Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A diabeteses betegek lábát rendszeresen ellenőrizni kell. Különösen a veszélyeztetett betegeket kell követni.
A diabeteses beteg lábának kezelésében és a beteg oktatásában lábspecialistának van szerepe.
A bőrfertőzéseket korán és hatékonyan kell kezelni.
Járókeret vagy más terheléscsökkentő szerkezet segít chronicus sebek esetén.
A kritikus ischaemiát fel kell ismerni és érsebészetileg kezelni.
A Charcot neuroarthropathiát fel kell ismerni és gyorsan kezelni.
Valamennyi cukorbeteg lábát évente egyszer meg kell vizsgálni.
Különösen fontos a 2-es típusú diabeteses betegek, valamint azon 30 év feletti 1-es típusú diabeteses betegek lábának vizsgálata, akiknek a betegsége több mint 15 éve tart.
Lábspecialista vagy diabetes specialista nővér végezze a szűrési vizsgálatokat és a betegoktatást.
A veszélyeztetett betegeket a leletek alapján fel kell ismerni, és őket kellő gyakorisággalkell ellenőrizni (nemcsak nővérszemélyzet, hanem orvos által is).
Korábbi fekélyek és fertőzések
Bőrkeményedés (a fekély kockázata nagyobb, ha sötét bevérzések vannak a bőrkeményedésben)
A bőr macerációi és bullái
A lábfej és lábujjak deformitásai
A lúdtalp a talppárna közepén kialakuló bőrkeményedésre vagy fekélyre hajlamosít
Kalapácsujjak
Hallux valgus (bütyök)
Előemelkedő lábközépcsontok a talpon
Csökkent érzékelés (neuropathia)
Csökkent keringés a lábakban, korábbi érsebészeti beavatkozás
A lábon kialakuló laesio kockázatát az alábbiak szintén megnövelik:
rossz vércukor beállítás
látást veszélyeztető retinopathia
nephropathia
dohányzás
rossz lábhigiéné.
Az ágyhoz kötött diabeteses beteg kipárnázásával és mozgatásával meg kell előzni , hogy a sarkain felfekvések alakuljanak ki. A bőrt naponta kell ellenőrizni.
Neuropathiára utaló jelek keresése
Bizsergő paraesthesiák, görcsök, nyugtalanság, érzékelési hiány, fájdalom és hyperaesthesia a sensoros neuropathia jelei.
A vibráció érzés eltűnése, az Achilles inreflex hiánya és az érintés csökkent érzése a neuropathia legkönnyebben felismerhető jelei (Lásd: ebm00495) .
A cipő és annak alkalmasságának vizsgálata
A cipő hétköznapi viseletre szolgál vagy csak alkalmira?
Elég nagy-e a cipő (= a láb hossza + 1–1,5 mm)? Látszik-e a cipőn az első és a második ujj nyoma? Hol a bélés?
A zoknik megfelelő méretűek-e, és lágy pamutból vannak-e?
Vizsgáljuk meg a keringést
Vannak-e sántításra utaló jelek?
Hideg láb és vékony, fénylő és vörhenyes bőr elégtelen arteriás véráramra utal.
Az arteria femoralisokat meg kell hallgatni, és a perifériás arteriákat meg kell tapintani. Jelentős macroangiopathiát csak akkor lehet kizárni, amennyiben a perifériás pulzus tisztán tapintható.
Az autonom neuropathia megnöveli az arteriovenosus shunt keringést, amely okból a láb tapintásra melegnek érződik, és a vénák teltek. A látszólag jó véráramlás ellenére a szöveti oxigénellátás csökkent.
A perifériás véráramlás megítélésére Doppler stethoscope alkalmazható. (Lásd: ebm00102) Csökkent bokanyomás mindig figyelem felkeltő lelet. Tévesen magas bokanyomás mérhető, ha mediasclerosis van jelen, de a lassú (alacsony frekvenciájú) és egyfázisú pulzus hang jelzi a rossz véráramlást. Az ischaemia kritikus, ha a bokanyomás 60 Hgmm alatt van, vagy ha a boka–kar nyomásarány 0,50 alatti, és a betegnek fájdalma vagy fekélye van. Az alsó végtag ischaemiát illetően lásd ebm00101 .
Keressük a lábtői deformitások jeleit, bőrelváltozásokat, köröm elváltozásokat, fekélyeket és repedéseket (a lábujjak között is), valamint a fertőzéseket.
Candida gyanú esetén gombatenyésztésre mintát kell venni.
A bőr megvastagodása a nyomásnak kitett területeken.
A lábtükör vagy egy pedograf segít a nyomási helyek felismerésében.
Szükség esetén speciális gyártású vagy egyénre szabott megfelelő cipő
Bőr higiéné és rendszeres hidratálás.
