Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A relatív magasság L/A értékének megengedett határai
± 2,3 SD eltérés a várható L/A értéktől
Ha a várható L/A nem ismert: ± 2,7 SD
Lásd a táblázatokat: (18.16. táblázat - A 2 évesnél fiatalabb gyermekek relatív magasságának (SD) L/A értékének (SD) elfogadható határértékei.) és (Lásd: 18.17. táblázat - Az L/A (SD) érték elfogadható mértékű ingadozása 2–12 éves korban )
18.16. táblázat - A 2 évesnél fiatalabb gyermekek relatív magasságának (SD) L/A értékének (SD) elfogadható határértékei.
| Kor, években | Az előző 0,25 évben | Az előző 0,5 évben | Az előző 1,0 évben |
|---|---|---|---|
| Az L/A elfogadható mértékű változásának (növekedésének és csökkenésének) értékeit arra az időszakra adjuk meg, amely a magasságmérést megelőzte. A fejlécben látható a kontrollmérések közt eltelt idő. | |||
| 0,25 | 1,7 | ||
| 0,5 | 1,1 | 2,1 | |
| 0,75 | 0,9 | 1,6 | |
| 1 | 0,9 | 1,5 | 2,3 |
| 1,25 | 0,8 | 1,4 | 1,9 |
| 1,5 | 0,7 | 1,3 | 1,7 |
| 1,75 | 0,6 | 1,2 | 1,6 |
| 2 | 0,6 | 1 | 1,5 |
18.17. táblázat - Az L/A (SD) érték elfogadható mértékű ingadozása 2–12 éves korban
| Kor, években | Az előző 1 évben | Az előző 3 évben | Az előző 5 évben |
|---|---|---|---|
| Az L/A elfogadható mértékű változásának (növekedésének és csökkenésének) értékeit arra az időszakra adjuk meg, amely a magasságmérést megelőzte. A fejlécben látható a kontrollmérések közt eltelt idő. | |||
| 2 | 1,5 | ||
| 3 | 1,4 | ||
| 4 | 1,2 | 1,8 | |
| 5 | 0,9 | 1,5 | |
| 6 | 0,9 | 1,2 | 1,9 |
| 7 | 0,9 | 1,1 | 1,7 |
| 8 | 0,7 | 0,9 | 1,4 |
| 9 | 0,6 | 0,9 | 1,3 |
| 10 | 0,6 | 0,9 | 1,3 |
| 11 | 0,7 | 1 | 1,3 |
| 12 | 0,7 | 1,1 | 1,3 |
Lásd a táblázatokat: (18.18. táblázat - Elfogadható relatív testsúly (%) 50–100 cm magas gyermekek esetében ) (Lásd: 18.19. táblázat - Elfogadható relatív testsúly (%) 80–170 cm magas gyermekek esetében) (Lásd: 18.20. táblázat - A relatív testsúly (%) elfogadható ingadozása 55–100 cm magas gyermekek esetében ) (Lásd: 18.21. táblázat - A relatív testsúly (%) elfogadható ingadozása 80–150 cm magas gyermekek esetében ) .
18.18. táblázat - Elfogadható relatív testsúly (%) 50–100 cm magas gyermekek esetében
| Magasság, cm-ben | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| -- | 15 | 15 | 15 | 15 | 15 | 15 |
| + | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 |
18.19. táblázat - Elfogadható relatív testsúly (%) 80–170 cm magas gyermekek esetében
| Magasság, cm-ben | 80 | 90 | 100 | 110 | 120 | 130 | 140 | 150 | 160 | 170 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| -- | 15 | 15 | 15 | 15 | 15 | 20 | 20 | 20 | 25 | 25 |
| + | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 25 | 25 | 25 | 30 | 30 |
18.20. táblázat - A relatív testsúly (%) elfogadható ingadozása 55–100 cm magas gyermekek esetében
| Magasság, cm-ben | Az előző 5 cm-nyi növekedés alatt | Az előző 5 cm-nyi növekedés alatt | Az előző 20 cm-nyi növekedés alatt | Az előző 20 cm-nyi növekedés alatt |
|---|---|---|---|---|
| A negatív előjelű számokat tartalmazó oszlopok a csökkenés elfogadható mértékét jelölik, míg a pozitív számokat tartalmazó oszlopokban a gyarapodás felső határa látható, az első oszlopban látható magasság elérését megelőző növekedés (5 vagy 20 cm) időszakára vonatkoztatva. | ||||
| 55 | -- 16 | 18 | ||
| 60 | -- 14 | 16 | ||
| 65 | -- 12 | 14 | ||
| 70 | -- 12 | 14 | -- 26 | 28 |
