Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Tartalom
Lásd még a Rohamszerű eszméletvesztés differenciál diagnózisa ##egyeztetni## fejezetet (Lásd: ebm00749)
Fel kell ismerni a hirtelen eszméletvesztés leggyakoribb szív-, idegrendszeri és más eredetű okait. 5 .
Vizsgáljuk meg alaposan a lehetséges cardialis okokat, minthogy az oki kezelés gyakran lényegesen javítja a különben rossz prognózist.
Azonosítsuk az ájulás leggyakoribb, jóindulatú okait, hogy elkerülhetők legyenek a szükségtelen, kiterjedt vizsgálatok.
A syncope hirtelen kialakuló, rövid (kevesebb, mint 3 percig tartó) eszméletvesztés, melynek során az izomtónus meggyengül. Az ájulás a syncope mindennapi szinonímája . Az összeesés, collapsus kifejezést is gyakran használják. Az alapvető probléma mindig az agyi véráramlás időszakos csökkenése vagy megszűnése.
A "drop attack" a posturalis izomtónus hirtelen elvesztése eszméletvesztés nélkül. Enyhe keringési zavar elegendő lehet ahhoz, hogy a beteg összeessen, de nem okoz eszméletlenséget.
A syncope és összeesés alapvetően két különböző diagnózis. Idős betegek normális kognitív funkcióval ritkán panaszolnak eszméletzavarokat. Syncope helyett rendszerint inkább szédülés jelentkezik összeeséskor. A megmagyarázhatatalan összeesések hátterében súlyos (de kezelhető) szíveredetű syncope is lehet.
A leggyakoribb ok.
Elősegíti
a tartós álló helyzet, különösen, ha a lábszárizom pumpát sem használják,
a fájdalomtól való félelem, kellemetlen élmények (oltás, vérvétel, a vér látványa)
a hányinger és hányás
a vizelés
a köhögés
A megelőző tünetek segítik a diagnózis felállítását egyszerű ájulás esetében
álláskor jelentkező bizonytalanság (billegés, motoros nyugtalanság, nyugtalan szemmozgások)
sápadtság
émelygés vagy verejtékezés,
a látótér beszűkülése vagy homályos látás.
Az elsősegély lefektetés (hanyatt fekvésben) a lábakat megemelve. A keringést és a légzést ellenőrizni kell. Vagális syncope után a pulsus lassú és gyenge, könnyen összetéveszthető aszisztóliával. A bőr verejtékes és sápadt. Feleszméléskor a beteg fáradtnak érzi magát és ijedtnek tűnik.
Az eszmélet hamarosan visszatér.
A fizikai terheléskor jelentkező syncope gyakran szíveredetű. A prognózis rossz lehet, ha az okát nem kezelik 1 .
A leggyakoribb ritmuszavar a kamrai tachycardia, a sick sinus szindróma (SSS), az AV-blokk, a WPW, a PSVT és idősekben a pitvarfibrilláció is. Gondolni kell a hosszú QT-szindróma lehetőségére, mint a "torsade de pointes" kamrai tachycardia (KT) okára.. A hosszú PQ szakasz és a szárblock utalhat átmeneti teljes blokkokra.
Vasodepressiv syndroma (neurocardialis syncope) és carotis sinus syncope; a páciens általában nem szenved szívbetegségben. Gyakori idős férfiaknál.
Heveny szívizominfarktus során a háttérben állhat mind brady-, mind tachyarrhythmia.
Aorta stenosis a syncope hátterében életveszélyes, és sürgős műtétet igényel.
Egyéb keringési akadályt jelenthet a tüdőembólia, a cor pulmonale, a hypertrophiás cardiomyopathia, a mitralis stenosis, néhány veleszületett szívbetegség, a pericardialis tamponad és az intracardialis myxoma.
Lásd ebm00749
Epilepsziás görcsök és következményes roham utáni zavartságok.
Vertebro-basilaris ischaemia
Autonom neuropathiak
A nitroglicerin syncope gyakori idősekben, különösen, mert a gyógyszert általában leromlás vagy gyengeség többféle tünete miatt szedik, amikor a vérnyomás már egyébként is túl alacsony.
A chinidin, a disopyramid és más, ebbe a csoportba tartozó szerek, melyek megnyújtják a QT-időt, veszélyesek, különösen szívbetegekben.
A terfenadin, az itraconazol és a ketoconazol együttes hatása a QT-idő megnyújtása és a torsade de pointes KT. A fenotiazinok és a triciklikus antidepresszánsok hasonló eltérést okohatnak (Lásd: ebm00048) .
A béta-blokkolók súlyos bradikardiát vagy AV-blokkot idézhetnek elő olyan betegekben, akiknél az ingervezető rendszer már korábban károsodott (SSS, AV-blokkok).
A diuretikumok, a fenotiazinok és az antiparkinson szerek (L-dopa) általában orthostaticus mechanizmussal okoznak syncopét. . A vazodilatátorok is hasonló hatásúak, különösen, ha diuretikumok már dehidrációt idéztek elő..
Diuretikumok
Verejtékezés
Hányás vagy hasmenés
Heveny gastrointestinalis vérzés és méhen kívüli terhesség is állhat az alacsony vérnyomás és syncope mögött.
Tartós ágynyugalom
Láz és dehidráció
Gyógyszerek: diuretikumok, nitrátok, fenotiazinok és béta-blokkolók, stb.
Diabeteses autonom neuropathia
Parkinson-kór és a kezelésére használt gyógyszerek
Hajtsunk végre rövid orthostaticus próbát (3 perc) az akut fázisban, ugyanis az állapot gyorsan normalizálódhat magától.
A releváns leletek a következők: gyengeség, szédülés, bizonytalanság-érzés, csökkent izomtónus, melyek 20 Hgmm-nél több systolés vérnyomás-csökkenéshez társulnak.
Az izomtónus-csökkenés, összeesés és a syncope orthostaticus hypotensióra utalnak.
Akkor tételezhető fel pszichés háttér, ha más okot nem sikerült találni a visszatérő syncope hátterében.
Lásd még ebm00749 .
A súlyos tünetek vagy eltéréseket jelent a mellkasi fájdalom, a légszomj, a rohamszerű tachycardia (> 160/min), bradycardia (< 40/min), a fekvő helyzetben is észlelhető hipotenzió, fejfájás, nehézlégzés vagy más idegrendszeri tünetek.
Az anamnesis gyakran diagnosztikus értékű 2 . Egy szemtanú beszámolója is sokszor hasznos: görcsök, sápadtság, pulzus, az eszmélet visszanyerésének módja, a testhelyzet és a kiváltó tényezők megismerésében. Jusson eszünkbe, hogy rövid görcsroham hátterében gyakran áll szíveredetű syncope.
Fiatal, egészséges emberekben a syncope általában jóindulatú, főként, ha kellemetlen körülményhez vagy érzelmi behatáshoz kapcsolódott. Terhelés alatt vagy utána jelentkező syncope mág fiatalokban is veszélyes. Veleszületett hosszú QT-szindróma és hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia rejtőzhet "egyszerű ájulás" mögött.Rutin orvosi vizsgálat EKG-val és Hb meghatározással általában elegendő.
A kor előrehaladtával és szívbetegség fennállása esetén nő a súlyos syncopék valószínűsége, és ez alaposabb vizsgálatot igényel. Ha az első syncope egy férfinál 54 éves kor után jelentkezik, az súlyos tünet! A szívbetegek EKG-ján gyakran látható BKH, régi infarktus, különböző fokú AV vezetési zavar és/vagy ventricularis vezetési zavar (bi- vagy trifaszcikuláris blokk).
A kórelőzményben az eszméletvesztést szívdobogásérzés előzheti meg. Ha ez 5 másodpercnél rövidebb, az súlyos szíveredetű syncopéra utal 2 . A cardialis syncope hirtelen lép fel.
Aurás tünetek és görcsök epilepsziára utalnak. Izomrángás és rövid görcsroham azonban szíveredetű vagy vasovagalis syncope előtt is előfordulhat, agyi ischaemia következményeként. Gyakran fedezhető fel cardialis ok epilepsziásnak gondolt betegekben, ha antiepileptikus kezelésre nem reagáló görcsrohamok miatt tovább vizsgálják őket. 6 .
Terhelés alatt vagy röviddel utána jelentkező syncope szívbetegen a szíveredet klasszikus jele (aorta sztenózis, KT, iszkémia), és alapos kivizsgálásra szorul. Fiatalokban, sőt gyermekekben a hosszú QT-szindróma állhat a terheléses syncope hátterében 3 .
Fekvő helyzetben jelentkező syncope epilepsziára utal és csak ritkán súlyos ritmuszavarra.
A fej fordításakor vagy szoros gallér viselésekor jelentkező rosszullét carotis sinus hiperesztéziára utal.
Idegrendszeri féloldali tünetek TIA mellett szólnak.
Ismétlődő rohamok alapos vizsgálatokat igényelnek, kivéve ha páciens fiatal és egészséges "könnyen ájulós". Ide sorolhatók még a vasodepresszor syncopés betegek, akiknél head-up-tilt tesztet kell végezni. Fiatal, egészséges emberben az ismétlődés nem utal feltétlenül súlyos állapotra.
A szív és a carotis arteriák meghallgatása. A vérnyomást álló helyzetben is meg kell mérni.
Rövid, 2–3-perces orthostaticus vizsgálat gyakran szükséges, néhány betegnél nitrát tolerancia teszt is. (A teszt eredménye azonban álnegatív is lehet, ha a beteg már rendbe jött.)
Melaena esetén, ha arra gyanakszunk, hogy bélvérzés miatt kialakuló hipovolémia áll a háttérben, rektális digitális vizsgálatot kell végezni.
EKG, vér hemoglobin, pO2 (vagy pulsoximetria), serum creatinin kinaze-MB, serum troponin T.
Normál EKG mellett szíveredetű syncope nem valószínű (vagalis eredet lehetséges).
Ha a beteg kórelőzményében ritmuszavarra utaló tünetek szerepelnek, vagy az EKG arra utal, 24 órás kardiológiai intenzív osztályos vagy Holter monitorozás javasolt. Esemény EKG-monitorozás (a tünetek alatt a beteg indítja el a felvételt) során gyakran mutathatók ki presyncopét okozó aritmiák. Magára a syncope okára ritkán derül fény.
Terheléses EKG javasolt terheléskor jelentkező syncope esetén, vagy ha a beteg szívkoszorúér betegségben szenved.
Billentyű szűkület gyanúja esetén echocardiographia szükséges.
Carotis sinus nyomás folyamatos EKG monitorozás mellett igazolhatja a ritka carotis sinus túlérzékenységet. A teszt álló betegnél is elvégezhető. 5 másodpercig az egyik, majd a másik oldalon kell nyomást gyakorolni. Súlyos bradycardia, 3 másodpercnél hosszabb asystolia, vagy a systolés vérnyomás csökkenése hypersensitivitasra utal.
A head-up-tilt teszt megfontolandó visszatérő, nem meghatározott syncope okának további vizsgálatakor.Elektrofiziológiai vizsgálatok javasoltak szívbetegek esetében
EPS, elektrofiziológiai vizsgálat indokolt szervi szívbetegségben szenvedőknél, ha a syncope okát más módszerrel nem sikerült megtalálni.
A beültethető hurok rekorder egy új vizsgálati módszer. Az eszközt a pacemakerhez hasonlóan a bőr alá ültetik be akár 1 évre is. A beteg maga aktiválja a készüléket. Súlyos, szíveredetű syncope gyanúja esetén alkalmazható, ha más módszerrel nem találták meg a kiváltó okot.
Idős emberekben az elsődleges cél a kiváltó tényezők meghatározása és kezelése. Gyakran nehéz elkülöníteni az "összeesést" a syncopétól. Idősekben a syncope többnyire "drop attack", melynek során a beteg összeesik, de nem veszti el eszméletét. Gyakori az orthostaticus hypotensio, de egyidejűleg más okok is előfordulnak.
A kezelés az alapbetegségre irányul, ha azt sikerült azonosítani.
Béta-blokkolót (atenololt) próbáltak betegeknél kóros head-up-tilt teszt esetén, különböző eredménnyel, mely csak tartós szedés után alakult ki. Nem használható csak "szükség esetén".
Az etilefrin nem hatékony vagalis syncopéban, de néhány orthostaticus hypotoniás betegnél kétségtelenül javulást hoz.
Egyszerű, a kamrafrekvenciát stabilan tartó pacemakert ültettek be olyan betegekbe, akik gyakran összeestek visszatérő bradycardia miatt; az eredmények ígéretesnek mutatkoztak kis, nem vak tanulmányokban, de negatívak lettek egy nagyobb, vak vizsgálatban.
Naponta végzett hosszú és kitartó állógyakorlatok néhány betegnél segítettek.
[1]Kapoor WN. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med 1991;90:91-105
[2]Calkins H et al. The value of the clinical history in the differentiation of syncope due to ventricular tachycardia, atrioventricular block, and neurocardiogenic syncope. Am J Med 1995;98:365-73
[3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978219. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[4]Linzer M, Yang EH, Estes M, Wang P, Vorperian VR, Kapoor WN. Diagnosing syncope part 1: value of history, physical examination, and electrocardiography. Ann Intern Med 1997;126:989-996
[5]Martikainen K, Seppä K et al. Transient loss of consciousness as a reason for admission to primary health care emergency room. Scand J Primary Health Care 2003; 21: 61-64
[6]Zaidi A, Clough P, Cooper P ym. Misdiagnosis of epilepsy: many seizure-like attacks have a cardiovascular cause. J Am Coll Cardiol 2000:36;181