Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások
Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
16.2. táblázat - A látászavar okai
| Oldaliság1) | Fájdalom | Pír | Általános tünetek | |
|---|---|---|---|---|
| ||||
| Hirtelen, percek–órák alatt | ||||
| Arteria centralis retinae elzáródása | uni | nincs | nincs | esetleges TIA |
| Arteritis temporalis | uni-bi | nincs | nincs | Alapvető: súlycsökkenés, gyengeség, fájdalom = polymyalgia rheumatica |
| Zárt zúgú glaucoma | uni | igen | igen | igen |
| Elülső ischaemiás neuropathia optica | uni-bi | nincs | nincs | cardiovascularis betegségek |
| Vena centralis retinae elzáródása | uni | nincs | nincs | nincs (diabetes mellitus [DM], hypertonia, alvadási zavarok) |
| Üvegtesti vérzés | uni | nincs | nincs | nincs (DM) |
| Fovea centralis vérzése | uni | nincs | nincs | nincs (myopia) |
| Retinaleválás | uni | nincs | nincs | nincs (myopia) |
| Mérgezés: methanol*, alkohol, quinin*, ethambutol, thioridazin, chloroquin | bi | nincs | nincs | igen, *a látásvesztés hirtelen lép fel |
| Periodikus (jellemző időtartammal) | ||||
| Papillaoedema (másodpercek, a látászavar rohamok 1 másodpercnél rövidebbek) | uni-bi | nincs | nincs | fokozott intracranialis nyomással jár |
| Ocularis TIA, amaurosis fugax (percek) | uni-bi | nincs | nincs | cardiovascularis morbiditas, egyéb TIA tünetek |
| Migraine (kb. 15–20 perctől akár 1–2 óra is) | uni-bi | nincs | nincs | migraine |
| Fokozatos (a kialakulás sebessége)2) | ||||
| Keratitis (napok) | uni | van | van | nincs |
| Cornea-oedema (órák) | uni-bi | nincs/van | nincs/van | lehetséges (zárt zúgú glaucoma) |
| Endophthalmitis (órák–napok) | uni | van | van | nincs |
| Iridocyclitis (napok) | uni3) | van | van | lehetséges |
| Cataracta (órák–napok) | uni-bi | nincs | nincs | nincs |
| Nyitott zúgú glaucoma (hónapok, évek) | uni-bi | nincs | nincs | nincs |
| Neuritis optica (nap–napok) | uni3) | nincs | nincs | lehetséges (sclerosis multiplex) |
| A nervus opticus/látópálya compressiós laesiója | uni-bi | nincs | nincs | lehetséges |
| Chorioretinitis (napok–hetek) | uni3) | nincs | nincs | lehetséges |
| Macula-oedema (órák–napok) | uni-bi | nincs | nincs | lehetséges (DM) |
| Életkorfüggő macula-degeneratio (napok–hetek) | uni-bi | nincs | nincs | nincs |
| Macula-benyomódás és preretinalis fibrosis üvegtesti leválás miatt (napok–hónapok) | uni | nincs | nincs | nincs |
| Hereditaer retina-degeneratio, pl. retinitis pigmentosa (évek) | bi | nincs | nincs | lehetséges (tünetek) |
L. táblázat (Lásd: 16.2. táblázat - A látászavar okai) .
A látászavar okait mindig ki kell deríteni.
Ha az acut látászavar oka ismeretlen marad, a beteget sürgősen tovább kell küldeni.
Egy- vagy mindkét oldali látászavar?
A látászavar másodpercek, percek, órák, napok, hónapok vagy évek alatt fejlődött ki?
Megelőző vagy kísérő tünetek (helyi és systemás):
A szem pirossága
szemfájdalom
halántéktáji fájdalom, fejfájás vagy állkapocs claudicatio
láz, gyengeség, általános fájdalom
súlycsökkenés
A látás egyéb változása (lebegés, felvillanó fénypontok, micropsia, diplopia, a látótér elváltozásai)
Egyéb kórképek és gyógyszeres kezelés: diabetes, hypertonia, vérdyscrasia, polymyalgia rheumatica és más kötőszöveti betegség, fertőzések (pl. HIV, Lyme-borreliosis), stb. Az okok a földrajzi hely szerint változnak (pl. onchocerciasis, malaria). Ezért kell rákérdezni az esetleges utazásokra.
Látásélesség
Látótér (a vizsgáló által végzett perimetria)
Szemmozgások
Pupillareakciók
Ophthalmoscopia: szemfenéki vörös visszfény, üvegtest, nervus opticus, retina és különösen a macula.
Kóreredet
Fokozott intracranialis nyomás, mely a subarachnoidealis téren keresztül a nervus opticust körülvevő tokra terjed, és az axonalis áramlás pangását okozza.
Az ok agydaganat, subduralis vagy subarachnoidealis vérzés, meningitis, encephalitis, agytályog vagy hydrocephalus lehet.
Panaszok, tünetek
Időnkénti diplopia (n. abducens paresis)
Vertigo, fejfájás, hányinger és hányás, különösen reggel.
Fülzúgás
A vakfolt megnagyobbodott, a látótér egyébként normális
A papillaoedema gyakran észlelhető az ophthalmoscopia során.
Korai: elmosódott szélek, centralis bedomborodás; vénás pulsatio nem észlelhető (ez különíti el az intrapapillaris drusentől)
Végleges: a látóidegfő előemelkedése, kifejezetten elmodósott szélek, vérzések, tág vénák, retinainfarctus
Chronicus: tágult capillarisok
Atrophiás: opticus-atrophia, látásromlás
Differenciáldiagnosztika
Hypertensiv retinopathia
kétoldali
Vena centralis retinae elzáródása
egyoldali
Papillitis
egyoldali, gyermekekben gyakran (70%-ban) kétoldali
Pseudopapilla-oedema (hypermetropiás szem, drusen és más papillaelváltozás); bizonytalan diagnózis esetén küldjük szemészhez a beteget.
Kétoldali papillaoedema esetén a beteget neurológiára vagy idegsebészetre kell küldeni.
NB: az egyiklátóidegfő atrophiás lehet (a látásélesség csökken), és nem befolyásolja az oedema, bár az alapbetegség fokozza az intracranialis nyomást.
Lásd ebm00815 .
Kóreredet
Embolus vagy thrombus származhat a szívbillentyűk vegetatiójáról, infarctusban fali thrombusról, az aorta, vagy gyakrabban az a. coronaria meszes plakkjaiból.
Az occlusiót gyakran előzi meg transiens ischaemiás attack (TIA). Az ocularis TIA (amaurosis fugax) hirtelen kialakuló vakság, mely néhány (3–5) perctől legfeljebb fél óráig tarthat. Rendszerint cholesterin-embolus okozza. A vertebrobasilaris régió keringészavara elmosódott beszéddel és egy percnél rövidebb ideig tartó látásvesztéssel jár.
A típusos beteg idős, cardiovascularis betegségben szenved, ritkán viszont fiatalabb életkorú, és billentyűbetegsége van.
Az arteritis temporalis mindig kizárandó (a másik szem látása steroid-kezeléssel menthető meg!)
Leletek
A látásélesség a kézmozgás érzékelése és a fényérzékelés között van
Afferens pupilla-defectus
A fundus kezdetben normális, 60 percen belül azonban elfehéredik és oedemássá válik, a fovea pedig "cseresznyepiros".
Gyakran láthatók fénylő intravascularis cholesterin (Hollenhorst) plakkok vagy calcificált embolusok.
Elsősegély
Határozott, intermittáló nyomást kell gyakorolni a szemgolyóra ököllel, alkalmanként egy percig, majd hirtelen fel kell engedni a nyomást (telefonon modható el a betegnek); a nyomás felengedésekor, az intraocularis nyomás hirtelen csökkenése az arteria centralis retinaeből az ágaiba lökheti tovább az embolust. A beavatkozás gyakran állítja helyre a keringést, legalább is a centralis retina egy részén. A beteg útban az orvoshoz is folytathatja a nyomást.
Először ellenőrizzük, hogy a beteget nem műtötték-e cataractával.
A sürgősségi osztályon egy tabletta acetazolamid adható per os, ami után a beteget sürgősséggel szemészetre kell küldeni. A gyógyszer hatása azonban bizonytalan, akár ártalmas is lehet.
Szemészeti osztályon lehetőség van az elülső csarnok punctiójára az intraocularis nyomás csökkentése érdekében (paracentesis).
A thrombolysis egyelőre kísérleti stádiumban van.
Kóreredet
Idős betegek hirtelen látásvesztésének oka lehet, de kialakulhat fiatalabbakban is, az alábbi hajlamosító tényezők esetén:
dyslipidaemia
diabetes mellitus
dohányzás
kicsiny látóidegfő.
A keringészavar gyakran befolyásolja az adott nervus opticust.
Leletek
A pupilla fényreakciója csökkent vagy kiesett (relatív afferens pupilla működészavar, vagyis pozitív Marcus Gunn-jel).
Sápadt és oedemás látóidegfő
Horizontális látótérkiesés
Differenciáldiagnózis
Papillaoedema (bilateralis, normális látás vagy legfeljebb enyhe látászavar).
Kezelés
Ha lehet, keresni és kezelni kell a hajlamosító tényezőket.
ASA
Ha az arteritis temporalis nem zárható ki, corticosteroidok a másik szem látásvesztésének megelőzésére.
Lásd ebm00789 .
Panaszok és tünetek:
A betegek rendszerint 45 évnél idősebbek
Fájdaloma halántéknál, fejfájás, állkapocs claudicatio (az állkapocsizmok ischaemiája),és étkezési nehezítettség
Halántéktáji tapintási érzékenység
Csökkent látásélesség
Láz, súlycsökkenés, izomfájdalom hetekig, hónapokig
A legfontosabb vizsgálatok:
azonnal süllyedés: általában gyorsult (40 feletti, sokszor 80–100 mm/h)
A diagnózis megerősítése
Ha elvégezhető, az arteria temporalis biopsiája. A kezelés már a biopsia előtt megkezdődik.
Kezelés
Elsőként nagy dózisú, intravenás prednisolon.
Methanolmérgezés
Már kis mennyiség is toxicus opticus neuropathiát és acut látásromlást idéz elő.
A látóidegfő hyperaemiás.
A diagnózis alapját a beteg anamnesise szolgáltatja, amely utal a methylalcohol fogyasztására.
A beteget azonnal intenzív osztályra kell juttatni, az acidosis korrekciója céljából.
Kinin okozta vakság (Lásd: ebm00840) .
A nagy dózisú kinin súlyos, és csak részben reverzibilis látásromlást képes kiváltani a szer bevételét követő 6–24 órán belül.
Az ethambutol toxicus opticus neuropathiát, a thioridazin és a chloroquin toxicus retinopathiát idézhet elő.
Kóreredet
A magas vérnyomás acut arteria-constrictiót (autoregulatio) okoz a retinában, hosszabb idő után pedig az arteriafal simaizmának hypertrophiáját váltja ki, ami a lument szűkíti.
A hypertensiv retinopathia praeeclampsia és malignus hypertonia kapcsán, valamint idős betegek chronicus hypertoniájában jelentkezik, ha a magas vérnyomás nincs jól kezelve.
Leletek
Az acut formában: extrém mértékben szűk arteriolák az ideghártyában, oedema a retinán és a látóidegfőben, a retina vérzései (lángnyelvszerű vagy szabálytalan foltok) és lipid exsudatum, retina-oedema.
A chronicus formában: a retina arterioláinak helyi és általános sclerosisa; szűkület (arteria/vena arány < 2/3), a falvastagodás kifejezett reflexként észlelhető (réz- és ezüstdrótszerű arteriák), kóros arteriovenosus érkereszteződések, retinavérzések és lipid exsudatum
Kezelés
Az acut forma ellátása sürgős; a beteget belgyógyászati osztályra kell juttatni.
A látás helyreállása várható.
Lásd ebm00816 .
A típikus beteg 50 év feletti, diabetesben vagy hypertoniában szenved.