| 75 | -- 12 | 14 | -- 26 | 28 |
| 80 | -- 10 | 12 | -- 26 | 26 |
| 90 | -- 10 | 12 | -- 22 | 22 |
| 100 | -- 10 | 12 | -- 18 | 20 |
18.21. táblázat - A relatív testsúly (%) elfogadható ingadozása 80–150 cm magas gyermekek esetében
| Magasság, cm-ben | Az előző 5 cm-nyi növekedés alatt | Az előző 5 cm-nyi növekedés alatt | Az előző 20 cm-nyi növekedés alatt | Az előző 20 cm-nyi növekedés alatt |
|---|---|---|---|---|
| A negatív előjelű számokat tartalmazó oszlopok a csökkenés elfogadható mértékét jelölik, míg a pozitív számokat tartalmazó oszlopokban a gyarapodás felső határa látható, az első oszlopban látható magasság elérését megelőző növekedés (5 vagy 20 cm) időszakára vonatkoztatva. | ||||
| 80 | -- 10 | 12 | -- 26 | 26 |
| 90 | -- 10 | 12 | -- 22 | 22 |
| 100 | -- 10 | 12 | -- 18 | 20 |
| 110 | -- 10 | 12 | -- 16 | 18 |
| 120 | -- 12 | 14 | -- 16 | 18 |
| 130 | -- 14 | 16 | -- 18 | 20 |
| 140 | -- 14 | 16 | -- 20 | 22 |
| 150 | -- 14 | 16 | -- 20 | 22 |
Gyermekkorban alacsony testmagasságot okozhat két, egymástól kölcsönösen független genetikai tényező: a kis növekedési tartalék (öröklött alacsony felnőttkori testmagasság) és a lassú ütemű növekedés (az átlagosnál hosszabb időtartam során eloszló növekedés). A növekedési problémákkal küzdő gyermekek többségében mindkét tényező szerepet játszik ("duplán negatív" variánsok).
A kis növekedési tartalékra a növekedés állandó L/A értéke jellemző. A csontkor normális. Differenciáldiagnózisként gondolni kell az osteochondrodysplasiákra (normálist meghaladó ülő testmagasság), a chromosoma eltérésekre, a prenatalis fejlődési zavarokra és az alacsonynövéssel járó syndromákra (Russel–Silver és Noonan-syndroma).
Lassú ütemű növekedés esetén az L/A hányados az első életévek során csökken. A növekedés jellege hasonlít a chronicus betegségekben látotthoz, és ezeket ki kell zárni, mielőtt kimondanánk a lassú ütemű növekedés kórisméjét.
A légzési nehézséggel és steatorrheával járó cysticus fibrosis a növekedés jelentős lemaradásához vezethet az első életévben (lásd: ebm00958 ).
Növekedési zavarban szenvedő egy évesnél fiatalabb gyermekek esetében gondolnunk kell anyagcsere- és neurodegenerativ betegségekre, különösen akkor, ha ehhez fejlődésbeli lemaradás társul.
Tucatnyi csontrendszeri betegség (dysplasia) létezik, melyek többsége öröklődő jellegű. Mind 40–50 cm-rel csökkenti a felnőttkori testmagasságot. A leggyakoribb osteochondrodysplasia az achondroplasia (autosomalis domináns).
A női fenotípusú gyermekek körében a leggyakoribb chromosoma-eltérések közé tartozik a Turner-syndroma (45,X és ennek karyotipus-változatai, mint például a 45,X/46,XY).
Prenatalis növekedési zavart okozhat fertőzés, placenta-elégtelenség vagy az anya alkohol-, narcoticum- és egyéb drogfüggősége.
Hypothyreosisban az L/A hányados csökken, ezzel párhuzamosan a relativ testsúly W/L érték növekszik. A csontkor a gyermek magasságához képest is megkésett.
A gyakran gyógyszerek mellékhatásaként jelentkező hyperglucocorticoidismus szintén emelkedett W/L és alacsony L/A értékekkel jár. Az L/A csökkenése nem olyan jelentős, mint hypothyreosisban.
A pszichoszociális eredetű növekedési zavar (érzelmi deprivatio) feltehetőleg a növekedési hormon secretiójának csökkenése révén okozhat jelentős növekedésbeli lemaradást.
A rachitis növekedési zavarral jár, amely rövid végtagokat eredményez.
