Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Fel kell ismerni a törés típusát, és ennek megfelelően kell megtervezni a kezelését.
Minden esetben műtétre van szükség, ha:
a fibula a syndesmosis felett tört el, ami szinte mindig a syndesmosis teljes szakadását eredményezi (kivétel a közvetlen ütés okozta fibulatörés)
a sérültnek lateralis malleolus törése van 2 mm-nél nagyobb dislocatióval.
a sérültnek medialis malleolus törése van, még akkor is, ha minimális a dislocatio
a boka instabil
a hátsó tibiaháromszög törése az izületi felszín több, mint 1/4-ét érinti.
Az aktív izomtornát már a gipsz viselése alatt el kell kezdeni.
A járógipszet a gipsz eltávolítása előtt hordani kell.
A gipsz eltávolítása után biztosítsuk, hogy az oedemát ellenőrizni és kezelni tudjuk, és a beteg motivált legyen a tornáztatásban.
L. még a bokaficamról szóló cikket (Lásd: ebm00362)
Tisztázzuk a sérülés mechanizmusát.
Terhelés: Ha a láb terhelhető, a törés valószínűtlen, de súlyos szalagsérülés még lehet.
Inspectio: deformitás, a haematoma elhelyezkedése
Palpatio
Malleolusok
Alsó végtag, boka feletti rész is (a tapintás során kiváltott fájdalom alapján vizsgáljuk, hogy nincs-e proximalis fibulatörés)
Ligamentum tibiofibulare és fibulocalcaneum anterius és posterius (érzékenység)
Stabilitás: húzási jel, lateralis stabilitás, az egészséges bokával összehasonlítva talus dőlés.
Anteroposterior és lateralisMindig történjék antero-posterior és lateralis röntgenfelvétel, ha törésre van gyanú (55 év feletti kor, terhelési képtelenség, instabilitás, nyomási érzékenység utal törésre)
A klasszifikáció alapja a fibulatörés helye.
Gyakran supinatiós sérülés
Gyakran horizontális vagy szakított fibulatörés (rendszerint benignus sérülés, és ritkán igényel műtétet).
Az esetleges medialis malleolustörés vertikális, a proximalis részen, nagy kiterjedésű fragmentum észlelhető
A hátsó tibiaháromszög a medialis oldalon lehet törött (kis fragmentum).
Kezelés
Ha az elmozdulás 2 mm-nél kevesebb a kezelés konzervatív. Használjunk hasított, párnázott járógipsz-csizmát. Ahogy a gipsz szárad, helyezzük tenyerünket az os calcaneumra, és oldalról nyomjuk a malleolus medialist a boka felé, míg a másik kezünk medial felől ellentartja a láb alsó harmadát. Kontroll röntgenvizsgálat javasolt, különösen akkor, ha akár csak minimális elmozdulásra van is gyanú. A gipszet 4 hétig hordja a sérült, a teljes terhelés rögtön megengedett. L. alább az immobilizált végtag kontrollját.
Amennyiben a dislocatio meghaladja a 2 mm-t, vagy a boka instabil műtétre van szükség.
Leggyakrabban a malleolus lateralis törése
Gyakran supinatio–kirotatiós trauma
A fibula törése gyakran átlós, és verticalisan az alsó medialis oldalról a felső lateralis felé terjed.
A törések egy részében a syndesmosis is szakadt.
A malleolus medialis esetleges törése distalis helyzetű, és kis fragmentummal jár.
A hátsó háromszögnek lateralis törése lehet.
Kezelés
Ha a törés teljesen mentes a dislocatiótól, és a boka stabil a kezelés konzervatív: gipszcsizma, az A. pontban leírtak szerint
Ha a törés akár a legkisebb dislocatiót mutatja , vagy a boka instabil a beteget kórházba kell utalni, ahol megvizsgálják, hogy van-e szükség műtétre.
Rendszerint pronatiós sérülés
A syndesmosis szakadása mindig jelen van (a kivételt l. fentebb)
Az esetleges malleolus medialis-törés distalis, és kis fragmentummal jár
A hátsó fibulaszögben oldalsó törés lehet jelen.
Kezelés
Műtétre mindig szükség van, hacsak nem áll fenn súlyos ellenjavallat systemás betegség, érproblémák vagy chronicus ekzema miatt.
A párnázott, hasított gipszcsizmát, mely a térd alatti területtől az ujjak bázisáig ér, 1–2 hétig hordja a sérült, majd a gipszet zárjuk, és kontroll röntgenfelvétel készül.
A sérült tornáztassa a vádliizmait, amíg hordja a gipszet, és a kezelés kezdetétől erősíti a m. rectus femorist.
A sérüléstől számított 3–4 hét múlva a gipszet lecseréljük járósarokra. A betegnek rendszerint engedjük, hogy teljes súllyal terheljen.
A gipszet 6 hét múlva távolítjuk el.
A teljes gyógyulás normális esetben 7–10 hét.
Fájdalom és duzzanat a sérüléstől számítva még több mint 1 évig jelentkezhet. Ha szükség van rá, ez támasztókötéssel vagy kompressziós harisnyával kezelhető. Gyakran az intermittáló kompresszió is jó hatású. Némileg segít a láb éjszakai felpolcolása.
A terhelés szükséges a gyógyuláshoz még akkor is, ha ez eleinte fájdalommal jár.
A boka tornáztatását naponta legalább háromszor kell végezni, alkalmanként tucatszor ismételt mozgássorral.
Ha a rögzítéshez lemezt alkalmaztunk, fiatal beteg esetében azt 6–12 hónap múlva kell eltávolítani. A syndesmosis-csavarok eltávolítása 8–12 hét múlva történik. A többi csavart nem vesszük ki, hacsak nem okoznak panaszokat. L. az osteoszintetikus eszközök eltávolításával kapcsolatos utasításokat (Lásd: ebm00385) .
A fémmel végzett stabil rögzítés gyakran teszi lehetővé, hogy ne kelljen gipszet felhelyezni. Ilyen esetekben, mint máskor is, a terhelés 4 hétig tilos.
Egyes osztályokon felszívódó csavarokat vagy pálcákat használnak a törés rögzítéséhez. A legtöbb esetben gipszet kell fölhelyezni. E rögzítőeszközök előnye, hogy nem kell őket eltávolítani.