Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások
Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Ez a gyógyszercsoport okoz leggyakrabbanmérgezést
Panaszok:
Sedativ tünetegyüttes
Hypotensio jelentkezhet; általában enyhe és többszörös gyógyszer- és/vagy alkoholintoxicatióval függ össze.
Előfordulhat légzésdepressio; ám ezt a legtöbb esetben az eszméletlen beteg légutainak obstructiója okozza.
Az altatóként alkalmazott szerek veszélyesebbek, mint a kevésbé sedativ hatásúak (pl. oxazepam).
Így például a diazepam lethalis adagja nagyjából 1 g.
A benzodiezepinek toxicitását növeli az alkohol, illetve az olyan gyógyszerek, amelyek csökkentik az éberségi állapotot => meg kell mérni a véralkohol szintet alkoholszondával.
Kezelés
Tüneti
Flumazenil az antidotum. Adagolás: 0,25 mg intravenásan, 2 g-ig ismételve. Hatásos zopiclon, zaleplon és zolpidem okozta mérgezésben is.
Majd folytassuk infusióban, 0,1–0,4 mg/h sebességgel
Többszörös gyógyszer/alkoholmérgezés esetén potenciálisan halálos kimenetelű reakciók (convulsiók, stb.) léphetnek fel, ezért ez az antidotum csak kivételes esetekben alkalmazandó.
Egyértelműen a tricyclicus antidepressansok a legveszélyesebbek.
Minden antidepressans, különösen az SSRI gyógyszerek mellékhatásaként serotonin-syndroma jelentkezhet.
Az 1 g-ot meghaladó adagok veszélyesek.
Anticholinerg tünetegyüttest okoznak, (Lásd: 27.3. táblázat - Mérgezések okozta tünetegyüttesek.) ugyanakkor késleltetik a gyomorürülést => tovább tart az orvosi szén hatása (adása javasolt, ha a gyógyszer bevétele óta legfeljebb 12 óra telt el). Azonban súlyos panaszokról számoltak be több nappal a gyógyszer elfogyasztása után.
A súlyos mérgezés jellegzetes tünetei
Központi idegrendszeri tünetek: tudatzavar, görcsök
Cardialis tünetek: vezetési zavarok (AV átvezetés, szárblokkok) és arrhythmiák (mind pitvari, mind kamrai brady- és tachycardiák)
Figyelmeztető jel az EKG-n a 0,12 s-nál szélesebb QRS komplexus.
Kezelés
Elengedhetetlen a szívfrekvencia monitorozása, amennyiben a bevett mennyiség veszélyes vagy ismeretlen.
Fel kell készülni az intenzív betegellátásra (intenzív osztály), megfelelő ideig tartó betegkövetéssel.
Az aktív szén és az intestinalis mosás még a mérgezés késői szakaszaiban is hasznos
Ha instabil a keringés vagy a beteg görcsöl
Az alkalizálás csökkenti a cardiotoxicitást: natrium bicarbonat 75 mg/ml, 1 ml/kg intravenásan 20 perc alatt.
Időben intubalni kell a beteget, hogy megelőzzük a respiratoricus acidosist.
27.3. táblázat - Mérgezések okozta tünetegyüttesek.
| Tünetegyüttes | Okok | Pulzus/vérnyomás | Tudatállapot | Pupillák | Peripheriás testhőmérséklet | Egyéb |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Adrenerg szerek |
| ++/++ | Nyugtalanság, psychosis | Tágult | Csökkent, verejtékezés | Myocardialis infarctus, agyvérzés, arrhythmia |
| Anticholinerg szerek | Tricyclicus antidepressansok, neurolepticumok, antihistaminok | ++/++ | Nyugtalanság, zavartság | Tágult | Emelkedett, száraz, vöröses | Nyálkahártyák, bőr kiszáradása, vizeletretentio, láz |
| Cholinerg szerek | Organicus phosphatok, cholinerg gyógyszerek (sclerosis multiplex, Alzheimer-kór), gombák | - | Nyugtalanság, zavartság, eszméletlenség | Szűkült | Verejtékezés | Nyálelválasztás és bronchialis nyáktermelés nő, izomerő csökken, asthma, convulsiók, vizeletincontinentia |
| Opiátok | Heroin, euphorisaló fájdalomcsillapítók | Nincs hatás | Alkoholos intoxicatio, eszméletlenség | Nagyon szűkült | Légzési elégtelenség | |
| Sedativumok | Alkohol, benzodiazepinek | Nincs hatás vagy csökken | Alkoholos intoxicatio, zavartság, eszméletlenség | |||
| Serotonerg szerek | Antidepressansok, moclobemid, selegilin, triptan, tramadol, dextrometorphan, amphetamin, cocain | Nyugtalanság, zavartság, eszméletlenség | Láz, myoclonus, remegés, hasmenés, izomrigiditas |
Általában enyhe mérgezést okoznak.