A cysticus fibrosis és a növekedési hormon hiányának kórisméjét a szakterületen járatos gyermekorvosnak kell felállítania.
A növekedési hormon-elégtelenség mértéke az enyhe fokútól a teljes hiányig változhat.
A növekedési hormon elégtelenség prevalenciája nagyjából 1:4000 az iskoláskorú gyermekek körében.
A legtöbb eset idiopathiás, illetve pre- vagy perinatalis sérülés eredménye. Az egyéb okok közt szerepel a hypothalamicus terület radiotherapiája, a craniopharyngeoma és egyéb tumorok.
A születési testhossz általában normális, még abban az esetben is, amikor a növekedési hormon hiánya veleszületett. A későbbiekben az L/A progresszív módon csökken.
A betegek nagyjából negyedében 2 éves kor előtt hypoglycaemia tünetei jelentkeznek. Idősebb korban ritkák az ilyen panaszok.
Jellegzetes a nagy fej, az elsősorban abdominalisan megjelenő vastag subcutan zsírréteg és a normálisnál nagyobb relativ testsúly.
Részletesen elemezni kell a növekedési görbét (ellenőrizni kell a eredeti mérések dátumát). Igen fontos megállapítanunk, hogy a növekedési zavar congenitalis (a növekedés követi a görbét) vagy szerzett (a növekedés lefele eltér a görbétől). A fizikális vizsgálat során figyelmet kell fordítanunk a szívre és a keringésre, a tüdőkre, a bőrre, a testarányokra és bármilyen rendellenes arcvonásra.
Csökkenő L/A
A W/L emelkedésével társult lassuló testnövekedés hypothalamicus károsodásra (növekedési hormon hiányára), hypothyreosisra vagy hyperglucocorticoidismusra utal. A W/L csökkenését malnutritio (cysticus fibrosis, coeliakia) vagy egyéb systemás betegség okozhatja.
Laboratóriumi tesztekkel kizárandó a hypothyreosis és a coeliakia (TSH, serum szabad thyroxin, anti-gliadin, anti-reticulin és/vagy anti-endomysium antitestek).
A systemás betegségek kizárása céljából meg kell határozni a vérsejtek számát, a vörösvértest-süllyedést, a natrium, a kalium, a calcium, a foszfor és a creatinin koncentrációját, valamint a vér pH-ját.
A cysticus fibrosist lásd: ebm00958 .
Csak azután vessük fel a növekedési hormon hiányának lehetőségét, ha kizártuk a hypothyreosist, a coeliakiát és a pszichoszociális eredetű növekedési zavart (mely utóbbi a növekedési hormon secundaer hiányához vezethet).
A görbét követő növekedés
Meg kell vizsgálni a szülők és a közeli rokonok növekedését (ha a családban hasonló jellegű növekedésre akad példa, a gyermek valószínűleg normális variáns).
Meg kell mérni az ülő testmagasságot (a család alacsony tagjait is).
Fejlődési rendellenességet vagy a normálistól eltérő megjelenést kell keresni.
Lányok esetében meg kell határozni a karyotipust (Turner-syndroma és variánsai).
Az alacsony testmagasság súlyos pszichoszociális következményekkel járhat.
Az emberek hajlamosak arra, hogy a gyermeket inkább a magassága szerint kezeljék, nem pedig az életkora alapján.
A kezelés célja, hogy befolyásoljuk az emberek hozzáállását, valamint javítsuk a gyermek önbecsülését, és elősegítsük a növekedését.
A szintetikus növekedési hormon hozzáférhetővé vált. Gyermekendokrinológusnak kell eldöntenie, hogy ki kezelendő. A kezelés javallatai nem teljesen egyértelműek. A kezelés igen drága és hosszú ideig tart.
A leggyakoribb az öröklött normális variáns
A kórisméhez elengedhetetlen, hogy ismerjük a családtagok magasságát és növekedésének jellemzőit.
A normális testarányok és a normális csontkor különbözteti meg a pathologiás állapotoktól.
Aránytalanul hosszú végtagok (csökkent relatív ülő testmagasság) jellemzik a Marfan-syndromát és a homocystinuriát. Marfan-syndroma gyanúja esetén lencse-dyslocatiót és mitralis prolapsust kell keresnünk.
A Klinefelter-syndroma és variánsai enyhe fokú magasnövéssel és különösen a végtagok aránytalan növekedésével járnak az érintett férfiakban. A kórisme a karyotypus alapján felállítható.
