Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Ismerjük fel a beteg tüneteinek kiváltó okát, a hypercalcaemiát
Határozzuk meg a serum intact PTH szintjét (mellékpajzsmirigy eredetű vagy nem mellékpajzsmirigy eredetű?)
Milyen sürgősen kell kezelni a hypercalcaemiát?
Határozzuk meg a hypercalcaemia okát
Kezeljük a hypercalcaemia okát
Serum kalcium szint meghaladja a 2,65 mmol/l-t (serum ionizált kalcium > 1,3 mmol/l ismételten). A referencia tartományok kórházanként változóak. Ne keverjük ezt össze a döntést igénylő küszöbértékekkel.
Az elsődleges hyperparathyreosis prevalenciája a menopausa utáni nőkben > 1 %. Lásd alább a hypercalcaemia prevalenciáját rákos betegekben. Egyébként a hypercalcaemia nagyon ritka.
Primaer hyperparathyreosis
Tertiaer hyperparathyreosis
hypercalcaemia
Daganatok
Daganatos betegségek során a kalcium szint emelkedik a lyticus csontmetastasisok, vagy a daganat által termelt hormonszerű transmitterek miatt. Hypercalcaemia tapasztalható az emlőrákos betegek kb. 20 %-ánál, tüdő vagy vese daganatos betegeknél kb. 10–15 %-ban, a myeloma multiplexben szenvedők 10–30 %-ánál és a leukémiás vagy lymphomás betegek 10 %-ánál.
Sarcoidosis és egyéb granulomatosus betegségek, bizonyos fajta lymphomak
Hyperthyreosis Addison-kórban (enyhe hypercalcaemia)
Acut veseelégtelenség gyógyulása során
Rhabdomyolysis gyógyulása során
Gyógyszertan
D-vitamin túladagolás
Thiazide diureticumok (elősegítik az enyhe hyperparathyreosis megjelenését)
Mozgásszegénység
A tünetek súlyossága a tünetmentességtől a súlyos systemas tünetekig terjedhet. Rendszerint tünetmentes, ha a serum kalcium szint 2,8 mmol/l alatti. Manapság az elsődleges hyperparathyreosis gyakran véletlenül derül ki. Megtalálható még krónikus fájdalmakról panaszkodóknál, székrekedés vagy depressios tünetek hátterében, vagy ha a vesekövesség illetve az osteoporosis eredetét keressük. Gyorsan súlyosbodó tünetek és rossz általános állapot malignus daganatra utal.
Systemas tünetek
Fáradtság, étvágytalanság
Gastrointestinális tünetek
Hányinger, székrekedés, hasi fájdalom, peptikus fekély, pancreatitis
Vesék és folyadék egyensúly
Húgyúti és vesekövek
Polyuria, polydipsia, kiszáradás
Veseelégtelenség
Csontok és ízületek
Ízületi fájdalom, csontfájdalom, fájdalom, törések
Radiológiai változások (hyperparathyreosisban, rosszindulatú daganatoknál)
Neuropsychiatriai tünetek
Koncentrációs képtelenség, depresszió, dementia
Zavartság, psychosis
Szív-érrendszeri tünetek
Rövid QT távolság és arrhythmiák
Magasvérnyomás
Serum kalcium és albumin, vagy serum ionizált kalcium meghatározás. A serum albumin 10 g/l-es változása azonos irányú, 0,2 mmol/l-es serum kalcium szint változással jár. Az ionizált kalcium meghatározása hasznosabb, mint az össz-kalciumé, ha serum fehérje eltérések is jelen vannak.
A serum intact PTH szintek is használhatók a mellékpajzsmirigy eredetű és a nem mellékpajzsmirigy eredetű hypercalcaemia elkülönítésére.
A mellékpajzsmirigy eredetű hypercalcaemiában a PTH szint emelkedett vagy a normál tartomány felső határán van.
A nem mellékpajzsmirigy eredetű hypercalcaemiában a PTH szint csökkent vagy mérhetetlenül alacsony.
Jegyezzük meg: Az étrendi kalcium és/vagy D-vitamin alacsony bevitele vagy rossz felszívódása miatt kialakuló másodlagos hyperparathyreosis gyakran okoz emelkedett PTH szinteket. Ebben az esetben a serum kalcium szint normál vagy alacsony.
A hypercalcaemia okának felderítésére szolgáló vizsgálatok megválasztását a feltételezett kóreredet alapján kell végezni. Az elsődleges hyperparathyreosist ki lehet mondani, ha a serum kalcium vagy az ionizált kalcium szintje magas és a serum intact PTH szint is magas, vagy a normál tartomány felső határa közelében van, továbbá a 24 órás vizelet kalcium szint normális vagy emelkedett (erre szakosodott szakemberrel lehet konzultálni). Nem mellékpajzsmirigy eredetű hypercalcaemiában általában csontmetastasist adó malignus daganatot vagy sarcoidosist keresünk (erre szakosodott egészségügyi intézményben) .
Alapos hidrálás (0,9 %-os nátrium-klorid oldattal kezdve) és megfelelő diuresist biztosítása (a furosemide növeli a vizelettel történő kalcium kiválasztást). Adjunk szükség szerint káliumot és magnéziumot.
A serum kalcium szint csökkentése egyetlen adag intravénás bisphosphonate adásával (4 mg zolendronate 50 ml 0,9% nátrium-klorid oldatban 15 percen át adva vagy 60–90 mg pamidronate250–500 ml 0,9% nátrium-klorid oldatban, 30 mg/2 h-t meg nem haladó sebességgel) vagy calcitonin (5–10 IU/kg/nap 500 ml 0,9% nátrium-klorid oldatban/ 6 h).Ismételjük a calcitonin adagokat a következő 2–3 napon át, ha szükséges. A bisphosphonatok a calcitonin-nál hatékonyabban csökkentik a kalcium szintet. A calcitonin kissé hamarabb kezd hatni, de hatása gyengébb és rövidebb tartamú. A calcitonin biztonságosabb a bisphosphonatoknál veseelégtelenségben, de mérsékelt veseelégtelenségben nem kontraindikáltak a bisphosphonatok sem. A veseelégtelenség leggyakrabban folyadékpótlással és a serum kalcium szintjének csökkenésével kezelhető. A corticosteroidok is használhatnak myelomaban, sarcoidosisban, D-vitamin túladagolásban és lymphomákhoz társult hypercalcaemiákban.
Az egyetlen gyógyulást eredményező kezelés a műtét. A sebészeti beavatkozás javallatai:
serum kalcium > 2,85 mmol/l vagy serum ionizált kalcium > 1,5 mmol/l
megnövekedett serum creatinine
vese vagy húgyúti kő
csontsűrűség méréssel felismert osteoporosis
50 év alatti életkor
romló cognitiv funkciók
Ha a sebészeti kezelés nem javallt elsődleges hyperparathyreosisban vagy a sebészi beavatkozásra bármely egyéb okból nem kerül sor, a serum kalcium (ionizált kalcium) szintet évente kétszer kell ellenőrizni. Ha a serum kalcium szint emelkedik, a sebészi beavatkozás szükségességét újra kell értékelni. A serum kalcium szint gyakran évről évre változatlan marad, különösen idős nőbetegeknél. Nem szükséges az étkezéssel bevitt kalcium megszorítása, azonban a kalcium pótlás nem ajánlott. A D-vitamin fogyasztás hajlamosít a hypercalcaemia súlyosbodására. Gondoljunk a csontritkulás megelőzésére .