Központi idegrendszeri tünetek (izgatottság, nyugtalanság, zavartság, izomrigiditás, görcsök)
Vegetativ idegrendszeri panaszok (tachycardia, verejtékezés, bőrpír, mydriasis)
Előfordulhat rhabdomyolysis
Serotonerg szerek és más gyógyszerek párhuzamos szedése miatt is felléphet serotonin-syndroma.
Opiátok (dextrometorphan, tramadol, pethidin)
MAO gátlók (moclobemid, selegilin)
Stimuláns drogok (amphetamin, cocain, crack, ecstasy, stb.)
Triptanok (sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan)
Egyéb gyógyszerek (buspiron, carbamazepin, lithium)
Serotonin-syndromára utaló panaszok
Hyperthermia
Myoclonus (izomrángás)
Végül irreversibilis tünetek alakulnak ki: convulsiók, hyperthermia, megnövekedett koponyaűri nyomás, halál.
Kezelés
Általában tüneti
Ha serotonin-syndroma tünetei láthatók => intenzív osztályra kell utalni a beteget. Az intenzív ellátás előtt
alkalmazzunk külsőleg hűtést, adjunk megfelelő mennyiségű folyadékot és első ellátásként5 mg haloperidolt vagy 50 mg chlorpromazint i.m.
kezeljük a convulsiókat; akár általános anaesthesiára (altatásra) is szükség lehet.
A nagy dózisban alkalmazott neurolepticumokat (levomepromazint, chlorpromazint, stb.) károsabbnak tartják, mint a kis dózisúakat (pl. haloperidolt).
A cardiorespiratoricus depressio súlyosabb.
Sok neurolepticum eliminatiós féléletideje hosszú, és gyakori az anticholinerg hatás => elengedhetetlen a megfelelően hosszú ideig tartó betegkövetés és az aktív szén, még a mérgezés későbbi szakaszaiban is.
Tünetek:
Anticholinerg tünetegyüttes
Gyakran jelentkezik hypotensio és tachycardia
Arrhythmiák, főképp tachyarrhythmiák (a torsade des pointes ventricularis tachycardia leginkább thioridazin esetében fordul elő)
Extrapyramidalis tünetek (elsősorban a kis dózisú vegyületek esetében)
Eszméletvesztés, görcsök, légzésdepressio
Kezelés
Tüneti
Hypotensióban az intravenás folyadékbevitel általában hatékony
Extrapyramidalis tünetek: 5–10 mg diazepam i.v. vagy 2–5 mg biperiden i.m.
E gyógyszerekkel visszaélnek, és az oralis készítményeket használhatják intravenásan is.
Ne feledkezzünk meg a kombinált készítményekről (pl. paracetamol + codein), és kezeljünk minden gyógyszermérgezést
Jellegzetes az egyéb sedativumok vagy az alkohol által súlyosbított opiát-syndroma.
Éberségi szint zavara
Tűhegy pupillák
Légzésdepressio (bradypnoe és cyanosis)
Atípusos tünetegyüttest okozhat
tramadol (convulsiók, hányinger, ritkán légzésdepressio)
dextropropoxyphen (myocardialis depressio, vezetési zavarok és asystole), már kis mennyiségben is.
Kezelés
Fel kell készülni a súlyos intoxicatio kezelésére
E gyógyszerek lassítják a gyomorürülést => az orvosi szén hosszabb idő után is hasznos.
Antidotumot, azaz naloxont
adjunk, ha a betegben opiát-syndroma tünetei alakulnak ki (az azonnali teendőket lásd: ábra17.2 lásd: ábra
.
Egyszeri adagja 0,4 mg i.v./0,8 mg i.m. ( maximum 10 mg iv. heroin után kisebb dózisban adjuk) (Lásd: ebm00888) . Ha sikerül hatást elérnünk, indítsunk infusiót, amelyben 1 óra alatt annak a mennyiségnek a 2/3-át adjuk, amely felébresztette a beteget (heroin intoxicatioban nem).
A hatékonysága kevésbé biztos buprenorphin, dextropropoxyhen és tramadol okozta mérgezésekben.
A legkárosabb szer a recept nélkül kapható ASA és a paracetamol!
A tabletták nagy hatóanyag-tartalma miatt gyakran növelni kell az orvosi szén mennyiségét.
A 150 mg/kg mennyiséget meghaladó adagok veszélyesek (egy 70 kg súlyú személynek ez 10 g-ot = 20–40 tablettát jelent!)
Tünetek
Gastrointestinalis panaszok (hányinger, hányás, hasmenés, hasi fájdalom)
Központi idegrendszeri tünetek (fülzúgás, convulsiók, eszméletlenség)
Hypoglycaemia, súlyos acidosis és hyperventilatio.