Rendellenességek és atipusos vonások Sotos- vagy Beckwith-Wiedeman-syndromára utalhatnak.
Az obesitas általában enyhén felgyorsult növekedéssel és csontéréssel jár. Az L/A csökkenésével társuló obesitás aggodalomra ad okot (lásd fenn).
A pubertas praecox (Lásd: ebm00641) gyorsult növekedéssel és még inkább felgyorsult csontéréssel jár, amit a másodlagos nemi jellegek megjelenése követ.
Congenitalis adrenalis hyperplasiában a gyorsult növekedés oka az androgen-többlet. A nemi érés nem a normális lefolyás szerint zajlik sem a fiúk, sem a lányok esetében.
Hypothyreosisban a gyorsult növekedés és csontérés évekkel megelőzheti a kórismét. A W/H ezzel párhuzamos csökkenése egyértelműen kórjelző.
A magasnövés súlyosan károsíthatja a lányok mentális egészségét.
Előre meg kell becsülni a felnőttkori testmagasságot.
A női pubertás oestrogen-kezeléssel történő gyorsítása, amelyet gyermekendokrinológus írhat fel, akár 10 cm-rel is csökkentheti a felnőttkori magasságot, amennyiben a kezelést 10 éves csontkornál kezdik. A maradék növekedési potenciált nagyjából egyharmadával lehet csökkenteni. Finnországban a kezelés javallatát jelenti, ha a lánygyermek előre becsült magassága meghaladja a 185 cm-t.
A tizenéves gyermekek nagyjából 6%-a elhízott (a W/L 20%-kal haladja meg a mediánt).
Figyelmet érdemel, ha a W/L egy év alatt a középérték 10%-ával vagy rövidebb idő alatt az 5%-ával nő.
A gyermekkori obesitas kockázati tényezői közé tartozik
elhízott szülők
válságos élethelyzet
mentalis retardatio.
Az esetek kevesebb, mint 10%-ában áll betegség az obesitas hátterében.
A gyermekkori obesitas 2,5-szeresére növeli az iskoláskori elhízás kockázatát. Ugyanakkor az obes gyermekek 80%-a iskoláskorára normális testsúlyúvá válik.
Mind a fokozott étvágy, mind az édességek, édes italok és rágcsálnivalók fogyasztása összefüggésbe hozható az elhízással.
Az obes lányok nemi érése korán indul, míg az elhízott fiúk pubertása gyakran késik.
Meg kell előzni a testsúly-növekedést. Ez a legpraktikusabb teendő, amikor még nem alakult ki jelentős túlsúly.
Elegendő állandó értéken tartani a testsúlyt, miközben a hossznövekedés kiegyenlíti az obesitást.
A zsírban gazdag ételeket mással kell helyettesíteni, és az ülő életmóddal szemben előnyben kell részesíteni a testmozgást.
Az egész családot be kell vonni a kezelésbe. Első lépésként a szülőket kell tanácsokkal ellátni.
Amennyiben kamaszkorban kívánatos a fogyás, elsődleges cél a testmozgás mennyiségének növelése legyen .
A szerzett endocrin eredetű obesitas (hypothyreosis, növekedési hormon hiánya, hypercortisolismus) szinte mindig alacsonynövéssel vagy csökkent L/A értékkel jár együtt. A kórisméhez elengedhetetlen a növekedési görbe elemzése.
Két veleszületett syndromához köthető
Prader-Willi-syndroma (a 15. chromosoma deletiója) esetén újszülöttkorban hypotonia tapasztalható (átlagosan 2–2,5 évesen tanulnak meg járni a betegek), továbbá mentalis retardatio, jellegzetes arcvonások (keskeny homlok, antimongoloid szemek, epicanthus, kis áll, rendellenes fülcimpák), kis kéz, valamint clino- és syndactilia van jelen. A fiúk heréi általában nem szállnak le. Az elhízás 2 éves kortól kezdődik és válik jelentőssé.
A Laurence–Moon–Biedl-syndroma autosomalis recessiv módon öröklődő betegség. Négy éves korra kialakuló elhízás, alacsonynövés, mentalis retardatio, ploy- és syndactilia, pigmentált retinopathia és a genitaliák hypoplasiája jellemzi a syndromát.
Lásd a táblázatot: (18.22. táblázat - A csontkor meghatározásához szükséges röntgenvizsgálatok) .
