Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Jegyezzük meg, hogy 2. típusú diabetesben az oralis antidiabeticum alkalmazása a négypontú gyógyszeres kezelési stratégiának (glükóz kontroll, lipid, hypertonia, véralvadás) csak egy része (Lásd: ebm00488) .
A gyógyszeres kezelést még a korai stádiumban el kell kezdeni, akkor, amikor a gyógyszeres therápia még hatékony. Amikor a HbA1c érték túllépi a 7,0%-ot és kontraindikáció nem áll fenn, a nem-gyógyszeres kezeléssel szemben a gyógyszeres therápia ajánlott. Amennyiben, az adott antidiabetikus gyógyszer nem csökkenti a HbA1c értéket 7,0% alá, egy másikat kell adnunk, hacsak nem kontraindikált.
Az inzulin therápiát legkésőbb akkor el kell kezdeni, amikor a HbA1ca gyógyszeres kezelés ellenére 8% felett marad.
Lásd Táblázat (18.10. táblázat - Oralis antidiabeticus gyógyszerek)
18.10. táblázat - Oralis antidiabeticus gyógyszerek
| Készítmény | Dózis (minimum-maximum) | Napi dózismennyiség | HbA1c csökkenés | Súlygyarapodás | Hypoglycaemia kockázata | Fehérjéhez való kötődés | Aktív metabolitok (máj) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Máj glükóz termelését gátló szerek | |||||||
| Metformin | 500–2000 mg | 2 | 1.5--2.0% | Nem | Nem | Nem | Nem |
| Inzulin kiválasztást növelő szerek | |||||||
| Sulphonylurea | |||||||
| Glomepirid | 1-6 mg | 1 | ++ | ++ | >98% | Igen | |
| Glibenclamid | 1,75–14 mg | "2 " | 1,5–2,0% | ++ | ++ | > 98% | Igen |
| Glipizid | 2,5–15 mg | 2 | 1.5--2.0 % | ++ | ++ | > 98% | Igen |
| Phenylalanin származékok | |||||||
| Nateglinid | 60-360 mg | 3 | 1,5-2,0 % | ++ | >98% | Igen | |
| Repaglinid | 0,5– 12 mg | 3 | 1,5–2,0 % | ++ | ++ | > 98% | Igen |
| Glitazonok | |||||||
| Rosiglitazon | 4–8 mg | 1 | 1,5–2,0% | ++ | ++ | > 98% | Ismeretlen |
| Pioglitazon | 15–45 mg | 1 | 1,5–2,0% | ++ | ++ | > 98% | Ismeretlen |
| Szénhidrát felszívódásra ható szerek | |||||||
| Guar gumi | 5–15 g | 3 | 0.50% | Nem | Nem | Nem | Nem |
Túlsúlyos betegeknél a metformin az elsőként választandó gyógyszer. Sulphonylureával és egyszeri bedtime inzulinnal kombinálható. Alkalmas a normál testsúlyú betegek kezelésére is. A metformin tartós alkalmazásakor a cardiovascularis elváltozások kockázata csökken.
A metformin nem stimulálja az inzulin kiválasztást, de a májban gátolja a glükóztermelést és ezáltal csökkenti a vérglükózszintet. A metformin nem okoz hypoglycaemiát és a többi antidiabetikummal szemben a testsúlyra kifejtett hatásai is előnyösebbek. (monotherápiában kisfokú súlycsökkenést okoz; sulphonylureával és egyszeri bedtime inzulinnal kombinálva meggátolja a további súlygyarapodást).
A hatás eléréséhez a dózisnak megfelelően magasnak kell lennie (2–2,5 g/nap).Kezdjük a kezelést például 500 mg/nap dózissal, majd ezt követően emeljük hetente 500 mg-val, amíg elérjük a maximális 2–2,5 g/nap dózist.
A metformin legkellemetlenebb mellékhatása a hasi fájdalom, mely a betegek kb. 10%-ánál a kezelés megszakításához vezet. A laktát acidózis kockázatának kizárása érdekében, a metformin nem adható a következő kísérőbetegségek esetén:
májelégtelenség,
kreatinin koncentráció 150 mikromol/l feletti,
proteinuria 0,5 g/nap feletti,
alkohol abúzus,
egyértelmű szívelégtelenség, vagy egyéb olyan állapot, mely a szöveti oxygenizáció rosszabbodásához vezet.
Az időskor nem kizáró tényezője a gyógyszer alkalmazásának; mindazonáltal a kreatinin koncentrációnak a kezelés előtt és alatt is normálisnak kell lennie.
A metformin kezelést fel kell függeszetni súlyos fertőzések, elektív műtétek és trauma alatt. Ha a beteget kontrasztanyagos vizsgálatnak vetik alá, az eljárás előtt gondoskodni kell a normális vesefunkcióról.