Az alapbetegség gyakran kezeletlen glaucoma, vagy valamilyen, venás thrombosisra hajlamosító tényező (polycythaemia vera, oralis anticoncipiens).
A látásélesség a közel normálistől a csak kézmozgások érzékeléséig terjed.
Fundus: kiterjedt pontszerű és foltos vérzések a retinában, oedema, pangásos, kanyargós venák, papilla-oedema, retina microinfarctusok (vattaszerű foltok)
Vizsgálatok
Vérnyomás
Intraocularis nyomás
Glucose
Lipidek
Kezelés
A thrombosis maga közvetlenül nem kezelhető. A beteget 1 hónapon belül szemészeti osztályra kell utalni, hogy felmérjék, szüksége van-e lézeres kezelésre a neovascularis glaucoma megelőzése céljából.
Lásd ebm00817 .
Hirtelen látásromlást idézhet elő.
A beteg azt panaszolja, hogy hirtelen füst- vagy porszerű jelenséget észlel (szálló részecskék, "pókháló") a látóterében, mely együtt mozog a fejével vagy a szemével.
A leggyakoribb ok az un. hátsó üvegtestleválás vagy diabeteses proliferativ retinopathia.
Egyéb okok a vena centralis retinae vagy egyik ágának occlusiója, időskori macula-degeneratio, retinaleválás az áthatoló vena sérülésével vagy akár intraocularis daganattal (malignus uvea-melanoma); tompa vagy áthatoló sérülés.
Az ophthalmoscopia vörös visszfényt mutat sötét, elmozduló árnyékkal az üvegtestben.
A beteget egy napon belül szemészhez kell utalni, különösen akkor, ha felvillanó fényeket lát, valamint ha nem diabeteses (hogy kizárják a retinaleválást).
Lásd ebm00829 .
A betegnek szem- és fejfájása van; a cornea-oedema következtében néha szivárványos udvart lát a fényforrások körül.
Gyakori a hányinger és a hányás.
A szem rendszerint kifejezetten vörös, a cornea (gyakran) homályos, a pupillák közepes fokban tágultak, vertikálisan oválisak, fényre nem reagálnak, az elülső csarnok pedig sekély.
Az intraocularis nyomás jelentősen emelkedett (általában 60 Hgmm fölé).
A differenciáldiagnosztika során acut hasra, és a fejfájás egyéb okaira kell gondolnunk, pl. a subarachnoidealis vérzésre.
Elsősegély
Acetazolamid 500 mg iv. vagy p. o. DE CSAK AKKOR, HA a beteg nem allergiás a sulphonamidokra.
A beteget késlekedés nélkül szemészetre kell utalni.
Lásd ebm00836 .
Okozhatja pl. Toxoplasma
Toxocara, tuberculosis valamint cytomegalovírus HIV-fertőzésben vagy más miatt immuncompromittált betegben.
A leggyakoribb panasz a csökkent látásélesség és a lebegő jelenségek.
A diagnózishoz pupilla tágításban végzett szemfenéki vizsgálat szükséges. Kezelés szemészeten történik.
Például Lyme borreliosisban észlelhető.
A herpesvírusok un. acut retina-necrosis syndromát válthatnak ki.
Szemen belüli fertőzés, amelyet bacteriumok (acutan: Staphylococcus epidermidis, aureus, streptococcusok Pseudomonas; chronicusan: Propionibacterium acnes) vagy gombák okozhatnak.
Hajlamosító tényezők: a közelmúltban elvégzett cataracta-műtét (a műtött szemek <=0,1%-ában), az áthatoló trauma, a perforáló corneafekély, systemás betegségek, pl. a diabetes, az immunsuppressio és a narcoticum-abusus.
Panaszok és tünetek: szemhéjoedema, hyperaemia, fájdalom, csökkent visus, fehérvérsejtek az elülső csarnokban (hypopyon), és a vörös visszfény megszűnése.
A látás megmentése érdekében a beteget azonnal szemészetre kell küldeni (intravitrealis és lokális antibiotikumok, paraocularis és systemás steroidok).
Lásd ebm00814 .