18.22. táblázat - A csontkor meghatározásához szükséges röntgenvizsgálatok
| Várt csontkor (évek) | Röntgenvizsgálatok | |
|---|---|---|
| Fiúk | Lányok | |
| 0–0,2 | 0–0,2 | Térdek és bokák (lateralis vetület) |
| 0,2–2,0 | 0,2–1,0 | Bal váll, könyök, kéz, csípő, térd és láb (anteroposterior), boka (lateralis) |
| 2,0–5,0 | 1,0–3,0 | Bal kéz (anteroposterior) |
| 5,0–8,5 | 3,0–7,0 | Bal kéz és könyök (anteroposterior) |
| 8,5 – | 7,0 – | Bal kéz (anteroposterior) és könyök (anteroposterior és lateralis) |
A kezek epiphysealis nucleusainak megjelenése előtt a csontkort Elgenmark szerint, majd Creulich és Pyle szerint határozzuk meg.
Az értelmezés szabályait lásd az alábbi táblázatban: (18.23. táblázat - Néhány tanács a csontkor meghatározásához a röntgenfelvételek alapján) .
18.23. táblázat - Néhány tanács a csontkor meghatározásához a röntgenfelvételek alapján
| Vizsgált paraméter | Csontkor | |
|---|---|---|
| Fiúk | Lányok | |
| A humerus medialis epicondylusának megjelenése | 6,25 | 3,4 |
| A radius fejének megjelenése | 5,2 | 3,9 |
| A könyök megjelenése | 9,7 | 8 |
| A humerus lateralis epicondylusának megjelenése | 11,2 | 9,2 |
| A könyök fusiójának kezdete lateralis nézetből | 13,5 | 11,5 |
| A könyök teljes fusiója lateralis nézetből | 14,5 | 12,5 |
18.24. táblázat - Az ülőmagasság normális aránya (95%-os confidentiatartomány) a teljes testmagassághoz viszonyítva
| Kor (évek) | Fiúk és lányok | Kor (évek) | Fiúk és lányok | Lányok |
|---|---|---|---|---|
| 0,25 | 60,0–72,5 | 9 | 50,5–55,5 | 50,7–55,8 |
| 0.5 | 60,7–71,4 | 10 | 49,9–54,9 | 50,2–55,5 |
| 1 | 60,3–68,2 | 11 | 49,5–54,6 | 50,0–55,3 |
| 1,5 | 59,3–66,1 | 12 | 49,1–54,1 | 49,9–55,1 |
| 2 | 58,3–64,2 | 13 | 48,8–53,8 | 50,1–55,0 |
| 2,5 | 57,2–62,5 | 14 | 48,8–53,7 | 50,5–55,0 |
| 3 | 56,1–61,3 | 15 | 48,9–53,7 | 51,1–55,1 |
| 4 | 54,5–59,5 | Felnőtt | 51,1–55,9 | 51,6–56,4 |
| 5 | 53,4–58,3 | |||
| 6 | 52,5–57,3 | |||
| 7 | 51,8–56,6 | |||
| 8 | 51,2–56,1 |
A cinkpótlás elősegíti a gyermek növekedését amennyiben jelentős az elmaradás és/vagy alacsony a plasma cink-koncentrációja .
GH hiány esetén az egy éven át hetente adagolt humán növekedési hormon a növekedés sebességét 4 cm/évvel emelte a kezeletlen kontroll betegekéhez képest .
Turner-syndromás leányok esetében a 0,3–0,375 mg/kg/hét dózisban adagolt humán recombináns növekedési hormon a kezelés első évében körülbelül 3 cm-rel, míg 2 éves kezelés után hozzávetőleg évente 2 cm-rel növelte a rövidtávú növekedést. A végleges magasság nagyjából 5 cm-rel növelhető..
[1]Campbell K, Waters E, O'Meara S, Summerbell C. Interventions for preventing obesity in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001871. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[2]Jelalian E, Saelens BE. Empirically supported treatments in pediatric psychology: pediatric obesity. Journal of Pediatric Psychology 1999;24:223-248
[3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-993984. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software
[4]Friedenreich CM, Courneya KS. Exercise in treating obesity in children and adolescents. Clin J Sports Medicine 1996;6:237-244
[5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-964209. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[6]Brown KH, Peerson JM, Allen LH. Effect of zinc supplementation on children's growth: a meta-analysis of intervention trials. Bibliotheca Nutritio et Dieta 1998;54:76-83
[7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-983692. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software
[8]Vimalachandra D, Craig JC, Cowell C, Knight JF. Growth hormone for children with chronic renal failure. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003264. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently