsgálatára még polyarthritis esetén is. Ha a synoviális folyadék purulens (a fvs szám > 40 000x106/l,). A beteget kórházba kell utalni. Ha a fvs szám a synoviális folyadékban kisebb, még nem zárható ki bakteriális fertőzés; ilyen esetben a klinikai kép és a CRP szint alapján dönthető el, hogy kell-e antimikróbás kezelést kezdeni (minden esetben parenterálisan, kórházban). A synoviális folyadék vizsgálata a húgysav kristály kimutatására lényeges, a köszvény diagnózisának megerősítéséhez (Lásd: ebm00440) . Ahogy lehet, el kell végezni, mert a folyadék hamar eltűnhet.
A klinikai kép a synoviális folyadék lelete segíthet a degeneratív és a gyulladásos ízületi betegségek elkülönítésénél (Lásd: ebm00440) .Ha a fvs szám több, mint 2000 x 106/l, ez gyulladásos ízületi betegségre utal.A normális süllyedés a degeneratív ízületi betegség diagnózisát támasztja alá.
A specifikusabb vizsgálatokat a táblázatszerint végezzük el (Lásd: 12.3. táblázat - Az ízületi gyulladás fennállásakor javasolt klinikai vizsgálatok) a klinikai kép alapján. A klinikai jeleken alapuló diagnosztikai útmutatásokat lásd ebm00440 .
12.3. táblázat - Az ízületi gyulladás fennállásakor javasolt klinikai vizsgálatok
| Klinikai kép | Vizsgálatok | |
|---|---|---|
| A | Minden, diuretikummal kezelt beteg esetén az első MTP ízület gyulladása: köszvény? |
|
| B |
| |
| Labor vizsgálatok |
| |
| Az anamnézis1)lásd a D szakaszt, lejjebb |
| |
| Monarthritis |
| |
| Férfiak |
| |
| C | Több, mint 2 hétig tartó ízületi fájdalom (rheumatoid arthritis?) |
|
| D | Az anamnézis pozitív1)kifejezett tünetek (lásd az A részt) és akut arthritis fiatal felnőttnél (infect arthritis? reaktív arthritis?) |
|
| E |
|
|
| Morbilliform kiütések |
| |
| Férfiak |
|
|
| Szívzörej, migráló polyarthritis, kóros EKG (rheumás láz?) |
| |
| G | Napfényre jelentkező erythema, Raynaud tünetegyüttes (SLE?) |
|
| H | Kóros vérkép, súlyos éjszakai fájdalom (leukaemia) |
|
Sürgős esetek
Lázas monarthritis,mivel felmerül bakteriális fertőzés lehetősége. (Az idősebbeket rendelőintézetben is lehet kezelni, ha a synoviális folyadék megbízhatóan megvizsgálható.)
Súlyos polyarthritis, amennyiben a beteg lázas, vagy rossz általános állapotban van, különösen ha a gyulladásos paraméterek kórosak (CRP, vvs süllyedés).
Rheumás láz gyanúja esetén (lásd táblázatot (12.3. táblázat - Az ízületi gyulladás fennállásakor javasolt klinikai vizsgálatok) ) F bekezdés)
Daganatos megbetegedés gyanúja esetén (vérkép eltérések, különösen a komoly éjszakai fájdalom) akár sürgősséggel (leukaemia gyanúja) vagy a következő munkanapon.
Szokásos módon történő beutalás
Szeropozitív rheumatoid arthritis gyanúja,amint rendelkezésre áll a pozitív rheuma faktor eredmény.
Enyhe, viszont elhúzódó szeronegatív gyulladásos ízületi megbetegedés: 1–2 hónappal a panaszok kezdete után. A nem-steroid gyulladásgátlókat és fiziotherapiát azonnal el kell kezdeni, és a betegség lefolyását követni kell.
Az alábbi eseteket lehet az elsődleges ellátásban kezelni
Minden átmeneti arthritist
Enyhe reaktív arthritist, melynek az oka ismert (Lásd: ebm00450) . (Chlamydia arthritisben a beteget és a partnerét is tetracyclinnel kell kezelni, és yersinia ill. salmonella arthritisben - ha a haemocultura pozitív - ciprofloxacin adnak.)
Köszvény
A térdízület terhelésre jelentkező hydropsa
Egy ízület helyi corticosteroid injekciókkal kezelhető, ha a bakteriális fertőzés lehetőségét kizártuk (negatív haemocultura, alacsony CRP monarthritisben).