Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Az általános orvos általában csak sürgős esetben végez lumbalpunctiót.
Bacterialis meningitis (Lásd: ebm00773) (nélkülözhetetlen)
Ha a betegnek idegrendszeri kiesési tünetei vagy tudatzavara van, a lumbalpunctiót megelőzően neurológiai képalkotó vizsgálatot kell végezni. Szükség esetén el lehet kezdeni az antibiotikus kezelést a haemocultura levétele után.
Virusos meningitis (Lásd: ebm00773) vagy subarachnoidalis vérzés (SAV) (Lásd: ebm00760) (gyakran szükséges)
Neuroborreliosis (Lásd: ebm00031)
Egyéb központi idegrendszeri fertőzések vagy gyulladások
Subarachnoidealis vérzés (SAV) esetén elsőként CT vizsgálat végzendő Akkor javasolt a lumbalpunctio elvégzése, ha a CT vizsgálat eredménye negatív, ugyanakkor klinikailag SAV valószínűsíthető (az esetek 5%-a).A normális CT nem zárja ki a SAV-t.
Ha nem lehet CT vizsgálatot végezni, ugyanakkor a beteg állapota jó, a SAV kizárása céljából elvégezhető a lumalpunctio.
Intracranialis nyomásfokozódás gyanúja (a kisagy beékelődésének veszélye!)
Papillaoedema
Bizonyos panaszok, pl. reggeli fejfájás, hányás, tudatzavar (Lásd: ebm00750)
Tisztázatlan helyzetben, például akkor, ha az együttműködés hiánya miatt nem végezhető el a szemfenék vizsgálata. Koponya CT javallt a lumbalpunctio előtt.
Ha a betegnél a közeljövőben myelographia elvégzését tervezik (noha napjainkban ritkán végeznek myelographiát), a liquor-minta levétele történhet ezzel együtt. A myelographiát megelőző lumbalpunctio haematomát okozhat, mely zavarhatja a myelographia elvégzését és értékelését.
Antikoaguláns kezelés vagy egyéb eredetű vérzékenység.
Meningitis gyanúja esetén oltsuk le a mintát egy speciális tálkába (a beavatkozás előtt készítsük elő a tálkát) vagy sürgős esetben baktériumfestéket tartalmazó haemoculturás palackba.
Tegyünk félre egy külön csőben liquort lehűtve, hogy később esetleg további vizsgálatokat lehessen belőle végezni.
A beteg kórlapján rögzíteni kell a lumbalpunctio elvégzésének tényét és idejét, valamint azt, hogy volt-e probléma vagy bevérzés a beavatkozás során, mert ez utóbbi később tévesen SAV gyanúját vetheti fel, és felesleges vizsgálatokhoz vezethet.
Amennyiben a beteget rövid idővel a lumalpunctiót követően haza engedjük, fel kell készíteni őt a várható postpunctiós fejfájásra, és annak kezelésére.
A szúrást normálisan az L3–L4 vagy az L4–L5 csigolyák között végezzük, a processus spinosus szintje felett vagy az alatt.
Személyesen ellenőrizzük a beteg testhelyzetét.
A leggyakoribb hiba, hogy a gerinc elfordul, ahelyett, hogy csak előrehajolna.
Gondosan tapintsunk ki a szúrás helyét.
A helyi érzéstelenítés a szúrást végző személy munkáját is megkönnyíti: az érzéstelenítő tűjével megkereshető a szúrás pontos helye és iránya. A fájdalmat nem érző beteg a vizsgálat teljes időtartama alatt nyugodt marad.
Ha a szúrás helyén korábbi hátműtét miatt heg alakult ki, vastagabb tűt használjunk, hogy a keményebb szövetben ne görbüljön el.
A beavatkozás technikai akadályát jelentheti, ha a beteg nagyon kövér, a kórtörténetben lumbalis csontimplantátum behelyezés szerepel vagy súlyos spinalis stenosis áll fenn.
Igen ritka.
A beavatkozás után közvetlenül, vagy néhány óra múlva a beteg elveszíti az eszméletét, a légzése szabálytalanná válik, majd leáll.
Tartsuk fenn a vitális funkciókat, általában a légzést; a szívműködés megmarad.
Állítsuk az ágyat meredeken Trendelenburg-helyzetbe (hanyatt fekvő helyzet, a medence magasabban van a fejnél).
Adjunk mannitolt intravenásan.
Konzultáljunk idegsebésszel.
Valószínűleg a koponyában uralkodó liquornyomás csökkenése okozza.
A fejfájás jelentkezése inkább a punctiót követő extraduralis liquor-szivárgás mértékétől, mintsem a levett liquormennyiségtől függ. A beavatkozást követő ágynyugalom nem előzi meg a kialakulását.
Ha a beteg kórelőzményében fejfájás vagy sclerosis multiplex (SM) szerepel, hosszabb (1–2 hetes) postpunctiós fejfájás várható.
A fejfájás ritkább ceruzahegyű tű használatakor; alkalmazása azonban bizonyos gyakorlatot igényel.
Az ágynyugalom enyhíti a fájdalmat, és általában elegendő is (betegállomány szükséges).
A fájdalomcsillapítók meglehetősen hatástalanok.
Hányingerre prochlorperazin adható.
Vérbefecskendezés: A beteg saját vérét, codein infusio adását követően, a punctio területére befecskendezik. Ez az eljárás steril műtéti körülményeket igényel, és általában hatásos (anaesthesiológus vagy idegsebész konzílium szükséges 3 hétnél tovább fennálló súlyos fájdalom esetén).
