Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Az ágyéki gerincszűkület (LSS) egy olyan kórállapot, amelyben a cauda equina az ágyéki gerinccsatornában nyomás alatt áll.
Az LSS-nek két formája van: középső és oldalsó.
A diagnosztikus kritériumok 1 akkor teljesülnek, ha
képalkotó eljárással (CT, MRI és/vagy myelographia) igazoljuk a cauda equina és/vagy az ideggyökök összenyomását.
a betegnek az alábbiak közül legalább egy panasza van: spinalis claudicatio és/vagy chronicus ideggyöki kompresszió.
A panaszokkal járó LSS 50 éves kor után kifejezettebbé válik. Az LSS miatt operált betegek átlagos életkora 60, míg a porckorongsérv miatt operáltaké 40 év.
Az LSS gyakorisága az összpopulációban nem ismert. A férfiaknak a nőknél valamennyivel nagyobb hányada kerül műtőasztalra.
Az LSS incidenciája és prevalenciája a korral nő.
Az LSS manapság a CT és az MRI elterjedése miatt is nagyobb számban kerül felismerésre.
A beteg általában arról panaszkodik, hogy a gerinc hajlítására enyhülnek, míg nyújtására fokozódnak a tünetei.
A tünetek közé tartozik a fájdalom, az érzéskiesés és/vagy a gyengeség. Lehet egy- vagy kétoldali.
Spinalis vagy idegi eredetű claudicatio, mely sétáláskor lép fel, és hirtelen megállásra készteti a beteget; a gerinc behajlítása (pl leguggolás vagy leülés) enyhíti a panaszokat. A betegek nyugalomban általában tünetmentesek.
Chronicus gyöki compressio általában folyamatosan fennáll. Mértéke a beteg helyzetétől függ. Kiterjedése nagyobb, mint a porckorongsérvben észlelt dermatoma fájdalomé.
Vegyes tünetek esetén a betegnek egyszerre van porckorongsérv és claudicatio okozta panasza.
Cauda equina okozta panasz ritkán fordul elő, de fontos gondolnunk rá, hogy rákérdezzünk.
A spinalis claudicatióval járó LSS-ben szenvedő beteg fekvő helyzetben vizsgálva viszonylag jól érzi magát. Ez azonban nem szabad, hogy megtévessze a vizsgáló orvost.
A porckorongsérvvel járó LSS-ben szenvedő beteg a hát mozgatására jelez fájdalmat, és olykor a Laseque-tünet is pozitív.
Nyújtási teszt: A beteg egyenesen áll kihúzott háttal 30-60 másodpercen át. A vizsgáló orvos segíthet neki azzal, hogy megtámasztja. Ha a betegnek jelentős szűkülete van, akkor e tartás kiváltja vagy fokozza a panaszát 2 .
A betegek felének érzés- vagy reflexeltérése van.
Rectalis vizsgálat.
A klinikai kép veti fel az LSS gyanúját. A pozitív nyújtási teszt alátámasztja a szűkület diagnózisát.
Az LSS diagnózisát CT-vel, MRI-vel vagy myelographiával erősítjük meg.
Az LSS diagnózisát akkor tudjuk felállítani, ha az anamnesis, a klinikai tünet és a radiológiai lelet egybevág 1 .
Előfordul, hogy a panaszok és a radiológiai lelet nem korrelálnak egymással.
Claudicatio intermittens. Ha a peripheriás pulzus jól tapintható, az alsó végtag artériás keringése rendben van. Kivétel: ha az artériás elzáródás a medence szintjén van, nyugalmi helyzetben tapintható a perifériás pulzus.
A hát helyzete nem befolyásolja a panaszokat.
A panaszok álláskor enyhülnek, és a betegnek nem szükséges hajlított helyzetben maradnia.
A kerékpározás kiváltja a panaszokat.
Csípőarthrosis
A porckorongsérv - különösen idősebb korban - az LSS képét utánozhatja.
Az ágyéki gerincből kisugárzó fájdalom, un. pseudoischias
Az alsó végtagi fájdalom neurológiai okai (pl. polyneuropathia, gerincdaganat, sclerosis multiplex). Az alsó végtag Babinszki-tünete és spaszticitása.
A műtéti beavatkozás hatásossága bizonyított, konzervatív kezelésre azonban alig vannak adatok.
A sebészi és a konzervatív kezelést összehasonlító randomizált vizsgálatok nem állnak rendelkezésre.
Az LSS-ben szenvedő, nem operált betegek hosszútávú kilátása meglehetősen jó.
Általában érdemes konzervatív kezeléssel próbálkozni.
A konzervatív kezelés indikációi
A beteg eléggé jól viseli a panaszait.
A beteg működési kapacitása elegendő.
A beteg több száz métert tud járni.
Ha a beteg panaszait konzervatív kezeléssel meg tudjuk szüntetni, és a működési kapacitása megfelelő, folytatni kell a kezelést. A radiológiai lelet önmagában nem indokolja a sebészi beavatkozást.
Fájdalomcsillapítás
Kissé hajlított helyzetű háttámasz.
A hajlító izmok nyújtógyakorlatai.
A fizikoterápia célja a fájdalomcsillapítás és a deréktáji myofascialis szövetek feszességének csökkentése.
A háti, a hasi, a comb- és az ágyéktáji izmok feszessége nyújtási tornagyakorlatokkal oldható.
Calcitonin
Epiduralis anaestheticumok
A sebészi beavatkozás csökkenti a fájdalmat és megnöveli a gyaloglással megtehető távolságot.
A férfiak körében és a myelographiával igazolt teljes szűkülettel bírók körében bíztatóbbak a műtéti eredmények.
A műtét hosszú távú eredményei ellentmondásosak: az eredmény vagy jó marad, vagy rosszabbodik.
Sebészeti indikációk
A cauda equina syndroma sürgős sebészeti indikációnak felel meg.
Progressiv neurológiai károsodás
Tűrhetetlen fájdalom, amely konzervatív kezelésre sem szűnik
A gyaloglással megtehető távolság rövidülése (<200–300 m)
A sebészi beavatkozások közé tartozik a teljes laminectomia vagy a hemilaminectomia.
A CT által mutatott sikeres decompressio a jelek szerint nem korrelál a műtét klinikai eredményével.
[1]Katz JN, Dalgas M, Stucki G, Lipson SJ. Diagnosis of lumbal spinal stenosis. Rheum Dis Clin North Am 1994;20:471-83
[2]Niggemeyer O, Strauss JM, Schulitz KP. Comparison of surgical procedures for degenerative lumbar spinal stenosis: a meta-analysis of the literature from 1975 to 1995. Eur Spine J 1997;6:423-429
[3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-983339. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software