Lábtorna és séta
A teherviselő felszíneken domború vagy a láb biomechanikai stimulálására tervezett talpbetét
Orthosisok, lábujj sínek, párnázások
A bőrkeményedések rendszeres eltávolítása
Sebészi kezelés: kalapácsujj korrekció, hallux valgus eltávolítás, metatarsalis resectiók.
A gombás fertőzés diagnózisa (Lásd: ebm00267) gombatenyésztésen alapul, amelyet az esetleges bakteriális fertőzés gyógyulását követően kell kivitelezni.
A lábujjak között helyi kezelést alkalmazunk (imidazol vagy terbinafin).
Onychomycosis és az úgynevezett mokaszin láb (tinea pedis) oralis kezelést igényel (terbinafin vagy itraconazol) (Lásd: ebm00267) . A köröm hegyre (külső egy harmad) korlátozódó onychomycosis amorolfin körömlakkal kezelhető.
Fertőzéseket, ekzemát gyakran gombás fertőzés előz meg.
Hirtelen fellépő gennyes ekzema a lábujjak között és a metatarsuson
Staphylococcusra ható antibiotikum therápia indítása, amilyen korán csak lehet (pl. cephalexin 3x500 mg).
Kálium-permanganátos lemosást (1:10 000), valamint a pustuláris fázisban corticosteroid és antibakteriális ágens tartalmú krémet kell alkalmazni élettani sóoldatos párakötéssel. A kötést 4–6 óránként cserélni vagy újranedvesíteni kell.
Diabeteses beteg paronychiajára (benőtt körömmel) nagyon figyelni kell. Az ok rendszerint rosszul vágott körmök vagy szűk cipő.
Antibiotikum (pl. cephalexin 3x500 mg) a korai fázisban indikált.
Kálium-permanganátos lemosás. Az allergia kockázata miatt a neomycin és bacitracin kerülendő.
Ha a paronychia chronicussá válik, a körmöt ki kell vágni, és a köröm gyökét karbollal kell kezelni (Lásd: ebm00294) . A kivágás helyén sarjszövet képződés lehetséges. A beavatkozást nem lehet lokális érzéstelenítésben végezni, amennyiben a láb keringése nyilvánvalóan rossz.
A betegnek azt kell tanácsolni, hogy másképp vágja a körmét. Lábspecialista különböző eszközök segítségével korrigálni tudja a köröm növekedését.
Mély fekély, amely esetleg ráterjed a csontra vagy az izületre
Láz vagy rossz általános állapot
Több, mint 2 cm átmérőjű cellulitis a fertőzött fekély körül
Súlyos (kritikus) ischaemia
A beteg képtelen a seb gondozására adott tanácsok követésére
Nem megfelelő szituáció a kezelés végzésére (higiéné, családi helyzet)
Specialistával való konzílium javallatai az alábbiak:
A fekély nem mutatja a gyógyulás jeleit két héten belül
A fekélyes láb pulzusa nem tapintható.
Még a kis sérüléseket is kell kezelni és utánkövetni.
A vércukorszintet lehetőség szerint normál tartományban kell tartani.
Neuropathiás fekély gyakran bőrkeményedés vagy tyúkszem helyén alakul ki, és hyperkeratotikus bőr veszi körül.
A nyomás csökkentése a legfontosabb kezelés.
A fekély járógipsszel megközelítőleg 1–1,5 hónap múlva gyógyul. A kezelést tapasztalattal bíró egység végezze. A kezelés ellenjavallatai a következők: drenázst igénylő mély fertőzés, kritikus ischaemia, a lábon vagy lábszáron sérült bőr, gyakran rossz együttműködéssel társuló súlyos boka oedema, gyengén látás, egyensúly problémák és elhízás.
A teherviselő felszíneken domború talpbetét egy alternatív lehetőség, és lábspecialista vagy ortopéd technikus készítheti el.
Ischaemiás fekély a lábujjakon, a lábujjak között, a láb laterális szélén vagy a sarkon helyezkedik el. A körülötte lévő bőr vékony.
Kritikus ischaemia esetén azonnal fel kell mérni az érsebészeti kezelés lehetőségét.
A teherviselő felszíneken domború talpbetét vagy speciális cipő használata szükséges lehet.
Járógipsz kezelés ugyancsak alkalmazható a láb szélén vagy a lábujjak hegyén kialakuló fekély esetén.
A mély fekélyeknél fontos az osteitis felismerése (lásd később).
A neuropathiás fekély körüli hyperkeratosist hetete egyszer el kell távolítani.
A fekély fekete alapja, a nekrotikus szövet csipesszel és késsel, illetve ollóval eltávolítandó, szükség esetén helyi érzéstelenítésben.
Purulens, mély fekély gyógyulását enzim készítmények elősegítik (Varidase® vagy Iruxol®). Ezeket élettani sóoldatos kötésben kell alkalmazni, amelyet 8(–12) órás időközökben cserélni vagy újranedvesíteni kell.
Kálium-permanganátos lemosás (1:10 000) jó helyi antimikrobiális therápia.