Kezelés
Tüneti
Súlyos esetekben alkalizált diuresis, időnként akár dialysis is.
Az ártalmas mennyiség > 150 mg/kg, de nagyfokú egyéni különbségek lehetek. Az alkoholisták egyértelműen érzékenyebbek a májkárosodásra, míg a gyermekek jobban tolerálják a nagyobb mennyiséget is.
Tünetek
Gastrointestinalis panaszok (hányinger, hányás, hasi fájdalom)
A májelégtelenség később jelentkezik.
Az antidotum, az acetylcystein adásaa vérben mért koncentrációtól és a panaszoktól függ => időben utaljuk kórházba a beteget.
E gyógyszerek széleskörű használatához képest ritka a mérgezés. Ennek ellenére mindenképpen veszélyesek.
A legsúlyosabb mérgezéseket a szív pumpafunkcióját és elektromos aktivitását befolyásoló szerek okozzák, míg a kevésbé súlyos intoxicatiókat a vasodilatator anyagok idézik elő.
Rendkívül gyorsan (mindössze 30 perc alatt) okozhatnak nehezen befolyásolható keringési sokkot.
A legártalmasabbak a zsíroldékony, nem szelektív készítmények, pl. a propranolol.
Tünetek
Bradycardia és hypotensio, amely gyorsan kialakulhat például hányás hatására.
Convulsiók
Nem cardialis eredetű tüdőoedema
Asthmás betegekben bronchus-obstructio
Hypoglycaemia
Kezelés
Mindig fel kell készülni egy esetleges súlyos mérgezés kezelésére.
Az antidotuma a glucagon, 3–5 mg i.v., mely 20 percen belül hat.
Hányást okozhat => az eszméletlen beteget intubálni kell.
Nem előnyös 1000 ml-t meghaladó folyadékmennyiséget adni
Nagy dózisú inotrop gyógyszer (20 µg/kg/perc dopamin, akár nagy adagban adrenalin infusio 0,1–1 (!) µg/kg/perc sebességgel)
Külső pacemaker-kezelésre ritkán van szükség, amennyiben a fenti kezelési módszerek elérhetőek.
A beta-blokkoló-mérgezéshez hasonló panaszokat okoznak, lassabb hatással.
A napi dózis tízszeresének elfogyasztása egy adagban már veszélyes.
A bradycardia, a bronchus-obstructio és a hypoglycaemia ritkább, mint beta-blokkoló-mérgezésben
Kezelés
Az antidotum a calcium; CaCl2 4 x 1 g i. v. egy órán belül vagy 4 x 3 g i. v. calcium glucobionat. TILOS adnunk, ha a betegnek egyidejűleg digoxin mérgezése is van. Biztosítsunk vénát, ha CaCl2-ot adunk (szöveti necrosis veszélye).
Egyebekben ugyanúgy kell kezelnünk, mint a beta-blokkoló-mérgezést. Ha az inotrop szer infusiója nem segít, megpróbálhatunk glucagont adni.
Előzetes bizonyítékokkal rendelkezünk a 0,5 IU/kg/h sebességű insulininfusio hatásáról.
A legtöbb mérgezés baleset, és a keskeny terápiás tartományra vezethető vissza.
Kockázati tényezők
Veseelégtelenség (életkor!)
Hypokalaemia, hypercalcaemia
Hypoxia és acidosis (tehát a szöveti keringési zavar önálló kockázati tényező!).
Interakció egyéb gyógyszerekkel: pl. az itraconazol, a quinidin, a spironolacton és a verapamil növeli a digoxin koncentrációját a vérben.
A tünetek változatosak
Rossz általános állapot és zavartság
Központi idegrendszeri tünetek: a színlátás zavarai, fejfájás, gyengeség, eszméletvesztés, convulsiók
Különböző arrhythmiák, elsősorban bradycardia és vezetési zavarok, de pitvari vagy kamrai tachyarrhythmiák szintén előfordulhatnak.
Kezelés
Stabil keringés és súlyos központi idegrendszeri tünetek hiánya => a gyógyszer szedésének felfüggesztése
Súlyos mérgezés (arrhythmiák/súlyos központi idegrendszeri tünetek) => kórházi felügyelet
Fel kell készülni az arrhythmiák kezelésére (atropin, lidocain).
Még súlyosabb esetekben antidotumot (Digibind®) adhatunk, miután meghatározásra került a digoxin koncentrációja a vérben. Ez a készítmény drága.
Hasonló panaszokat okoznak, főként a régebbi szerek, így a phentoin, a carbamazepin és a natrium valproat
Gastrointestinalis panaszok (hasi fájdalom, hányinger, hányás)
Központi idegrendszeri tünetek: eszméletvesztés, convulsiók
Keringési és légzésdepressio előfordulhat.