Normálisan színtelen, átlátszó
Zavaros ->bacterialis meningitis
Egyenletesen véres, folyékony, centrifugálás után sárga (xanthochromia) -> vérzés
Sárga -> régi vérzés, nagyon magas fehérjekoncentráció. Ez a fajta liquor néha megalvad. 37°C-ra melegítve vizsgálható.
A folyadék alvadékos, csíkokban véres; véres, de centrifugálás után átlátszó, színtelen -> arteficialis vér
A liquor-leleteket aTáblázat tartalmazza (Lásd: 13.2. táblázat - Liquor cerebrospinalis leletek) .
13.2. táblázat - Liquor cerebrospinalis leletek
| normális liqour cerebrospinalis | Kóros leletek | Egyéb megjegyzések | |
|---|---|---|---|
| Vörösvértestek | 0 | 0–1000 enyhe vérzéses zavar esetén (infarctus, encephalitis, stb.) 1000– > 100 000 vérzés esetén | Az 1–1000 eredmény gyakran arteficialis |
| fehérvérsejtek | 0–3/mm3 | 4--100/mm3 SM, tumor, lassú központi idegrendszeri infarctusok, sarcoidosis, általános fertőzés okozta meningealis izgalom, viralis meningitis (kezdeti) esetén | A polymorphonulcelaris és a mononuclearis leukocyták arányát laboratórium határozza meg. A sejtszámláláskor a malignus sejtek leukocytának tűnhetnek. Pontos kiértékelésükhöz pathoanatómiai diagnózis szükséges. |
| 100--1000/mm3 vírusos vagy más serosus meningitis, listeria meningitis, a központi idegrendszer lassú fertőzése esetén | |||
| > 1000 mm3 bacterialis meningitisben | |||
| Glukóz | 2,2–3,2 mmol/l (kb. a vércukor-szint fele) | Emelkedett: diabetesben, glukóz tartalmú infusio mellett. Csökkent: fertőzésben (baktérium, tuberculosis, gomba), sarcoidosisban. | |
| Fehérje | 150--450 mg/l | Csökkent: nincs gyakorlati jelentősége. Emelkedett: magas fehérje-koncentráció a vérben (pl. myeloma), a vér–agy gát károsodása (pl. liquor cerebrospinalis elfolyási akadály), fokozott központi idegrendszeri antitest-termelés (pl. SM); diabetes. Idős betegekekben a fehérjekoncentráció normálisan is emelkedett lehet; okozhatja azonban agyi infarctus; vérzés, daganatok, polyradiculitis, meningitis, encephalitis, a liquor cerebrospinalis áramlási zavara, számos degeneratív betegség. |
Lásd ebm00760 .
Normálisan: 0
0–1000: gyakran arteficialis, de okozhatja enyhe vérzéssel járó rendellenesség (infarctus, encephalitits, stb.)
1000 -> 100 000: vérzés
A laboratórium megadja a polymorphonuclearis és a mononuclearis sejtek százalékos arányát.
A malignus sejteket a sejtszám meghatározásakor fehérvérsejtek nek nézhetik. Pontos meghatározásuk cytológiai vizsgálatot igényel.
Normális 0–3/mm3
4--100/mm3:
SM
Tumor
A központi idegrendszer lassú fertőzése
Sarcoidosis
Általános fertőzés okozta meningealis izgalom
Viralis meningitis (kezdeti).
100--1000/mm3
Viralis vagy más serosus meningitis
Listeria meningitis
A központi idegrendszer lassú fertőzése
Sarcoidosis.
> 1000/mm3
Bacterialis meningitis
normális: 2,2–3,2 mmol/l (kb. a vércukor-szint fele)
Emelkedett: diabetes, cukortartalmú infúzió
Csökkent: fertőzés (baktérium, tuberculosis, gomba), meningealis carcinomatosis.
Normálisan: 150–450 mg/l
Csökkent: nincs gyakorlati jelentősége
Emelkedett:
Magas fehérjekoncentráció a vérben (pl. myeloma)
Vér-agy gát károsodása (pl. liquor elfolyási akadály)
Fokozott antitest képzés a központi idegrendszerben (pl. SM)
Diabetes; idősekben a fehérjekoncentráció gyakran normálisan is emelkedett.
Gyakori agyi infarctusban
Vérzés, neoplasma, polyradiculitis, meningitis, encephalitis, liquor cerebrospinalis elfolyási akadály, egyes degeneratív betegségek
A leggyakrabban használt teszt a syphilis kimutatására liquorból .
Némileg különböző információt nyújt az alkalmazott laboratóriumi módszertől függően.
Leletek
Malignus sejtek találhatók meningealis carcinomatosisban (több mintára lehet szükség) és központi idegrendszeri leukaemiában, de ritkán primaer agydaganat esetén is.
Vérzés utáni állapot: elsőként az erythrophagok , majd a siderophagok (akár 6 hónappal később is) jelennek meg.
Plasmasejtek a központi idegrendszeren belüli immunválaszt jelzik, például SM-ben; sokkal gyakoribb lelet SM-ben az ún. lymphoid reakció.
A lipophagok agyszövet-károsodásra utalnak.
A központi idegrendszeri fertőzések esetén – függetlenül az októl – a liquorban megjelenő sejtek alapján három fázis különíthető el:
neutrophil vagy exudatív fázis
lymphocytás vagy proliferatív fázis
mononuclearis vagy phagocytás fázis.
[1]Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation. Lancet 1999;354:1229-1233
[2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999726. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software