Mély sebeket drenálni kell dextranomer pasztával (pl. Debrisan®) vagy gézzel (pl. Sorbact®). Miután a fekély száraz, cadexomer jód (pl. Iodosorb®) alkalmazható a további kezelésre.
Javallt legalábbis minden, az izomréteget elérő fekély, valamint lágyrész fertőzéssel (a bőr nyilvánvaló vörössége) körülvett fekélyek esetén.
A nekrotikus szövet és a genny eltávolítását követően a mély fekélyek alapjáról, a szövetnedvből történjék bakteriológiai tenyésztés.
Az antibiotikumnak staphylococcus és streptococcus ellen hatékonynak kell lenni.
Cephalexin vagy cefadroxil 3x500 mg vagy
Clindamycin 3x150 mg vagy
Cloxacillin 4x500 mg.
A fekély mélysége (a fekély fenekén a csont kopogtatási hanggal detektálható), sipoly járat és bőséges secretio osteitist jelez.
Az osteitises elváltozások röntgen felvételen csak 2–6 hét múlva, néha még később válnak láthatóvá.
Kopogtatás és a röntgenfelvétel gyakran elégségesek, mint első vizsgálatok.
Ha a hang csontra utal, kezeljük a fekélyt osteitisként.
Ha a csont nem érhető el a szondával, akkor lágyrészfertőzésben adandó antibiotikumra van szükség. Ismételjük meg a röntgen felvételt, és értékeljük a kezelést két hét múlva. Ha a felvételen osteitis látható, vagy a fekély még mindig szekretál, akkor a fekély osteitisként kezelendő.
Acut fertőzésben a CRP megemelkedik. Chronicus osteitisben a CRP gyakran normális, és a süllyedés enyhén emelkedett.
Az osteitis kezelését illetően specialistával kell konzultálni.
Acut fázisban a kezelés pl. clindamycin 4x450 mg i.v. + ciprofloxacin 2x500 mg szájon át.
A kezelés clindamycinnel 4x150 mg szájon át folytatható.
Az antibiotikum kezelést a klinikai gyógyulást és a fekély záródását követően is folytatni kell 1–2 hónapig, néha még évekig is.
Magas lázzal járó, erysipelasra emlékeztető cellulitist mindig kórházban kell kezelni i.v. antibiotikummal.
Súlyos esetekben a kezelés imipenem vagy egy harmadik generációs cephalosporin + clindamycin központi kórházban.
Enyhébb esetekben a kezelés cefuroxime 3x1,5 g i.v. + clindamycin 4x150–300 mg szájon át az orvosi rendelő betegosztályán. A kezelés oralisan folytatható (clindamycin) miután a láz lement, és a fertőzés lelohadt (CRP hasznos). Az antibiotikum kezelés teljes időtartama 2–4 hét.
Penicillin G (Lásd: ebm00275) enyhe erysipelas kezelésében használható, ha nem áll fenn diabeteses neuro- vagy macroangiopathia.
Ez az állapot, amely régóta fennálló diabetes esetén, nem ischaemiás lábban alakulhat ki, a következőket foglalja gyakran magában: a csontok rapidan progrediáló fragmentálódása, izületi sérülés, subluxatióra és luxatióra való hajlam.
Az első tünetek az oedema, enyhe fájdalom, emelkedett hőmérséklet és néha a láb vörössége. Röntgen elváltozások a betegség késői stádiumában láthatóak. A lábboltozat összeesése a TMT izület destructiója következtében típusos.
CRP és a süllyedés normális; a szérum alkalikus phosphatase emelkedett lehet.
A diagnózist csontscan erősítheti meg, ahol hógolyóra emlékeztető telődési többlet látható.
A kezelés 6–9 hónapos immobilizáció gipsszel és mankóval.
Az amputációt követő kezelést illetően lásd ebm00434 .
A cipők legyenek kényelmesek.
Kerüljük az apró sérüléseket.
Kerüljük a mezítláb járást.
A lábakat tisztán kell tartani.
A művi melegítés ártalmas.
A körmöket gondosan kell ápolni.
A gombás fertőzéseket hatékonyan meg kell előzni.
A bőrkeményedés kialakulását meg kell előzni.
A rendszeres hidratálás fontos.
Diabeteses beteg lábának vizsgálata
Lábbal foglalkozó szolgálatok elérhetősége
Speciális gondozás elérhetősége
Kórházi kezelési napok száma súlyos lábfertőzések esetén
Amputálást igénylő esetek száma.
[1]Valk GD, Kriegsman DMW, Assendelft WJJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001488. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[2]Spencer S. Pressure relieving interventions for preventing and treating diabetic foot ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002302. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[3]Mason J, O'Keeffe C, McIntosh A, Hutchinson A, Booth A, Young RJ. A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus I: prevention. Diabetic Medicine 1999;16:801-812
[4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-992284. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software