A sulphonylureák az inzulin kiválasztás növelése által csökkentik a vérglükózszintet, valamint tartós alkalmazás esetén csökkentik a microvascularis és valószínűleg a macrovascularis elváltozásokat is.
Kis dózissal kell kezdeni, majd gyorsan kell emelni a maximális dózis eléréséig (glimepirid 6 mg/nap, glibenclamid 10–14 mg/nap, glipizid 15 mg/nap. Ezzel a kezeléssel a HbA1c várhatóan 1,5–2,0%-kal csökken.)Ha a HbA1c értéke 10% feletti, a diabetes egyensúlyban tartása nem valósítható meg csupán egyetlen oralis antidiabetikum adásával.
A mellékhatások ritkák. Azonban elhúzódó hypoglycaemia, különösen időseknél, előfordul. A glimepiridet naponta egyszer, a glibenclamidot naponta kétszer és a glipizidet naponta háromszor adjuk. A glipizid rövidebb hatású, mint a glibenclamid.
Súlyos veseelégtelenség esetén a sulphonylurea therápia kontraindikált.
Néhány gyógyszer kölcsönhatás.
A nateglinid és a repaglinid rövid hatású phenylalanin származék, amely fokozza az inzulin elválasztást. Étkezések előtt adandó. A diabeteses vascularis elváltozásokra kifejtett hatásait nem tanulmányozták.
Az előnyös hatásra vonatkozó meggyőző bizonyíték(ritkább hypoglycaemiás epizódok?), valaminta régebbi sulphonylureákkal történő összehasonlítás még hiányzik.
A glibenclamidhoz (10 mg) hasonló hatás 3x120 mg/nap nateglinidinnel, vagy 3x4 mg/nap repaglinidinnel érhető el.
Különösen azoknál a betegeknél előnyös, akiknél magas a postprandialis vérglükóz érték, de csak kissé emelkedett az éhgyomri vérglükózszint.
A repaglinid főként az epével választódik ki, ami miatt előnyös közepesen súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.
A glitazonok inzulinérzékenység fokozók, azaza máj zsírtartalmának csökkentése által növelik az inzulinérzékenységet. A diabeteses vascularis elváltozásokra kifejtett hatásaikat nem tanulmányozták.
Túlsúlyos, hyperglycaemiás betegek kezelésénél javallt. Metforminnal kombináljuk, illetve ha a beteg nem tolerálja a metformint vagy annak adása kontraindikált, akkor sulphonylureával.
Csak akkor kezdhetjük el a kezelést, ha nem tapasztalunk szívelégtelenségre utaló panaszokat vagy jeleket.
Folyadékretentio és klinikailag nem jelentős anaemia (haemodilutio) előfordulhat néhány betegnél.
A guar gumi egy gél formátumú, rostos termék. Étkezéskor történő alkalmazás esetén lassítja a táplálékból származó szénhidrátok felszívódását, így kissé csökkenti a vérglükóz koncentrációt.
Flatulencia, görcsös hasi fájdalom és hasmenés a legjelentősebb mellékhatásai. Azért, hogy csökkentsük a mellékhatások gyakoriságát a kezelést kis dózissal kezdjük, pl. 2,5 g/nap, amit fokozatosan emelünk 15 g/nap dózisig.
Az acarbose, mint hozzáadott therápia, megfelelő választás NIDDM beteg nem kielégítő metabolikus egyensúlya esetén
[1]Johansen K. Efficacy of metformin in the treatment of NIDDM: meta-analysis. Diabetes Care 1999;22:33-37.
[2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990116. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software
[3]Campbell IW, Howlett HCS. Worlswide experience of metformin as an effective glucose-lowering agent: a meta-analysis. Diabetes-Metabolism Reviews 1995;11(suppl 1):57-62
[4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952803. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[5]Campbell IW, Howlett HCS. Worlswide experience of metformin as an effective glucose-lowering agent: a meta-analysis. Diabetes-Metabolism Reviews 1995;11(suppl 1):57-62
[6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952803. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[7]Melchior WR, Jaber LA. Metformin: an antihyperglycemic agent for treatment of type II diabetes. Ann Pharmacother 1996;30:158-164
[8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960475. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[9]Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus.The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002967. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
[10]Campbell RK. Glimepiride: role of a new sulfonylurea in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Annals of Pharmacotherapy 1998;32:1044-1052
[11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981850. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software
[12]Campbell LK, White JR, Campbell RK. Acarbose: its role in the treatment of diabetes mellitus. Ann Pharmacotherapy 1996;30:1255-1262
[13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961851. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software