Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Soha ne felejtsük el megmérni a bármely tünetet mutató inzulinnal kezelt cukorbeteg plazma/vér glükózszintjét.
Keressünk acut, kezelést igénylő betegséget (infekciót) a plazma glükóz emelkedés okaként.
A ketoacidosist mindig kórházban kell kezelni. Ha a hyperglycaemiás nem ketotikus beteget nem utaltuk kórházba, biztosnak kell lennünk abban, hogy
a beteg kapott inzulint és a vércukor elkezdett csökkenni, továbbá
a beteg képes önmagát ellátni és azonnali segítséget kap, ha rosszabbul érzi magát.
A diabeteses ketoacidosis oka az inzulinhiány melynek oka lehet:
friss diabetes kezdete
az inzulinkezelés megszakítása különböző okokból
acut fertőzés
hirtelen (acut) súlyos betegség, mint például szívinfarktus
inzulinpumpa kezelés.Ha az inzulinpumpa hibásan működik és nem alkalmaztak helyette egy azonnali alternatív eljárást, a beteg ketotikussá válhat mivel a bőr alatti az inzulin nem raktározódik
Beszűkült tudat
Szomjúságérzés
Diuresis
Hányinger
Hasi és mellkasi fájdalom
Tachycardia
Fogyás
Láz (fertőzés)
Nagy amplitúdójú hyperventilatio (Kussmaul-légzés)
Acetonszagú lehelet
A plazma glükóz általában 15 mmol/l feletti
Vizelet stix teszttel ketontest pozitívitás
Emelkedett ketontestszint
Metabolikus acidosis
Hypoglycaemia
Hyperosmolaris coma
Laktát acidosis
Diabeteses uraemiás coma
Mérgezés, agyi keringési zavar, cardialis okok
Alkoholfüggők hyperglycaemia nélküli ketoacidosisa
Tüdőhallgatózás
Bőrtünetek, különösen a lábujjak között és a lábfejen (erysipelas)
Plazma glükóz
Szérum nátrium és kálium
Vizelet csíktesztek és vizelettenyésztés
CRP és fehérvérsejtszám
Sav–bázis egyensúly vizsgálat, ha rendelkezésre áll
Szérum kreatinin
EKG
Mellkasröntgen
Adjunk isotoniás sóoldatot. Ha a beteg hypernatraemiás (szérum nátrium > 155 mmol/l) 0,45%-os NaCl oldat adandó.
Időseknek és szívelégtelenségben szenvedő betegeknek óvatosabban, a beteg általános állapotához és a következő dózisok felére adott válaszához kell igazítani az adagolást:
1000 ml 0,9% NaCl az első 30 perc alatt
500 ml 0,9% NaCl a következő 30 perc alatt
500 ml 0,9% NaCl/h amíg a vércukor körübelül 12 mmol/l lesz
500 ml 0,9% NaCl/h a dehydratio korrigálásáig.
Óránként rövidhatású inzulin intramuscularis adása (a subcutan felszívódás hatékonysága bizonytalan)
Súlyosan dehydrált betegnek folyamatos intravénás infúzióban adandó (nem bolusban, mert az inzulin felezési ideje rövid)
Az intramuscularis adagolást
10–20 egységgel kezdjük
majd óránként 6–8 egységet adunk
Ha a plazma glükóz kb. 12 mmol/l és a dehydratio már nem áll fenn, a beteg subcutan adott 10–15 egység rövidhatású inzulinnal kezelhető (hosszúhatású inzulin is elkezdhető ebben a szakaszban).
Ha a plazma glükózszint a kezdeti folyadék - és inzulinterápia hatására sem csökken 2 órán belül akkor a beteget óránként intravénásan adott 12 egység inzulinnal kell kezelni.
Intravénás adagolás
A kezdő dózis 8–10 egység bolusban
Az első órában 6–12 egység (kezdetben valamennyi inzulin abszorbeálódik az infuziós szerelék falán)
Óránként 4–6 egységgel folytatjuk
Az inzulin infusorral is adható (lásd: táblázat (18.5. táblázat - Az inzulin intravénás adagolása diabeteses ketoacidosisban.) . Az oldat 1000 ml 0,9% NaCl + 5 ml (200 egység) gyors hatású inzulin = 0.2 egység/ml (20 csepp).
Ha a vérglükózszint a kezdeti terápia hatására nem csökken az első 2 órában, emelni kell az intravénás dózist 16 egység/óráig.
18.5. táblázat - Az inzulin intravénás adagolása diabeteses ketoacidosisban.
| Inzulin egység/óra | Infúzió ml/óra | Infúzió csepp/perc |
|---|---|---|
| 2 | 10 | 3 |
| 4 | 20 | 7 |
| 6 | 30 | 10 |
| 8 | 40 | 13 |
| 10 | 50 | 17 |
| 12 | 60 | 20 |
| 14 | 70 | 23 |
| 16 | 80 | 27 |
Az acidosis normálisan inzulinadással korrigálható. A súlyos acidosis bikarbonáttal történő kezelése az adagolás szoros ellenőrzését kívánja meg a kezelésre adott válasz, illetve a sav–bázis egyensúly (Astrup) követése révén.
A káliumpótlás elkezdhető, ha nem látjuk is hyperkalaemia jeleit (magas pozitív T hullám az EKG-n, rövid QT-szakasz, széles QRS komplexus, a beteg oliguriás vagy shockban van.)
Az első órában 20 mmol KCL adandó a sóinfúzióhoz
ha ezt követően a szérum kálium
< 3 mmol/l növeljük a KCL-ot 35 mmol/h-ra
< 4 mmol/l növeljük a KCL-ot 25 mmol/h-ra
< 5 mmol/l csökkentsük a KCL-ot 15 mmol/h-ra
> 5 mmol/l nem adunk káliumot.
Fontos: Az arrythmia veszélye miatt a káliuminfúziót nem adhatjuk gyorsan.
A káliumpótlást az infúzió leállítása után egy hétig folytatni kell.
A ketoacidosis okát mindig ki kell vizsgálni és ellenőrizni kell a beteg szándékát, illetve képességét diabetesének rendben tartására.