A beteg gyakran myopiás, cataracta miatt műtéten esett át, korábban tompa szemsérülés érte, vagy üvegtesti leválása van.
A hátsó üvegtestleválás rendszerint 60 éves kor után, myop betegekben viszont akár 30 évesen is bekövetkezhet. Zavaró, de ártalmatlan lebegő pontokat és fényfelvillanásokat (photopsiát) okoz, ami azt jelzi, hogy a zsugorodó üvegtest húzza a retinát, ami a retina (rendszerint patkó alakú) leválásához és/vagy vérzéshez vezet.
A beteg felvillanó lebegő pontokat és sötét foltokat észlel a látótér szélén. A centralis látás addig marad ép, amíg a leválás nem érinti a foveát.
Ha a beteg homályos világítású helyre lép be, mindig az egyik szem ugyanazon látóterében észlel fényfelvillanásokat (migraine-ben a látvány torz, akár egy rossz televízió képe, és a panaszrendszerint mindkét szemet érinti).
Az ophthalmoscopia során a levált retina területéről megszűnik a vörös visszfény, és látszik az üvegtesti üregben lévő lebegő, szürkés, függönyszerű retina, redőivel és kanyargós ereivel, ha a leválás kellően nagy és centralis elhelyezkedésű ahhoz, hogy direkt ophthalmoscopiával is látszódjon; a módszerrel kicsiny, peripheriás leválást nehezen lehet észrevenni.
Kezelés
A beteget másnap reggelre szemészetre kell küldeni (a műtétet egy héten belül kell elvégezni; ha már a macula is érintett, még hamarabb).
NB: Myopiás betegekben a retinaleválás kis peripheriás szakadásokból alakulhat ki hónapok alatt, acut panaszok nélkül. Csak a retina nagy részének leválásakor veszi észre a beteg, hogy látótere beszűkült; a macula leválásakor a látás hirtelen elvész.
Kóreredet
Gyakran ismeretlen
Gyakoribb nőkben, mint férfiakban
Sclerosis multiplexre (SM) derülhet fény, vagy a neuritis retrobulbaris lehet a betegség első jele, évekkel azelőtt, hogy más manifestatio jelentkezne. A SM kórjóslata ilyenkor általában jobb.
Vírusfertőzések
Onchocerciasis, Lyme borreliosis
A látásélesség romlása a centrális látótér kiesésével. A látás néha olyan mértékben romlik, hogy a beteg csak kézmozgásokat lát.
Megváltozik a színlátás és a kontraszt-érzékenység
Még közel normális látásélesség mellett is viszonylagos afferens pupillaműködési zavar áll fenn (Marcus Gunn-jel pozitivitás).
A látóidegfő duzzadt és hyperaemiás lehet, ha a neuritis elől zajlik (papillitis), később viszont sápadt és atrophiás.
A szem egyébként normális.
Differenciáldiagnózis
Korai stádiumú papillaoedema (általában stabilan kétoldali)
Jóindulatú agydaganat (meningeoma), vagy a nervus opticust érő kompresszió egyéb okai (atípusos esetben mindig javasolt az idegrendszeri képalkotó vizsgálat).
Drusen a látóidegfőben – nem rontja a visust
Ischaemiás eredetű neuropathia optica anterior (általában idősekben)
Arteritis temporalis (idős betegekben)
Kezelés
Enyhe esetekben utánkövetés, esetleg B-vitaminok, bár ezek hatékonysága nem bizonytított.
Nyilvánvaló látásromlás esetén nagy adag corticosteroidot kell adni kórházban (1 g, 3 napon át).
A tünetek napok vagy hetek alatt jelentkeznek.
A macula központi részét érő oedema vagy vongálás torzítja a látott képet (metamorphopsia), és megváltoztatja annak méretét (leggyakrabban micropsia). E panaszok nagyon zavaróak.
A panasz rendszerint egyoldali.
Kóreredete különböző lehet:
Amennyiben a beteg diabetesben szenved, a jelenség legvalószínűbb oka a capillarisokból történő folyadékkilépés a foveába (diabeteses macula-oedema).
Időskori macula-degeneratio.
Macula-benyomódás vagy preretinalis fibrosis, amit a tökéletlen hátsó üvegtesti leválás okozott.
A cataracta-eltávolítás folyadékkilépést okozhat a macula capillarisaiból diabeteses, valamint retinitisen vagy többszöri uveitisen átesett betegekben (cysticus macula-oedema).
A súlyos mértékű myopia a macula alatti képletek (Bruch-membrán) szakadásához, ez pedig új, folyadékkilépésre hajlamos erek növekedéséhez vezethet a chorioidea irányából.
Az un. centrális serosus chorioretinopathia munkaképes korú, stresszes, elfoglalt emberekben észlelhető, főleg férfiakban vagy terhes nőkben. Az állapot hónapok alatt magától gyógyul.
A retina macroaneurysmái a retina rétegei alá szivároghatnak.
A metamorphopsia miatt a beteget 1–2 héten belül szemészhez kell küldeni. Különösen a diabeteses és egyes időskori maculadegeneratiós betegeknek lézerkezelésre van szükségük – különösen ez utóbbiak esetében kell sürgősséggel végezni a kezelést.
Lásd ebm00831 .
Néha egyoldali diplopia vagy polyopia
szemkáprázás, különösen az autók lámpájától
A vörös visszfény egyenetlen, lokálisan nem látható vagy teljesen hiányzik. Előfordul, hogy a fundust nem is lehet látni.
Diabeteses, valamint corticosteroidkezelés alatt álló betegekben a cataracta korán vagy gyorsan kifejlődhet, de leginkább 60 éves kor fölött észlelhető.
A műtét időpontját a beteg foglalkozása és mindennapi tevékenysége határozza meg.
Lásd ebm00833 .
A beteg kancsalít távolra nézéskor, míg a közelre nézés ép. Nehézséget jelenthet számára ugyanolyan messziről nézni a tévét, mint mások, vagy az iskolában nem látja a táblát.
Külön vizsgáljuk a távollátást (rossz) és a közellátást (normális). A stenop lyuk javítja a távolra látást.
Fejfájás, ami elsősorban a homlok körül övszerűen jelentkezik, a szemek fáradtak, erőltetés (asthenopia), és akár idegentest érzés is jelentkezhet. A panaszokat a túlzott accomodatio váltja ki.
A hypermetropia mértékének megfelelően a távollátás szemüveg nélkül is jó lehet, közelre nézéskor azonban a látás romlik, és panaszok jelentkeznek; vagy mind a közelre, mind a távolra nézéskor romlik a látás. A hypermetropiát esotropia kísérheti, amikor a beteg próbál közeli tárgyakat nézni.
Egészen a végső stádiumig tünetmentes lehet.
A látóidegfő sápadt, és az élettani excavatio megnagyobbodott (egyik vagy mindkét szemben).
A betegnek nem feltétlenül van egyéb tünete.
Meg kell mérni az intraocularis nyomást (nem minden esetben emelkedett, normális is lehet).
Az ujjal végzett confrontalis perimetria súlyosan előrehaladott látótérkiesést deríthet fel, gyakran az alsó temporalis látómezőben.
A kórismét szemész állítja fel.
Differenciáldiagnózis: agydaganat, a nervus opticus vascularis betegségei.
Progressiv betegségek csoportja, melyek gyakran syndromák részét képezik.
Az ipari országokban a munkaképes korú lakosság látászavarának leggyakoribb oka a retinitis pigmentosa.
Panaszok: szemkáprázás és photophobia (fénykerülés), éjszakai vakság, nyctalopia és a látótér egyre súlyosabb beszűkülése. A centrális látás hosszú ideig megtartott lehet, de már fiatal felnőttkorban is károsodhat.
Leletek: beszűkült látótér, sápadt látóidegfő, szűk arteriolák a retinában és pigmentfoltok.
A diagnózis felállításához küldjük a beteget szemészhez a prognózis tisztázása és az esetleges társbetegségek (myopia és astigmia, cataracta és glaucoma, macula-oedema) kezelése, valamint a segédeszközök és a rehabilitáció megtervezése érdekében.